Ελάχιστες αλλαγές στα σωληνάρια (λιποειδής νέφρωση)

Ελάχιστες αλλαγές στα σπειράματα (λιποειδής νέφρωση) δεν ανιχνεύονται με οπτική μικροσκοπία και μελέτες ανοσοφθορισμού. Μόνο η ηλεκτρονική μικροσκοπία αποκαλύπτει τη σύντηξη των μισχωτών αποφύσεων των επιθηλιακών κυττάρων (ποδοκύτταρα), η οποία θεωρείται η κύρια αιτία πρωτεϊνουρίας σε αυτή τη μορφή σπειραματονεφρίτιδας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Αιτίες ελάχιστες αλλαγές στα σωληνάρια (λιποειδής νέφρωση)

Σύμφωνα με μια υπόθεση παθογένεσης, ελάχιστες αλλαγές στα σπειράματα (λιποειδής νέφρωση) αναπτύσσονται ως αποτέλεσμα ενός παράγοντα που αυξάνει τη σπειραματική αγγειακή διαπερατότητα, ο οποίος παράγεται από τα Τ-λεμφοκύτταρα.

Αυτή η μορφολογική μορφή παρατηρείται συχνότερα στα παιδιά και στα αγόρια 2 φορές συχνότερα από ό,τι στα κορίτσια, αλλά απαντάται και σε ενήλικες, συμπεριλαμβανομένων των ηλικιωμένων. Έτσι, στις παρατηρήσεις του A. Davison (1996) μεταξύ 317 ασθενών με νεφρωσικό σύνδρομο άνω των 60 ετών, το 11% είχε ελάχιστες αλλαγές στα σπειράματα.

Συχνά η ασθένεια «ελάχιστες σπειραματικές αλλαγές (λιποειδής νέφρωση)» αναπτύσσεται μετά από λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, αλλεργικές αντιδράσεις (τροφική αλλεργία, τσιμπήματα εντόμων, φάρμακα, εμβολιασμός) και συχνά συνδυάζεται με ατοπικές ασθένειες, αλλεργικές διαταραχές (άσθμα, έκζεμα, δυσανεξία στο γάλα, αλλεργική ρινίτιδα). Μερικές φορές προηγούνται άλλες λοιμώξεις. Ο ρόλος του στρεπτόκοκκου δεν έχει αποδειχθεί, οι τίτλοι αντιστρεπτοκοκκικών αντισωμάτων είναι μερικές φορές χαμηλότεροι από ό,τι σε υγιή άτομα. Έχουν περιγραφεί μεμονωμένες περιπτώσεις συσχέτισης με νεοπλασματικές ασθένειες (λέμφωμα, καρκίνος του εντέρου, καρκίνος του πνεύμονα κ.λπ.), αλλά είναι σπανιότερες από ό,τι με μεμβρανώδη νεφροπάθεια. Είναι γνωστές οικογενείς περιπτώσεις, πιο συχνά σε αδέλφια, γεγονός που υποδηλώνει την πιθανότητα γενετικής προδιάθεσης.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Συμπτώματα ελάχιστες αλλαγές στα σωληνάρια (λιποειδής νέφρωση)

Οι περισσότεροι ασθενείς αναφέρουν τα ακόλουθα συμπτώματα ελάχιστων σπειραματικών αλλαγών (λιποειδής νέφρωση): νεφρωσικό σύνδρομο - με μαζική πρωτεϊνουρία, σοβαρό οίδημα, ανασάρκωμα, σοβαρή υπολευκωματιναιμία, υποογκαιμία, πολύ σοβαρή λιπιδαιμία. Ο ασκίτης συχνά αναπτύσσεται στα παιδιά, μερικές φορές συνοδευόμενος από κοιλιακό άλγος. Με σοβαρή υποογκαιμία, νεφρωσική κρίση με κοιλιακό άλγος και ερύθημα του δέρματος και καρδιαγγειακό σοκ με κυκλοφορική ανεπάρκεια, μπορεί να αναπτυχθεί κρύα άκρα.

Σε μικρά παιδιά, «ελάχιστες αλλαγές» παρατηρούνται στο 80-90% όλων των περιπτώσεων νεφρωσικού συνδρόμου, σε εφήβους - στο 50%, σε ενήλικες - στο 10-20%. Σε ένα παιδί κάτω των 10 ετών που έχει νεφρωσικό σύνδρομο με επιλεκτική πρωτεϊνουρία και χωρίς αιματουρία, υπέρταση, αζωθαιμία και χωρίς μειωμένα επίπεδα συμπληρώματος, οι «ελάχιστες αλλαγές» είναι τόσο πιθανές που δεν υπάρχει ανάγκη για βιοψία νεφρού.

Ωστόσο, ένα τέτοιο μεμονωμένο νεφρωσικό σύνδρομο (στην «καθαρή» του μορφή) δεν παρατηρείται πάντα: το 20-25% των ασθενών έχουν μέτρια ερυθροκυτταρία, το 10% των παιδιών και το 30-35% των ενηλίκων έχουν διαστολική υπέρταση. Το 47% των ενηλίκων με ελάχιστες σπειραματικές αλλαγές έχουν αρτηριακή υπέρταση, το 33% έχουν παροδική μικροαιματουρία, το 96% έχουν υπερτριγλυκεριδαιμία, το 41% έχουν παροδική υπερουρικαιμία. Η αναλογία ανδρών προς γυναίκες είναι 1:1,4.

Σε σπάνιες περιπτώσεις, παρατηρούνται συμπτώματα ελάχιστων σπειραματικών αλλαγών (λιποειδής νέφρωση) όπως κατακράτηση αζωτούχων αποβλήτων ή ακόμη και οξεία νεφρική ανεπάρκεια, τα οποία μπορεί να βασίζονται σε σοβαρή υποογκαιμία, ενδονεφρονική απόφραξη με πρωτεϊνικά ιζήματα, έντονη προσκόλληση ποδοκυττάρων με κλείσιμο κενών στη βασική μεμβράνη, σοβαρό διάμεσο οίδημα, υπερπηκτικότητα.

Η ΤΚΕ επιταχύνεται απότομα. Κατά τη διάρκεια των εξάρσεων, το επίπεδο IgG είναι συνήθως μειωμένο, το επίπεδο IgE ή IgM, το ινωδογόνο μπορεί να αυξηθεί. Το επίπεδο του συμπληρώματος C3 είναι φυσιολογικό και μερικές φορές αυξάνεται.

Σε αυτή τη μορφή η θεραπεία με κορτικοστεροειδή είναι πιο αποτελεσματική, οδηγώντας συχνά στην εξαφάνιση του οιδήματος εντός 1 εβδομάδας. Στη συνέχεια, η νόσος μπορεί να ακολουθήσει μια υποτροπιάζουσα πορεία με την ανάπτυξη εξάρτησης από στεροειδή, αλλά σπάνια αναπτύσσεται χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

Μεταξύ των επιπλοκών, οι πιο σοβαρές είναι το υποβολαιμικό σοκ, οι νεφρωσικές κρίσεις, οι θρομβώσεις, οι σοβαρές λοιμώξεις. Στο παρελθόν - πριν από τη χρήση αντιβιοτικών και γλυκοκορτικοειδών - αυτές οι επιπλοκές οδηγούσαν σε θάνατο κατά τα πρώτα 5 χρόνια της νόσου σε περισσότερο από το 60% των παιδιών. Προς το παρόν, η πρόγνωση είναι αρκετά ευνοϊκή, παρά την πιθανότητα υποτροπών και επιπλοκών: η 5ετής επιβίωση είναι 95% και υψηλότερη.

Θεραπεία ελάχιστες αλλαγές στα σωληνάρια (λιποειδής νέφρωση)

Αυθόρμητες υφέσεις του νεφρωσικού συνδρόμου σε ουρολοιμώξεις είναι πιθανές, αλλά εμφανίζονται μετά από μεγάλο χρονικό διάστημα. Ο κίνδυνος επιπλοκών του μακροχρόνιου νεφρωσικού συνδρόμου, ιδιαίτερα καρδιαγγειακών (πρώιμη αθηροσκλήρωση) και θρόμβωσης, αυξάνεται σε ενήλικες και ηλικιωμένους ασθενείς. Δεδομένου ότι αυτές οι επιπλοκές είναι επικίνδυνες, η ανοσοκατασταλτική θεραπεία (κορτικοστεροειδή, κυτταροστατικά, κυκλοσπορίνη) είναι γενικά αποδεκτή.

Για νεοδιαγνωσμένο νεφρωσικό σύνδρομο, συνιστάται:

• πρεδνιζολόνη σε δόση 1 mg/(kg x ημέρα) μέχρι να επιτευχθεί πλήρης ύφεση (πρωτεϊνουρία <0,3 g/ημέρα) για τουλάχιστον 6-8 εβδομάδες.
• εντός 8 εβδομάδων, εμφανίζεται ύφεση στο 50% των ασθενών, εντός 12-16 εβδομάδων - στο 60-80% των ασθενών. Εάν εμφανιστεί μερική ύφεση (πρωτεϊνουρία <2,0-3,0 g/ημέρα, αλλά >0,3 g/ημέρα), η θεραπεία των ελάχιστων σπειραματικών αλλοιώσεων (λιποειδής νέφρωση) συνεχίζεται για άλλες 6 εβδομάδες ή περισσότερο, μετά τις οποίες είναι δυνατή η μετάβαση στη λήψη του φαρμάκου κάθε δεύτερη μέρα με μείωση κάθε μήνα κατά 0,2-0,4 mg/kg για 48 ώρες. Στη συνέχεια, εμφανίζονται υποτροπές στο 20-40% των ασθενών.
• Εάν δεν επέλθει ύφεση, τότε συνιστάται η χορήγηση πρεδνιζολόνης με σταθερή μείωση της δόσης για συνολικά 4-6 μήνες και μόνο μετά από αυτό ο ασθενής θεωρείται ανθεκτικός στα κορτικοστεροειδή.

Σε ασθενείς άνω των 65 ετών που έχουν υψηλό κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών από τη θεραπεία με στεροειδή και αρκετά χαμηλό κίνδυνο υποτροπής, η δόση μειώνεται και η πρεδνιζολόνη διακόπτεται ταχύτερα. Εάν εμφανιστούν σοβαρές επιπλοκές από τη θεραπεία με στεροειδή, το φάρμακο θα πρέπει να διακόπτεται γρήγορα.

Στα παιδιά, συνιστάται πρεδνιζολόνη [60 mg/m2 ^{επιφάνειας} σώματος ή 2-3 mg/(kg x ημέρα), μέγιστο 80-100 mg/ημέρα]. Αυτή η δόση χορηγείται μέχρι να αναπτυχθεί ύφεση (απουσία πρωτεϊνουρίας για τουλάχιστον 3 ημέρες), η οποία εμφανίζεται στο 90% των ασθενών κατά τη διάρκεια των πρώτων 4 εβδομάδων θεραπείας, στη συνέχεια η πρεδνιζολόνη λαμβάνεται κάθε δεύτερη μέρα.

Σε περιπτώσεις αντενδείξεων για υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών (π.χ. σακχαρώδης διαβήτης, καρδιαγγειακή παθολογία, σοβαρή δυσλιπιδαιμία, αποφρακτική αθηροσκλήρωση περιφερικών αγγείων, ψυχικές διαταραχές, οστεοπόρωση κ.λπ.), η θεραπεία των ελάχιστων σπειραματικών αλλοιώσεων (λιποειδής νέφρωση) ξεκινά με κυκλοφωσφαμίδη [2 mg/kg x ημέρα)] ή χλωρβουτίνη [0,15 mg/(kg x ημέρα)], η οποία σε ουρολοιμώξεις μπορεί να οδηγήσει σε ύφεση εντός 8-12 εβδομάδων. Η αποτελεσματικότητα αυτής της προσέγγισης έχει επιβεβαιωθεί τόσο σε ενήλικες όσο και σε ηλικιωμένους ασθενείς.

Θεραπεία υποτροπών

• Η θεραπεία της πρώτης υποτροπής του νεφρωσικού συνδρόμου πραγματοποιείται σύμφωνα με τους ίδιους κανόνες όπως και κατά την έναρξη της νόσου: η πρεδνιζολόνη συνταγογραφείται σε δόση 1 mg / kg x ημέρα) για ενήλικες και 60 mg / m ² / ημέρα για παιδιά μέχρι να αναπτυχθεί ύφεση. Στη συνέχεια, η δόση μειώνεται σταδιακά και μεταβαίνουν σε λήψη πρεδνιζολόνης κάθε δεύτερη μέρα (40 mg / m ² για 48 ώρες για παιδιά και 0,75 mg / kg για 48 ώρες για ενήλικες), συνεχίζοντας για άλλες 4 εβδομάδες.
• Σε περίπτωση συχνών υποτροπών ή εξάρτησης από στεροειδή ή έντονων παρενεργειών των γλυκοκορτικοειδών (υπερκορτιζισμός), συνταγογραφούνται κυτταροστατικά (μειώνοντας τη δόση της πρεδνιζολόνης). Συνήθως, τα αλκυλιωτικά κυτταροστατικά χρησιμοποιούνται για 12 εβδομάδες (μικρότερη περίοδος από ό,τι σε άλλες μορφολογικές παραλλαγές). σε αυτή την περίπτωση, περίπου τα 2/3 των ασθενών που εξαρτώνται από στεροειδή παραμένουν σε ύφεση για 2 χρόνια. Η μακροχρόνια θεραπεία ελάχιστων σπειραματικών αλλοιώσεων (λιποειδής νέφρωση) με κυτταροστατικά αυξάνει όχι μόνο την πιθανότητα εμφάνισης και τη διάρκεια της ύφεσης, αλλά και τον κίνδυνο σοβαρών παρενεργειών.
• Σε περίπτωση συνεχιζόμενων υποτροπών, δεν συνιστάται η επαναλαμβανόμενη χορήγηση κυτταροστατικών, καθώς οι τοξικές τους επιδράσεις είναι αθροιστικές. Εάν δεν υπάρχει έντονος υπερκορτιζισμός, χρησιμοποιούνται ξανά κορτικοστεροειδή: πρώτα με τη μορφή παλμών μεθυλπρεδνιζολόνης (10-15 mg/kg ενδοφλεβίως για 3 συνεχόμενες ημέρες), στη συνέχεια πρεδνιζολόνη από το στόμα [0,5 mg/kg x ημέρα] μέχρι να αναπτυχθεί ύφεση. Αυτό το σχήμα μειώνει τον κίνδυνο επιπλοκών της θεραπείας με κορτικοστεροειδή. Εάν αναπτυχθεί υπερκορτιζισμός, τότε μετά την επίτευξη ύφεσης με γλυκοκορτικοειδή, συνταγογραφείται κυκλοσπορίνη σε αρχική δόση 5 mg/kg x ημέρα). Εάν η ύφεση διατηρηθεί για 6-12 μήνες, η δόση της κυκλοσπορίνης μειώνεται σταδιακά (κατά 25% κάθε 2 μήνες) για να προσδιοριστεί η ελάχιστη δόση συντήρησης [συνήθως όχι μικρότερη από 2,5-3 mg/kg x ημέρα)]. Σε κάθε περίπτωση, μετά από 2 χρόνια θεραπείας, η κυκλοσπορίνη θα πρέπει να διακόπτεται λόγω του κινδύνου νεφροτοξικότητας.

Σε σύγκριση με τα παιδιά, οι ενήλικες ανταποκρίνονται στα γλυκοκορτικοειδή πιο αργά και σε μικρότερο ποσοστό περιπτώσεων. Πλήρεις υφέσεις του νεφρωσικού συνδρόμου στο 90% των παιδιών εμφανίζονται εντός των πρώτων 4 εβδομάδων θεραπείας, ενώ στους ενήλικες μόνο το 50-60% εντός 8 εβδομάδων και το 80% εντός 16 εβδομάδων θεραπείας. Αυτό εξηγείται από τις διαφορές στα θεραπευτικά σχήματα για παιδιά και ενήλικες, ιδίως στις υψηλότερες (2-3 φορές υψηλότερες ανά 1 kg σωματικού βάρους) δόσεις γλυκοκορτικοειδών στα παιδιά.

Ταυτόχρονα, ο κίνδυνος υποτροπών στους ενήλικες είναι χαμηλότερος από ό,τι στα παιδιά, κάτι που πιθανώς οφείλεται στη μεγαλύτερη αρχική περίοδο θεραπείας. Έχει διαπιστωθεί ότι όσο μεγαλύτερη είναι η αρχική θεραπεία των ελάχιστων σπειραματικών αλλοιώσεων (λιποειδής νέφρωση) με γλυκοκορτικοειδή, τόσο μεγαλύτερη είναι η ύφεση.

Ο κίνδυνος εμφάνισης νεφρικής ανεπάρκειας στα παιδιά είναι ελάχιστος, αλλά σε ασθενείς άνω των 60 ετών, η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια αναπτύσσεται στο 14% των περιπτώσεων.

Σε περίπτωση αντοχής στα στεροειδή που προέκυψε κατά τη διάρκεια του πρώτου επεισοδίου ή κατά τη διάρκεια υποτροπών, χρησιμοποιούνται κυτταροστατικά (για 2-3 μήνες) ή κυκλοσπορίνη Α - σύμφωνα με το παραπάνω σχήμα. Πρέπει να σημειωθεί ότι σε ασθενείς με μορφολογική διάγνωση εμφράγματος του μυοκαρδίου, οι οποίοι δεν ανταποκρίνονται σε μια επαρκώς μακροχρόνια θεραπεία ελάχιστων αλλαγών στα σπειράματα (λιποειδής νέφρωση) με υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης, η εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση ανιχνεύεται αργά ή γρήγορα σε επαναλαμβανόμενες βιοψίες, γεγονός που απαιτεί ειδική θεραπευτική προσέγγιση. Έτσι, κατά τη θεραπεία ασθενών με λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος, πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι ακόλουθες διατάξεις:

• Ο κίνδυνος επιπλοκών του νεφρωσικού συνδρόμου σε ενήλικες και ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς είναι υψηλότερος από ό,τι στα παιδιά.
• Η τυπική θεραπεία 6-8 εβδομάδων με πρεδνιζολόνη προκαλεί ύφεση μόνο στους μισούς ενήλικες ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου.
• Η συνέχιση της θεραπείας για 12-16 εβδομάδες προκαλεί ύφεση στους περισσότερους ασθενείς.
• Εάν υπάρχουν αντενδείξεις για τη θεραπεία με στεροειδή, η θεραπεία ξεκινά με κυτταροστατικά.
• Σε περίπτωση συχνά επαναλαμβανόμενης πορείας ή εξάρτησης από στεροειδή, χρησιμοποιούνται κυτταροστατικά ή κυκλοσπορίνη.