Οξεία πυελονεφρίτιδα

Αν και η οξεία πυελονεφρίτιδα ορίζεται ως φλεγμονή του νεφρού και της νεφρικής πυέλου, η διάγνωση αυτή είναι κλινική. Ο όρος «ουρολοίμωξη» χρησιμοποιείται όταν η λοίμωξη είναι σίγουρα παρούσα αλλά δεν υπάρχουν εμφανή σημάδια άμεσης νεφρικής βλάβης. Ο όρος «βακτηριουρία» χρησιμοποιείται για να υποδείξει ότι τα βακτήρια όχι μόνο υπάρχουν συνεχώς στο ουροποιητικό σύστημα, αλλά πολλαπλασιάζονται ενεργά.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Αιτίες οξεία πυελονεφρίτιδα

Η οξεία πυελονεφρίτιδα είναι μια οξεία βακτηριακή λοίμωξη που εκδηλώνεται ως φλεγμονή της νεφρικής πυέλου και του παρεγχύματος. Τις περισσότερες φορές, οι ουρολοιμώξεις προκαλούνται από βακτήρια που ζουν στο παχύ έντερο. Το Escherichia coli, το οποίο υπάρχει σε μεγάλες ποσότητες στα κόπρανα, προκαλεί το 80 έως 90% των πρωτοπαθών ουρολοιμώξεων.

Στελέχη του E. coli που απομονώνονται κατά τη βακτηριολογική εξέταση ούρων βρίσκονται επίσης στο δέρμα γύρω από το εξωτερικό άνοιγμα της ουρήθρας, στον κόλπο και στο ορθό. Δεν έχουν όλα τα στελέχη του E. coli παράγοντες λοιμογόνου δράσης. Από τα πολυάριθμα στελέχη του E. coli (πάνω από 150), μόνο μερικά είναι ουροπαθογόνα, ιδίως οι ορότυποι 01.02.04.06,07,075.0150.

Συχνοί αιτιολογικοί παράγοντες λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος περιλαμβάνουν επίσης άλλα αρνητικά κατά Gram (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes/agglomerans; Proteus spp.) και θετικά κατά Gram (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) βακτήρια της οικογένειας Enterobacteriaceae. Τα αναερόβια βακτήρια, τα οποία υπάρχουν στο έντερο σε πολύ μεγαλύτερες ποσότητες, πολύ σπάνια επηρεάζουν τα νεφρά. Πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι τα χλαμύδια και το ουρεόπλασμα δεν δρουν ως αιτιολογικοί παράγοντες οξείας πυελονεφρίτιδας. Ασθένειες όπως η ατροφική κολπίτιδα, τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (που προκαλούνται από χλαμύδια, γονόκοκκους, λοίμωξη από ερπητοϊό), καθώς και η καντιντίαση και η τριχομοναδική κολπίτιδα, οι οποίες προκαλούν επίσης συχνή ούρηση, δεν ταξινομούνται ως λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος.

Μεταξύ των παθογόνων παραγόντων, το Proteus mirabilis παίζει σημαντικό ρόλο. Παράγει ουρεάση, η οποία διασπά την ουρία σε διοξείδιο του άνθρακα και αμμωνία. Ως αποτέλεσμα, τα ούρα γίνονται αλκαλικά και σχηματίζονται τριπλοί φωσφορικοί λίθοι. Τα βακτήρια που εγκαθίστανται σε αυτά προστατεύονται από τη δράση των αντιβιοτικών. Η αναπαραγωγή του Proteus mirabilis προάγει την περαιτέρω αλκαλοποίηση των ούρων, την καθίζηση τριπλών φωσφορικών κρυστάλλων και τον σχηματισμό μεγάλων κοραλλιογενών λίθων.

Οι μικροοργανισμοί που παράγουν ουρεάση περιλαμβάνουν επίσης:

• Ουρεόπλασμα ουρεαλυτικό:
• Πρωτέας spp.
• Σταφυλόκοκκος aureus;
• Κλεμπσιέλα spp.
• Pseudomonas spp.
• Ε. coli.

Οι μικτές λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος, όταν απομονώνονται πολλά παθογόνα από τα ούρα, είναι σπάνιες στην πρωτοπαθή οξεία πυελονεφρίτιδα. Ωστόσο, στην περίπλοκη οξεία πυελονεφρίτιδα που προκαλείται από νοσοκομειακά στελέχη μικροοργανισμών, ειδικά σε ασθενείς με διάφορους καθετήρες και παροχετεύσεις, πέτρες στο ουροποιητικό σύστημα, μετά από πλαστική χειρουργική επέμβαση εντέρου της ουροδόχου κύστης, συχνά απομονώνεται μικτή λοίμωξη.

[ 5 ], [ 6 ]

Παθογένεση

Η ανάπτυξη της οξείας βακτηριακής πυελονεφρίτιδας, φυσικά, ξεκινά με την εισαγωγή βακτηρίων στο ουροποιητικό σύστημα. Η διαδικασία στη συνέχεια προχωρά ανάλογα με παράγοντες που είναι εγγενείς στους μικροοργανισμούς και τους μακροοργανισμούς και τις αλληλεπιδράσεις τους. Η κατάσταση των γενικών και τοπικών αμυντικών μηχανισμών καθορίζει την ευαισθησία σε λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος. Η αντίστοιχη ανατομική βλάβη στο νεφρό αποτελείται από σημαντικό αριθμό πολυμορφοπύρηνων λευκοκυττάρων στον διάμεσο χώρο του νεφρού και στον αυλό των σωληναρίων, μερικές φορές με επαρκή πυκνότητα ώστε να σχηματίσουν απόστημα. Τα αποστήματα μπορεί να είναι πολυεστιακά, υποδηλώνοντας μεταστατική εξάπλωση από την κυκλοφορία του αίματος (βακτηριαιμία), ή, πιο συχνά, να εμφανίζονται ως εστιακή λοίμωξη που αποκλίνει στη νεφρική θηλή μέσα σε ένα τμήμα του νεφρού, σχηματίζοντας μια σφηνοειδή βλάβη που επεκτείνεται στον νεφρικό φλοιό (ανιούσα οδός μόλυνσης).

Στη σοβαρή οξεία πυελονεφρίτιδα (οξεία λοβώδης νεφρονία), μια εντοπισμένη, απαλλαγμένη από τροφές διόγκωση που περιλαμβάνει ένα ή περισσότερα νεφρικά λοβίδια μπορεί να παρατηρηθεί σε ενδοφλέβια ουρογράμματα, αξονικές τομογραφίες ή υπερηχογραφήματα. Η βλάβη μπορεί να είναι δύσκολο να διακριθεί από έναν όγκο ή απόστημα.

Υπάρχουν 3 γνωστοί τρόποι εισόδου παθογόνων μικροοργανισμών στο ουροποιητικό σύστημα:

• αύξουσα (αποίκιση του εξωτερικού ανοίγματος της ουρήθρας με εντερικά βακτήρια, από όπου διεισδύουν στην ουρήθρα και την ουροδόχο κύστη).
• αιματογενής (για παράδειγμα, η εξάπλωση του παθογόνου στα νεφρά με σχηματισμό αποστήματος σε σταφυλοκοκκική βακτηριαιμία).
• επαφή (εξάπλωση μικροοργανισμών από γειτονικά όργανα, για παράδειγμα, με κυστεοεντερικό συρίγγιο, σχηματισμός της ουροδόχου κύστης από ένα τμήμα του εντέρου).

Τα βακτήρια συνήθως δεν εισέρχονται στο ουροποιητικό σύστημα μέσω σπειραματικής διήθησης.

Η πιο συνηθισμένη οδός είναι η ανιούσα. Μέσω της βραχείας γυναικείας ουρήθρας, οι ουροπαθογόνοι μικροοργανισμοί που έχουν αποικίσει το εξωτερικό της άνοιγμα διεισδύουν εύκολα στην ουροδόχο κύστη, ειδικά κατά τη σεξουαλική επαφή, γι' αυτό και οι ουρολοιμώξεις είναι πιο συχνές σε γυναίκες που είναι σεξουαλικά ενεργές. Στους άνδρες, ο κίνδυνος ανιούσας λοιμώξεων είναι χαμηλότερος λόγω του μεγαλύτερου μήκους της ουρήθρας, της απόστασης του εξωτερικού της ανοίγματος από τον πρωκτό και των αντιμικροβιακών ιδιοτήτων των προστατικών εκκρίσεων. Σε βρέφη με περιτομή, σε νεαρούς άνδρες που είναι σεξουαλικά ενεργοί και σε ηλικιωμένους άνδρες, η συσσώρευση βακτηρίων στις πτυχές της ακροποσθίας, η κακή υγιεινή και η ακράτεια κοπράνων συμβάλλουν στον αποικισμό του ουροποιητικού συστήματος με ουροπαθογόνα βακτήρια. Ο καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης και άλλες ενδοσκοπικές επεμβάσεις στο ουροποιητικό σύστημα αυξάνουν τον κίνδυνο μόλυνσης και στα δύο φύλα. Μετά από έναν μόνο καθετηριασμό, ο κίνδυνος είναι 1-4%. Με συνεχή καθετηριασμό και τη χρήση ανοιχτών συστημάτων αποστράγγισης, η μόλυνση των ούρων και του ουροποιητικού συστήματος εμφανίζεται αναπόφευκτα μέσα σε λίγες ημέρες.

Οι μικροοργανισμοί, συμπεριλαμβανομένων των μυκοβακτηρίων και των μυκήτων, μπορούν να διεισδύσουν στα νεφρά, την ουροδόχο κύστη και τον προστάτη μέσω της αιματογενούς οδού από την κύρια εστία μόλυνσης σε άλλα όργανα (για παράδειγμα, νεφρικό απόστημα και παρανεφρίτιδα που προκαλείται από σταφυλόκοκκους ή πυογόνους στρεπτόκοκκους). Η άμεση εξάπλωση της λοίμωξης από το έντερο στην ουροδόχο κύστη συμβαίνει με τα κυστεοεντερικά συρίγγια (ως επιπλοκή της εκκολπωματίτιδας, του καρκίνου του παχέος εντέρου, της νόσου του Crohn), ενώ ένας μεγάλος αριθμός διαφορετικών τύπων εντεροβακτηρίων (μικτές λοιμώξεις), αέρια (πνευματουρία) και κόπρανα βρίσκονται συχνά στα ούρα.

Μέχρι σήμερα, στην εγχώρια βιβλιογραφία θεωρείται η αιματογενής οδός μόλυνσης του νεφρού ως η κύρια και σχεδόν η μόνη οδός μόλυνσης του νεφρού. Αυτή η ιδέα έχει δημιουργηθεί τεχνητά από την εποχή του Moskalov και άλλων πειραματιστών που χορήγησαν ενδοφλεβίως το παθογόνο σε ζώα, δημιουργώντας έτσι υπερκυστική απόφραξη του ουρητήρα με την απολίνωσή του. Ωστόσο, ακόμη και οι κλασικοί της ουρολογίας στις αρχές του περασμένου αιώνα διαίρεσαν σαφώς τις τοπικές μορφές οξείας μολυσματικής και φλεγμονώδους διαδικασίας στο νεφρό σε «πυελίτιδα, οξεία πυελονεφρίτιδα και πυώδη νεφρίτιδα». Οι περισσότεροι συγγραφείς της σύγχρονης ξένης βιβλιογραφίας, καθώς και οι ειδικοί του ΠΟΥ στην τελευταία τους ταξινόμηση (ICD-10) θεωρούν την ουρογενή οδό μόλυνσης των νεφρών ως την κύρια.

Η ανιούσα (ουρογενετική) οδός μόλυνσης έχει επιβεβαιωθεί σε πειραματικές εργασίες από μεγάλο αριθμό εγχώριων και ξένων ερευνητών. Έχει αποδειχθεί ότι τα βακτήρια (Proteus, E. coli και άλλοι μικροοργανισμοί της οικογένειας Enterobacteriaceae) που εισέρχονται στην ουροδόχο κύστη πολλαπλασιάζονται γρήγορα και εξαπλώνονται στον ουρητήρα, φτάνοντας στη λεκάνη. Το γεγονός της ανιούσας διαδικασίας στον αυλό του ουρητήρα αποδείχθηκε με φθορίζουσα μικροσκοπία σε βακτήρια από τους Teplitz και Zangwill. Από τη λεκάνη, οι μικροοργανισμοί, πολλαπλασιαζόμενοι, φτάνουν στον μυελό και εξαπλώνονται προς τον νεφρικό φλοιό.

Η εισαγωγή καλλιεργειών μικροοργανισμών στην κυκλοφορία του αίματος έχει δείξει πειστικά ότι οι μικροοργανισμοί δεν διεισδύουν από την κυκλοφορία του αίματος στα ούρα μέσω άθικτων νεφρών, δηλαδή η γενικά αποδεκτή αντίληψη μεταξύ των γιατρών ότι ένα τερηδονισμένο δόντι μπορεί να είναι η αιτία της οξείας πυελονεφρίτιδας δεν αντέχει σε κριτική για αυτόν τον λόγο και για τα διάφορα παθογόνα της οξείας πυελονεφρίτιδας και της τερηδόνας.

Η κυρίαρχα ανιούσα οδός μόλυνσης του ουροποιητικού συστήματος και των νεφρών είναι σύμφωνη με τα κλινικά δεδομένα: υψηλή συχνότητα μονομερούς μη επιπλεγμένης οξείας πυελονεφρίτιδας στις γυναίκες, σύνδεση με κυστίτιδα, παρουσία P-κροσσών στο E. coli, με τη βοήθεια των οποίων προσκολλάται στο ουροθηλιακό κύτταρο, και η γενετική ταυτότητα των βακτηρίων που απομονώνονται από τα ούρα, τα κόπρανα και τον κόλπο σε γυναίκες με πρωτοπαθή οξεία πυελονεφρίτιδα.

Διάφορες τοπικές μορφές οξείας φλεγμονής του νεφρού χαρακτηρίζονται από διαφορετικές οδούς μόλυνσης: για την πυελίτιδα, η ανιούσα (ουρογενής) οδός μόλυνσης είναι κοινή, για την πυελονεφρίτιδα - η ουρογενής και η ουρογενής-αιματογενής, για την πυώδη νεφρίτιδα - η αιματογενής.

Η αιματογενής μόλυνση ή η επαναμόλυνση του νεφρού μπορεί να περιπλέξει την πορεία της μη επιπλεγμένης ουριογόνου οξείας πυελονεφρίτιδας με την ανάπτυξη βακτηριαιμίας, όταν ο ίδιος ο προσβεβλημένος νεφρός χρησιμεύει ως πηγή μόλυνσης στο σώμα. Σύμφωνα με τη διεθνή πολυκεντρική μελέτη PEP-study, στην οξεία πυελονεφρίτιδα, η ουροσήψη διαγιγνώσκεται στο 24% των περιπτώσεων σε διάφορες χώρες και, σύμφωνα με τους ερευνητές, μόνο στο 4%. Προφανώς, στην Ουκρανία, η σοβαρότητα της πυώδους οξείας πυελονεφρίτιδας που περιπλέκεται από βακτηριαιμία υποτιμάται, κάτι που ξένοι συγγραφείς ερμηνεύουν ως ουροσήψη.

Οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη νεφρικού αποστήματος περιλαμβάνουν ιστορικό ουρολοίμωξης, ουρολιθίασης, κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης, νευρογενούς δυσλειτουργίας της ουροδόχου κύστης, σακχαρώδη διαβήτη και εγκυμοσύνης, καθώς και τις ιδιότητες των ίδιων των μικροοργανισμών, οι οποίοι παράγουν και αποκτούν γονίδια παθογένειας, γονίδια υψηλής λοιμογόνου δράσης και αντοχή σε αντιβακτηριακά φάρμακα. Η εντόπιση του αποστήματος εξαρτάται από την οδό μόλυνσης. Στην περίπτωση αιματογενούς εξάπλωσης, επηρεάζεται ο νεφρικός φλοιός και στην περίπτωση ανιούσας εξάπλωσης, κατά κανόνα, ο μυελός και ο φλοιός.

Η πορεία της οξείας πυελονεφρίτιδας και ο κίνδυνος επιπλοκών καθορίζονται από την πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή φύση της λοίμωξης. Η πρωτοπαθής (μη επιπλεγμένη) οξεία πυελονεφρίτιδα ανταποκρίνεται καλά στην αντιβακτηριακή θεραπεία και δεν προκαλεί νεφρική βλάβη. Η σοβαρή πρωτοπαθής οξεία πυελονεφρίτιδα μπορεί να προκαλέσει συρρίκνωση του φλοιού, αλλά η μακροπρόθεσμη επίδραση αυτής της επιπλοκής στη νεφρική λειτουργία είναι άγνωστη. Οι δευτεροπαθείς νεφρικές λοιμώξεις μπορεί να προκαλέσουν σοβαρές αλλοιώσεις του νεφρικού παρεγχύματος, απόστημα και παρανεφρίτιδα.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Συμπτώματα οξεία πυελονεφρίτιδα

Τα συμπτώματα της οξείας πυελονεφρίτιδας μπορεί να ποικίλλουν από σήψη που προκαλείται από Gram-αρνητικά βακτήρια έως σημάδια κυστίτιδας με ήπιο πόνο στην οσφυϊκή περιοχή.

Τα συμπτώματα της οξείας πυελονεφρίτιδας εκδηλώνονται συχνότερα με ασθενώς έντονα τοπικά σημάδια φλεγμονής. Η κατάσταση του ασθενούς είναι μέτρια ή σοβαρή. Τα κύρια συμπτώματα της οξείας πυελονεφρίτιδας είναι τα εξής: αδιαθεσία, γενική αδυναμία, αυξημένη θερμοκρασία σώματος στους 39-40 °C, ρίγη, εφίδρωση, πόνος στα πλευρά ή στην οσφυϊκή περιοχή, ναυτία, έμετος, πονοκέφαλος.

Συχνά παρατηρούνται συμπτώματα κυστίτιδας. Χαρακτηριστικά είναι ο πόνος κατά την ψηλάφηση και την κρούση στην πλευροσπονδυλική γωνία στην προσβεβλημένη πλευρά, η έξαψη του προσώπου και η ταχυκαρδία. Οι ασθενείς με μη επιπλεγμένη οξεία πυελονεφρίτιδα έχουν συνήθως φυσιολογική αρτηριακή πίεση. Οι ασθενείς με οξεία πυελονεφρίτιδα σε φόντο σακχαρώδη διαβήτη, δομικές ή νευρολογικές ανωμαλίες μπορεί να έχουν αρτηριακή υπέρταση. Η μικρο- ή μακροαιματουρία είναι πιθανή στο 10-15% των ασθενών. Σε σοβαρές περιπτώσεις, αναπτύσσεται ουροσήψη που προκαλείται από Gram-αρνητικά βακτήρια, νέκρωση των νεφρικών θηλών, οξεία νεφρική ανεπάρκεια με ολιγουρία ή ανουρία, νεφρικό απόστημα και παρανεφρίτιδα. Βακτηριαιμία ανιχνεύεται στο 20% των ασθενών.

Στη δευτερογενή περίπλοκη οξεία πυελονεφρίτιδα, συμπεριλαμβανομένων των νοσηλευόμενων ασθενών και των ασθενών με μόνιμους ουροκαθετήρες, τα κλινικά συμπτώματα της οξείας πυελονεφρίτιδας κυμαίνονται από ασυμπτωματική βακτηριουρία έως σοβαρή ουροσήψη και λοιμώδες τοξικό σοκ. Η επιδείνωση της κατάστασης μπορεί να ξεκινήσει με απότομη αύξηση του πόνου στην οσφυϊκή περιοχή ή με κρίση νεφρικού κολικού λόγω διαταραχής της εκροής ούρων από τη νεφρική πυέλο.

Ο πυρετός είναι τυπικός, όταν η υπερθερμία έως 39-40 °C αντικαθίσταται από μια κρίσιμη πτώση της θερμοκρασίας του σώματος σε υποφλέβιους αριθμούς με έντονη εφίδρωση και σταδιακή μείωση της έντασης του πόνου, μέχρι την πλήρη εξαφάνιση. Ωστόσο, εάν η απόφραξη της εκροής των ούρων δεν εξαλειφθεί, η κατάσταση του ασθενούς επιδεινώνεται ξανά, ο πόνος στην περιοχή των νεφρών αυξάνεται και επανεμφανίζεται πυρετός με ρίγη. Η σοβαρότητα της κλινικής εικόνας αυτής της ουρολογικής νόσου ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία, το φύλο, την προηγούμενη κατάσταση των νεφρών και του ουροποιητικού συστήματος, την παρουσία νοσηλειών πριν από την τρέχουσα εισαγωγή κ.λπ. Σε ηλικιωμένους και γεροντικούς ασθενείς, σε εξασθενημένους ασθενείς, καθώς και παρουσία σοβαρών συνυπαρχόντων ασθενειών σε φόντο ανοσοκατασταλτικής κατάστασης, οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου σβήνονται ή παραμορφώνονται.

Στα παιδιά, τα συμπτώματα της οξείας πυελονεφρίτιδας περιλαμβάνουν πυρετό, έμετο, κοιλιακό άλγος και μερικές φορές χαλαρά κόπρανα. Σε βρέφη και μικρά παιδιά, τα συμπτώματα της οξείας πυελονεφρίτιδας μπορεί να είναι ασαφή και να περιλαμβάνουν μόνο διέγερση και πυρετό. Η μητέρα μπορεί να παρατηρήσει μια δυσάρεστη οσμή στα ούρα και σημάδια προσπάθειας για ούρηση. Η διάγνωση τίθεται εάν στην ανάλυση των πρόσφατα απελευθερωμένων ούρων ανιχνευθούν πύον, λευκοκύτταρα και βακτήρια.

Τα παθογόνα που προκαλούν περίπλοκες λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος είναι συχνά μικτά, πιο δύσκολα στη θεραπεία, πιο λοιμώδη και ανθεκτικά στα αντιβακτηριακά φάρμακα. Εάν ένας νοσηλευόμενος ασθενής εμφανίσει ξαφνικά σημάδια σηπτικού σοκ (ειδικά μετά από καθετηριασμό της ουροδόχου κύστης ή ενδοσκοπικές επεμβάσεις στο ουροποιητικό σύστημα), ακόμη και απουσία συμπτωμάτων ουρολοίμωξης, θα πρέπει να υποπτευθεί ουροσήψη. Σε περίπλοκες (δευτερογενείς) ουρολοιμώξεις, ο κίνδυνος ουροσήψης, νεφρικής θηλώδους νέκρωσης, νεφρικού αποστήματος και παρανεφρίτιδας είναι ιδιαίτερα υψηλός.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Διαγνωστικά οξεία πυελονεφρίτιδα

Η διάγνωση της μη επιπλεγμένης (μη αποφρακτικής) οξείας πυελονεφρίτιδας επιβεβαιώνεται από θετική καλλιέργεια ούρων (αριθμός βακτηρίων άνω των 104 ^CFU /ml) που σχετίζεται με πυουρία. Αυτό το κλινικό σύνδρομο είναι ουσιαστικά αποκλειστικό για τις γυναίκες, συχνότερα μεταξύ 18 και 40 ετών. Περίπου το 50% των ασθενών με πόνο στη μέση ή/και πυρετό έχουν βακτηριουρία του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος. Αντίθετα, το ανώτερο ουροποιητικό σύστημα μπορεί συχνά να είναι η πηγή βακτηριουρίας σε ασθενείς με ή χωρίς συμπτώματα κυστίτιδας. Περίπου το 75% των ασθενών με μη επιπλεγμένη οξεία πυελονεφρίτιδα έχουν ιστορικό λοίμωξης του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Κλινική διάγνωση οξείας πυελονεφρίτιδας

Η διάγνωση της οξείας πυελονεφρίτιδας είναι σημαντική λόγω της σοβαρότητας της κατάστασης του ασθενούς, της ανίχνευσης απόφραξης του ουροποιητικού συστήματος. Μερικές φορές είναι δύσκολο να προσδιοριστεί το στάδιο ανάπτυξης της λοιμώδους και φλεγμονώδους διαδικασίας στο νεφρό, το οποίο δεν αντιστοιχεί πάντα στην κλινική εικόνα της νόσου. Αν και οι λοιμώξεις του κατώτερου και του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος διαφοροποιούνται με βάση τα κλινικά δεδομένα, είναι αδύνατο να προσδιοριστεί με ακρίβεια ο εντοπισμός της λοίμωξης από αυτά. Ακόμη και σημεία όπως ο πυρετός και ο πόνος στο πλάι δεν είναι αυστηρά διαγνωστικά για την οξεία πυελονεφρίτιδα, καθώς εμφανίζονται με λοίμωξη του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος (κυστίτιδα) και αντίστροφα. Περίπου το 75% των ασθενών με οξεία πυελονεφρίτιδα είχαν ιστορικό προηγούμενων λοιμώξεων του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος.

Η κλινική εξέταση συχνά αποκαλύπτει μυϊκή τάση κατά την βαθιά ψηλάφηση στην πλευροσπονδυλική γωνία. Η οξεία πυελονεφρίτιδα μπορεί να προσομοιάζει με γαστρεντερικά συμπτώματα με κοιλιακό άλγος, ναυτία, έμετο και διάρροια. Ασυμπτωματική εξέλιξη της οξείας πυελονεφρίτιδας σε χρόνια μορφή, απουσία εμφανών συμπτωμάτων, μπορεί να εμφανιστεί σε ασθενείς με ανοσοανεπάρκεια.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Εργαστηριακή διάγνωση οξείας πυελονεφρίτιδας

Η διάγνωση της οξείας πυελονεφρίτιδας βασίζεται σε γενική ανάλυση ούρων και βακτηριολογική εξέταση ούρων για μικροχλωρίδα και ευαισθησία σε αντιβακτηριακά φάρμακα. Εάν υπάρχει υποψία οξείας πυελονεφρίτιδας, εκτός από τα κλινικά συμπτώματα, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν μέθοδοι για να διευκρινιστεί ο εντοπισμός της λοίμωξης.

Μια γενική εξέταση αίματος συνήθως αποκαλύπτει λευκοκυττάρωση με μετατόπιση προς τα αριστερά στον αριθμό των λευκών αιμοσφαιρίων. Η συγκέντρωση ουρίας και κρεατινίνης στον ορό του αίματος είναι συνήθως εντός των φυσιολογικών ορίων. Ασθενείς με μακροχρόνια περίπλοκη λοίμωξη μπορεί να έχουν αζωθαιμία και αναιμία εάν και οι δύο νεφροί εμπλέκονται στη φλεγμονώδη διαδικασία. Η πρωτεϊνουρία είναι επίσης πιθανή, τόσο στην απλή όσο και στην περίπλοκη οξεία πυελονεφρίτιδα. Η μείωση της ικανότητας συγκέντρωσης των νεφρών είναι το πιο σταθερό σημάδι οξείας πυελονεφρίτιδας.

Η σωστή συλλογή ούρων για εξέταση έχει μεγάλη σημασία. Η μόλυνση των ούρων με τη μικροχλωρίδα της ουρήθρας μπορεί να αποφευχθεί μόνο με υπερηβική παρακέντηση της ουροδόχου κύστης. Αυτή η μέθοδος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη λήψη ούρων από βρέφη και ασθενείς με τραυματισμό του νωτιαίου μυελού. Σε άλλες περιπτώσεις, χρησιμοποιείται όταν είναι αδύνατη η λήψη ούρων με άλλες μεθόδους.

Για τη μελέτη, λαμβάνεται ένα μεσαίο τμήμα ούρων κατά τη διάρκεια της ανεξάρτητης ούρησης. Στους άνδρες, η ακροποσθία τραβιέται πρώτα προς τα πίσω (σε άνδρες που δεν έχουν κάνει περιτομή) και η κεφαλή του πέους πλένεται με σαπούνι και νερό. Τα πρώτα 10 ml ούρων είναι πλύση από την ουρήθρα και στη συνέχεια ούρα από την ουροδόχο κύστη. Στις γυναίκες, η πιθανότητα μόλυνσης είναι πολύ υψηλότερη.

Η λευκοκυτταρία και η βακτηριουρία δεν ανιχνεύονται στις εξετάσεις ούρων σε όλους τους ασθενείς με οξεία πυελονεφρίτιδα. Κατά την εξέταση ούρων σε ασθενείς με κυρίως φλοιώδεις εστίες λοίμωξης (αποστεματική οξεία πυελονεφρίτιδα, νεφρικό απόστημα, περινεφριτικό απόστημα) ή με αποφρακτική οξεία πυελονεφρίτιδα (όταν η ροή των ούρων από τον προσβεβλημένο νεφρό είναι αποκλεισμένη), η λευκοκυτταρία και η βακτηριουρία μπορεί να μην υπάρχουν.

Στις εξετάσεις ούρων, τα ερυθροκύτταρα μπορεί να υποδηλώνουν την παρουσία νεκρωτικής θηλίτιδας, λίθων στο ουροποιητικό σύστημα, φλεγμονώδους διαδικασίας στον αυχένα της ουροδόχου κύστης κ.λπ.

Εάν υπάρχει υποψία οξείας πυελονεφρίτιδας, είναι υποχρεωτική η βακτηριολογική ανάλυση ούρων για μικροχλωρίδα και ευαισθησία στα αντιβιοτικά. Είναι γενικά αποδεκτό ότι ένας διαγνωστικά σημαντικός μικροβιακός τίτλος 104 ^CFU /ml χρησιμοποιείται για τη διάγνωση της μη επιπλεγμένης οξείας πυελονεφρίτιδας στις γυναίκες. Με μια καλλιεργητική μελέτη ούρων, η ταυτοποίηση μικροοργανισμών είναι δυνατή μόνο στο ένα τρίτο των περιπτώσεων. Στο 20% των περιπτώσεων, η συγκέντρωση βακτηρίων στα ούρα είναι κάτω από 104 ^CFU /ml.

Οι ασθενείς υποβάλλονται επίσης σε βακτηριολογική εξέταση αίματος για μικροχλωρίδα (το αποτέλεσμα είναι θετικό σε 15-20% των περιπτώσεων). Μια μελέτη της καλλιέργειας μικροοργανισμών στο αίμα, ειδικά όταν ανιχνεύονται πολλαπλοί μικροοργανισμοί, υποδηλώνει συχνότερα ένα παρανεφρικό απόστημα.

Έτσι, αρκετά συχνά η αντιβακτηριακή θεραπεία συνταγογραφείται εμπειρικά, δηλαδή με βάση τη γνώση των δεδομένων βακτηριολογικής παρακολούθησης στην κλινική (τμήμα), δεδομένα σχετικά με την αντοχή των παθογόνων, με βάση κλινικές μελέτες γνωστές από τη βιβλιογραφία και δικά μας δεδομένα.

Ενόργανη διάγνωση οξείας πυελονεφρίτιδας

Η διάγνωση της οξείας πυελονεφρίτιδας περιλαμβάνει επίσης μεθόδους ακτινοδιαγνωστικής: υπερηχογραφική σάρωση, ακτινογραφίες και ραδιονουκλεΐδια. Η επιλογή της μεθόδου, η ακολουθία εφαρμογής και ο όγκος των μελετών θα πρέπει να επαρκούν για την τεκμηρίωση της διάγνωσης, τον προσδιορισμό του σταδίου της διαδικασίας, τις επιπλοκές της, την αναγνώριση της λειτουργικής κατάστασης και της ουροδυναμικής των προσβεβλημένων και των ετερόπλευρων νεφρών. Μεταξύ των διαγνωστικών μεθόδων, η υπερηχογραφική σάρωση των νεφρών κατατάσσεται πρώτη. Ωστόσο, εάν είναι απαραίτητο, η μελέτη ξεκινά με χρωμοκυστεοσκόπηση για την ανίχνευση απόφραξης του ουροποιητικού συστήματος ή με ακτινογραφία των νεφρών και του ουροποιητικού συστήματος.

Υπερηχογραφική διάγνωση οξείας πυελονεφρίτιδας

Η υπερηχογραφική εικόνα στην οξεία πυελονεφρίτιδα αλλάζει ανάλογα με το στάδιο της διαδικασίας και την παρουσία ή απουσία απόφραξης του ουροποιητικού συστήματος. Η πρωτοπαθής (μη αποφρακτική) οξεία πυελονεφρίτιδα στην αρχική περίοδο, στη φάση της ορώδους φλεγμονής, μπορεί να συνοδεύεται από φυσιολογική υπερηχογραφική εικόνα κατά την εξέταση των νεφρών. Στη δευτεροπαθή (επιπλεγμένη, αποφρακτική) οξεία πυελονεφρίτιδα, σε αυτό το στάδιο της φλεγμονής, μπορούν να ανιχνευθούν μόνο σημάδια απόφραξης του ουροποιητικού συστήματος: αύξηση του μεγέθους του νεφρού, επέκταση των καλυκών και της λεκάνης του. Καθώς η μολυσματική και φλεγμονώδης διαδικασία εξελίσσεται και το διάμεσο οίδημα αυξάνεται, η ηχογένεια του νεφρικού παρεγχύματος αυξάνεται, ο φλοιός και οι πυραμίδες του διαφοροποιούνται καλύτερα. Στην αποστεματική νεφρίτιδα, η υπερηχογραφική εικόνα μπορεί να είναι η ίδια όπως στη φάση της ορώδους φλεγμονής. Ωστόσο, η κινητικότητα του νεφρού συχνά μειώνεται ή απουσιάζει, μερικές φορές τα όρια του νεφρού γίνονται λιγότερο σαφή, τα φλοιώδη και μυελικά στρώματα είναι λιγότερο διαφοροποιημένα και μερικές φορές αποκαλύπτονται άμορφες δομές με ετερογενή ηχογένεια.

Στην περίπτωση του νεφρικού καρμπέκ, το εξωτερικό του περίγραμμα μπορεί να διογκωθεί, οι υποηχογενείς δομές μπορεί να είναι ετερογενείς και δεν υπάρχει διαφοροποίηση μεταξύ του φλοιού και του μυελού. Σε περίπτωση σχηματισμού αποστήματος, ανιχνεύονται υποηχογενείς δομές, μερικές φορές παρατηρείται η στάθμη του υγρού και η κάψουλα του αποστήματος. Στην περίπτωση της παρανεφρίτιδας, όταν η πυώδης διαδικασία υπερβαίνει την ινώδη κάψουλα του νεφρού, τα ηχογράμματα δείχνουν μια εικόνα μιας ετερογενούς δομής με κυριαρχία ηχο-αρνητικών συστατικών. Τα εξωτερικά περιγράμματα του νεφρού είναι ανομοιόμορφα και ασαφή.

Σε διάφορες αποφράξεις (λίθοι, στενώσεις, όγκοι, συγγενείς αποφράξεις κ.λπ.) του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος παρατηρείται διάταση των καλυκών, της πυέλου και μερικές φορές του άνω τριτημορίου του ουρητήρα. Παρουσία πύου, φλεγμονωδών υπολειμμάτων, εμφανίζονται σε αυτά ετερογενείς και ομοιογενείς ηχοθετικές δομές. Η υπερηχογραφική παρακολούθηση χρησιμοποιείται ευρέως για τη δυναμική παρατήρηση της εξέλιξης της οξείας πυελονεφρίτιδας.

Ακτινογραφική διάγνωση οξείας πυελονεφρίτιδας

Στο παρελθόν, χρησιμοποιούνταν κυρίως η απεκκριτική ουρογραφία. Ωστόσο, αυτή η εξέταση αποκαλύπτει αλλαγές μόνο στο 25-30% των ασθενών. Μόνο το 8% των ασθενών με μη επιπλεγμένη οξεία πυελονεφρίτιδα διαπιστώθηκε ότι είχαν ανωμαλίες που επηρέαζαν τη διαχείριση.

Τα ακτινολογικά συμπτώματα στην μη αποφρακτική οξεία πυελονεφρίτιδα στα πρώιμα στάδια (ορώδης φλεγμονή) είναι ασθενώς εκφρασμένα. Η ενδοφλέβια ουρογραφία δεν συνιστάται για τις πρώτες ημέρες μετά την έναρξη της οξείας πυελονεφρίτιδας για τους ακόλουθους λόγους:

• το νεφρό δεν είναι σε θέση να συγκεντρώσει τον παράγοντα αντίθεσης.
• ένα διασταλμένο τμήμα του εγγύς ουρητήρα μπορεί να συγχέεται με απόφραξη του ουρητήρα.
• Η RVC μπορεί να προκαλέσει οξεία νεφρική ανεπάρκεια σε έναν αφυδατωμένο ασθενή.

Η ενδοφλέβια ουρογραφία δεν ενδείκνυται ως εξέταση ρουτίνας σε γυναίκες με συμπτωματική ουρολοίμωξη.

Η νεφρική λειτουργία, η ουροδυναμική στα απεκκριτικά ουρογράμματα μπορεί να είναι εντός των φυσιολογικών ορίων. Είναι πιθανή μια μικρή αύξηση στο μέγεθος των περιγραμμάτων των νεφρών και περιορισμός της κινητικότητάς τους. Ωστόσο, εάν η διαδικασία περάσει σε πυώδη φάση με σχηματισμό καρμπέκ ή αποστήματος, την ανάπτυξη παρανεφρίτιδας, η εικόνα ακτίνων Χ λαμβάνει χαρακτηριστικές αλλαγές.

Στα γενικά ουρογράμματα μπορεί κανείς να παρατηρήσει αύξηση του μεγέθους των νεφρικών περιγραμμάτων, περιορισμένη ή καθόλου κινητικότητα (κατά την εισπνοή και την εκπνοή), μια άλω αραίωσης γύρω από τον νεφρό λόγω οιδηματώδους ιστού, διόγκωση των νεφρικών περιγραμμάτων λόγω κάρβουνου ή αποστήματος, παρουσία σκιών λίθων, θόλωση, λείανση των περιγραμμάτων του μεγάλου οσφυϊκού μυός, καμπυλότητα της σπονδυλικής στήλης λόγω ακαμψίας των οσφυϊκών μυών και μερικές φορές μετατόπιση του νεφρού. Η απεκκριτική ουρογραφία επιτρέπει τη λήψη σημαντικών πληροφοριών σχετικά με τη νεφρική λειτουργία, την ουροδυναμική, την ακτινογραφική ανατομία των νεφρών και του ουροποιητικού συστήματος. Λόγω φλεγμονής και οιδήματος του διάμεσου ιστού, το 20% των ασθενών έχουν διευρυμένο νεφρό ή μέρος αυτού. Στη νεφρογραφική φάση, μπορεί να παρατηρηθεί ραβδώσεις του φλοιού. Η στασιμότητα των ούρων στα σωληνάρια που προκαλείται από οίδημα και η στένωση των νεφρικών αγγείων επιβραδύνουν την απέκκριση του σκιαγραφικού παράγοντα. Σε περίπτωση απόφραξης του ουροποιητικού συστήματος, αποκαλύπτονται συμπτώματα απόφραξης: "σιωπηλός ή λευκός" νεφρός (νεφρόγραμμα), τα περιγράμματα των νεφρών είναι διευρυμένα, η κινητικότητά του είναι περιορισμένη ή απουσιάζει. Σε περίπτωση μερικής απόφραξης του ουροποιητικού συστήματος, σε απεκκριτικά ουρογράμματα μετά από 30-60 λεπτά, διακρίνονται διατεταμένοι κάλυκες, νεφρική πύελος, ουρητήρας μέχρι το επίπεδο της απόφραξης. Η κατακράτηση της δεξιάς κοιλότητας (RVC) σε διατεταμένες νεφρικές κοιλότητες μπορεί να παρατηρηθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Στην οξεία νεκρωτική θηλίτιδα (με απόφραξη του ουροποιητικού συστήματος ή στο φόντο του σακχαρώδους διαβήτη), είναι δυνατό να παρατηρηθεί η καταστροφή των θηλών, η διάβρωση των περιγραμμάτων τους, η παραμόρφωση των καμάρων του θόλου και η διείσδυση του παράγοντα αντίθεσης στο νεφρικό παρέγχυμα με τον τύπο της σωληναριακής παλινδρόμησης.

Αξονική τομογραφία

Η αξονική τομογραφία με υπερηχογράφημα είναι η πιο ειδική μέθοδος για την αξιολόγηση και τον εντοπισμό νεφρικών και περινεφριτικών αποστημάτων, αλλά είναι ακριβή. Συχνά στις σαρώσεις μπορεί να παρατηρηθεί μια σφηνοειδής πυκνή περιοχή, η οποία εξαφανίζεται μετά από αρκετές εβδομάδες επιτυχούς θεραπείας. Στην οξεία πυελονεφρίτιδα, τα αρτηρίδια στενεύουν, προκαλώντας ισχαιμία του νεφρικού παρεγχύματος.

Οι ισχαιμικές περιοχές ανιχνεύονται με αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό. Στις τομογραφίες, εμφανίζονται ως μεμονωμένες ή πολλαπλές εστίες χαμηλής πυκνότητας. Είναι επίσης πιθανή διάχυτη νεφρική βλάβη. Η αξονική τομογραφία αποκαλύπτει νεφρική μετατόπιση και υγρό ή αέριο στον περινεφρικό χώρο που σχετίζεται με περινεφρικό απόστημα. Επί του παρόντος, η αξονική τομογραφία είναι μια πιο ευαίσθητη μέθοδος από τον υπέρηχο. Ενδείκνυται για ασθενείς με αποφρακτική οξεία πυελονεφρίτιδα, βακτηριαιμία, παραπληγία, σακχαρώδη διαβήτη ή ασθενείς με υπερθερμία που δεν ανακουφίζεται μέσα σε λίγες ημέρες με φαρμακευτική αγωγή.

Άλλες διαγνωστικές μέθοδοι ακτίνων Χ - απεικόνιση πυρηνικού μαγνητικού συντονισμού, αγγειογραφικές μέθοδοι στην οξεία πυελονεφρίτιδα - χρησιμοποιούνται σπάνια και σύμφωνα με ειδικές ενδείξεις. Μπορούν να ενδείκνυνται στη διαφορική διάγνωση όψιμων πυωδών εκδηλώσεων ή επιπλοκών καρμπέκ, αποστημάτων, παρανεφρίτιδας, πυωδών κύστεων με όγκους και άλλων ασθενειών, εάν οι αναφερόμενες μέθοδοι δεν επιτρέπουν την ακριβή διάγνωση.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Ραδιονουκλεϊδική διάγνωση οξείας πυελονεφρίτιδας

Αυτές οι μέθοδοι έρευνας για την επείγουσα διάγνωση της οξείας πυελονεφρίτιδας σπάνια χρησιμοποιούνται. Παρέχουν πολύτιμες πληροφορίες σχετικά με τη λειτουργία, την κυκλοφορία του αίματος των νεφρών και την ουροδυναμική, αλλά στα στάδια της δυναμικής παρατήρησης και της ανίχνευσης όψιμων επιπλοκών.

Το σπινθηρογράφημα νεφρών έχει την ίδια ευαισθησία με την αξονική τομογραφία στην ανίχνευση ισχαιμίας σε περιπτώσεις οξείας πυελονεφρίτιδας. Η ραδιοσημασμένη 11Tc εντοπίζεται σε κύτταρα των εγγύς σωληναρίων στον νεφρικό φλοιό, επιτρέποντας την απεικόνιση του λειτουργικού νεφρικού παρεγχύματος. Η νεφρική σάρωση είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην ανίχνευση νεφρικής εμπλοκής σε παιδιά και βοηθά στη διαφοροποίηση της νεφροπάθειας από παλινδρόμηση από την εστιακή οξεία πυελονεφρίτιδα.

Στα νεφρογράμματα της πρωτοπαθούς μη αποφρακτικής οξείας πυελονεφρίτιδας, τα αγγειακά και εκκριτικά τμήματα είναι πεπλατυσμένα και επιμηκυμένα κατά 2-3 φορές, η φάση απέκκρισης εκφράζεται ασθενώς ή δεν εντοπίζεται. Στη φάση της πυώδους φλεγμονής, λόγω κυκλοφορικών διαταραχών, η αντίθεση του αγγειακού τμήματος μειώνεται σημαντικά, το εκκριτικό τμήμα είναι πεπλατυσμένο και επιβραδυνόμενο, το εκκριτικό τμήμα εκφράζεται ασθενώς. Σε περίπτωση ολικής βλάβης του νεφρού από την πυώδη διαδικασία, μπορεί να ληφθεί μια αποφρακτική καμπύλη γραμμή απουσία απόφραξης του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος. Στη δευτεροπαθή (αποφρακτική) οξεία πυελονεφρίτιδα, μπορεί να ληφθεί μια αποφρακτική καμπύλη τύπου σε νεφρογράμματα σε όλα τα στάδια της φλεγμονής, το αγγειακό τμήμα είναι χαμηλό, το εκκριτικό τμήμα είναι επιβραδυνόμενο και το εκκριτικό τμήμα απουσιάζει στην προσβεβλημένη πλευρά.

Διαφορική διάγνωση

Περιστασιακά, ένας ασθενής με οξεία πυελονεφρίτιδα μπορεί να παραπονείται για πόνο στην κάτω κοιλιακή χώρα αντί για τον χαρακτηριστικό πόνο στα πλευρά ή τους νεφρούς. Η οξεία πυελονεφρίτιδα μπορεί να συγχέεται με οξεία χολοκυστίτιδα, σκωληκοειδίτιδα ή εκκολπωματίτιδα και μπορεί περιστασιακά να έχει βακτηριουρία και πυουρία. Αποστήματα της σκωληκοειδίτιδας, των σαλπίγγων-ωοθηκών ή των εκκολπωμάτων δίπλα στον ουρητήρα ή την ουροδόχο κύστη μπορεί να σχετίζονται με πυουρία. Ο πόνος από την διέλευση μιας πέτρας μέσω του ουρητήρα μπορεί να μιμείται οξεία πυελονεφρίτιδα, αλλά ο ασθενής συνήθως δεν έχει πυρετό ή λευκοκυττάρωση. Τα ούρα συχνά εμφανίζουν ερυθρά αιμοσφαίρια χωρίς βακτηριουρία ή πυουρία, εκτός εάν υπάρχει ταυτόχρονη ουρολοίμωξη.

Θεραπεία οξεία πυελονεφρίτιδα

Ενδείξεις για νοσηλεία

Ελλείψει ναυτίας, εμέτου, αφυδάτωσης και συμπτωμάτων σήψης (συστηματική γενικευμένη αντίδραση του οργανισμού), η θεραπεία της οξείας πυελονεφρίτιδας πραγματοποιείται σε εξωτερικούς ασθενείς, αλλά υπό την προϋπόθεση ότι ο ασθενής ακολουθεί τις οδηγίες του γιατρού. Σε άλλες περιπτώσεις, ασθενείς με πρωτοπαθή πυελίτιδα και οξεία πυελονεφρίτιδα (καθώς και έγκυες γυναίκες) νοσηλεύονται.

Φαρμακευτική θεραπεία της οξείας πυελονεφρίτιδας

Για όλες τις μορφές οξείας πυελονεφρίτιδας, ενδείκνυται η ανάπαυση στο κρεβάτι.

Η αντιβακτηριακή θεραπεία της οξείας πυελονεφρίτιδας συνταγογραφείται σε εξωτερικούς ασθενείς για περίοδο 2 εβδομάδων. Οι κατευθυντήριες γραμμές της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας (2006) συνιστούν τη χρήση από του στόματος φθοροκινολονών για 7 ημέρες ως θεραπεία πρώτης γραμμής για ήπια οξεία πυελονεφρίτιδα σε περιοχές με επίμονα χαμηλά ποσοστά αντοχής του E. coli στις φθοροκινολόνες (<10%). Εάν ανιχνευθεί ένας Gram-θετικός μικροοργανισμός με μικροσκοπία ενός χρωσμένου κατά Gram επιχρίσματος, μπορεί να συστηθεί θεραπεία με αμινοπενικιλλίνες προστατευμένες από αναστολείς.

Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις μη επιπλεγμένης οξείας πυελονεφρίτιδας, ενδείκνυται η νοσηλεία του ασθενούς και η παρεντερική θεραπεία της οξείας πυελονεφρίτιδας με φθοροκινολόνες (κιλοφλοξασίνη ή λεβοφλοξασίνη), κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς ή αμινο/ακυλαμινοπενικιλλίνες προστατευμένες από αναστολείς, ανάλογα με την κατάσταση του ασθενούς και λαμβάνοντας υπόψη τα τοπικά δεδομένα σχετικά με την ευαισθησία του παθογόνου στα αντιβιοτικά. Εάν η κατάσταση του ασθενούς βελτιωθεί, μπορούν να χρησιμοποιηθούν από του στόματος φθοροκινολόνες για την ολοκλήρωση μιας αγωγής 1 ή 2 εβδομάδων, αντίστοιχα. Σε περιοχές με παρατηρούμενη αύξηση της αντοχής του E. coli στις φθοροκινολόνες, καθώς και σε ασθενείς με αντενδείξεις σε αυτές (π.χ. εγκυμοσύνη, γαλουχία, παιδική ηλικία), συνιστώνται από του στόματος δοσολογικές μορφές κεφαλοσπορινών δεύτερης ή τρίτης γενιάς.

Ελλείψει συμπτωμάτων της νόσου, δεν ενδείκνυται καλλιέργεια ούρων μετά τη θεραπεία. Για την επακόλουθη παρακολούθηση, αρκεί τακτική εξέταση ούρων με χρήση δοκιμαστικών ταινιών. Σε γυναίκες με υποτροπή των συμπτωμάτων της οξείας πυελονεφρίτιδας εντός 2 εβδομάδων μετά τη θεραπεία, θα πρέπει να διενεργείται επαναλαμβανόμενη καλλιέργεια ούρων για να προσδιοριστεί η ευαισθησία του απομονωμένου παθογόνου στα αντιβιοτικά και θα πρέπει να διενεργούνται πρόσθετες μελέτες για τον αποκλεισμό δομικών διαταραχών του ουροποιητικού συστήματος.

Σε περίπτωση υποτροπιάζουσας λοίμωξης, η αντιβακτηριακή θεραπεία της οξείας πυελονεφρίτιδας συνεχίζεται για έως και 6 εβδομάδες. Εάν ο πυρετός και ο πόνος στην οσφυϊκή περιοχή και την πλάγια κοιλιά επιμένουν για περισσότερο από 72 ώρες μετά την έναρξη της θεραπείας της μη επιπλεγμένης οξείας πυελονεφρίτιδας, ενδείκνυνται επαναλαμβανόμενες βακτηριολογικές εξετάσεις ούρων και αίματος, καθώς και υπερηχογράφημα και αξονική τομογραφία νεφρών για τον αποκλεισμό επιπλοκών: απόφραξη ουροποιητικού συστήματος, ανατομικές ανωμαλίες, νεφρικό απόστημα και παρανεφρίτιδα. Η βακτηριολογική ανάλυση των ούρων επαναλαμβάνεται 2 εβδομάδες μετά τη θεραπεία. Σε περίπτωση επιδείνωσης της ουρολοίμωξης σε φόντο ουρολιθίασης, νεφροσκλήρυνσης, σακχαρώδους διαβήτη, νέκρωσης των νεφρικών θηλών, συνήθως απαιτείται μια 6-εβδομάδων αντιβακτηριακή θεραπεία, αν και μια 2-εβδομάδων αγωγή μπορεί να περιοριστεί και να συνεχιστεί μόνο σε περίπτωση υποτροπιάζουσας λοίμωξης.

Όλες οι έγκυες γυναίκες με οξεία πυελονεφρίτιδα νοσηλεύονται και χορηγούνται παρεντερικά αντιβιοτικά (β-λακτάμες με προστασία από αναστολείς, κεφαλοσπορίνες, αμινογλυκοσίδες) για αρκετές ημέρες μέχρι να ομαλοποιηθεί η θερμοκρασία του σώματος. Στη συνέχεια, μπορούν να χρησιμοποιηθούν αντιβιοτικά από το στόμα. Η διάρκεια της θεραπείας είναι 2 εβδομάδες. Μετά τη λήψη των αποτελεσμάτων της βακτηριολογικής ανάλυσης των ούρων, η θεραπεία προσαρμόζεται.

Οι φθοροκινολόνες αντενδείκνυνται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η χρήση σουλφαμεθοξαζόλης/τριμεθοπρίμης σε ουρολοιμώξεις και οξεία πυελονεφρίτιδα δεν συνιστάται λόγω της υψηλής συχνότητας εμφάνισης ανθεκτικών στελεχών μικροοργανισμών που προκαλούν ουρολοιμώξεις (πάνω από 20-30%). Σε έγκυες γυναίκες, οι σουλφοναμίδες παρεμβαίνουν στη σύνδεση της χολερυθρίνης με την αλβουμίνη και μπορούν να προκαλέσουν υπερχολερυθριναιμία στα νεογνά. Η γενταμικίνη πρέπει να συνταγογραφείται με προσοχή λόγω του κινδύνου βλάβης του αιθουσαίου κοχλιακού νεύρου στο έμβρυο.

Η σωστή θεραπεία της οξείας πυελονεφρίτιδας οδηγεί σε πλήρη ανάρρωση, χωρίς να αφήνει συνέπειες. Στα παιδιά, όταν ο σχηματισμός του νεφρού δεν έχει ακόμη ολοκληρωθεί, η οξεία πυελονεφρίτιδα μπορεί να οδηγήσει σε νεφροσκλήρυνση και νεφρική ανεπάρκεια. Οι πιο επικίνδυνες επιπλοκές της οξείας πυελονεφρίτιδας είναι η σήψη και το λοιμώδες-τοξικό σοκ. Είναι πιθανό να σχηματιστεί νεφρικό απόστημα, το οποίο απαιτεί την παροχέτευσή του.

Κατά την επιλογή ενός αντιβακτηριακού φαρμάκου για εμπειρική θεραπεία κλινικά εκφρασμένης περίπλοκης, δευτεροπαθούς οξείας πυελονεφρίτιδας, είναι απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη ο σχετικά μεγάλος αριθμός πιθανών παθογόνων και η σοβαρότητα της νόσου. Στους νοσηλευόμενους ασθενείς με οξεία πυελονεφρίτιδα και σήψη αρχικά συνταγογραφούνται εμπειρικά αντιβιοτικά ευρέος φάσματος δραστικά έναντι της Pseudomonas aeruginosa, της οικογένειας Enterobacteriaceae, του Enterococcus spp. (τικαρκιλλίνη/κλαβουλανικό ή αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό + γενταμικίνη ή αμικασίνη· κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς, αζτρεονάμη, σιπροφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη ή καρβαπενέμες). Μετά τη λήψη βακτηριολογικής ανάλυσης ούρων και αίματος, η θεραπεία προσαρμόζεται ανάλογα με τα αποτελέσματα.

Σε δευτεροπαθή, περίπλοκη οξεία πυελονεφρίτιδα, η θεραπεία συνεχίζεται για 2-3 εβδομάδες, ανάλογα με την κλινική εικόνα της νόσου. 1-2 εβδομάδες μετά το τέλος της θεραπείας, επαναλαμβάνεται βακτηριολογική ανάλυση ούρων. Σε περίπτωση κλινικά έντονης υποτροπιάζουσας λοίμωξης, συνταγογραφείται μεγαλύτερης διάρκειας αντιβακτηριακή θεραπεία - έως και 6 εβδομάδες.

Κατά τη θεραπεία περίπλοκης ή δευτερογενούς οξείας πυελονεφρίτιδας, είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι η οξεία πυελονεφρίτιδα θα υποτροπιάσει εάν δεν εξαλειφθούν οι ανατομικές ή λειτουργικές διαταραχές του ουροποιητικού συστήματος, οι λίθοι και οι παροχετεύσεις. Οι ασθενείς με μόνιμη παροχέτευση στο ουροποιητικό σύστημα θα έχουν συνεχή βακτηριουρία και επιδείνωση της ουρολοίμωξης, παρά την επιτυχή θεραπεία. Ο κίνδυνος τέτοιων λοιμώξεων μπορεί να μειωθεί με την τήρηση των ασηπτικών κανόνων και τη χρήση κλειστών συστημάτων παροχέτευσης. Συνιστάται αυστηρά να μην ξεπλένεται η παροχέτευση για να αποφευχθεί η έκπλυση βιοφίλμ στη νεφρική πυέλο με επακόλουθη βακτηριαιμία και επαναμόλυνση του νεφρού! Ο περιοδικός διαλείπων καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης είναι λιγότερο πιθανό να προκαλέσει βακτηριουρία από την εγκατάσταση μόνιμων καθετήρων. Η φαρμακευτική προφύλαξη των ουρολοιμώξεων σε ασθενείς με μόνιμους καθετήρες και παροχετεύσεις δεν είναι αποτελεσματική.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Χειρουργική θεραπεία οξείας πυελονεφρίτιδας

Παρόλο που τα αντιβακτηριακά φάρμακα είναι απαραίτητα για τον έλεγχο της σήψης και της εξάπλωσης της λοίμωξης, όταν ανιχνεύεται νεφρικό απόστημα ή περινεφρικό απόστημα, η παροχέτευση είναι το πρώτο βήμα. Αύξηση στο λεπτομερές αποτέλεσμα (65%) παρατηρείται σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία μόνο με φάρμακα σε σύγκριση με ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση για νεφρικό απόστημα (23%). Η χειρουργική επέμβαση ή η νεφρεκτομή είναι κλασικές θεραπείες για μη λειτουργικό ή σοβαρά μολυσμένο νεφρό. ορισμένοι συγγραφείς θεωρούν πιθανή τη διαδερμική αναρρόφηση και παροχέτευση του αποστήματος υπό υπερηχογράφημα και αξονική τομογραφία. Ωστόσο, η διαδερμική παροχέτευση αντενδείκνυται σε μεγάλα αποστήματα γεμάτα με παχύ πύον.

Η χειρουργική θεραπεία της οξείας πυώδους πυελονεφρίτιδας συνήθως πραγματοποιείται για επείγουσες ενδείξεις. Ο καθετηριασμός του ουρητήρα σε περίπτωση απόφραξής του δεν αποτελεί πάντα επαρκή μέθοδο παροχέτευσης του ουροποιητικού συστήματος. Ωστόσο, ενδείκνυται για αποφρακτική οξεία πυελονεφρίτιδα λόγω λίθου, στένωσης του ουρητήρα, όγκου κ.λπ.

Μπορεί να πραγματοποιηθεί κατά την προετοιμασία του ασθενούς για χειρουργική επέμβαση, καθώς και σε περίπτωση σοβαρών συνυπαρχόντων παθήσεων στον ασθενή, όταν η χειρουργική θεραπεία είναι αδύνατη. Η χρήση ουρητηρικών stent (αυτοσυγκρατούμενων καθετήρων) για την αποκατάσταση της διέλευσης των ούρων στην οξεία πυελονεφρίτιδα είναι περιορισμένη λόγω της αδυναμίας παρακολούθησης της λειτουργίας του stent και του προσδιορισμού της νεφρικής διούρησης, καθώς και λόγω πιθανής παλινδρόμησης ούρων στο νεφρό. Η διαδερμική νεφροστομία παρακέντησης μπορεί να χρησιμοποιηθεί σύμφωνα με τις ενδείξεις για αποφρακτική οξεία πυελονεφρίτιδα. Σε περίπτωση επιδείνωσης της κατάστασης του ασθενούς, με τα πρώτα σημάδια πυώδους φλεγμονής στο νεφρό, παρά τη λειτουργική νεφροστομία, χρησιμοποιείται ανοιχτή χειρουργική επέμβαση για την παροχέτευση πυωδών εστιών (νεφρικό απόστημα, παρανεφρικό απόστημα).

Πριν από την επέμβαση, ο ασθενής πρέπει να ενημερώνεται για πιθανές επιπλοκές, ιδίως κατά τη διάρκεια νεφρεκτομής, για τις οποίες πρέπει να δώσει τη γραπτή του συγκατάθεση.

Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι η καθυστέρηση στη διάγνωση του νεφρικού αποστήματος και του περινεφρικού αποστήματος έχει μεγάλη σημασία για την πρόγνωση της νόσου. Η σημασία της διαφορικής διάγνωσης μεταξύ οξείας πυελονεφρίτιδας και νεφρικού αποστήματος, περινεφρικού αποστήματος, είναι θεμελιώδους σημασίας. Υπάρχουν 2 παράγοντες που μπορούν να βοηθήσουν στη διαφορική διάγνωση:

• Στους περισσότερους ασθενείς με μη επιπλεγμένη οξεία πυελονεφρίτιδα, τα κλινικά συμπτώματα της νόσου αναπτύχθηκαν λιγότερο από 5 ημέρες πριν από τη νοσηλεία, ενώ στους περισσότερους ασθενείς με περινεφρικό απόστημα, η κλινική εικόνα της νόσου ήταν περισσότερο από 5 ημέρες.
• Σε ασθενείς με οξεία πυελονεφρίτιδα, η πυρετώδης θερμοκρασία σώματος δεν διαρκεί περισσότερο από 4 ημέρες μετά την έναρξη της αντιβακτηριακής θεραπείας: και σε ασθενείς με περινεφρικό απόστημα, ο πυρετός επιμένει για περισσότερο από 5 ημέρες, κατά μέσο όρο περίπου 7 ημέρες.

Οι ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και πολυκυστική νόσο των νεφρών είναι ιδιαίτερα ευάλωτοι στην εξέλιξη της οξείας ουρολοίμωξης σε περινεφρικά αποστήματα.

Πριν από την επέμβαση, εκτός από το ΗΚΓ, την ακτινογραφία θώρακος, τον σφυγμό και την αρτηριακή πίεση, είναι απαραίτητες πληροφορίες σχετικά με τη λειτουργία του ετερόπλευρου νεφρού.

Τα κύρια στάδια και οι επιλογές για την εκτέλεση χειρουργικών επεμβάσεων διατήρησης οργάνων είναι οι εξής: μετά την οσφυοτομή, ανοίγεται ο παρανεφρικός ιστός, εξετάζεται για οίδημα και σημάδια φλεγμονής. Στη συνέχεια, απομονώνεται η νεφρική πύελος και η ουρητηροπυελική συμβολή. Σε περίπτωση ποδουνκουλίτιδας, παρανεφρικής και παραουρηθρικής σκλήρυνσης, αφαιρούνται οι αλλοιωμένοι ιστοί. Η νεφρική πύελος ανοίγεται συχνότερα με τη μορφή οπίσθιας εγκάρσιας ενδοκολπικής πυελοτομής.

Εάν υπάρχει πέτρα στη νεφρική πύελο ή στο άνω τρίτο του ουρητήρα, αυτή αφαιρείται. Οι πέτρες που βρίσκονται χαμηλότερα στον ουρητήρα αφαιρούνται σε επόμενα στάδια θεραπείας, αφού υποχωρήσει η φλεγμονώδης διαδικασία, συνήθως με DLT. Κατά την αναθεώρηση του νεφρού, παρατηρείται η διεύρυνση, το οίδημα, η φλεβική συμφόρηση, η συσσώρευση ορώδους-πυώδους υγρού κάτω από την ινώδη κάψουλα, τα αποστήματα, τα καρμπέκια, τα αποστήματα, τα έμφρακτα, η παρανεφρίτιδα. Περαιτέρω τακτικές εξαρτώνται από τις αλλαγές που ανιχνεύονται. Εάν είναι απαραίτητο να παροχετευτεί ο νεφρός, είναι καλύτερο να τοποθετηθεί νεφροστομία πριν από το άνοιγμα της ινώδους κάψουλας του νεφρού. Ένας καμπύλος σφιγκτήρας εισάγεται στη πύελο μέσω μιας τομής και το νεφρικό παρέγχυμα διατρυπάται μέσω του μεσαίου ή κάτω κυπέλλου. Μια νεφροστομική παροχέτευση εισάγεται στη πύελο έτσι ώστε η άκρη να βρίσκεται ελεύθερα στον αυλό της και να την στερεώνει στο νεφρικό παρέγχυμα μαζί με την ινώδη κάψουλα. Μετά τη συρραφή της νεφρικής πυέλου, οι νεφροί αποκαψουλώνονται εάν ενδείκνυται (για την ανακούφιση του οιδήματος και της ισχαιμίας του νεφρικού ιστού, για την παροχέτευση πυωδών εστιών). Τμήματα του φλεγμονώδους αλλοιωμένου νεφρικού παρεγχύματος αποστέλλονται για ιστολογική και βακτηριολογική εξέταση. Εάν υπάρχουν καρβουνκλίδια, αφαιρούνται και το νεφρικό απόστημα είτε ανοίγεται είτε αφαιρείται μαζί με την κάψουλα. Η επέμβαση ολοκληρώνεται με ευρεία παροχέτευση του περινεφρικού χώρου, των περιοχών εκτομής των καρβουνκλιδίων, των αποστημάτων και των παρανεφρικών πυωδών κοιλοτήτων. Εγκαθίστανται ασφαλείς παροχετεύσεις. Οι αλοιφές και τα αντιβιοτικά δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται τοπικά.

Η απόφαση για την εκτέλεση νεφρεκτομής στην οξεία πυώδη πυελονεφρίτιδα είναι δύσκολη και απαιτεί συμβουλευτική ιατρών. Δεν υπάρχει συναίνεση ούτε μελέτες βασισμένες σε τεκμηριωμένα στοιχεία σχετικά με την έκβαση της οξείας πυώδους πυελονεφρίτιδας. Δεν υπάρχουν δεδομένα για τη νεφροσκλήρυνση και τη συρρίκνωση των νεφρών μετά από επεμβάσεις διατήρησης οργάνων. Δεν υπάρχουν σαφή κριτήρια για την αξιολόγηση των ανατομικών και λειτουργικών διαταραχών στους νεφρούς στην οξεία πυελονεφρίτιδα για τη λήψη απόφασης για νεφρεκτομή.

Σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση, οι ενδείξεις για νεφρεκτομή θα πρέπει να καθορίζονται αυστηρά ατομικά, λαμβάνοντας υπόψη τις μορφολογικές και λειτουργικές διαταραχές στο νεφρό, την κατάσταση του σώματος, την κατάσταση του άλλου νεφρού, την ηλικία του ασθενούς (ειδικά στα παιδιά), την παρουσία συνυπαρχουσών ασθενειών, τη φύση της φλεγμονώδους διαδικασίας, συμπεριλαμβανομένης της πιθανότητας σήψης και άλλων επιπλοκών στην μετεγχειρητική περίοδο. Η νεφρεκτομή μπορεί να ενδείκνυται απολύτως στην περίπτωση πυωδών-καταστροφικών αλλαγών στο νεφρό με σημάδια θρόμβωσης και εμπλοκή στην πυώδη διαδικασία περισσότερο από τα 2/3 της μάζας των νεφρών, με πολλαπλά συρρέοντα καρμπέκτια, μια μακροχρόνια πυώδη διαδικασία σε έναν αποκλεισμένο και μη λειτουργικό νεφρό.

Ενδείξεις για νεφρεκτομή σε πυώδη οξεία πυελονεφρίτιδα μπορεί να προκύψουν σε εξασθενημένους ασθενείς λόγω συνυπαρχουσών παθήσεων στο στάδιο της υπο- και απορύθμισης, σε ηλικιωμένους και γεροντικούς ασθενείς, καθώς και σε ουροσήψη και μετά από λοιμώδες τοξικό σοκ σε ασταθή κατάσταση ζωτικών οργάνων. Μερικές φορές η νεφρεκτομή πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης λόγω απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας από νεφρό που έχει προσβληθεί από πυώδη διαδικασία. Μερικές φορές ο νεφρός αφαιρείται στο δεύτερο στάδιο σε εξασθενημένους ασθενείς για τους οποίους στην οξεία περίοδο, για ζωτικές ενδείξεις, ήταν δυνατή μόνο η παροχέτευση ενός περινεφρικού αποστήματος ή ενός νεφρικού αποστήματος, συμπεριλαμβανομένης της διαδερμικής νεφροστομίας παρακέντησης. Εάν η αντιβακτηριακή θεραπεία, η αποτοξινωτική θεραπεία, η τοπική θεραπεία είναι αναποτελεσματικές στην μετεγχειρητική περίοδο, λαμβάνεται απόφαση για επανάληψη της επέμβασης - νεφρεκτομή με ευρεία εκτομή του περινεφρικού ιστού και παροχέτευση του τραύματος.

Πρέπει να σημειωθεί ότι, σύμφωνα με διεθνείς μελέτες, η νοσοκομειακή οξεία πυελονεφρίτιδα περιπλέκεται από ουροσήψη σε ποσοστό 24%. Εάν υπάρχει υποψία σηπτικών επιπλοκών, οι οποίες περιλαμβάνουν σημάδια συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης παρουσία τουλάχιστον μίας πυώδους εστίας λοίμωξης, είναι απαραίτητο να αποφασιστεί η χρήση εξωσωματικής μεθόδου καθαρισμού και αποτοξίνωσης του αίματος.

Πρόβλεψη

Η μη επιπλεγμένη οξεία πυελονεφρίτιδα συνήθως ανταποκρίνεται καλά στη θεραπεία με αντιβιοτικά με ελάχιστη υπολειμματική νεφρική βλάβη. Τα επαναλαμβανόμενα επεισόδια είναι σπάνια. Στα παιδιά, οι οξείες αλλαγές της οξείας πυελονεφρίτιδας είναι συνήθως αναστρέψιμες και δεν οδηγούν σε νέες νεφρικές ουλές ή απώλεια νεφρικής λειτουργίας στις περισσότερες περιπτώσεις. Οι μικρές ουλές που αποδεικνύονται με δυναμικό σπινθηρογραφικό νεφρό δεν μειώνουν τον ρυθμό σπειραματικής διήθησης και δεν υπάρχει διαφορά στη νεφρική λειτουργία μεταξύ παιδιών με και χωρίς υπολειμματική ουλή. Τα παιδιά με επαναλαμβανόμενα επεισόδια οξείας πυελονεφρίτιδας και μεγάλες ουλές έχουν χαμηλότερους ρυθμούς σπειραματικής διήθησης σε απεκκριτικά ουρογράμματα από τα υγιή παιδιά.

Σε ενήλικες ασθενείς, η υπολειμματική απώλεια νεφρικής λειτουργίας ή η ουλοποίηση είναι σπάνια μετά από μη επιπλεγμένη οξεία πυελονεφρίτιδα. Η νεφρική ουλοποίηση οφείλεται συνήθως σε νεφροπάθεια από παλινδρόμηση που είχε ο ασθενής στην παιδική ηλικία. Παρά την καλοήθη πορεία της μη επιπλεγμένης οξείας πυελονεφρίτιδας, έχουν περιγραφεί μεμονωμένες περιπτώσεις οξείας νεφρικής ανεπάρκειας που σχετίζονται με αυτή την κλινική μορφή οξείας πυελονεφρίτιδας, είτε σε ασθενείς με ένα μόνο νεφρό, είτε σε εκείνους που έκαναν κατάχρηση αναλγητικών, είτε σε έγκυες γυναίκες. Όλοι οι ασθενείς ανάρρωσαν χωρίς τη χρήση αιμοκάθαρσης.

Το σηπτικό σύνδρομο, που χαρακτηρίζεται από υπόταση και διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη, είναι επίσης σχετικά σπάνιο σε ασθενείς με οξεία πυελονεφρίτιδα. Είναι πιο συχνό σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]