Ετεροκεντρική σπειραματοσκλήρυνση

Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση - μια πολύ σπάνια παραλλαγή της σπειραματονεφρίτιδας συμβαίνει σε 5-10% των ενηλίκων ασθενών με χρόνια σπειραματονεφρίτιδα (για τα τελευταία 20 χρόνια - 6%).

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Αιτίες εστιακή-τμηματική σπειραματοσκλήρυνση

Όπως και με ελάχιστες αλλαγές των σπειραμάτων, με εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση σημαντικότερη παθολογία της είναι η απώλεια των επιθηλιακών κυττάρων (ποδοκύτταρα), ανιχνεύσιμη μόνο με ηλεκτρονική μικροσκοπία, και συζήτησαν τον πιθανό ρόλο των ίδιων παραγόντων που ευθύνονται για και αγγειακή διαπερατότητα, και «podotsitoz». Ωστόσο, όταν η εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση αλλάζει ποδοκύτταρα, τα οποία δεν είναι σε θέση αντιγραφής, σταδιακά οδηγεί στην ανάπτυξη της σκλήρυνσης κατά πλάκας. Επιβεβαίωση του πιθανού ρόλου των κυκλοφορούντων παθολογικοί παράγοντες μπορεί να χρησιμεύσει ως μια περιγραφή μιας γυναίκας με steroidrezistentnym εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση, που γέννησε δύο παιδιά με πρωτεϊνουρία και υπολευκωματιναιμία: δύο παιδιά πρωτεϊνουρία και νεφρωσικό σύνδρομο εξαφανίστηκε αντίστοιχα στις 2 και 3 εβδομάδες μετά τη γέννηση.

Παρά τις μετριοπαθείς μορφολογικές αλλαγές, η πορεία της νόσου είναι προοδευτική, οι πλήρεις υποχωρήσεις είναι σπάνιες. Η πρόγνωση είναι σοβαρή, ειδικά με νεφρωσικό σύνδρομο. αυτή είναι μία από τις πιο δυσμενείς παραλλαγές της σπειραματονεφρίτιδας, που σπάνια ανταποκρίνεται στην ενεργό ανοσοκατασταλτική θεραπεία. Οι αυθόρμητες υποχωρήσεις είναι εξαιρετικά σπάνιες. Στους ενήλικες, το 5ετές ποσοστό επιβίωσης είναι 70-73%.

Εάν γενικά σε ενήλικες είναι μια πολύ σπάνια παραλλαγή νεφρίτιδας, τότε στους ασθενείς με τερματική νεφρική ανεπάρκεια το ποσοστό τους αυξάνεται σημαντικά. Έτσι, σύμφωνα με τα στοιχεία USRDS (περίπτωση των ασθενών με νεφρική ανεπάρκεια στο τελικό στις ΗΠΑ), που δημοσιεύθηκε το 1998, σε 12.970 μεταξύ ασθενών με γνωστή μορφολογική μορφή σπειραματονεφρίτιδας, η οποία έλαβε θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής στο 1992-1996., Σε 6497 (50%) εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Συμπτώματα εστιακή-τμηματική σπειραματοσκλήρυνση

Τα συμπτώματα της εστιακής τμηματική σπειραματοσκλήρυνση χαρακτηρίζεται από νεφρωσικό σύνδρομο (67%) ή επίμονη πρωτεϊνουρία, οι περισσότεροι ασθενείς σε συνδυασμό με αιματουρία (ακαθάριστο αιματουρία αν και σπάνια), το ήμισυ - από  υπέρταση.

Παρουσιάζεται στο 15-20% των ασθενών με νεφρωσικό σύνδρομο είναι πιο συχνή σε παιδιά με εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση είναι η πιο κοινή αιτία του νεφρωσικού συνδρόμου steroidrezistentnogo.

Μορφολογικά χαρακτηρίζεται από τμηματική σπειραματοσκλήρυνση (ορισμένα τμήματα των σπειραμάτων αποκαλούνται σκλήρυνση) ενός τμήματος των σπειραμάτων (εστιακές αλλαγές). τα υπόλοιπα σπειραματόζωα στην αρχή της ασθένειας είναι άθικτα.

Η ανοσοϊστοχημική εξέταση αποκάλυψε IgM. Συχνά, αυτός ο μορφολογικός τύπος αλλαγών είναι δύσκολο να διακριθεί από τις "ελάχιστες αλλαγές" στο σπειροειδές. εξετάζεται η πιθανότητα μετάβασης των "ελάχιστων αλλαγών" στην εστιακή σπονδυλική σπειραματοσκλήρυνση (FSSS). Υπάρχει κοινή γνώμη όχι από όλους τους συγγραφείς, ότι είναι - διαφορετικές ποικιλίες σοβαρότητας ή διαφορετικά στάδια της ίδιας νόσου, ενωμένες με τον όρο "ιδιοπαθές νεφρωσικό σύνδρομο".

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Θεραπεία εστιακή-τμηματική σπειραματοσκλήρυνση

Οι ασθενείς εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση χωρίς νεφρωσικό σύνδρομο με κλινική λανθάνουσα κατάσταση ή υπερτονικό νεφρίτιδα έχουν σχετικά ευνοϊκή πρόγνωση (10-έτος νεφρική επιβίωση> 80%). Αυτοί οι ασθενείς είναι συνήθως δραστική ανοσοκατασταλτική θεραπεία δεν ενδείκνυται (εκτός από τις περιπτώσεις όπου αυξημένη δραστικότητα δείχνεται άλλα σημεία - σύνδρομο ostronefriticheskim). Όταν η εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση χωρίς νεφρωσικό σύνδρομο οθόνες αντιυπερτασικά φάρμακα, κυρίως οι αναστολείς ACE οι οποίες κατέχουν αντι-πρωτεϊνοουρική δράση και επιβραδύνει την ανάπτυξη και την πρόοδο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, όπου η πίεση του αίματος στόχος θα πρέπει να είναι 120 έως 125/80 mmHg

Σε ασθενείς με εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση με νεφρωσικό σύνδρομο, μια σοβαρή πρόγνωση: τελικού σταδίου νεφρική νόσο (ESRD) εμφανίζεται εντός 6-8 ετών, με πρωτεϊνουρία σε> 14 g / 24 h - σε 2-3 χρόνια.

Η ανάπτυξη της ύφεσης του νεφρωσικού συνδρόμου βελτιώνει σημαντικά την πρόγνωση. Έτσι, μεταξύ των ασθενών που ανταποκρίθηκαν σε θεραπεία με πλήρη ή μερική ύφεση, η συχνότητα εμφάνισης τερματικής νεφρικής ανεπάρκειας σε 5,5 έτη παρακολούθησης ήταν 28% σε σύγκριση με 60% σε ανθεκτικούς ασθενείς. Η πρόγνωση εξαρτάται επίσης από τη σταθερότητα της ύφεσης: η υποτροπή του νεφρωσικού συνδρόμου καθιστά την πρόγνωση τόσο άσχημη όσο και στους πρωτεύοντες ανθεκτικούς ασθενείς. Ωστόσο, κατά την έναρξη της νόσου δεν υπάρχουν αξιόπιστα κλινικά ή μορφολογικά συμπτώματα ικανά να προβλέψουν τα αποτελέσματα της θεραπείας της εστιακής τμηματικής σπειραματοσκλήρυνσης. Ο καλύτερος δείκτης για την πρόγνωση σε ασθενείς με εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση με νεφρωσικό σύνδρομο είναι το γεγονός της ανταπόκρισης στη θεραπεία των εστιακών τμηματική σπειραματοσκλήρυνση - την ανάπτυξη της διαγραφής των νεφρωσικό σύνδρομο.

Για μεγάλο χρονικό διάστημα πιστεύεται ότι η θεραπεία της εστιακής τμηματικής σπειραματοσκλήρυνσης με ανοσοκατασταλτικά του νεφρωτικού συνδρόμου είναι μάταιη. Επί του παρόντος, φαίνεται ότι σε ορισμένους ασθενείς με μακροχρόνια θεραπεία μπορεί να υπάρξει πλήρης ή μερική ύφεση. Η αύξηση της συχνότητας των διαταραχών συνδέεται με την αύξηση της διάρκειας της αρχικής θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή. Σε μελέτες στις οποίες ήταν δυνατό να επιτευχθεί υψηλή συχνότητα διαγραφής, η αρχική δόση πρεδνιζόνης [τυπικά 1 mg / kghsut) έως 80 mg / ημέρα] διατηρήθηκαν για 2-3 μήνες, και στη συνέχεια μειώνεται σταδιακά κατά τη διάρκεια της μετέπειτα επεξεργασία.

Μεταξύ των ενηλίκων ασθενών που ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία των εστιακών γλυκοκορτικοειδή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση, λιγότερο από το 1/3 πλήρη ύφεση αναπτύχθηκαν σε 2 μήνες, και η πλειοψηφία - μετά από 6 μήνες θεραπείας. Ο χρόνος που απαιτείται πριν από την ανάπτυξη της πλήρους ύφεσης είναι κατά μέσο όρο 3-4 μήνες. Στη βάση αυτή προσφέρει τώρα για προσδιορισμό στεροειδούς αντίσταση σε ενήλικες ασθενείς με πρωτοπαθή εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση ως τη διατήρηση νεφρωσικού συνδρόμου μετά από 4 μήνες θεραπείας με πρεδνιζολόνης σε δόση 1 mg / kghsut).

Η θεραπεία με κορτικοστεροειδή της εστιακής τμηματικής σπειραματοσκλήρυνσης με πρωτογενή εστιακή σπονδυλική σπειραματοσκλήρυνση ενδείκνυται παρουσία νεφρωσικού συνδρόμου. σε σχέση με τη συντηρημένη λειτουργία των νεφρών (κρεατινίνη όχι μεγαλύτερη από 3 mg%). Απουσία απόλυτων αντενδείξεων για τη θεραπεία με κορτικοστεροειδή.

Με το πρώτο νεφροτικό σύνδρομο που προκύπτει, διορίστε:

• πρεδνιζολόνη σε δόση 1-1,2 mg / kghsut) για 3-4 μήνες.
• στην ανάπτυξη της πλήρους ή μερικής δόση διαγραφής μειώνεται σε 0,5 mg / kghsut) (ή 60 mg κάθε δεύτερη ημέρα) και τη θεραπεία των εστιακών τμηματική σπειραματοσκλήρυνση συνεχίστηκε άλλες 2 μήνες οπότε πρεδνιζολόνη σταδιακά (εντός 2 μηνών) ακύρωση?
• σε ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν στην αρχική πορεία, η δόση πρεδνιζολόνης μπορεί να μειωθεί πιο γρήγορα - εντός 4-6 εβδομάδων.
• σε ασθενείς ηλικίας άνω των 60 ετών συνταγογραφείται πρεδνιζολόνη κάθε δεύτερη ημέρα (1-2 mg / kg για 48 ώρες, μέγιστο 120 mg για 48 ώρες) - τα αποτελέσματα είναι συγκρίσιμα με την επίδραση σε νεαρούς ασθενείς που λαμβάνουν πρεδνιζολόνη καθημερινά. Αυτό μπορεί να εξηγηθεί από τη σχετιζόμενη με την ηλικία μείωση της κάθαρσης των  κορτικοστεροειδών, η οποία παρατείνει την ανοσοκατασταλτική επίδρασή τους.
• τα κυτταροστατικά σε συνδυασμό με τα γλυκοκορτικοειδή ως αρχική θεραπεία δεν αυξάνουν τη συχνότητα της ύφεσης σε σύγκριση με τα γλυκοκορτικοειδή μόνο. Ωστόσο, στο μέλλον, οι ασθενείς που έλαβαν κυτταροτοξικά φάρμακα έχουν λιγότερες υποτροπές από εκείνους που έλαβαν μόνο κορτικοστεροειδή (18% σε σύγκριση με 55%), δηλ. οι διαγραφές είναι πιο σταθερές. Εάν η ύφεση παραμείνει για περισσότερο από 10 χρόνια, η πιθανότητα υποτροπής είναι μικρή.

Θεραπεία υποτροπών σε ασθενείς που ανταποκρίνονται στη θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή

• Σε ενήλικες ασθενείς με εστιακές υποτροπές steroidchuvstvitelnym τμηματική σπειραματοσκλήρυνση συμβαίνουν λιγότερο συχνά από τα παιδιά, και στις περισσότερες περιπτώσεις (> 75%) κατά τη διάρκεια της δεύτερης θεραπείας μπορείτε να ανακτήσει άφεση της νεφρωσικό σύνδρομο. 
• Σε καθυστερημένες υποτροπές (μετά από 6 μήνες και περισσότερο μετά την κατάργηση των κορτικοστεροειδών), μια επαναλαμβανόμενη πορεία των γλυκοκορτικοειδών είναι επαρκής για τη λήψη της ύφεσης.
• Με συχνές παροξύνσεις (2 υποτροπή ή περισσότερο για 6 μήνες ή 3-4 υποτροπή εντός 1 έτους), καθώς και στεροειδών εξάρτηση ή απροθυμία σχετικά υψηλές δόσεις γλυκοκορτικοειδών δείχνει κυτταροτοξικά φάρμακα ή κυκλοσπορίνη Α
• Η κυτοστατική θεραπεία σας επιτρέπει να λαμβάνετε επανειλημμένα τη μείωση για το 70% των ευαίσθητων σε στεροειδή ασθενών. Η κυκλοφωσφαμίδη (2 mg / kg) ή hlorbutin (0,1-0,2 mg / kg) για 8-12 εβδομάδες συχνά σε συνδυασμό με μια σύντομη πορεία της πρεδνιζόνης [1 mg / kghsut) για 1 μήνα, που ακολουθούνται από απόσυρση].
• Η κυκλοσπορίνη [5-6 mg / (kghsut) σε 2 δόσεις] είναι επίσης ιδιαίτερα αποτελεσματική σε ασθενείς με ευαισθησία σε στεροειδή: η πλειονότητα της ύφεσης εμφανίζεται εντός ενός μηνός. Ωστόσο, συνήθως για τη διατήρηση της ύφεσης, είναι απαραίτητη μια σταθερή λήψη του φαρμάκου: η μείωση ή η κατάργηση της δόσης στο 75% των περιπτώσεων καταλήγει σε υποτροπή.

Θεραπεία εστιακής τμηματικής σπειραματοσκλήρυνσης, ανθεκτική στα στεροειδή

Αυτό είναι το πιο δύσκολο πρόβλημα. Χρησιμοποιήστε 2 προσεγγίσεις - θεραπεία με κυτταροστατικά ή κυκλοσπορίνη Α.

• Η κυκλοφωσφαμίδη ή η χλωροβουτίνη, ανεξαρτήτως διάρκειας (από 2 έως 3 μήνες έως 18 μήνες), προκαλεί ύφεση σε λιγότερο από 20% των ανθεκτικών σε στεροειδή ασθενών. Στις παρατηρήσεις μας, το 25% εξήγαγε ύφεση μετά από 8-12 κύκλους θεραπείας παλμών με κυκλοφωσφαμίδη.
• Η κυκλοσπορίνη, ειδικά σε συνδυασμό με χαμηλές δόσεις πρεδνιζολόνης, προκαλεί ύφεση σχεδόν με την ίδια συχνότητα (25% των ασθενών). εάν η ύφεση δεν εμφανιστεί εντός 4-6 μηνών, η περαιτέρω θεραπεία της εστιακής τμηματικής σπειραματοσκλήρυνσης με κυκλοσπορίνη είναι μη προωθητική. Στις παρατηρήσεις μας, η κυκλοσπορίνη προκάλεσε ύφεση σε 7 στους 10 ασθενείς με εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση με στεροειδές ή ανθεκτικό νεφρωσικό σύνδρομο.

S. Ponticelli et αϊ. (1993) ανέφεραν μια ύφεση 50% (21% πλήρης και 29% μερική) steroidrezistentnyh κυκλοσπορίνης στη θεραπεία ενηλίκων με νεφρωσικό σύνδρομο και εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση. Ωστόσο, οι συγγραφείς προσδιορίζεται στεροειδές αντίσταση ως έλλειψη απόκρισης μετά από 6 εβδομάδες θεραπείας με πρεδνιζόνη 1 mg / (kghsut) τα οποία δεν συμμορφώνονται με τις σύγχρονες προδιαγραφές (4 μήνες των αποτυχιών θεραπείας εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση). Μετά την απόσυρση των φαρμάκων, η συχνότητα της υποτροπής ήταν υψηλή, αλλά ο αριθμός των περιπτώσεων τερματικής νεφρικής ανεπάρκειας ήταν 3 φορές μικρότερος από ό, τι στους ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρμακο. Ένα μέρος των ασθενών, των οποίων η άφεση υποστηρίχθηκε από την κυκλοσπορίνη για μεγάλο χρονικό διάστημα (τουλάχιστον ένα χρόνο), κατέστη δυνατή η αργή διακοπή του φαρμάκου χωρίς την ανάπτυξη υποτροπής.

Έτσι, αν και σε ασθενείς με αντίσταση στεροειδών καμία από τις προσεγγίσεις δεν είναι επαρκώς αποτελεσματική, η κυκλοσπορίνη έχει προφανώς κάποιο πλεονέκτημα έναντι των κυτταροτοξικών φαρμάκων.

Η κυκλοσπορίνη σε ασθενείς με εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση με ήδη υπάρχουσα νεφρική ανεπάρκεια και μεταβολές του σωληναρίου πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή. Οι ασθενείς που χρειάζονται να συνεχίσουν τη θεραπεία με κυκλοσπορίνη για περισσότερο από 12 μήνες χρειάζονται επαναλαμβανόμενη βιοψία νεφρού για να αξιολογήσουν το βαθμό νεφροτοξικότητας (σοβαρότητα της διάμεσης σκλήρυνσης).

Μη-ανοσολογικές μέθοδοι αντιμετώπισης εστιακής τμηματικής σπειραματοσκλήρυνσης

Με εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση, οι αναστολείς ΜΕΑ είναι πιο αποτελεσματικοί. μπορεί να επιτευχθεί κάποια επιτυχία και να μειωθεί η λιπιδική θεραπεία.

Έτσι, κατά τη θεραπεία ασθενών με εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση, θα πρέπει να ακολουθούνται οι ακόλουθες οδηγίες:

• το συμπέρασμα σχετικά με την αντίσταση σε στεροειδή των ασθενών με εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση και νεφρωσικό σύνδρομο μπορεί να γίνει μόνο μετά από 3-4 μήνες θεραπείας με κορτικοστεροειδή.
• κυτταροστατικών φαρμάκων και η κυκλοσπορίνη Α είναι πιο αποτελεσματικό σε ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο steroidchuvstvitelnym (δείχνεται με συχνή υποτροπή ή στεροειδές εξάρτησης), αλλά μπορεί να οδηγήσει σε ύφεση στο 20-25% των περιπτώσεων steroidrezistentnyh?
• με αναποτελεσματικότητα ή ανικανότητα να διεξάγεται ανοσοκατασταλτική θεραπεία, ενδείκνυνται οι αναστολείς ΜΕΑ και τα υπολιπιδαιμικά φάρμακα.

Πρόβλεψη

Οι ακόλουθοι παράγοντες επιδεινώνουν την πρόγνωση εστιακής τμηματικής σπειραματοσκλήρυνσης:

• παρουσία νεφρωσικού συνδρόμου.
• έντονη αιματουρία.
• αρτηριακή υπέρταση;
• σοβαρή υπερχοληστερολαιμία.
• έλλειψη ανταπόκρισης στη θεραπεία.

Η 10ετής επιβίωση των ασθενών με εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση με νεφρωσικό σύνδρομο (91) ήταν 50% και χωρίς νεφρωσικό σύνδρομο (44), 90%. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία διαπίστωσε ότι τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια αναπτύσσεται μετά από 5 χρόνια το 55% των ασθενών που δεν ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία με την πρώτη παραλαβή και μόνο το 3% των ερωτηθέντων. Ανάμεσα στα μορφολογικά χαρακτηριστικά μιας κακής πρόγνωσης δείχνει την εξέλιξη της σπειραματικής σκλήρυνσης στο χέρι, σοβαρές αλλαγές στο σωληνάρια, διάμεση και αγγειακή και σπειραματική υπερτροφία. Το μέγεθος των σπειραμάτων αποκαλύπτει καλά την επιβίωση των νεφρών και την ανταπόκριση στα στεροειδή.

Απομονωμένα και ειδική μορφολογική μορφή εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση με εξαιρετικά φτωχή πρόγνωση - καταρρέει σπειραματοπάθεια, στο οποίο σημείο spadenie (κατάρρευση) της σπειραματικής τριχοειδή, και επισημαίνονται υπερτροφία και υπερπλασία των επιθηλιακών κυττάρων μικροκύστες σωληναρίου σωληνάρια επιθηλιακά δυστροφία διάμεσο οίδημα. Το ίδιο μοτίβο περιγράφεται σε μολύνσεις HIV και κατάχρηση ηρωίνης. Η κλινική χαρακτηρίζεται από σοβαρή νεφρωσικό σύνδρομο, την πρώιμη αύξηση της κρεατινίνης του ορού.

Μερικές φορές παρατηρείται κακουχία και πυρετός, σε σχέση με την οποία συζητείται η πιθανότητα ιογενούς αιτιολογίας.

Η εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση επανέρχεται αρκετά συχνά στη μεταμόσχευση - περίπου στο 1/4 των ασθενών, συχνότερα στα παιδιά. Περιγράφεται οικογενή εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση, οι οποίες χαρακτηρίζονται από προοδευτική πορεία, αντίσταση σε θεραπεία με στεροειδή, και εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση υποτροπή μετά τη μεταμόσχευση.

Εστιακή πρόβλημα τμηματική σπειραματοσκλήρυνση περιπλέκεται από το γεγονός ότι οι ίδιες μορφολογικές αλλαγές είναι δυνατές σε άλλες παθολογικές καταστάσεις - σε νεφροπάθεια αντιρροή, μειωμένη νεφρική μάζα παρέγχυμα (π.χ., νεφρού remnantnoy - μετά πείραμα απομάκρυνση 5/6 λειτουργούσα παρεγχύματος), νοσηρή παχυσαρκία, η γενετική , παράγοντες αιμοδυναμική μεταβολισμό (λιπίδια, γλυκόζη) παραβιάσεις δράση (υπέρταση, ισχαιμία, υπερδιήθηση) και άλλοι.

[19], [20], [21], [22], [23]