Γάγγραινα ποδιών: συμπτώματα και επιλογές θεραπείας

Η γάγγραινα του ποδιού είναι νέκρωση ιστών λόγω κρίσιμης μειωμένης ροής αίματος, λοίμωξης ή συνδυασμού και των δύο. Συχνά αναπτύσσεται στο πλαίσιο αθηροσκληρωτικών βλαβών των αρτηριών των κάτω άκρων και σακχαρώδους διαβήτη. Κλινικά, γίνεται διάκριση μεταξύ της «ξηρής» ισχαιμικής μορφής με μουμιοποίηση ιστών, της «υγρής» μορφής με λοίμωξη και οίδημα και της «αέριας» μορφής λόγω κλωστριδιακής λοίμωξης. Οι τακτικές θεραπείας εξαρτώνται από τη βιωσιμότητα των ιστών, τη σοβαρότητα της ισχαιμίας, την παρουσία βαθιάς λοίμωξης και τον συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο. Μια σύγχρονη προσέγγιση βασίζεται στην ομαδική εργασία: αγγειακός χειρουργός, λοιμωξιολόγος, ενδοκρινολόγος, ποδίατρος και ομάδα φροντίδας τραυμάτων. [1]

Κώδικας σύμφωνα με το ICD-10 και το ICD-11

Το ICD-10 χρησιμοποιεί διάφορες μεθόδους κωδικοποίησης, ανάλογα με την αιτιολογία. Για την αθηροσκλήρωση των αρτηριών των άκρων με γάγγραινα, η κατηγορία I70.2 χρησιμοποιείται με την προδιαγραφή «με γάγγραινα» στις εθνικές επεκτάσεις, και για την κύρια περιγραφή της γάγγραινας χωρίς να προσδιορίζεται η αιτία, χρησιμοποιείται η R02 «Γάγγραινα, που δεν ταξινομείται αλλού». Για τον σακχαρώδη διαβήτη με γάγγραινα, οι εθνικές εκδόσεις χρησιμοποιούν συχνά συνδυασμένους κωδικούς από τα μπλοκ E10-E14 και I70, που αντικατοπτρίζουν την αιτία και την εκδήλωση. Είναι σημαντικό να ακολουθούνται οι τοπικοί κανόνες κωδικοποίησης. [2]

Στο ICD-11, ο βασικός κωδικός για τη γάγγραινα είναι MC85 «Γάγγραινα», στον οποίο προστίθεται ο κωδικός της υποκείμενης νόσου μέσω μετα-συντονισμού, όπως η αθηροσκληρωτική αποφρακτική νόσος των αρτηριών του ποδιού ή το διαβητικό πόδι. Για το διαβητικό έλκος και τη νέκρωση, το ICD-11 χρησιμοποιεί τον βασικό κωδικό BD54 «Διαβητικό έλκος ποδιού» με τροποποιητές σοβαρότητας και λοίμωξης. Αυτή η προσέγγιση ομαδοποίησης αντικατοπτρίζει με μεγαλύτερη ακρίβεια τις αιτίες και τις επιπλοκές. [3]

Πίνακας 1. Παραδείγματα κωδικοποίησης

Σύστημα	Κώδικας	Όταν είναι σκόπιμο
ICD-10	I70.2 με τη διευκρίνιση «με γάγγραινα»	Αθηροσκλήρωση των αρτηριών των άκρων με γάγγραινα
ICD-10	R02	Γάγγραινα χωρίς εμφανή αιτία στη διάγνωση
ICD-11	MC85 + μετασυντονισμός	Γάγγραινα ως εκδήλωση με ένδειξη της αιτίας
ICD-11	BD54 + τροποποιητές	Διαβητικό έλκος ποδιού, συμπεριλαμβανομένου του με νέκρωση

Επιδημιολογία

Η χρόνια αρτηριακή νόσος των κάτω άκρων επηρεάζει εκατοντάδες εκατομμύρια ανθρώπους παγκοσμίως και ο κίνδυνος αυξάνεται απότομα με την ηλικία και τον διαβήτη. Οι λοιμώξεις του διαβητικού ποδιού αντιπροσωπεύουν ένα σημαντικό ποσοστό των νοσηλειών και των ακρωτηριασμών των κάτω άκρων. Σύμφωνα με το IWGDF, οι λοιμώξεις του ποδιού παραμένουν η πιο συχνή αιτία νοσηλείας σε άτομα με διαβήτη. Η συχνότητα εμφάνισης ελκών ποδιών σε άτομα με διαβήτη εκτιμάται σε περίπου 15-25%. Η αύξηση του προσδόκιμου ζωής και η υψηλή συχνότητα εμφάνισης παραγόντων κινδύνου υποστηρίζουν μια σταθερή αύξηση της συχνότητας εμφάνισης. [4]

Πίνακας 2. Επιδημιολογικά ορόσημα

Δείκτης	Βαθμός
Ποσοστό ατόμων με διαβήτη που έχουν εμφανίσει ποτέ έλκος ποδιού	15-25%
Η κύρια αιτία νοσηλείας σε άτομα με διαβήτη	Λοιμώξεις των ποδιών
Ο κύριος προγνωστικός παράγοντας ακρωτηριασμού	Χρόνια απειλητική για τα άκρα ισχαιμία και μολυσμένη νέκρωση

Αιτιολογικό

Οι κύριες αιτίες της γάγγραινας του ποδιού είναι η κρίσιμη ισχαιμία λόγω αθηροσκλήρωσης του αορτο-λαγονιομηριαίου τμήματος και των αρτηριών της κνήμης, καθώς και η μόλυνση λόγω ελκών, ειδικά στον σακχαρώδη διαβήτη και τη νευροπάθεια. Το ισχαιμικό συστατικό οδηγεί σε «ξηρή» γάγγραινα με μουμιοποίηση ιστών, ενώ το μολυσματικό συστατικό σχηματίζει «υγρή» γάγγραινα με οίδημα και δύσοσμες εκκρίσεις. Η αέρια μορφή σχετίζεται με κλωστριδιακή μυονέκρωση και απαιτεί επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Συχνά, και οι δύο παράγοντες είναι παρόντες: η ισχαιμία μειώνει την πιθανότητα επούλωσης και η μόλυνση επιταχύνει την καταστροφή των ιστών. [5]

Παράγοντες κινδύνου

Τροποποιήσιμοι παράγοντες περιλαμβάνουν το κάπνισμα, τη δυσλιπιδαιμία, την υπέρταση, την υπεργλυκαιμία και τον κακό γλυκαιμικό έλεγχο, την παχυσαρκία, τη χρόνια νεφρική νόσο και τον καθιστικό τρόπο ζωής. Μη τροποποιήσιμοι παράγοντες περιλαμβάνουν την ηλικία, τη διάρκεια του διαβήτη, την παρουσία περιφερικής νευροπάθειας και το ιστορικό ελκών ή ακρωτηριασμών. Ο συνδυασμός διαφόρων παραγόντων αυξάνει δραματικά τον κίνδυνο έλκους, λοίμωξης και νέκρωσης. Η διακοπή του καπνίσματος και η εντατική υπολιπιδαιμική θεραπεία μειώνουν τον κίνδυνο εξέλιξης και ακρωτηριασμών. [6]

Πίνακας 3. Παράγοντες κινδύνου για γάγγραινα ποδιού

Κατηγορία	Παραδείγματα	Πρακτική σημασία
Αγγείων	Κάπνισμα, δυσλιπιδαιμία, υπέρταση	Επιτάχυνση της αθηροσκλήρωσης και της ισχαιμίας
Μεταβολικός	Υπεργλυκαιμία, παχυσαρκία	Βλάβη στην ανοσοαπόκριση και την επούλωση
Νευροπαθητική	Διαβητική πολυνευροπάθεια	Απώλεια προστασίας και τραυματισμός στο πόδι
Ιατρικό ιστορικό	Προηγούμενο έλκος, ακρωτηριασμός	Υψηλός κίνδυνος υποτροπής

Παθογένεση

Η ισχαιμική γάγγραινα αναπτύσσεται όταν η ροή του αίματος είναι κρίσιμα χαμηλή, με την αιμάτωση να πέφτει κάτω από τα όρια που υποστηρίζουν την επούλωση. Κλινικά σημαντικά όρια αναφοράς περιλαμβάνουν τη συστολική πίεση στο δάχτυλο του ποδιού μικρότερη από 30 mmHg και τη διαδερμική τάση οξυγόνου κάτω από 25-30 mmHg, οπότε η πιθανότητα επούλωσης χωρίς επαναγγείωση είναι εξαιρετικά χαμηλή. Η μόλυνση επιδεινώνει την ισχαιμία μέσω οιδήματος, μικροθρόμβωσης και συστηματικής απόκρισης, επιταχύνοντας τη νέκρωση και τον κίνδυνο σήψης. Στην αέρια μορφή, τα κλωστρίδια παράγουν τοξίνες που προκαλούν ταχεία μυονέκρωση και συστηματική δηλητηρίαση. [7]

Πίνακας 4. Τιμές κατωφλίου αιμάτωσης για την πρόβλεψη της επούλωσης

Δείκτης	Μη ευνοϊκό όριο	Σχόλιο
Συστολική πίεση στο δάχτυλο	<30 mmHg	Χαμηλή πιθανότητα επούλωσης χωρίς επαναγγείωση
Διαδερμική πίεση οξυγόνου	<25-30 mmHg	Υποδεικνύει σοβαρή ισχαιμία ιστών
Δείκτης πίεσης αστραγάλου-βραχιόνιου	≤0,90 παθολογία· ≥1,40 μη συμπιέσιμες αρτηρίες	Σε περίπτωση έσω ασβέστωσης, αξιολογήστε τις δακτυλικές πιέσεις

Συμπτώματα

Στην «ξηρή» γάγγραινα, η περιοχή γίνεται κρύα και ξηρή, με σαφή όρια μεταξύ ζωντανού και νεκρού ιστού. Ο πόνος μπορεί να κυμαίνεται από μέτριο έως σοβαρό, ειδικά τη νύχτα. Η «υγρή» γάγγραινα χαρακτηρίζεται από πρήξιμο, δυσάρεστη οσμή, θολό έκκριμα, περιεστιακή ερυθρότητα και συστηματική αντίδραση. Η μορφή αερίου συνοδεύεται από έντονο πόνο δυσανάλογο με την κλινική εξέταση, κριγμό κάτω από το δέρμα και ταχεία επιδείνωση. Συχνά υπάρχουν πρόδρομοι παράγοντες: ένα μη επουλούμενο έλκος, αυξανόμενος πόνος σε ηρεμία, κρύο και αποχρωματισμός των δακτύλων. [8]

Ταξινόμηση, μορφές και στάδια

Στην πράξη, γίνεται διάκριση μεταξύ «ξηρής», «υγρής» και «αέριας» γάγγραινας, η οποία βοηθά στην αξιολόγηση του επείγοντος της χειρουργικής επέμβασης. Το σύστημα WIfI της Εταιρείας Αγγειοχειρουργικής είναι χρήσιμο για την κατηγοριοποίηση της απειλής για τα άκρα: αξιολογούνται το τραύμα, η ισχαιμία και η λοίμωξη, μετά την οποία υπολογίζεται το στάδιο της απειλής ακρωτηριασμού και η σκοπιμότητα της επαναγγείωσης. Για τον σχεδιασμό της επαναγγείωσης σε χρόνια ισχαιμία που απειλεί τα άκρα, χρησιμοποιούνται παγκόσμιες κατευθυντήριες γραμμές, λαμβάνοντας υπόψη τον κίνδυνο του ασθενούς, την απειλή για τα άκρα και την ανατομία της βλάβης. Η τυποποιημένη αξιολόγηση επιτρέπει την πρόβλεψη της επούλωσης και την επιλογή της σωστής ακολουθίας καθαρισμού και αποκατάστασης της ροής του αίματος. [9]

Πίνακας 5. Βασικά ορόσημα της ταξινόμησης WIfI

Συστατικό	Σειρά	Τι αντανακλά;
Πληγή	0-3	Από καθόλου έλκος έως βαθιά νέκρωση με εκτεθειμένο οστό
Ισχαιμία	0-3	Από φυσιολογική αιμάτωση έως κρίσιμα χαμηλές πιέσεις
Μόλυνση	0-3	Από την απουσία έως τη συστηματική λοίμωξη και την απονευρωσίτιδα

Επιπλοκές και συνέπειες

Χωρίς θεραπεία, η «υγρή» και η αέρια γάγγραινα οδηγούν γρήγορα σε σήψη, πολλαπλή οργανική ανεπάρκεια και υψηλή θνησιμότητα. Ακόμα και με την εντοπισμένη «ξηρή» μορφή, η συνεχιζόμενη απώλεια αιμάτωσης απειλεί την εξέλιξη της νέκρωσης και την ανάγκη για περαιτέρω ακρωτηριασμό. Μακροπρόθεσμα, οι ασθενείς διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου και εγκεφαλικού επεισοδίου ως εκδηλώσεις συστηματικής αθηροσκλήρωσης. Η έγκαιρη στοχευμένη επαναγγείωση και ο καθαρισμός της βλάβης μειώνουν τον κίνδυνο ακρωτηριασμού και βελτιώνουν την επιβίωση. [10]

Πότε να δείτε έναν γιατρό

Απαιτείται άμεση βοήθεια εάν εμφανιστούν σημάδια συστηματικής λοίμωξης, αυξανόμενου πόνου, ταχέως επεκτεινόμενης νεκρωτικής περιοχής, κριγμού ή δύσοσμης έκκρισης. Απαιτείται επείγουσα φροντίδα εάν εμφανιστεί μη επουλούμενο έλκος, πόνος σε ηρεμία, κρύο ή αποχρωματισμός των δακτύλων ή ξαφνική εξασθένηση ή απουσία σφυγμού στις αρτηρίες του ποδιού. Οποιεσδήποτε αλλαγές σε άτομα με διαβήτη θα πρέπει να θεωρούνται δυνητικά επικίνδυνες και απαιτούν αξιολόγηση εντός των επόμενων ωρών. Η έγκαιρη παραπομπή σε αγγειακό χειρουργό και σε ειδικό σε λοιμώξεις είναι κρίσιμη. [11]

Διαγνωστικά

Βήμα 1. Κλινική αξιολόγηση. Προσδιορίζονται η βιωσιμότητα των ιστών, τα σημάδια βαθιάς λοίμωξης, ο πόνος σε ηρεμία, η θερμοκρασία και η αιμοδυναμική σταθερότητα. Και τα δύο πόδια εξετάζονται ταυτόχρονα και περιγράφεται η περιοχή νέκρωσης, τα όριά της, η οσμή, η έκκριση και η παρουσία κριγμού. Πραγματοποιείται εξέταση του οστού του έλκους για τον αποκλεισμό της οστεομυελίτιδας. Λαμβάνονται εργαστηριακοί δείκτες φλεγμονής. [12]

Βήμα 2. Μικροβιολογία. Λαμβάνεται υλικό καλλιέργειας από τον βαθύ ιστό μετά από χειρουργική αφαίρεση του τραύματος ή από το οστό εάν υπάρχει υποψία οστεομυελίτιδας. Τα επιφανειακά επιχρίσματα έχουν μικρή αξία. Η πρώτη γραμμή θεραπείας είναι η κλασική μικροβιολογία καλλιέργειας με έλεγχο ευαισθησίας. Οι μοριακές μέθοδοι προορίζονται για ειδικές περιπτώσεις. [13]

Βήμα 3. Αξιολόγηση αιμάτωσης. Μετρήστε τον δείκτη πίεσης αστραγάλου-βραχιόνιου, τις πιέσεις των δακτύλων και, εάν είναι απαραίτητο, τη διαδερμική τάση οξυγόνου. Τιμές συστολικής πίεσης στα δάχτυλα μικρότερες από 30 mmHg και διαδερμικής τάσης οξυγόνου μικρότερης από 25-30 mmHg υποδεικνύουν εξαιρετικά χαμηλή δυνατότητα επούλωσης χωρίς αποκατάσταση της ροής του αίματος. Στην έσω ασβεστοποίηση, οι δοκιμασίες με τα δάχτυλα χρησιμοποιούνται ως οδηγός. [14]

Βήμα 4. Απεικόνιση. Για τον σχεδιασμό της επαναγγείωσης, πραγματοποιείται τομογραφική αγγειογραφία ή μαγνητική αγγειογραφία και, εάν είναι απαραίτητο, πραγματοποιείται επεμβατική αγγειογραφία. Η μαγνητική τομογραφία είναι πληροφοριακή για την οστεομυελίτιδα. Εναλλακτικές λύσεις περιλαμβάνουν την τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων και το σπινθηρογράφημα λευκοκυττάρων. Σε περιπτώσεις σοβαρής λοίμωξης και ισχαιμίας, προγραμματίζεται αμέσως μια συμβουλευτική συνεδρία με αγγειακό χειρουργό. [15]

Πίνακας 6. Διαγνωστικοί δείκτες και η ερμηνεία τους

Δοκιμή	Όριο δυσμενούς πρόγνωσης	Πρακτικό συμπέρασμα
Πίεση στο δάχτυλο του ποδιού	<30 mmHg	Χαμηλή πιθανότητα επούλωσης χωρίς επαναγγείωση
Διαδερμική πίεση οξυγόνου	<25-30 mmHg	Απαιτείται αποκατάσταση της ροής του αίματος
Εξετάζοντας μέχρι το κόκκαλο	Θετικώς	Υψηλή πιθανότητα οστεομυελίτιδας
Μαγνητική τομογραφία	Οστικό οίδημα, απομόνωση	Επιβεβαίωση οστεομυελίτιδας

Διαφορική διάγνωση

Είναι σημαντικό να διακρίνεται η γάγγραινα από τη νεκρωτική απονευρωσίτιδα, τη σοβαρή κυτταρίτιδα, το σύνδρομο διαβητικής νευροοστεοαρθροπάθειας και τα βαθιά τροφικά έλκη χωρίς νέκρωση. Η νεκρωτική απονευρωσίτιδα χαρακτηρίζεται από πόνο δυσανάλογο προς την κλινική εξέταση, ταχεία εξέλιξη, συστηματική αστάθεια και απαιτεί άμεσο εκτεταμένο χειρουργικό καθαρισμό και εντατική θεραπεία. Η αεριώδης γάγγραινα χαρακτηρίζεται από την παρουσία αερίου στους ιστούς και σοβαρή δηλητηρίαση. Σε περίπτωση αμφιβολίας, η απόφαση λαμβάνεται υπέρ της έγκαιρης χειρουργικής εξερεύνησης. [16]

Πίνακας 7. Τι προσομοιώνει τη γάγγραινα του ποδιού

Κατάσταση	Διακριτικά χαρακτηριστικά	Τακτική
Νεκρωτική απονευρωσίτιδα	Ταχεία εξάπλωση, έντονος δυσανάλογος πόνος, συστηματική τοξικότητα	Επείγουσα ριζική απολύμανση και αντιβιοτικά
Σοβαρή κυτταρίτιδα	Διάχυτη ερυθρότητα και οίδημα χωρίς νέκρωση	Συστηματικά αντιβιοτικά και παρακολούθηση
Νευροοστεοαρθροπάθεια	Παραμόρφωση ποδιού, ζεστό δέρμα, ελάχιστος πόνος	Εκφόρτωση και έλεγχος ανταλλαγής
Βαθύ έλκος χωρίς νέκρωση	Ο πυθμένας είναι κοκκώδης, χωρίς μαύρες κρούστες.	Θεραπεία τραυμάτων και πρόληψη λοιμώξεων

Θεραπεία

Η βασική αρχή είναι «πρώτα σώζουμε ζωές και μετά άκρα». Εάν υπάρχουν σημάδια σήψης, νεκρωτικού ιστού ή σχηματισμού αερίων, απαιτείται άμεση χειρουργική διερεύνηση και καθαρισμός της βλάβης, μαζί με την ταυτόχρονη έναρξη ευρείας εμπειρικής αντιβιοτικής θεραπείας και εντατικής υποστήριξης. Η αφαίρεση του νεκρωτικού ιστού μειώνει το μικροβιακό φορτίο, την τοξιναιμία και δημιουργεί συνθήκες για περαιτέρω επούλωση. Η απόφαση για την έκταση του καθαρισμού λαμβάνεται διεγχειρητικά, λαμβάνοντας υπόψη τη βιωσιμότητα των ιστών. [17]

Η αντιβιοτική θεραπεία επιλέγεται με βάση τα πιθανά παθογόνα και τη σοβαρότητα της λοίμωξης. Για ήπιες λοιμώξεις μαλακών ιστών σε εύκρατα κλίματα, συνιστάται η αρχική κάλυψη αερόβιων Gram-θετικών κόκκων, ενώ για μέτριες έως σοβαρές λοιμώξεις, απαιτείται ένα ευρύ σχήμα που να καλύπτει Gram-αρνητικά βακτήρια και αναερόβια μέχρι να είναι διαθέσιμα τα αποτελέσματα της καλλιέργειας. Η εμπειρική κάλυψη της Pseudomonas aeruginosa δεν συνιστάται σε εύκρατα κλίματα χωρίς παράγοντες κινδύνου. Η διάρκεια της θεραπείας είναι συνήθως έως 2 εβδομάδες για λοιμώξεις μαλακών ιστών, έως 3 εβδομάδες μετά από μικρούς ακρωτηριασμούς με θετικά οστικά όρια και περίπου 6 εβδομάδες για οστεομυελίτιδα χωρίς οστική εκτομή. [18]

Ο έγκαιρος και πλήρης χειρουργικός καθαρισμός είναι το κλειδί για τον έλεγχο των λοιμώξεων. Για μέτριες έως σοβαρές λοιμώξεις, συνιστάται έγκαιρη χειρουργική επέμβαση εντός 24-48 ωρών, ακολουθούμενη από επαναλαμβανόμενη αναθεώρηση τραύματος όπως ενδείκνυται. Για την οστεομυελίτιδα, προτιμάται η εκτομή του μολυσμένου οστού, μαζί με συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών. Σε ορισμένους ασθενείς με βλάβες στο πρόσθιο άκρο πόδα, είναι δυνατή μια συντηρητική προσέγγιση με αυστηρή επιλογή. Η επιλογή της προσέγγισης καθορίζεται από μια διεπιστημονική ομάδα. [19]

Η αποκατάσταση της ροής του αίματος είναι ο δεύτερος ακρογωνιαίος λίθος της επιτυχούς θεραπείας, ειδικά σε περιπτώσεις ισχαιμίας και νέκρωσης. Η απόφαση για επαναγγείωση βασίζεται στην διαστρωμάτωση του κινδύνου του άκρου, στις παραμέτρους αιμάτωσης και στην ανατομία της βλάβης. Στόχος είναι η δημιουργία μιας άμεσης αρτηριακής γραμμής προς την κοίτη του τραύματος, λαμβάνοντας υπόψη την αρτηρία προτεραιότητας στο πόδι. Χρησιμοποιούνται ενδαγγειακές μέθοδοι και ανοιχτές χειρουργικές επεμβάσεις bypass. Η επιλογή εξαρτάται από την ανατομία και τον συνολικό κίνδυνο. [20]

Οι ενδαγγειακές επεμβάσεις περιλαμβάνουν αγγειοπλαστική με μπαλόνι, τοποθέτηση stent και τη χρήση σύγχρονων επικαλυμμένων συσκευών. Τα πλεονεκτήματά τους περιλαμβάνουν τη λιγότερη επεμβατικότητα και την ταχύτερη ανάρρωση, ειδικά σε ασθενείς με υψηλό χειρουργικό κίνδυνο. Για εκτεταμένες αλλοιώσεις και ασβεστοποίηση του ποδιού, προτιμάται η εμπειρία και η προσεκτική επιλογή εργαλείων, μερικές φορές σε συνδυασμό με κατευθυντική αθηρεκτομή. Η βατότητα παρακολουθείται κλινικά και με μη επεμβατικές εξετάσεις. [21]

Οι ανοιχτές ανακατασκευές παραμένουν πολύτιμες σε περιπτώσεις σύνθετης ανατομίας και όπου αναμένονται μακροχρόνια αποτελέσματα. Η παράκαμψη με μόσχευμα στις άπω αρτηρίες του ποδιού παραμένει μια επιλογή για «ανθεκτική» ισχαιμία παρουσία κατάλληλης φλέβας. Η επιλογή του επιπέδου ακρωτηριασμού όταν η ροή του αίματος δεν μπορεί να αποκατασταθεί καθορίζεται από τις παραμέτρους αιμάτωσης και τη βιωσιμότητα των ιστών. Ο στόχος είναι η δημιουργία ενός λειτουργικού κολοβώματος και η διατήρηση της ικανότητας φέρουσας δύναμης. Η αποκατάσταση ξεκινά νωρίς με την εισαγωγή ορθωτικών. [22]

Η συστηματική δευτερογενής πρόληψη είναι υποχρεωτική για όλους τους ασθενείς. Συνιστώνται στατίνες υψηλής έντασης με στόχους λιποπρωτεϊνών χαμηλής πυκνότητας, αρτηριακή πίεση και γλυκαιμικό έλεγχο, καθώς και πλήρης διακοπή του καπνίσματος. Σε συμπτωματικούς ασθενείς και μετά από επαναγγείωση, η συνδυασμένη αντιθρομβωτική θεραπεία με χαμηλή δόση ριβαροξαμπάνης σε συνδυασμό με ασπιρίνη θεωρείται ότι έχει αποδεκτό κίνδυνο αιμορραγίας, γεγονός που μειώνει τον κίνδυνο σοβαρών καρδιαγγειακών και άκρων συμβαμάτων. [23]

Η τοπική θεραπεία τραυμάτων περιλαμβάνει επαρκή αποφόρτιση, τακτικές αλλαγές επιδέσμων, έλεγχο της υγρασίας και του βιοφίλμ και έγκαιρη διόρθωση των άκρων του τραύματος. Η αρνητική πίεση είναι κατάλληλη μετά τον καθαρισμό και με επαρκή αιμάτωση. Δεν συνιστάται ως μονοθεραπεία για ενεργό λοίμωξη. Η οξυγονοθεραπεία και οι τοπικοί αντιβακτηριακοί παράγοντες δεν θεωρούνται συνήθεις θεραπείες για λοιμώξεις των ποδιών. [24]

Η διατροφική υποστήριξη και η διαχείριση των συννοσηροτήτων βελτιώνουν τις πιθανότητες ίασης. Οι ελλείψεις πρωτεϊνών, βιταμινών και ιχνοστοιχείων σχετίζονται με παρατεταμένη εξέλιξη της νόσου και λοιμώδεις επιπλοκές. Οι ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο και καρδιακή ανεπάρκεια χρειάζονται εξατομικευμένες προσαρμογές στη θεραπεία και τον όγκο έγχυσης. Η εκπαίδευση των ασθενών σχετικά με τη φροντίδα των ποδιών μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής. [25]

Οι επικουρικές μέθοδοι χρησιμοποιούνται επιλεκτικά. Η υπερβαρική οξυγόνωση και η τοπική οξυγόνωση δεν συνιστώνται ως θεραπείες για την ίδια τη μόλυνση του ποδιού. Οι αποφάσεις για τη χρήση τους λαμβάνονται μόνο ως μέρος ενός ολοκληρωμένου προγράμματος μετά την αποκατάσταση της ροής του αίματος και τον καθαρισμό, με συγκεκριμένη αιτιολόγηση. Οι πειραματικές μέθοδοι εξετάζονται στο πλαίσιο των κλινικών πρωτοκόλλων. Ελλείψει συνθηκών για τη διατήρηση των άκρων, η έμφαση μετατοπίζεται στους παρηγορητικούς στόχους και την ποιότητα ζωής. [26]

Πίνακας 8. Αντιβιοτική θεραπεία για λοίμωξη ποδιών σε άτομα με διαβήτη: κατευθυντήριες γραμμές

Κατάσταση	Τακτικές εκκίνησης	Αναμενόμενη διάρκεια
Ήπια λοίμωξη μαλακών ιστών	Κάλυψη αερόβιων Gram-θετικών κόκκων	Περίπου 1-2 εβδομάδες
Μέτρια έως σοβαρή λοίμωξη	Ευρύ σχήμα που καλύπτει αρνητικά κατά Gram και αναερόβια, και στη συνέχεια αποκλιμάκωση	Περίπου 2 εβδομάδες για μαλακούς ιστούς
Μετά από έναν «μικρό» ακρωτηριασμό με θετικό οστικό όριο	Στοχευμένη θεραπεία βασισμένη στην ευαισθησία	Έως 3 εβδομάδες
Οστεομυελίτιδα χωρίς οστική εκτομή	Στοχευμένη θεραπεία βασισμένη στην ευαισθησία	Περίπου 6 εβδομάδες

Πίνακας 9. Ο ρόλος της επαναγγείωσης στη γάγγραινα

Στόχος	Ενδαγγειακές μέθοδοι	Ανοιχτές διακλαδώσεις
Αποκαταστήστε την άμεση ροή στην πισίνα του τραύματος	Λιγότερο επεμβατική, ταχύτερη ανάρρωση	Υψηλή ανθεκτικότητα με σύνθετη ανατομία
Έλεγχος συμπτωμάτων και θεραπεία	Αποτελεσματικό με κατάλληλη ανατομία	Προτιμάται για εκτεταμένες αποφράξεις
Περιορισμοί	Κίνδυνος επαναστένωσης, ανάγκη για επαναθεραπεία	Υψηλότερος κίνδυνος πρώιμης χειρουργικής επέμβασης

Πρόληψη

Η πρόληψη περιλαμβάνει καθημερινές εξετάσεις ποδιών, κατάλληλα υποδήματα και πάτους, τακτική φροντίδα των νυχιών και του δέρματος και άμεση θεραπεία των κάλων και των κάλων. Οι ασθενείς με διαβήτη θα πρέπει να υποβάλλονται σε διαστρωμάτωση κινδύνου τουλάχιστον ετησίως και συχνότερα εάν διατρέχουν υψηλό κίνδυνο, μαζί με εκπαίδευση σε δεξιότητες αυτοδιαχείρισης. Η διακοπή του καπνίσματος και ο έλεγχος της γλυκόζης στο αίμα, των λιπιδίων και της αρτηριακής πίεσης μειώνουν τον κίνδυνο έλκους και σοβαρών επιπτώσεων. Η παρουσία οποιουδήποτε έλκους απαιτεί έγκαιρη παραπομπή σε εξειδικευμένη διεπιστημονική ομάδα. [27]

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση καθορίζεται από την ταχύτητα έναρξης της θεραπείας, το βάθος και την έκταση της νέκρωσης, την αιμάτωση των ιστών και την αποτελεσματικότητα του καθαρισμού. Η ταχεία αποκατάσταση της ροής του αίματος, σε συνδυασμό με επαρκή καθαρισμό και κατάλληλη αντιβακτηριακή θεραπεία, αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα διάσωσης του άκρου. Οι καθυστερήσεις στη διάγνωση και τη θεραπεία αυξάνουν τον κίνδυνο μείζονος ακρωτηριασμού και θανάτου. Η μακροπρόθεσμη πρόγνωση βελτιώνεται με δευτερογενή πρόληψη και παρατήρηση. [28]

Συχνές ερωτήσεις

Πρόκειται πράγματι για γάγγραινα, όχι απλώς για μια «μαύρη κρούστα» στο έλκος;
Η γάγγραινα υποδεικνύεται από σημάδια νεκρωτικού ιστού με διαυγές ή, αντίθετα, εξαπλούμενο περίγραμμα, αλλαγές στη θερμοκρασία και το χρώμα, δυσάρεστη οσμή και συστηματικά σημάδια λοίμωξης. Η τελική απόφαση λαμβάνεται από γιατρό μετά από εξέταση και, εάν είναι απαραίτητο, αναθεώρηση του τραύματος. Απαιτείται επείγουσα θεραπεία εάν υπάρχει οποιαδήποτε αμφιβολία. [29]

Είναι δυνατή η θεραπεία μόνο με αντιβιοτικά, χωρίς χειρουργική επέμβαση;
Σε περίπτωση νέκρωσης και ιδιαίτερα σε βαθιές λοιμώξεις, ο χειρουργικός καθαρισμός είναι απαραίτητος, καθώς τα αντιβιοτικά διεισδύουν ελάχιστα στον νεκρό ιστό. Συνδυάζεται με αντιβακτηριακή θεραπεία και αποκατάσταση της ροής του αίματος. Οι εξαιρέσεις είναι περιορισμένες και απαιτούν αυστηρή επιλογή. [30]

Πότε είναι απαραίτητη η επαναγγείωση;
Εάν οι παράμετροι αιμάτωσης είναι χαμηλές ή υπάρχουν σημάδια ισχαιμικού πόνου σε ηρεμία, τα έλκη δεν επουλώνονται και η νέκρωση αυξάνεται, ενδείκνυται η αποκατάσταση της ροής του αίματος το συντομότερο δυνατό. Στόχος είναι να διασφαλιστεί η άμεση ροή στον πυθμένα του τραύματος, επιτρέποντας έτσι την επούλωση. [31]

Αξίζει τον κόπο η υπερβαρική οξυγονοθεραπεία;
Δεν συνιστάται ως θεραπεία για την ίδια τη μόλυνση των ποδιών. Δεν αντικαθιστά τον καθαρισμό και την αποκατάσταση της ροής του αίματος. Θεωρείται μόνο ως μέρος ενός μεμονωμένου προγράμματος για σαφείς ενδείξεις. [32]

Ποια όρια αιμάτωσης θεωρούνται κρίσιμα;
Η συστολική πίεση στην άκρη του δακτύλου κάτω από 30 mmHg και η διαδερμική τάση οξυγόνου κάτω από 25-30 mmHg συνήθως υποδηλώνουν εξαιρετικά χαμηλή πιθανότητα επούλωσης χωρίς αποκατάσταση. Η απόφαση λαμβάνεται με βάση τη συνολική εικόνα. [33]