Memembnosis Η σπειραματονεφρίτιδα (μεμβρανώδης νεφροπάθεια)

Μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα (μεμβρανώδη νεφροπάθεια) χαρακτηρίζεται από διάχυτη πάχυνση του σπειραματικού τριχοειδούς τοιχώματος, που συνδέεται με διάχυτη υποεπιθηλιακών εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων, η διάσπαση και διπλασιασμό GBM. Δεν υπάρχει κυτταρικός πολλαπλασιασμός ή είναι ελάχιστος. Το αντιγόνο που είναι υπεύθυνο για το σχηματισμό ανοσοσυμπλεγμάτων στην πρωτογενή μεμβρανική νεφροπάθεια δεν είναι γνωστό.

[1], [2], [3], [4], [5]

Επιδημιολογία

Η συχνότητα της μεμβρανώδους νεφροπάθειας μεταξύ όλων των μορφολογικών τύπων νεφρίτιδας είναι, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, 3-15%. Σύμφωνα με τους P. Zucchelli και S. Pasquali (1998), μεταξύ 4060 βιοψιών που διεξήχθησαν για 25 χρόνια, βρέθηκε μεμβρανώδης νεφροπάθεια σε 319 περιπτώσεις (7,8%).

Η μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα (μεμβρανώδης νεφροπάθεια) αναπτύσσεται σε οποιαδήποτε ηλικία, συχνότερα σε ενήλικες (ειδικά σε ηλικία 30-50 ετών) από ότι σε παιδιά. Οι άνδρες είναι πιο πιθανό από τις γυναίκες, και είναι πιο δύσκολο. Σε ενήλικες, η μεμβρανώδης νεφροπάθεια είναι η πιο συνηθισμένη αιτία νεφρωσικού συνδρόμου (20-40% των περιπτώσεων), σε παιδιά με νεφρωσικό σύνδρομο, λιγότερο από 1% των περιπτώσεων εμφανίζονται.

Στους περισσότερους ασθενείς, τα κύρια συμπτώματα της μεμβρανικής σπειραματονεφρίτιδας (μεμβρανώδης νεφροπάθεια) είναι ένα νεφρωσικό σύνδρομο, λιγότερο συχνά πρωτεϊνουρία χωρίς νεφρωσικό σύνδρομο. Σε 25-40% των ασθενών είναι δυνατή η μικροαιτατουρία. Η μακρογγατουρία και η υπέρταση κατά την έναρξη της νόσου είναι σπάνια, στο μέλλον η υπέρταση αναπτύσσεται στο 20-50% των ασθενών. Η περιεκτικότητα σε συμπληρώματα ορού είναι σχεδόν πάντοτε φυσιολογική, σπανίως μειωμένη (για παράδειγμα, σε περιπτώσεις που συνδέονται αιτιολογικά με την ιογενή ηπατίτιδα Β ή με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο).

Σε αυτόν τον τύπο νεφρίτη, συχνά (σε 30-35% των ασθενών) είναι δυνατόν να δημιουργηθεί μια σύνδεση με τα γνωστά αντιγόνα - HBV, όγκο, φάρμακο.

Από αυτή την άποψη, στην κλινική πράξη θα πρέπει να εξετάσει προσεκτικά ασθενείς με μεμβρανώδη νεφροπάθεια για πιθανή ανίχνευση ενός όγκου στην πρώτη θέση (ιδιαίτερα των πνευμόνων, των νεφρών), τον ιό της ηπατίτιδας Β, και άλλοι.

Ένα άλλο κοινό χαρακτηριστικό είναι η σύνδεση με τα διάφορα σύστημα και άλλες ασθένειες:  ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, σύνδρομο Sjögren, ο σακχαρώδης διαβήτης, η ψωρίαση, και άλλες.

Σε ασθενείς με μεμβρανώδη νεφροπάθεια με νεφρωσικό σύνδρομο, οι θρομβωτικές επιπλοκές αναπτύσσονται συχνότερα από άλλες μορφολογικές παραλλαγές σπειραματονεφρίτιδας.

RC Atkins και R. Bellomo (1993) επί τη βάσει των παρατηρήσεων τους και τα δεδομένα της βιβλιογραφίας δίνουν τα ακόλουθα σχήματα ποσοστό θρόμβωσης σε ασθενείς με μεμβρανώδη νεφροπάθεια: Νεφρική φλεβική θρόμβωση - σε 29%, πνευμονική εμβολή - σε 17%, και εν τω βάθει άκρων φλεβική θρόμβωση - σε 17%.

[6], [7], [8]

Αιτίες μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα (μεμβρανώδεις νεφροπάθειες)

Λοιμώξεις	Όγκοι	Φάρμακα
Ηπατίτιδα Β, C Η ελονοσία φυματίωση Σχιστοσωμίαση Fillerioze Σύφιλη εχινόκοκκος	Καρκίνος των νεφρών, των πνευμόνων, των εντέρων Λεμφώματα Χρόνια λεμφική λευχαιμία	D-πενικιλλαμίνη Παρασκευάσματα χρυσού Captopril ΜΣΑΦ

Η πορεία της μεμβρανώδους σπειραματονεφρίτιδας (μεμβρανώδης νεφροπάθεια) είναι σχετικά ευνοϊκή (ειδικά στις γυναίκες), είναι δυνατή η αυθόρμητη ύφεση. Η νεφρική ανεπάρκεια αναπτύσσεται μόνο στο 50% των ασθενών. S. Hogan et αϊ. (1995), βασισμένη σε μετα-ανάλυση πολυάριθμων δημοσιευμένων αναφορών, η ακόλουθη συχνότητα επανεμφάνισης των αποτελεσμάτων της τερματικής νεφρικής ανεπάρκειας: 14% σε 5 χρόνια, 35% σε 10 έτη και 41% σε 15 χρόνια. Παράγοντες που επηρεάζουν δυσμενώς την πρόγνωση είναι: το ανδρικό φύλο. ηλικία άνω των 50 ετών. έντονο νεφρωσικό σύνδρομο. πρωτεϊνουρία μεγαλύτερη από 10 g / ημέρα. αρτηριακή υπέρταση; πρόωρη αύξηση της κρεατινίνης ορού (κατά τα πρώτα 3-5 χρόνια). προφανείς μεταβολές του σωληναρίου · καμία απόσβεση (αυθόρμητη ή μετά από θεραπεία).

Η μεμβρανική νεφροπάθεια εμφανίζεται στο μεταμόσχευμα σε περίπου 10% των ασθενών και μπορεί επίσης να αναπτυχθεί σε μεταμόσχευση νεφρού de novo.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Θεραπεία μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα (μεμβρανώδεις νεφροπάθειες)

Η θεραπεία της μεμβρανώδους σπειραματονεφρίτιδας (μεμβρανική νεφροπάθεια) θα είναι διαφορετική σε ασθενείς χωρίς και με νεφρωσικό σύνδρομο.

Ασθενείς χωρίς νεφρωσικό σύνδρομο με φυσιολογική νεφρική λειτουργία δεν χρειάζονται ανοσοκατασταλτική θεραπεία, καθώς ο κίνδυνος εμφάνισης νεφρικής ανεπάρκειας είναι ελάχιστος και δεν υπάρχει κίνδυνος επιπλοκών που σχετίζονται με το νεφρωσικό σύνδρομο. Αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να βρίσκονται υπό τακτική παρακολούθηση ώστε να ανιχνεύουν αμέσως τα αυξημένα επίπεδα αρτηριακής πίεσης, πρωτεϊνουρία και κρεατινίνη.

Η πρωτεϊνουρία μεγαλύτερη από 1,5-2,0 γραμμάρια ημερησίως εμφανίζει αναστολείς ΜΕΑ που μειώνουν την πρωτεϊνουρία και επιβραδύνουν το επάγγελμα της νόσου και με αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης και λιπιδίων.

Σε ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο και διατηρημένη νεφρική λειτουργία, οι θεραπευτικές προσεγγίσεις είναι διαφορετικές.

Είναι γενικά αποδεκτό ότι οι ασθενείς με επαρκή συμπτωματική θεραπεία: διουρητικά, αναστολείς ACE - για τη μείωση της πρωτεϊνουρίας και αργή professirovaniya, εάν είναι απαραίτητο - άλλα αντιυπερτασικά, υπολιπιδαιμικά φάρμακα, αντιπηκτικά για την πρόληψη θρομβωτικών επεισοδίων (για τις απόψεις της τελευταίο αποτέλεσμα είναι ασαφής).

Η ανάγκη για ανοσοκατασταλτικά είναι το πιο αμφιλεγόμενο ζήτημα στη θεραπεία της μεμβρανώδους σπειραματονεφρίτιδας (μεμβρανώδης νεφροπάθεια).

Μια σειρά από ερευνητές πιστεύουν ότι ο MN έχει μια αρκετά ευνοϊκή πρόγνωση, έτσι δεν θα πρέπει να εκθέσει τους ασθενείς επικίνδυνη θεραπεία, με εξαίρεση τις περιπτώσεις όπου οι αναπτυσσόμενες νεφρική δυσλειτουργία, πρωτεϊνουρία (> 10 g / ημέρα) ή σοβαρές εκδηλώσεις της Εθνοσυνέλευσης, η επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς.

Οι υποστηρικτές των ανοσοκατασταλτική θεραπεία είναι υπέρ της πρώιμης θεραπείας, δεδομένου ότι ένα ορισμένο ποσοστό των ασθενών μπορεί να αναπτύξουν νεφρική ανεπάρκεια και σοβαρές επιπλοκές νεφρωσικού συνδρόμου (ιδιαίτερα θρόμβωση και άλλων καρδιαγγειακών συμβάντων). Η καθυστερημένη έναρξη της θεραπείας, όταν εμφανίζεται νεφρική ανεπάρκεια και μεταβολές του σωληναρίου, είναι λιγότερο αποτελεσματική. Επιπλέον, σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, ο κίνδυνος επιπλοκών της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας είναι υψηλότερος. Θεωρούμε ότι η ενεργή θεραπεία εμφανίζεται σε όλους τους ασθενείς με ΜΝ με νεφρωσικό σύνδρομο.

Δεδομένα από πρόσφατες μεγάλες μελέτες δείχνουν ότι η 10ετής νεφρική επιβίωση των ασθενών χωρίς ΜΣ με νεφρωσικό σύνδρομο είναι 60-65%. Οι αυθόρμητες (πλήρεις ή μερικές) υποχωρήσεις του νεφρωσικού συνδρόμου εμφανίζονται στο 38% των ασθενών που δεν έχουν υποβληθεί σε θεραπεία, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις εμφανίζονται μόνο μετά από 2 χρόνια νεφρωσικού συνδρόμου και είναι εξαιρετικά ασταθείς.

Οι βασικοί παράγοντες που σε κάποιο βαθμό την πρόβλεψη της νεφρικής πρόγνωση: το μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης νεφρικής ανεπάρκειας έχουν professiruyuschey ηλικιωμένους άνδρες, οι ασθενείς με υψηλή και επίμονη πρωτεϊνουρία (> 1 g / ημέρα), η αρχική μείωση της νεφρικής λειτουργίας, εστιακή σπειραματοσκλήρυνση, και σοβαρή σωληνοενδιάμεση αλλαγές. Την ίδια στιγμή, είναι αδύνατο να προβλεφθεί με βεβαιότητα ποια από τις ασθενείς θα αναπτύξουν αυτόματη υποχώρηση.

Τα αποτελέσματα διαφόρων θεραπειών για μεμβρανώδη σπειραματονεφρίτιδα (μεμβρανώδης νεφροπάθεια)

Όσον αφορά τις μεθόδους ενεργού (ανοσοκατασταλτικής) θεραπείας, προτιμούνται τα κυτταροστατικά (φάρμακα αλκυλίωσης) ή ένας συνδυασμός γλυκοκορτικοειδών και κυτταροστατικών.

Τα καλύτερα αποτελέσματα ελήφθησαν σε μια 10-ετή πολυκεντρική ιταλική μελέτη: από 6 μήνες αγωγής με μηνιαία εναλλαγή μεθυλ-πρεδνιζολόνης και χλωραμβουκίλη (Σχήμα C. Ponticelli) σε σύγκριση με συμπτωματική θεραπεία 2 φορές αυξημένη άφεση συχνότητα του νεφρωσικού συνδρόμου (αντίστοιχα 62% και 33%) και μείωσε τη συχνότητα εμφάνισης χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (σε 10 έτη 8% και 40%).

Με την εξαίρεση δύο μη ελεγχόμενων μελετών σε μικρό αριθμό ασθενών, δεν υπάρχουν στοιχεία που να επιβεβαιώνουν την αποτελεσματικότητα της αζαθειοπρίνης.

Μια πιθανή εναλλακτική λύση για τον συνδυασμό πρεδνιζολόνης και χλωροβουτίνης είναι η θεραπεία της μεμβρανώδους σπειραματονεφρίτιδας (μεμβρανική νεφροπάθεια) με μόνο κορτικοστεροειδή ή κυκλοσπορίνη.

Τα κορτικοστεροειδή  ως μονοθεραπεία χρησιμοποιούνται λιγότερο συχνά. Σε 5-10% των ασθενών, η ύφεση μπορεί να αναπτυχθεί σε σύντομο χρονικό διάστημα, αλλά για την πλειοψηφία να το επιτύχει, τα κορτικοστεροειδή πρέπει να χρησιμοποιούνται σε υψηλές δόσεις για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Προσφέρετε τη χρήση πρεδνιζολόνης κάθε δεύτερη ημέρα (200 mg κάθε 48 ώρες) για 6-12 μήνες.

Pulse μεθυλπρεδνιζολόνης ενδοφλεβίως (1 g για 3 ημέρες - 1ο, 3ο και 5ο μήνα) σε ασθενείς που ελάμβαναν πρεδνιζόνη κάθε δεύτερη ημέρα (0,5 mg / kg κάθε 48 ώρες) - άλλα καλά ανεκτό θεραπευτικό σχήμα, αν και λιγότερο αποτελεσματικό από τον συνδυασμό πρεδνιζολόνης και χλωροβουτίνης.

Κυκλοσπορίνη σε μη ελεγχόμενες κλινικές μελέτες, 20% των περιπτώσεων που προκαλούνται πλήρη ύφεση του νεφρωσικού συνδρόμου και ενός άλλου 25% - μερική, αλλά μετά την κατάργηση της κυκλοσπορίνης στους περισσότερους ασθενείς ταχέως αναπτυχθεί υποτροπές. Σε ορισμένους ασθενείς, η ύφεση μπορεί να διατηρηθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα σε σχετικά χαμηλές δόσεις [3,0-3,5 mgDkgsut]] και με αργή απόσυρση του φαρμάκου μειώνεται σημαντικά ο κίνδυνος επιδείνωσης.

Θεραπεία μεμβρανώδους σπειραματονεφρίτιδας (μεμβρανική νεφροπάθεια) σε ηλικιωμένους ασθενείς

Η νεφρική πρόγνωση σε άτομα άνω των 65 ετών είναι συνήθως χειρότερη από ό, τι σε νεότερους ασθενείς. Ωστόσο, οι παρατηρήσεις του Π Passerini (1993) και S. Rollino (1995) της θεραπείας 6 μηνών με MP και χλωραμβουκίλη σε ασθενείς ηλικίας και ηλικίας κάτω των 65 ετών δεν ήταν σημαντικά διαφορετική. Ταυτόχρονα, οι παρενέργειες στους ηλικιωμένους έχουν όλο και πιο δύσκολο, οπότε η δόση των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων θεραπείας θα πρέπει να είναι μικρότερη στους ηλικιωμένους σε σύγκριση με τους νέους.

Οι προσεγγίσεις στη θεραπεία ασθενών με νεφρική ανεπάρκεια είναι οι ίδιες με εκείνες με ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Ωστόσο, λόγω της υψηλής ευαισθησίας αυτών των ασθενών στην παρενέργεια των ανοσοκατασταλτικών, η θεραπεία πρέπει να ξεκινήσει μόνο με πραγματικές πιθανότητες επιτυχίας.

παλμοί Μεθυλπρεδνιζολόνη ακολουθούμενη από πρόσληψη της πρεδνιζολόνης στόματος σε μέτριες δόσεις σε ορισμένους ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια προώθηση παροδική μείωση των επιπέδων της κρεατινίνης. Πιο ενθαρρυντικά αποτελέσματα ελήφθησαν με τη μακροπρόθεσμη (1-2 έτη) κυκλοφωσφαμίδιο υποδοχής ή 6 μήνες θεραπείας με μεθυλπρεδνιζολόνη και χλωραμβουκίλη, αλλά MP δόση θα πρέπει να μειωθεί στο 0,5 g ενδοφλεβίως, και η χλωραμβουκίλη να μειωθεί η τοξικότητα - 0,1 mg / kghsut).

Με αντενδείξεις για ενεργό ανοσοκατασταλτική θεραπεία ή αν είναι αναποτελεσματική, θεραπεία με αναστολείς ΜΕΑ, υπολιπιδαιμικά φάρμακα, διπυριδαμόλη, πιθανώς, ηπαρίνη.

Ενδείξεις για τη θεραπεία ασθενών με μεμβρανώδη νεφροπάθεια με βραδεία προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια

Δείκτης	Αντιμετωπίστε	Μη θεραπεύετε
Κρεατινίνη	<4,5 mg%	> 4,5 mg%
Νεφροσκοπία νεφρού:
μέγεθος	Υποεθνικό	Μειωμένη
αυξημένη ηχογένεια	Μέτρια	Εκφραστικό
Νεφρική βιοψία:
μεσαγγειακή σκλήρυνση	Μέτρια	Εκφράζεται
διάμεση ίνωση	Μέτρια	Εκφράζεται
ανοσολογικές καταθέσεις	Νωπά	Δεν υπάρχει