Συγκλίνων στραβισμός

Ο συγκλίνων στραβισμός (εσωτροπία, έκδηλος συγκλίνων στραβισμός) μπορεί να είναι συνυπάρχων ή παραλυτικός. Στον συνυπάρχοντα συγκλίνοντα στραβισμό, παρατηρούνται διαφορές στη γωνία απόκλισης εντός 5 D σε διαφορετικές θέσεις οριζόντιου βλέμματος. Στον παραλυτικό συγκλίνοντα στραβισμό, η γωνία απόκλισης σε διαφορετικές θέσεις βλέμματος είναι διαφορετική ως αποτέλεσμα διαταραχής της νεύρωσης ή περιορισμού.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Τύποι συγκλίνοντος στραβισμού

Προσαρμοστικός συγκλίνοντας στραβισμός

• Διαθλαστικός συγκλίνων στραβισμός
  • πλήρως εξυπηρετικό
  • μερικώς προσαρμοστικός
• Μη διαθλαστικός συγκλίνοντας στραβισμός
  • με περίσσεια σύγκλισης
  • με αδυναμία προσαρμογής
• Μικτός συγκλίνων στραβισμός

Μη προσαρμοστικός συγκλίνοντας στραβισμός

• ουσιώδες παιδικό
• μικροτροπία
• κύριος
• υπέρβαση σύγκλισης
• σπασμός σύγκλισης
• ανεπάρκεια απόκλισης
• παράλυση απόκλισης
• αισθητήριος
• δευτερεύων
• με οξεία έναρξη
• κυκλικός

Προσαρμοστικός συγκλίνοντας στραβισμός

Κατά την πράξη της όρασης σε κοντινή απόσταση, εμπλέκονται και οι δύο διαδικασίες - η προσαρμογή και η σύγκλιση. Η προσαρμογή είναι η διαδικασία κατά την οποία το μάτι εστιάζει σε ένα κοντινό αντικείμενο, η οποία συνοδεύεται από μια αλλαγή στην καμπυλότητα των φακών. Ταυτόχρονα, τα μάτια συγκλίνουν για να επιτύχουν διφωβική στερέωση του αντικειμένου. Και οι δύο διαδικασίες (προσαρμογή και σύγκλιση) σχετίζονται ποσοτικά με την απόσταση από το αντικείμενο και χαρακτηρίζονται από μια σχετικά σταθερή αναλογία μεταξύ τους. Οι αλλαγές στον δείκτη AC/A είναι η κύρια αιτία ορισμένων μορφών συγκλίνοντος στραβισμού.

Διαθλαστικός προσαρμοστικός συγκλίνοντας στραβισμός

Ο δείκτης AC/A παραμένει αμετάβλητος, ο συγκλίνων στραβισμός είναι μια φυσιολογική απόκριση στην υπερβολική υπερμετρωπία. Συνήθως μεταξύ +4,0 και +7,0 D. Σε αυτήν την περίπτωση, η τάση προσαρμογής που απαιτείται για την εστίαση ακόμη και σε ένα μακρινό αντικείμενο συνοδεύεται από αυξημένη σύγκλιση, η οποία υπερβαίνει τα αρνητικά αποθέματα σύντηξης του ασθενούς. Ο έλεγχος χάνεται και εμφανίζεται μια έκδηλη μορφή συγκλίνοντος στραβισμού. Η διαφορά στη γωνία του στραβισμού κατά την εστίαση κοντινών και μακρινών αντικειμένων είναι μικρή (συνήθως <10 D). Ο στραβισμός εμφανίζεται στην ηλικία των 2,5 ετών (από 6 μήνες έως 7 έτη).

1. Ο πλήρης προσαρμοστικός συγκλίνοντας στραβισμός εξαλείφεται πλήρως με την οπτική διόρθωση της υπερμετρωπίας.
2. Ο μερικός προσαρμοστικός συγκλίνοντας στραβισμός μειώνεται με οπτική διόρθωση της υπερμετρωπίας, αλλά δεν εξαλείφεται πλήρως.

Μη διαθλαστικός προσαρμοστικός συγκλίνοντας στραβισμός

Προκαλείται από υψηλό δείκτη AC/L, στον οποίο η αυξημένη προσαρμογή συνοδεύεται από δυσανάλογα μεγάλη αύξηση της σύγκλισης απουσία σημαντικής υπερμετρωπίας. Υπάρχουν 2 τύποι:

Υπέρβαση σύγκλισης. Χαρακτηρίζεται από:

Υψηλός δείκτης AC/A λόγω αυξημένου AC (η προσαρμογή είναι φυσιολογική, η σύγκλιση είναι ενισχυμένη).

• Κανονικό κοντά στο σημείο διαμονής.
• Σωστή θέση των ματιών κατά την εστίαση ενός μακρινού αντικειμένου, συγκλίνων στραβισμός κατά την εστίαση ενός κοντινού αντικειμένου.

Με μειωμένη προσαρμογή (υποπροσαρμογή). Χαρακτηρίζεται από:

• Υψηλός δείκτης AC/A λόγω μειωμένου A (η ασθενής προσαρμογή απαιτεί πρόσθετες προσπάθειες, οι οποίες συνοδεύονται από αυξημένη σύγκλιση).
• Απόσταση από το πλησιέστερο σημείο διαμονής.
• Όταν σταθεροποιείται ένα κοντινό αντικείμενο, απαιτείται πρόσθετη προσπάθεια προσαρμογής, η οποία οδηγεί σε υπερβολική σύγκλιση.

Μικτός προσαρμοστικός συγκλίνοντας στραβισμός

Η υπερμετρωπία και ο υψηλός δείκτης AC/A μπορούν να συνδυαστούν, οδηγώντας σε συγκλίνοντα στραβισμό κατά την εστίαση ενός μακρινού αντικειμένου και αυξάνοντας σημαντικά τη γωνία απόκλισης (>10 D) κατά την εστίαση ενός κοντινού αντικειμένου. Η απόκλιση κατά την εστίαση ενός μακρινού αντικειμένου συνήθως διορθώνεται με γυαλιά, ενώ ο συγκλίνων στραβισμός κατά την εστίαση ενός κοντινού αντικειμένου θα επιμένει εάν δεν διορθωθεί με διπλοεστιακά γυαλιά.

Θεραπεία του προσαρμοστικού συγκλίνοντος στραβισμού

Τα διαθλαστικά σφάλματα θα πρέπει να διορθώνονται όπως περιγράφεται παραπάνω. Για παιδιά κάτω των 6 ετών, συνιστάται πλήρης διαθλαστική διόρθωση, όπως αποκαλύπτεται με αμφιβληστροειδοσκόπηση στην κυκλοπληγία. Στον προσαρμοστικό διαθλαστικό συγκλίνοντα στραβισμό, η διόρθωση αυτή εξαλείφει τη γωνία κατά την σταθεροποίηση κοντινών και μακρινών αντικειμένων. Μετά τα 8 χρόνια, η αμφιβληστροειδοσκόπηση θα πρέπει να πραγματοποιείται χωρίς κυκλοπληγία (έκδηλη υπερμετρωπία) και θα πρέπει να συνταγογραφείται η μέγιστη ανεκτή συν διόρθωση.

Τα διεστιακά γυαλιά συνταγογραφούνται για τον προσαρμοστικό συγκλίνοντα στραβισμό (υψηλός δείκτης AC/A). Διευκολύνουν την προσαρμογή (και, κατά συνέπεια, την προσαρμοστική σύγκλιση), επιτρέποντας στο παιδί να διατηρεί την αμφιφωβική σταθεροποίηση και τη σωστή θέση των ματιών κατά την σταθεροποίηση σε ένα κοντινό αντικείμενο. Αυτό επιτυγχάνεται με ελάχιστη θετική διόρθωση. Η πιο βολική μορφή διφωτικών φακών είναι όταν η διαχωριστική αυλάκωση διατρέχει κατά μήκος του κάτω άκρου της κόρης. Η ισχύς των κάτω φακών θα πρέπει να μειώνεται σταδιακά με την ηλικία: στην πρώιμη εφηβεία, συνιστάται η μετάβαση σε μονοεστιακά γυαλιά. Η τελική πρόγνωση σχετικά με τον τερματισμό της διόρθωσης των γυαλιών σχετίζεται με τον δείκτη AC/A, καθώς και με τον βαθμό υπερμετρωπίας και αστιγματισμού. Τα γυαλιά μπορεί να είναι απαραίτητα μόνο κατά την εργασία με κοντινά αντικείμενα.

Η μυωτική θεραπεία μπορεί να είναι βραχυπρόθεσμη σε παιδιά με προσαρμοστικό συγκλίνοντα στραβισμό λόγω υψηλού δείκτη AC/A που δεν επιθυμούν να φορούν γυαλιά. Η αρχική δόση είναι 0,125% ιωδιούχο εκοθειοπάτη ή 4% πιλοκαρπίνη 4 φορές την ημέρα για 6 εβδομάδες. Εάν η θεραπεία είναι αποτελεσματική, η ισχύς και η συχνότητα μειώνονται σταδιακά στην ελάχιστη αποτελεσματική δόση. Ο σχηματισμός κύστεων ίριδας που προκαλείται από το εκοθειοπάτη μπορεί να προληφθεί με ταυτόχρονη χορήγηση 2,5% φαινυλεφρίνης 2 φορές την ημέρα. Ο μηχανισμός της μυωτικής θεραπείας είναι η διέγερση της «περιφερειακής» προσαρμογής (δηλαδή, η διέγερση του ακτινωτού μυός σε μεγαλύτερο βαθμό από τη δράση του τρίτου ζεύγους κρανιακών νεύρων). Απαιτείται λιγότερη τάση προσαρμογής και προκαλείται προσαρμοστική σύγκλιση σε μικρότερο βαθμό. Μια πιθανή παρενέργεια είναι η θολή όραση κατά την εστίαση ενός μακρινού αντικειμένου.

Η θεραπεία της αμβλυωπίας είναι εξαιρετικά σημαντική και θα πρέπει να προηγείται της χειρουργικής διόρθωσης.

Η χειρουργική διόρθωση ενδείκνυται μετά τη θεραπεία της αμβλυωπίας εάν τα γυαλιά δεν εξαλείψουν πλήρως την απόκλιση. Η αρχή της χειρουργικής επέμβασης είναι η αποδυνάμωση των έσω ορθών μυών, δηλαδή των μυών που είναι υπεύθυνοι για τη σύγκλιση.

• Η αμφοτερόπλευρη υποχώρηση των εγγενών μυών πραγματοποιείται σε ασθενείς με συμμετρική οπτική οξύτητα και στα δύο μάτια, όταν η απόκλιση κατά τη σταθεροποίηση ενός κοντινού αντικειμένου είναι μεγαλύτερη από ένα μακρινό.
• Εάν δεν υπάρχει σημαντική διαφορά μεταξύ των γωνιών στερέωσης κοντά και μακριά και η όραση είναι ίση και στα δύο μάτια, ορισμένοι χειρουργοί εκτελούν μια συνδυασμένη επέμβαση με εκτομή των έσω και έξω ορθών μυών, ενώ άλλοι προτιμούν την αμφοτερόπλευρη υποχώρηση των έσω ορθών μυών.
• Η υποχώρηση-εκτομή στο αμβλυωπικό μάτι πραγματοποιείται σε ασθενείς με υπολειμματική αμβλυωπία.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ιδιοπαθής βρεφικός συγκλίνων στραβισμός

Ο ιδιοπαθής βρεφικός συγκλίνων στραβισμός είναι ιδιοπαθής, και αναπτύσσεται κατά τους πρώτους 6 μήνες ζωής σε υγιή βρέφη, απουσία διαθλαστικών ανωμαλιών και περιορισμών στην κινητικότητα των ματιών.

Συμπτώματα

• Η γωνία είναι συνήθως μεγάλη (>30 D) και σταθερή.
• Στους περισσότερους ασθενείς, η εναλλασσόμενη στερέωση γίνεται στην πρωτεύουσα θέση και η διασταυρούμενη στερέωση του δεξιού οφθαλμού όταν κοιτάμε προς τα αριστερά (Εικ. 16.63β) και του αριστερού οφθαλμού όταν κοιτάμε προς τα δεξιά (Εικ. 16.63α). Αυτό μπορεί να δώσει την εσφαλμένη εντύπωση αμφοτερόπλευρης ανεπάρκειας απαγωγής, όπως στην αμφοτερόπλευρη παράλυση του έκτου κρανιακού νεύρου. Αλλά η απαγωγή μπορεί συνήθως να αποδειχθεί με τον ελιγμό του «κεφαλιού της κούκλας» ή με την περιστροφή του παιδιού. Εάν αυτό είναι δύσκολο, η μονομερής απόφραξη για αρκετές ώρες θα αποκαλύψει την ικανότητα του άλλου οφθαλμού να κάνει απαγωγή.
• Ο έκδηλος νυσταγμός είναι συνήθως οριζόντιος. Εάν είναι έκδηλος, μπορεί να είναι λανθάνων ή έκδηλος-λανθάνων.
• Το διαθλαστικό σφάλμα αντιστοιχεί στην ηλικία του παιδιού (περίπου +1,5 D).
• Ασυμμετρία του οπτοκινητικού νυσταγμού.
• Η υπερλειτουργία του κάτω λοξού μυός μπορεί να υπάρχει αρχικά ή να αναπτυχθεί αργότερα.
• Η διαχωριζόμενη κάθετη απόκλιση εμφανίζεται στο 80% των ασθενών έως την ηλικία των 3 ετών.
• Χαμηλή πιθανότητα ανάπτυξης διόφθαλμης όρασης.

Διαφορική διάγνωση

• Συγγενής αμφοτερόπλευρη παράλυση του έκτου ζεύγους κρανιακών νεύρων, η οποία μπορεί να αποκλειστεί με βάση τις προαναφερθείσες μεθόδους.
• Αισθητηριακός συγκλίνων στραβισμός λόγω οργανικής παθολογίας του οπτικού οργάνου.
• Σύνδρομο αποκλεισμού νυσταγμού, στο οποίο ο οριζόντιος νυσταγμός καταστέλλεται από τη σύγκλιση.
• Σύνδρομο Duane τύπου Ι και III.
• Σύνδρομο Mobius.
• Διορθώθηκε ο στραβισμός.

Τα πρώτα στάδια της θεραπείας

Ιδανικά, η σωστή θέση των βολβών των ματιών θα πρέπει να επιτυγχάνεται χειρουργικά μέχρι την ηλικία των 12 μηνών ή λίγο αργότερα, μέχρι την ηλικία των 2 ετών, μόνο αφού διορθωθεί η αμβλυωπία ή τα σημαντικά διαθλαστικά σφάλματα. Αρχικά, πραγματοποιείται αμφοτερόπλευρη υποχώρηση των έσω ορθών μυών. Σε μεγάλες γωνίες, η υποχώρηση μπορεί να είναι 6,5 mm ή περισσότερο. Πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψη η συνδυασμένη υπερλειτουργία του κάτω λοξού μυός. Ένα αποδεκτό αποτέλεσμα είναι ένας υπολειμματικός συγκλίνοντας στραβισμός 10 D που σχετίζεται με περιφερική σύντηξη (καταπολεμά τη διπλωπία) και κεντρική καταστολή (καταπολεμά τη σύγχυση). Μια τέτοια υπολειμματική μικρή γωνία είναι αρκετά σταθερή ακόμη και όταν το παιδί δεν έχει σύντηξη των δύο όγκων.

Επακόλουθη θεραπεία

1. Η υποδιόρθωση μπορεί να απαιτήσει επαναφορά της υφέσεως του έσω ορθού μυός ή εκτομή του ενός ή και των δύο πλάγιων ορθών μυών.
2. Η υπερλειτουργία του κάτω λοξού μυός μπορεί να αναπτυχθεί αργότερα, συνήθως μέχρι την ηλικία των 2 ετών. Επομένως, οι γονείς θα πρέπει να προειδοποιούνται ότι μπορεί να απαιτηθεί επακόλουθη χειρουργική θεραπεία παρά το αρχικά καλό αποτέλεσμα. Αρχικά, η χειρουργική θεραπεία είναι μονομερής, αλλά συχνά εντός 6 μηνών, απαιτείται χειρουργική επέμβαση και στο δεύτερο μάτι. Οι διαδικασίες που αποσκοπούν στην αποδυνάμωση του κάτω λοξού μυός περιλαμβάνουν μυοτομή, μυεκτομή και εκτομή.
3. Η διαχωριζόμενη κάθετη απόκλιση μπορεί να εμφανιστεί αρκετά χρόνια μετά την αρχική χειρουργική διόρθωση, ειδικά σε παιδιά με νυσταγμό. Χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα:
   • Μάτι που κινείται προς τα πάνω με αποκυκλοαπόκλιση κάτω από ένα κλείστρο ή με μειωμένη προσοχή.
   • Όταν αφαιρεθεί το πτερύγιο, το προσβεβλημένο μάτι θα κινηθεί προς τα κάτω χωρίς να συνοδεύεται από καθοδική κίνηση του αντίθετου ματιού.

Έτσι, η ΔΚΔ δεν υπακούει στον νόμο του Hering. Η απόκλιση είναι συνήθως αμφοτερόπλευρη και μπορεί να είναι ασύμμετρη. Η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται για αισθητικούς λόγους. Η υποχώρηση του άνω ορθού μυός με ή χωρίς επέμβαση Faden ή/και η επανατοποθέτηση του κάτω λοξού μυός είναι συχνά χρησιμοποιούμενες παρεμβάσεις για την ΔΚΔ, αν και σπάνια επιτυγχάνεται πλήρης διόρθωση.

Η αμβλυωπία αναπτύσσεται με την πάροδο του χρόνου στο 50% των περιπτώσεων.

Μπορεί να υποψιαστεί κανείς ότι υπάρχει ένα στοιχείο προσαρμογής εάν μετά την επέμβαση η θέση του ματιού είναι σωστή ή σχεδόν σωστή και στη συνέχεια εμφανίζεται επανασύγκλιση. Επομένως, για να διορθωθεί το αναδυόμενο στοιχείο προσαρμογής, είναι απαραίτητο να επανεξεταστεί η διάθλαση σε όλα τα παιδιά.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Βασικός συγκλίνων στραβισμός

Συμπτώματα

• Δεν υπάρχουν σημαντικά διαθλαστικά σφάλματα.
• Η ίδια γωνία κατά τον καθορισμό κοντινών και μακρινών αντικειμένων.

Η θεραπεία είναι χειρουργική.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Υπέρβαση σύγκλισης

Συμπτώματα

• Δεν υπάρχουν σημαντικά διαθλαστικά σφάλματα.
• Ορθοφορία ή ελαφρά οισοφορία κατά την εστίαση ενός μακρινού αντικειμένου.
• Οισοφορία κατά την εστίαση ενός κοντινού αντικειμένου με φυσιολογικό ή χαμηλό δείκτη AC/A.
• Το πλησιέστερο κανονικό σημείο διαμονής.

Θεραπεία: αμφοτερόπλευρη υποχώρηση των έσω ορθών μυών.

Κυκλικός οφθαλμοκινητικός σπασμός

Είναι ένα περιοδικό φαινόμενο, συνήθως υστερικό, αλλά μπορεί να είναι οργανικής προέλευσης (τραύμα ή όγκος του οπίσθιου κρανιακού βόθρου).

Συμπτώματα κατά τη διάρκεια μιας επίθεσης:

• Εσωτροπία λόγω υποστηριζόμενης σύγκλισης.
• Ψευδής μυωπία λόγω σπασμού της στέγασης.
• Διμερής μύωση.

Θεραπεία με κυκλοπληγικά φάρμακα και διεστιακά γυαλιά.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ανεπάρκεια απόκλισης

Επηρεάζει υγιείς νέους ανθρώπους.

Συμπτώματα

• Διαλείπουσα ή συνεχής εσωτροπία κατά την εστίαση ενός μακρινού αντικειμένου.
• Ελάχιστη ή καθόλου απόκλιση κατά τη σταθεροποίηση ενός κοντινού αντικειμένου.
• Πλήρης αμφοτερόπλευρη απαγωγή.
• Μείωση των αρνητικών αποθεμάτων σύντηξης.
• Απουσία νευρολογικής νόσου.

Θεραπεία: πρισματική διόρθωση μέχρι αυθόρμητης ανάρρωση και, σε περίπτωση αποτυχίας, αμφοτερόπλευρη εκτομή των έξω ορθών μυών.

Παράλυση απόκλισης

Μπορεί να εκδηλωθεί σε οποιαδήποτε ηλικία. Απαιτείται διαφορική διάγνωση με μονομερή ή αμφοτερόπλευρη παράλυση του έκτου ζεύγους κρανιακών νεύρων. Η παράλυση απόκλισης χαρακτηρίζεται από:

• Συγκλίνων στραβισμός, ο οποίος δεν αλλάζει ή μπορεί να μειωθεί με το βλέμμα προς τα έξω, σε αντίθεση με την παράλυση του έκτου ζεύγους κρανιακών νεύρων.
• Τα αρνητικά αποθέματα σύντηξης μειώνονται σημαντικά ή απουσιάζουν.
• Μπορεί να συνοδεύεται από νευρολογικές διαταραχές όπως τραύμα στο κεφάλι, ενδοκρανιακές χωροκατακτητικές αλλοιώσεις και εγκεφαλοαγγειακά επεισόδια.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Αισθητηριακός συγκλίνων στραβισμός

Ο αισθητηριακός συγκλίνων στραβισμός προκαλείται από μονομερή μείωση της οπτικής οξύτητας που παρεμβαίνει ή εξαλείφει τη σύντηξη, όπως σε καταρράκτη, ατροφία ή υποπλασία του οπτικού νεύρου, τοξοπλασματική αμφιβληστροειδοχοριοειδίτιδα ή αμφιβληστροειδοβλάστωμα.

Η εξέταση του βυθού υπό μυδρίαση είναι απαραίτητη σε παιδιά με στραβισμό.

Δευτερογενής συγκλίνων στραβισμός

Ο δευτερογενής συγκλίνοντας στραβισμός ακολουθεί υπερβολική διόρθωση της εξωδερμικής απόκλισης. Εάν η απόκλιση δεν είναι πολύ μεγάλη, η χειρουργική διόρθωση θα πρέπει να αναβληθεί για αρκετούς μήνες, καθώς μπορεί να εμφανιστεί αυθόρμητη βελτίωση.

Οξύς συγκλίνων στραβισμός

Ο οξύς συγκλίνοντας στραβισμός εμφανίζεται με αιφνίδια απορύθμιση του συγκλίνοντος στραβισμού ή μικροτροπία. Ο ασθενής παραπονιέται για διπλωπία. Είναι σημαντικό να αποκλειστεί η παράλυση του έκτου ζεύγους κρανιακών νεύρων ή η παράλυση απόκλισης.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Κυκλικός συγκλίνοντας στραβισμός

Ο κυκλικός συγκλίνοντας στραβισμός - Ο ΣΚΣ είναι μια πολύ σπάνια πάθηση που χαρακτηρίζεται από εναλλασσόμενο έκδηλο συγκλίνοντα στραβισμό και ορθοφορία που διαρκεί 24 ώρες. Η πάθηση μπορεί να επιμείνει για μήνες ή χρόνια και τελικά να οδηγήσει σε μόνιμο συγκλίνοντα στραβισμό που απαιτεί χειρουργική θεραπεία.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]