Μη ειδική αορτοαρτηρίτιδα (νόσος Takayasu)

Η μη ειδική αορτοαρτηρίτιδα (σύνδρομο αορτικής αψίδας, νόσος Takayasu, άσφυγμη νόσος) είναι μια καταστροφική-παραγωγική τμηματική αορτίτιδα και υποαορτική παναρτηρίτιδα αρτηριών πλούσιων σε ελαστικές ίνες με πιθανή βλάβη στους στεφανιαίους και πνευμονικούς κλάδους τους.

Κωδικός ICD 10

M31.4 Σύνδρομο αορτικής αψίδας (Takayasu).

Επιδημιολογία της νόσου Takayasu

Η μη ειδική αορτοαρτηρίτιδα ξεκινά συχνότερα στην ηλικία των 10 έως 20 ετών και επηρεάζει κυρίως τις γυναίκες. Στη συντριπτική πλειοψηφία των παρατηρήσεων, τα πρώτα συμπτώματα της νόσου εμφανίζονται στην ηλικία των 8-12 ετών, αλλά η εμφάνιση της νόσου είναι επίσης δυνατή στην προσχολική ηλικία.

Η νόσος είναι πιο συχνή στη Νοτιοανατολική Ασία και τη Νότια Αμερική, αλλά κρούσματα νόσου Takayasu καταγράφονται σε διάφορες περιοχές. Η ετήσια επίπτωση κυμαίνεται από 0,12 έως 0,63 κρούσματα ανά 100.000 κατοίκους. Οι έφηβες και οι νεαρές γυναίκες (κάτω των 40 ετών) επηρεάζονται συχνότερα. Έχουν αναφερθεί κρούσματα HAA σε παιδιά και ηλικιωμένους.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Αιτίες της νόσου Takayasu

Ο αιτιολογικός παράγοντας αυτής της νόσου είναι άγνωστος. Έχει εντοπιστεί μια σύνδεση μεταξύ της νόσου και της στρεπτοκοκκικής λοίμωξης και συζητείται ο ρόλος του Mycobacterium tuberculosis.

Σήμερα, πιστεύεται ότι η ανισορροπία της κυτταρικής ανοσίας έχει ιδιαίτερη σημασία στην ανάπτυξη αυτοάνοσων διαταραχών. Στο αίμα των ασθενών, παρατηρείται παραβίαση της αναλογίας λεμφοκυττάρων. Η περιεκτικότητα σε CD4 + Τ-λεμφοκύτταρα αυξάνεται και ο αριθμός των CD8 + Τ-λεμφοκυττάρων μειώνεται. Παρατηρείται αύξηση στον αριθμό των κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων, η περιεκτικότητα σε πεπτίδια ελαστίνης και αύξηση στη δραστικότητα της ελαστάσης, της καθεψίνης G, αύξηση στην έκφραση των αντιγόνων MHC I και II.

Οι παθομορφολογικές αλλαγές είναι πιο έντονες στα σημεία όπου οι αρτηρίες διακλαδίζονται από την αορτή. Στο μεσαίο στρώμα παρατηρούνται εστίες νέκρωσης, που περιβάλλονται από κυτταρικά διηθήματα που αποτελούνται από λεμφοειδή κύτταρα, πλασματοκύτταρα, μακροφάγα και γιγάντια πολυπύρηνα κύτταρα.

Τι προκαλεί τη νόσο Takayasu;

[ 4 ], [ 5 ]

Συμπτώματα της νόσου Takayasu

Τα πρώιμα στάδια της νόσου χαρακτηρίζονται από πυρετό, ρίγη, νυχτερινές εφιδρώσεις, αδυναμία, μυαλγία, αρθραλγία και απώλεια όρεξης. Σε αυτό το πλαίσιο, τα σημάδια εκτεταμένης αγγειακής νόσου (στεφανιαίας, εγκεφαλικής, περιφερικής) θα πρέπει να είναι ανησυχητικά, ειδικά με εμπλοκή των άνω άκρων (απουσία σφυγμού).

Το προχωρημένο στάδιο της νόσου Takayasu εκδηλώνεται με βλάβη στις αρτηρίες που διακλαδίζονται από την αορτική αψίδα: υποκλείδια, καρωτιδική και σπονδυλική. Στην προσβεβλημένη πλευρά, υπάρχει αυξημένη κόπωση του βραχίονα υπό φορτίο, κρύο του, αίσθημα μούδιασμα και παραισθησία, σταδιακή ανάπτυξη ατροφίας των μυών της ωμικής ζώνης και του λαιμού, εξασθένηση ή εξαφάνιση του αρτηριακού σφυγμού, μείωση της αρτηριακής πίεσης, συστολικό φύσημα στις κοινές καρωτιδικές αρτηρίες. Χαρακτηριστικά είναι επίσης ο πόνος στον αυχένα, κατά μήκος των αγγείων και ο πόνος τους κατά την ψηλάφηση λόγω προοδευτικής φλεγμονής του αγγειακού τοιχώματος, παροδικών ισχαιμικών επεισοδίων, παροδικής όρασης.

Πολύ λιγότερο συχνά, εμφανίζονται συμπτώματα που προκαλούνται από βλάβη στις αρτηρίες που εκτείνονται από την κοιλιακή αορτή: η ανάπτυξη κακοήθους αγγειονεφρικής υπέρτασης, οι κρίσεις «κοιλιακού φρύνου» που προκαλούνται από βλάβη στις μεσεντερικές αρτηρίες, η εμφάνιση εντερικής δυσπεψίας και συνδρόμων δυσαπορρόφησης.

Στη ΝΝΑ, η βλάβη των στεφανιαίων αγγείων (στεφανιίτιδα) εμφανίζεται στα 3/4 των ασθενών. Η ιδιαιτερότητά της είναι η βλάβη στο στόμιο του στεφανιαίου αγγείου στο 90% των περιπτώσεων, ενώ τα περιφερικά τμήματα επηρεάζονται λιγότερο συχνά. Η έναρξη της νόσου περιγράφεται ως μεμονωμένη στένωση της στεφανιαίας αρτηρίας με κλινική εικόνα οξέος στεφανιαίου συνδρόμου ή εμφράγματος του μυοκαρδίου (ΕΜ), συχνά χωρίς χαρακτηριστικές αλλαγές στο ΗΚΓ. Η στεφανιίτιδα μπορεί επίσης να εκδηλωθεί ως ανάπτυξη ισχαιμικής ΔΜΚ με διάχυτη μείωση της καρδιακής συσταλτικότητας λόγω χειμερίας νάρκης του μυοκαρδίου. Συχνά περιγράφεται βλάβη στην ανιούσα αορτή - συμπύκνωση σε συνδυασμό με διαστολή και σχηματισμό ανευρυσμάτων. Σε ασθενείς με ΝΝΑ, η αορτική ανεπάρκεια συχνά αναπτύσσεται λόγω διαστολής της αορτικής ρίζας ή/και αορτίτιδας. Η ΑΓ εμφανίζεται στο 35-50% των περιπτώσεων και μπορεί να οφείλεται σε εμπλοκή των νεφρικών αρτηριών ή ανάπτυξη σπειραματονεφρίτιδας, λιγότερο συχνά - σχηματισμό στένωσης του ισθμού της αορτής ή ισχαιμία του αγγειοκινητικού κέντρου στο πλαίσιο αγγειίτιδας των καρωτιδικών αρτηριών. Η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (CHF) στην αρτηρίτιδα Takayasu οφείλεται σε αγγειοπάθεια (AG), στεφανιαία αρτηρίτιδα και αορτική ανεπάρκεια. Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις θρόμβωσης των καρδιακών κοιλοτήτων, καθώς και μυοκαρδιακής βλάβης με ανάπτυξη μυοκαρδίτιδας, που επιβεβαιώνονται με ενδομυοκαρδιακή βιοψία με ανίχνευση νέκρωσης καρδιομυοκυττάρων, μονοπύρηνης διήθησης και σχετίζονται με την ενεργό φάση της νόσου.

Συμπτώματα της νόσου Takayasu

Ταξινόμηση της νόσου Takayasu

Ανάλογα με τη φύση της παραμόρφωσης, διακρίνονται οι στενωτικές, παραμορφωτικές ή συνδυασμένες (συνδυασμός ανευρυσμάτων και στένωσης) παραλλαγές της μη ειδικής αορτοαρτηρίτιδας. Σύμφωνα με την εντόπιση της βλάβης, διακρίνονται 4 τύποι μη ειδικής αορτοαρτηρίτιδας.

Τύποι μη ειδικής αορτοαρτηρίτιδας ανάλογα με τον εντοπισμό της βλάβης

Τύποι	Εντοπισμός
εγώ	Η αορτική αψίδα και οι αρτηρίες που διακλαδίζονται από αυτήν
εγώ	Κατιούσα, κοιλιακή αορτή, κοιλιακή, νεφρική, μηριαία και άλλες αρτηρίες
III	Μικτή παραλλαγή (ευρεία αγγειακή βλάβη στην περιοχή της αορτής και σε άλλα μέρη της αορτής)
IV	Πνευμονική αρτηριακή νόσος που σχετίζεται με οποιονδήποτε από τους τρεις τύπους

[ 6 ], [ 7 ]

Διάγνωση της νόσου Takayasu

Εργαστηριακές αλλαγές: νορμοχρωμική νορμοκυτταρική αναιμία, ελαφρά αύξηση στον αριθμό των αιμοπεταλίων, υπερ-γ-σφαιριναιμία, αυξημένη ΤΚΕ, συγκέντρωση ινωδογόνου, α2-σφαιρίνες, κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα, ρευματοειδής παράγοντας. Η αυξημένη συγκέντρωση CRP σχετίζεται στενότερα με την ενεργότητα της νόσου από την ΤΚΕ. Στο 20-35% των ασθενών, ανιχνεύονται aPL (IgG, IgM) που σχετίζονται με αγγειακή απόφραξη, αρτηριακή υπέρταση και βλάβη των βαλβίδων. Η ανάλυση ούρων αποκαλύπτει μέτρια πρωτεϊνουρία και μικροαιματουρία.

Από τις μεθόδους οργάνων, χρησιμοποιείται οφθαλμοσκόπηση, παρατηρείται αγγειοπάθεια των αγγείων του βυθού και αξιολογείται η οπτική οξύτητα (κατά κανόνα, μειώνεται).

Η κύρια μέθοδος οργάνου διάγνωσης για τη νόσο Takayasu είναι η αρτηριογραφία. Επιβεβαιώνει τη διάγνωση και αξιολογεί την κατάσταση των αγγείων σε δυναμική. Είναι απαραίτητο να εξεταστεί ολόκληρη η αορτή: οι αλλαγές εκδηλώνονται με στένωση μεγάλων τμημάτων ή απόφραξη αρτηριών, την αορτική περιοχή και τα στόμια των σπλαχνικών κλάδων της. Χρησιμοποιούνται επίσης αγγειοσάρωση με υπερήχους Doppler και μαγνητική τομογραφία. Το πλεονέκτημά τους είναι η δυνατότητα διάγνωσης της νόσου σε πρώιμο στάδιο. Ιστολογικά, η νόσος Takayasu εκδηλώνεται με παναρτηρίτιδα με εντοπισμό του διηθήματος κυρίως στον έξω χιτώνα και στα εξωτερικά στρώματα χαλκού, ωστόσο, εάν τα αποτελέσματα της αγγειογραφίας και τα κλινικά συμπτώματα είναι τυπικά, τότε δεν απαιτείται βιοψία του αγγείου.

Κριτήρια ταξινόμησης για τη νόσο Takayasu (Arend W. et al., 1990)

• Ηλικία ασθενών (έναρξη νόσου <40 ετών).
• Το σύνδρομο διαλείπουσας χωλότητας είναι αδυναμία και δυσφορία, πόνος στα κάτω άκρα κατά το περπάτημα.
• Εξασθενημένος βραχιόνιος σφυγμός - εξασθένηση ή απουσία σφυγμού σε μία ή και στις δύο βραχιόνιες αρτηρίες.
• Η διαφορά στην αρτηριακή πίεση στις βραχιόνιες αρτηρίες είναι μεγαλύτερη από 10 mm Hg.
• Κατά την ακρόαση, υπάρχει θόρυβος πάνω από την υποκλείδια αρτηρία στη μία ή και στις δύο πλευρές ή πάνω από την κοιλιακή αορτή.
• Αγγειογραφικά σημεία - στένωση του αυλού της αορτής και των μεγάλων κλάδων της μέχρι απόφραξης ή διαστολής, που δεν σχετίζεται με αθηροσκληρωτικές αλλοιώσεις ή αναπτυξιακή παθολογία.

Η παρουσία τριών ή περισσότερων κριτηρίων χρησιμεύει ως βάση για μια αξιόπιστη διάγνωση της νόσου Takayasu.

Η διαφορική διάγνωση διεξάγεται με άλλες συστηματικές φλεγμονώδεις ασθένειες, συμπεριλαμβανομένου του APS, λοιμώξεων (λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα, σύφιλη κ.λπ.), κακοήθων νεοπλασμάτων (συμπεριλαμβανομένων των λεμφοϋπερπλαστικών ασθενειών) και αθηροσκλήρωσης μεγάλων αγγείων.

Διάγνωση της νόσου Takayasu

[ 8 ], [ 9 ]

Θεραπεία της νόσου Takayasu

Η θεραπεία στοχεύει στην καταστολή της φλεγμονής στο αγγειακό τοίχωμα, στις ανοσοπαθολογικές αντιδράσεις, στην πρόληψη επιπλοκών και στην αντιστάθμιση των συμπτωμάτων της αγγειακής ανεπάρκειας.

Οι ασθενείς με αρτηρίτιδα Takayasu είναι ευαίσθητοι στα γλυκοκορτικοειδή. Το συνιστώμενο θεραπευτικό σχήμα είναι πρεδνιζολόνη σε δόση 40-60 mg/ημέρα για 1 μήνα με επακόλουθη σταδιακή μείωση, δόση συντήρησης 5-10 mg/ημέρα για τουλάχιστον 2-3 χρόνια. Εάν η μονοθεραπεία δεν είναι επαρκώς αποτελεσματική, μπορεί να υπάρξει βελτίωση με συνδυασμό χαμηλών δόσεων γλυκοκορτικοειδών και κυτταροστατικών. Προτίμηση δίνεται στη μεθοτρεξάτη (7,5-15 mg/εβδομάδα). Η κυκλοφωσφαμίδη (κυκλοφωσφαμίδη) χρησιμοποιείται σε σοβαρές περιπτώσεις με υψηλή δραστηριότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας. Σε περιπτώσεις ανθεκτικές στη θεραπεία, η παλμική θεραπεία με κυκλοφωσφαμίδη πραγματοποιείται μία φορά το μήνα για περίοδο 7 έως 12 μηνών.

Μερικοί ασθενείς χρειάζονται είτε διαδερμική διαυλική παρέμβαση για επαναγγείωση, είτε χειρουργική αντικατάσταση σοβαρά στενωτικών περιοχών των αγγείων, είτε εγκατάσταση πρόθεσης αορτικής βαλβίδας. Ένδειξη για χειρουργική θεραπεία είναι η αρτηριακή στένωση άνω του 70% με σημεία ισχαιμίας. Σε περίπτωση στένωσης των στεφανιαίων αρτηριών, πραγματοποιείται χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης αορτής-στεφανιαίας αρτηρίας.

Απαιτούνται αντιυπερτασικά φάρμακα (για την αρτηριακή υπέρταση), αντιπηκτικά (για την πρόληψη της θρόμβωσης) και, εάν ενδείκνυται, στατίνες, αντιοστεοπορωτικά και αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα.

Σε περιπτώσεις αγγειονεφρικής υπέρτασης που δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν χειρουργικά, μπορούν να χρησιμοποιηθούν βήτα-αναστολείς και αναστολείς AG1F, αλλά αντενδείκνυνται σε αμφοτερόπλευρη στένωση νεφρικής αρτηρίας.

Πώς αντιμετωπίζεται η νόσος Takayasu;

Πρόληψη της νόσου Takayasu

Η πρωτογενής πρόληψη δεν έχει αναπτυχθεί. Η δευτερογενής πρόληψη συνίσταται στην πρόληψη των εξάρσεων και στην απολύμανση των εστιών μόλυνσης.

Πρόγνωση της νόσου Takayasu

Η επαρκής θεραπεία βοηθά στην επίτευξη ποσοστού επιβίωσης 5-10-15 ετών στο 80-90% των ασθενών.

Από τις επιπλοκές, οι πιο συχνές αιτίες θανάτου είναι τα εγκεφαλικά επεισόδια - 50%, το έμφραγμα του μυοκαρδίου - 25%, η ρήξη ανευρύσματος αορτής - 5%. Ο K. Ishikawa εντοπίζει 4 κύριες ομάδες επιπλοκών: αμφιβληστροειδοπάθεια, αρτηριακή υπέρταση, αορτική ανεπάρκεια και ανευρύσματα (κυρίως ανεύρυσμα αορτής). Η πρόγνωση για ασθενείς με αυτές τις επιπλοκές είναι σημαντικά χειρότερη. Έτσι, το ποσοστό 5ετούς επιβίωσης για ασθενείς με τουλάχιστον δύο από αυτά τα σύνδρομα είναι 58%,

Ιστορικό του ζητήματος

Το 1908, ο Ιάπωνας οφθαλμίατρος M. Takayasu ανέφερε ασυνήθιστες αλλαγές στα αγγεία του αμφιβληστροειδούς κατά τη διάρκεια εξέτασης μιας νεαρής γυναίκας. Την ίδια χρονιά, οι K. Ohnishi και K. Kagoshimu παρατήρησαν παρόμοιες αλλαγές στον βυθό των ασθενών τους, οι οποίες συνδυάζονταν με την απουσία παλμών της κερκιδικής αρτηρίας. Ο όρος «νόσος Takayasu» εισήχθη μόλις το 1952.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]