Διερεύνηση κρανιακών νεύρων. III, IV, VI ζευγάρια: οφθαλμοκινητικά, μπλοκαρίσματα και αποσπώμενα νεύρα

Οφθαλμοκινητικού νευρικές περιέχουν κινητήρα ίνες που νευρώνουν την έσω άνω και κάτω ευθεία μυών του βολβού του οφθαλμού, το κάτω λοξού μυός και του ανελκτήρα μυ του άνω βλεφάρου και του αυτονόμου ίνες οι οποίες διακόπτονται στο βλεφαριδικό γαγγλίου εννευρώνουν τα εσωτερικά λείου μυός του ματιού - το σφιγκτήρα της κόρης και ακτινωτού μυός . Τροχιλιακό νεύρο νευρώνει τον άνω λοξού μυός και απαγωγού - έξω ορθού μυός του βολβού του ματιού.

Αιτίες διπλωματίας

Κατά τη συλλογή ιστορία εξακριβωθεί αν ο ασθενής  διπλωπία  και, εάν υπάρχουν, όπως τα στοιχεία είναι διατεταγμένα doublemindedness - οριζόντια (VI ζεύγη παθολογία) (ζεύγη παθολογία III) Κάθετη ή όταν κοιτάζοντας προς τα κάτω (ζεύγη απώλεια IV). δυνατόν με ενδοφθάλμια παθολογία μονοφθάλμια διπλωπία, οδηγώντας σε μια διασπορά των ακτίνων φωτός επί του αμφιβληστροειδούς (για  αστιγματισμό, ασθένειες του κερατοειδούς, ξεκινώντας με  καταρράκτη, υαλώδους αιμορραγίας) καθώς και  υστερία? με το paresis των εξωτερικών (ραβδωτών) μυών της οφθαλμικής μονοφθαλμικής διπλωπίας δεν συμβαίνει. Η αίσθηση φανταστικού jitter των αντικειμένων (παλμογράφημα) είναι δυνατή με την αιθουσαία παθολογία και ορισμένες μορφές  νυσταγμού.

[1], [2]

Οι κινήσεις των ματιών και η έρευνά τους

Υπάρχουν δύο μορφές φιλικών κινήσεων των ματιών-συζευγμένων (οφθαλμών), στις οποίες τα μάτια περιστρέφονται ταυτόχρονα προς την ίδια κατεύθυνση. και βίαιη, ή μη συζευγμένη, στην οποία τα μάτια μετακινούνται ταυτόχρονα σε αντίθετες κατευθύνσεις (σύγκλιση ή απόκλιση).

Με τη νευρολογική παθολογία, υπάρχουν τέσσερις κύριοι τύποι οφθαλμοκινητικών διαταραχών.

• Αναντιστοιχία των κινήσεων του οφθαλμού λόγω αδυναμίας ή παράλυσης ενός ή περισσοτέρων μυών του οφθαλμού. ως αποτέλεσμα εκεί στραβισμό (στραβισμού) και ghosting λόγω ότι το αντικείμενο προβάλλεται στο δεξί και το αριστερό μάτι δεν είναι παρόμοια με, και σε τμήματα ανισότητα του αμφιβληστροειδούς.
• Φιλικό παραβίαση συζευγμένο κινήσεις του οφθαλμικού βολβού, ή η φιλική βλέμμα παράλυση: δύο μάτια στη συναυλία (μαζί) παύουν να κινούνται ελεύθερα προς οποιαδήποτε κατεύθυνση (δεξιά, αριστερά, πάνω ή κάτω)? και στα δύο μάτια, ανιχνεύεται η ίδια ανεπάρκεια των κινήσεων, ενώ δεν παρατηρείται αποστροφή και στραβισμός.
• Ο συνδυασμός της παράλυσης των μυών του οφθαλμού και της παράλυσης του οφθαλμού.
• Αυθόρμητες παθολογικές κινήσεις των ματιών που εμφανίζονται κυρίως σε ασθενείς με κώμα.

Άλλες επιλογές διαταραχές του κοινού κινητικού νεύρου ( ταυτόχρονη στραβισμό, internuclear οφθαλμοπληγίας ) είναι λιγότερο συχνές. Αυτές οι νευρολογικές διαταραχές που πρόκειται να διακριθούν από συγγενή μάτι μυϊκό τόνο ανισορροπία (ή προ-παραλυτικό στραβισμό προ-παραλυτική έμφυτη στραβισμού, oftoforiya) στην οποία η κακή ευθυγράμμιση των οπτικών αξόνων των οφθαλμικού βολβού που παρατηρούνται όπως στο οφθαλμικές κινήσεις προς όλες τις κατευθύνσεις και σε κατάσταση ηρεμίας. Συχνά παρατηρούμε μια λανθάνουσα μη-παραλυτικό στραβισμό, στην οποία οι εικόνες δεν μπορούν να πάρουν με πανομοιότυπο του αμφιβληστροειδούς χώρο, αλλά αυτό το ελάττωμα αντισταθμίζεται από διορθωτικές κινήσεις αντανακλαστικό κρυμμένο μάζεμα των ματιών (διάχυτη κίνηση). Σε εξάντληση, ψυχολογικό στρες ή άλλους λόγους συγχωνευτικές κίνηση μπορεί να χαλαρώσει, και η λανθάνουσα στραβισμού γίνεται σαφές? Σε αυτή την περίπτωση διπλασιασμός λαμβάνει χώρα απουσία της πάρεσης εξωτερικών μυς των ματιών.

Αξιολόγηση του παραλληλισμού των οπτικών αξόνων, του στραβισμού και της διπλωπίας

Ο γιατρός είναι μπροστά από τον ασθενή και του ζητά να κοιτάξει ευθεία και σε απόσταση, στερεώνοντας τα μάτια του στο απομακρυσμένο αντικείμενο. Κανονικά, οι μαθητές και των δύο οφθαλμών θα πρέπει να βρίσκονται στο κέντρο της οπτικής διαφοράς. Η απόκλιση του άξονα του ενός από τα μάτια προς τα μέσα (εσωτροπία) ή προς τα έξω (εξωτροπία) όταν παρατηρείται άμεσα και δείχνει την απόσταση που ο άξονας βολβό του οφθαλμού που δεν είναι παράλληλος (στραβισμού), και ότι αυτό οφείλεται σε ghosting (διπλή όραση). Για την ανίχνευση μικρών στραβισμού να χρησιμοποιήσετε τις ακόλουθες τεχνικές: κρατώντας την πηγή φωτός (π.χ., λάμπα) σε απόσταση 1 m από το επίπεδο των ματιών του ασθενούς, την παρακολούθηση της συμμετρίας της αντανακλάσεις του φωτός από τις ίριδες. Σε αυτό το μάτι, του οποίου ο άξονας εκτρέπεται, ο προβληματισμός δεν συμπίπτει με το κέντρο της κόρης.

Στη συνέχεια, προσφέρουν στον ασθενή να καθορίσει σε ένα αντικείμενο που είναι στο ύψος των ματιών (στυλό, το δικό αντίχειρα), και με τη σειρά για να κλείσει το ένα ή το άλλο μάτι. Αν το κλείσιμο των «κανονικών» τα μάτια μάζεμα των ματιών κάνει επιπλέον κίνηση για να σώσει τη σταθεροποίηση για το θέμα ( «κίνημα ευθυγράμμιση»), τότε κατά πάσα πιθανότητα, τον ασθενή συγγενή στραβισμό, και όχι παράλυση των μυών των ματιών. Με τις συγγενείς κινήσεις στραβισμού κάθε μάτι, εάν αυτές δοκιμάζονται ξεχωριστά, διατηρούνται και εκτελούνται πλήρως.

Αξιολογήστε την απόδοση της ομαλής δοκιμασίας παρακολούθησης. Ρωτήστε τα μάτια του ασθενούς (χωρίς περιστροφή της κεφαλής) για την παρακολούθηση του αντικειμένου που κρατούνται σε απόσταση 1 m από την επιφάνεια αυτού και σιγά-σιγά να κινείται οριζόντια προς τα δεξιά, μετά αριστερά, και στη συνέχεια σε κάθε πλευρά προς τα πάνω και προς τα κάτω (διαδρομή κινήσεις ιατρού στον αέρα πρέπει να αντιστοιχεί προς το γράμμα «H "). Ακολουθήστε τις κινήσεις των ματιών σε έξι κατευθύνσεις: προς τα δεξιά, προς τα αριστερά, προς τα κάτω και προς τα πάνω με τα καλώδια των ματιών προς τα πίσω και προς τις δύο κατευθύνσεις. Ενδιαφέρονται για το αν ο ασθενής έχει διπλή όραση όταν κοιτάζει προς μία ή την άλλη κατεύθυνση. Παρουσία διπλωπίας ανακαλύψτε πότε κινείται σε ποια κατεύθυνση το διπλασιασμό εντείνεται. Αν βάλετε μπροστά σε ένα χρώμα ματιών γυαλιού (κόκκινο), ο ασθενής με διπλωπία πιο εύκολο να γίνει διάκριση μεταξύ της διπλής εικόνας, και ο γιατρός για να μάθετε ποια εικόνα ανήκει σε κάθε μάτι.

Η ελαφρά παρέθηση του εξωτερικού μυός του οφθαλμού δεν δίνει αξιοσημείωτο στραβισμό, αλλά ταυτόχρονα υποκειμενικά ο ασθενής βιώνει ήδη διπλωπία. Μερικές φορές ένας γιατρός μπορεί να έχει αρκετά από την αναφορά του ασθενούς για την ύπαρξη διπλής όρασης με μια συγκεκριμένη κίνηση για να προσδιορίσει ποιοι οφθαλμικοί μύες επηρεάζονται. Σχεδόν όλες οι περιπτώσεις νεοεμφανιζόμενης διπλής όρασης στα μάτια οφείλονται στην επίκτητη πάρεση ή την παράλυση ενός ή περισσοτέρων εξωτερικών, εξωφθάλων μυών του οφθαλμού. Κατά κανόνα, οποιαδήποτε νεοεμφανιζόμενη πάρεση του εξωφραγματικού μυός προκαλεί διπλωπία. Με την πάροδο του χρόνου, η οπτική αντίληψη στην πληγείσα πλευρά επιβραδύνεται και ο διπλασιασμός ταυτόχρονα περνάει. Υπάρχουν δύο βασικοί κανόνες που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά την ανάλυση των παραπόνων του ασθενούς σχετικά με τη διπλωπία, προκειμένου να προσδιοριστεί ποιοι από τους μυς των οποίων υποφέρει το μάτι:

• Η απόσταση μεταξύ των δύο εικόνων αυξάνεται όταν παρατηρείται προς την κατεύθυνση της δράσης του παρρητικού μυός.
• η εικόνα που δημιουργείται από το μάτι με τον παραλυμένο μυ φαίνεται στον ασθενή που βρίσκεται περισσότερο περιφερειακά, δηλαδή πιο απομακρυσμένη από την ουδέτερη θέση.

Συγκεκριμένα, μπορείτε να ζητήσετε από έναν ασθενή ο οποίος διπλωπία ενισχύεται όταν κοιτάζει προς τα αριστερά, να δούμε ένα αντικείμενο στο αριστερό και τον ρωτήσω ποια αυτής της εικόνας εξαφανίζεται όταν ο γιατρός κλείνει το δεξί χέρι μάτι του ασθενούς. Αν η εικόνα πιο κοντά στην ουδέτερη θέση εξαφανιστεί, αυτό σημαίνει ότι το ανοιχτό αριστερό μάτι είναι υπεύθυνο για την περιφερειακή εικόνα και επομένως ο μυς του είναι ελαττωματικός. Δεδομένου ότι η διπλή όραση εμφανίζεται όταν παρατηρείται προς τα αριστερά, ο πλευρικός ορθός μυς του αριστερού ματιού παραλύει.

Πλήρης απώλεια της οφθαλμοκινητικού νευρικού κορμού οδηγεί σε διπλωπία στο κατακόρυφο και οριζόντιο επίπεδο, ως αποτέλεσμα της αδυναμίας της άνω, έσω και κάτω ορθού μυός του βολβού του ματιού. Επιπλέον, σε πλήρη παράλυση του νεύρου σύστοιχου προκύψουν πτώση (αδυναμία του erector μυ του άνω βλεφάρου), την απόκλιση του βολβού του ματιού προς τα έξω και ελαφρώς προς τα κάτω (λόγω της δράσης των ανέπαφων έξω ορθού μυός νευρώνεται απαγωγού, και άνω λοξού μυών που νευρώνονται μπλοκ νεύρο) , διαστολή της κόρης και απώλεια της ανταπόκρισης του στο φως (παράλυση του σφιγκτήρα της κόρης).

Η νίκη του νεύρου οδηγεί σε παράλυση του εξωτερικού ορθού μυός και, κατά συνέπεια, στη μεσαία εκτροπή του βολβού του ματιού ( συγκλίνοντα στραβισμό ). Όταν κοιτάζετε προς την κατεύθυνση της ήττας, εμφανίζεται οριζόντια διπλασιασμός. Έτσι, η διπλωπία στο οριζόντιο επίπεδο, που δεν συνοδεύεται από πτώση και μεταβολές στις αντιδράσεις των κόλων, δείχνει συχνότερα μια αλλοίωση του ζεύγους VI. Εάν η βλάβη εντοπιστεί στο στέλεχος, εκτός από την παράλυση του εξωτερικού ορθού μυός, συμβαίνει επίσης οριζόντια παράλυση.

Νίκησε μπλοκ νεύρου προκαλεί παράλυση του άνω λοξού μυός και εκδηλώνεται περιορισμού βολβό του ματιού προς τα κάτω κίνηση και την κατακόρυφη παράπονα διπλασιασμό που μεγίστως εκφράζεται όταν κοιτάζοντας προς τα κάτω στην εστία και προς την αντίθετη κατεύθυνση. Η διπλωπία ρυθμίζεται με κλίση του κεφαλιού προς τον ώμο από την υγιή πλευρά.

Ο συνδυασμός της παράλυσης των οφθαλμικών μυών και της παράλυσης του οφθαλμού υποδεικνύει τη βλάβη στις δομές της γέφυρας του εγκεφάλου ή του μεσεγκεφάλου. Ο διπλασιασμός στα μάτια, που εντείνεται μετά από σωματική άσκηση ή μέχρι το τέλος της ημέρας, είναι χαρακτηριστικός της μυασθένειας gravis.

Με σημαντική μείωση της οπτικής οξύτητας σε ένα ή και στα δύο μάτια, ο ασθενής μπορεί να μην παρατηρήσει διπλωπία, ακόμη και αν υπάρχει παράλυση ενός ή περισσότερων εξωφθάλμιων μυών.

[3], [4], [5],

Αξιολόγηση των συντονισμένων κινήσεων των ματιών

Το βλέμμα παράλυση αποτελέσματα από διαταραχές υπερπυρηνική δεν οφείλεται σε βλάβες των 3, 4 ή 6 ζεύγη CHN. Το βλέμμα (βλέμμα) στο κανονικό είναι μια φιλική συζευγμένη κίνηση των ματιών, δηλαδή, οι συντονισμένες κινήσεις τους σε μία κατεύθυνση. Υπάρχουν δύο τύποι συζευγμένων κινήσεων - σακκάδες και ομαλή παρακολούθηση. Σακκαδικές - πολύ ακριβή και γρήγορα (200 ms) φάσης τονωτικό κινήσεις των βολβών των ματιών, που συνήθως εμφανίζονται τυχαία ή απόψεις σχετικά με το θέμα (η εντολή «φαίνεται σωστό», «κοίτα αριστερά και πάνω», κλπ), ή αντανακλαστικό , όταν ένα ξαφνικό οπτικό ή ακουστικό ερέθισμα προκαλεί μια στροφή των ματιών (συνήθως το κεφάλι) προς αυτό το ερέθισμα. Ο έλεγχος του φλοιού των σακκαδικών πραγματοποιείται από τον μετωπιαίο λοβό του αντίπλευρου ημισφαιρίου.

Ο δεύτερος τύπος των συζευγμένων κινήσεις των βολβών των ματιών - ομαλή παρακολούθηση: αν η κίνηση αντικείμενο, ήρθε στην προσοχή, τα μάτια του χωρίς τη θέλησή τους καθορίζεται με αυτόν και να τον ακολουθήσουν, προσπαθώντας να κρατήσει την εικόνα του αντικειμένου στη ζώνη του πιο ξεκάθαρο όραμα, δηλαδή, στις κίτρινες κηλίδες. Αυτές οι κινήσεις των ματιών είναι πιο αργές σε σύγκριση με τους σακκάδες και σε σύγκριση με αυτές είναι πιο ακούσιες (αντανακλαστικές). Ο φλοιώδης έλεγχος τους πραγματοποιείται από το βρεγματικό λοβό του ομόπλευρου ημισφαιρίου.

Διαταραχές της όρασης (εκτός αν χτύπησε πυρήνα 3, 4 ή 6 ζεύγη) δεν συνοδεύονται από μεμονωμένες παραβίαση της κίνησης του κάθε βολβό του ματιού ξεχωριστά και δεν προκαλούν διπλωπία. Στη μελέτη της όρασης είναι απαραίτητη για να διαπιστωθεί αν το νυσταγμό ασθενή, η οποία ανιχνεύεται από μια ομαλή τεστ εντοπισμού. Κανονικά τα μάτια, όταν εντοπίζουν ένα αντικείμενο, κινούνται ομαλά και φιλικά. Η εμφάνιση του οφθαλμικού βολβού σπασμωδικές συσπάσεις (ακούσια διορθωτικά saccade) συνιστά παραβίαση της ικανότητας για την ομαλή παρακολούθησης (με την επιφύλαξη εξαφανίζεται αμέσως από το καλύτερο όραση, και αναζήτησε πάλι με διορθωτικές κινήσεις των οφθαλμών). Ελέγξτε την ικανότητα του ασθενούς να κρατήσει το μάτι στην τελική θέση όταν προβάλλονται σε διαφορετικές κατευθύνσεις: αριστερά, δεξιά, πάνω και κάτω. Δώστε προσοχή, δεν εμφανίζεται αν ένας ασθενής με τα μάτια απαγωγή από τη μεσαία θέση που προκαλείται από το βλέμμα νυσταγμός, δηλαδή, νυσταγμός, ο οποίος αλλάζει κατεύθυνση ανάλογα με την κατεύθυνση του βλέμματος. βλέμμα Fast φάση επάγεται νυσταγμού κατευθύνεται προς τον οφθαλμό (όταν αυτό παρατηρείται από την αριστερή γρήγορη συνιστώσα νυσταγμός που κατευθύνεται προς τα αριστερά, όταν παρατηρείται από τη δεξιά - προς τα δεξιά, όπως φαίνεται προς τα πάνω - κάθετα προς τα πάνω, όπως φαίνεται από την κάτω - κατακόρυφα προς τα κάτω). Μειωμένη ικανότητα για την ομαλή εμφάνιση και την παρακολούθηση βλέμματος επάγεται νυσταγμός είναι σημάδια των βλαβών παρεγκεφαλιδικής συνδέσεις με τους νευρώνες του εγκεφαλικού στελέχους ή κεντρική αιθουσαία συνδέσεις, και μπορεί επίσης να είναι συνέπεια των πλευρικών δράσης αντισπασμωδικά, ηρεμιστικά και άλλα φάρμακα. Όταν η βλάβη στην περιοχή ινιακή-βρεγματικό, ανεξάρτητα από την παρουσία ή απουσία των ημιανοψία, αντανακλαστικού αργή εντοπισμού κίνησης των ματιών κατά τη διεύθυνση της αλλοίωσης είναι περιορισμένη ή αδύνατη, αλλά εκούσιες κινήσεις και η κίνηση έσωσε (δηλαδή, ο ασθενής μπορεί να εκτελέσει τυχαίες κινήσεις των ματιών σε όλες τις κατευθύνσεις, αλλά δεν μπορεί να ακολουθήσει το αντικείμενο που κινείται προς την πλευρά της βλάβης). Αργή, κατακερματισμένη, κινήσεις παρακολούθησης dismetrichnye παρατηρούνται σε υπερπυρηνική παράλυση και άλλες ε διαταραχές kstrapiramidnyh.

Για να ελέγξετε αυθαίρετες κινήσεις των ματιών και των σακκαδικών, ζητήστε από τον ασθενή να κοιτάξει δεξιά, αριστερά, πάνω και κάτω. Υπολογίστε το χρόνο που απαιτείται για να ξεκινήσει τις κινήσεις της ακρίβειας, την ταχύτητα και τη ρευστότητα τους (συχνά ανιχνεύεται φως σημάδι δυσλειτουργίας φιλικό κινήσεις των βολβών των ματιών με τη μορφή της «ενεργοποίησης»). Στη συνέχεια ζητείται από τον ασθενή να καθορίσει το μάτι εναλλάξ στις άκρες των δύο δάχτυλα δείκτη, τα οποία είναι διατεταγμένα σε απόσταση 60 cm από το πρόσωπο του ασθενούς, και περίπου 30 cm μεταξύ τους. Αξιολογήστε την ακρίβεια και την ταχύτητα των αυθαίρετων κινήσεων των ματιών.

Σακκαδικές δυσμετρία κατά την οποία ένα αυθαίρετο βλέμμα συνοδεύεται από μια σειρά σπασμωδικές σπασμωδικές κινήσεις των ματιών, τυπική για τις συνδέσεις ήττα της παρεγκεφαλίδας, αν και μπορεί επίσης να εμφανιστεί στην παθολογία του ινιακού και βρεγματικό λοβό του εγκεφάλου - με άλλα λόγια, η αδυναμία να προσπεράσει το μάτι σκοπού (gipometriya) ή «υπέρβαση» της όρασης μέσω του στόχου λόγω της υπερβολικής κινήσεις πλάτους των οφθαλμικού βολβού (υπερμετρικές) διορθωθούν μέσω σακκαδικών κινήσεων υποδεικνύουν ελέγχου ελλειμμάτων koordinatornyh. Αξιοσημείωτη σακκαδικές βραδύτητα μπορεί να συμβεί σε ασθένειες όπως ηπατοφακοειδής εκφύλιση ή τη χορεία του Huntington. Ostro προκύψει μετωπιαίου λοβού βλάβη (εγκεφαλικό επεισόδιο, τραυματική βλάβη εγκεφάλου, μόλυνση) συνοδεύεται βλέμμα παράλυση οριζόντια εστία προς την αντίθετη κατεύθυνση. Και τα δύο μάτια και το κεφάλι γύρισε προς τα κάτω προς την κατεύθυνση της βλάβης (του ασθενούς φαίνεται στο σπίτι «και τελικά μακριά από τα παράλυτα άκρα), λόγω των διατηρηθεί λειτουργίες απέναντι από το κέντρο της περιστροφής της κεφαλής και τα μάτια στο πλάι. Αυτό το σύμπτωμα είναι προσωρινή και διαρκεί μόνο λίγες ημέρες, μόλις αποζημιωθεί θέαμα ανισορροπία. Η ικανότητα να αντανακλαστικό παράλυση εντοπισμού στο μετωπιαίο μάτι μπορεί να διατηρηθεί. Οριζόντια παράλυση βλέμμα με βλάβες του μετωπιαίου λοβού (φλοιός και η εσωτερική κάψουλα) συνήθως συνοδεύεται από ημιπάρεση ή ημιπληγία. Όταν εντοπισμός των εστιών στον μεσεγκέφαλο οροφή (προτετραδυμικό ζημιά που περιλαμβάνουν epithalamus μέρος του οπίσθια σύμφυση του εγκεφάλου) αναπτύσσεται κατακόρυφο βλέμματος παράλυση, σε συνδυασμό με διαταραγμένη σύγκλισης ( σύνδρομο Parinaud )? συνηθέστερα υποφέρει βλέμμα προς τα πάνω. Αν επηρεάζει τον εγκέφαλο της γέφυρας και του έσω επιμήκη δεσμίδα, παρέχοντας αυτό το επίπεδο πλευρική κίνηση φιλικό μάτι, υπάρχει μια παράλυση του βλέμματος οριζόντια κατά τη διεύθυνση της εστίας (μάτια που στην αντίθετη πλευρά εστία του ασθενούς «γύρισε μακριά» από την αλλοίωση του στελέχους και κοιτάζει την παραλύσει σκέλους). Μια τέτοια παράλυση βλέμμα παραμένει συνήθως για μεγάλο χρονικό διάστημα.

[6], [7], [8]

Αξιολόγηση των μη συζευγμένων κινήσεων των ματιών (σύγκλιση, απόκλιση)

Η σύγκλιση ελέγχεται ζητώντας από τον ασθενή να εστιάσει στο θέμα που κινείται προς τα μάτια του. Για παράδειγμα, ο ασθενής προσφέρεται να καθορίσει την άκρη του μαχαιριού ή του δείκτη, ο οποίος ο γιατρός ομαλά φέρνει πιο κοντά στη μύτη του. Όταν το αντικείμενο προσεγγίζει τη γέφυρα της μύτης, οι άξονες των δύο βολβών περιστρέφονται προς το αντικείμενο. Ταυτόχρονα, η κόρη στενεύει, ο ακτινωτός (ακτινωτός) μυς χαλαρώνει και ο φακός γίνεται κυρτός. Χάρη σε αυτό, η εικόνα του θέματος επικεντρώνεται στον αμφιβληστροειδή. Μια τέτοια αντίδραση με τη μορφή της σύγκλισης, της στένωσης του μαθητή και της στέγασης αποκαλείται μερικές φορές μια τριάδα καταλυμάτων. Η απόκλιση είναι η αντίστροφη διαδικασία: όταν αφαιρεθεί το αντικείμενο, η κόρη αναπτύσσεται και η σύσπαση του ακτινωτού μυός προκαλεί την ισοπέδωση του φακού.

Εάν η σύγκλιση ή η απόκλιση παραβιαστεί, εμφανίζεται οριζόντια διπλωπία όταν κοιτάζετε κοντινά ή διαγραμμένα αντικείμενα, αντίστοιχα.

Παράλυση της σύγκλισης συμβαίνει όταν η νομαρχιακή περιοχή της οροφής του μεσαίου εγκεφάλου καταστρέφεται στο επίπεδο των άνω λόφων της πλάκας του τετραπλού. Μπορεί να συνδυαστεί με παράλυση του οφθαλμού στο σύνδρομο Parino. Η παράλυση της απόκλισης προκαλείται συνήθως από αμφοτερόπλευρες αλλοιώσεις από 6 ζεύγη κρανιακών νεύρων.

Το απομονωμένο αντίδραση της κόρης του καταλύματος (δεν σύγκλισης) ελέγχεται σε κάθε βολβό του ματιού χωριστά: νευρολογικές άκρη σφυρί ή δακτύλου που κάθετο προς το μαθητή (το άλλο μάτι, ενώ κλειστή) σε απόσταση 1-1,5 m, και στη συνέχεια ταχέως πλησιάζει το μάτι, όπου ο μαθητής κατέρρευσε. Το ποσοστό των μαθητών έντονα αντιδρούν στο φως και τη σύγκλιση με τη διαμονή.

[9], [10]

Αυθόρμητες παθολογικές κινήσεις των ματιών

K σύνδρομα αυθόρμητη ρυθμική οφθαλμικές διαταραχές περιλαμβάνουν προσθιοπίσθιων κινήσεων των οφθαλμών κρίσεις, περιοδική εναλλασσόμενη βλέμμα σύνδρομο Vzorov «πινγκ-πονγκ» οφθαλμική Bobbing (Eng.), Οφθαλμική εμβάπτιση (Eng.), Ότι η εναλλασσόμενη λοξή απόκλιση, περιοδικές ότι η εναλλασσόμενη απόκλιση βλέμμα et al. Οι περισσότεροι από αυτούς σύνδρομα ανάπτυξη σε σοβαρές βλάβες του εγκεφάλου, που παρατηρούνται κυρίως σε ασθενείς που βρίσκονται σε κώμα.

• Oculogic κρίσεις - ξαφνικά αναπτύσσονται και διαρκούν από μερικά λεπτά έως αρκετές ώρες απόκλιση των οφθαλμών πάνω, λιγότερο συχνά - κάτω. Παρατηρούνται με δηλητηρίαση με νευροληπτικά, καρβαμαζεπίνη, παρασκευάσματα λιθίου. με την εγκεφαλίτιδα των βλαστών, το γλοίωμα της τρίτης κοιλίας, το κρανιοεγκεφαλικό τραύμα και κάποιες άλλες παθολογικές διεργασίες. Η οφθαλμική κρίση θα πρέπει να διακρίνεται από την τονοειδή απόκλιση του βλέμματος προς τα πάνω, που παρατηρείται μερικές φορές σε ασθενείς με κώμα με διάχυτες υποξικές αλλοιώσεις του εγκεφάλου.
• Το σύνδρομο "ping-pong" παρατηρείται σε ασθενείς που βρίσκονται σε κώμα, συνίσταται σε περιοδική (κάθε 2-8 δευτερόλεπτα) φιλική οφθαλμική απόκλιση από μια ακραία θέση στην άλλη.
• Σε ασθενείς με ακαθάριστο βλάβη στον δομές του εγκεφάλου ή γέφυρα οπίσθιο βόθρο μερικές φορές παρατηρείται οφθαλμική Bobbing - γρήγορη, σπασμωδικές κίνηση των οφθαλμικού βολβού προς τα κάτω από τη μεσαία θέση, ακολουθούμενη από μια αργή επιστροφή στην κεντρική τους θέση. Δεν υπάρχουν οριζόντιες κινήσεις των ματιών.
• "Οπτική εμβάπτιση" είναι ένας όρος για αργές κινήσεις των ματιών, οι οποίες αντικαθίστανται μετά από μερικά δευτερόλεπτα από την ταχεία επιστροφή τους στην αρχική τους θέση. Οι οριζόντιες κινήσεις των ματιών φυλάσσονται. Η πιο συνηθισμένη αιτία είναι η υποξική εγκεφαλοπάθεια.

Μαθητές και σχισμές ματιών

Οι αντιδράσεις των μαθητών και σχισμές μάτι δεν εξαρτώνται μόνο από την λειτουργία του κοινού κινητικού νεύρου - αυτές οι παράμετροι καθορίζονται επίσης από την κατάσταση του αμφιβληστροειδούς και του οπτικού νεύρου, που αποτελεί το τμήμα προσαγωγών του αντανακλαστικού τόξου της αντίδρασης της κόρης στο φως, καθώς και του συμπαθητικού επίδραση επί των λείων μυών του ματιού. Παρ 'όλα αυτά, οι οφθαλμικές αντιδράσεις εξετάζονται κατά την αξιολόγηση της κατάστασης 3 ζευγών κρανιακών νεύρων.

Κανονικά οι μαθητές είναι στρογγυλοί, ίσοι σε διάμετρο. Σε κοινό φωτισμό χώρου, η διάμετρος των μαθητών μπορεί να κυμαίνεται από 2 έως 6 mm. Η διαφορά στο μέγεθος των μαθητών (anisocoria), που δεν υπερβαίνει το 1 mm, θεωρείται παραλλαγή του κανόνα. Για να ελέγξετε την άμεση αντίδραση της κόρης στο φως ο ασθενής καλείται να κοιτάξει μακριά, τότε γρήγορα να περιλαμβάνει ένα φακό και την έκταση και τη βιωσιμότητα της στένωση της κόρης του ματιού. Συμπεριλαμβάνεται λαμπτήρας μπορεί να φέρει στην πλευρά μάτι από το κροταφικό πλευρά, για την εξάλειψη διευκολυντική απόκριση μαθητή (περιορισμός του σε απόκριση προς την προσέγγιση του αντικειμένου). Κανονικά, όταν καλύπτει ο μαθητής στενεύει, αυτή η στένωση είναι σταθερό, ότι διατηρείται ανά πάσα στιγμή έως ότου η φωτεινή πηγή είναι κοντά στα μάτια. Όταν εξαλειφθεί η πηγή φωτός, ο μαθητής επεκτείνεται. Στη συνέχεια, αξιολογείται η φιλική αντίδραση του άλλου μαθητή, η οποία συμβαίνει σε απάντηση στον φωτισμό του οφθαλμού που εξετάζεται. Έτσι, διπλό φωτίζουν την κόρη του το ένα μάτι: το πρώτο φως απάντηση ματιά στο φως ανάβει μαθητή και το δεύτερο φως παρατηρούμε την αντίδραση της κόρης του άλλου ματιού. Μη-φωτιζόμενη κόρη του ματιού λεπταίνει κανονικά ακριβώς την ίδια ταχύτητα και στον ίδιο βαθμό με την κόρη του οφθαλμού είναι φωτισμένη, δηλαδή κανονικά δύο μαθητή αντιδρούν εξίσου και ταυτόχρονα. Δοκιμή μαθητές εναλλακτική φωτισμού αποκαλύπτει νικήσει το μέρος προσαγωγό του αντανακλαστική αντίδραση τόξο της κόρης στο φως. Ένας μαθητής φωτίζεται και η αντίδρασή του στο φως σημειώνεται, τότε ο λαμπτήρας μετακινείται γρήγορα στο δεύτερο μάτι και η αντίδραση του μαθητή του αξιολογείται και πάλι. Κανονικά, όταν φωτίζεται μαθητή πρώτο μάτι δεύτερο μάτι στενεύει αρχικά, αλλά στη συνέχεια, κατά τη στιγμή της λυχνίας μεταφοράς ελαφρώς διευρυμένο (φιλικό με την πρώτη αντίδραση των ματιών για την εξάλειψη φωτός) και, τέλος, υπό τη διεύθυνση της ακτίνας του λεπταίνει πάλι (άμεση απόκριση στο φως) . Εάν το δεύτερο στάδιο της δοκιμής, η άμεση φως του δεύτερου μάτι του μαθητή του δεν στενεύει, αλλά συνέχισε να επεκτείνεται (παράδοξη αντίδραση), αυτό δείχνει ότι υπάρχει κατεστραμμένο προσαγωγών κόρης διαδρομή αντανακλαστικό του οφθαλμού, δηλαδή την ήττα του αμφιβληστροειδούς του ή του οπτικού νεύρου. Σε αυτή την περίπτωση, ο άμεσος φωτισμός του δεύτερου μαθητή (μαθητής των τυφλών ματιών) δεν προκαλεί τη στένωση του. Ωστόσο, με αυτόν τον τρόπο, συνεχίζει να επεκτείνεται φιλικά με τον πρώτο μαθητή σε απάντηση στην παύση του φωτισμού του τελευταίου.

Για να ελέγξετε τα αντανακλαστικά της κόρης της και στα δύο μάτια για τη σύγκλιση και τη διαμονή του ασθενούς καλείται να εξετάσει πρώτα την απόσταση (για παράδειγμα, στον τοίχο πίσω από το γιατρό), και στη συνέχεια να μεταφέρετε το βλέμμα στο πλησιέστερο αντικείμενο (όπως την άκρη του δακτύλου, η οποία πραγματοποιήθηκε ακριβώς μπροστά από γέφυρα της μύτης του ασθενούς). Εάν οι μαθητές είναι στενοί, το δωμάτιο σκουραίνει πριν από τη δοκιμή. Κανονικά, η καθήλωση του βλέμματος του στενού αντικείμενο στα μάτια συνοδεύεται από μια ελαφρά στένωση των μαθητών και των δύο ματιών, σε συνδυασμό με τη σύγκλιση των οφθαλμικού βολβού και να αυξήσει την κυρτότητα του φακού (διευκολυντική τριάδα).

Έτσι, σε κανονικό επίπεδο η κόρη στενεύει σε απόκριση στο άμεσο φως (άμεση αντίδραση του μαθητή στο φως). σε απάντηση στο φωτισμό ενός άλλου ματιού (φιλικό με την αντίδραση του άλλου μαθητή στο φως). όταν εστιάζετε σε ένα στενά τοποθετημένο αντικείμενο. Ξαφνική φόβος, φόβος, πόνος προκαλούν τη διόγκωση των μαθητών, εκτός από τις περιπτώσεις που οι συμπαθητικές ίνες αποκόπτονται στο μάτι.

Συμπτώματα των βλαβών

Εκτιμώντας το πλάτος των σχισμών των ματιών και την προεξοχή των ματιών, μπορεί κανείς να εντοπίσει τον εξωφθαλμό - την προεξοχή του βολβού από την τροχιά και από κάτω από το βλέφαρο. Ο ευκολότερος τρόπος για να exophthalmos μπορεί να εντοπιστεί αν στέκεστε πίσω από έναν κάθισαν ασθενή και κοιτάξτε κάτω από τα μάτια του. Οι αιτίες του μονόπλευρου εξωφθαλμού μπορεί να είναι ένας όγκος ή ψευδοτομή της τροχιάς, θρόμβωση του σπηλαιώδους κόλπου, καρωτίδα-σπηλαιώδης αναστόμωση. Ο διμερής εξωφθαλμός που παρατηρείται με θυρεοτοξίκωση (μονομερής εξωφθαλμός σε αυτή την κατάσταση εμφανίζεται λιγότερο συχνά).

Αξιολογήστε τη θέση των βλεφάρων για διαφορετικές κατευθύνσεις. Κανονικά, όταν παρατηρείται άμεσα, το άνω βλέφαρο καλύπτει την άνω άκρη του κερατοειδούς 1-2 χιλιοστά. Η πτώση του άνω βλεφάρου είναι συχνή παθολογία, η οποία συνήθως συνοδεύεται από μια συνεχή συστολή του μετωπικού μυός λόγω μιας ακούσιας προσπάθειας του ασθενούς να κρατήσει το άνω βλέφαρο ανυψωμένο.

Η παράλειψη του άνω βλεφάρου οφείλεται συχνότερα στην οφθαλμική βλάβη των νεύρων. συγγενή πτώση, η οποία μπορεί να είναι μονόπλευρη ή διπλή. το σύνδρομο Bernard-Horner. μυοτονική δυστροφία. μυασθένεια gravis; blepharospasm; οίδημα του αιώνα λόγω ένεσης, τραύματος, φλεβικής στάσης. σχετικές με την ηλικία αλλαγές στους ιστούς.

• Η τοξικότητα (μερική ή πλήρης) μπορεί να είναι το πρώτο σημάδι της βλάβης των οφθαλμοκινητικών νεύρων (αναπτύσσεται λόγω της αδυναμίας του μυς να ανυψώνει το ανώτερο βλέφαρο). Συνήθως συνδυάζεται με άλλα χαρακτηριστικά αλλοίωση 3 κρανιακού νεύρου (ομόπλευρη μυδρίαση, μηδέν μαθητής στο φως, διαταραχή των κινήσεων βολβού του ματιού πάνω, κάτω και προς τα μέσα).
• Όταν Bernard-Horner περιορισμού σύνδρομο κανθό, πτώση των άνω και κάτω βλεφαρίδες προκαλούνται από λειτουργική ανεπάρκεια των λείων μυών του κάτω και άνω βλέφαρα χόνδρου (ταρσού μυών). Το Ptosis είναι συνήθως μερικό, μονόπλευρο. Συνδυάζεται με μυόση που προκαλείται από ανεπάρκεια της διαστολικής λειτουργίας της κόρης (σε σχέση με το ελάττωμα της συμπαθητικής εννεύρωσης). Η μυόζη είναι μέγιστη στο σκοτάδι.
• Η πτώση με μυοτονική δυστροφία (δυστροφική μυοτονία) είναι διμερής, συμμετρική. Το μέγεθος των μαθητών δεν αλλάζει, η αντίδρασή τους στο φως διατηρείται. Υπάρχουν και άλλα σημάδια αυτής της ασθένειας.
• Όταν η πτώση της μυασθένειας gravis είναι συνήθως μερική, ασύμμετρη, ο βαθμός σοβαρότητας μπορεί να διαφέρει σημαντικά καθ 'όλη τη διάρκεια της ημέρας. Οι κουκουπιές αντιδράσεις δεν διαταράσσονται.
• Ο βλεφαροσπασμός (ακούσια συστολή του κυκλικού οφθαλμικού μυός) συνοδεύεται από μερικό ή πλήρες κλείσιμο του κενού. Ο ελαφρύς βλεφαροσπασμός μπορεί να συγχέεται με την πτώση, αλλά στην αρχή το ανώτερο βλέφαρο αυξάνεται περιοδικά ενεργά και δεν υπάρχει συστολή των μετωπικών μυών.

Οι παράτυπες επιθέσεις διεύρυνσης και συστολής των μαθητών, που διαρκούν μερικά δευτερόλεπτα, σημειώνονται με τους όρους "hippus" ή "κυματισμός". Αυτό το σύμπτωμα μπορεί να συμβεί με μεταβολική εγκεφαλοπάθεια, μηνιγγίτιδα, σκλήρυνση κατά πλάκας.

Η μονόπλευρη μυδρίαση (διασταλμένη κόρη) σε συνδυασμό με πτώση και πάρεση των εξωτερικών μυών παρατηρείται στην ήττα του οφθαλμοτονωτικού νεύρου. Διαστολή της κόρης είναι συχνά το πρώτο σημάδι της ήττας του κοινού κινητικού νεύρου στην συμπίεση του νεύρου κορμό ανεύρυσμα και εγκεφαλικό στέλεχος εξάρθρωση. Αντιστρόφως, σε ισχαιμικές αλλοιώσεις 3 ζεύγη (π.χ., διαβήτης) ίνες κινητήρα απαγωγές πηγαίνει στο μαθητή, γενικά δεν επηρεάζονται, η οποία είναι σημαντικό να ληφθεί υπόψη η διαφορική διάγνωση. Η μονομερής μυδρίαση, η οποία δεν συνδυάζεται με πτώση και πάρεση των εξωτερικών μυών του βολβού, δεν είναι χαρακτηριστική για την ήττα του οφθαλμοτονωτικού νεύρου. Πιθανές αιτίες τέτοιων διαταραχών περιλαμβάνουν προκαλούμενη από φάρμακο μυδρίαση παραλυτικό προκύπτουν όταν εφαρμόζεται τοπικά διάλυμα ατροπίνης και άλλων M-ταχολχνολυτχκά (η κωνικότητα μαθητής παύει σε απόκριση προς την εφαρμογή του διαλύματος πιλοκαρπίνης 1%)? μαθητής του Adi? σπαστική μυδρίαση που προκαλείται από συστολή του διαστολέα της κόρης με ερεθισμό των νευρικών συμπαθητικών δομών.

Η κόρη του Adi, ή puchillotonia, παρατηρείται συνήθως από τη μια πλευρά. Συνήθως, η κόρη είναι διασταλμένη στην πληγείσα πλευρά ( anisocoria ) και η ασυνήθιστα αργή και παρατεταμένη (μυοτονική) αντίδραση στο φως και η σύγκλιση με τη διαμονή. Καθώς ο μαθητής αντιδρά τελικά στον φωτισμό, η ανισοκορία στη διαδικασία της νευρολογικής εξέτασης μειώνεται σταδιακά. Τυπική υπερευαισθησία απονεύρωσης της κόρης: μετά από ενστάλαξη 0,1% διαλύματος πιλοκαρπίνης στο μάτι, οριοθετείται απότομα σε μέγεθος σημείου.

Pupillotoniyu παρατηρείται σε καλοήθη νόσο (σύνδρομο Holmes-Adie), το οποίο τρέχει συχνά στις οικογένειες, εμφανίζεται πιο συχνά σε γυναίκες ηλικίας 20-30 ετών και, εκτός από την «τονωτικό μαθητή» μπορεί να συνοδεύεται από μειωμένη ή απούσα αντανακλαστικά, κατά βάθος (μερικές φορές με τα χέρια) , τμηματική ανύδρωση (τοπική εφίδρωση) και ορθοστατική αρτηριακή υπόταση.

Με το σύνδρομο Argyle Robertson, ο μαθητής στενεύει όταν στερεώνεται το βλέμμα κοντά (η αντίδραση στα κατάλοιπα διαμονής), αλλά δεν ανταποκρίνεται στο φως. Συνήθως, το σύνδρομο Argyle Robertson είναι αμφίπλευρο, σε συνδυασμό με ακανόνιστο σχήμα μαθητή και ανισοκορία. Κατά τη διάρκεια της ημέρας οι μαθητές έχουν σταθερό μέγεθος, δεν ανταποκρίνονται στην ενστάλαξη ατροπίνης και άλλων μυδριατικών. Το σύνδρομο αυτό παρατηρείται σε αλλοιώσεις του μεσεγκεφάλου ελαστικών, π.χ. νευροσύφιλη, διαβήτης, πολλαπλή σκλήρυνση, όγκοι της επίφυσης, σοβαρή τραυματική βλάβη του εγκεφάλου με επακόλουθη επέκταση υδραγωγείο et αϊ.

Στενά μαθητή (λόγω πάρεση του ίριδας διαστολέα μυ), σε συνδυασμό με μια μερική πτώση του άνω βλεφάρου (πάρεση των μυών του άνω χόνδρου του αιώνα), ανοφθαλμίας και την παραβίαση της εφίδρωσης στην ίδια πλευρά του προσώπου υποδηλώνει σύνδρομο Bernard-Horner. Αυτό το σύνδρομο προκαλείται από παραβίαση της συμπαθητικής εννεύρωσης του οφθαλμού. Στο σκοτάδι, ο μαθητής δεν επεκτείνεται. Σύνδρομο Bernard-Horner παρατηρείται συχνά σε εμφράγματα μυελού (σύνδρομο Zaharchenko-Wallenberg) και εγκεφάλου γέφυρα, όγκους του εγκεφαλικού στελέχους (κεντρικό διακόπτουν συμπαθητικών οδών φθίνουσα από τον υποθάλαμο)? βλάβη του νωτιαίου μυελού στο κέντρο επίπεδο tsiliospinalnogo στα πλευρικά κέρατα της φαιάς ουσίας των τμημάτων C ₈ -Θ ₂? σε πλήρη εγκάρσια βλάβες του νωτιαίου μυελού στο επίπεδο των εν λόγω τμημάτων (σύνδρομο Bernard-Horner, διμερείς, σε συνδυασμό με την απόδειξη της παραβίασης της συμπαθητικής νεύρωσης των οργάνων που βρίσκονται κάτω από το επίπεδο της βλάβης, καθώς και διαταραχές της αγωγιμότητας της εκούσιας κίνησης και την ευαισθησία)? ασθένειες της κορυφής του πνεύμονα και του υπεζωκότα (όγκος Pancost, φυματίωση κ.λπ.) · με βλάβες της πρώτης θωρακικής σπονδυλικής στήλης και του κατώτερου κορμού του βραχιόνιου πλέγματος. ανεύρυσμα της εσωτερικής καρωτιδικής αρτηρίας. όγκοι στο σφιγκτήρα, σπηλαιώδης κόλπος, όγκων ή φλεγμονώδεις διεργασίες στην τροχιά (διακόπτουν μεταγαγγλιακούς ινών που εκτείνονται από το άνω αυχενικό συμπαθητικό γάγγλιο να εξομαλύνουν μυς του ματιού).

Κατά τη διάρκεια της διέγερσης των συμπαθητικών ινών με τα συμπτώματα βολβό του ματιού προκύπτουν, «αντίστροφη» σύμπτωμα Bernard-Horner: μυδρίαση, κανθό επέκταση και εξόφθαλμο (σύνδρομο Purfyur du Petit).

Σε μονόπλευρη απώλεια της όρασης λόγω της διακοπής του πρόσθιου οπτικού μονοπατιού (αμφιβληστροειδή, οπτικό νεύρο, χιαστό σχήμα, το οπτικό σύστημα), εξαφανίζεται άμεση μαθητή αντίδραση τυφλά μάτια στο φως (γιατί διακόπτεται προσαγωγών αντανακλαστικό της κόρης) και φιλική ανταπόκριση στο φως της κόρης του δεύτερου, υγιή μάτια. τυφλή κόρη του οφθαλμού είναι επίσης σε θέση να περιορίσετε το μαθητή, όταν φωτίζεται το υγιές μάτι (δηλαδή φιλική αντίδραση στο φως τα στραβά μάτια αποθηκεύεται). Ως εκ τούτου, εάν ένα ελαφρύ φακό λάμπα μετακόμισε από την υγιή στο προσβεβλημένο μάτι μπορεί να σημειωθεί δεν στενεύει, αλλά μάλλον μια επέκταση της κόρης του πάσχοντος οφθαλμού (όπως η φιλική αντιμετώπιση που σταμάτησε φωτισμού υγιή μάτια) - ένα σύμπτωμα του Marcus Gunn.

Στη μελέτη δίνουν επίσης προσοχή στο χρώμα και την ομοιομορφία του χρώματος της ίριδας. Στην πλευρά όπου σπάει η συμπαθητική εννεύρωση του ματιού, η ίριδα είναι ελαφρύτερη (σύμπτωμα Fuchs), υπάρχουν συνήθως άλλες ενδείξεις του συνδρόμου Bernard-Horner. Ο εκφυλισμός του υαλώδους περιγράμματος του κόλπου της ίριδας με αποχρωματισμό είναι πιθανός στους ηλικιωμένους ως εκδήλωση της διαδικασίας περιελίξεως. Το σύμπτωμα του Axenfeld χαρακτηρίζεται από αποχρωματισμό της ίριδας χωρίς τη συσσώρευση υαλίνης σε αυτό, παρατηρείται σε διαταραχές συμπαθητικής εννεύρωσης και μεταβολισμού. Όταν gepatotserebralnoy δυστροφία στην εξωτερική άκρη της ίριδας κατατεθεί χαλκού, η οποία εκδηλώνεται κιτρινωπό-πράσινο ή πρασινωπό-καφέ χρώση (Kaiser-Fleischer δακτυλίου).