Μεσαγγειοκαπιλιακή (μεμβρανοπολλαπλασιαστική) σπειραματονεφρίτιδα

Η μεσαγγειοτριχοειδής (μεμβρανοϋπερπλαστική) σπειραματονεφρίτιδα είναι μια πολύ σπάνια παραλλαγή σπειραματονεφρίτιδας με προοδευτική πορεία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Επιδημιολογία

Μορφολογικά, ο πολλαπλασιασμός των μεσαγγειακών κυττάρων είναι χαρακτηριστικός, δημιουργώντας λοβιδιακή μορφολογία των σπειραμάτων («λοβιδιακή νεφρίτιδα») και πάχυνση ή διπλό περίγραμμα του τριχοειδούς τοιχώματος - λόγω διείσδυσης σε αυτά (παρεμβολή) μεσαγγειακών κυττάρων. Ανάλογα με τη θέση και τη φύση των ηλεκτρονιακά πυκνών εναποθέσεων, διακρίνονται τρεις (μερικές φορές τέσσερις) τύποι μεσαγγειοτριχοειδούς νεφρίτιδας, οι οποίοι είναι κλινικά πανομοιότυποι και διαφέρουν ελαφρώς στα εργαστηριακά δεδομένα και τα αποτελέσματα των μεταμοσχεύσεων. Οι τύποι Ι και II είναι πιο συνηθισμένοι. Στον τύπο Ι, οι ανοσολογικές εναποθέσεις εντοπίζονται κάτω από το ενδοθήλιο και στην μεσαγγειακή περιοχή των σπειραμάτων (υποενδοθηλιακή ή κλασική μεσαγγειοτριχοειδής σπειραματονεφρίτιδα), στον τύπο II («ασθένειες πυκνών εναποθέσεων») ειδικές οσμιοφιλικές ηλεκτρονιακά πυκνές εναποθέσεις ασαφούς φύσης βρίσκονται μέσα στη βασική μεμβράνη.

Η συχνότητα εμφάνισης άλλων τύπων σπειραματονεφρίτιδας τη δεκαετία του 1970 ήταν 10-20%, ενώ τα τελευταία χρόνια η μεσαγγειοτριχοειδική σπειραματονεφρίτιδα έχει γίνει λιγότερο συχνή στην Ευρώπη και τη Βόρεια Αμερική (5-6%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Αιτίες Μεσαγγειοκαπιλιακή (μεμβρανοπολλαπλασιαστική) σπειραματονεφρίτιδα

Τα αίτια της μεσαγγειοτριχοειδούς σπειραματονεφρίτιδας χωρίζονται σε ιογενείς και βακτηριακές λοιμώξεις. Συχνά, η μεσαγγειοτριχοειδής σπειραματονεφρίτιδα τύπου Ι αναπτύσσεται με λοίμωξη από HBV, αλλά πρόσφατα έχει δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στη σχέση της μεσαγγειοτριχοειδούς σπειραματονεφρίτιδας τύπου Ι με τον HCV. Κρυοσφαιρίνες ανιχνεύονται στο 50-60% των ασθενών με μεσαγγειοτριχοειδή σπειραματονεφρίτιδα τύπου Ι που έχουν μολυνθεί με HCV. Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις που σχετίζονται με στρεπτοκοκκική λοίμωξη, λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, καθώς και με την ανάπτυξη μεσαγγειοτριχοειδούς σπειραματονεφρίτιδας σε σχιστοσωμίαση, πνευμονική φυματίωση, ελονοσία.

Μαζί με την ιδιοπαθή μορφή, η μεσαγγειοτριχοειδής σπειραματονεφρίτιδα ανιχνεύεται σε συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, μικτή κρυοσφαιριναιμία, σύνδρομο Sjogren, μη ειδική ελκώδη κολίτιδα, σαρκοείδωση, λεμφώματα, νεοπλάσματα κ.λπ.

Γενετικοί παράγοντες μπορεί να παίζουν ρόλο στην ανάπτυξη της μεσαγγειοτριχοειδικής σπειραματονεφρίτιδας. Έχουν περιγραφεί οικογενείς περιπτώσεις της νόσου σε αδέλφια και σε αρκετές γενιές.

Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα της μεσαγγειοτριχοειδούς σπειραματονεφρίτιδας είναι η υποσυμπληρωματαιμία με μείωση του επιπέδου των συστατικών C3 και/ή C4, η οποία ανιχνεύεται ιδιαίτερα συχνά στον τύπο II. Η υποσυμπληρωματαιμία προκαλείται από διαταραχή της σύνθεσης και του καταβολισμού του συμπληρώματος, καθώς και από την παρουσία στον ορό του αίματος μιας ειδικής ανοσοσφαιρίνης - C3-νεφριτικού παράγοντα, που στρέφεται κατά της C3-μετατροπάσης.

Η μεσαγγειοτριχοειδής σπειραματονεφρίτιδα (συνήθως τύπου II) συνδυάζεται μερικές φορές με μερική λιποδυστροφία (μια ασθένεια που εμφανίζεται επίσης με υποσυμπληρωματαιμία).

Οι νεαροί άνδρες και τα παιδιά (μικρότερης ηλικίας για τον τύπο Ι) είναι ελαφρώς πιο πιθανό να αρρωστήσουν. Είναι σπάνιο στους ηλικιωμένους.

[ 12 ]

Συμπτώματα Μεσαγγειοκαπιλιακή (μεμβρανοπολλαπλασιαστική) σπειραματονεφρίτιδα

Τα συμπτώματα της μεσαγγειοτριχοειδούς (μεμβρανοϋπερπλαστικής) σπειραματονεφρίτιδας είναι τα ίδια για όλες τις μορφολογικές παραλλαγές: η αιματουρία είναι χαρακτηριστική (σε 10-20% παροδική μακροαιματουρία), έντονη πρωτεϊνουρία και νεφρωσικό σύνδρομο (συχνά με στοιχεία οξέος νεφρωσικού συνδρόμου), μειωμένη νεφρική λειτουργία. Η μεσαγγειοτριχοειδής σπειραματονεφρίτιδα είναι η αιτία του 10% των περιπτώσεων νεφρωσικού συνδρόμου σε ενήλικες και του 5% στα παιδιά. Η αρτηριακή υπέρταση παρατηρείται συχνά, μερικές φορές είναι σοβαρή.

Ο συνδυασμός νεφρωσικού συνδρόμου με αιματουρία και υπέρταση θα πρέπει πάντα να εγείρει ανησυχίες σχετικά με την πιθανότητα μεσαγγειοτριχοειδικής νεφρίτιδας. Είναι πιθανή η αναιμία (που σχετίζεται με την παρουσία ενεργοποιημένου συμπληρώματος στην επιφάνεια των ερυθρών αιμοσφαιρίων). Στον τύπο II, περιγράφεται μια ιδιόμορφη αμφιβληστροειδοπάθεια (διάχυτες αμφοτερόπλευρες συμμετρικές κίτρινες αλλοιώσεις).

Η μεσαγγειοτριχοειδής (μεμβρανοϋπερπλαστική) σπειραματονεφρίτιδα συχνά ξεκινά με οξύ νεφριτικό σύνδρομο με αιφνίδια ανάπτυξη αιματουρίας, σοβαρής πρωτεϊνουρίας, οιδήματος και υπέρτασης. Σε αυτή την περίπτωση, η οξεία νεφρίτιδα διαγιγνώσκεται λανθασμένα. Σε σχεδόν το 1/3 των ασθενών, η νόσος μπορεί να εκδηλωθεί ως ταχέως εξελισσόμενη νεφρική ανεπάρκεια με την παρουσία «ημισελήνων» στη νεφρική βιοψία.

Λόγω του συχνού συνδυασμού μεσαγγειοτριχοειδούς σπειραματονεφρίτιδας με λοιμώξεις και συστηματικά νοσήματα, είναι απαραίτητη η ενδελεχής αναζήτηση συνοδών παθολογιών σε κάθε περίπτωση.

Η πορεία της διαδικασίας είναι σταθερά προοδευτική, οι αυθόρμητες υφέσεις είναι σπάνιες. Η μεσαγγειοτριχοειδής σπειραματονεφρίτιδα είναι μια από τις πιο δυσμενείς μορφές. Ελλείψει θεραπείας, η τελική νεφρική ανεπάρκεια αναπτύσσεται μετά από 10 χρόνια σε σχεδόν 50%, μετά από 20 χρόνια - στο 90% των ασθενών. Σύμφωνα με τους J.St. Cameron et al. (1983), η 10ετής επιβίωση των ασθενών με νεφρωσικό σύνδρομο ήταν 40%, των ασθενών χωρίς νεφρωσικό σύνδρομο - 85%. Ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της πορείας της μεσαγγειοτριχοειδούς σπειραματονεφρίτιδας είναι η «σταδιακή» εξέλιξη και η σχετικά αιφνίδια επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας σε ορισμένους ασθενείς. Κλινικά κακά προγνωστικά σημεία είναι η παρουσία νεφρωσικού συνδρόμου, η διαστολική υπέρταση, η μειωμένη νεφρική λειτουργία και η ανίχνευση ορολογικών σημείων HCV και HBV λοίμωξης. Τα επίπεδα συμπληρώματος δεν έχουν προγνωστική αξία. Η μεσαγγειοτριχοειδής σπειραματονεφρίτιδα, ειδικά τύπου II, συχνά υποτροπιάζει στο μόσχευμα.

Θεραπεία Μεσαγγειοκαπιλιακή (μεμβρανοπολλαπλασιαστική) σπειραματονεφρίτιδα

Η θεραπεία της μεσαγγειοτριχοειδούς σπειραματονεφρίτιδας δεν έχει ακόμη αναπτυχθεί επαρκώς. Ορισμένες προτεινόμενες προσεγγίσεις δεν είναι επαρκώς τεκμηριωμένες και θεωρούνται αμφιλεγόμενες από πολλούς συγγραφείς. Δυσμενή προγνωστικά σημεία είναι η παρουσία νεφρωσικού συνδρόμου και νεφρικής δυσλειτουργίας από την αρχή της νόσου. Σε ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο, η 10ετής νεφρική επιβίωση δεν υπερβαίνει το 50%.

Είναι απαραίτητο να θυμόμαστε την πιθανότητα δευτερογενών μορφών μεσαγγειοτριχοειδούς σπειραματονεφρίτιδας, οι οποίες απαιτούν άλλες θεραπευτικές προσεγγίσεις: αυτή είναι η μεσαγγειοτριχοειδής σπειραματονεφρίτιδα σε χρόνιες λοιμώξεις (συμπεριλαμβανομένων των ιογενών λοιμώξεων από HBV και HCV), η κρυοσφαιριναιμία και διάφορες μορφές δυσκρασίας πλασματοκυττάρων. Αντιβακτηριακή θεραπεία, άλφα ιντερφερόνη, πλασμαφαίρεση ή χημειοθεραπεία μπορεί να ενδείκνυνται για αυτές τις ασθένειες.

Στους υπόλοιπους ασθενείς, εάν επιβεβαιωθεί ιδιοπαθής μεσαγγειοτριχοειδής σπειραματονεφρίτιδα, συνιστώνται οι ακόλουθες προσεγγίσεις.

Θεραπεία μεσαγγειοτριχοειδικής σπειραματονεφρίτιδας χωρίς νεφρωσικό σύνδρομο

Ασθενείς με πρωτεϊνουρία μικρότερη από 3 g/ημέρα και φυσιολογική Κυστική Ίνωση (ΚΙ) δεν χρειάζονται ενεργή θεραπεία. Στην αρτηριακή υπέρταση, ο αυστηρός έλεγχος της αρτηριακής πίεσης είναι σημαντικός, κατά προτίμηση με αναστολείς ΜΕΑ. Σε περίπτωση υψηλής πρωτεϊνουρίας και μείωσης της ΚΙ, μπορούν να χρησιμοποιηθούν πρεδνιζολόνη και κυτταροστατικά ή συνδυασμός ασπιρίνης και διπυριδαμόλης.

Θεραπεία της μεσαγγειοτριχοειδούς σπειραματονεφρίτιδας με νεφρωσικό σύνδρομο

Κορτικοστεροειδή / κορτικοστεροειδή και κυτταροστατικά

Κατά την πρώτη κρίση νεφρωσικού συνδρόμου και με φυσιολογική νεφρική λειτουργία, μπορούν να ξεκινήσουν κορτικοστεροειδή [1 mg/(kg x ημέρα) για 2 μήνες]. Ωστόσο, τα αποτελέσματα είναι καλύτερα σε παιδιά που έχουν συσσωρεύσει την μεγαλύτερη εμπειρία με μακροχρόνια θεραπεία με στεροειδή.

Όταν τα κορτικοστεροειδή συνδυάζονται με κυτταροστατικά, τα αποτελέσματα είναι καλύτερα. Οι R. Faedda et al. (1994) στη θεραπεία 19 ασθενών με γλυκοκορτικοειδή (αρχικά με παλμικές δόσεις μεθυλπρεδνιζολόνης, στη συνέχεια πρεδνιζολόνης από του στόματος) και κυκλοφωσφαμίδη για μέσο όρο 10 ετών με επακόλουθη παρατήρηση (7,5 έτη) σημείωσαν ύφεση σε 15 από τους 19 ασθενείς (ενώ το 40% των ασθενών εμφάνισαν γοναδική ανεπάρκεια). ορισμένοι ασθενείς παρουσίασαν υποτροπές, οι οποίες ήταν επίσης κατώτερες από τη συνδυασμένη θεραπεία. Στην ομάδα μας των 28 ασθενών με μεσαγγειοτριχοειδή σπειραματονεφρίτιδα που έλαβαν κυτταροστατικά (κυκλοφωσφαμίδη, χλωρβουτίνη ή αζαθειοπρίνη) σε συνδυασμό με πρεδνιζολόνη, η 10ετής νεφρική επιβίωση ήταν 71%, η οποία είναι σημαντικά υψηλότερη από ό,τι συνήθως παρατηρείται σε μη θεραπευμένους νεφρώτες με μεσαγγειοτριχοειδή σπειραματονεφρίτιδα. Σε μια άλλη μελέτη 9 σοβαρά πασχόντων ασθενών με μεσαγγειοτριχοειδή σπειραματονεφρίτιδα που έλαβαν θεραπεία με παλμούς κυκλοφωσφαμίδης, τα καλύτερα αποτελέσματα (100% νεφρική επιβίωση μετά από 7 χρόνια) καταγράφηκαν σε 4 ασθενείς με υψηλό δείκτη μορφολογικής δραστηριότητας (>4) που έλαβαν τουλάχιστον 6 g του φαρμάκου για 6 μήνες. Ταυτόχρονα, σε 5 ασθενείς με τον ίδιο δείκτη δραστηριότητας, αλλά λιγότερο ενεργά θεραπευμένους (που έλαβαν λιγότερα από 6 g του φαρμάκου), η νεφρική επιβίωση ήταν μικρότερη από 50%.

Από αυτή την άποψη, σε περίπτωση σοβαρού νεφρωσικού συνδρόμου ή νεφρωσικού συνδρόμου με μειωμένη νεφρική λειτουργία, είναι καλύτερο να ξεκινήσετε αμέσως με έναν συνδυασμό κορτικοστεροειδών και κυτταροστατικών (τα τελευταία μπορούν να έχουν τη μορφή παλμών κυκλοφωσφαμίδης).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Κυτταροστατικά, αντιπηκτικά και αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα

Σε μη ελεγχόμενες μελέτες, ένας συνδυασμός κυτταροστατικών, αντιπηκτικών και αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων έδωσε καλά αποτελέσματα. Σε μια ελεγχόμενη μελέτη που αξιολόγησε την επίδραση της κυκλοφωσφαμίδης, της διπυριδαμόλης και της βαρφαρίνης, δεν βρέθηκε σημαντική επίδραση στην πρωτεϊνουρία ή στην εξέλιξη της νεφρικής ανεπάρκειας. Σε μια άλλη ελεγχόμενη μελέτη σε ασθενείς με μεσαγγειοτριχοειδική σπειραματονεφρίτιδα τύπου Ι, η διπυριδαμόλη (225 mg/ημέρα) και η ασπιρίνη (975 mg/ημέρα) επιβράδυναν τον ρυθμό εξέλιξης κατά τη διάρκεια των πρώτων 4 ετών, αλλά μέχρι το 10ο έτος αυτές οι διαφορές μεταξύ ασθενών που έλαβαν θεραπεία και ασθενών που δεν έλαβαν θεραπεία είχαν εξαλειφθεί (νεφρική επιβίωση, αντίστοιχα, 49 και 41%).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Κυκλοσπορίνη

Τα δεδομένα σχετικά με τη χρήση κυκλοσπορίνης στη μεσαγγειοτριχοειδική σπειραματονεφρίτιδα είναι πολύ περιορισμένα. Σε μη ελεγχόμενες μελέτες, η κυκλοσπορίνη [4-6 mg/(kg x ημέρα)] σε συνδυασμό με χαμηλές δόσεις πρεδνιζολόνης προκάλεσε μέτρια μείωση της πρωτεϊνουρίας. Ωστόσο, λόγω πιθανής νεφροτοξικότητας και αυξημένης υπέρτασης, η κυκλοσπορίνη δεν χρησιμοποιείται ευρέως προς το παρόν σε ασθενείς με μεσαγγειοτριχοειδική σπειραματονεφρίτιδα.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]