Πνευμονία σε παιδί

Η πνευμονία σε ένα παιδί είναι μια οξεία μολυσματική ασθένεια κυρίως βακτηριακής προέλευσης, που χαρακτηρίζεται από εστιακές αλλοιώσεις των αναπνευστικών τμημάτων των πνευμόνων, αναπνευστικές διαταραχές και ενδοκυψελιδικό εξίδρωμα, καθώς και διηθητικές αλλοιώσεις στις ακτινογραφίες θώρακα. Η παρουσία ακτινογραφικών σημείων διήθησης πνευμονικού παρεγχύματος είναι το "χρυσό πρότυπο" για τη διάγνωση της πνευμονίας, επιτρέποντάς της να διακριθεί από τη βρογχίτιδα και τη βρογχιολίτιδα.

Κωδικός ICD-10

• J12 Ιογενής πνευμονία, που δεν ταξινομείται αλλού.
• J13 Πνευμονία που οφείλεται σε Streptococcus pneumoniae.
• J14 Πνευμονία που προκαλείται από Haemophilus influenzae.
• J15 Βακτηριακή πνευμονία, που δεν ταξινομείται αλλού.
• J16 Πνευμονία που οφείλεται σε άλλους λοιμώδεις οργανισμούς, που δεν ταξινομείται αλλού.
• J17 Πνευμονία σε νοσήματα που ταξινομούνται αλλού.
• J18 Πνευμονία, μη καθορισμένη.

Επιδημιολογία της πνευμονίας στα παιδιά

Η πνευμονία διαγιγνώσκεται σε περίπου 15-20 περιπτώσεις ανά 1000 παιδιά κατά το πρώτο έτος της ζωής, περίπου 36-40 περιπτώσεις ανά 1000 παιδιά προσχολικής ηλικίας, και στο σχολείο και την εφηβεία, η διάγνωση της «πνευμονίας» καθιερώνεται σε περίπου 7-10 περιπτώσεις ανά 1000 παιδιά και εφήβους.

Η συχνότητα εμφάνισης νοσοκομειακής πνευμονίας εξαρτάται από το ενδεχόμενο και την ηλικία των ασθενών (αντιπροσωπεύει έως και 27% όλων των νοσοκομειακών λοιμώξεων), είναι υψηλότερη σε μικρά παιδιά, ειδικά νεογνά και πρόωρα βρέφη, καθώς και σε παιδιά που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση, τραύμα, εγκαύματα κ.λπ.

Η θνησιμότητα από πνευμονία (συμπεριλαμβανομένης της γρίπης) είναι κατά μέσο όρο 13,1 ανά 100.000 κατοίκους. Επιπλέον, η υψηλότερη θνησιμότητα παρατηρείται στα πρώτα 4 χρόνια της ζωής (φτάνει τα 30,4 ανά 100.000 κατοίκους), η χαμηλότερη (0,8 ανά 100.000 κατοίκους) παρατηρείται στην ηλικία των 10-14 ετών.

Η θνησιμότητα από νοσοκομειακή πνευμονία, σύμφωνα με το Εθνικό Σύστημα Επιτήρησης Νοσοκομειακών Λοιμώξεων των ΗΠΑ, στις αρχές του περασμένου και του τρέχοντος αιώνα ήταν 33-37%. Στη Ρωσική Ομοσπονδία, η θνησιμότητα από νοσοκομειακή πνευμονία σε παιδιά κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου δεν έχει μελετηθεί.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Αιτίες πνευμονίας στα παιδιά

Τα πιο συνηθισμένα παθογόνα της πνευμονίας της κοινότητας είναι ο Streptococcus pneumoniae (20-60%), το Mycoplasma pneumoniae (5-50%), τα Chlamydia pneumoniae (5-15%), το Chlamydia trachomatis (3-10%),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, κ.λπ. - 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti, κ.λπ. Ωστόσο, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ότι η αιτιολογία της πνευμονίας σε παιδιά και εφήβους σχετίζεται πολύ στενά με την ηλικία.

Τους πρώτους 6 μήνες της ζωής ενός παιδιού, ο αιτιολογικός ρόλος του πνευμονιόκοκκου και του Haemophilus influenzae είναι ασήμαντος, καθώς τα αντισώματα έναντι αυτών των παθογόνων μεταδίδονται από τη μητέρα στη μήτρα. Τον πρωταγωνιστικό ρόλο σε αυτή την ηλικία παίζουν τα E. coli, K. pneumoniae και S. aureus. Η αιτιολογική σημασία καθενός από αυτά δεν υπερβαίνει το 10-15%, αλλά είναι αυτά που προκαλούν τις πιο σοβαρές μορφές της νόσου, που περιπλέκονται από την ανάπτυξη λοιμώδους τοξικού σοκ και καταστροφής των πνευμόνων. Μια άλλη ομάδα πνευμονιών σε αυτή την ηλικία είναι η πνευμονία που προκαλείται από άτυπα παθογόνα, κυρίως C. trachomatis, με τα οποία τα παιδιά μολύνονται από τις μητέρες τους ενδογενώς, σπάνια τις πρώτες ημέρες της ζωής. Η μόλυνση με P. carinii είναι επίσης πιθανή, κάτι που είναι ιδιαίτερα σημαντικό για τα πρόωρα βρέφη.

Ξεκινώντας από τους 6 μήνες και έως τα 6-7 έτη, η πνευμονία προκαλείται κυρίως από S. pneumoniae (60%). Συχνά, απομονώνεται και ο ακαψικός Haemophilus influenzae. Το H. influenzae τύπου b ανιχνεύεται λιγότερο συχνά (7-10%), συνήθως προκαλεί σοβαρή πνευμονία που περιπλέκεται από καταστροφή των πνευμόνων και πλευρίτιδα.

Η πνευμονία που προκαλείται από S. aureus και S. pyogenis ανιχνεύεται σε 2-3% των περιπτώσεων, συνήθως ως επιπλοκές σοβαρών ιογενών λοιμώξεων όπως η γρίπη, η ανεμοβλογιά, η ιλαρά και ο έρπης. Η πνευμονία που προκαλείται από άτυπα παθογόνα σε παιδιά αυτής της ηλικίας προκαλείται κυρίως από M. pneumoniae και C. pneumoniae. Πρέπει να σημειωθεί ότι ο ρόλος του M. pneumoniae έχει σαφώς αυξηθεί τα τελευταία χρόνια. Η λοίμωξη από μυκόπλασμα διαγιγνώσκεται κυρίως στο δεύτερο ή τρίτο έτος της ζωής, και η λοίμωξη από C. pneumoniae διαγιγνώσκεται σε παιδιά άνω των 5 ετών.

Σε παιδιά αυτής της ηλικιακής ομάδας, οι ιοί μπορούν να αποτελέσουν τόσο ανεξάρτητη αιτία της νόσου όσο και συμμετέχοντα σε ιογενείς-βακτηριακές συσχετίσεις. Ο αναπνευστικός συγκυτιακός ιός (RS) έχει τη μεγαλύτερη σημασία, καθώς εμφανίζεται σε περίπου τις μισές περιπτώσεις ιογενούς και ιογενούς-βακτηριακής προέλευσης. Στο ένα τέταρτο των περιπτώσεων, ο αιτιολογικός παράγοντας είναι οι ιοί παραγρίπης τύπου 1 και 3. Οι ιοί της γρίπης Α και Β και οι αδενοϊοί παίζουν δευτερεύοντα ρόλο. Οι ρινοϊοί, οι εντεροϊοί και οι κορωνοϊοί σπάνια ανιχνεύονται. Έχει επίσης περιγραφεί η πνευμονία που προκαλείται από ιούς ιλαράς, ερυθράς και ανεμοβλογιάς. Όπως έχει ήδη αναφερθεί, εκτός από την ανεξάρτητη αιτιολογική της σημασία, η αναπνευστική ιογενής λοίμωξη σε μικρά και προσχολικά παιδιά αποτελεί σχεδόν υποχρεωτικό υπόβαθρο για την ανάπτυξη βακτηριακής φλεγμονής.

Τα αίτια της πνευμονίας σε παιδιά άνω των 7 ετών και εφήβους ουσιαστικά δεν διαφέρουν από αυτά των ενηλίκων. Συχνότερα, η πνευμονία προκαλείται από S. pneumoniae (35-40%) και M. pneumoniae (23-44%), λιγότερο συχνά από C. pneumoniae (10-17%). Το H. influenzae τύπου b και παθογόνα όπως τα Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, κ.λπ.) και το S. aureus πρακτικά δεν απαντώνται.

Η πνευμονία σε ασθενείς με ανοσοανεπάρκεια αξίζει ιδιαίτερης μνείας. Σε παιδιά με πρωτοπαθείς κυτταρικές ανοσοανεπάρκειες, σε ασθενείς που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV και σε ασθενείς με AIDS, η πνευμονία προκαλείται συχνότερα από μύκητες Pneumocysticus carinii και Candida, καθώς και από M. avium-intracellare και κυτταρομεγαλοϊό. Στην χυμική ανοσοανεπάρκεια, απομονώνεται συχνότερα το S. pneumoniae, καθώς και σταφυλόκοκκοι και εντεροβακτήρια, και στην ουδετεροπενία, Gram-αρνητικά εντεροβακτήρια και μύκητες.

Αιτίες πνευμονίας της κοινότητας σε ασθενείς με ανοσοανεπάρκεια

Ομάδες ασθενών	Παθογόνα
Ασθενείς με πρωτοπαθή κυτταρική ανοσοανεπάρκεια	Πνευμονοκύστη μύκητες Candida
Ασθενείς με πρωτοπαθή χυμική ανοσοανεπάρκεια	Πνευμονιόκοκκοι Σταφυλόκοκκοι Εντεροβακτήρια
Ασθενείς με επίκτητη ανοσοανεπάρκεια (λοιμώξεις από HIV, ασθενείς με AIDS)	Πνευμονοκύστη Κυτταρομεγαλοϊοί Mycobacterium tuberculosis Μύκητες Candida
Ασθενείς με ουδετεροπενία	Gram-αρνητικά εντεροβακτήρια Μύκητες του γένους Candida, Aspergillus, Fusarium

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Παθογένεια της πνευμονίας στα παιδιά

Μεταξύ των χαρακτηριστικών της παθογένεσης της πνευμονίας σε μικρά παιδιά, το πιο σημαντικό είναι το χαμηλό επίπεδο αντιμολυσματικής προστασίας. Επιπλέον, είναι δυνατόν να σημειωθεί η σχετική ανεπάρκεια της βλεννοκροσσωτής κάθαρσης, ειδικά σε αναπνευστικές ιογενείς λοιμώξεις, με τις οποίες, κατά κανόνα, ξεκινά η πνευμονία σε ένα παιδί. Η τάση για οίδημα της βλεννογόνου μεμβράνης της αναπνευστικής οδού και ο σχηματισμός ιξωδών πτυέλων συμβάλλουν επίσης στη διαταραχή της βλεννοκροσσωτής κάθαρσης.

Υπάρχουν τέσσερις γνωστές κύριες αιτίες πνευμονίας:

• εισρόφηση στοματοφαρυγγικών εκκρίσεων.
• εισπνοή αερολύματος που περιέχει μικροοργανισμούς·
• αιματογενής εξάπλωση μικροοργανισμών από εξωπνευμονική πηγή μόλυνσης.
• άμεση εξάπλωση της λοίμωξης από τα παρακείμενα προσβεβλημένα όργανα.

Στα παιδιά, η μικροαναρρόφηση στοματοφαρυγγικών εκκρίσεων έχει τη μεγαλύτερη σημασία. Η αναρρόφηση μεγάλων ποσοτήτων περιεχομένου της ανώτερης αναπνευστικής οδού ή/και του στομάχου είναι τυπική για νεογνά και βρέφη. Λιγότερο συχνή είναι η αναρρόφηση κατά τη διάρκεια της σίτισης ή/και του εμέτου και η αναγωγή. Σε μικρά και προσχολικής ηλικίας παιδιά, η απόφραξη των αεραγωγών έχει τη μεγαλύτερη σημασία, ειδικά στην περίπτωση του βρογχοαποφρακτικού συνδρόμου.

Παράγοντες που προδιαθέτουν για εισρόφηση/μικροεισρόφηση

• Εγκεφαλοπάθεια διαφόρων προελεύσεων (μετα-υποξική, με εγκεφαλικές δυσπλασίες και κληρονομικές ασθένειες, σπασμωδικό σύνδρομο).
• Δυσφαγία (σύνδρομο εμέτου και παλινδρόμησης, οισοφαγικά-τραχειακά συρίγγια, αχαλασία της καρδιάς, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση).
• Βρογχοαποφρακτικό σύνδρομο σε αναπνευστικές, συμπεριλαμβανομένων των ιογενών, λοιμώξεων.
• Μηχανικές παραβιάσεις προστατευτικών φραγμών (ρινογαστρικός σωλήνας, τραχειακή διασωλήνωση, τραχειοστομία, οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση).
• Επαναλαμβανόμενος έμετος με εντερική πάρεση, σοβαρές μολυσματικές και σωματικές ασθένειες.

Τι προκαλεί πνευμονία;

Συμπτώματα πνευμονίας στα παιδιά

Τα κλασικά συμπτώματα της πνευμονίας στα παιδιά είναι μη ειδικά - δύσπνοια, βήχας (με ή χωρίς πτύελα), πυρετός, αδυναμία και συμπτώματα μέθης. Η πνευμονία θα πρέπει να υποπτευθεί εάν ένα παιδί εμφανίσει βήχα ή/και δύσπνοια, ειδικά σε συνδυασμό με πυρετό. Αντίστοιχες κρουστικές και ακουστικές αλλαγές στους πνεύμονες, δηλαδή βράχυνση του κρουστικού ήχου, εξασθένηση ή, αντίστροφα, εμφάνιση βρογχικής αναπνοής, κριγμός ή λεπτοί φυσαλιδώδεις ρόγχοι, εντοπίζονται μόνο στο 50-77% των περιπτώσεων. Πρέπει να θυμόμαστε ότι στην πρώιμη παιδική ηλικία, ειδικά στα παιδιά των πρώτων μηνών της ζωής, αυτές οι εκδηλώσεις είναι τυπικές σχεδόν κάθε οξείας αναπνευστικής λοίμωξης και οι σωματικές αλλαγές στους πνεύμονες με πνευμονία στις περισσότερες περιπτώσεις (με εξαίρεση την λοβώδη πνευμονία) είναι πρακτικά αδιακρίτως διακριτές από τις αλλαγές στη βρογχίτιδα.

Συμπτώματα νοσοκομειακής (νοσοκομειακής) πνευμονίας σε παιδιά

Σύμφωνα με τον ΠΟΥ, τα συμπτώματα της πνευμονίας στα παιδιά χαρακτηρίζονται από τα ακόλουθα σημεία:

• πυρετώδης κατάσταση με θερμοκρασία σώματος άνω των 38 °C για 3 ημέρες ή περισσότερο·
• δύσπνοια (με αναπνευστικό ρυθμό μεγαλύτερο από 60 ανά λεπτό για παιδιά κάτω των 3 μηνών, περισσότερο από 50 ανά λεπτό για παιδιά κάτω του 1 έτους, περισσότερο από 40 ανά λεπτό για παιδιά κάτω των 5 ετών)·
• συστολή των ελαστικών περιοχών του θώρακα.

Ταξινόμηση

Η πνευμονία στα παιδιά συνήθως διαιρείται ανάλογα με τις συνθήκες εμφάνισής της σε κοινοτική (κατ' οίκον) και νοσοκομειακή (νοσοκομειακή, νοσοκομειακή). Εξαίρεση αποτελεί η πνευμονία στα νεογνά, η οποία διαιρείται σε συγγενή και επίκτητη (μεταγεννητική). Η μεταγεννητική πνευμονία, με τη σειρά της, μπορεί επίσης να είναι κοινοτική και νοσοκομειακή.

Η πνευμονία της κοινότητας (ΠΚ) είναι μια ασθένεια που αναπτύσσεται στις κανονικές συνθήκες ζωής ενός παιδιού. Η νοσοκομειακή πνευμονία (ΝΠ) είναι μια ασθένεια που αναπτύσσεται μετά από τριήμερη νοσηλεία ενός παιδιού στο νοσοκομείο ή κατά τη διάρκεια των πρώτων τριών ημερών μετά το εξιτήριο.

Είναι σύνηθες να εξετάζουμε την νοσοκομειακή πνευμονία που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα (VAHP) και την νοσοκομειακή πνευμονία που δεν σχετίζεται με τον αναπνευστήρα (VnAHP). Υπάρχει η πρώιμη VAHP, η οποία αναπτύσσεται τις πρώτες 3 ημέρες του τεχνητού αερισμού (ALV), και η όψιμη VAHP, η οποία αναπτύσσεται από την 4η ημέρα του ALV.

Η πνευμονία μπορεί να επηρεάσει ολόκληρο τον λοβό του πνεύμονα (λοβώδης πνευμονία), ένα ή περισσότερα τμήματα (τμηματική ή πολυτμηματική πνευμονία), κυψελίδες ή ομάδες κυψελίδων (εστιακή πνευμονία), δίπλα στους βρόγχους (βρογχοπνευμονία) ή να επηρεάσει τον διάμεσο ιστό (διάμεση πνευμονία). Αυτές οι διαφορές αποκαλύπτονται κυρίως με κλινική και ακτινογραφική εξέταση.

Με βάση τη σοβαρότητα της νόσου, τον βαθμό βλάβης στο πνευμονικό παρέγχυμα, την παρουσία δηλητηρίασης και επιπλοκών, διακρίνεται η ήπια και σοβαρή, η απλή και περίπλοκη πνευμονία.

Οι επιπλοκές της πνευμονίας περιλαμβάνουν μολυσματικό τοξικό σοκ με ανάπτυξη πολλαπλής οργανικής ανεπάρκειας, καταστροφή του πνευμονικού παρεγχύματος (μπουλούκια, αποστήματα), εμπλοκή του υπεζωκότα στη μολυσματική διαδικασία με ανάπτυξη πλευρίτιδας, εμπύημα ή πνευμοθώρακα, μεσοθωρακίτιδα κ.λπ.

Τύποι πνευμονίας

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Επιπλοκές της πνευμονίας στα παιδιά

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ενδοπνευμονική καταστροφή

Οι ενδοπνευμονικές καταστροφές είναι διαπύηση με σχηματισμό φυσαλίδων ή αποστημάτων στο σημείο κυτταρικής διήθησης στους πνεύμονες, που προκαλείται από ορισμένους ορότυπους πνευμονιόκοκκου, σταφυλόκοκκου, H. influenzae τύπου b, αιμολυτικού στρεπτόκοκκου, Klebsiella και Pseudomonas aeruginosa. Οι πνευμονικές διαπύήσεις συνοδεύονται από πυρετό και ουδετεροφιλική λευκοκυττάρωση μέχρι κένωση, η οποία εμφανίζεται είτε στους βρόγχους, συνοδευόμενη από αυξημένο βήχα, είτε στην υπεζωκοτική κοιλότητα, προκαλώντας πυοπνευμοθώρακα.

Συγπνευμονική πλευρίτιδα

Η συνπνευμονική πλευρίτιδα μπορεί να προκληθεί από οποιοδήποτε βακτήριο και ιό, από πνευμονιόκοκκο έως μυκόπλασμα και αδενοϊό. Το πυώδες εξίδρωμα χαρακτηρίζεται από χαμηλό pH (7,0-7,3), κυτταρόλυση άνω των 5000 λευκοκυττάρων σε 1 μl. Επιπλέον, το εξίδρωμα μπορεί να είναι ινώδες-πυώδες ή αιμορραγικό. Με επαρκή αντιβακτηριακή θεραπεία, το εξίδρωμα χάνει την πυώδη φύση του και η πλευρίτιδα σταδιακά υποχωρεί. Ωστόσο, η πλήρης ανάρρωση επέρχεται σε 3-4 εβδομάδες.

Μεταπνευμονική πλευρίτιδα

Η μεταπνευμονική πλευρίτιδα συνήθως αναπτύσσεται στο στάδιο της ανάλυσης της πνευμονιοκοκκικής, λιγότερο συχνά - αιμοφιλικής πνευμονίας. Ο κύριος ρόλος στην ανάπτυξή της ανήκει σε ανοσολογικές διεργασίες, ιδιαίτερα στον σχηματισμό ανοσοσυμπλεγμάτων στην υπεζωκοτική κοιλότητα στο πλαίσιο της αποσύνθεσης των μικροβιακών κυττάρων.

Όπως έχει ήδη αναφερθεί, η μεταπνευμονική πλευρίτιδα αναπτύσσεται στο στάδιο της υποχώρησης της πνευμονίας μετά από 1-2 ημέρες φυσιολογικής ή υποφυσιολογικής θερμοκρασίας. Η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται ξανά στους 39,5-40,0 °C και η γενική κατάσταση επιδεινώνεται. Η εμπύρετη περίοδος διαρκεί κατά μέσο όρο 7 ημέρες και η αντιβακτηριακή θεραπεία δεν έχει καμία επίδραση σε αυτήν. Ακτινολογικά, ανιχνεύεται πλευρίτιδα με νιφάδες ινικής. σε ορισμένα παιδιά, η ηχοκαρδιογραφία αποκαλύπτει περικαρδίτιδα. Στην ανάλυση περιφερικού αίματος, ο αριθμός των λευκοκυττάρων είναι φυσιολογικός ή μειωμένος και η ΤΚΕ αυξάνεται στα 50-60 mm/h. Η απορρόφηση ινικής συμβαίνει αργά, σε διάστημα 6-8 εβδομάδων, λόγω της χαμηλής ινωδολυτικής δράσης του αίματος.

Πυοπνευμοθώρακας

Ο πυοπνευμοθώρακας αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της διείσδυσης αποστήματος ή φυσαλίδας στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Υπάρχει αύξηση της ποσότητας αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα και, ως αποτέλεσμα, μετατόπιση του μεσοθωρακίου.

Ο πυοπνευμοθώρακας συνήθως αναπτύσσεται απροσδόκητα: σύνδρομο πόνου, αναπνευστική ανεπάρκεια έως και αναπνευστική ανεπάρκεια εμφανίζονται οξέως. Σε περίπτωση πυοπνευμοθώρακα με τάση βαλβίδας, ενδείκνυται επείγουσα αποσυμπίεση.

Συμπτώματα πνευμονίας

Διάγνωση πνευμονίας στα παιδιά

Κατά τη διάρκεια της κλινικής εξέτασης, δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στην αναγνώριση των ακόλουθων σημείων:

• βράχυνση (αμβλύτητα) του κρουστικού ήχου πάνω από την πληγείσα περιοχή του πνεύμονα·
• τοπική βρογχική αναπνοή, ηχηροί λεπτοί φυσαλιδώδεις ρόγχοι ή εισπνευστικοί κριγμοί κατά την ακρόαση.
• αυξημένη βρογχοφωνία και φωνητικός κυματισμός σε μεγαλύτερα παιδιά.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η σοβαρότητα αυτών των συμπτωμάτων εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως η σοβαρότητα της νόσου, η συχνότητα εμφάνισης της νόσου, η ηλικία του παιδιού, η παρουσία συνυπαρχόντων νοσημάτων. Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι τα σωματικά συμπτώματα και ο βήχας μπορεί να απουσιάζουν σε περίπου 15-20% των ασθενών.

Σε όλους τους ασθενείς με υποψία πνευμονίας θα πρέπει να διενεργείται περιφερική εξέταση αίματος. Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων περίπου 10-12x109 ^/ l υποδηλώνει υψηλή πιθανότητα βακτηριακής λοίμωξης. Λευκοπενία μικρότερη από 3x109 ^/ l ή λευκοκυττάρωση μεγαλύτερη από 25x109 ^/ l είναι δυσμενή προγνωστικά σημεία.

Η ακτινογραφία θώρακος είναι η κύρια διαγνωστική μέθοδος για την πνευμονία. Το κύριο διαγνωστικό σημάδι είναι η φλεγμονώδης διήθηση. Επιπλέον, αξιολογούνται τα ακόλουθα κριτήρια, τα οποία υποδεικνύουν τη σοβαρότητα της νόσου και βοηθούν στην επιλογή αντιβακτηριακής θεραπείας:

• πνευμονική διήθηση και η συχνότητά της·
• παρουσία ή απουσία πλευριτικής συλλογής·
• η παρουσία ή απουσία καταστροφής του πνευμονικού παρεγχύματος.

Η επαναλαμβανόμενη ακτινογραφία μας επιτρέπει να αξιολογήσουμε τη δυναμική της διαδικασίας σε σχέση με το υπόβαθρο της θεραπείας που διεξάγεται και την πληρότητα της ανάρρωσης.

Έτσι, τα κλινικά και ακτινολογικά κριτήρια για τη διάγνωση της πνευμονίας της κοινότητας θεωρούνται η παρουσία αλλοιώσεων στους πνεύμονες διηθητικής φύσης, που αποκαλύπτονται με ακτινογραφία θώρακος, σε συνδυασμό με τουλάχιστον δύο από τα ακόλουθα κλινικά σημεία:

• οξεία πυρετώδης έναρξη της νόσου (T>38,0 °C)
• βήχας;
• ακουστικά σημάδια πνευμονίας.
• λευκοκυττάρωση > 10x109 ^/ l και/ή μετατόπιση ζώνης > 10%. Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι μια κλινική και ακτινολογική διάγνωση δεν μπορεί να εξισωθεί με μια αιτιολογική διάγνωση!

Η βιοχημική εξέταση αίματος είναι μια τυπική μέθοδος εξέτασης παιδιών με σοβαρή πνευμονία που χρειάζονται νοσηλεία. Προσδιορίζεται η δραστηριότητα των ηπατικών ενζύμων, το επίπεδο κρεατινίνης και ουρίας, καθώς και οι ηλεκτρολύτες στο αίμα. Επιπλέον, προσδιορίζεται η οξεοβασική ισορροπία του αίματος. Σε μικρά παιδιά, πραγματοποιείται παλμική οξυμετρία.

Οι καλλιέργειες αίματος πραγματοποιούνται μόνο σε σοβαρή πνευμονία και, εάν είναι δυνατόν, πριν από τη χρήση αντιβιοτικών, προκειμένου να τεθεί αιτιολογική διάγνωση.

Η μικροβιολογική εξέταση των πτυέλων στην παιδιατρική δεν χρησιμοποιείται ευρέως λόγω τεχνικών δυσκολιών στη συλλογή πτυέλων από παιδιά κάτω των 7-10 ετών. Διεξάγεται κυρίως κατά τη διάρκεια της βρογχοσκόπησης. Το υλικό για τη μελέτη είναι τα πτύελα που αποβάλλονται με βήχα, τα αναρροφήματα από το ρινοφάρυγγα, την τραχειοστομία και τον ενδοτραχειακό σωλήνα, καθώς και οι καλλιέργειες από την πλευριτική παρακέντηση.

Οι ορολογικές μέθοδοι έρευνας χρησιμοποιούνται επίσης για τον προσδιορισμό της αιτιολογίας της νόσου. Η αύξηση των τίτλων ειδικών αντισωμάτων σε ζευγαρωμένους ορούς που λαμβάνονται κατά την οξεία περίοδο και κατά την περίοδο ανάρρωσης μπορεί να υποδηλώνει μυκόπλασμα, χλαμύδια ή λοίμωξη από λεγιονέλλα. Αυτή η μέθοδος, ωστόσο, δεν επηρεάζει τις τακτικές θεραπείας και έχει μόνο επιδημιολογική σημασία.

Η αξονική τομογραφία έχει διπλάσια ευαισθησία στην ανίχνευση εστιών διήθησης στους κάτω και άνω λοβούς των πνευμόνων. Χρησιμοποιείται στη διαφορική διάγνωση.

Η ινοβρογχοσκόπηση και άλλες επεμβατικές τεχνικές χρησιμοποιούνται για τη λήψη υλικού για μικροβιολογική εξέταση σε ασθενείς με σοβαρές ανοσολογικές διαταραχές και για διαφορική διάγνωση.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση της πνευμονίας στα παιδιά σχετίζεται στενά με την ηλικία του παιδιού, καθώς καθορίζεται από τα χαρακτηριστικά της πνευμονικής παθολογίας σε διαφορετικές ηλικιακές περιόδους.

Στη βρεφική ηλικία, η ανάγκη για διαφορική διάγνωση προκύπτει σε ασθένειες που είναι δύσκολο να αντιμετωπιστούν με την τυπική θεραπεία. Σε αυτές τις περιπτώσεις, πρέπει να θυμόμαστε ότι, πρώτον, η πνευμονία μπορεί να περιπλέξει μια άλλη παθολογία και, δεύτερον, οι κλινικές εκδηλώσεις της αναπνευστικής ανεπάρκειας μπορούν να προκληθούν από άλλες παθήσεις:

• φιλοδοξία;
• ξένο σώμα στους βρόγχους.
• προηγουμένως αδιάγνωστο τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
• δυσπλασίες των πνευμόνων (λοβικό εμφύσημα, κολόβωμα), καρδιά και μεγάλα αγγεία.
• κυστική ίνωση και ανεπάρκεια αγανιστρυψίνης.

Σε παιδιά ηλικίας 2-3 ετών και άνω, θα πρέπει να αποκλειστούν τα ακόλουθα:

• Σύνδρομο Καρταγένερ;
• πνευμονική αιμοσιδήρωση;
• μη ειδική κυψελίτιδα;
• επιλεκτική ανοσοανεπάρκεια IgA.

Η διαγνωστική αναζήτηση σε ασθενείς αυτής της ηλικίας βασίζεται σε ενδοσκοπική εξέταση της τραχείας και των βρόγχων, σπινθηρογράφημα και αγγειογραφία των πνευμόνων, εξετάσεις για κυστική ίνωση, προσδιορισμό της συγκέντρωσης της αγανιτριψίνης κ.λπ. Τέλος, σε όλες τις ηλικιακές ομάδες είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η πνευμονική φυματίωση.

Σε ασθενείς με σοβαρές ανοσοανεπάρκειες, όταν εμφανίζονται δύσπνοια και εστιακές διηθητικές αλλαγές στους πνεύμονες, είναι απαραίτητο να αποκλειστούν:

• εξέλιξη της υποκείμενης νόσου.
• εμπλοκή των πνευμόνων στην υποκείμενη παθολογική διαδικασία (για παράδειγμα, σε συστηματικές ασθένειες του συνδετικού ιστού).
• συνέπειες της θεραπείας (πνευμονική βλάβη που προκαλείται από φάρμακα, πνευμονίτιδα από ακτινοβολία).

Διάγνωση πνευμονίας

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Θεραπεία της πνευμονίας στα παιδιά

Η θεραπεία της πνευμονίας στα παιδιά ξεκινά με τον προσδιορισμό του τόπου όπου θα πραγματοποιηθεί (σε περίπτωση πνευμονίας της κοινότητας) και την άμεση συνταγογράφηση αντιβακτηριακής θεραπείας σε οποιονδήποτε ασθενή με υποψία πνευμονίας.

Ενδείξεις για νοσηλεία για πνευμονία σε παιδιά είναι η σοβαρότητα της νόσου, καθώς και η παρουσία παραγόντων κινδύνου για δυσμενή πορεία της νόσου (τροποποιητικοί παράγοντες κινδύνου). Αυτοί περιλαμβάνουν:

• η ηλικία του παιδιού είναι μικρότερη από 2 μήνες, ανεξάρτητα από τη σοβαρότητα και την επικράτηση της διαδικασίας.
• το παιδί είναι κάτω των 3 ετών με λοβιακή πνευμονική βλάβη.
• βλάβη σε δύο ή περισσότερους λοβούς των πνευμόνων (ανεξάρτητα από την ηλικία).
• παιδιά με σοβαρή εγκεφαλοπάθεια οποιασδήποτε γένεσης.
• παιδιά κατά το πρώτο έτος της ζωής με ενδομήτρια λοίμωξη.
• παιδιά με υποτροφία βαθμού II-III οποιασδήποτε γένεσης.
• παιδιά με συγγενείς δυσπλασίες, ειδικά με συγγενή ελαττώματα της καρδιάς και των μεγάλων αγγείων.
• παιδιά που πάσχουν από χρόνιες πνευμονικές παθήσεις (συμπεριλαμβανομένης της βρογχοπνευμονικής δυσπλασίας και του βρογχικού άσθματος), καρδιαγγειακό σύστημα, νεφρά, καθώς και ογκοαιματολογικές παθήσεις.
• ασθενείς με ανοσοανεπάρκεια (μακροχρόνια θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή, κυτταροστατικά).
• η αδυναμία επαρκούς φροντίδας και συμμόρφωσης με όλες τις ιατρικές συνταγές στο σπίτι (κοινωνικά μειονεκτούσες οικογένειες, κακές κοινωνικές και συνθήκες διαβίωσης, θρησκευτικές απόψεις γονέων κ.λπ.)·

Η ένδειξη για νοσηλεία στη μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) ή στη μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ), ανεξάρτητα από την τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου, είναι η υποψία πνευμονίας παρουσία των ακόλουθων συμπτωμάτων:

• αναπνευστικός ρυθμός άνω των 80 ανά λεπτό για παιδιά κατά το πρώτο έτος ζωής και άνω των 60 ανά λεπτό για παιδιά άνω του ενός έτους·
• συστολή του σφαγιτιδικού βόθρου κατά την αναπνοή.
• βογκητά στην αναπνοή, διαταραχές στον ρυθμό της αναπνοής (άπνοια, λαχανιάσματα).
• σημάδια οξείας καρδιαγγειακής ανεπάρκειας.
• ανεξέλεγκτη ή προοδευτική υποθερμία.
• διαταραχές της συνείδησης, σπασμοί.

Ένδειξη για νοσηλεία στο χειρουργικό τμήμα ή στη μονάδα εντατικής θεραπείας/ΜΕΘ με δυνατότητα παροχής επαρκούς χειρουργικής φροντίδας είναι η ανάπτυξη πνευμονικών επιπλοκών (συνπνευμονική πλευρίτιδα, μεταπνευμονική πλευρίτιδα, εμπύημα υπεζωκότα, καταστροφή πνεύμονα κ.λπ.).

Αντιβακτηριακή θεραπεία της πνευμονίας σε ένα παιδί

Η κύρια μέθοδος θεραπείας της πνευμονίας στα παιδιά είναι η αντιβακτηριακή θεραπεία, η οποία συνταγογραφείται εμπειρικά μέχρι να ληφθούν τα αποτελέσματα των βακτηριολογικών εξετάσεων. Όπως είναι γνωστό, τα αποτελέσματα των βακτηριολογικών εξετάσεων γίνονται γνωστά 2-3 ημέρες ή και περισσότερο μετά τη συλλογή του υλικού. Επιπλέον, στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων ήπιας νόσου, τα παιδιά δεν νοσηλεύονται και δεν διενεργούνται βακτηριολογικές εξετάσεις. Γι' αυτό είναι τόσο σημαντικό να γνωρίζουμε την πιθανή αιτιολογία της πνευμονίας σε διαφορετικές ηλικιακές ομάδες.

Ενδείξεις για την αντικατάσταση του αντιβιοτικού/αντιβιοτικών είναι η απουσία κλινικού αποτελέσματος εντός 36-72 ωρών, καθώς και η εμφάνιση παρενεργειών.

Κριτήρια για την έλλειψη δράσης της αντιβακτηριακής θεραπείας:

• διατήρηση της θερμοκρασίας του σώματος πάνω από 38 °C;
• επιδείνωση της γενικής κατάστασης.
• αυξανόμενες αλλαγές στους πνεύμονες ή στην υπεζωκοτική κοιλότητα.
• αυξανόμενη δύσπνοια και υποξαιμία.

Εάν η πρόγνωση είναι δυσμενής, η θεραπεία πραγματοποιείται σύμφωνα με την αρχή της αποκλιμάκωσης, δηλαδή ξεκινούν με αντιβακτηριακά φάρμακα με το ευρύτερο δυνατό φάσμα δράσης, ακολουθούμενα από μετάβαση σε φάρμακα με στενότερο φάσμα.

Η αιτιολογία της πνευμονίας στα παιδιά κατά τους πρώτους 6 μήνες της ζωής καθιστά τα φάρμακα εκλογής ακόμη και για ήπια πνευμονία προστατευμένη από αναστολείς αμοξικιλλίνη (αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ) ή κεφαλοσπορίνη δεύτερης γενιάς (κεφουροξίμη ή κεφαζολίνη), και για σοβαρή πνευμονία - κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς (κεφτριαξόνη, κεφοταξίμη) σε μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδες, ή σε συνδυασμό αμοξικλάβης + κλαβουλανικό οξύ με αμινογλυκοσίδες.

Σε ένα παιδί κάτω των 6 μηνών με φυσιολογική ή υποπυρετική θερμοκρασία, ειδικά παρουσία αποφρακτικού συνδρόμου και ενδείξεων κολπικών χλαμυδίων στη μητέρα, μπορεί κανείς να σκεφτεί πνευμονία που προκαλείται από C. trachomatis. Σε αυτές τις περιπτώσεις, συνιστάται η άμεση συνταγογράφηση μακρολιδικού αντιβιοτικού (αζιθρομυκίνη, ροξιθρομυκίνη ή σπιραμυκίνη) από το στόμα.

Σε πρόωρα βρέφη, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα πνευμονίας που προκαλείται από P. carinii. Σε αυτή την περίπτωση, η κο-τριμοξαζόλη συνταγογραφείται μαζί με αντιβιοτικά. Εάν επιβεβαιωθεί η αιτιολογία της πνευμονοκύστης, η μονοθεραπεία με κο-τριμοξαζόλη χρησιμοποιείται για τουλάχιστον 3 εβδομάδες.

Σε πνευμονία που περιπλέκεται από την παρουσία τροποποιητικών παραγόντων ή με υψηλό κίνδυνο δυσμενούς έκβασης, τα φάρμακα εκλογής είναι η αμοξικιλλίνη που προστατεύεται από αναστολείς σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδες ή κεφαλοσπορίνες τρίτης ή τέταρτης γενιάς (κεφτριαξόνη, κεφοταξίμη, κεφεπίμη) σε μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδες ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου, οι καρβαπενέμες (ιμιπενέμη + σιλαστατίνη από τον πρώτο μήνα ζωής, μεροπενέμη από τον δεύτερο μήνα ζωής). Σε περίπτωση σταφυλοκοκκικής αιτιολογίας, η λινεζολίδη ή η βανκομυκίνη συνταγογραφούνται ξεχωριστά ή σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδες ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου.

Εναλλακτικά φάρμακα, ειδικά σε περιπτώσεις καταστροφικών διεργασιών στους πνεύμονες, είναι η λινεζολίδη, η βανκομυκίνη, οι καρβαπενέμες.

Επιλογή αντιβακτηριακών φαρμάκων σε παιδιά των πρώτων 6 μηνών ζωής με πνευμονία

Μορφή πνευμονίας	Φάρμακα επιλογής	Εναλλακτική θεραπεία
Ήπια τυπική πνευμονία	Αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ ή κεφαλοσπορίνες δεύτερης γενιάς	Κεφαλοσπορίνες II και III γενιάς σε μονοθεραπεία
Σοβαρή τυπική πνευμονία	Αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ + αμινογλυκοσίδη ή κεφαλοσπορίνες III ή IV γενιάς σε μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδες. Λινεζολίδη ή βανκομυκίνη σε μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδες	Καρβαπενέμες
Άτυπη πνευμονία	Μακρολιδικό αντιβιοτικό	—
Άτυπη πνευμονία σε πρόωρο βρέφος	Κο-τριμοξαζόλη

Στην ηλικία από 6-7 μηνών έως 6-7 ετών, κατά την επιλογή της αρχικής αντιβακτηριακής θεραπείας, διακρίνονται τρεις ομάδες ασθενών:

• ασθενείς με ήπια πνευμονία που δεν έχουν τροποποιητικούς παράγοντες ή που έχουν τροποποιητικούς παράγοντες κοινωνικής φύσης·
• ασθενείς με σοβαρή πνευμονία και ασθενείς με τροποποιητικούς παράγοντες που επιδεινώνουν την πρόγνωση της νόσου·
• ασθενείς με σοβαρή πνευμονία και υψηλό κίνδυνο ανεπιθύμητης έκβασης.

Για τους ασθενείς της πρώτης ομάδας, είναι καταλληλότερο να συνταγογραφούνται από του στόματος αντιβακτηριακά φάρμακα (αμοξικιλλίνη, αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ ή κεφαλοσπορίνη δεύτερης γενιάς κεφουροξίμη). Αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις (έλλειψη εμπιστοσύνης στην τήρηση των οδηγιών, αρκετά σοβαρή κατάσταση του παιδιού, όταν οι γονείς αρνούνται τη νοσηλεία κ.λπ.), δικαιολογείται μια σταδιακή μέθοδος θεραπείας: τις πρώτες 2-3 ημέρες, τα αντιβιοτικά χορηγούνται παρεντερικά και στη συνέχεια, όταν η κατάσταση βελτιωθεί ή σταθεροποιηθεί, το ίδιο φάρμακο συνταγογραφείται από το στόμα. Για αυτό, χρησιμοποιείται αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ, αλλά πρέπει να χορηγείται ενδοφλεβίως, κάτι που είναι δύσκολο στο σπίτι. Επομένως, η κεφουροξίμη συνταγογραφείται συχνότερα.

Εκτός από τις β-λακτάμες, η θεραπεία μπορεί να πραγματοποιηθεί με μακρολίδες. Ωστόσο, δεδομένης της αιτιολογικής σημασίας του Haemophilus influenzae (έως 7-10%) σε παιδιά αυτής της ηλικιακής ομάδας, το φάρμακο επιλογής για αρχική εμπειρική θεραπεία είναι μόνο η αζιθρομυκίνη, στην οποία το H. influenzae είναι ευαίσθητο. Άλλες μακρολίδες αποτελούν εναλλακτική λύση σε περίπτωση δυσανεξίας στα β-λακταμικά αντιβιοτικά ή στην αναποτελεσματικότητα τους, για παράδειγμα, σε πνευμονία που προκαλείται από άτυπα παθογόνα M. pneumoniae και C. pneumoniae, η οποία είναι αρκετά σπάνια σε αυτή την ηλικία. Επιπλέον, εάν τα φάρμακα επιλογής είναι αναποτελεσματικά, χρησιμοποιούνται κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς.

Στους ασθενείς της δεύτερης ομάδας ενδείκνυται παρεντερική χορήγηση αντιβιοτικών ή η χρήση σταδιακής μεθόδου. Τα φάρμακα επιλογής, ανάλογα με τη σοβαρότητα και την επικράτηση της διαδικασίας, τη φύση του τροποποιητικού παράγοντα, είναι η αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ, η κεφτρεαξόνη, η κεφοταξίμη και η κεφουροξίμη. Εναλλακτικά φάρμακα, εάν η αρχική θεραπεία είναι αναποτελεσματική, είναι οι κεφαλοσπορίνες τρίτης ή τέταρτης γενιάς, οι καρβαπενέμες. Τα μακρολίδια σπάνια χρησιμοποιούνται σε αυτήν την ομάδα, καθώς η συντριπτική πλειοψηφία των πνευμονιών που προκαλούνται από άτυπα παθογόνα δεν είναι σοβαρές.

Σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο δυσμενούς έκβασης ή με σοβαρές πυώδεις-καταστροφικές επιπλοκές συνταγογραφούνται αντιβακτηριακά φάρμακα σύμφωνα με την αρχή της αποκλιμάκωσης, η οποία περιλαμβάνει τη χρήση λινεζολίδης στην αρχή της θεραπείας, μόνη της ή σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδη, καθώς και συνδυασμό γλυκοπεπτιδίου ή κεφαλοσπορίνης τέταρτης γενιάς με αμινογλυκοσίδες. Μια εναλλακτική λύση είναι η χρήση καρβαπενεμών.

Επιλογή αντιβακτηριακών φαρμάκων για τη θεραπεία της πνευμονίας σε παιδιά από 6-7 μηνών έως 6-7 ετών

Μορφή πνευμονίας	Φάρμακο επιλογής	Εναλλακτική θεραπεία
Ήπια πνευμονία	Αμοξικιλλίνη. Αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ. Κεφουροξίμη. Αζιθρομυκίνη	Κεφαλοσπορίνες δεύτερης γενιάς. Μακρολίδες
Σοβαρή πνευμονία και πνευμονία παρουσία τροποποιητικών παραγόντων	Αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ. Κεφουροξίμη ή κεφτριαξόνη. Κεφοταξίμη	Κεφαλοσπορίνες τρίτης ή τέταρτης γενιάς, μόνες τους ή σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδη. Καρβαπενέμες
Σοβαρή πνευμονία με υψηλό κίνδυνο κακής έκβασης	Λινεζολίδη μόνη της ή σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδη. Βανκομυκίνη μόνη της ή σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδη. Κεφεπίμη μόνη της ή σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδη.	Καρβαπενέμες

Κατά την επιλογή αντιβακτηριακών φαρμάκων για πνευμονία σε παιδιά άνω των 6-7 ετών και εφήβους, διακρίνονται δύο ομάδες ασθενών:

• με ήπια πνευμονία.
• με σοβαρή πνευμονία που απαιτεί νοσηλεία ή με πνευμονία σε παιδί ή έφηβο με τροποποιητικούς παράγοντες.

Τα αντιβιοτικά επιλογής για την πρώτη ομάδα είναι η αμοξικιλλίνη και η αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ ή οι μακρολίδες. Εναλλακτικά φάρμακα είναι η κεφουροξίμη ή η δοξυκυκλίνη, καθώς και οι μακρολίδες εάν προηγουμένως είχε συνταγογραφηθεί αμοξικιλλίνη ή αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ.

Τα αντιβιοτικά επιλογής για τη δεύτερη ομάδα είναι η αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ ή οι κεφαλοσπορίνες δεύτερης γενιάς. Εναλλακτικά φάρμακα είναι οι κεφαλοσπορίνες τρίτης ή τέταρτης γενιάς. Τα μακρολίδια θα πρέπει να προτιμώνται σε περιπτώσεις δυσανεξίας σε β-λακταμικά αντιβιοτικά και σε πνευμονία που πιθανώς προκαλείται από M. pneumoniae και C. pneumoniae.

Επιλογή αντιβακτηριακών φαρμάκων για τη θεραπεία της πνευμονίας σε παιδιά και εφήβους (7-18 ετών)

Μορφή πνευμονίας	Φάρμακο επιλογής	Εναλλακτική θεραπεία
Ήπια πνευμονία	Αμοξικιλλίνη, αμοξικιλλίνη 4-κλαβουλανικό οξύ. Μακρολίδες	Μακρολίδες. Κεφουροξίμη. Δοξακιλλίνη
Σοβαρή πνευμονία, πνευμονία σε παιδιά και εφήβους με τροποποιητικούς παράγοντες	Αμοξικιλλίνη 4-κλαβουλανικό οξύ. Κεφαλοσπορίνες II γενιάς	Κεφαλοσπορίνες III ή IV γενιάς

Σε ασθενείς με εξασθενημένη ανοσία, η εμπειρική θεραπεία για την πνευμονία ξεκινά με κεφαλοσπορίνες τρίτης ή τέταρτης γενιάς, βανκομυκίνη ή λινεζολίδη σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδες. Στη συνέχεια, καθώς ταυτοποιείται ο παθογόνος παράγοντας, η θεραπεία είτε συνεχίζεται, για παράδειγμα, εάν η πνευμονία προκαλείται από Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, κ.λπ.), S. aureus ή Streptococcus pneumoniae, είτε συνταγογραφείται κο-τριμοξαζόλη (20 mg/kg τριμεθοπρίμης) εάν ανιχνευθεί πνευμονοκύστωση, είτε συνταγογραφείται φλουκοναζόλη για καντιντίαση και αμφοτερικίνη Β για άλλες μυκητιάσεις. Εάν η πνευμονία προκαλείται από ιογενείς παράγοντες, συνταγογραφούνται αντιιικά φάρμακα.

Η διάρκεια της αντιβιοτικής αγωγής εξαρτάται από την αποτελεσματικότητά τους, τη σοβαρότητα της διαδικασίας, την επιπλοκή της πνευμονίας και το προνοσογόνο υπόβαθρο. Η συνήθης διάρκεια είναι 2-3 ημέρες μετά την επίτευξη σταθερού αποτελέσματος, δηλαδή περίπου 6-10 ημέρες. Η περίπλοκη και σοβαρή πνευμονία συνήθως απαιτεί μια αγωγή με αντιβιοτικά διάρκειας τουλάχιστον 2-3 εβδομάδων. Σε ασθενείς με εξασθενημένη ανοσία, η αγωγή με αντιβακτηριακά φάρμακα είναι τουλάχιστον 3 εβδομάδες, αλλά μπορεί να είναι και μεγαλύτερη.

Επιλογή αντιβακτηριακών φαρμάκων για πνευμονία σε ασθενείς με εξασθενημένη ανοσία

Φύση της ανοσοανεπάρκειας	Αιτιολογία της πνευμονίας	Φάρμακα για θεραπεία
Πρωτοπαθής κυτταρική ανοσοανεπάρκεια	Pneumocysta carinii. Μύκητες του γένους Candida	Κο-τριμοξαζόλη 20 mg/kg ως τριμεθοπρίμη. Φλουκοναζόλη 10-12 mg/kg ή αμφοτερικίνη Β σε αυξανόμενες δόσεις, ξεκινώντας με 150 U/kg και έως 500 ή 1000 U/kg.
Πρωτοπαθής χυμική ανοσοανεπάρκεια	Εντεροβακτήρια (K. pneumonia ή E. coli, κ.λπ.). Σταφυλόκοκκοι (S. aureus, S. epidermidis, κ.λπ.). Πνευμονιόκοκκοι	Κεφαλοσπορίνες 111ης ή IV γενιάς σε μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδες. Λινεζολίδη ή βανκομυκίνη σε μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδες. Αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ σε μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδες.
Επίκτητη ανοσοανεπάρκεια (λοίμωξη από HIV, ασθενείς με AIDS)	Πνευμονοκύστη. Κυτταρομεγαλοϊοί. Ερπητοϊοί. Μύκητες Candida.	Κο-τριμοξαζόλη 20 mg/kg ως τριμεθοπρίμη. Γκανσικλοβίρη. Ακυκλοβίρη. Φλουκοναζόλη 10-12 mg/kg ή αμφοτερικίνη Β σε αυξανόμενες δόσεις, ξεκινώντας με 150 U/kg και έως 500 ή 1000 U/kg
Ουδετεροπενία	Gram-αρνητικά εντεροβακτήρια. Μύκητες του γένους Candida, Aspergillus, Fusarium	Κεφαλοσπορίνες τρίτης ή τέταρτης γενιάς σε μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδες. Αμφοτερικίνη Β σε αυξανόμενες δόσεις, ξεκινώντας από 150 U/kg και έως 500 ή 1000 U/kg

Δόσεις, οδοί και συχνότητα χορήγησης αντιβακτηριακών φαρμάκων για πνευμονία της κοινότητας σε παιδιά και εφήβους

Παρασκευή	Δόσεις	Οδός χορήγησης	Συχνότητα χορήγησης
Πενικιλίνη και τα παράγωγά της
[Αμοξικιλλίνη	25-50 mg/kg σωματικού βάρους. Για παιδιά άνω των 12 ετών, 0,25-0,5 g κάθε 8 ώρες.	Μέσα	3 φορές την ημέρα
Αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ	20-40 mg/kg σωματικού βάρους (για αμοξικιλλίνη). Για παιδιά άνω των 12 ετών με ήπια πνευμονία, 0,625 g κάθε 8 ώρες ή 1 g κάθε 12 ώρες.	Μέσα	2-3 φορές την ημέρα
Αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ	30 mg/kg σωματικού βάρους (για αμοξικιλλίνη). Για παιδιά άνω των 12 ετών, 1,2 g κάθε 8 ή 6 ώρες.	I/V	2-3 φορές την ημέρα
Κεφαλοσπορίνες Ι και ΙΙ γενιάς
Κεφαζολίνη	60 mg/kg σωματικού βάρους. Για παιδιά άνω των 12 ετών, 1-2 g κάθε 8 ώρες.	Ε/μ, ΕΦ	3 φορές την ημέρα
Κεφουροξίμη	50-100 mg/kg σωματικού βάρους. Για παιδιά άνω των 12 ετών, 0,75-1,5 g κάθε 8 ώρες.	Ε/μ, ΕΦ	3 φορές την ημέρα
Κεφουροξίμη	20-30 mg/kg σωματικού βάρους. Για παιδιά άνω των 12 ετών, 0,25-0,5 g κάθε 12 ώρες.	Μέσα	2 φορές την ημέρα
Κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς
Κεφοταξίμη	50-100 mg/kg σωματικού βάρους. Για παιδιά άνω των 12 ετών, 2 g κάθε 8 ώρες.	Ε/μ, ΕΦ	3 φορές την ημέρα
Κεφτριαξόνη	50-75 mg/kg σωματικού βάρους. Για παιδιά άνω των 12 ετών, 1-2 g μία φορά την ημέρα.	Ε/μ, ΕΦ	1 φορά την ημέρα
Κεφαλοσπορίνες IV γενιάς
Κεφεπίμη	100-150 mg/kg σωματικού βάρους. Για παιδιά άνω των 12 ετών, 1-2 g κάθε 12 ώρες.	I/V	3 φορές την ημέρα

Καρβαπενέμες
Ιμιπενέμη	30-60 mg/kg σωματικού βάρους. Για παιδιά άνω των 12 ετών, 0,5 g κάθε 6 ώρες.	Ε/μ, ΕΦ	4 φορές την ημέρα
Μεροπενέμη	30-60 mg/kg σωματικού βάρους. Για παιδιά άνω των 12 ετών, 1 g κάθε 8 ώρες.	Ε/μ, ΕΦ	3 φορές την ημέρα
Γλυκοπεπτίδια
Βανκομυκίνη	40 mg/kg σωματικού βάρους. Για παιδιά άνω των 12 ετών, 1 g κάθε 12 ώρες.	Ε/μ, ΕΦ	3-4 φορές την ημέρα
Οξαζολιδινόνες
Λινεζολίδη	10 mg/kg σωματικού βάρους	Ε/μ, ΕΦ	3 φορές την ημέρα
Αμινογλυκοσίδες
Γενταμικίνη	5 mg/kg σωματικού βάρους	Ε/μ, ΕΦ	2 φορές την ημέρα
Αμικασίνη	15-30 mg/kg σωματικού βάρους	Ε/μ, ΕΦ	2 φορές την ημέρα
Νετιλμικίνη	5 mg/kg σωματικού βάρους	Ε/μ, ΕΦ	2 φορές την ημέρα
Μακρολίδες
Ερυθρομυκίνη	40-50 mg/kg σωματικού βάρους. Για παιδιά άνω των 12 ετών, 0,25-0,5 g κάθε 6 ώρες.	Μέσα	4 φορές την ημέρα
Σπιραμυκίνη	15.000 IU/kg σωματικού βάρους. Για παιδιά άνω των 12 ετών, 500.000 IU κάθε 12 ώρες.	Μέσα	2 φορές την ημέρα
Ροξιθρομυκίνη	5-8 mg/kg σωματικού βάρους. Για παιδιά άνω των 12 ετών, 0,25-0,5 g κάθε 12 ώρες.	Μέσα	2 φορές την ημέρα
Αζιθρομυκίνη	10 mg/kg σωματικού βάρους την πρώτη ημέρα, στη συνέχεια 5 mg/kg σωματικού βάρους την ημέρα για 3-5 ημέρες. Για παιδιά άνω των 12 ετών, 0,5 g μία φορά την ημέρα κάθε μέρα.	Μέσα	1 φορά την ημέρα

Τετρακυκλίνες
Δοξυκυκλίνη	5 mg/kg σωματικού βάρους. Για παιδιά άνω των 12 ετών, 0,5-1 g κάθε 8-12 ώρες.	Μέσα	2 φορές την ημέρα
Δοξυκυκλίνη	2,5 mg/kg σωματικού βάρους. Για παιδιά άνω των 12 ετών, 0,25-0,5 g κάθε 12 ώρες.	I/V	2 φορές την ημέρα
Αντιβακτηριακά φάρμακα διαφορετικών ομάδων
Κο-τριμοξαζόλη	20 mg/kg σωματικού βάρους (ως τριμεθοπρίμη)	Μέσα	4 φορές την ημέρα
Αμφοτερικίνη Β	Ξεκινήστε με 100.000-150.000 IU, αυξάνοντας σταδιακά κατά 50.000 IU ανά χορήγηση μία φορά κάθε 3 ημέρες, έως ότου φτάσετε στις 500.000-1.000.000 IU.	I/V	1 φορά σε 3-4 ημέρες
Φλουκοναζόλη	6-12 mg/kg σωματικού βάρους	IV, προφορικά	1 φορά την ημέρα

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Αντιιική θεραπεία για πνευμονία σε παιδί

Τα αντιιικά φάρμακα συνταγογραφούνται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• πειστικά εργαστηριακά ή κλινικά στοιχεία για την ιογενή αιτιολογία της πνευμονίας·
• σοβαρή ιογενής-βακτηριακή πνευμονία.

Σε περίπτωση εδραιωμένης ή πολύ πιθανής αιτιολογίας γρίπης, σε παιδιά άνω του ενός έτους συνταγογραφείται ριμανταδίνη. Επιπλέον, ξεκινώντας από τις πρώτες ημέρες της ζωής, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ανασυνδυασμένη α-ιντερφερόνη - Viferon. Ενδείξεις χρήσης της είναι οι λοιμώξεις από ρινο-, κορονοϊό, RS- και αδενοϊό, η γρίπη και η παραγρίππη. Το Viferon συνταγογραφείται σε παιδιά κάτω των 3 ετών σε 150.000 IU 2 φορές την ημέρα σε υπόθετα για 5 ημέρες, σε παιδιά άνω των 3 ετών σε 500.000 IU 2 φορές την ημέρα σε υπόθετα για 5 ημέρες. Θα πρέπει να υπάρχουν 2-3 τέτοιες αγωγές με διάστημα 5 ημερών.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Ανοσοδιορθωτική θεραπεία

Οι συστάσεις για τη χορήγηση ανοσοδιορθωτικών φαρμάκων στη θεραπεία της πνευμονίας στα παιδιά βρίσκονται ακόμη υπό μελέτη.

Ενδείξεις για το διορισμό ανοσοδιορθωτικής θεραπείας:

• ηλικία έως δύο μηνών.
• η παρουσία τροποποιητικών παραγόντων, με εξαίρεση τους κοινωνικούς και κοινωνικο-οικιακούς·
• υψηλός κίνδυνος δυσμενούς έκβασης της πνευμονίας.
• περίπλοκη πνευμονία, ιδιαίτερα καταστροφική.

Σε αυτές τις περιπτώσεις, μαζί με τα αντιβιοτικά, είναι υποχρεωτική η ανοσοθεραπεία υποκατάστασης με φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα και ανοσοσφαιρίνες για ενδοφλέβια χορήγηση. Οι ανοσοσφαιρίνες συνταγογραφούνται το συντομότερο δυνατό - την 1η ή 2η ημέρα. Χορηγούνται σε κανονικές θεραπευτικές δόσεις (500-800 mg/kg), τουλάχιστον 2-3 χορηγήσεις ανά κύκλο, ημερησίως ή κάθε δεύτερη μέρα. Σε αυτή την περίπτωση, είναι επιθυμητό να επιτευχθεί αύξηση του επιπέδου στο αίμα του ασθενούς άνω των 800 mg/dL.

Στην καταστροφική πνευμονία, ενδείκνυται η χορήγηση ανοσοσφαιρινών που περιέχουν IgM, δηλαδή πεντασφαιρίνη-4.

Συμπτωματική θεραπεία της πνευμονίας σε ένα παιδί

Η αντιβηχική θεραπεία είναι μία από τις κύριες κατευθύνσεις της συμπτωματικής θεραπείας. Τα φάρμακα εκλογής είναι τα βλεννολυτικά, τα οποία αραιώνουν καλά τις βρογχικές εκκρίσεις αλλάζοντας τη δομή της βλέννας (αμβροξόλη, ακετυλοκυστεΐνη, βρωμεξίνη, καρβοκυστεΐνη). Χρησιμοποιούνται εσωτερικά και εισπνεόμενα για 7-10 ημέρες.

Αντιπυρετική θεραπεία

Επί του παρόντος, ο κατάλογος των αντιπυρετικών φαρμάκων που χρησιμοποιούνται σε παιδιά περιορίζεται στην παρακεταμόλη και την ιβουπροφαίνη. Η ένδειξη για τη χρήση τους είναι ο πυρετός (άνω των 38,5 °C). Σε θερμοκρασία σώματος άνω των 40 °C, χρησιμοποιείται ένα λυτικό μείγμα (0,5-1,0 ml διαλύματος αμιναζίνης 2,5% + 0,5-1,0 ml διαλύματος πιπολφένης ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως). Σε σοβαρές περιπτώσεις, προστίθενται στο μείγμα 0,2 ml ανά 10 kg διαλύματος αναλγίνης 10%.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας της πνευμονίας στα παιδιά

Η αναποτελεσματικότητα της θεραπείας και ο υψηλός κίνδυνος δυσμενούς πρόγνωσης για την ασθένεια θα πρέπει να συζητηθούν εάν παρατηρηθούν τα ακόλουθα εντός των επόμενων 24-48 ωρών:

• αυξανόμενη αναπνευστική ανεπάρκεια, μειώνοντας την αναλογία PaO2/P1O2·
• μια πτώση της συστολικής πίεσης, η οποία υποδηλώνει την ανάπτυξη μολυσματικού σοκ.
• αύξηση του μεγέθους της πνευμονικής διήθησης κατά περισσότερο από 50% σε σύγκριση με την αρχική τιμή.
• άλλες εκδηλώσεις πολυοργανικής ανεπάρκειας.

Σε αυτές τις περιπτώσεις, μετά από 24-48 ώρες, ενδείκνυται η μετάβαση σε εναλλακτικά φάρμακα και η αυξημένη λειτουργική υποστήριξη οργάνων και συστημάτων.

Η σταθεροποίηση της κατάστασης εντός των πρώτων 24-48 ωρών από την έναρξη της θεραπείας και κάποια υποχώρηση των ακτινολογικών αλλαγών και των ομοιοστατικών διαταραχών την 3η-5η ημέρα της θεραπείας υποδεικνύουν την επιτυχία της επιλεγμένης τακτικής.

Η μετάβαση στη λήψη αντιβακτηριακών φαρμάκων από το στόμα ενδείκνυται:

• με επίμονη ομαλοποίηση της θερμοκρασίας του σώματος.
• όταν η δύσπνοια και ο βήχας μειώνονται.
• με μείωση της λευκοκυττάρωσης και της ουδετεροφιλίας στο αίμα.
• Συνήθως είναι δυνατό με σοβαρή πνευμονία την 5η-10η ημέρα της θεραπείας.

Η δυναμική ακτινογραφία κατά την οξεία περίοδο της νόσου πραγματοποιείται μόνο με την παρουσία εξέλιξης συμπτωμάτων πνευμονικής βλάβης ή εμφάνισης σημείων καταστροφής ή/και εμπλοκής του υπεζωκότα στη φλεγμονώδη διαδικασία.

Σε περίπτωση σαφούς θετικής δυναμικής των κλινικών εκδηλώσεων που επιβεβαιώνεται από δυναμικές ακτινογραφίες, δεν υπάρχει ανάγκη για ακτινογραφία ελέγχου κατά το εξιτήριο. Συνιστάται να διεξάγεται σε εξωτερικούς ασθενείς όχι νωρίτερα από 4-5 εβδομάδες από την έναρξη της νόσου. Ο υποχρεωτικός ακτινολογικός έλεγχος πριν από την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο δικαιολογείται μόνο σε περιπτώσεις περίπλοκης πνευμονίας.

Ελλείψει θετικής δυναμικής της διαδικασίας εντός 3-5 (μέγιστο 7) ημερών από τη θεραπεία, παρατεταμένης πορείας, νωθρότητας στη θεραπεία, είναι απαραίτητο να επεκταθεί το εύρος της εξέτασης τόσο όσον αφορά την αναγνώριση ασυνήθιστων παθογόνων (C. psittaci, P. aerugenoza, Leptospira, C. burneti), όσο και όσον αφορά την αναγνώριση άλλων πνευμονικών παθήσεων.

Διαβάστε επίσης: Θεραπεία της πνευμονίας Θεραπεία νοσοκομειακής πνευμονίας

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Πρόληψη της πνευμονίας στα παιδιά

Η βάση για την πρόληψη της πνευμονίας της κοινότητας είναι η επαρκής θεραπεία της λοίμωξης του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, ειδικά σε παιδιά που πάσχουν συχνά και σε παιδιά με βρογχοαποφρακτικό σύνδρομο. Ιδιαίτερη προσοχή στη θεραπεία των οξέων αναπνευστικών λοιμώξεων θα πρέπει επίσης να δοθεί σε παιδιά που πάσχουν από εγκεφαλοπάθεια, συγγενείς δυσπλασίες, παιδιά με υποτροφία βαθμού II-III. Επιπλέον, παιδιά που πάσχουν από χρόνιες πνευμονοπάθειες (βρογχοπνευμονική δυσπλασία, βρογχικό άσθμα), καρδιαγγειακές παθήσεις, νεφρικές παθήσεις (νεφρίτιδα), ογκοαιματολογικές παθήσεις και ασθενείς με ανοσοανεπάρκεια.

Αναφορές

Tatochenko VK, Sereda EV, Fedorov AM et al. Αντιβακτηριακή θεραπεία πνευμονίας σε παιδιά: Εγχειρίδιο για γιατρούς. - M., 2001.

Ορθολογική Φαρμακοθεραπεία Παιδικών Ασθενειών: Οδηγός για τους Ιατρούς που Ασκούν το Επάγγελμα: Βιβλίο 1 / Επιμέλεια: AA Baranov, NN Volodin, GA Samsygina. - M.: Litterra, 2007. - Σ. 451-168.

Λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος σε μικρά παιδιά / Επιμ. GA Samsygina. - M.: Miklosh, 2006. - P. 187-250.

Τεχνική βάση για τις συστάσεις του ΠΟΥ για τη διαχείριση της πνευμονίας στα παιδιά: Έγγραφο WHO/ARI/91/20. - Γενεύη: ΠΟΥ, 1991.

Μπάκιγχαμ, Νότια Καρολίνα. Επίπτωση και αιτιολογίες περίπλοκης πνευμονικής συλλογής σε παιδιά 1996-2001 // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2003. - Τόμος 22, N 6. - Σ. 499-504.

Juven T., Mertsola J., Waris M. et al. Αιτιολογία της πνευμονίας της κοινότητας σε 254 νοσηλευόμενα παιδιά // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2000. - Τόμος 19. - Σ. 293-296.

Henrickson KJ // Σεμινάρια Παιδιατρικών Λοιμωδών Νοσημάτων. - 1998. - Τόμος 9, Τεύχος 3 (Ιούλιος) - Σ. 217-233.

Κατευθυντήριες γραμμές για τη διαχείριση λοιμώξεων του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος ενηλίκων που έχουν αποκτηθεί στην κοινότητα. Ευρωπαϊκή Μελέτη για την Πνευμονία της Κοινότητας (ESOCAP) // Επιτροπή. Eur. Resp. J. - 1998. - Τόμος 14. - Σ. 986-991.

Bush A., Carlsen R.-H., Zach MS Μεγαλώνοντας με πνευμονική νόσο: ο πνεύμονας σε μετάβαση στην ενήλικη ζωή // ERSM. - 2002. - Σ. 189-213.

Tatochenko VK, Samsygina GA, Sinopalnikov AI, Uchaikin VF Πνευμονία σε παιδιά // Παιδιατρική φαρμακολογία. - 2006. - V. 3, No. 3. - P. 38-46.

[ 48 ]