Αιτίες πνευμονίας στα παιδιά

Αιτίες της πνευμονίας της κοινότητας (στο σπίτι) στα παιδιά

Η αιτιολογία της πνευμονίας της κοινότητας στο 50% των περιπτώσεων αντιπροσωπεύεται από μικτή μικροχλωρίδα και στις περισσότερες περιπτώσεις (30% των περιπτώσεων) η πνευμονία της κοινότητας προκαλείται από ιογενή-βακτηριακή συσχέτιση. Αυτή η αιτία παρατηρείται συχνότερα σε παιδιά πρώιμης και προσχολικής ηλικίας. Σε ένα μικρό ποσοστό περιπτώσεων (5-7%), η αιτιολογία αντιπροσωπεύεται από μικτή μικροχλωρίδα ιού-ιού και σε 13-15% - από βακτηριακή-βακτηριακή συσχέτιση, για παράδειγμα, συσχέτιση του Streptococcus pneumoniae με ακαψικό Haemophilus influenzae. Στο υπόλοιπο 50% των περιπτώσεων, η αιτιολογία της πνευμονίας της κοινότητας είναι μόνο βακτηριακή. Ο τύπος των αιτιολογικών βακτηρίων εξαρτάται από την ηλικία του παιδιού.

Τους πρώτους 6 μήνες της ζωής, ο αιτιολογικός ρόλος του πνευμονιόκοκκου και του Haemophilus influenzae είναι ασήμαντος, καθώς τα αντισώματα έναντι αυτών των παθογόνων μεταδίδονται από τη μητέρα στη μήτρα. Τον πρωταγωνιστικό ρόλο σε αυτή την ηλικία παίζουν τα E. coli, K. pneumoniae και S. aureus και epidermidis. Η αιτιολογική σημασία καθενός από αυτά είναι μικρή και δεν υπερβαίνει το 15-20%, αλλά προκαλούν τις πιο σοβαρές μορφές της νόσου στα παιδιά, που περιπλέκονται από την ανάπτυξη λοιμώδους τοξικού σοκ και καταστροφής των πνευμόνων. Η Moraxella catarrhalis εμφανίζεται στο 3% των περιπτώσεων. Μια άλλη ομάδα πνευμονιών σε αυτή την ηλικία είναι η πνευμονία που προκαλείται από άτυπα παθογόνα, κυρίως Chlamydia trachomatis, με τα οποία τα παιδιά μολύνονται από τη μητέρα, είτε ενδογενώς (λιγότερο συχνά προγεννητικά) είτε τις πρώτες ημέρες της ζωής. Επιπλέον, είναι πιθανή η μόλυνση με Pneumocystis carinii (ειδικά σε πρόωρα βρέφη).

Ξεκινώντας από την ηλικία των 6 μηνών και έως και 6-7 ετών, η πνευμονία προκαλείται κυρίως από τον Streptococcus pneumoniae, ο οποίος ευθύνεται για έως και 60% όλων των περιπτώσεων πνευμονίας. Συχνά, όπως έχει ήδη αναφερθεί, καλλιεργείται και ακαψουλικός Haemophilus influenzae. Ο Haemophilus influenzae τύπου b ανιχνεύεται λιγότερο συχνά (σε 7-10% των περιπτώσεων). Αυτό το παθογόνο συνήθως προκαλεί σοβαρή πνευμονία που περιπλέκεται από καταστροφή των πνευμόνων και πλευρίτιδα. Οι ασθένειες που προκαλούνται από S. aureus, S. epidermidis και S. pyogenes συνήθως αναπτύσσονται ως επιπλοκή σοβαρών ιογενών λοιμώξεων όπως η γρίπη, η ανεμοβλογιά, η ιλαρά, η ερπητική λοίμωξη και δεν υπερβαίνουν το 2-3% σε συχνότητα. Η πνευμονία που προκαλείται από άτυπα παθογόνα σε παιδιά αυτής της ηλικίας προκαλείται κυρίως από M. pneumoniae και C. pneumoniae. Πρέπει να σημειωθεί ότι ο ρόλος του M. pneumoniae ως αιτία πνευμονίας στα παιδιά έχει σαφώς αυξηθεί τα τελευταία χρόνια. Η λοίμωξη από μυκόπλασμα διαγιγνώσκεται συχνά στο δεύτερο ή τρίτο έτος της ζωής. Το C. pneumoniae ανιχνεύεται συνήθως σε παιδιά άνω των 5 ετών.

Η αιτιολογία της πνευμονίας σε παιδιά άνω των 7 ετών ουσιαστικά δεν διαφέρει από αυτή των ενηλίκων. Συχνότερα, η πνευμονία προκαλείται από S. pneumoniae (έως 35-40% όλων των περιπτώσεων), M. pneumoniae (23-44%), C. pneumoniae (15-30%). Παθογόνα όπως το H. influenzae τύπου b, τα Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, κ.λπ.), το S. aureus και το S. epidermidis πρακτικά δεν ανιχνεύονται.

Οι ιοί μπορούν επίσης να προκαλέσουν πνευμονία της κοινότητας. Μπορούν να αποτελέσουν ανεξάρτητη αιτία της νόσου και (πολύ πιο συχνά) να δημιουργήσουν ιογενείς-βακτηριακές συσχετίσεις. Ο πιο σημαντικός είναι ο ιός PC, ο οποίος εμφανίζεται σε περίπου 50% των περιπτώσεων ιογενών και ιογενών-βακτηριακών ασθενειών. Στο 25% των περιπτώσεων, η αιτία της νόσου είναι οι ιοί παραγρίπης τύπου 3 και 1. Οι ιοί της γρίπης Α και Β και οι αδενοϊοί παίζουν δευτερεύοντα ρόλο. Οι ρινοϊοί, οι εντεροϊοί και οι κορωνοϊοί ανιχνεύονται λιγότερο συχνά. Πρέπει να σημειωθεί ότι έχουν περιγραφεί πνευμονίες που προκαλούνται από ιούς ιλαράς, ερυθράς και ανεμοβλογιάς.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Νοσοκομειακή πνευμονία σε παιδιά

Οι νοσοκομειακές πνευμονίες διαφέρουν σημαντικά από τις πνευμονία της κοινότητας στο φάσμα των παθογόνων και την αντοχή τους στα αντιβιοτικά. Το φάσμα των βακτηριακών και μυκητιακών παθογόνων της νοσοκομειακής πνευμονίας που δεν σχετίζεται με τον αναπνευστήρα εξαρτάται σε κάποιο βαθμό από το προφίλ του νοσοκομείου όπου βρίσκεται ο ασθενής. Έτσι, σε ασθενείς του θεραπευτικού τμήματος, η νοσοκομειακή πνευμονία μπορεί να προκληθεί από πνευμονιόκοκκο, αλλά πιο συχνά από S. aureus, ή S. epidermidis, ή K. pneumoniae, ή (σε σπανιότερες περιπτώσεις) Pneumocystis carinii.

Βακτηριακή αιτιολογία της πνευμονίας του νοσοκομείου που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα ανάλογα με το τμήμα νοσηλείας του ασθενούς

Φύση του τμήματος	Παθογόνα πνευμονίας
Αναζωογόνηση, εντατική θεραπεία	Ψ. aeruginosa S. aureus et epidermidis Ε. coli Κ. pneumoniae Acinetobacter spp. Candida spp.
Χειρουργείο, τμήμα εγκαυμάτων	Ψ. aeruginosa Κ. pneumoniae Ε. coli Acinetobacter spp. S. aureus et epidermidis Αναερόβια
Ογκοαιματολογία	Ψ. Aeruginosa Κ. Πνευμονία E. coli και άλλα εντεροβακτήρια S. aureus et epidermidis Aspergillus spp.
Θεραπευτικά τμήματα	S. aureus et epidermidis Κ. πνευμονία S. pneumoniae
Τμήματα δευτέρου σταδίου για νοσηλεία πρόωρων βρεφών	S. aureus et epidermidis Κ. πνευμονία Πνευμονοκύστη καρίνιι

Στην αιτιολογία της νοσοκομειακής πνευμονίας (καθώς και στην αιτιολογία της πνευμονίας της κοινότητας) στα παιδιά, οι αναπνευστικοί ιοί κατέχουν σημαντική θέση (έως και 20% των περιπτώσεων). Αυτά τα παθογόνα προκαλούν την ασθένεια ανεξάρτητα ή συχνότερα με τη μορφή ιογενούς-βακτηριακής συσχέτισης, σε 7% των περιπτώσεων - με τη μορφή συσχέτισης μυκήτων Candida με ιούς ή ιούς και βακτήρια. Μεταξύ των ιών που προκαλούν νοσοκομειακή πνευμονία, κυριαρχούν οι ιοί της γρίπης Α, λιγότερο συχνά - η γρίπη Β. Οι ιοί παραγρίπης, οι αδενοϊοί και οι ιοί Coxsackie Β παρατηρούνται ακόμη λιγότερο συχνά, ενώ οι ιοί PC και οι ιοί Coxsackie Α ανιχνεύονται σε μεμονωμένες παρατηρήσεις.

Μεταξύ των νοσοκομειακών πνευμονιών που σχετίζονται με τον αναπνευστήρα, διακρίνονται οι πρώιμες και οι όψιμες πνευμονίες. Η αιτιολογία τους είναι διαφορετική. Οι πνευμονίες που αναπτύσσονται τις πρώτες 72 ώρες μετά τη διασωλήνωση έχουν συνήθως την ίδια αιτιολογία με τις πνευμονία της κοινότητας σε ασθενείς της ίδιας ηλικίας. Αυτό οφείλεται κυρίως στο γεγονός ότι η παθογένεσή τους καθορίζεται κυρίως από μικροαναρρόφηση του περιεχομένου του στοματοφάρυγγα και, κατά συνέπεια, της μικροχλωρίδας που μόλυνε και αποίκισε τις βλεννογόνες μεμβράνες της ανώτερης αναπνευστικής οδού. Έτσι, σε παιδιά ηλικίας 2 εβδομάδων έως 6-7 μηνών ζωής, οι πρώιμες πνευμονία των πνευμόνων προκαλούνται συνήθως από E. coli, K. pneumoniae, S. aureus et epidermidis. Σε παιδιά ηλικίας 6-7 μηνών έως 6-7 ετών - S. pneumoniae, αν και μπορεί να υπάρχουν πνευμονίες που προκαλούνται από H. influenzae. Σε παιδιά και εφήβους άνω των 7 ετών, οι πνευμονίες προκαλούνται συνήθως από M. pneumoniae και κάπως λιγότερο συχνά από S. pneumoniae.

Στην όψιμη VAP (όταν η πνευμονία αναπτύσσεται μετά από 72 ώρες αερισμού), η αιτιολογία της νοσοκομειακής πνευμονίας κυριαρχείται από παθογόνα όπως Ps. aeruginosa, S. marcescens, Acinetobacter spp, καθώς και S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Candida, κ.λπ. Ο λόγος για αυτό είναι ότι η όψιμη VAP προκαλείται από την νοσοκομειακή μικροχλωρίδα που αποικίζει τον αναπνευστικό εξοπλισμό και επομένως τα μη ζυμωτικά αρνητικά κατά Gram βακτήρια, κυρίως η Pseudomonas aeruginosa, έχουν πρωταρχική σημασία εδώ. Η αιτιολογία της πνευμονίας που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα παρουσιάζεται στον Πίνακα 76-2.

Αιτίες νοσοκομειακής πνευμονίας που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα σε παιδιά

Πνευμονία που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα	Παθογόνα πνευμονίας
Νωρίς	Η αιτιολογία αντιστοιχεί στην ηλικιακή αιτιολογική δομή της πνευμονίας της κοινότητας
Αργά	Ps. aeruginosa Acinetooacter spp S. Marsensens S. Aureus K. Pneumoniae E. Coli Candida spp

Αξίζει ιδιαίτερα να αναφερθεί η αιτιολογία της πνευμονίας σε ασθενείς με ανοσοανεπάρκεια. Σε παιδιά με πρωτοπαθείς κυτταρικές ανοσοανεπάρκειες, σε ασθενείς με HIV και σε ασθενείς με AIDS, η πνευμονία προκαλείται συχνότερα από μύκητες Pneumocystis carinii και Candida, καθώς και από M. avium-intracellulare και τον ιό του έρπητα, τον κυτταρομεγαλοϊό. Σε χυμικές ανοσοανεπάρκειες, η πνευμονία προκαλείται συχνότερα από S. pneumoniae, καθώς και από σταφυλόκοκκους και εντεροβακτήρια, και σε ουδετεροπενία - από Gram-αρνητικά εντεροβακτήρια και μύκητες.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Αιτίες πνευμονίας σε ασθενείς με ανοσοανεπάρκεια

Ομάδες ασθενών	Παθογόνα πνευμονίας
Ασθενείς με πρωτοπαθή κυτταρική ανοσοανεπάρκεια	Πνευμονοκύστη Μύκητες του γένους Candida
Ασθενείς με πρωτοπαθή χυμική ανοσοανεπάρκεια	Πνευμονιόκοκκος Σταφυλόκοκκοι Εντεροβακτήρια
Ασθενείς με επίκτητη ανοσοανεπάρκεια (λοιμώξεις από HIV, ασθενείς με AIDS)	Πνευμονοκύστη Κυτταρομεγαλοϊοί Ιοί έρπητα Mycobacterium tuberculosis Μύκητες Candida
Ασθενείς με ουδετεροπενία	Gram-αρνητικά εντεροβακτήρια Μύκητες του γένους Candida, Aspergillus, Fusarium

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Παθογένεια της πνευμονίας στα παιδιά

Στην παθογένεση της πνευμονίας, ένα ορισμένο ρόλο παίζει το χαμηλό επίπεδο αντιμολυσματικής προστασίας στα παιδιά (σε σύγκριση με τους ενήλικες). Αυτό είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστικό των μικρών παιδιών, επομένως η τάση τους να αναπτύσσουν πνευμονία είναι υψηλότερη. Επιπλέον, η σχετική ανεπάρκεια της βλεννοκροσσωτής κάθαρσης είναι σημαντική, ειδικά με την ανάπτυξη μιας αναπνευστικής ιογενούς λοίμωξης, με την οποία, κατά κανόνα, η πνευμονία ξεκινά σε ένα παιδί, ειδικά σε νεαρή ηλικία. Πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι η βλεννογόνος μεμβράνη της αναπνευστικής οδού τείνει να παρουσιάζει οίδημα και σχηματισμό ιξωδών πτυέλων κατά την ανάπτυξη φλεγμονής, η οποία επίσης διαταράσσει την βλεννοκροσσωτή κάθαρση σε ένα παιδί.

Υπάρχουν 4 γνωστοί κύριοι παθογενετικοί μηχανισμοί για την ανάπτυξη πνευμονίας: μικροαναρρόφηση στοματοφαρυγγικών εκκρίσεων, εισπνοή μικροοργανισμών που περιέχουν αεροζόλ, αιματογενής εξάπλωση μικροοργανισμών από εξωπνευμονική πηγή μόλυνσης και άμεση εξάπλωση της λοίμωξης από παρακείμενα προσβεβλημένα όργανα.

Από τους παραπάνω μηχανισμούς, η μικροαναρρόφηση στοματοφαρυγγικών εκκρίσεων έχει τη μεγαλύτερη σημασία στα παιδιά. Παίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεση τόσο της κοινοτικής όσο και της νοσοκομειακής πνευμονίας. Η απόφραξη των αεραγωγών έχει επίσης μεγάλη σημασία στη μικροαναρρόφηση (ειδικά σε περιπτώσεις βρογχοαποφρακτικού συνδρόμου, το οποίο είναι τόσο συχνό σε μικρά και προσχολικά παιδιά). Συχνά παρατηρείται συνδυασμός αυτών των μηχανισμών. Η αναρρόφηση μεγάλων ποσοτήτων περιεχομένου από την ανώτερη αναπνευστική οδό ή/και το στομάχι είναι τυπική για τα νεογνά και τα παιδιά των πρώτων μηνών της ζωής και εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της σίτισης ή/και του εμέτου, καθώς και κατά την παλινδρόμηση.

Όταν η μικροαναρρόφηση (ή αναρρόφηση ή εισπνοή αερολύματος που περιέχει μικροοργανισμούς) συμπίπτει με παραβίαση των μηχανισμών μη ειδικής αντίστασης του σώματος του παιδιού, για παράδειγμα, με ARVI, δημιουργούνται ευνοϊκές συνθήκες για την ανάπτυξη πνευμονίας. Η αιματογενής εξάπλωση μικροοργανισμών από μια εξωπνευμονική εστία μόλυνσης και η άμεση εξάπλωση της μόλυνσης από γειτονικά προσβεβλημένα όργανα έχουν επίσης μεγάλη σημασία για την παθογένεση. Ωστόσο, συχνότερα αυτοί οι μηχανισμοί παίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη δευτερογενούς πνευμονίας.

Παράγοντες που προδιαθέτουν για μικροεισρόφηση και, κατά συνέπεια, για την ανάπτυξη πνευμονίας:

• ηλικία έως 6 μηνών, ειδικά πρόωρα βρέφη.
• εγκεφαλοπάθεια διαφόρων προελεύσεων (μετα-υποξική, με εγκεφαλικές δυσπλασίες και κληρονομικές ασθένειες, σύνδρομο σπασμών).
• δυσφαγία (σύνδρομο εμετού και παλινδρόμησης, οισοφαγικά-τραχειακά συρίγγια, αχαλασία, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση).
• βρογχοαποφρακτικό σύνδρομο σε αναπνευστικές, συμπεριλαμβανομένων των ιογενών, λοιμώξεων.
• μηχανικές παραβιάσεις προστατευτικών φραγμών (ρινογαστρικός σωλήνας, ενδοτραχειακή διασωλήνωση, τραχειοστομία, γαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση).
• επαναλαμβανόμενος έμετος με εντερική πάρεση, σοβαρές μολυσματικές και σωματικές ασθένειες.
• διεξαγωγή τεχνητού αερισμού · ανάπτυξη κρίσιμης κατάστασης λόγω της υποκείμενης νόσου.
• η παρουσία αναπτυξιακών ελαττωμάτων (ιδιαίτερα καρδιακών και πνευμονικών ελαττωμάτων) ·
• νευρομυϊκό αποκλεισμό.