Εξτρακοιλιακή (ταχέως προοδευτική) σπειραματονεφρίτιδα

Εξωτριχοειδή σπειραματονεφρίτιδα - μια παρουσία πάνω από 50% των σπειραμάτων εξωτριχοειδή κυττάρου-κυττάρου ή ινώδη μισοφέγγαρα, κλινικά έκδηλη ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα. Η ταχεία προοδευτική σπειραματονεφρίτιδα θεωρείται ως επείγουσα νεφρολογική κατάσταση που απαιτεί επείγοντα διαγνωστικά και θεραπευτικά μέτρα. Η ταχεία προοδευτική σπειραματονεφρίτιδα χαρακτηρίζεται κλινικά από οξεία κρύα σύνδρομο με ταχεία προοδευτική (εντός λίγων εβδομάδων ή μηνών) νεφρική ανεπάρκεια. Η συχνότητα της ταχέως προοδευτικής σπειραματονεφρίτιδας είναι 2-10% όλων των μορφών σπειραματονεφρίτιδας, που καταγράφονται σε εξειδικευμένα νεφρολογικά νοσοκομεία.

[1], [2], [3], [4],

Παθογένεση

«Crescent» είναι συνέπεια της έντονης βλάβης της σπειραματικής ρήξη τριχοειδών τοιχωμάτων και της διείσδυσης των πρωτεϊνών πλάσματος και φλεγμονωδών κυττάρων εντός του χώρου της κάψουλας Shymlanskaya-Bowman. Η κυτταρική σύνθεση του "ημιγόνιου" αντιπροσωπεύεται κυρίως από πολλαπλασιαστικούς επιθηλιακούς κυτταρικούς και μακροφάγους. Εξέλιξη μισοφέγγαρα - υποχώρηση της ίνωσης ή - ανάλογα με τον βαθμό της συσσώρευσης των μακροφάγων στον χώρο της κάψουλας του Bowman-Shymlanskaya και την δομική του ακεραιότητα. Η επικράτηση των μακροφάγων κυττάρων μηνοειδούς συνοδεύεται από θραύση της κάψουλας, που ακολουθείται από την παραλαβή της διάμεσης ινοβλάστες και μυοϊνοβλάστες, αυτά τα κύτταρα η σύνθεση των πρωτεϊνών μήτρας: κολλαγόνο τύπου Ι και III, φιμπρονεκτίνη, η οποία οδηγεί σε μη αναστρέψιμη μισοφέγγαρα ίνωση.

Σημαντικό ρόλο στις διαδικασίες ρύθμισης της έλξης και συσσώρευση μακροφάγων στην μηνοειδή απομακρύνθηκε χημειοκινών - μονοκυττάρου χημειοελκτική πρωτεΐνη τύπου 1 και φλεγμονώδης πρωτεΐνη μακροφάγων-la (ΜΙΡ-1α). Υψηλή έκφραση χημειοκινών στον σχηματισμό μισοφέγγαρα τοποθετεί υψηλής μακροφάγων ανιχνεύεται από γρήγορα προχωρεί σπειραματονεφρίτιδα με την πιο σοβαρή πορεία και φτωχή πρόγνωση.

[5], [6], [7]

Συμπτώματα εξωκεντρική (ταχύ-προοδευτική) σπειραματονεφρίτιδα

Τα συμπτώματα ταχέως προοδευτική σπειραματονεφρίτιδα  περιλαμβάνει δύο συνιστώσες: το σύνδρομο ostronefritichesky (σύνδρομο οξεία νεφρίτιδα) και ταχέως προοδευτική νεφρική ανεπάρκεια, η οποία από την άποψη της απώλειας της νεφρικής λειτουργίας είναι ενδιάμεση μεταξύ οξείας και χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, δηλ συνεπάγεται την ανάπτυξη ουραιμίας εντός ενός έτους από τα πρώτα σημάδια της νόσου.

Αυτός ο ρυθμός εξέλιξης αντιστοιχεί σε διπλασιασμό της στάθμης της κρεατινίνης ορού για κάθε 3 μήνες της νόσου. Ωστόσο, συχνά θανατηφόρα απώλεια της λειτουργίας συμβαίνει σε λίγες (1-2) εβδομάδες, η οποία πληροί τα κριτήρια για οξεία νεφρική ανεπάρκεια.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Έντυπα

Ανοσοπαθογενετικοί τύποι γρήγορης προοδευτικής σπειραματονεφρίτιδας

Ανάλογα με τον κύριο μηχανισμό της βλάβης, της κλινικής εικόνας και των εργαστηριακών δεικτών, εντοπίστηκαν τρεις κύριες ανοσοπαθογένειες τύπου ταχέως προοδευτικής σπειραματονεφρίτιδας.

[15], [16], [17], [18], [19]

Τύπος Ι ("αντι", "αντι-BMC-νεφρίτης")

Λόγω της καταστροφικής επίδρασης αντισωμάτων στη βασική μεμβράνη των σπειραμάτων. Υπάρχει είτε μια απομονωμένη (ιδιοπαθή) νεφρική νόσο είτε μια ασθένεια με πνευμονική και νεφρική βλάβη (σύνδρομο Goodpasture). Χαρακτηρίζεται από τον "γραμμικό" τύπο φωταύγειας αντισωμάτων στη νεφρική βιοψία και την παρουσία κυκλοφορούντων αντισωμάτων στη βασική μεμβράνη των σπειραμάτων στον ορό του αίματος.

Τύπος II ("ανοσοσύμπλοκο")

Ονομάζεται από αποθέσεις ανοσοσυμπλεγμάτων σε διάφορα τμήματα νεφρικών σπειραμάτων (στο μεσαγγείο και στον τριχοειδή τοίχο). Στη βιοψία των νεφρών, αποκαλύπτεται ο "κοκκώδης" τύπος φωταύγειας, στον ορό anti-BMC και ANCA δεν υπάρχουν. Οι περισσότεροι χαρακτηριστικό για ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα που σχετίζονται με μόλυνση (μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα, ταχέως εξελισσόμενη), κρυοσφαιριναιμία, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο.

Τύπος III ("χαμηλή ανοσία")

Η βλάβη οφείλεται σε κυτταρικές ανοσολογικές αποκρίσεις, συμπεριλαμβανομένων των ουδετεροφίλων και των μονοκυττάρων που ενεργοποιούνται από το ANCA. Λάμψη ανοσοποιητικό αντιδρώντα (ανοσοσφαιρίνες, συμπλήρωμα) σε βιοψία απουσιάζει ή αμελητέα (pauci-άνοση, «maloimmunny» σπειραματονεφρίτιδα), ανιχνεύεται στον ορό ANCA, κατευθύνεται σε πρωτεϊνάση-3 ή μυελο-υπεροξειδάση. Αυτός ο τύπος EKGN - εκδήλωση της ANCA-σχετίζεται αγγειίτιδα (μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα, κοκκιωμάτωση Wegener) - είναι τοπικά ή νεφρική ενσωμάτωση του συστήματος.

Μεταξύ όλων των τύπων των ταχέως προοδευτική σπειραματονεφρίτιδα, περισσότερο από το ήμισυ (55%) είναι σε ANCA-σχετίζεται σπειραματονεφρίτιδα, ταχέως εξελισσόμενη (III τύπου), οι δύο άλλοι τύποι ταχέως προοδευτική σπειραματονεφρίτιδα (Ι και II) διανέμονται περίπου εξίσου (20% και 25%).

Με την παρουσία διαφόρων ορολογικών δεικτών (και οι συνδυασμοί τους) μπορεί να αναλάβει τον τύπο εκπομπής στη νεφρική βιοψία και κατά συνέπεια, ο μηχανισμός βλάβης - η παθογενετική τύπος της ταχέως εξελισσόμενης σπειραματονεφρίτιδας, είναι σημαντικό να λαμβάνονται υπόψη κατά την επιλογή ενός προγράμματος θεραπείας.

Διαγνωστικά εξωκεντρική (ταχύ-προοδευτική) σπειραματονεφρίτιδα

Ταχέως προοδευτική σπειραματονεφρίτιδα Διάγνωση απαιτεί τον αποκλεισμό των συνθηκών που μοιάζουν με (μιμούνται), ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα, αλλά διαφορετικής φύσεως και ως εκ τούτου απαιτούν διαφορετική θεραπευτική προσέγγιση. Υπάρχουν τρεις ομάδες ασθενειών:

• νεφρίτιδα - οξεία μετα-μολυσματική και οξεία διάμεση διαταραχή. κατά κανόνα, με μια ευνοϊκή πρόγνωση, στην οποία τα ανοσοκατασταλτικά χρησιμοποιούνται μόνο σε ορισμένες περιπτώσεις.
• οξεία σωληναριακή νέκρωση με τις δικές της κανονικές φυσικές διαδικασίες και θεραπεία.
• ομάδα αγγειακή νεφρική νόσο, αγγειακή βλάβη συνδυασμού διαφόρων διαμετρημάτων και διαφόρων φύση (θρόμβωση και εμβολή μεγάλες νεφρικών αγγείων, των νεφρών σκληρόδερμα,  θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια ). Στις περισσότερες περιπτώσεις, αυτές οι καταστάσεις μπορούν να αποκλειστούν κλινικά. Από την άλλη πλευρά, τα χαρακτηριστικά της εξωνεφρικής συμπτώματα μπορεί να υποδεικνύουν την παρουσία μιας νόσου κατά την οποία συχνά αναπτύσσεται ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα ( συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, συστημική αγγειίτιδα, αντίδραση του φαρμάκου).

[20], [21], [22], [23], [24]

Θεραπεία εξωκεντρική (ταχύ-προοδευτική) σπειραματονεφρίτιδα

Εξωτριχοειδή σπειραματονεφρίτιδα (κλινική ισοδύναμο του - ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα) εμφανίζεται πιο συχνά ως εκδήλωση συστηματικών νόσων (συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, συστημική αγγειίτιδα, αιθέρια μικτή κρυοσφαιριναιμία, κλπ), Τουλάχιστον - ως ιδιοπαθής ασθένεια, αλλά εξωτριχοειδή θεραπεία (ταχέως εξελισσόμενη) σπειραματονεφρίτιδας ίδια.

Η πρόγνωση των ασθενών με ταχεία προοδευτική σπειραματονεφρίτιδα καθορίζεται κυρίως από τη σοβαρότητα (επιπολασμός) της βλάβης - τον αριθμό των σπειραμάτων με ημιτελική περίοδο. Εάν εκτεταμένες αλλοιώσεις (ημισελήνου 50% των σπειραμάτων και περισσότερο) ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα σπάνια υφίσταται αυθόρμητη ύφεση, και εν απουσία ειδικής θεραπείας νεφρικής επιβίωση δεν υπερβαίνει 6-12 μήνες.

Με ένα μικρό βαθμό καταστροφής (30% των σπειραμάτων και λιγότερο), ιδιαίτερα αν το μισοφέγγαρο επάνω σε προϋπάρχουσες σπειραματονεφρίτιδα (π.χ., IgA-νεφρίτιδα, μετα-στρεπτοκοκκική νεφρίτιδα), έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας μπορεί αυθόρμητα να ανακτήσει, μερικές φορές ακόμη και στο αρχικό επίπεδο.

Με μέτρια αλλοιώσεις (30-50% των σπειραμάτων) απώλεια της νεφρικής λειτουργίας λαμβάνει χώρα αργά, αλλά χωρίς εξωτριχοειδή θεραπεία (ταχέως εξελισσόμενη) εξακολουθεί να αναπτύσσεται σπειραματονεφρίτιδας τερματικό νεφρική ανεπάρκεια, ανοσοκατασταλτική θεραπεία είναι ως εκ τούτου όλοι οι ασθενείς ταχέως εξελισσόμενη μηνοειδή σπειραματονεφρίτιδα με εκτεταμένες (σε αλλοιώσεις του 50% ή περισσότερο σπειραμάτων ), εκτός εάν τα κλινικά και μορφολογικά προγνωστικούς παράγοντες δεν μιλάμε για το μη αναστρέψιμο της διαδικασίας, ακόμη και αν η «επιθετική» θεραπεία και αν immunosupre τικά θεραπεία δεν ενέχουν υψηλό κίνδυνο επιπλοκών.

Εάν είναι αδύνατο να πραγματοποιηθεί βιοψία (η οποία είναι μια πολύ συνηθισμένη κατάσταση), οι προσεγγίσεις της θεραπείας είναι οι ίδιες.

Αρχές αντιμετώπισης της ταχείας εξέλιξης της σπειραματονεφρίτιδας (εξωκεπαιλιακή σπειραματονεφρίτιδα)

• Για να αποφευχθεί μη αναστρέψιμη καταστροφική απώλεια της νεφρικής λειτουργίας είναι μια επείγουσα ανάγκη να αρχίσει θεραπεία αμέσως μετά την ίδρυση της κλινικής διάγνωσης της ταχέως εξελισσόμενης σπειραματονεφρίτιδας (σύνδρομο ostronefritichesky σε συνδυασμό με ταχέως προοδευτική νεφρική ανεπάρκεια σε φυσιολογικό νεφρό και το μέγεθος αποκλεισμό άλλων αιτιών οξείας νεφρικής ανεπάρκειας). Καθυστέρηση θεραπεία για μερικές ημέρες μπορεί να μειώσει την αποτελεσματικότητα της, η ανάπτυξη της θεραπείας ανουρία είναι σχεδόν πάντα χωρίς επιτυχία. Αυτή είναι η μόνη μορφή σπειραματονεφρίτιδας, η επιλογή της ενεργού θεραπείας σημαίνει ότι υπάρχει λιγότερη ανάγκη να σκεφτούμε την πιθανότητα παρενεργειών, όπως η τοξικότητα της θεραπείας σε ασθενείς που δεν μπορούν να είναι βαρύτερο από το φυσικό αποτέλεσμα.
• Είναι απαραίτητο (εάν είναι δυνατόν) να πραγματοποιηθεί επείγουσα μελέτη ορού για την παρουσία αντι-ΒΜΡ-ΑΤ και ANCA. βιοψία επιθυμητό για τη διάγνωση (ταυτοποίηση των ταχέως προοδευτική σπειραματονεφρίτιδα και τους τύπους των αντισωμάτων λάμψη - γραμμική, κοκκώδη, «maloimmunnogo») και σε μεγαλύτερο βαθμό για πρόγνωση και επιβεβαιώνουν την αναγκαιότητα της επιθετική θεραπεία.
• Η θεραπεία πρέπει να ξεκινά χωρίς καθυστέρηση πριν από τα αποτελέσματα των διαγνωστικών μελετών (ορολογική, μορφολογική) με παλμική θεραπεία με μεθυλπρεδνιζολόνη, η οποία θεωρείται πλέον διεθνές πρότυπο. Η εμπειρία των γιατρών μαρτυρεί ότι τέτοιες τακτικές είναι πλήρως δικαιολογημένες, μεταξύ άλλων λόγω της αδυναμίας διεξαγωγής βιοψίας σε πολλούς ασθενείς. Οι παράγοντες αλκυλιώσεως (κυκλοφωσφαμίδη καλύτερη υπερυψηλού δόσεις) - πρόσθετες απαιτούμενες συστατικό θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή, ιδιαίτερα σε ασθενείς με αγγειίτιδα (τοπικά ή νεφρικού συστήματος) και κυκλοφορούν ANCA.
• Η εντατική πλασμαφαίρεση σε συνδυασμό με ανοσοκατασταλτικά είναι πολύτιμη:
  • με νεφρίτιδα αντι-ΒΜΡ υπό την προϋπόθεση ότι η θεραπεία ξεκίνησε νωρίς, πριν από την ανάγκη για αιμοκάθαρση.
  • σε ασθενείς με μη-αντι-ΒΜΡ-νεφρίτιδα που έχουν ήδη ανάγκη αιμοκάθαρσης αλλά δεν έχουν μορφολογικά σημάδια μη αναστρέψιμης της νόσου.
  • μπορεί να είναι χρήσιμη σε άλλες καταστάσεις - πριν κάνετε "παλμούς" με κυκλοφωσφαμίδη.
• Η μακροπρόθεσμη πρόγνωση εξαρτάται από τη σοβαρότητα της αρχικής βλάβης των νεφρών, τη συχνότητα υποτροπής, την ύπαρξη συστηματικής νόσου. Ένα σημαντικό καθήκον περαιτέρω θεραπείας είναι η πρόληψη και η θεραπεία των παροξύνσεων (η έγκαιρη αύξηση της δόσης των ανοσοκατασταλτικών) και η επίδραση στους μη ανοσοποιητικούς μηχανισμούς της εξέλιξης της σπειραματονεφρίτιδας (αναστολείς ΜΕΑ).

Συστάσεις για τη θεραπεία ορισμένων μορφών ταχείας εξέλιξης σπειραματονεφρίτιδας

Νεφρίτις αντι-ΒΜΡ (τύπος Ι όχι Glassock, 1997), συμπεριλαμβανομένου του συνδρόμου Goodpasture. Όταν κρεατινίνης <600 pmol / L (6,8 mg%) - πρεδνιζόνη [60 mg / (kghsut) προς τα μέσα], κυκλοφωσφαμίδιο [2-3 mg / kghsut)] και την καθημερινή εντατική πλασμαφαίρεση (10-14 συνεδρίες με μια συνεδρία πριν από την αφαίρεση 2 1 πλάσματος). Κατά την επίτευξη παρατεταμένης δόση πρεδνιζολόνης βελτίωση μειώθηκε σταδιακά κατά τις επόμενες 12 εβδομάδες, και κυκλοφωσφαμίδη ακυρωθεί εντελώς μετά από 10 εβδομάδες θεραπείας. Οι ασθενείς με σταθεροποιημένη μέτρια νεφρική ανεπάρκεια και πρωτεϊνουρία παρουσιάζουν μακροχρόνια πρόσληψη αναστολέων ΜΕΑ. Με εξάρσεις, οι ίδιες προσεγγίσεις χρησιμοποιούνται και πάλι.

Με επίπεδο κρεατινίνης> 600 μmol / l, η επιθετική θεραπεία είναι αναποτελεσματική. Ασθενείς που απαιτούν αιμοκάθαρση, πρέπει να αντιμετωπίζονται συντηρητικά, εκτός από εκείνες τις περιπτώσεις όταν η νόσος άρχισε πρόσφατα με την ταχεία εξέλιξη (για 1-2 εβδομάδες), και μεταβολές στη νεφρική βιοψία δυνητικά αναστρέψιμη (τύπος ημισελήνου κυττάρου, σωληνοειδή ή ήπια ίνωση χωρίς σύνδεση).

Η ανοσολογική σύμπλοξη ταχείας προοδευτικής σπειραματονεφρίτιδας (τύπος II σύμφωνα με τον Glassock, 1997)

Η θεραπεία της εξωκοκοιλιακής (γρήγορης-προοδευτικής) σπειραματονεφρίτιδας είναι η ίδια, αλλά χωρίς πλασμαφαίρεση. Οι περισσότερες φορές αρχίζουν με ενδοφλέβιους παλμούς μεθυλπρεδνιζολόνης (1000 mg για 3-5 ημέρες) με περαιτέρω λήψη πρεδνιζολόνης από το στόμα [60 mg / kghsut]]. Όλοι οι άνθρωποι δεν θεωρούν απαραίτητο να προσθέσουν κυτταροστατικά (κυκλοφωσφαμίδη στους παλμούς ή στο εσωτερικό) με ιδιοπαθή ταχέως προοδευτική σπειραματονεφρίτιδα. τα κυτταροτοξικά φάρμακα είναι σίγουρα αποτελεσματικά στον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο ή στην κρυογλοβουλνημία (μετά τον αποκλεισμό της ηπατίτιδας που προκαλείται από τον HCV). Η μόλυνση με HCV δείχνει την προσθήκη ιντερφερόνης άλφα. Τα οφέλη από τη πλασμαφαίρεση έχουν αποδειχθεί μόνο με ταχεία προοδευτική σπειραματονεφρίτιδα σε ασθενείς με κρυογλοβουλνημία. Σε περίπτωση αντίδρασης στην αρχική θεραπεία, απαιτείται μακροχρόνια χρήση πρεδνιζολόνης και μετά η αζαθειοπρίνη [2 mg / kghsut] μπορεί να μεταφερθεί σε].

Maloimmune γρήγορη-προοδευτική σπειραματονεφρίτιδα που σχετίζεται με ANCA (τύπος III όχι Glassock, 1997)

Συχνότερα αυτοί είναι ασθενείς με νεκρωτική αγγειίτιδα - συστηματική ( κοκκιωμάτωση Wegener  ή μικροσκοπική πολυαρτηρίτιδα) ή περιορίζονται μόνο από τα νεφρά. Τα καλύτερα αποτελέσματα ελήφθησαν όταν θεραπεύτηκαν με κυκλοφωσφαμίδη (μέσα ή ενδοφλεβίως υπό μορφή παλμών) σε συνδυασμό με γλυκοκορτικοειδή (επίσης εντός ή ενδοφλεβίως). Διαφορετικοί τρόποι αρχικής κατασταλτικής και συντηρητικής θεραπείας προτείνονται.

Ασθενείς με ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα Wegener granulomatozom και αντισώματα τύπου III προς την πρωτεϊνάση-3 μακράς συνιστάται ως τεχνική για την καταστολή της δραστηριότητας διαδικασία κυκλοφωσφαμίδη και για τη θεραπεία συντήρησης. Ασθενείς με μικροσκοπική πολυαρτηρίτιδα ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα τύπου III και αντι-μυελοϋπεροξειδάσης συνιστάται ένα σύντομο πορεία της κυκλοφωσφαμίδης να καταστέλλει τη δραστηριότητα και τη βαθιά υποδοχή των αζαθειοπρίνη για θεραπεία συντήρησης. Η πλασμαφαίρεση υποδεικνύεται με την ταχεία ανάπτυξη νεφρικής ανεπάρκειας και την παρουσία δυνητικά αναστρέψιμων μεταβολών στη νεφρική βιοψία. Εκχωρήστε 7-10 συνεδρίες πλασμαφαίρεσης εντός 2 εβδομάδων. Αν δεν υπάρχει θετική επίδραση για αυτή τη φορά, το PF ακυρώνεται.