Πνευμονίες που προκαλούνται από λεγεωνέλλες: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Επί του παρόντος, έχουν περιγραφεί περισσότεροι από 30 τύποι λεγιονέλλας, 19 από τους οποίους προκαλούν πνευμονία στους ανθρώπους. Ο πιο συνηθισμένος είναι ο Legionella pneumophila. Ο Legionella pneumophila απομονώθηκε για πρώτη φορά το 1977. Αυτός ο μικροοργανισμός πήρε το όνομά του από την Αμερικανική Λεγεώνα, μεταξύ των συμμετεχόντων στο συνέδριο της οποίας ξέσπασε επιδημία πνευμονίας.

Τα Legionella είναι Gram-αρνητικά βακτήρια, δεν αποτελούν μέρος της φυσιολογικής χλωρίδας των ανθρώπων, είναι ευρέως διαδεδομένα στο υδάτινο περιβάλλον, ζουν σε συστήματα κλιματισμού, εξαερισμού, σε υδραυλικές εγκαταστάσεις σε ντους, μπανιέρες, θερμοσίφωνες, σε λίμνες, ποτάμια, ρυάκια. Οι κύριες πηγές μόλυνσης είναι τα αερολύματα που περιέχουν Legionella από συστήματα κλιματισμού, καθώς και σε μπανιέρες, ντους. Υπάρχουν ενδείξεις ότι τα Legionella μπορούν επίσης να βρεθούν στο πόσιμο νερό που ρέει μέσω μολυσμένων βρυσών, καθώς και στο σύστημα αποχέτευσης. Έχουν επίσης βρεθεί σε τεχνητές θερμικές δεξαμενές, σε κατασκευές άρδευσης.

Η Legionella pneumophila εισέρχεται στους πνεύμονες μέσω αερομεταφερόμενων σταγονιδίων. Η λοίμωξη από Legionella μπορεί να προκαλέσει τόσο πνευμονία της κοινότητας όσο και νοσοκομειακή πνευμονία.

Οι ακόλουθες ομάδες ανθρώπων είναι πιο ευάλωτες στην πνευμονία από λεγιονέλλα:

• πάσχουν από χρόνιο αλκοολισμό;
• ασθενείς με ταυτόχρονη χρόνια βρογχοπνευμονική παθολογία.
• καπνιστές;
• ασθενείς με διαβήτη;
• ασθενείς με καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας.
• λήψη ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων;
• άτομα που εργάζονται σε κλιματιζόμενους χώρους, καθώς και άτομα των οποίων η εργασία περιλαμβάνει το υδάτινο περιβάλλον, τα βιομηχανικά λύματα, τα λύματα και τα ντους.

Κλινικά χαρακτηριστικά της πνευμονίας που προκαλείται από λεγιονέλλα

Η πνευμονία από λεγιονέλλα επηρεάζει άτομα κάθε ηλικίας, αλλά οι άνδρες μέσης ηλικίας επηρεάζονται συχνότερα. Η περίοδος επώασης είναι από 2 έως 10 ημέρες (κατά μέσο όρο 7 ημέρες). Η νόσος ξεκινά με αδιαθεσία, γενική αδυναμία, πονοκεφάλους, πόνους στους μύες και τις αρθρώσεις.

Την 2η-3η ημέρα από την έναρξη της νόσου, οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν έντονα ρίγη, η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται στους 39-40°C και ακόμη υψηλότερα. Από την 4η-7η ημέρα, εμφανίζεται βήχας, αρχικά ξηρός, στη συνέχεια με την αποβολή βλεννωδών πτυέλων, συχνά με ανάμειξη αίματος, σε πολλούς ασθενείς τα πτύελα είναι βλεννοπυώδη. Μπορεί να παρατηρηθεί έντονη δύσπνοια.

Στην πνευμονία από λεγιονέλλα, στις περισσότερες περιπτώσεις επηρεάζονται οι κάτω λοβοί των πνευμόνων, ειδικά ο δεξιός, ο οποίος κατά την κλινική εξέταση εκδηλώνεται με θολή κρουστικό ήχο, κριγμό και λεπτές φυσαλίδες.

Συχνά, ο υπεζωκότας εμπλέκεται στη φλεγμονώδη διαδικασία, αλλά όχι πολύ καθαρά. Η πλευρίτιδα είναι κυρίως ινώδης, και εκδηλώνεται με πόνο στο στήθος κατά την αναπνοή και τον βήχα και θόρυβο τριβής του υπεζωκότα. Περίπου το 50% των ασθενών αναπτύσσουν εξιδρωματική πλευρίτιδα, η οποία εκδηλώνεται με έναν θαμπό ήχο κατά την κρούση και την απουσία κυστιδιακής αναπνοής στην ίδια περιοχή. Ωστόσο, η ποσότητα του εξιδρώματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα συνήθως δεν είναι μεγάλη.

Η πνευμονία από λεγιονέλλα μπορεί συχνά να λάβει σοβαρή πορεία με την ανάπτυξη σοβαρής αναπνευστικής ανεπάρκειας, μολυσματικού-τοξικού σοκ, πνευμονικού οιδήματος. Είναι δυνατή η ανάπτυξη συνδρόμου διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης με διαταραχή της μικροκυκλοφορίας, πνευμονικών εμφράκτων, γαστρικής, εντερικής, μήτρας αιμορραγίας, αιμόπτυσης, αιματουρίας.

Η πνευμονία από λεγιονέλλα συχνά επηρεάζει άλλα όργανα και συστήματα. Γαστρεντερικές διαταραχές (έμετος, διάρροια). ηπατική βλάβη (διόγκωση, υπερχολερυθριναιμία, σύνδρομο κυτταρόλυσης με αυξημένα επίπεδα αλανινικής αμινοτρανσφεράσης στο αίμα). νεφρική βλάβη (μικροαιματουρία, πρωτεϊνουρία, πιθανή ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας). βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα (πονοκέφαλος, ζάλη, απώλεια συνείδησης, παραισθησία, σε σοβαρές περιπτώσεις - παραλήρημα, παραισθήσεις, απώλεια συνείδησης).

Οι ακτινογραφικές εκδηλώσεις της πνευμονίας από λεγιονέλλα ποικίλλουν. Στα πρώιμα στάδια της νόσου, ανιχνεύονται μονομερείς μη ομοιογενείς διηθητικές σκιές, οι οποίες μπορεί να είναι εστιακές σε έκταση ή να καταλαμβάνουν ολόκληρο τον λοβό. Οι φλεγμονώδεις διηθήσεις μπορεί να είναι αμφοτερόπλευρες και συχνά να συγχωνεύονται.

Πρέπει να τονιστεί ότι σε 15-25% των περιπτώσεων, παρατηρούνται κυρίως διάμεσες αλλοιώσεις.

Οι υπεζωκοτικές συλλογές παρατηρούνται αρκετά συχνά και μερικές φορές σχηματίζονται πνευμονικά αποστήματα.

Εργαστηριακά δεδομένα. Κατά την εξέταση του περιφερικού αίματος, ανιχνεύεται λευκοκυττάρωση (ο αριθμός των λευκοκυττάρων αυξάνεται σε 10-15 x 10 ⁷ l), μετατόπιση του λευκοκυττάρου προς τα αριστερά, λεμφοπενία, μερικές φορές θρομβοπενία, απότομη αύξηση της ESR (έως 60-80 mm/h).

Η βιοχημική ανάλυση αίματος χαρακτηρίζεται από υπονατριαιμία, υποφωσφαταιμία, αυξημένη δραστηριότητα αμινοτρανσφερασών, αλκαλικής φωσφατάσης, χολερυθρίνης και μειωμένα επίπεδα λευκωματίνης.

Νοσοκομειακή Νόσος των Λεγεωνάριων

Η νοσοκομειακή νόσος των λεγεωνάριων είναι μια νοσοκομειακή έξαρση της νόσου με κοινή πηγή μόλυνσης, με υψηλό ποσοστό θνησιμότητας (15-20%).

Υπάρχουν τρεις παραλλαγές της κλινικής πορείας της νοσοκομειακής λεγιονέλλωσης:

• οξεία πνευμονία - που χαρακτηρίζεται από οξεία έναρξη.
• οξεία κυψελιδίτιδα - στην κλινική της πορεία μοιάζει με οξεία πνευμονία (οξεία έναρξη, πυρετός, πονοκέφαλος, μυαλγία, γενική αδυναμία, ξηρός βήχας, αυξανόμενη δύσπνοια). Ένα χαρακτηριστικό ακουστικό σημάδι είναι ο εκτεταμένος αμφοτερόπλευρος δυνατός κριγμός. Είναι πιθανή μια παρατεταμένη πορεία οξείας κυψελιδίτιδας και η επακόλουθη ανάπτυξη ινωτικής κυψελιδίτιδας με προοδευτική αναπνευστική ανεπάρκεια.
• οξεία ή χρόνια βρογχίτιδα.

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, το ποσοστό θνησιμότητας από τη νόσο των λεγεωνάριων είναι υψηλό. Οι κύριες αιτίες θανάτου είναι η αμφοτερόπλευρη υποολική πνευμονική βλάβη και η σοβαρή αναπνευστική ή ηπατονεφρική ανεπάρκεια, το λοιμώδες τοξικό σοκ και η τοξική εγκεφαλοπάθεια.

Διαγνωστικά κριτήρια για τη νοσοκομειακή νόσο των λεγεωνάριων

Κατά τη διάγνωση της πνευμονίας από Legionella, λαμβάνονται υπόψη τα ακόλουθα κύρια σημεία.

1. Λαμβάνοντας υπόψη επιδημιολογικούς παράγοντες (παρουσία κλιματιστικών, εργασία σε μπάνια, ντους κ.λπ.).
2. Ανάλυση της παραπάνω κλινικής εικόνας.
3. Χρησιμοποιώντας τα διαγνωστικά κριτήρια του Νότιγχαμ
4. Απομόνωση της Legionella από πτύελα, διατραχειακά αναρροφήματα, βρογχοσκοπικά αναρροφήματα, πλευριτική συλλογή, αίμα όταν καλλιεργείται σε άγαρ με εκχύλισμα ζύμης και άνθρακα. Η ανάπτυξη της Legionella σε καλλιέργεια είναι το πιο σημαντικό διαγνωστικό σημάδι, καθώς οι Legionella δεν αποτελούν εκπροσώπους της φυσιολογικής μικροχλωρίδας. Η Legionella μπορεί να ανιχνευθεί σε καλλιέργειες πτυέλων μόνο στο 30-70% των περιπτώσεων.
5. Προσδιορισμός της λεγιονέλλας σε πτύελα και άλλα βιολογικά υλικά χρησιμοποιώντας τη μέθοδο ανοσοφθορισμού που βασίζεται σε χρώση επιχρισμάτων με μονοκλωνικά αντισώματα που είτε είναι άμεσα συζευγμένα με φθορίζουσα χρωστική (άμεση μέθοδος) είτε ανιχνεύονται στο επίχρισμα από δευτερογενή αντιγόνα σημασμένα με φλουορεσκεΐνη (έμμεση μέθοδος). Τα επιχρίσματα εξετάζονται με φθορίζον μικροσκόπιο.
6. Ανίχνευση Legionella σε πτύελα και άλλα βιολογικά υλικά χρησιμοποιώντας αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης. Η μέθοδος βασίζεται στην ανίχνευση θραυσμάτων DNA ή RNA ειδικών για ένα δεδομένο παθογόνο στο βιολογικό υλικό. Η μέθοδος έχει εξαιρετικά υψηλή ευαισθησία και ουσιαστικά εξαλείφει τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα, αλλά σήμερα χρησιμοποιείται κυρίως σε ερευνητικά εργαστήρια. Ανίχνευση αντισωμάτων έναντι της Legionella στον ορό αίματος του ασθενούς. Μια τετραπλάσια αύξηση του τίτλου αντισωμάτων σε επίπεδο τουλάχιστον 1:128 θεωρείται επιβεβαίωση της διάγνωσης. Ένας τίτλος τουλάχιστον 1:128 σε ένα μόνο δείγμα ορού ενός ασθενούς που αναρρώνει επιβεβαιώνει τη διάγνωση της πνευμονίας από Legionella παρουσία κατάλληλης κλινικής εικόνας. Ωστόσο, μια διαγνωστικά σημαντική αύξηση του τίτλου αντισωμάτων παρατηρείται συχνότερα 3-6 εβδομάδες μετά την έναρξη της νόσου. Ένας μόνο προσδιορισμός του τίτλου αντισωμάτων έναντι της Legionella έχει διαγνωστική αξία σε τιμή μεγαλύτερη από 1:1024. Ανίχνευση αντιγόνων Legionella στα ούρα.

Διαγνωστικά κριτήρια του Νότιγχαμ για την πνευμονία από λεγιονέλλα

Στις πρώτες 24 ώρες από την εισαγωγή του ασθενούς	Στις επόμενες 2-4 ημέρες
Προηγούμενη ασθένεια, συνοδευόμενη από τοξίκωση και υπερθερμία (λιγότερο από 39°C για 4-5 ημέρες) Βήχας, διάρροια, σύγχυση ή συνδυασμός αυτών των συμπτωμάτων Λεμφοκυτταροπενία (λεμφοκύτταρα λιγότερα από 10 x 109 /l) σε συνδυασμό με λευκοκυττάρωση (λευκοκύτταρα όχι λιγότερα από 15 x 109 / l) Υπονατριαιμία (νάτριο λιγότερο από 130 mmol/L)	Ακτινογραφικά στοιχεία πνευμονικής συμπύκνωσης (παρά τη συμβατική αντιβιοτική θεραπεία) Ηπατική δυσλειτουργία απουσία εμφανούς ηπατίτιδας - επίπεδα χολερυθρίνης ή αμινοτρανσφεράσης πάνω από 2 φορές το ανώτερο φυσιολογικό όριο Υπολευκωματιναιμία (επίπεδο λευκωματίνης μικρότερο από 25 g/l)

Θεραπεία πνευμονίας που προκαλείται από λεγιονέλλα

Ένα χαρακτηριστικό της πνευμονίας από λεγιονέλλα είναι η ενδοκυτταρική θέση του παθογόνου (μέσα στα κυψελιδικά μακροφάγα και σε άλλα κύτταρα). Τα βέλτιστα φάρμακα για τη θεραπεία της πνευμονίας από λεγιονέλλα είναι φάρμακα που συσσωρεύονται σε υψηλές συγκεντρώσεις μέσα στα φαγοκύτταρα και διεισδύουν καλά στις βρογχικές εκκρίσεις. Η λεγιονέλλα είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη στις μακρολίδες (ερυθρομυκίνη και ιδιαίτερα στις νέες μακρολίδες: αζιθρομυκίνη, ροξιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη, κ.λπ.), τετρακυκλίνες, φθοροκινολόνες, ριφαμπικίνη, τριμεθοπρίμη, σουλφαμεθοξαζόλη.

Το φάρμακο πρώτης γραμμής είναι η ερυθρομυκίνη. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί από το στόμα σε δόση 0,5 g 4 φορές την ημέρα, αλλά η χορήγηση από το στόμα δεν δίνει πάντα σταθερά αποτελέσματα και συχνά προκαλεί δυσπεπτικές διαταραχές (ναυτία, έμετο, κοιλιακό άλγος). Επομένως, προτιμάται η ενδοφλέβια χορήγηση φωσφορικής ερυθρομυκίνης ή ασκορβικής ερυθρομυκίνης με στάγδην χορήγηση 1 g την ημέρα (υπάρχουν συστάσεις για έως και 2-4 g την ημέρα) σε ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου ή διάλυμα γλυκόζης 5% σε συγκέντρωση που δεν υπερβαίνει το 1 mg/ml.

Η ενδοφλέβια χορήγηση ερυθρομυκίνης συνεχίζεται για 5-7 ημέρες. Ωστόσο, σε ορισμένους ασθενείς, η θεραπεία με ερυθρομυκίνη μπορεί να είναι αναποτελεσματική λόγω έλλειψης βακτηριοκτόνου δράσης. Σε αυτή την περίπτωση, μπορούν να συστηθούν η αζιθρομυκίνη (σουμάμεντ), η ροξιθρομυκίνη, η κλαριθρομυκίνη. Οι τετρακυκλίνες, ιδιαίτερα η δοξυκυκλίνη και η μινοκυκλίνη, καθώς και η ριφαμπικίνη (0,15-0,3 g κάθε 6 ώρες από το στόμα) είναι αρκετά αποτελεσματικές. Αυτά τα φάρμακα μπορούν να ληφθούν για 10-14 ημέρες. Η πιο έντονη δράση κατά της λεγιονέλλας παρατηρείται στις φθοροκινολόνες: σιπροφλοξασίνη, οφλοξασίνη, νεφλοξακίνη, λομεφλοξασίνη, φλεροξασίνη, σπαρφλοξασίνη. Σε ιδιαίτερα σοβαρές περιπτώσεις, συνιστάται η ιμιπενέμη (τιενάμη).

• Πνευμονία - Θεραπευτικό σχήμα και διατροφή
• Αντιβακτηριακά φάρμακα για τη θεραπεία της πνευμονίας
• Παθογενετική θεραπεία της πνευμονίας
• Συμπτωματική θεραπεία της πνευμονίας
• Καταπολέμηση των επιπλοκών της οξείας πνευμονίας
• Φυσικοθεραπεία, ασκησιοθεραπεία, ασκήσεις αναπνοής για πνευμονία
• Θεραπεία και αποκατάσταση σε σανατόρια και θέρετρα για πνευμονία

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]