Πνευμονία που προκαλείται από λεγιονέλλα: αίτια, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Επί του παρόντος, περιγράφονται περισσότερα από 30 είδη λεγιονέλλας, 19 από τα οποία προκαλούν την ανάπτυξη πνευμονίας στους ανθρώπους. Το πιο κοινό είναι το Legionella pneumophila. Η Legionella pneumophila απομονώθηκε για πρώτη φορά το 1977. Το όνομα δόθηκε σε αυτόν τον μικροοργανισμό με το όνομα της Αμερικανικής Λεγεώνας, μεταξύ των συμμετεχόντων στο συνέδριο, ξέσπασε μια επιδημία πνευμονίας.

Legionella είναι gram-αρνητικά βακτηρίδια, δεν αποτελούν μέρος των φυσιολογικών χλωρίδας του ανθρώπινου, ευρέως κατανεμημένα στο υδάτινο περιβάλλον, ζουν σε κλιματισμό, εξαερισμό, υδραυλικά στο ντους, λουτρό, θερμοσίφωνες, σε λίμνες, ποτάμια, ρυάκια. Οι κύριες πηγές εστιών είναι αερολύματα που περιέχουν λεγιονέλλα, από συστήματα κλιματισμού, καθώς και από μπάνια, ντους. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η λεγιονέλλα μπορεί να περιέχεται στο πόσιμο νερό που ρέει μέσω μολυσμένων βαλβίδων, καθώς και στο σύστημα αποχέτευσης. Βρίσκονται επίσης σε τεχνητές θερμικές δεξαμενές, εγκαταστάσεις άρδευσης.

Το Legionella pneumophila εισέρχεται στους πνεύμονες με αερομεταφερόμενα σταγονίδια. Η λοίμωξη με Legionella μπορεί να προκαλέσει εξω-νοσοκομειακή και νοσοκομειακή πνευμονία.

Οι ακόλουθες ομάδες ανθρώπων είναι πιο ευαίσθητες στην πνευμονία λεγιονέλλας:

• που πάσχουν από χρόνιο αλκοολισμό.
• ασθενείς με ταυτόχρονη χρόνια βρογχοπνευμονική παθολογία.
• το κάπνισμα;
• ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη.
• ασθενείς με καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας.
• λήψη ανοσοκατασταλτικών.
• άτομα που εργάζονται σε εγκαταστάσεις με κλιματιστικά, καθώς και σχετικές εργασίες που σχετίζονται με το νερό, βιομηχανικά λύματα, αποχέτευση, ντους.

Κλινικά χαρακτηριστικά της πνευμονίας που προκαλείται από τη λεγιονέλλα

Η πνευμονία της λεγιονέλλας επηρεάζει τους ανθρώπους οποιασδήποτε ηλικίας, αλλά οι μεσήλικες άνδρες είναι συχνότερα άρρωστοι. Η περίοδος επώασης είναι από 2 έως 10 ημέρες (κατά μέσο όρο 7 ημέρες). Η ασθένεια ξεκινά με αίσθημα κακουχίας, γενική αδυναμία, πονοκεφάλους, μυς, πόνο στις αρθρώσεις.

Σε 2-3 ημέρες από την εμφάνιση της νόσου στους περισσότερους ασθενείς παρατηρείται έντονη ψύχρα, η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται στους 39-40 ° C και ακόμη υψηλότερη. Από 4-7 ημέρες υπάρχει ένας βήχας στην αρχή στεγνό, στη συνέχεια, με τον διαχωρισμό των βλεννογόνων πτυέλων, συχνά με ένα μίγμα αίματος, πολλοί ασθενείς έχουν πυώδη πυώδη βλέννα. Η υπερβολική βραδεία αναπνοή μπορεί να παρατηρηθεί.

Όταν Legionella πνευμονία, στις περισσότερες περιπτώσεις επηρεάζει τις χαμηλότερες λοβούς των πνευμόνων, ιδιαίτερα το δικαίωμα, ότι όταν φυσική εξέταση δείχνεται νωθρότητα, κριγμό και λεπτώς συριγμό.

Συχνά υπάρχει εμπλοκή του υπεζωκότα στη φλεγμονώδη διαδικασία, αλλά όχι πολύ έντονη. Η πλευρίτιδα είναι κατά κύριο λόγο ινώδες, που εκδηλώνεται από πόνο στο στήθος κατά τη διάρκεια της αναπνοής και του βήχα και από τον θόρυβο της τριβής του υπεζωκότα. Περίπου το 50% των ασθενών αναπτύσσουν εξιδρωματική πλευρίτιδα, η οποία εκδηλώνεται με αμβλύ ήχο κατά τη διάρκεια κρούσης και έλλειψης φυσαλιδώδους αναπνοής στην ίδια ζώνη. Ωστόσο, η ποσότητα του εξιδρώματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα δεν είναι συνήθως μεγάλη.

Η πνευμονία της λεγιονέλλας μπορεί συχνά να ακολουθήσει σοβαρή πορεία με την ανάπτυξη σοβαρής αναπνευστικής ανεπάρκειας, μολυσματικού-τοξικού σοκ, πνευμονικού οιδήματος. Ίσως η ανάπτυξη των διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης του αίματος κατά παράβαση της μικροκυκλοφορίας, πνευμονικό έμφραγμα, γαστρικό, εντερική, αιμορραγία της μήτρας, αιμόπτυση, αιματουρία.

Με πνευμονία λεγιονέλλας, συχνά επηρεάζονται άλλα όργανα και συστήματα. Μπορεί να υπάρχουν γαστρεντερικές διαταραχές (έμετος, διάρροια). ηπατική βλάβη (αύξηση της, υπερκινητικότητα, σύνδρομο κυτταρόλυσης με αύξηση του επιπέδου στο αίμα της αμινοτρανσφεράσης της αλανίνης). νεφρά (μικροαιτατουρία, πρωτεϊνουρία, πιθανή ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας). ήπατος του κεντρικού νευρικού συστήματος (πονοκέφαλος, ζάλη, συσκότιση, παραισθησία, σε σοβαρές περιπτώσεις - παραλήρημα, παραισθήσεις, απώλεια συνείδησης).

Οι εκδηλώσεις ακτίνων Χ της πνευμονίας λεγιονέλλας είναι ποικίλες. Στα πρώιμα στάδια της νόσου εντοπίζονται μονόπλευρες, μη ομοιογενείς διεισδυτικές σκιές, οι οποίες μπορεί να είναι εστιασμένες ή να καταλαμβάνουν ολόκληρη την παρτίδα. Τα φλεγμονώδη διηθήματα μπορούν να είναι διμερή και συχνά συγχωνεύονται.

Θα πρέπει να τονιστεί ότι στις περισσότερες περιπτώσεις, ενδιάμεσες αλλοιώσεις μπορεί να παρατηρηθούν σε 15-25% των περιπτώσεων.

Εμφανίζονται συχνά υπεζωκοτικές εκκρίσεις, μερικές φορές σχηματίζονται πνευμονικά αποστήματα.

Εργαστηριακά δεδομένα. Οταν η ανάλυση περιφερικού αίματος αποκάλυψε λευκοκυττάρωση (αριθμός των λευκοκυττάρων αυξάνεται σε 10-15 Χ 10 ⁷ L), μια λευκοκυττάρων μετατόπιση αριστερά, λεμφοπενία, μερικές φορές θρομβοπενία, μια απότομη αύξηση του ρυθμού καθίζησης (60-80 mm / h).

Η βιοχημική ανάλυση αίματος χαρακτηρίζεται από υπονατριαιμία, υποφωσφαταιμία, αυξημένη ενεργότητα αμινοτρανσφερασών, αλκαλική φωσφατάση, χολερυθρίνη και μείωση του επιπέδου της αλβουμίνης.

Νοσοκομειακή ασθένεια των λεγεωνάριων

Η ενδοϊατρική νόσο των λεγεωνάριων είναι νοσοκομειακά κρούσματα της νόσου με κοινή πηγή μόλυνσης, με υψηλό ποσοστό θνησιμότητας (15-20%).

Υπάρχουν τρεις παραλλαγές της κλινικής πορείας της νοσοκομειακής λεγεώνος:

• οξεία πνευμονία - χαρακτηρίζεται από έντονη εμφάνιση.
• Οξεία κυψελίτιδα - σε κλινική πορεία μοιάζει με οξεία πνευμονία (οξεία έναρξη, πυρετός, πονοκέφαλος, μυαλγία, γενική αδυναμία, ξηρός βήχας, αύξηση της δύσπνοιας). Ένα χαρακτηριστικό ευαίσθητο σημάδι είναι μια διαδεδομένη αμφίπλευρη δυναμική κρύπτη. Πιθανή παρατεταμένη πορεία οξείας κυψελίτιδας και ανάπτυξη ινώδους κυψελίδας με προοδευτική αναπνευστική ανεπάρκεια.
• οξεία ή χρόνια βρογχίτιδα.

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η θνησιμότητα στη νόσο των λεγεωνάριων είναι μεγάλη. Οι κύριες αιτίες θανάτου είναι η διμερής υποτροπική πνευμονική βλάβη και η σοβαρή αναπνευστική ή ηπατική νεφρική ανεπάρκεια, το μολυσματικό τοξικό σοκ, η τοξική εγκεφαλοπάθεια.

Διαγνωστικά κριτήρια ενδοθηλιακής νόσου των λεγεωνάριων

Όταν δηλώνεται η διάγνωση της πνευμονίας λεγιονέλλας, λαμβάνονται υπόψη τα ακόλουθα κύρια σημεία.

1. Η αναφορά των επιδημιολογικών παραγόντων (παρουσία κλιματιστικών, εργασία σε λουτρά, ντους, κ.λπ.).
2. Ανάλυση της παραπάνω κλινικής εικόνας.
3. Χρήση διαγνωστικών κριτηρίων Nottingham
4. Απομόνωση των Legionella από πτύελα, διατραχειακή αναρροφήματα, βρογχοσκοπικών αναρροφήσεις, πλευριτικό εξίδρωμα, αίμα απλώνεται σε άγαρ με εκχύλισμα ζυμομυκήτων και κάρβουνο. Η ανάπτυξη της λεγιονέλλας σε καλλιέργεια είναι το πιο σημαντικό διαγνωστικό χαρακτηριστικό, καθώς οι λεγιονέλαιοι δεν είναι εκπρόσωποι της φυσιολογικής μικροχλωρίδας. Στα όσπρια spp Legionella μπορεί να ανιχνευθεί μόνο σε 30-70% των περιπτώσεων.
5. Προσδιορισμός της Legionella στα πτύελα και άλλα βιολογικά υλικά χρησιμοποιώντας την μέθοδο ανοσοφθορισμού, με βάση τα μονοκλωνικά αντισώματα χρώση Παπανικολάου, οι οποίες είτε απ 'ευθείας συζευγμένο με μια φθορίζουσα χρωστική (άμεση μέθοδος) ή ανιχνεύεται σε ένα επίχρισμα δευτερογενή φλουορεσκεΐνη-επισημασμένα αντιγόνα (έμμεση μέθοδος). Τα επιχρίσματα εξετάζονται υπό φθορίζον μικροσκόπιο.
6. Προσδιορισμός της λεγιονέλλας στα πτύελα και άλλα βιολογικά υλικά με αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης. Η μέθοδος βασίζεται στην ανίχνευση στο βιολογικό υλικό θραυσμάτων DNA ή RNA ειδικά για αυτό το παθογόνο. Η μέθοδος έχει εξαιρετικά υψηλή ευαισθησία και πρακτικά αποκλείει τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα, αλλά μέχρι στιγμής χρησιμοποιείται κυρίως σε ερευνητικά εργαστήρια. Προσδιορισμός αντισωμάτων κατά της λεγιονέλλας στον ορό αίματος του ασθενούς. Η επιβεβαίωση της διάγνωσης είναι τετραπλή αύξηση του τίτλου αντισώματος σε επίπεδο τουλάχιστον 1: 128. Ένας τίτλος τουλάχιστον 1: 128 σε ένα δείγμα ορού ενός αναρρωτικού ασθενούς επιβεβαιώνει τη διάγνωση πνευμονίας λεγιονέλλας παρουσία μιας αντίστοιχης κλινικής εικόνας. Ωστόσο, μια διαγνωστική σημαντική αύξηση του τίτλου αντισώματος παρατηρείται συχνότερα 3-6 εβδομάδες μετά την εμφάνιση της νόσου. Ένας απλός προσδιορισμός των τίτλων αντισωμάτων της λεγιονέλλας έχει διαγνωστική αξία σε τιμή μεγαλύτερη από 1: 1024. Προσδιορισμός αντιγόνων λεγιονέλλας στα ούρα.

Διαγνωστικά κριτήρια Nottingham για πνευμονία λεγιονέλλας

Κατά τις πρώτες 24 ώρες από την παραλαβή του ασθενούς	Τις επόμενες 2-4 ημέρες
Η προηγούμενη ασθένεια, που εμφανίστηκε με τοξίκωση και υπερθερμία (σε λιγότερο από 39 ° C για 4-5 ημέρες) Βήχας, διάρροια, μειωμένη συνείδηση ή συνδυασμός αυτών των συμπτωμάτων Λεμφοκυτταροπενία (λεμφοκύτταρα λιγότερο από 10 x 10 9 / l) σε συνδυασμό με λευκοκυττάρωση (λευκοκυττάρων τουλάχιστον 15 χ 10 9 / L) Η υπονατριαιμία (νάτριο μικρότερη από 130 mmol / l)	Ακτινολογική επιβεβαίωση των σφραγίδων στους πνεύμονες (παρά τη συμβατική θεραπεία με αντιβιοτικά) Παραβίαση της ηπατικής λειτουργίας χωρίς την εμφανή ηπατίτιδα - το επίπεδο χολερυθρίνης ή αμινοτρανσφεράσης πάνω από 2 φορές υψηλότερο από το ανώτατο όριο του κανόνα Υποαλβουμιναιμία (επίπεδο λευκωματίνης μικρότερο από 25 g / l)

Θεραπεία των πνευμονιών που προκαλούνται από λεγιονέλλα

Ένα χαρακτηριστικό της Legionella πνευμονία παθογόνο είναι ένα ενδοκυτταρικό τοποθεσία (εντός κυψελιδικά μακροφάγα και άλλα κύτταρα). Βέλτιστη φάρμακο για τη θεραπεία της πνευμονίας Legionella είναι τα φάρμακα που συσσωρεύονται σε υψηλές συγκεντρώσεις μέσα στα φαγοκύτταρα και διεισδύει καλά στο έκκριση βρογχικό. Legionella ιδιαίτερα ευαίσθητο στις μακρολίδες (ερυθρομυκίνη και ιδιαίτερα σε νέες μακρολίδες: αζιθρομυκίνη, ροξιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη, κλπ), τετρακυκλίνες, φθοριοκινολόνες, ριφαμπίνη, τριμεθοπρίμη, σουλφαμεθοξαζόλη.

Το φάρμακο πρώτης γραμμής είναι η ερυθρομυκίνη. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί στο εσωτερικό του 0,5 g 4 φορές την ημέρα, αλλά η από του στόματος χορήγηση δεν δίνει πάντα σταθερά αποτελέσματα και συχνά προκαλεί δυσπεψίας διαταραχές (ναυτία, έμετος, κοιλιακό άλγος). Ως εκ τούτου, δίνεται προτίμηση σε ενδοφλέβια ερυθρομυκίνη ή ερυθρομυκίνη στάγδην φωσφορικό ασκορβική έως 1 g ανά ημέρα (βρέθηκε συστάσεις προς 2-4 g ανά ημέρα) σε ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου ή διάλυμα γλυκόζης 5% σε μία συγκέντρωση όχι μεγαλύτερη από 1 mg / ml.

Η ενδοφλέβια χορήγηση της ερυθρομυκίνης συνεχίζεται για 5-7 ημέρες. Ωστόσο, σε πολλούς ασθενείς, η θεραπεία με ερυθρομυκίνη μπορεί να αποδειχθεί αναποτελεσματική λόγω της απουσίας βακτηριοκτόνου αποτελέσματος. Σε αυτή την περίπτωση είναι δυνατόν να προταθεί η αζιθρομυκίνη (αθροισμένη), η ροξιθρομυκίνη, η κλαριθρομυκίνη. Αποτελεσματικές τετρακυκλίνες, ιδιαίτερα δοξυκυκλίνη και μινοκυκλίνη, καθώς και ριφαμπικίνη (0,15-0,3 g κάθε 6 ώρες μέσα). Η πρόσληψη αυτών των φαρμάκων μπορεί να διαρκέσει 10-14 ημέρες. Η πιο έντονη δραστικότητα έναντι της Legionella παρατηρήθηκε στις φθοροκινολόνες: κιπροφλοξακίνη, οφλοξακίνη, nefloksatsina, lomefloxacin, φλεροξακίνη, σπαρφλοξακίνη. Σε ιδιαίτερα σοβαρές περιπτώσεις συνιστάται imipenem (thienes).

• Πνευμονία - Θεραπεία και διατροφή
• Αντιβακτηριακά φάρμακα για τη θεραπεία της πνευμονίας
• Παθογενετική θεραπεία της πνευμονίας
• Συμπτωματική θεραπεία της πνευμονίας
• Καταπολέμηση επιπλοκών της οξείας πνευμονίας
• Φυσικοθεραπεία, άσκηση, αναπνευστική γυμναστική με πνευμονία
• Θεραπεία και αποκατάσταση για πνευμονία

[1], [2], [3], [4], [5],