Σύνδρομο αντιφωσφολιπιδίων και βλάβη στα νεφρά: συμπτώματα

Τα συμπτώματα του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου διαφέρουν σημαντικά στην ποικιλία. Ο πολυμορφισμός των συμπτωμάτων προσδιορίζεται από τον εντοπισμό θρόμβων στις φλέβες, τις αρτηρίες ή τα μικρά ενδογωνικά αγγεία. Κατά κανόνα, οι θρόμβοι επαναλαμβάνονται είτε στην φλεβική είτε στην αρτηριακή κλίνη. Ο συνδυασμός θρομβωτικής απόφραξης περιφερικών αγγείων και αγγείων του μικροκυκλοφορικού στρώματος αποτελεί μια κλινική εικόνα της ισχαιμίας πολλών οργάνων που οδηγεί σε δυσλειτουργία πολλαπλών οργάνων σε ορισμένους ασθενείς.

Το φάσμα των αρτηριακών και φλεβικών θρομβώσεων και οι κλινικές εκδηλώσεις του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου που προκαλούνται από αυτές

Εντοπισμός	Συμπτώματα
Εγκεφαλικά σκάφη	Υποτροπές της οξείας αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, παροδικές ισχαιμικές προσβολές, σπασμοί, χορεία, ημικρανία, άνοια, σύνδρομο Guillain-Barre, θρόμβωση, φλεβικό κόλπων
Σκάφη του ματιού	Θρόμβωση των αρτηριών και των φλεβών του αμφιβληστροειδούς, ατροφία του οπτικού νεύρου, τύφλωση
Αρτηρίες του νωτιαίου μυελού	Διακεντρική μυελίτιδα
Στεφανιαία και ενδομυοκαρδιακά αγγεία, βαλβιδικές βαλβίδες καρδιάς	Έμφραγμα του μυοκαρδίου, θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια ενδομυοκαρδιακών αγγείων με ανάπτυξη μυοκαρδιακής ισχαιμίας, καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθμία, θρόμβωση του διακένου μετά από εμβολιασμό bypass στεφανιαίας αρτηρίας. ενδοκαρδίτιδα της Liebman-Saks. Βαλβιδικά ελαττώματα (συνήθως ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας)
Σκάφη των πνευμόνων	Υποτροπές πνευμονικής εμβολής (μικρά κλαδιά). πνευμονική υπέρταση; αιμορραγική κυψελίδα
Ηπατικά σκάφη	Ισχαιμικά έμφρακτα του ήπατος. Σύνδρομο Badda-Chiari
Νεφροί	Θρόμβωση των νεφρικών φλεβών, θρόμβωση νεφρικής αρτηρίας, έμφραγμα του νεφρού, θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια
Σκάφη των επινεφριδίων	Οξεία επινεφρική ανεπάρκεια, ασθένεια του Addison
Δέρματα αγγεία	Περιφερικό συκώτι, έλκη, ωχρά πορφύρα, έμφραγμα του νυχιού, ψηφιακή γάγγραινα
Αορτή και περιφερειακές αρτηρίες	Σύνδρομο της αψίδας της αορτής. διαλείπουσα χωλότητα, γάγγραινα, ασηπτική νέκρωση της κεφαλής του μηριαίου οστού
Περιφερικές φλέβες	Θρόμβωση, θρομβοφλεβίτιδα, μεταφλέβιο σύνδρομο
Σκάφη του πλακούντα	σύνδρομο εμβρυϊκής απώλειας (υποτροπιάζουσα αυθόρμητη αποβολή, εμβρυϊκό θάνατο, πρόωρο τοκετό, προεκλαμψία υψηλής συχνότητας) οφείλεται σε θρόμβωση και εμφράγματα πλακούντα

[1], [2], [3]

Νεφρική βλάβη

Οι νεφροί είναι ένα σημαντικό όργανο-στόχος τόσο σε πρωτογενή και δευτερογενή αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο. Η θρόμβωση μπορεί να εντοπίζεται σε οποιοδήποτε μέρος του αγγειακού στρώματος των νεφρών από το βαρέλι των νεφρικών αρτηριών και των υποκαταστημάτων τους στην νεφρική φλέβα, συμπεριλαμβανομένων των μικρών ενδονεφρική αρτηρίας, αρτηριδίων και των τριχοειδών των σπειραμάτων. Ανάλογα με το επίπεδο της βλάβης, έκταση και ο ρυθμός της διαδικασίας ανάπτυξης trombookklyuzivnogo κλινική εικόνα μπορεί να ποικίλει από οξεία νεφρική ανεπάρκεια με σοβαρή, μερικές φορές κακοήθη υπέρταση ή χωρίς αυτό στο ελάχιστο σύνδρομο κύστη του, ήπια έως μέτρια υπέρταση και βραδέως προοδευτική νεφρική δυσλειτουργία.

Παραλλαγές της βλάβης των νεφρών με το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο

Εντοπισμός θρόμβωσης	Συμπτώματα
Νεφρική φλέβα Ο κορμός της νεφρικής αρτηρίας (απόφραξη ή στένωση) Τα κλαδιά της νεφρικής αρτηρίας Ενδοδαλικές αρτηρίες, αρτηρίδια, τριχοειδή αγγεία	Οξεία νεφρική ανεπάρκεια, αιματουρία Ανανεοπλασματική υπέρταση, οξεία νεφρική ανεπάρκεια Έμφραγμα του νεφρού, νεφρική αρτηριακή υπέρταση Θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια

Θρόμβωση των νεφρικών φλεβών

Η θρόμβωση των νεφρικών φλεβών δεν αποτελεί συχνή εκδήλωση του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου. Ίσως ως ένα απομονωμένο νεφρικής φλεβικής θρόμβωσης in situ, και την εξάπλωση θρομβωτική διεργασία της κάτω κοίλης φλέβας. Στην τελευταία περίπτωση, παρατηρούνται συχνότερα αμφίπλευρες αλλοιώσεις. Η κλινική εικόνα της θρόμβωσης νεφρικής φλέβες εξαρτάται από τη διάρκεια και τη σοβαρότητα των φλεβική απόφραξη, και την μονόπλευρη ή διπλής όψης διαδικασία εντοπισμού. Μια ξαφνική πλήρης απόφραξη μιας νεφρικής φλέβας συμβαίνει συχνά ασυμπτωματικά. Κλινικά συμπτωματική θρόμβωση της νεφρικής φλεβών παρούσης με πόνο ποικίλης έντασης στην οσφυϊκή περιοχή και από την πλευρά της κοιλιάς, η οποία οφείλεται στην υπερέκταση της νεφρικής κάψας, ακαθάριστο αιματουρία, πρωτεϊνουρία, και την εμφάνιση ενός αριθμού των περιπτώσεων αιφνίδιο ανεξήγητο επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας. Το τελευταίο σύμπτωμα είναι πιο χαρακτηριστικό για μια αμφοτερόπλευρη θρομβωτική διαδικασία. Μέχρι στιγμής, η διάγνωση της θρόμβωσης της νεφρικής φλεβών προκαλεί κάποιες δυσκολίες, δίνεται συχνά ασυμπτωματική πορεία.

Θρόμβωση ή στένωση των νεφρικών αρτηριών

Νικήστε νεφρικές αρτηρίες σε αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο παρουσιάζονται πλήρη απόφραξη τους με σχηματισμό θρόμβου in situ ή θραύσματα θρομβωτική εμβολή επικαλύψεις από μολυσμένα βαλβίδες και στένωση λόγω θρόμβου οργάνωση απόφραξης με ή χωρίς την ανάπτυξη της ίνωσης και αγγειακού τοιχώματος. Το κύριο κλινικό σύμπτωμα της αγγειοαποφρακτικές βλάβες των νεφρικών αρτηριών είναι νεφραγγειακή υπέρταση, η σοβαρότητα της οποίας εξαρτάται από το ρυθμό της απόφραξης, τη σοβαρότητά της (πλήρες, ημιτελές) και εντοπισμού (μονής όψης, διπλής όψης). Αυτοί οι παράγοντες συμβάλλουν στην δυνατότητα ανάπτυξης οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, σε ορισμένες περιπτώσεις σε συνδυασμό με νεφραγγειακή υπέρταση Heavy ολιγουρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστικό των διμερών θρόμβωση νεφρικής αρτηρίας. Στην τελευταία περίπτωση της πλήρους απόφραξης του αυλού του αγγείου μπορεί να αναπτύξουν διμερείς νέκρωση του φλοιού με μη αναστρέψιμη νεφρική δυσλειτουργία. Κατά τη διάρκεια της χρόνιας αγγειοαποφρακτικές διαδικασία και ελλιπείς σημείο απόφραξης νεφραγγειακή υπέρταση με κυμαινόμενη σοβαρότητα της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Επί του παρόντος, η ήττα των νεφρικών αρτηριών που συνδέονται με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, θεωρήθηκε ως μια άλλη αιτία της νεφραγγειακή υπέρταση επιπρόσθετα σε αθηροσκλήρωση, αγγειίτιδα και ινομυϊκή δυσπλασία. Σε νεαρούς ασθενείς με σύνδρομο αντιφωσφολιπιδίων σοβαρή υπέρταση με βλάβες των νεφρικών αρτηριών πρέπει να συμπεριληφθούν στο εύρος της διαγνωστικής αναζήτησης.

Η ήττα των μικρών ενδοκρανιακών αγγείων (σχετιζόμενη με APS νεφροπάθεια)

Παρά τη σημασία της θρόμβωσης των νεφρικών αρτηριών και των φλεβών, την ανάπτυξή τους παρατηρείται σε ασθενείς με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο λιγότερο συχνά από ό, τι η απώλεια των μικρών ενδονεφρική σκαφών, η οποία βασίζεται στην θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας (βλ. «Θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια»).

Κλινικές και μορφολογικά εκδηλώσεις και χαρακτηριστικά της παθογένεσης της θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας εντός αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο είναι παρόμοιες με εκείνες των άλλων μικροαγγειοπαθητική σύνδρομα, ειδικά με HUS και ΤΤΡ. Θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια ενδονεφρική αγγειακή συστηματικό ερυθηματώδη λύκο έχει περιγραφεί Ρ Klemperer et αϊ. το 1941, πολύ πριν να σχηματίζεται μια ιδέα της αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, και από τις αρχές της 80-ες του ΧΧ αιώνα θρόμβωσης της σπειραματικής τριχοειδών και αρτηριολίων ενδονεφρική με νεφρίτιδα λύκου συνδέθηκε με κυκλοφορούσα αντιπηκτικό λύκου ή υψηλό τίτλο του aCL. Η νεφρική θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια σε ασθενείς με πρωτοπαθές σύνδρομο αντιφωσφολιπιδίων περιγράφηκε για πρώτη φορά σ Kincaid-Smith et al. το 1988. Με την παρατήρηση της δυναμικής των μορφολογικών αλλαγών στις γυναίκες νεφρό χωρίς σημάδια του συστηματικού ερυθηματώδη λύκου, αλλά κυκλοφορεί αντιπηκτικό λύκου, εγκυμοσύνη-προκληθείσα νεφρική ανεπάρκεια και επαναλαμβανόμενες αποβολές, οι συγγραφείς πρότειναν ότι η ύπαρξη μιας νέας μορφής θρομβωτικών μικροαγγειακή βλαβών που συνδέονται με την παρουσία αντιπηκτικού λύκου. Δέκα χρόνια αργότερα, το 1999, οι D. Nochy et al. Εμείς δημοσίευσε τις πρώτες κλινικές-μορφολογικές μελέτες της νεφρικής νόσου σε 16 ασθενείς με πρωτοπαθές σύνδρομο αντιφωσφολιπιδίων, όπου αναλύονται μορφολογικά χαρακτηριστικά διακριτικό αγγειακή βλάβη των νεφρών έμφυτη αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, και προσφέρθηκε να τον εδώ, ο όρος «νεφροπάθεια που σχετίζονται με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο. Η πραγματική συχνότητα εμφάνισης της νεφροπάθειας που συνδέεται με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο δεν είναι βέβαιο, ωστόσο, σύμφωνα με προκαταρκτικά στοιχεία, είναι 25% σε πρωτοπαθές σύνδρομο αντιφωσφολιπιδίων και 32% στο δευτερογενή σε ασθενείς με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. Στις περισσότερες περιπτώσεις, δευτερογενή αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο νεφροπάθεια που σχετίζεται με το σύνδρομο αυτό, σε συνδυασμό με νεφρίτιδα λύκου, αλλά μπορεί επίσης να αναπτυχθεί ως μια ανεξάρτητη μορφή της νεφροπάθειας σε συστηματικό ερυθηματώδη λύκο.

Συμπτώματα της νεφρικής βλάβης με το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο

Τα συμπτώματα της βλάβης των νεφρών που συνδέονται με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο είναι ήπια και συχνά υποβιβαστεί στο φόντο σε σύγκριση με σοβαρή αγγειοαποφρακτικές αλλοιώσεις σε άλλα όργανα (κεντρικό νευρικό σύστημα, την καρδιά, τους πνεύμονες), οι οποίες έχουν αναφερθεί σε ασθενείς με πρωτοπαθές σύνδρομο αντιφωσφολιπιδίων, η οποία οδηγεί σε καθυστερημένη διάγνωση της νεφροπάθειας. Από την άλλη πλευρά, στα συμπτώματα συστηματικού ερυθηματώδους λύκου νεφροπάθεια που συνδέεται με το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο μπορεί να καλυφθεί φωτεινότερο σημάδια νεφρίτιδα λύκου, η οποία έχει θεωρηθεί από καιρό η μόνη κυρίαρχη μορφή του νεφρού παθολογίας. Σε αυτό το πλαίσιο, η νεφροπάθεια που σχετίζονται με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, συχνά δεν λαμβάνουν υπόψη κατά την επιλογή θεραπευτικής τακτικής και αξιολόγηση πρόγνωση και στην πρωτοβάθμια και δευτεροβάθμια αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.

• Το πιο κοινό σύμπτωμα της νεφρικής βλάβης σε APS - υπέρταση, έχουν αναφερθεί σε 70-90% των ασθενών με πρωτοπαθές σύνδρομο αντιφωσφολιπιδίων. Οι περισσότεροι από αυτούς είναι εγγεγραμμένοι μέτρια υπέρταση, σε ορισμένες περιπτώσεις, παροδικές, αν και είναι δυνατή η ανάπτυξη και η κακοήθης υπέρταση με βλάβη στον εγκέφαλο και την ανάπτυξη των ματιών των μη αναστρέψιμης οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Αυτός ο τύπος ροής περιγράφεται κυρίως στο καταστροφικό αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο. Ο κύριος παθογενετικός μηχανισμός της υπέρτασης νεφροπάθεια που σχετίζεται με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, σύμφωνα με την ενεργοποίηση του ΣΡΑΑ σε απόκριση σε νεφρική ισχαιμία, και σε μεταγενέστερα στάδια, επίσης, στη μείωση των λειτουργιών τους. Απόδειξη της νεφρικής ισχαιμίας κυρίαρχο ρόλο στην παθογένεση της υπέρτασης είναι η συσκευή ανίχνευσης reninsoderzhaschih υπερπλασία παρασπειραματικά κύτταρα στο νεφρό ημι-ανοικτή βιοψία ή κατά την αυτοψία. Σε ορισμένους ασθενείς με υψηλή αρτηριακή πίεση μπορεί να είναι το μόνο σύμπτωμα της νεφρικής βλάβης, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις αποκαλύπτουν συνδυασμό της με σημάδια εξασθενημένης νεφρικής λειτουργίας.
• Ένα χαρακτηριστικό της νεφροπάθειας που σχετίζεται με το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο είναι μια πρώιμη απομονωμένη μείωση της GFR, η οποία μερικές φορές οδηγεί σε μακροχρόνια διάσπαση της νεφρικής λειτουργίας αζώτου. Η νεφρική ανεπάρκεια, κατά κανόνα, εκφράζεται με μέτριο ρυθμό και έχει αργή πρόοδο. Η πρόοδος της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας συσχετίζεται συχνότερα με την αρτηριακή υπέρταση. Η μη αναστρέψιμη οξεία νεφρική ανεπάρκεια, η οποία αναπτύσσεται σε ασθενείς με καταστροφικό αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, περιγράφεται μόνο σε συνδυασμό με κακοήθη αρτηριακή υπέρταση.
• Το σύνδρομο της ουροδόχου κύστης υπάρχει στους περισσότερους ασθενείς με μέτρια απομονωμένη πρωτεϊνουρία. Η ανάπτυξη νεφρωσικού συνδρόμου είναι δυνατή και δεν αποκλείει τη διάγνωση της νεφροπάθειας που σχετίζεται με το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο. Κατά κανόνα, παρατηρείται μια αυξανόμενη πρωτεϊνουρία με σοβαρή, κακώς διορθωμένη αρτηριακή υπέρταση. Η αιματουρία δεν είναι ένα κοινό σημάδι νεφροπάθειας που σχετίζεται με το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο: αναπτύσσεται σε λιγότερο από το 50% των ασθενών σε συνδυασμό με πρωτεϊνουρία. Δεν έχουν περιγραφεί απομονωμένη μικροαιτατουρία ή μακροαιτατουρία.

Ίσως οξεία και χρόνια πορεία νεφροπάθειας που σχετίζεται με το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, με πρωτογενές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.

• Σε οξείες κατά τη διάρκεια της σύνδρομο σχηματισμού σήματος ostronefriticheskogo χαρακτηρίζεται από πρωτεϊνουρία και σοβαρή μικροαιματουρία συνδυάζονται με την υπέρταση και αυξημένη συγκέντρωση της κρεατινίνης στο αίμα.
• Χρόνια χαρακτηρίζεται από τους περισσότερους ασθενείς επονομαζόμενο σύνδρομο αγγειακής νεφροπάθειας, που αντιπροσωπεύεται από έναν συνδυασμό υπέρτασης και ήπια νεφρική δυσλειτουργία, κατά προτίμηση διήθηση, με ελάχιστη ουροποιητικού σύνδρομο. Ένας μικρός αριθμός ασθενών με χρόνια εμφάνιση AFS-νεφροπάθειας έχει νεφρωσικό σύνδρομο.

Σε ασθενείς με δευτερογενή αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο σε συστηματικό ερυθηματώδη λύκο και μπορεί να αναπτύξει νεφροπάθεια που σχετίζονται με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, το οποίο στις περισσότερες περιπτώσεις συνδυάζεται με νεφρίτιδα λύκου. Έτσι, δεν παρατηρείται συσχέτιση μεταξύ της παρουσίας των νεφροπάθειας που συνδέεται με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο και μορφολογικού τύπου της νεφρίτιδα λύκου. Σε ασθενείς με συνδυασμό νεφρίτιδα λύκου και νεφροπάθεια που σχετίζονται με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, συχνά σημειώστε τη βαριά υπέρταση και νεφρική δυσλειτουργία, απ σε ασθενείς με απομονωμένες νεφρίτιδα λύκου, και με μορφολογική εξέταση συχνά αποκαλύπτει διάμεση ίνωση. Ένα μικρό ποσοστό των ασθενών με συστηματικό ερυθηματώδη λύκου νεφροπάθεια που σχετίζονται με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο μπορεί να είναι η μόνη μορφή νεφρική βλάβη, την ανάπτυξη στην απουσία συμπτωμάτων νεφρίτιδα λύκου. Σε αυτή την περίπτωση, τα κλινικά συμπτώματα της με τη μορφή της αύξησης της νεφρικής ανεπάρκειας, σοβαρή υπέρταση, πρωτεϊνουρία και αιματουρία προσομοίωση ουσιαστικά μια εικόνα της ταχέως εξελισσόμενη νεφρίτιδα λύκου.