Μεσαγγειο-πολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα

Η μεσαγγειοπολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα χαρακτηρίζεται από τον πολλαπλασιασμό των μεσαγγειακών κυττάρων, την επέκταση του μεσαγγίου, την εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων στο μεσαγγείο και κάτω από το ενδοθήλιο.

Μεσαγγειοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα - αρκετά συχνές μορφολογικά χρέωση τύπου σπειραματονεφρίτιδα (σε αντίθεση με τις προηγούμενες ενσωματώσεις) όλα τα κριτήρια όπως η νόσος σπειραματονεφρίτιδα ανοσοφλεγμονωδών. Τα κύρια συμπτώματα της μεσαγγειο-πολλαπλασιαστικής σπειραματονεφρίτιδας: πρωτεϊνουρία, αιματουρία, σε ορισμένες περιπτώσεις - νεφρωσικό σύνδρομο, αρτηριακή υπέρταση. Η πορεία της μεσαγγειο-πολλαπλασιαστικής σπειραματονεφρίτιδας είναι σχετικά ευνοϊκή. Στις πρόωρες παρατηρήσεις μας, η 10ετής επιβίωση (πριν από τερματική νεφρική ανεπάρκεια) ήταν 81%. Επί του παρόντος, υπάρχει η τάση να εντοπίζονται διαφορετικές κλινικές και μορφολογικές επιλογές, ανάλογα με την κατηγορία των ανοσοσφαιρινών που επικρατούν στις σπειραματικές αποθέσεις.

[1], [2], [3], [4], [5]

Αιτίες και παθογένεια της IgA-νεφροπάθειας

Οι αιτίες και η παθογένεση της IgA-νεφροπάθειας μελετώνται εντατικά. Μια υπόθεση υποδηλώνει μια μη φυσιολογική γλυκοζυλίωση της IgA, η οποία οδηγεί στην απόθεσή της στα σπειράματα και προκαλεί την ενεργοποίηση των λευκοκυττάρων και τον καταρράκτη της φλεγμονής.

Ως πιθανά αιτιολογικοί παράγοντες, συζητούνται τα ιικά (και άλλα μολυσματικά), τα τρόφιμα και τα ενδογενή αντιγόνα. Μεταξύ των ιών, μελετάται ο πιθανός ρόλος των αναπνευστικών ιών, του κυτταρομεγαλοϊού και του ιού Epstein-Barr. Η ακτινοβολία UHF των αμυγδαλών (πιθανώς, η διέγερση του ARVI) προκαλεί επιδείνωση των εξετάσεων ούρων, ειδικά σε εκείνους τους ασθενείς που είχαν ιστορικό μακροαιτίας.

Υπάρχουν αναφορές για τον αιτιολογικό ρόλο της μυκοτοξίνης. Πιστεύεται ότι η μυκοτοξίνη, που εισέρχεται στα έντερα και διαταράσσει το ανοσοποιητικό σύστημα του βλεννογόνου, μπορεί να είναι η αιτία της IgA-H στους ανθρώπους.

Μεταξύ των αντιγόνων των τροφίμων σε ορισμένους ασθενείς, ο ρόλος της γλουτένης έχει αποδειχθεί. Στον ορό ασθενών με IgA-H, οι τίτλοι IgA-AT αυξήθηκαν σε γλιαδίνη και άλλες πρωτεΐνες τροφίμων. Ο ρόλος των ενδογενών αντιγόνων, συμπεριλαμβανομένων των πρωτεϊνών σοκ hit, είναι πιθανός.

Γενετικοί παράγοντες έχουν επίσης σημασία. Επίσης περιγράφονται οι συσχετισμοί μεταξύ της IgA-νεφρίτιδας και του HLA-BW35, καθώς και με το HLA-DR4-αντιγόνο. Είναι δυνατές περιπτώσεις οικογένειας. Υπάρχουν ενδείξεις σύνδεσης μεταξύ της εξέλιξης της IgA-H και του πολυμορφισμού του γονιδίου ACE.

Η βλάβη των νεφρών χαρακτηρίζεται από εστιακή ή διάχυτη μεσαγγειο-πολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα ή άλλους τύπους πολλαπλασιαστικής σπειραματονεφρίτιδας. Επί του παρόντος, υπάρχει μια τάση να αναφέρεται η IgA-H και άλλοι μορφολογικοί τύποι σπειραματονεφρίτιδας με απόθεση νεφρού IgA. Μορφολογικά η δραστικότητα της IgA-H αξιολογείται με τα ίδια σημάδια όπως η δραστηριότητα άλλων μορφολογικών τύπων.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Συμπτώματα της νεφροπάθειας IgA

Τα συμπτώματα της νεφροπάθειας IgA αναπτύσσονται σε νεαρή ηλικία, πιο συχνά στους άνδρες. Σε 50% των ασθενών έχουν υποτροπιάζουσα αιματουρία συμβαίνουν σε εμπύρετη ασθένειες του αναπνευστικού συστήματος κατά τις πρώτες λίγες μέρες ή ακόμη και ώρες της νόσου ( «sinfaringitnaya ακαθάριστο αιματουρία»), μερικές φορές μετά από άλλες ασθένειες, εμβολιασμός ή βαριά σωματική δραστηριότητα. Συχνά, η μακροαιτατουρία συνοδεύεται από ανεπαρκή θαμπή πόνο στο κάτω μέρος της πλάτης, παροδική υπέρταση, μερικές φορές με πυρετό. Τα επεισόδια μακροεγχειρίας μπορεί να είναι με παροδική ολιγουρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια, προφανώς προκαλούμενη από συμφόρηση των σωληναρίων από κυλίνδρους ερυθροκυττάρων.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, αυτά τα επεισόδια περνούν χωρίς ίχνος, αλλά οι ασθενείς περιγράφουν σε ποιους, μετά από οξεία νεφρική ανεπάρκεια, η λειτουργία του νεφρού δεν αποκαταστάθηκε πλήρως.

Σε άλλους ασθενείς, η νεφρίτιδα IgA είναι λανθάνουσα, με μικροεγατία, συχνά με μικρή πρωτεϊνουρία. Σε 15-50% των ασθενών (συχνά ηλικιωμένα και / ή μικροσκοπική αιματουρία) σε μεταγενέστερα στάδια μπορούν να ενταχθούν νεφρωσικό σύνδρομο (στη μελέτη μας, το 25% των ασθενών), 30-35% - υπέρταση. Μεταξύ των ασθενών με μικροαιτατουρία παρατηρήθηκαν συχνά συστηματικά σημεία: αρθραλγία, μυαλγία, σύνδρομο Raynaud, πολυνευροπάθεια, υπερουρικαιμία.

IgA-νεφροπάθεια

Κύρια μεταξύ πραγματοποιήσεις μεσαγγειοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα καταλαμβάνουν σπειραματονεφρίτιδα με εναπόθεση σε σπειράματα IgA - IgA-νεφρίτιδα, IgA νεφροπάθεια-(IgA-Η), νόσο του Berger. Περιγράφηκε από τους J. Berger et al. το 1967 ως επαναλαμβανόμενη καλοήθη αιματουρία. Στα επόμενα χρόνια, με μακροπρόθεσμη παρακολούθηση, διαπιστώθηκε ότι στο 20-50% των ενήλικων ασθενών, η νεφρική λειτουργία επιδεινώνεται με το χρόνο. Τώρα θεωρείται ως μια επίμονη ή αργά προχωρημένη ασθένεια.

Επί του παρόντος, το πλαίσιο της IgA-H επεκτείνεται σημαντικά. Σε αυτή την ομάδα μια σειρά από ερευνητές και περιλαμβάνει άλλα είδη νεφρίτιδα, στην οποία η σπειράματα τον εντοπισμό IgA. Ταυτόχρονα, οι όροι «IgA-νεφρίτιδα» ή περισσότερα «IgA-νεφροπάθεια» αρχίζει σταδιακά να αντικατασταθεί ο όρος “μεσαγγειοπολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα”, αν και αναφέρεται ότι IgA-H αναφέρεται σε μία μεγάλη ομάδα μεσαγγειοπολλαπλασιαστική νεφρίτιδα, η οποία περιλαμβάνει και σπειραματονεφρίτιδα με τις καταθέσεις των C3 και IgG, και σπειραματονεφρίτιδα με καταθέσεις IgM.

Το πρόβλημα περιπλέκεται από τη σχέση αβεβαιότητα IgA-H με αιμορραγικό αγγειίτιδα (πορφύρα Johann Lukas Schönlein-Henoch), όπου επίσης αυξηθεί ορού IgA και τα νεφρά είναι καταθέσεις IgA, και ως εκ τούτου υποθέτουμε ότι IgA-H είναι monoorgannoy μορφή αιμορραγικό αγγειίτιδα.

Η επίπτωση της νεφρίτιδας IgA μεταξύ άλλων τύπων σπειραματονεφρίτιδας είναι περίπου 30% στην Ασία και 10-12% στην Ευρώπη και την Αυστραλία. Σε ορισμένες χώρες (Ιαπωνία), η νεφρίτιδα IgA έχει επικρατήσει (25-50%) μεταξύ όλων των περιπτώσεων χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας. Σύμφωνα με την κλινική μας, εντοπίστηκε σε 12,7% από 1218 μορφολογικά επιβεβαιωμένες περιπτώσεις σπειραματονεφρίτιδας (8,5% όλων των βιοψιών).

Διάγνωση της νεφροπάθειας IgA

Στον ορό του αίματος σε 35-60% των ασθενών αυξάνεται η περιεκτικότητα σε IgA, οι μορφές του πολυμερούς υπερισχύουν. Ο βαθμός αύξησης της IgA δεν αντικατοπτρίζει την κλινική πορεία της νόσου και δεν επηρεάζει την πρόγνωση. Ορός αποκαλύπτει επίσης υψηλούς τίτλους ανοσοσυμπλεγμάτων που περιέχουν IgA, τα οποία σε ορισμένες περιπτώσεις περιέχουν αντισώματα εναντίον βακτηριακών, ιογενών και τροφικών αντιγόνων. Συμπλήρωμα ορού γάλακτος είναι συνήθως φυσιολογικό.

Διαφορική διάγνωση της IgA-νεφροπάθεια διεξάγεται με ουρολιθίαση, νεφρικών όγκων, με IgA-νεφρίτιδα σε αιμορραγικό αγγειίτιδα και χρόνιο αλκοολισμό, το σύνδρομο του Alport, λεπτή ασθένεια βασικής μεμβράνης.

Η νόσος των λεπτών βασικών μεμβρανών (καλοήθης οικογενής αιματουρία) είναι μια ασθένεια με καλή πρόγνωση, που λαμβάνει χώρα με μικροαιρουρία. που συνήθως κληρονομούνται από αυτοσωμικό κυρίαρχο τύπο. δεν υπάρχουν αποθέσεις IgA στα νεφρά. για τελική επιβεβαίωση της διάγνωσης απαιτεί μέτρηση από το πάχος GBM ηλεκτρονική μικροσκοπία η οποία είναι σε ασθένεια λεπτές μεμβράνες 191 nm, ενώ η IgA-H - 326 nm.

Η πορεία της IgA-H είναι σχετικά ευνοϊκή, ειδικά σε ασθενείς με μακροζωμυρία. Η νεφρική ανεπάρκεια αναπτύσσεται σε 10-15 έτη σε 15-30% των ασθενών, και εξελίσσεται αργά.

Παράγοντες που επιδεινώνουν την πρόγνωση της IgA-νεφροπάθειας:

• έντονη μικροεγατία ·
• έντονη πρωτεϊνουρία.
• αρτηριακή υπέρταση;
• νεφρική ανεπάρκεια.
• σοβαρότητα μορφολογικών μεταβολών (σκλήρυνση των σπειραμάτων, ενδιάμεσο).
• απόθεση IgA στα τοιχώματα των περιφερειακών αγγείων.
• αρσενικό σεξ?
• μεγαλύτερη ηλικία κατά την εμφάνιση της νόσου.

L. Frimat et αϊ. (1997) σε μια προοπτική μελέτη αναγνώρισε 3 κύριους κλινικούς παράγοντες κακής πρόγνωσης: αρσενικά, ημερήσια επίπεδα πρωτεϊνουρίας πάνω από 1 g και επίπεδο κρεατινίνης ορού πάνω από 150 mmol / l.

Η IgA-H εμφανίζεται συχνά σε μεταμόσχευση, στο 50% των ασθενών - εντός 2 ετών. Ωστόσο, κατά την μεταμόσχευση ενός πτωματικού νεφρού, η επιβίωση του μοσχεύματος είναι καλύτερη από ότι με άλλες νεφροπάθειες. Δεν συνιστάται η μεταμόσχευση από αδέλφια πανομοιότυπα με HLA.

[13], [14], [15]

Θεραπεία της μεσαγγειο-πολλαπλασιαστικής σπειραματονεφρίτιδας και της IgA-νεφροπάθειας

Επί του παρόντος, δεν έχει αναπτυχθεί η θεραπεία της μεσαγγειο-πολλαπλασιαστικής σπειραματονεφρίτιδας και της IgA-νεφροπάθειας. Αυτό μπορεί εν μέρει να εξηγηθεί από μια μεγάλη μεταβλητότητα στις κλινικές εκβάσεις (τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας αναπτύσσεται μόνο σε ορισμένους ασθενείς, και με διαφορετικές ταχύτητες) και τη δυσκολία πρόβλεψης της πρόγνωσης κάθε ασθενή ξεχωριστά, ακόμη και με τις ήδη εγκατεστημένες κλινικά και μορφολογικά προγνωστικούς παράγοντες. Οι περισσότερες μέχρι σήμερα μελέτες που κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η πρωτεϊνουρία έχει μειωθεί ή σταθεροποιηθεί ως αποτέλεσμα της θεραπείας, βασίζονται είτε σε μεμονωμένες παρατηρήσεις είτε σε αναδρομική ανάλυση δεδομένων.

Εξάλειψη εστιών μόλυνσης, αμυγδαλεκτομή

Η αποτελεσματικότητα άλλων μέτρων που αποσκοπούν στην πρόληψη των εξάρσεων της μόλυνσης, δηλαδή η απομάκρυνση των εστιών της λοίμωξης (αμυγδαλεκτομή) και η παρατεταμένη θεραπεία με αντιβιοτικά, εξακολουθεί να συζητείται. Η αμυγδαλεκτομή μειώνει τον αριθμό των επεισοδίων της μακροζωτουρίας και μερικές φορές επίσης την πρωτεϊνουρία και την IgA στον ορό. Υπάρχουν ενδείξεις πιθανής ανασταλτικής επίδρασης της αμυγδαλεκτομής στην εξέλιξη της νεφρικής διαδικασίας. Σε σχέση με αυτό, η αμυγδαλεκτομή μπορεί να συνιστάται σε ασθενείς με συχνές εξάρσεις της αμυγδαλίτιδας.

Μερικοί συγγραφείς πιστεύουν ότι η βραχυχρόνια θεραπεία με αντιβιοτικά οξείας αναπνευστικής ή γαστρεντερικής λοιμώξεων είναι δικαιολογημένη, ειδικά όταν η μόλυνση προκαλεί επεισόδια μακροεγχειρίας.

[16], [17], [18], [19]

Γλυκοκορτικοστεροειδή και κυτταροτοξικοί παράγοντες

Τα αποδεικτικά στοιχεία για σημαντική επίδραση των ανοσοκατασταλτικών (γλυκοκορτικοειδή ή συνδυασμός τους με κυτταροστατικά) στην πορεία των βραδέως προχωρημένων μορφών της νόσου δεν είναι.

Μια μεγάλη πολυκεντρική ιταλική μελέτη η οποία αξιολόγησε την αποτελεσματικότητα των γλυκοκορτικοειδών (λειτουργία εναλλασσόμενο) σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο εξέλιξης - επιπέδου της πρωτεϊνουρίας 1-3,5 g / ημέρα, επιβεβαίωσαν τη μείωση στην πρωτεϊνουρία και σταθεροποίηση της νεφρικής λειτουργίας.

Στις παρατηρήσεις μας, η κυτταροστατική θεραπεία ήταν αποτελεσματική στο 59% των ασθενών με μεσαγγειο-πολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα. Σε μια τυχαιοποιημένη προοπτική μελέτη, η αποτελεσματικότητα της παλμικής θεραπείας με κυκλοφωσφαμίδη ήταν η ίδια με την χορήγηση από το στόμα, αλλά υπήρξαν σημαντικά λιγότερες παρενέργειες.

Τα κυκλοφωσφαμίδια, η διπυριδαμόλη, η βαρφαρίνη (φαινύλιο)

Αυτή η μέθοδος τριών συστατικών (κυκλοφωσφαμίδη για 6 μήνες, τα υπόλοιπα 2 φάρμακα για 3 χρόνια) σε ελεγχόμενη μελέτη από τη Σιγκαπούρη μείωσε την πρωτεϊνουρία και σταθεροποίησε τη νεφρική λειτουργία. Ωστόσο, μία πενταετής παρακολούθηση των ασθενών στη μελέτη της Σιγκαπούρης δεν αποκάλυψε καμία διαφορά στο ρυθμό εξέλιξης της νεφρικής ανεπάρκειας στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αγωγή και σε ασθενείς που δεν έλαβαν θεραπεία.

Κυκλοσπορίνη σε δόση 5 mg / kghs) σε μια τυχαιοποιημένη δοκιμή μείωσε την πρωτεϊνουρία, τη συγκέντρωση IgA στον ορό και την έκφραση των υποδοχέων ιντερλευκίνης-2 στα Τ-κύτταρα. V. Chabova et αϊ. (1997) υποβλήθηκαν σε επεξεργασία με κυκλοσπορίνη Α 6 ασθενείς με IgA-νεφροπάθεια με πρωτεϊνουρία μεγαλύτερη από 3,5 g / ημέρα (μέσος όρος 4,66 g / d) και επίπεδο κρεατινίνης μικρότερη από 200 mmol / l? η πρωτεϊνουρία μειώθηκε μετά από 1 μήνα σε 1,48 και μετά από 12 μήνες σε 0,59 g / ημέρα. Επιπλοκές: υπέρταση (4 ασθενείς), υπερτρίχωση (2 ασθενείς), έμετος (1 ασθενής). Στις μελέτες μας, η κυκλοσπορίνη Α προκάλεσε ύφεση σε 4 από 6 ασθενείς με ανθεκτικό ή στεροειδώς εξαρτώμενο MSGN με νεφρωσικό σύνδρομο.

Το ιχθυέλαιο που περιέχει ωμέγα-3 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα (καταστολή της παραγωγής φλεγμονωδών προσταγλανδινών) αποδείχθηκαν αναποτελεσματικά σε ασθενείς με IgA-νεφρίτιδα σε τρεις ελεγχόμενες μελέτες και επιβραδυνόμενη πρόοδο της νεφροπάθειας σε μια ελεγχόμενη δοκιμή σε ασθενείς με μέτρια μειωμένη λειτουργία (κρεατινίνη <3 mg %), οι οποίοι έλαβαν ιχθυέλαιο για 12 g / ημέρα για 2 χρόνια.

Έτσι, με βάση τη σοβαρότητα της πρόγνωσης των διαφορετικών παραλλαγών της IgA-νεφροπάθειας, οι ακόλουθες θεραπευτικές προσεγγίσεις μπορούν να συνιστώνται:

• ασθενείς με απομονωμένη αιματουρία (ιδιαίτερα με μακροσκοπική καταγραφή), μικρή πρωτεϊνουρία (<1 g / ημέρα) και φυσιολογική νεφρική λειτουργία, δεν επισημαίνεται επιθετική θεραπεία. Οι αναστολείς του ΜΕΑ (για μη προστατευτικούς σκοπούς), η διπυριδαμόλη μπορεί να συνταγογραφηθεί.
• μπορούν να συνταγογραφηθούν ασθενείς με κίνδυνο εξέλιξης (πρωτεϊνουρία> 1 g για 24 ώρες, υπέρταση, φυσιολογική ή μετρίως μειωμένη νεφρική λειτουργία ή μορφολογικά συμπτώματα ασθένειας)
  • Αναστολείς ΜΕΑ: παρατεταμένη χρήση ακόμη και σε κανονική αρτηριακή πίεση.
  • λάδι από συκώτι γάδου: 12 g / ημέρα για 2 χρόνια (η αποτελεσματικότητα εξακολουθεί να είναι αμφίβολη).
  • κορτικοστεροειδή: λήψη πρεδνιζολόνης από του στόματος κάθε δεύτερη ημέρα, ξεκινώντας από 60 mg / ημέρα για 3 μήνες με σταδιακή μείωση της δόσης.
• ασθενείς με σοβαρή πρωτεϊνουρία (> 3 g / d) ή νεφρωσικού συνδρόμου δείχνει δραστική θεραπεία - γλυκοκορτικοειδή, κυτταροστατικούς παράγοντες (συμπεριλαμβανομένων ως θεραπεία DSC-παλμού).

[20], [21], [22], [23]