Ξηρά και υγρή γάγγραινα των ποδιών στο σακχαρώδη διαβήτη

Ένα από τα σοβαρά προβλήματα που σχετίζονται με τη χρόνια υπεργλυκαιμία (υψηλό σάκχαρο στο αίμα) είναι η γάγγραινα στον διαβήτη, η οποία εμφανίζεται σε ασθενείς με αυτή τη μεταβολική νόσο λόγω της κακής παροχής αίματος στους ιστούς και της επιδείνωσης του τροφισμού τους.

Επιδημιολογία

Σύμφωνα με τα στατιστικά στοιχεία της ΠΟΥ, ο μέσος επιπολασμός του διαβήτη στον κόσμο έχει φτάσει το 6,3% (στη Βόρεια Αμερική - διπλάσιος) και συνεχίζει να αυξάνεται. [1], [2]

Κάθε χρόνο εμφανίζονται τροφικά έλκη και νέκρωση ιστών που προκαλούνται από διαβήτη σε 2-5% των ασθενών και ο κίνδυνος αυτών των επιπλοκών χρόνιας υπεργλυκαιμίας εκτιμάται σε 15-20%.

Περίπου ένας στους τρεις ασθενείς τελικά εμφανίζει σύνδρομο διαβητικού ποδιού και το αποτέλεσμα της μη θεραπείας του είναι η γάγγραινα των ποδιών στον διαβήτη. Σε σχεδόν το 85% των περιπτώσεων, καταλήγει σε ακρωτηριασμό του άκρου και στο 5,5% των περιπτώσεων - θάνατο. [3]

Σύμφωνα με τους χειρουργούς, σήμερα το 60-70% όλων των ακρωτηριασμών κάτω άκρων σχετίζονται με διαβήτη.

Αιτίες διαβητικός γάγγραινα

Οι ειδικοί σημειώνουν τέτοιες υποκείμενες αιτίες που οδηγούν σε θάνατο ιστού - γάγγραινα - σε ασθενείς με διαβήτη, όπως:

• αγγειακή βλάβη -  διαβητική αγγειοπάθεια των  κάτω άκρων, δηλαδή μειωμένη κυκλοφορία του περιφερικού αίματος με περιορισμένη ροή αίματος στα άκρα άκρα και ισχαιμία τοπικού ιστού. Αυτό επηρεάζει αρνητικά τη διαδικασία επούλωσης του τραύματος, επιβραδύνοντας τη φυσική αναγέννηση των κατεστραμμένων κυττάρων, μειώνοντας το ρυθμό της επανεπιθηλίωσης και αποκατάστασης της ανατομικής ακεραιότητας, ακόμη και με τις μικρότερες πληγές. [4]
• διαβητική νευροπάθεια  - βλάβη σε ευαίσθητες νευρικές ίνες, ως αποτέλεσμα της οποίας η μετάδοση των νευρικών παλμών είναι μειωμένη και η ευαισθησία ή / και η αίσθηση του πόνου χάνεται. Έτσι, υπάρχουν προϋποθέσεις για τον εμφανή τραυματισμό (περικοπές, εκδορές, γρατζουνιές κ.λπ.) και την πρόοδο της ανάπτυξης φλεγμονής. [5]

Η παρουσία χρόνιων αλλοιώσεων των αιμοφόρων αγγείων και των νευρικών ινών προκαλείται από γάγγραινα των κάτω άκρων του διαβήτη και συχνότερα είναι  γάγγραινα του ποδιού  ή γάγγραινα των δακτύλων (πόδια ή χέρια).

Επιπλέον, η υπεργλυκαιμία επηρεάζει αρνητικά την τοπική ανοσία, μειώνοντας την απόκριση των ανοσοϊκανών κυττάρων στις λοιμώξεις και τις προστατευτικές τους λειτουργίες. [6]

Παράγοντες κινδύνου

Οι αδιαμφισβήτητοι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη γάγγραινας σε ασθενείς με διαβήτη περιλαμβάνουν:

• μηχανική βλάβη (τραύμα) στο δέρμα και στους μαλακούς ιστούς.
• τροφικά έλκη με σακχαρώδη διαβήτη στα πόδια .
• έλκος του δέρματος και του υποδόριου ιστού που συνοδεύεται από λοίμωξη, αλλοίωση των αρθρικών δομών του συνδετικού ιστού και οστικός ιστός στο πόδι, που ονομάζεται  διαβητικός πόδι , κατά την επίτευξη της παθολογικής διαδικασίας 4-5 σταδίων ανάπτυξης.

Υπήρχαν πληροφορίες ότι τα φάρμακα Canagliflozin και Dapagliflozin, τα οποία μειώνουν τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα (αποκλείοντας τις πρωτεϊνικές ενώσεις που μεταφέρουν γλυκόζη στο αίμα), αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης γάγγραινας της αναγεννητικής περιοχής -  της γάγγραινας του Fournier . Τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν κόπωση και πυρετό, καθώς και πρήξιμο και ερυθρότητα του δέρματος στην περιοχή των γεννητικών οργάνων. Σύμφωνα με ειδικούς, αυτός ο τύπος γάγγραινας είναι σπάνιος και μπορεί να εμφανιστεί σε διαβητικούς με ανεπαρκή πρόσληψη υγρών και λειτουργική νεφρική ανεπάρκεια λόγω λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος.[7]

Παθογένεση

Η γάγγραινα είναι  νέκρωση  ιστών λόγω της παύσης της παροχής αίματος, σε πολλές περιπτώσεις - με μόλυνση της ζώνης παραβίασης της ακεραιότητας του δέρματος με βακτήρια που προκαλούν φλεγμονή, ειδικότερα, Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus), Streptococcus pyogenes (β -αιμολυτικός στρεπτόκοκκος), Pseudomonas aeruginosa coli), Proteus mirabilis (Proteus) κ.λπ.

Η παθογένεση της νέκρωσης ιστών που προκαλείται από αυτούς συζητείται λεπτομερώς στο υλικό -  Γάγγκρεν .

Εξηγώντας τον μηχανισμό ανάπτυξης γάγγραινα στον διαβήτη, οι γιατροί τονίζουν ότι σε αυτήν την ενδοκρινική ασθένεια - με τις χαρακτηριστικές μεταβολικές διαταραχές της - η έκφραση των προφλεγμονωδών κυτοκινών αυξάνεται, αλλά οι κύριες φάσεις της φυσιολογικής διαδικασίας επούλωσης επιβραδύνονται. Και αυτό οδηγεί σε μη θεραπευτικά  τροφικά έλκη στον διαβήτη , τα οποία συχνά μολύνονται με επιπλοκές με τη μορφή αποστημάτων και γάγγραινας.

Συμπτώματα διαβητικός γάγγραινα

Πώς ξεκινά η γάγγραινα στον διαβήτη; Αυτό εξαρτάται άμεσα από τον τύπο του, καθώς η γάγγραινα μπορεί να είναι ξηρή, υγρή και αναερόβια (αέριο).

Τις περισσότερες φορές, τα δάχτυλα των ποδιών επηρεάζονται από ξηρή γάγγραινα στον διαβήτη - χωρίς τη συμμετοχή βακτηρίων, που προκαλούνται από ισχαιμία ιστού και αναπτύσσονται με τη μορφή νέκρωσης πήξης τους. Τα πρώτα του σημάδια: μούδιασμα, μυρμήγκιασμα και μείωση της τοπικής θερμοκρασίας του δέρματος (η πληγείσα περιοχή του άκρου γίνεται κρύα και ωχρή λόγω της εκροής αίματος). Στη συνέχεια, υπάρχουν σοβαροί πόνοι στα βάθη της πληγείσας περιοχής, ο οποίος μετατρέπεται σε καφέ-πράσινο έλκος με γρήγορα μαυρίζοντας δέρμα κατά μήκος της άκρης. [8], [9]

Τα συμπτώματα που εκδηλώνονται με βακτηριακή λοίμωξη που σχετίζεται με υγρή γάγγραινα των ποδιών στον διαβήτη, στην πραγματικότητα, καταδεικνύουν όλα τα χαρακτηριστικά σημάδια νέκρωσης κολλητικότητας (τήξης) που αναπτύσσονται στους ιστούς - με πρήξιμο και ερυθρότητα του δέρματος, αιμορραγία και πόνο ( με επακόλουθη απώλεια ευαισθησίας), καθώς και ταχέως χαλαρώνοντας υφάσματα που γίνονται το πιο ασυνήθιστο χρώμα (από γκριζοπράσινο έως μοβ-κόκκινο) με πικρή οσμή. Η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται. Σε ένα από τα στάδια της νέκρωσης των ιστών, σχηματίζεται μια κηλίδα στην επιφάνεια, κάτω από την οποία μπορεί να συσσωρευτεί πύον και όταν η κρούστα σπάει, ξεχειλίζει. [10]

Όταν οι ιστοί  υποστούν βλάβη από αναερόβια λοίμωξη , κυρίως με κλοστρίδια (Clostridium septicum, Clostridium perfringens, κ.λπ.), η γάγγραινα αερίου αναπτύσσεται σε διαβήτη και στο αρχικό στάδιο ο ασθενής αρχίζει να αισθάνεται βαρύτητα, πρήξιμο και εκρηκτικό πόνο στο προσβεβλημένο άκρο. Όλες οι λεπτομέρειες σχετικά με τα χαρακτηριστικά και τα συμπτώματά της στη δημοσίευση -  Γάγγραινα αερίου .

Πώς προχωρά η γάγγραινα των κάτω άκρων και αντιμετωπίζεται με διαβήτη, δείτε τη δημοσίευση -  Γάγγκρεν του ποδιού .

Επιπλοκές και συνέπειες

Επιπλοκές της ξηρής γάγγραινας είναι η μόλυνση και η μετατροπή της σε υγρή γάγγραινα, καθώς και ο αυθόρμητος ακρωτηριασμός του προσβεβλημένου τμήματος του άκρου (λόγω της απόρριψης του νεκρού ιστού).

Οι πιο σοβαρές συνέπειες της γάγγραινας υγρού και αερίου είναι η γενική δηλητηρίαση του σώματος και της  σήψης .

Διαγνωστικά διαβητικός γάγγραινα

Η διάγνωση ξεκινά με εξέταση της βλάβης και του ιστορικού του ασθενούς.

Απαιτούνται αναλύσεις: γενική και βιοχημική εξέταση αίματος. στο επίπεδο της γλυκόζης στο αίμα. βακτηριολογικός εμβολιασμός πυώδους εξιδρώματος. δοκιμή ευαισθησίας στα αντιβιοτικά . 

Για να εκτιμηθεί η βιωσιμότητα των ιστών και η πιθανότητα αποκατάστασης των αγγείων του άκρου, χρησιμοποιούνται όργανα διάγνωσης: ακτινογραφία και υπερηχογράφημα μαλακών ιστών στην πληγείσα περιοχή, υπερηχητική διπλή σάρωση αιμοφόρων αγγείων, υπερηχογράφημα Doppler και σφυγμομονομετρία, σπινθηρογραφία ραδιοϊσότοπου. [11]

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση της διαβητικής γάγγραινας περιλαμβάνει απόστημα, φλεγμονή με φλεβοθρόμβωση ή εμβολή των αρτηριών των κάτω άκρων, πυόδερμα, καθώς και νέκρωση με ερυσίπελα ή στρεπτοκοκκικό μυϊκό ιστό.

Θεραπεία διαβητικός γάγγραινα

Ο διαβητικός γάγγραινος μπορεί να αντιμετωπιστεί εάν ανιχνευθεί νωρίς. Τα κύρια φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη γάγγραινα είναι  αντιβιοτικά ευρέος φάσματος , δηλαδή μπορούν να δρουν στα περισσότερα βακτήρια που μπορούν να προκαλέσουν φλεγμονή των ιστών με επακόλουθη νέκρωση. Εγχύονται Amoxiclav, Ampiillin + Clindamycin, Carbenicillin, Amikacin, cephalosporins ( Cefazolin ,  Ceftriaxone  κ.λπ.), Metronidazole ή  Vancomycin . [12]

Για τη θεραπεία της πληγείσας περιοχής και των επιδέσμων, χρησιμοποιείται ένα διάλυμα   Dioxidin, μια αλοιφή αντιβιοτικού (Baneocin, Levosin,  Levomekol ).

Εάν η γάγγραινα είναι αέριο και συνοδεύεται από τοξίκωση, ο αντιτοξικός αντι-γαστρεντερικός ορός ενίεται ενδομυϊκά. 

Η φυσιοθεραπευτική θεραπεία είναι δυνατή με  υπερβαρική οξυγόνωση , η οποία - βελτιώνοντας την παροχή οξυγόνου σε κατεστραμμένα κύτταρα - διεγείρει την επούλωση και την αναγέννηση των ιστών.

Οι ειδικοί θεωρούν ότι η θεραπεία με βότανα είναι αναποτελεσματική στην περίπτωση της γάγγραινας, και μόνο με τις πιο ήπιες μορφές το επιτρέπει ως βοήθημα, για παράδειγμα, με τη μορφή πλύσης και άρδευσης των κατεστραμμένων περιοχών με αφέψημα του Αγίου Ιωάννη του μούστου, της καλέντουλας, της αρνίας, του πελτέ, χαμομήλι, θυμάρι ή δεντρολίβανο.

Σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις απαιτείται χειρουργική θεραπεία. Πρώτα απ 'όλα, πραγματοποιείται αποχέτευση - αφαίρεση του προσβεβλημένου ιστού, μετά την οποία είναι δυνατή μια ανοικοδομητική επέμβαση, κατά την οποία η πληγείσα περιοχή του άκρου είναι κλειστή χρησιμοποιώντας ένα δερματικό μόσχευμα. [13]

Με ξηρή γάγγραινα, καταφεύγουν σε αγγειακή χειρουργική επέμβαση: αποκαθιστούν τη ροή του αίματος στην πληγείσα περιοχή, δηλαδή πραγματοποιείται επαναγγείωση - με στεντ ή μεταμόσχευση μέρους ενός υγιούς αγγείου. [14]

Όταν η προοδευτική γάγγραινα στον διαβήτη έχει φτάσει σε ένα τελευταίο στάδιο, λαμβάνεται μια απόφαση σχετικά με την ανάγκη ακρωτηριασμού του προσβεβλημένου μέρους του άκρου.

Πρόληψη

Για να αποφύγετε τη γάγγραινα, είναι απαραίτητο να ελέγχετε τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα με κατάλληλη διατροφή και επαρκή  θεραπεία του διαβήτη  και όλων των επιπλοκών του, διαβάστε περισσότερα:

• Θεραπεία τροφικών ελκών στο σακχαρώδη διαβήτη
• Διαβητική θεραπεία ποδιών

Σύμφωνα με τους ενδοκρινολόγους, είναι σημαντικό κάθε ασθενής με διαβήτη να γνωρίζει τη φύση της νόσου και τις πιθανές συνέπειές της. [15]

Με ένα διαβητικό πόδι, οι ειδικοί συμβουλεύουν τα ακόλουθα προληπτικά μέτρα: τα πόδια πρέπει να διατηρούνται καθαρά και τα νύχια να τακτοποιούνται τακτικά. Φορέστε άνετα παπούτσια (τα οποία δεν τρίβονται ούτε πιέζονται πουθενά), ελέγχετε τα πόδια σας κάθε μέρα (για να ελέγχετε την παρουσία / απουσία βλάβης ή αποχρωματισμού του δέρματος).

Πρόβλεψη

Οι ασθενείς με ξηρή γάγγραινα (δεν σχετίζονται με βακτηριακή λοίμωξη) έχουν υψηλές πιθανότητες επιτυχούς έκβασης.

Και η πρόγνωση της γάγγραινας υγρού και αερίου στον διαβήτη δεν είναι πολύ ευνοϊκή λόγω της απειλής της σήψης. Με γάγγραινα του ποδιού σε διαβητικούς ασθενείς, η θνησιμότητα κυμαίνεται από 6-35%.