Ξηρή και υγρή γάγγραινα των δακτύλων των ποδιών στον σακχαρώδη διαβήτη

Ένα από τα σοβαρά προβλήματα που σχετίζονται με τη χρόνια υπεργλυκαιμία (υψηλό σάκχαρο στο αίμα) είναι η διαβητική γάγγραινα, η οποία εμφανίζεται σε ασθενείς με αυτή τη μεταβολική νόσο λόγω κακής αιμάτωσης των ιστών και επιδείνωσης του τροφισμού τους.

Επιδημιολογία

Σύμφωνα με τα στατιστικά στοιχεία του ΠΟΥ, η μέση συχνότητα εμφάνισης διαβήτη στον κόσμο έχει φτάσει το 6,3% (στη Βόρεια Αμερική είναι διπλάσια) και συνεχίζει να αυξάνεται. [ 1 ], [ 2 ]

Κάθε χρόνο, τα τροφικά έλκη και η νέκρωση ιστών που προκαλούνται από τον διαβήτη εμφανίζονται στο 2-5% των ασθενών και ο κίνδυνος αυτών των επιπλοκών της χρόνιας υπεργλυκαιμίας εκτιμάται σε 15-20%.

Περίπου κάθε τρίτος ασθενής τελικά αναπτύσσει σύνδρομο διαβητικού ποδιού και το αποτέλεσμα της απουσίας θεραπείας είναι η γάγγραινα του ποδιού στον διαβήτη. Σε σχεδόν 85% των περιπτώσεων, καταλήγει σε ακρωτηριασμό του άκρου και σε 5,5% των περιπτώσεων σε θάνατο. [ 3 ]

Σύμφωνα με τους χειρουργούς, σήμερα το 60-70% όλων των χειρουργικών επεμβάσεων ακρωτηριασμού κάτω άκρων σχετίζονται με διαβήτη.

Αιτίες διαβητική γάγγραινα

Οι ειδικοί σημειώνουν τις ακόλουθες υποκείμενες αιτίες που οδηγούν σε θάνατο ιστών – γάγγραινα – σε ασθενείς με διαβήτη:

• αγγειακή βλάβη - διαβητική αγγειοπάθεια των κάτω άκρων, δηλαδή διαταραχή της περιφερικής κυκλοφορίας με περιορισμό της ροής του αίματος στα άπω μέρη των άκρων και τοπική ισχαιμία ιστών. Αυτό επηρεάζει αρνητικά τη διαδικασία επούλωσης των τραυμάτων, επιβραδύνοντας τη φυσική αναγέννηση των κατεστραμμένων κυττάρων, μειώνοντας τον ρυθμό επαναεπιθηλιοποίησης και αποκατάστασης της ανατομικής ακεραιότητας ακόμη και με τα πιο μικρά τραύματα· [ 4 ]
• διαβητική νευροπάθεια – βλάβη σε ευαίσθητες νευρικές ίνες, ως αποτέλεσμα της οποίας διαταράσσεται η μετάδοση των νευρικών ερεθισμάτων και χάνεται η ευαισθησία ή/και η αίσθηση του πόνου. Έτσι, προκύπτουν οι προϋποθέσεις για απαρατήρητους τραυματισμούς (κοψίματα, εκδορές, γρατζουνιές κ.λπ.) και την εξέλιξη της φλεγμονής. [ 5 ]

Η παρουσία χρόνιων βλαβών των αιμοφόρων αγγείων και των νευρικών ινών προκαλεί γάγγραινα των κάτω άκρων στον διαβήτη, και συχνότερα πρόκειται για γάγγραινα του ποδιού ή γάγγραινα των δακτύλων (δάχτυλα ποδιών ή χεριών).

Επιπλέον, η υπεργλυκαιμία επηρεάζει αρνητικά την τοπική ανοσία, μειώνοντας την απόκριση των ανοσοεπαρκών κυττάρων σε λοιμώξεις και τις προστατευτικές τους λειτουργίες. [ 6 ]

Παράγοντες κινδύνου

Οι απόλυτοι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη γάγγραινας σε ασθενείς με διαβήτη περιλαμβάνουν:

• μηχανική βλάβη (τραύμα) στο δέρμα και τους μαλακούς ιστούς.
• τροφικά έλκη στον διαβήτη στα πόδια.
• συνοδεύεται από μόλυνση του έλκους του δέρματος και του υποδόριου ιστού, αλλοίωση των συνδετικών ιστών, των αρθρώσεων και του οστικού ιστού στο πόδι, που ονομάζεται διαβητικό πόδι, όταν η παθολογική διαδικασία φτάνει στα στάδια 4-5 ανάπτυξης.

Υπάρχουν πληροφορίες ότι τα φάρμακα Καναγλιφλοζίνη και Δαπαγλιφλοζίνη, τα οποία μειώνουν τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα (μπλοκάροντας πρωτεϊνικές ενώσεις που μεταφέρουν γλυκόζη στο αίμα), αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης γάγγραινας της πρωκτογεννητικής περιοχής - γάγγραινας Fournier. Τα συμπτώματά της μπορεί να περιλαμβάνουν κόπωση και πυρετό, καθώς και πρήξιμο και ερυθρότητα του δέρματος στην περιοχή των γεννητικών οργάνων. Όπως σημειώνουν οι ειδικοί, αυτός ο τύπος γάγγραινας είναι σπάνιος και μπορεί να εμφανιστεί σε διαβητικούς με ανεπαρκή πρόσληψη υγρών και λειτουργική νεφρική ανεπάρκεια λόγω ουρολοίμωξης. [ 7 ]

Παθογένεση

Η γάγγραινα είναι νέκρωση ιστών λόγω διακοπής της παροχής αίματος σε αυτούς, σε πολλές περιπτώσεις με μόλυνση της περιοχής βλάβης της ακεραιότητας του δέρματος από βακτήρια που προκαλούν φλεγμονή, ιδίως, Staphylococcus aureus (χρυσός σταφυλόκοκκος), Streptococcus pyogenes (β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος), Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa), Proteus mirabilis (Proteus), κ.λπ.

Η παθογένεση της νέκρωσης των ιστών που προκαλείται από αυτά συζητείται λεπτομερώς στο υλικό – Γάγγραινα.

Εξηγώντας τον μηχανισμό ανάπτυξης της γάγγραινας στον διαβήτη, οι γιατροί τονίζουν ότι σε αυτή την ενδοκρινική νόσο - με τις συγκεκριμένες μεταβολικές διαταραχές της - η έκφραση των προφλεγμονωδών κυτοκινών αυξάνεται, αλλά οι κύριες φάσεις της φυσιολογικής διαδικασίας επούλωσης επιβραδύνονται. Και αυτό οδηγεί σε μη επουλούμενα τροφικά έλκη στον διαβήτη, τα οποία συχνά μολύνονται με επιπλοκές με τη μορφή αποστημάτων και γάγγραινας.

Συμπτώματα διαβητική γάγγραινα

Πώς ξεκινά η γάγγραινα στον διαβήτη; Εξαρτάται άμεσα από τον τύπο της, καθώς η γάγγραινα μπορεί να είναι ξηρή, υγρή και αναερόβια (αέρια).

Τις περισσότερες φορές, τα δάχτυλα των ποδιών επηρεάζονται από ξηρή γάγγραινα στον διαβήτη - χωρίς τη συμμετοχή βακτηρίων, που προκαλείται από ισχαιμία ιστών και αναπτύσσεται με τη μορφή πηκτικής νέκρωσης. Τα πρώτα σημάδια είναι μούδιασμα, μυρμήγκιασμα και μείωση της τοπικής θερμοκρασίας του δέρματος (η προσβεβλημένη περιοχή του άκρου γίνεται κρύα και ωχρή λόγω της εκροής αίματος). Στη συνέχεια, εμφανίζεται έντονος πόνος στα βάθη της προσβεβλημένης περιοχής, η οποία μετατρέπεται σε καφέ-πράσινο έλκος με ταχέως μαυρισμένο δέρμα κατά μήκος της άκρης. [ 8 ], [ 9 ]

Τα συμπτώματα της υγρής γάγγραινας των ποδιών που σχετίζονται με βακτηριακή λοίμωξη στον διαβήτη ουσιαστικά καταδεικνύουν όλα τα χαρακτηριστικά σημάδια της συνακόλουθης (τήξης) νέκρωσης που αναπτύσσεται στους ιστούς - με πρήξιμο και ερυθρότητα του δέρματος, αιμορραγία και πόνο (με επακόλουθη απώλεια ευαισθησίας), καθώς και ταχεία χαλάρωση των ιστών, οι οποίοι αποκτούν ένα πολύ ασυνήθιστο χρώμα (από γκριζωπό-πράσινο έως μωβ-κόκκινο) με σάπια οσμή. Η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται. Σε ένα από τα στάδια της νέκρωσης των ιστών, σχηματίζεται μια κρούστα στην επιφάνεια, κάτω από την οποία μπορεί να συσσωρευτεί πύον, και όταν η κρούστα ραγίσει, χύνεται έξω. [ 10 ]

Όταν οι ιστοί προσβάλλονται από αναερόβια λοίμωξη, κυρίως κλωστρίδια (Clostridium septicum, Clostridium perfringens, κ.λπ.), στον διαβήτη αναπτύσσεται αεριώδης γάγγραινα και στο αρχικό στάδιο ο ασθενής αρχίζει να αισθάνεται βάρος, πρήξιμο και εκρηκτικό πόνο στο προσβεβλημένο άκρο. Όλες οι λεπτομέρειες σχετικά με τα χαρακτηριστικά και τα συμπτώματά της βρίσκονται στη δημοσίευση - Αεριώδης γάγγραινα.

Πώς εμφανίζεται η γάγγραινα των κάτω άκρων και πώς αντιμετωπίζεται στον διαβήτη, βλέπε δημοσίευση – Γάγγραινα του ποδιού.

Επιπλοκές και συνέπειες

Οι επιπλοκές της ξηρής γάγγραινας περιλαμβάνουν τη μόλυνση και τη μετατροπή της σε υγρή γάγγραινα, καθώς και τον αυθόρμητο ακρωτηριασμό του προσβεβλημένου τμήματος του άκρου (λόγω απόρριψης νεκρού ιστού).

Οι πιο σοβαρές συνέπειες της υγρής και αεριώδους γάγγραινας είναι η γενική δηλητηρίαση του σώματος και η σήψη.

Διαγνωστικά διαβητική γάγγραινα

Η διάγνωση ξεκινά με την εξέταση της βλάβης και του ιστορικού του ασθενούς.

Απαιτούνται οι ακόλουθες εξετάσεις: γενικές και βιοχημικές εξετάσεις αίματος, επίπεδα γλυκόζης στο αίμα, βακτηριολογική καλλιέργεια πυώδους εξιδρώματος, δοκιμή ευαισθησίας στα αντιβιοτικά.

Για την αξιολόγηση της βιωσιμότητας των ιστών και της πιθανότητας αποκατάστασης των αγγείων των άκρων, χρησιμοποιούνται διαγνωστικά όργανα: ακτινογραφία και υπερηχογράφημα μαλακών ιστών στην πληγείσα περιοχή, υπερηχογραφική σάρωση διπλής όψης αγγείων, υπερηχογραφική ντοπλερογραφία και σφυγμομανομετρία, ραδιοϊσοτοπική σπινθηρογράφημα. [ 11 ]

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση της διαβητικής γάγγραινας περιλαμβάνει απόστημα, φλεγμονή σε φλεβοθρόμβωση ή εμβολή των αρτηριών των κάτω άκρων, πυόδερμα, καθώς και νέκρωση σε ερυσίπελα ή στρεπτοκοκκικές αλλοιώσεις μυϊκού ιστού.

Θεραπεία διαβητική γάγγραινα

Η θεραπεία της διαβητικής γάγγραινας μπορεί να πραγματοποιηθεί εάν ανιχνευθεί στα πρώιμα στάδια. Τα κύρια φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη γάγγραινα είναι αντιβιοτικά ευρέος φάσματος, δηλαδή ικανά να επηρεάσουν τα περισσότερα βακτήρια που μπορούν να προκαλέσουν φλεγμονή των ιστών με επακόλουθη νέκρωση. Χρησιμοποιούνται Amoxiclav, Ampiillin + Clindamycin, Carbenicillin, Amikacin, κεφαλοσπορίνες ( Cefazolin, Ceftriaxone, κ.λπ.), Metronidazole ή Vancomycin με ένεση. [12 ]

Για τη θεραπεία της πληγείσας περιοχής και των επιδέσμων, χρησιμοποιήστε ένα διάλυμα διοξειδίνης, μια αλοιφή με αντιβιοτικό (Baneocin, Levosin, Levomekol ).

Εάν η γάγγραινα είναι αεριώδης και συνοδεύεται από μέθη, χορηγείται ενδομυϊκά ένας αντιτοξικός αντιγαγγραινώδης ορός.

Η φυσικοθεραπευτική θεραπεία είναι δυνατή χρησιμοποιώντας τη μέθοδο της υπερβαρικής οξυγόνωσης, η οποία – βελτιώνοντας την παροχή οξυγόνου στα κατεστραμμένα κύτταρα – διεγείρει την επούλωση και την αναγέννηση των ιστών.

Οι ειδικοί θεωρούν ότι η φυτική θεραπεία είναι αναποτελεσματική σε περιπτώσεις γάγγραινας και μόνο στις πιο ήπιες μορφές επιτρέπεται ως βοηθητικό φάρμακο, για παράδειγμα, με τη μορφή πλύσης και άρδευσης κατεστραμμένων περιοχών με αφέψημα από βαλσαμόχορτο, καλέντουλα, αρνική, πλαντάν, χαμομήλι, θυμάρι ή δεντρολίβανο.

Σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις, απαιτείται χειρουργική θεραπεία. Πρώτα απ 'όλα, πραγματοποιείται απολύμανση - αφαίρεση του προσβεβλημένου ιστού, μετά την οποία είναι δυνατή η επανορθωτική χειρουργική επέμβαση, κατά την οποία η προσβεβλημένη περιοχή του άκρου κλείνει με μεταμόσχευση δερματικού κρημνού. [ 13 ]

Σε περίπτωση ξηρής γάγγραινας, καταφεύγουν σε αγγειακή χειρουργική επέμβαση: αποκαθιστούν τη ροή του αίματος στην πάσχουσα περιοχή, δηλαδή πραγματοποιούν επαναγγείωση – τοποθέτηση stent ή μεταμόσχευση μέρους ενός υγιούς αγγείου. [ 14 ]

Όταν η προοδευτική γάγγραινα στον διαβήτη έχει φτάσει σε προχωρημένο στάδιο, λαμβάνεται απόφαση σχετικά με την ανάγκη ακρωτηριασμού του προσβεβλημένου μέρους του άκρου.

Πρόληψη

Για την αποφυγή της γάγγραινας, είναι απαραίτητο να ελέγχονται τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα με κατάλληλη διατροφή και επαρκή θεραπεία του διαβήτη και όλων των επιπλοκών του, διαβάστε περισσότερα:

• Θεραπεία τροφικών ελκών στα πόδια στον σακχαρώδη διαβήτη
• Θεραπεία του διαβητικού ποδιού

Σύμφωνα με τους ενδοκρινολόγους, είναι σημαντικό κάθε διαβητικός ασθενής να γνωρίζει τη φύση αυτής της ασθένειας και τις πιθανές συνέπειές της. [ 15 ]

Για το διαβητικό πόδι, οι ειδικοί συστήνουν τα ακόλουθα προληπτικά μέτρα: να διατηρείτε τα πόδια σας καθαρά και να κόβετε τα νύχια σας τακτικά· να φοράτε άνετα παπούτσια (που δεν τρίβουν ή δεν πιέζουν πουθενά), να ελέγχετε τα πόδια σας καθημερινά (για να ελέγχετε την παρουσία/απουσία οποιασδήποτε βλάβης ή αλλαγής στο χρώμα του δέρματος).

Πρόβλεψη

Οι ασθενείς με ξηρή γάγγραινα (που δεν σχετίζεται με βακτηριακή λοίμωξη) έχουν αρκετά καλές πιθανότητες επιτυχούς έκβασης.

Και η πρόγνωση για την υγρή και αέρια γάγγραινα στον διαβήτη δεν είναι πολύ ευνοϊκή λόγω του κινδύνου σήψης. Η θνησιμότητα σε ασθενείς με διαβήτη με γάγγραινα ποδιού κυμαίνεται από 6-35%.