Λειτουργικές δοκιμασίες των κάτω άκρων

Η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης στον αστράγαλο σε ηρεμία για την ανίχνευση αρτηριακής ανεπάρκειας των κάτω άκρων αποτελεί επαρκή εξέταση σε πολλές κλινικές παρατηρήσεις. Ένα σημαντικό πρόβλημα παρουσιάζουν οι ασθενείς με παράπονα διαλείπουσας χωλότητας με φυσιολογικές ή οριακές τιμές σε ηρεμία. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να μελετηθεί η περιφερική αιμοδυναμική υπό φορτίο, ή η λεγόμενη δοκιμασία κοπώσεως, η οποία βασίζεται στην επίδραση της αγγειοδιαστολής σε απόκριση σε σωματική άσκηση, υποξία μετά από απόφραξη ή χρήση φαρμακολογικών παραγόντων, ιδίως νιτρογλυκερίνης.

Η αξία των δοκιμασιών κοπώσεως καθορίζεται από την ικανότητα ανίχνευσης αιμοδυναμικά σημαντικών αρτηριακών αλλοιώσεων που δεν ανιχνεύονται σε ηρεμία και από την ικανότητα αξιολόγησης της λειτουργικής κατάστασης της κυκλοφορίας του αίματος στα άκρα.

Η επίδραση της δοκιμασίας κοπώσεως αποδεικνύεται καλύτερα αναλύοντας μετρήσεις σε έναν ασθενή με ένα υγιές άκρο και το άλλο άκρο που έχει προσβληθεί από την αποφρακτική διαδικασία. Η αρτηριακή ροή αίματος στο υγιές πόδι καθορίζεται από την αντίσταση των αγγείων εξόδου (τελικές αρτηρίες, αρτηρίδια, τριχοειδή αγγεία και φλεβική κοίτη). στο προσβεβλημένο άκρο, η ροή αίματος καθορίζεται, μαζί με την αντίσταση της κοίτης εξόδου, από την αντίσταση στα εγγύς μέρη στο επίπεδο της στένωσης. Σε ηρεμία, και τα δύο άκρα έχουν την ίδια βασική ροή αίματος για να διατηρήσουν την ανταλλαγή στους μύες, το δέρμα και τα οστά. Στην προσβεβλημένη πλευρά, η επίδραση της εγγύς αντίστασης αντισταθμίζεται από μέτρια αγγειοδιαστολή, έτσι ώστε η ροή αίματος να γίνεται συγκρίσιμη με αυτή στην κανονική πλευρά. Ωστόσο, η στένωση προκαλεί αναταραχή με απώλεια κινητικής ενέργειας και οδηγεί σε μείωση της περιφερικής πίεσης.

Κατά τη διάρκεια της άσκησης, οι αυξανόμενες μεταβολικές απαιτήσεις οδηγούν σε έντονη διαστολή των μυϊκών αρτηριδίων και αύξηση της αρτηριακής ροής αίματος. Στην υγιή πλευρά, μπορεί να αυξηθεί κατά 5 φορές σε σύγκριση με το αρχικό επίπεδο. Στο προσβεβλημένο άκρο, η αύξηση της ροής αίματος περιορίζεται από την εγγύς αντίσταση στο επίπεδο της στένωσης. Όταν οι μεταβολικές απαιτήσεις των εργαζόμενων μυών δεν ικανοποιούνται από την περιορισμένη αρτηριακή ροή αίματος, αναπτύσσονται συμπτώματα χωλότητας. Επιπλέον, υπάρχει περαιτέρω πτώση της αρτηριακής πίεσης στο επίπεδο της αρτηριακής στένωσης, καθώς η αντίσταση εκεί αυξάνεται με την αύξηση της ταχύτητας ροής του αίματος. Αυτή η πτώση της πίεσης μετριέται ως πτώση της συστολικής πίεσης στον αστράγαλο. Ο βαθμός μείωσής της και η διάρκεια της ανάρρωσής της σχετίζονται στενά με τη σοβαρότητα της αρτηριακής ανεπάρκειας.

Η απλούστερη μορφή δοκιμασίας κοπώσεως περιλαμβάνει το περπάτημα πάνω και κάτω από τις σκάλες μέχρι να εμφανιστούν συμπτώματα χωλότητας και να εξαφανιστεί ο ψηλαφητός σφυγμός ηρεμίας. Το φαινόμενο «άσφυγμος» υποδηλώνει την παρουσία αρτηριακής αποφρακτικής νόσου.

Στην κλινική πράξη, δύο τύποι φορτίων χρησιμοποιούνται ευρέως ως δοκιμές αντοχής: το δοσομετρημένο περπάτημα σε διάδρομο (δοκιμή διαδρόμου) και η δοκιμή κάμψης και έκτασης του κάτω άκρου.

Δοκιμή σε διάδρομο. Ο διάδρομος τοποθετείται δίπλα σε έναν καναπέ στον οποίο ο ασθενής μπορεί να ξαπλώσει μετά τη δοκιμή. Ο διάδρομος έχει κλίση 12° και η ταχύτητα είναι περίπου 3 km/h. Η δοκιμή διαρκεί μέχρι να εμφανιστούν σημάδια χωλότητας ή 5 λεπτά εάν απουσιάζουν. Μετά την ολοκλήρωση της φόρτισης, η τμηματική συστολική πίεση του αστραγάλου μετράται κάθε 30 δευτερόλεπτα για τα πρώτα 4 λεπτά και στη συνέχεια κάθε λεπτό μέχρι να αποκατασταθούν τα αρχικά δεδομένα. Η δοκιμή αξιολογείται με τρεις δείκτες:

1. διάρκεια φόρτωσης·
2. μέγιστη πτώση του δείκτη πίεσης στον αστράγαλο·
3. ο χρόνος που απαιτείται για την επιστροφή στο αρχικό επίπεδο.

Η ανάρρωση συνήθως συμβαίνει εντός 10 λεπτών. Ωστόσο, σε σοβαρές περιπτώσεις ισχαιμίας, μπορεί να διαρκέσει 20-30 λεπτά.

Δοκιμασία κάμψης και έκτασης άκρου. Ο εξεταζόμενος, ξαπλωμένος ανάσκελα, εκτελεί πλήρη κάμψη και έκταση του κάτω άκρου στην άρθρωση του γονάτου (30 φορές ανά λεπτό) ή μέγιστη ραχιαία κάμψη και έκταση του ποδιού (60 φορές ανά λεπτό) ξεχωριστά για κάθε άκρο σε διαστήματα 10-15 λεπτών. Οι ασκήσεις συνεχίζονται μέχρι ο ασθενής να αναγκαστεί να τις σταματήσει λόγω πόνου στο άκρο. Εάν δεν εμφανιστούν κλινικά συμπτώματα ισχαιμίας εντός 3 λεπτών, η δοκιμασία θεωρείται φυσιολογική και διακόπτεται. Η δοκιμασία αξιολογείται με τους ίδιους δείκτες όπως στη δοκιμασία σε διάδρομο.

Ταυτόχρονα, κατά την εκτέλεση δοκιμασιών κοπώσεως, είναι απαραίτητο να υπάρχει παρακολούθηση ΗΚΓ, ειδικός εξοπλισμός και εκπαιδευμένο προσωπικό για την παροχή βοήθειας σε περιπτώσεις οξείας καρδιακής δυσλειτουργίας. Επιπλέον, η χρήση της δοκιμασίας περιορίζεται από μια σειρά γενικών και τοπικών παραγόντων: νευρολογικές διαταραχές, απουσία ενός άκρου, σοβαρή ισχαιμία άκρου κ.λπ. Οι δοκιμασίες κοπώσεως δεν στερούνται επίσης υποκειμενικότητας στην αξιολόγηση του μέγιστου χρόνου βάδισης, γεγονός που περιπλέκει σημαντικά την τυποποίησή τους.

Η αντιδραστική υπεραιμία μετά από απόφραξη (POHR) είναι μια κοινή και εναλλακτική λύση στη δοκιμασία «στρες» μετά από φόρτιση - προκαλεί αλλαγές παρόμοιες με αυτές μετά από φόρτιση. Όντας ισοδύναμη με τη σωματική άσκηση, η POHR έχει ένα αναμφισβήτητο πλεονέκτημα έναντι αυτής, καθώς είναι μια αντικειμενική, εύκολα αναπαραγώγιμη δοκιμασία που δεν έχει τους παραπάνω περιορισμούς. Επιπλέον, η POHR σάς επιτρέπει να αξιολογήσετε την κατάσταση της κυκλοφορίας του αίματος σε κάθε άκρο ξεχωριστά, δεν απαιτεί πολύ χρόνο και μπορεί να πραγματοποιηθεί στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο.

Όπως και οι δοκιμασίες κόπωσης, η PORG επιτρέπει την διαπίστωση της παρουσίας αιμοδυναμικά σημαντικών αλλοιώσεων που δεν είναι εμφανείς κατά την εξέταση ηρεμίας και βοηθά στην έγκαιρη διάγνωση της νόσου, καθιστώντας αυτή τη δοκιμασία υποχρεωτική σε ασθενείς με υποψία αποφρακτικής νόσου.

Το PORG μπορεί να χρησιμοποιηθεί με δύο τρόπους.

Επιλογή Ι. Πνευματικές περιχειρίδες εφαρμόζονται στον ώμο, στο άνω τρίτο του μηρού και στο κάτω τρίτο της κνήμης στον αστράγαλο. Η πίεση σε αυτά τα επίπεδα μετράται χρησιμοποιώντας την προηγουμένως περιγραφείσα μέθοδο. Στη συνέχεια, εφαρμόζεται στην περιχειρίδα του μηρού πίεση που υπερβαίνει την αρχική πίεση για αυτό το επίπεδο κατά 40-50 mm Hg για 4 λεπτά. Μετά την αποσυμπίεση της περιχειρίδας του μηρού, μετράται η πίεση στον αστράγαλο και υπολογίζεται ο δείκτης πίεσης μετά από 30, 60 δευτερόλεπτα και στη συνέχεια κάθε λεπτό για 9 λεπτά. Η αντίδραση των αγγείων του υγιούς άκρου εκδηλώνεται με μια ασήμαντη πτώση της πίεσης στον αστράγαλο σε σχέση με την αρχική πίεση και την ταχεία (εντός 1 λεπτού) αποκατάστασή της.

Οι αλλαγές στη μονοεστιακή στένωση είναι πιο έντονες. Η εγγύς μονοεστιακή απόφραξη οδηγεί σε πιο έντονες αλλαγές σε σύγκριση με την περιφερική. Οι πιο έντονες αλλαγές εμφανίζονται σε ασθενείς με βλάβες και στα τρία τμήματα του αγγειακού συστήματος των κάτω άκρων και φτάνουν σε ακραίο βαθμό όταν εμπλέκεται η GBA στη διαδικασία.

Επιλογή II. Η αντιδραστική υπεραιμία επιτυγχάνεται με παρόμοιο τρόπο όπως και στην Επιλογή I. Πριν από τη διαδικασία, η μέση ταχύτητα ροής αίματος στην OBA καταγράφεται σε ηρεμία. Μετά την αποσυμπίεση, η μέση ταχύτητα ροής αίματος στην OBA καταγράφεται συνεχώς μέχρι οι τιμές πλάτους της ταχύτητας να επιστρέψουν στο επίπεδο πριν από την απόφραξη. Το Dopplerogram που λαμβάνεται κατά τη διάρκεια της δοκιμής αξιολογείται με δύο παραμέτρους:

• από τη σχετική αύξηση (6V) της μέσης ταχύτητας κατά την υπεραιμία σε σχέση με την ηρεμία (σε ποσοστό).
• κατά το χρονικό διάστημα κατά το οποίο η μέση ταχύτητα ροής αίματος επιστρέφει στο 50% της μέγιστης τιμής της ( _{δείκτηςT} 1/2 ).

Η δοκιμή νιτρογλυκερίνης χρησιμοποιείται ως μία από τις κύριες δοκιμές φαρμακολογικής αγγειοδιαστολής προκειμένου να βελτιωθεί η ανίχνευση της ροής αίματος στα περιφερικά τμήματα των αρτηριών των ποδιών. Η βατότητα των περιφερικών τμημάτων των αγγείων των κάτω άκρων είναι ένας από τους παράγοντες που καθορίζουν την επιτυχία της επανορθωτικής χειρουργικής. Στα αγγειογραφήματα με ακτινοσκιαστική σκιαγραφική ουσία, ειδικά με την πιο συχνά χρησιμοποιούμενη διαοσφυϊκή μέθοδο, οι αρτηρίες του ποδιού και του ποδιού δεν απεικονίζονται επαρκώς, λόγω του οποίου ο ρόλος της υπερηχογραφικής απεικόνισης Doppler αυξάνεται στην αξιολόγηση της περιφερικής κοίτης. Το κύριο ζήτημα είναι η διαφορική διάγνωση της ανατομικής βλάβης και της λειτουργικής αιμοδυναμικής ανεπάρκειας των περιφερικών αγγείων. Η τελευταία σχετίζεται με το γεγονός ότι η βλάβη στα εγγύς τμήματα του αγγειακού συστήματος (ειδικά η πολυτμηματική, με ανεπαρκώς ανεπτυγμένη παράπλευρη ροή αίματος) και η εμφάνιση αγγειοσπαστικών αντιδράσεων, ιδίως της νόσου Kholodov, οδηγούν σε ανεπαρκή αιμάτωση των μη προσβεβλημένων περιφερικών αγγείων. Ο εντοπισμός των αγγείων κατά την απεικόνιση με υπερήχους Doppler καθίσταται αδύνατος, καθώς οι παράμετροι ροής αίματος μειώνονται σε τιμές που υπερβαίνουν την ανάλυση της μεθόδου (BFV < 1 cm/s, SVD (10-15 mm Hg). Σε τέτοιες περιπτώσεις, μπορεί να ενδείκνυται μια δοκιμασία αγγειοδιαστολής (θέρμανση του άκρου, φαρμακολογικοί παράγοντες), όταν επιτυγχάνεται αύξηση της περιφερικής ροής αίματος με μείωση της περιφερικής αντίστασης.

Η φαρμακολογική αγγειοδιαστολή με νιτρογλυκερίνη (1 δισκίο υπογλώσσια) χρησιμοποιείται συχνά σε ασθενείς με ποικίλους βαθμούς ισχαιμίας με εντοπισμό της ροής του αίματος (πριν από τη λήψη νιτρογλυκερίνης και 1-3 λεπτά μετά τη λήψη της) στο ZBBA και το ATS.

Η συχνότητα αρτηριακής εντόπισης μειώνεται προοδευτικά ανάλογα με τον βαθμό ισχαιμίας του άκρου. Η χορήγηση νιτρογλυκερίνης αυξάνει τη συχνότητα αρτηριακής εντόπισης ανεξάρτητα από τον βαθμό ισχαιμίας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]