Ελάχιστες μεταβολές στα σπειράματα (νεφρωσική λιποειδής)

Δεν ανιχνεύονται ελάχιστες μεταβολές στα σπειραματόζωα (νεφρίτιδα λιπιδίων) με μικροσκοπία φωτός και μελέτη ανοσοφθορισμού. Μόνο κάτω από διαδικασίες σύντηξης nozhkovyh μικροσκοπία ανιχνεύεται ηλεκτρονίων των επιθηλιακών κυττάρων (ποδοκύτταρα) και πιστεύουν ότι η κύρια αιτία της πρωτεϊνουρίας σε αυτή τη μορφή της σπειραματονεφρίτιδας.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Αιτίες ελάχιστες μεταβολές στα σπειράματα (νεφρωσική λιποειδής)

Σύμφωνα με μία υπόθεση παθογένειας, ελάχιστες μεταβολές στα σπειράματα (νεφρωσική λιποειδής) αναπτύσσονται λόγω ενός παράγοντα που αυξάνει τη σπειραματική αγγειακή διαπερατότητα που παράγεται από τα Τ λεμφοκύτταρα.

Αυτή η μορφολογική μορφή παρατηρείται συχνότερα στα παιδιά και στα αγόρια είναι 2 φορές πιο πιθανή από ό, τι στα κορίτσια, αλλά εμφανίζεται επίσης σε ενήλικες, συμπεριλαμβανομένων των ηλικιωμένων. Έτσι, στις παρατηρήσεις του Α. Davison (1996), μεταξύ 317 ασθενών με νεφρωσικό σύνδρομο άνω των 60 ετών, το 11% είχε ελάχιστες σπειραματικές μεταβολές.

Συχνά η νόσος είναι «ελάχιστες αλλαγές στα σπειράματα (λιποειδές νέφρωση)» αναπτύσσεται μετά από μια λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού, αλλεργικές αντιδράσεις (τροφική αλλεργία, τσιμπήματα εντόμων, φάρμακα, εμβολιασμοί), και συνδυάζεται συχνά με ατοπικές παθήσεις, αλλεργικές διαταραχές (άσθμα, έκζεμα, δυσανεξία γάλα, πυρετός εκ χόρτου) . Μερικές φορές προηγούνται άλλες λοιμώξεις. Ο ρόλος του Streptococcus δεν έχει αποδειχθεί, antistreptococcal τίτλοι των αντισωμάτων είναι μερικές φορές χαμηλότερες σε σχέση με υγιή άτομα. Περιγράφει ορισμένες περιπτώσεις λόγω των νεοπλασματικών ασθενειών (λέμφωμα, καρκίνο του παχέος εντέρου, του πνεύμονα et al.), Αλλά είναι πιο σπάνια σε σύγκριση με μεμβρανώδη νεφροπάθεια. Γνωστό το οικογενειακό ιστορικό, πιο συχνή σε αδέλφια, γεγονός που υποδηλώνει τη δυνατότητα της γενετικής προδιάθεσης.

[11], [12], [13], [14]

Συμπτώματα ελάχιστες μεταβολές στα σπειράματα (νεφρωσική λιποειδής)

Οι περισσότεροι ασθενείς παρατηρούν τα ακόλουθα συμπτώματα της ελάχιστης σπειραματικής αλλαγή (λιποειδή νέφρωση): νεφρωσικό σύνδρομο - με μαζική πρωτεϊνουρία, σοβαρή οίδημα, ανασάρκα, σοβαρή υπολευκωματιναιμία, gapovolemiei πολύ σοβαρή υπερλιπιδαιμία? τα παιδιά συχνά αναπτύσσουν  ασκίτη, μερικές φορές συνοδεύονται από  πόνο στην κοιλιά. Με ένα αιχμηρό υποογκαιμία μπορεί να αναπτυχθεί νεφρωσικό κρίση με κοιλιακό πόνο και ερύθημα του δέρματος και του καρδιαγγειακού σοκ με κυκλοφορική ανεπάρκεια, κρύα άκρα.

Στα μικρά παιδιά παρατηρούνται "ελάχιστες αλλαγές" στο 80-90% όλων των περιπτώσεων νεφρωσικού συνδρόμου, σε εφήβους - στο 50%, σε ενήλικες - σε 10-20%. Ένα παιδί κάτω από την ηλικία των 10 ετών που έχει νεφρωσικό σύνδρομο με επιλεκτικές πρωτεϊνουρία, και δεν αιματουρία, υπέρταση, αζωθαιμία και μειωμένα επίπεδα του συμπληρώματος, «ελάχιστες αλλαγές» έτσι πιθανό ότι δεν υπάρχει καμία ανάγκη να κάνει μια βιοψία νεφρού.

Ωστόσο, μια τέτοια απομονωμένη νεφρωσικό σύνδρομο (σε «καθαρή» μορφή του) δεν είναι πάντοτε παρατηρείται: 20-25% των ασθενών με μέτρια ανίχνευση των ερυθροκυττάρων, το 10% των παιδιών και 30-35% των ενηλίκων - διαστολικής υπέρτασης. Το 47% των ενηλίκων με ελάχιστες σπειραματικές αλλαγές έχουν  αρτηριακή υπέρταση, το 33% έχει παροδική μικροεγατία, το 96% έχει υπερτριγλυκεριδαιμία, το 41% έχει παροδική υπερουριχαιμία. ο λόγος ανδρών και γυναικών είναι 1: 1,4.

Σε σπάνιες περιπτώσεις, σπειράματα εκεί (λιποειδές νέφρωση) ελάχιστες αλλαγές συμπτώματα όπως καθυστέρηση αζωτούχο σκωρίες ή ακόμα και οξεία νεφρική ανεπάρκεια, η βάση των οποίων μπορεί να είναι σοβαρή υποογκαιμία, πρωτεϊνικά ιζήματα vnutrinefronnaya απόφραξη, εξέφρασε spayanie ποδοκύτταρα με κενά κλεισίματος στη βασική μεμβράνη, βαρύ οίδημα διάμεσο , υπέρ-πήξη.

Το ESR επιταχύνεται απότομα. Κατά τη διάρκεια των παροξύνσεων το επίπεδο της IgG συνήθως μειώνεται, το επίπεδο IgE ή IgM, το ινωδογόνο μπορεί να αυξηθεί. Το επίπεδο του συμπληρώματος C3 είναι φυσιολογικό και μερικές φορές υπερυψωμένο.

Με αυτή τη μορφή είναι η πιο αποτελεσματική θεραπεία με κορτικοστεροειδή, η οποία συχνά οδηγεί για 1 εβδομάδα στην εξαφάνιση του οιδήματος. Αργότερα, η ασθένεια μπορεί να πάρει μια υποτροπιάζουσα πορεία με την ανάπτυξη της εξάρτησης από στεροειδή, αλλά η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια αναπτύσσεται σπάνια.

Μεταξύ των επιπλοκών, οι πιο σοβαρές είναι η υποογκολική καταπληξία, οι νεφρωτικές κρίσεις, οι θρομβώσεις, οι σοβαρές λοιμώξεις. Στο παρελθόν - πριν από τη χρήση αντιβιοτικών και γλυκοκορτικοειδών - αυτές οι επιπλοκές προκάλεσαν περισσότερο από το 60% των παιδιών να πεθάνουν τα πρώτα πέντε χρόνια της νόσου. Επί του παρόντος, η πρόγνωση είναι αρκετά ευνοϊκή, παρά την πιθανότητα υποτροπών και επιπλοκών: 5ετές ποσοστό επιβίωσης 95% ή περισσότερο.

Θεραπεία ελάχιστες μεταβολές στα σπειράματα (νεφρωσική λιποειδής)

Είναι δυνατή η αυθόρμητη ύφεση ενός νεφρωσικού συνδρόμου με λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος, αλλά αναπτύσσονται μετά από πολύ καιρό. Ο κίνδυνος επιπλοκών παρατεταμένου νεφρωσικού συνδρόμου, ιδίως καρδιαγγειακής (πρώιμη αρτηριοσκλήρωση) και θρόμβωσης, αυξάνεται στους ενήλικες και τους ηλικιωμένους ασθενείς. Δεδομένου ότι αυτές οι επιπλοκές είναι επικίνδυνες, η ανοσοκατασταλτική θεραπεία (κορτικοστεροειδή, κυτταροστατικά, κυκλοσπορίνη) είναι γενικά αποδεκτή.

Με το πρώτο εμφανιζόμενο νεφρωσικό σύνδρομο προτείνουμε:

• πρεδνιζολόνη σε δόση 1 mg / kgg έως ότου επιτευχθεί η πλήρης ύφεση (πρωτεϊνουρία <0,3 g / ημέρα) για τουλάχιστον 6-8 εβδομάδες.
• εντός 8 εβδομάδων από την ύφεση αναπτύσσεται στο 50% των ασθενών, κατά τη διάρκεια 12-16 εβδομάδων - σε 60-80% των ασθενών. Αν έρχεται μια μερική ύφεση (πρωτεϊνουρία <2,0-3,0 g / ημέρα, αλλά> 0,3 g / ημέρα), η θεραπεία της ελάχιστες αλλαγές σπειραματικής (λιποειδή νέφρωση) συνεχίζουν ακόμα και για 6 εβδομάδες ή περισσότερο, τότε η μετάβαση σε λαμβάνοντας το φάρμακο κάθε δεύτερη μέρα με μια σταγόνα 0,2-0,4 mg / kg κάθε μήνα για 48 ώρες.Στο 20-40% των ασθενών, εμφανίζονται στη συνέχεια υποτροπές.
• εάν δεν υπάρχει ύφεση, συνιστάται να χορηγείται πρεδνιζολόνη με σταθερή μείωση της δόσης συνολικά για 4-6 μήνες και μόνο μετά από αυτό ο ασθενής θεωρείται ανθεκτικός στα κορτικοστεροειδή.

Σε ασθενείς ηλικίας άνω των 65 ετών που παρουσιάζουν υψηλό κίνδυνο παρενεργειών στη θεραπεία με στεροειδή και σχετικά χαμηλό κίνδυνο υποτροπής, μειώστε τη δόση και καταργήστε την πρεδνιζολόνη πιο γρήγορα. Με την ανάπτυξη των σοβαρών επιπλοκών της στεροειδούς θεραπείας θα πρέπει να ακυρώσει γρήγορα το φάρμακο.

Παιδιατρική προτείνουμε πρεδνιζολόνη [60 mg / m ²  επιφάνειας σώματος, ή 2-3 mg / (kghsut) μεγίστως 80-100 mg / ημέρα]. Αυτή η δόση χορηγείται μέχρι το χρόνο της ύφεσης (δεν υπάρχει πρωτεϊνουρία για τουλάχιστον 3 ημέρες) που εμφανίζεται στο 90% των ασθενών κατά τη διάρκεια των πρώτων 4 εβδομάδων θεραπείας και στη συνέχεια λαμβάνεται πρεδνιζολόνη κάθε δεύτερη ημέρα.

Όταν αντενδείξεις σε υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών (π.χ., διαβήτη, καρδιαγγειακή νόσο, σοβαρή δυσλιπιδαιμία, αποφρακτική αρτηριοσκλήρωση, περιφερική αγγειακή νόσος, ψυχικές διαταραχές, οστεοπόρωση, κλπ), τη θεραπεία της ελάχιστες αλλαγές σε σπειράματα (λιποειδές νέφρωση) αρχίζουν με κυκλοφωσφαμίδη [2 mg / kghsut)] ή χλωραμβουκίλη [0,15 mg / (kghsut)] που μπορεί να οδηγήσει σε ύφεση για 8-12 εβδομάδες με λοιμώξεις του ουροποιητικού. Η αποτελεσματικότητα αυτής της προσέγγισης επιβεβαιώθηκε τόσο σε ενήλικες όσο και σε ηλικιωμένους ασθενείς.

Θεραπεία των υποτροπών

• Θεραπεία πρώτη υποτροπή νεφρωσικού συνδρόμου διεξάγεται σύμφωνα με τους ίδιους κανόνες όπως και στην ασθένεια: πρεδνιζολόνη χορηγείται σε μία δόση των 1 mg / kghsut) για ενήλικες και 60 mg / m ² / ημέρα για τα παιδιά υπό ανάπτυξη διαγραφής. Στη συνέχεια, η δοσολογία μειώνεται σταδιακά και μεταφέρεται για την υποδοχή της πρεδνιζόνης κάθε δεύτερη ημέρα (40 mg / m ²  για 48 ώρες για τα παιδιά και 0.75 mg / kg σε διάστημα 48 h για ενήλικες) που εκτείνεται 4 ακόμη εβδομάδες.
• Με συχνές υποτροπές ή εξάρτηση από στεροειδή ή με έντονες παρενέργειες των γλυκοκορτικοειδών (υπερκοκκίαση), συνταγογραφούνται τα κυτταροστατικά (μειώνοντας τη δόση της πρεδνιζολόνης). Συνήθως, τα αλκυλιωτικά κυτταροτοξικά φάρμακα χρησιμοποιούνται για 12 εβδομάδες (μια περίοδος μικρότερη από άλλες μορφολογικές παραλλαγές). ενώ περίπου τα 2/3 των εξαρτημένων από στεροειδή ασθενών παραμένουν σε ύφεση για 2 χρόνια. Η μακροχρόνια θεραπεία των ελάχιστων μεταβολών στα σπειράματα (λεμφοειδής νέφρωση) με κυτταροστατικά αυξάνει όχι μόνο την πιθανότητα ανάπτυξης και τη διάρκεια της ύφεσης, αλλά και τον κίνδυνο σοβαρών παρενεργειών.
• Με τη συνεχιζόμενη υποτροπή, δεν συνιστάται η επανεκχώρηση κυτταροτοξικών φαρμάκων, καθώς οι τοξικές τους επιδράσεις είναι σωρευτικές. Εάν δεν ρητή υπερκορτιζολισμού εφαρμόζεται ξανά κορτικοστεροειδή: πρώτα με τη μορφή των παλμών μεθυλπρεδνιζολόνης (10-15 mg / kg ενδοφλεβίως 3 ημέρες στη σειρά), τότε στόματος πρεδνιζολόνη [0.5 mg / kghsut)] πριν από την ανάπτυξη διαγραφής. Αυτό το σχήμα μειώνει τον κίνδυνο επιπλοκών της θεραπείας με κορτικοστεροειδή. Εάν αναπτυσσόμενες υπερκορτιζολισμός, μετά την επίτευξη της άφεσης χρησιμοποιώντας γλυκοκορτικοειδή χορηγήθηκε κυκλοσπορίνη σε μία αρχική δόση των 5 mg / kghsut). Ενώ διατηρείται ύφεση για 12 μήνες 6- δόση κυκλοσπορίνης αρχίζουν μειώνονται βραδέως (κατά 25% κάθε δύο μήνες) για τον προσδιορισμό μιας ελάχιστης δόσης συντήρησης [συνήθως τουλάχιστον περίπου 2,5-3 mg / kghsut)]. Σε κάθε περίπτωση, μετά από 2 χρόνια θεραπείας, η κυκλοσπορίνη είναι επιθυμητή να ακυρωθεί λόγω του κινδύνου νεφροτοξικότητας.

Σε σύγκριση με τα παιδιά, οι ενήλικες ανταποκρίνονται στα γλυκοκορτικοειδή αργότερα και σε μικρότερο ποσοστό των περιπτώσεων. Η πλήρης ύφεση του νεφρωσικού συνδρόμου στο 90% των παιδιών εμφανίζεται μέσα στις πρώτες 4 εβδομάδες της θεραπείας, ενώ στους ενήλικες μόνο σε 50-60% - για 8 εβδομάδες και 80% για 16 εβδομάδες θεραπείας. Αυτό εξηγείται από τις διαφορές στα θεραπευτικά σχήματα για παιδιά και ενήλικες, ιδίως με υψηλότερες δόσεις γλυκοκορτικοειδών σε παιδιά (2-3 φορές ανά 1 kg σωματικού βάρους).

Ταυτόχρονα, ο κίνδυνος επανεμφάνισης σε ενήλικες είναι χαμηλότερος από ό, τι στα παιδιά, ο οποίος, προφανώς, συνδέεται με μεγαλύτερη αρχική περίοδο θεραπείας. Διαπιστώθηκε ότι όσο μεγαλύτερη είναι η αρχική θεραπεία ελάχιστων μεταβολών στα σπειράματα (νεφρωσική λιποειδής) με γλυκοκορτικοειδή, τόσο μεγαλύτερη είναι η ύφεση.

Ο κίνδυνος εμφάνισης νεφρικής ανεπάρκειας στα παιδιά είναι ελάχιστος, αλλά σε ασθενείς ηλικίας άνω των 60 ετών στο 14% των περιπτώσεων εμφανίζεται χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

Όταν συνέβη στεροειδές αντίσταση κατά το πρώτο επεισόδιο ή υποτροπιάζουσα, εφαρμόζονται κυτταροστατικά (εντός 2-3 μηνών) ή κυκλοσπορίνη Α - σχετικά με το παραπάνω σχήμα. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι οι ασθενείς με μορφολογική διάγνωση του ΜΙ που δεν πληρούν σε ένα αρκετά μακροχρόνια θεραπεία της ελάχιστες αλλαγές σπειραματικής (λιποειδές νέφρωση) με υψηλές δόσεις πρεδνιζόνης, σε επαναλαμβανόμενες βιοψίες, αργά ή γρήγορα να αποκαλύψει εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση, το οποίο απαιτεί μια ιδιαίτερη θεραπευτική προσέγγιση. Επομένως, κατά τη θεραπεία ασθενών με συμπτώματα ούρων, πρέπει να ληφθούν υπόψη οι ακόλουθες διατάξεις:

• Ο κίνδυνος επιπλοκών του νεφρωσικού συνδρόμου σε ενήλικες και ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς είναι υψηλότερος απ 'ό, τι στα παιδιά.
• Μια τυπική θεραπεία 6-8 εβδομάδων με πρεδνιζολόνη δίνει ύφεση μόνο σε μισοί ενήλικες ασθενείς με ΜΙ.
• Η συνέχιση της θεραπείας σε 12-16 εβδομάδες προκαλεί ύφεση στους περισσότερους ασθενείς.
• Με αντενδείξεις στη θεραπεία με στεροειδή, η θεραπεία αρχίζει με κυτταροστατικά.
• Με συχνά επαναλαμβανόμενη πορεία ή εξάρτηση από στεροειδή, χρησιμοποιούνται κυτταροστατικά ή κυκλοσπορίνη.