Αρτηριακή ανεπάρκεια

Μεταξύ των ασθενειών του κυκλοφορικού συστήματος και των παθολογικών καταστάσεων των αιμοφόρων αγγείων (αγγειοπάθειες), την πρώτη θέση κατέχει η αρτηριακή ανεπάρκεια, στην οποία η ροή του αίματος μέσω των αρτηριών επιβραδύνεται ή σταματά.

Επιδημιολογία

Σύμφωνα με ορισμένες μελέτες, διάφορες μορφές αρτηριακής ανεπάρκειας με διαταραχή της αρτηριακής κυκλοφορίας εμφανίζονται στο 17% του πληθυσμού άνω των 55 ετών. Η αγγειοπάθεια των κάτω άκρων επηρεάζει περίπου το 13% του πληθυσμού κάτω των 70 ετών και το 20% του πληθυσμού άνω των 75 ετών. Και η οξεία ισχαιμία των άκρων επηρεάζει κυρίως και τους ηλικιωμένους.

Σημειώνεται επίσης ότι μετά την ηλικία των 60 ετών, το 40-50% των ασθενών με σοβαρή αρτηριακή ανεπάρκεια των άκρων εμφανίζουν σύνδρομο αρτηριακής ανεπάρκειας με συνοδό στεφανιαία νόσο (ΣΝ) και εγκεφαλικά επεισόδια.

Αιτίες αρτηριακή ανεπάρκεια

Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, η αιτιολογία της αρτηριακής ανεπάρκειας σχετίζεται με τη στένωση ή την απόφραξη του αρτηριακού αυλού λόγω της συσσώρευσης αθηροσκληρωτικών πλακών στα τοιχώματά τους και του σχηματισμού θρόμβων ή εμβολών κατά την ανάπτυξη της στενωτικής αθηροσκλήρωσης.

Ο εντοπισμός της αρτηριακής ανεπάρκειας προσδιορίζεται:

• Αγγειακή αθηροσκλήρωση των κάτω άκρων, δηλαδή αθηροσκληρωτική αγγειοπάθεια των κάτω άκρων, η οποία διαγιγνώσκεται ως ασθένεια των περιφερικών αγγείων των ποδιών.
• Στεφανιαία αθηροσκλήρωση - αθηροσκλήρωση των καρδιακών αγγείων.
• Αθηροσκλήρωση των αγγείων του τραχήλου της μήτρας;
• Αθηροσκλήρωση νεφρικής αρτηρίας;
• Αθηροσκλήρωση της κοιλιακής αορτής και των κλαδιών της.

Επιπλέον, σπανιότερες αιτίες ανεπάρκειας αρτηριακής ροής αίματος διαφόρων εντοπισμάτων περιλαμβάνουν:

• Επηρεάζοντας τα μικρά αρτηριακά αγγεία μη αθηρωματική αρτηριοσκλήρωση (σε ασθενείς με διαβήτη).
• Αυτοάνοση φλεγμονή των τοιχωμάτων της αορτής και των κλαδιών της (υποκλείδια, καρωτιδικές, σπονδυλικές αρτηρίες) - μη ειδική αορτοαρτηρίτιδα (νόσος Takayasu).
• Φλεγμονώδης θρόμβωση μικρών και μεσαίου μεγέθους αρτηριών - αποφρακτική θρομβαγγειίτιδα ή αποφρακτική ενδαρτερίτιδα.
• Εναπόθεση ανώμαλης γλυκοπρωτεΐνης (αμυλοειδούς) στα τοιχώματα των αγγείων σε αμυλοείδωση οποιασδήποτε αιτιολογίας.

Οι ασθενείς με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο συχνά παρουσιάζουν συνδυασμό αρτηριακής και φλεβικής ανεπάρκειας, η οποία οφείλεται σε θρομβωτική απόφραξη των περιφερικών φλεβών και των αρτηριακών αγγείων μικρής διαμέτρου.

Παράγοντες κινδύνου

Οι σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν: διαταραχές του μεταβολισμού των λιπιδίων με υπερλιπιδαιμία, αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης στο αίμα - υπερχοληστερολαιμία, αρτηριακή υπέρταση, διαβήτη, κάπνισμα, παχυσαρκία, οικογενειακό ιστορικό αρτηριακής ανεπάρκειας και προχωρημένη ηλικία.

Παθογένεση

Στην αθηροσκλήρωση, η παθογένεση της αρτηριακής ανεπάρκειας εξηγείται από την αθηροθρομβωτική στένωση του αρτηριακού αυλού και την απόφραξή τους, η οποία συμβαίνει όταν σχηματίζονται αθηροσκληρωτικές πλάκες στο εσωτερικό τοίχωμα του αγγείου. Ο αυλός του αγγείου αποφράσσεται επίσης από έναν θρόμβο, ο οποίος σχηματίζεται όταν η πλάκα σπάει.

Αυτό οδηγεί σε αρνητικές αλλαγές στο κυκλοφορικό σύστημα: ανεπαρκής αιμάτωση (ροή αίματος), ισχαιμία (τοπική καθυστέρηση της παροχής αίματος) και επιδείνωση του τροφισμού των ιστών με την ανάπτυξη υποξίας (ανεπάρκεια οξυγόνου).

Σε περίπτωση ανεπαρκούς αιμάτωσης, τα κύτταρα των ιστών μεταβαίνουν σε αναερόβιο μεταβολισμό, παράγοντας γαλακτικό οξύ. Η αύξηση του γαλακτικού οξέος διαταράσσει την οξεοβασική κατάσταση του αίματος, μειώνοντας το pH του. Ως αποτέλεσμα, αναπτύσσεται γαλακτοξέωση και αυξάνεται η ποσότητα των μορίων οξυγόνου με αυξημένη αντιδραστικότητα - οι ελεύθερες ρίζες.

Και η δράση των ελεύθερων ριζών προκαλεί οξειδωτικό στρες - με διαταραχή της φυσιολογικής οξειδοαναγωγικής κατάστασης των κυττάρων και βλάβη στα συστατικά τους, η οποία μπορεί να προκαλέσει κυτταρικό θάνατο και νέκρωση ιστών. [ 1 ]

Συμπτώματα αρτηριακή ανεπάρκεια

Τα συμπτώματα της αρτηριακής ανεπάρκειας εξαρτώνται από το σημείο στένωσης του αγγείου ή απόφραξης του αυλού του (στένωση ή απόφραξη). Εάν επηρεαστούν οι στεφανιαίες αρτηρίες, μπορεί να εμφανιστεί πόνος στο στήθος (στηθάγχη).

Στην αρτηριακή ανεπάρκεια των καρωτιδικών αρτηριών που τροφοδοτούν με αίμα τον εγκέφαλο, τα πρώτα σημάδια μπορεί να είναι συχνή ζάλη, βραχυπρόθεσμη απώλεια ισορροπίας, πονοκέφαλοι και παραισθησία (μούδιασμα) σε μέρη του προσώπου.

Εάν ασθενείς με αποφρακτική αθηροσκλήρωση ή μη ειδική αορτοαρτηρίτιδα έχουν μειωμένη ροή αίματος στις σπλαχνικές αρτηρίες (σπειραματικός κορμός και άνω μεσεντερική αρτηρία) και στην κοιλιακή αορτή, η χρόνια αρτηριακή ανεπάρκεια εκδηλώνεται με κοιλιακό άλγος μετά τα γεύματα, μετεωρισμό, δυσκοιλιότητα ή διάρροια. Αυτή η πάθηση μπορεί να οριστεί ως χρόνια μεσεντερική ισχαιμία και ως ισχαιμική νόσος του εντέρου.

Αλλά πιο συχνά διαγιγνώσκεται και μελετάται καλύτερα η ισχαιμία των άκρων - η χρόνια και οξεία αγγειακή ανεπάρκεια τους.

Η οξεία αρτηριακή ανεπάρκεια των κάτω άκρων οδηγεί σε οξεία ισχαιμία τους και εκδηλώνεται με πόνο στα πόδια σε ηρεμία, ωχρότητα του δέρματος και απουσία σφυγμού, παραισθησία και παράλυση.

Στην περίπτωση της αποφρακτικής νόσου των κάτω άκρων, η χρόνια αρτηριακή ανεπάρκεια των άκρων εκδηλώνεται με αγγειοπαθητικά συμπτώματα όπως αίσθηση κρύου στο κάτω μέρος του ποδιού ή της κνήμης, εξασθενημένο ή απών σφυγμό στα πόδια, μούδιασμα ή αδυναμία στα πόδια, επώδυνες κράμπες στους μύες της γάμπας μετά το περπάτημα ή το ανέβασμα σκάλας και διαλείπουσα χωλότητα. [ 2 ]

Ανάλογα με την παρουσία συμπτωμάτων, ορίζονται οι βαθμοί ή τα στάδια χρόνιας αρτηριακής ανεπάρκειας σύμφωνα με τον Fontaine (Fontaine, 1954):

• Αρτηριακή ανεπάρκεια βαθμού 1: χωρίς συμπτώματα.
• Αρτηριακή ανεπάρκεια βαθμού 2: το στάδιο 2Α έχει ήπια διαλείπουσα χωλότητα κατά τη βάδιση, το στάδιο 2Β έχει μέτρια έως σοβαρή χωλότητα.
• Αρτηριακή ανεπάρκεια βαθμού 3: πόνος στα πόδια σε ηρεμία.
• Αρτηριακή ανεπάρκεια βαθμού 4: παρουσία νέκρωσης ιστών και/ή γάγγραινας.

Τα στάδια της ισχαιμίας των κάτω άκρων, τα οποία δίνει η ταξινόμηση σύμφωνα με τον Pokrovsky (ταξινόμηση του Fontein σε τροποποίηση του AV Pokrovsky) διαιρούνται με τη σοβαρότητα της διαλείπουσας χωλότητας, αλλά για να προσδιοριστεί σε ασθενείς με στάδιο 1 της νόσου θα πρέπει να υπάρχει πόνος στα πόδια κατά την άσκηση και το παρατεταμένο περπάτημα.

Επιπλέον, οι ειδικοί διακρίνουν το σύνδρομο της σπονδυλοβασικής αρτηριακής ανεπάρκειας ή της σπονδυλοβασικής ανεπάρκειας, το οποίο εμφανίζεται με αθηροσκληρωτικές αλλοιώσεις των σπονδυλικών και βασικών αρτηριών που παρέχουν παροχή αίματος στο εγκεφαλικό στέλεχος, την παρεγκεφαλίδα και τους ινιακούς λοβούς του εγκεφάλου.

Τα συμπτώματα αυτής της πάθησης μπορεί να περιλαμβάνουν ζάλη, απώλεια ισορροπίας και συντονισμού, πόνο στο πίσω μέρος του κεφαλιού, μούδιασμα ή μυρμήγκιασμα στα χέρια ή τα πόδια, ναυτία και έμετο, ξαφνική σοβαρή αδυναμία σε όλο το σώμα, παροδική διπλωπία (διπλή όραση) ή απώλεια όρασης (μονήρη ή αμφοτερόπλευρη), προβλήματα ομιλίας, δυσφαγία (δυσκολία στην κατάποση), σύγχυση ή απώλεια συνείδησης. [ 3 ]

Επιπλοκές και συνέπειες

Η διαταραχή της παροχής αίματος στην αρτηριακή ανεπάρκεια οδηγεί στην ανάπτυξη ισχαιμικής νευροπάθειας. Για παράδειγμα, εάν η ροή του αίματος στις εξωκρανιακές αρτηρίες της κεφαλής και του τραχήλου επιδεινωθεί, οι ασθενείς αντιμετωπίζουν μια τέτοια επιπλοκή όπως η ισχαιμική οπτική νευροπάθεια.

Οι αθηροσκληρωτικές αλλαγές στις εγκεφαλικές αρτηρίες που οδηγούν στην ανεπάρκεια τους μπορεί να περιπλεχθούν από παροδική εγκεφαλική ισχαιμία (παροδικά ισχαιμικά επεισόδια) ή ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Μια επιπλοκή της διαταραχής της στεφανιαίας ροής αίματος είναι η στεφανιαία νόσος.

Η συνέπεια της αρτηριακής ανεπάρκειας των αγγείων των κάτω άκρων μπορεί να είναι τα αρτηριακά τροφικά έλκη και η ξηρή γάγγραινα (συχνά με την ανάγκη ακρωτηριασμού μέρους του ποδιού).

Και η χρόνια ισχαιμική νεφρική νόσος (ισχαιμική νεφροπάθεια) είναι το αποτέλεσμα αρτηριακής ανεπάρκειας με αιμοδυναμικά σημαντική αθηροσκληρωτική στένωση των νεφρικών αρτηριών με δευτερογενείς επιπλοκές με τη μορφή κακώς ελεγχόμενης υπέρτασης, καθώς και προοδευτικής νεφροσκλήρυνσης, η οποία είναι γεμάτη με νεφρική ανεπάρκεια. [ 4 ]

Διαγνωστικά αρτηριακή ανεπάρκεια

Η διάγνωση της αρτηριακής ανεπάρκειας απαιτεί πλήρες ιστορικό του ασθενούς και ολοκληρωμένη εξέταση με αρτηριακή εξέταση.

Διεξάγονται γενικές και βιοχημικές εξετάσεις αίματος, προσδιορίζονται τα επίπεδα ολικής χοληστερόλης, LDL, HDL και LDL-CS στο αίμα, καθώς και τα επίπεδα πρωτεΐνης, κρεατινίνης, γαλακτικού οξέος και πλασμινογόνου. Απαιτείται επίσης γενική εξέταση ούρων.

Διεξάγονται διαγνωστικά όργανα:

• Υπερηχογραφική απεικόνιση Doppler αγγείων
• αξονική τομογραφία αγγειογραφίας
• Μαγνητική αγγειογραφία

Εάν υπάρχουν συμπτώματα αγγειοπάθειας των κάτω άκρων, απαιτούνται λειτουργικές δοκιμασίες των κάτω άκρων.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση γίνεται με χρόνια φλεβική ανεπάρκεια, αρτηριακή εμβολή, οξεία αρτηριακή θρόμβωση, αορτικό διαχωρισμό, σύνδρομο χρόνιας τάσης (σύνδρομο διαμερίσματος).

Θεραπεία αρτηριακή ανεπάρκεια

Ανάλογα με την εντόπιση και τον βαθμό της αρτηριακής ανεπάρκειας, η θεραπεία μπορεί να είναι συντηρητική και χειρουργική. Διάφορα φάρμακα χρησιμοποιούνται στη φαρμακευτική θεραπεία, όπως:

• Αγγειοπροστατευτικά και διορθωτές μικροκυκλοφορίας: πεντοξυφυλλίνη, Αγαπουρίνη, κ.λπ.
• Αντιθρομβωτικοί παράγοντες (αντιπηκτικά): βαρφαρίνη, ηπαρίνη και τα παράγωγά της.
• Αντιαιμοπεταλιακά και αντιθρομβωτικά φάρμακα: Plavix (Κλοπιδογρέλη), Κιλοσταζόλη, Ινδοβουφένη, Ασπιρίνη, Τικλοπιδίνη ή τικλίδη.
• Ινωδολυτικά ή θρομβολυτικά φάρμακα: ουροκινάση, στρεπτοκινάση, αλτεπλάση, κ.λπ.
• Φάρμακα της ομάδας των στατινών για τη μείωση της χοληστερόλης: σιμβαστατίνη, λοβαστατίνη, βαμπαδίνη κ.λπ.

Σε περιπτώσεις οξείας απόφραξης περιφερικών αρτηριών και κρίσιμης ισχαιμίας των κάτω άκρων, απαιτείται επείγουσα θεραπεία οξείας αρτηριακής ανεπάρκειας. Πρώτα απ 'όλα, χορηγείται ηπαρίνη (τουλάχιστον 5000 μονάδες) παρεντερικά. Άμεση αγγειογραφία είναι επίσης απαραίτητη για την επιβεβαίωση του εντοπισμού της απόφραξης και επείγουσα θεραπεία με στόχο την αποκατάσταση της ροής του αίματος - επαναγγείωση του άκρου. Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει περιφερειακή θρομβόλυση με καθετήρα (διάλυση του θρόμβου με ινωδολυτικά φάρμακα εντός αρκετών ωρών), καθώς και αφαίρεση του θρόμβου από την αρτηρία (θρομβεκτομή), αφαίρεση αθηρωματικών πλακών (ενδαρτηρεκτομή), παράκαμψη περιφερικής αρτηρίας (για τη δημιουργία οδού παράκαμψης για τη ροή του αίματος).

Για σοβαρή ισχαιμία άκρων σε ηρεμία και σοβαρή προοδευτική χωλότητα - για την ελαχιστοποίηση της πιθανότητας απώλειας άκρου, τη μείωση των συμπτωμάτων και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής - είναι απαραίτητη η χειρουργική θεραπεία με εμβολεκτομή, χειρουργική θρομβόλυση, ενδαγγειακή διαστολή (αγγειοπλαστική) ή αγγειακή παράκαμψη. [ 5 ]

Για την αποκατάσταση της αιμάτωσης της καρδιάς, χρησιμοποιείται η τοποθέτηση stent στις στεφανιαίες αρτηρίες. Στην περίπτωση στένωσης της νεφρικής αρτηρίας, οι πιθανές χειρουργικές επεμβάσεις περιλαμβάνουν αορτονεφρική και ηπατονεφρική παράκαμψη και διααορτική ενδαρτερεκτομή.

Η φυσιοθεραπευτική αγωγή περιλαμβάνει φυσικοθεραπεία για τροφικά έλκη στα άκρα, καθώς και θεραπευτικό μασάζ για την ενεργοποίηση της κυκλοφορίας του αίματος.

Μειώνει σημαντικά την ένταση της διαλείπουσας χωλότητας θεραπευτικής άσκησης σε αρτηριακή ανεπάρκεια των κάτω άκρων, καθώς και του καθημερινού περπατήματος (τουλάχιστον μία ώρα την ημέρα).

Είναι δυνατή η φυτική θεραπεία σε αυτή την αγγειακή παθολογία; Η φυτοθεραπεία δεν μπορεί να αποκαταστήσει την κανονική ροή του αίματος, αλλά για τη μείωση της χοληστερόλης, χρησιμοποιούνται αφεψήματα και εγχύσεις φύλλων τσουκνίδας, λευκής δάφνης, κισσού buddleia, για πόνο στην καρδιά - διροφιλαρία και βάλτο σιταρόχορτο, για μετεωρισμό - σπόροι μάραθου, για διάρροια - στύση ερυθηματώδους λύκου, ιατρίσνια ή αχίλλεια.

Πρόληψη

Η πρόληψη της αρτηριακής ανεπάρκειας είναι η πρόληψη της αθηροσκλήρωσης, συμπεριλαμβανομένης της αποφυγής κακών συνηθειών (κυρίως του καπνίσματος), της σωστής διατροφής και - ως απαραίτητη - της μέτριας σωματικής δραστηριότητας.

Πρόβλεψη

Σε περιπτώσεις χρόνιας αρτηριακής ανεπάρκειας των άκρων, μια δυσμενής πρόγνωση υποδηλώνει αυξημένο πόνο κατά το περπάτημα και τον επακόλουθο φόβο κίνησης, ο οποίος όχι μόνο επιδεινώνει τη φυσική κατάσταση των ασθενών (οδηγώντας σε μυϊκή ατροφία), αλλά και επιταχύνει την εξέλιξη της αθηροσκλήρωσης.

Η κλινική εμπειρία επιβεβαιώνει την ανάγκη για ακρωτηριασμό σε οξεία αρτηριακή ανεπάρκεια των κάτω άκρων σε ποσοστό 20% και θνησιμότητας σε ποσοστό 25%.