Γάγγραινα από αέριο

Κωδικός ICD-10

A48.0 Αέρια γάγγραινα.

Τι προκαλεί την αεριογάγγραινα;

Η αεριογάγγραινα προκαλείται από 4 είδη σποριογενών αναερόβιων κλωστριδίων: Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum και μερικές φορές Clostridium novyi.

Πώς αναπτύσσεται η αεριογάγγραινα;

Τα κλωστρίδια είναι ευρέως διαδεδομένα στο εξωτερικό περιβάλλον, κυρίως στο έδαφος, όπου υπάρχουν με τη μορφή σπορίων και εισέρχονται στο ανθρώπινο σώμα μέσω βλαβών στο δέρμα - εκδορές, γρατζουνιές.

• Ένας σημαντικός παράγοντας που συμβάλλει στην ανάπτυξη αναερόβιας λοίμωξης είναι η μειωμένη οξυγόνωση.
• Συνήθως, η κατάσταση προκύπτει με βαθιά κανάλια, κακή επικοινωνία της κοιλότητας με το εξωτερικό περιβάλλον, τραυματισμό στο κύριο αγγείο και παρατεταμένη εφαρμογή αιμοστατικού επιδέσμου στο άκρο, καθώς και σε ασθενείς με χρόνια αρτηριακή ανεπάρκεια.
• Ένα ευνοϊκό υπόβαθρο είναι η παρουσία μιας μεγάλης μάζας θρυμματισμένου και μωλωπισμένου ιστού και παραγόντων που μειώνουν τη συνολική αντίσταση του σώματος.
• Υπό αναερόβιες συνθήκες, οι μικροοργανισμοί αρχίζουν να πολλαπλασιάζονται γρήγορα, σχηματίζοντας τοξίνες που έχουν βλαβερή επίδραση στους περιβάλλοντες ιστούς και συμβάλλουν στην ταχεία εξάπλωση της νέκρωσης.
• Τα κλωστρίδια εκκρίνουν σύνθετες εξωτοξίνες που αποτελούνται από διάφορα κλάσματα, κολλοειδούς δομής, τα οποία έχουν έντονο συστηματικό και τοπικό αποτέλεσμα. Τα πιο δραστικά κλάσματα περιλαμβάνουν:
  • λεκιθινάση C (έντονη νεκρωτική και αιμολυτική δράση),
  • αιμολυσίνη (έντονη νεκρωτική δράση, ειδική καρδιοτοξική δράση),
  • κολλαγενάση (λύει πρωτεϊνικές δομές),
  • υαλουρονιδάση (παράγοντας διείσδυσης),
  • ινωδολυσίνη,
  • νευραμινιδάση (καταστροφή ανοσολογικών υποδοχέων στα ερυθρά αιμοσφαίρια),
  • αιμαγλουτινίνη (αναστέλλει τη φαγοκυττάρωση) και άλλα.
• Η σακχαρολυτική λειτουργία οδηγεί στην καταστροφή του γλυκογόνου και η πρωτεολυτική λειτουργία οδηγεί στην καταστροφή των πρωτεϊνών και στην τήξη.
• Τα κλωστρίδια χαρακτηρίζονται από σχηματισμό αερίων και οίδημα, με ταχεία εξάπλωση κατά μήκος των αγγειακών νευρικών δεσμίδων και σημαντικά μπροστά από τον σχηματισμό οιδήματος του δέρματος και του υποδόριου ιστού.
• Υπό την επίδραση της τοξίνης, αναπτύσσεται θρόμβωση φλεβών και αρτηριών, παράλυση και μειωμένη διαπερατότητα των αγγείων της μικροκυκλοφορικής κλίνης.
• Το πλάσμα και τα σχηματισμένα στοιχεία του αίματος εισέρχονται στη ζώνη νέκρωσης.
• Οι τοπικές κυκλοφορικές διαταραχές συμβάλλουν στην ανάπτυξη της νέκρωσης και η ταχεία απορρόφηση βακτηριακών τοξινών και προϊόντων αποσύνθεσης οδηγεί σε σοβαρή δηλητηρίαση και μείωση της συστηματικής αρτηριακής πίεσης.
• Η περίοδος επώασης της αναερόβιας κλωστριδιακής λοίμωξης διαρκεί από μερικές ώρες έως 2-3 εβδομάδες, κατά μέσο όρο 1-7 ημέρες, και όσο μικρότερη είναι, τόσο πιο σοβαρή είναι η πορεία και η δυσμενής πρόγνωση.

Πώς εκδηλώνεται η αεριογάγγραινα;

Η οξεία κλωστριδιακή λοίμωξη χαρακτηρίζεται από έντονη νεκρωτική διαδικασία, μαζικό οίδημα και σχηματισμό αερίων.

• Ο κρητισμός θεωρείται ένα συγκεκριμένο σύμπτωμα (όταν ψηλαφείται κάτω από τα δάχτυλα, υπάρχει μια αίσθηση παρόμοια με την τραγάνισμα του χιονιού).
• Στις περισσότερες περιπτώσεις, η έναρξη της νόσου είναι βίαιη, με την ταχεία ανάπτυξη σοβαρής δηλητηρίασης.
• Η κλασική κλωστριδιακή λοίμωξη χαρακτηρίζεται από:
  • έντονο οίδημα χωρίς υπεραιμία,
  • έντονους πόνους που προκαλούν εκρήξεις,
  • φουσκάλες με αιμορραγικό περιεχόμενο και πρασινωπές κηλίδες στο δέρμα,
  • μείωση της τοπικής θερμοκρασίας,
  • μαζική νέκρωση του συνδετικού ιστού και των μυϊκών δομών, απορρόφηση από προϊόντα αποσύνθεσης, για το λόγο αυτό οι μύες μοιάζουν με βραστό κρέας, πρόπτωση στο τραύμα,
  • θολό εξίδρωμα μη πυώδους φύσης, συχνά αιμορραγικό, με δυσάρεστη οσμή,
  • Συμπτώματα συσσώρευσης αερίων: κριγμός, εμφάνιση φυσαλίδων κατά την πίεση στην άκρη του τραύματος και, κατά την ακτινογραφία, οι μαλακοί ιστοί έχουν φτερωτή και στρωματοποιημένη εμφάνιση.
• Η αναερόβια λοίμωξη χαρακτηρίζεται από ταχεία εξέλιξη των τοπικών συμπτωμάτων και εξάπλωση της διαδικασίας.
• Μετά από λίγες ημέρες, η αερόβια μικροχλωρίδα με σημάδια πυώδους λοίμωξης συνήθως ενώνεται με την αναερόβια.

Η αεριογάγγραινα έχει τέσσερα στάδια.

Στο πρώιμο στάδιο (περιορισμένη αεριώδης γάγγραινα), οι ασθενείς παραπονιούνται για πόνο. Το τραύμα είναι ξηρό με μια βρώμικη-γκριζωπή επίστρωση, η νέκρωση είναι πρακτικά χωρίς έκκριση ή με μικρή ποσότητα καφέ εξιδρώματος. Οίδημα παρατηρείται μόνο γύρω από το τραύμα, το δέρμα σε αυτήν την περιοχή είναι τεταμένο, λαμπερό, ωχρό με ελαφρώς κιτρινωπή απόχρωση («λευκό οίδημα», «λευκό πρόσωπο»).

Το στάδιο εξάπλωσης, καθώς η διαδικασία εξελίσσεται, το πρήξιμο και ο σχηματισμός αερίων αυξάνονται και εξαπλώνονται κατά μήκος του άκρου. Η φύση του πόνου αλλάζει, γίνεται εκρήξιμος. Οι ιστοί στο τραύμα γίνονται άψυχοι, ξηροί, οι μύες προεξέχουν από το τραύμα, θαμποί, εύθραυστοι, χωρίς αίμα. Το κιτρινωπό-ωχρό χρώμα του δέρματος εξαπλώνεται ευρέως από το τραύμα, παρατηρούνται χάλκινες ή μαρμάρινες κηλίδες στην πληγείσα περιοχή.

Στο τρίτο στάδιο, το άκρο γίνεται κρύο, δεν ανιχνεύεται περιφερειακός παλμός, ο πόνος σταματά και η ευαισθησία του μειώνεται. Το άκρο είναι χλωμό, έντονα διευρυμένο. Οίδημα και αέρια εξαπλώνονται στο σώμα, καταγράφονται φουσκάλες με καφέ ή αιμορραγικό εξίδρωμα. Το τραύμα είναι άψυχο, οι μύες σε αυτό μοιάζουν με "βραστό κρέας", είναι δυνατή η αιματηρή-πυώδης έκκριση από το βάθος του τραύματος.

Στο τέταρτο στάδιο (σήψη), υπάρχει πυώδης έκκριση στο τραύμα, παρατηρούνται σοβαρή δηλητηρίαση και απομακρυσμένες πυώδεις μεταστατικές εστίες.

Πρώιμα συμπτώματα αναερόβιας λοίμωξης: έντονο άγχος του ασθενούς, διέγερση, φλυαρία, ακολουθούμενη από ακραία αναστολή, αδυναμία, διαταραχές προσανατολισμού στο χρόνο και το χώρο, αυξημένη θερμοκρασία σώματος, ταχυκαρδία και υπόταση. Καθώς η διαδικασία εξελίσσεται, αναπτύσσεται ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια, που οδηγεί σε παρεγχυματικό ίκτερο, που επιδεινώνεται λόγω τοξικής αιμόλυσης, ολιγουρίας και ανουρίας.

Ταξινόμηση

Η αεριογάγγραινα έχει τρεις μορφές:

• κλωστριδιακή μυοσίτιδα (κυρίως τοπική μυϊκή βλάβη).
• κλωστριδιακή κυτταρίτιδα (επηρεάζει κυρίως το υποδόριο λίπος και τον συνδετικό ιστό, τα περιαγγειακά και περινευρικά έλυτρα).
• μικτή μορφή.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Πώς αναγνωρίζεται η αεριογάγγραινα;

Η αεριογάγγραινα διαγιγνώσκεται με βάση την αξιολόγηση της φύσης του συνδρόμου πόνου, τον ρυθμό αύξησης του οιδήματος και της νέκρωσης, την παρουσία κριγμού, τη φύση του εξιδρώματος και το χρώμα του δέρματος.

• Παρατηρείται μείωση της θερμοκρασίας του προσβεβλημένου άκρου, σε αντίθεση με τη φλεγμονή που προκαλείται από μη κλωστριδιακή λοίμωξη.
• Οι ακτινογραφίες και οι υπερηχογραφικές εξετάσεις αποκαλύπτουν συσσώρευση αερίων στους μαλακούς ιστούς, με το αέριο συνήθως να εξαπλώνεται μέσω χαλαρών χώρων του κυτταρικού ιστού με κατακερματισμό των μυϊκών τμημάτων.
• Εργαστηριακές εξετάσεις: μειωμένα επίπεδα αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη, λευκοκυττάρωση που φτάνει τα 15-20x109/l με μετατόπιση του λευκοκυττάρου προς τα αριστερά, αυξημένη ΤΚΕ.
• Η βακτηριοσκόπηση του εκκρίματος από το τραύμα με χρώση Gram του παρασκευάσματος δείχνει «χονδροειδείς», ανομοιόμορφα παχυμένες Gram-θετικές ράβδους, γεγονός που επιβεβαιώνει τη διάγνωση κλωστριδιακής λοίμωξης.

Διαφορική διάγνωση

Πραγματοποιείται με αναερόβια στρεπτοκοκκική μυονέκρωση, ουρολογικές διηθήσεις, κριγμώδη κυτταρίτιδα και νέκρωση σε διαβητική αγγειοπάθεια.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Πώς αντιμετωπίζεται η αεριογάγγραινα;

Ο ασθενής απομονώνεται σε ξεχωριστό δωμάτιο· οι υγειονομικές συνθήκες στο δωμάτιο πρέπει να αποκλείουν την πιθανότητα εξάπλωσης μολυσματικών παραγόντων μέσω επαφής.

Είναι απαραίτητο να διεξάγεται έγκαιρη και επαρκής απολύμανση ιατρικών οργάνων, εξοπλισμού, χώρων, ειδών προσωπικής υγιεινής και επιδέσμων.

Το παθογενετικό θεραπευτικό σύμπλεγμα περιλαμβάνει τα ακόλουθα κύρια συστατικά:

• επαρκής χειρουργικός καθαρισμός του τραύματος·
• πρόληψη του πολλαπλασιασμού και της εξάπλωσης των βακτηρίων μέσω οξυγόνωσης της εστίας της λοίμωξης, χρησιμοποιώντας αντιβακτηριακούς παράγοντες και ειδικούς ορούς·
• διόρθωση αλλαγών στις λειτουργίες οργάνων και συστημάτων χρησιμοποιώντας έγχυση και αντιπηκτική θεραπεία, ανοσοδιόρθωση και ανοσοδιέγερση.
• εξουδετέρωση της δράσης της κυκλοφορούσας τοξίνης με την εισαγωγή συγκεκριμένων ανατοξινών και τη χρήση μεθόδων εξωσωματικής αποτοξίνωσης.

Η αεριογόνος γάγγραινα απαιτεί τη χρήση τριών τύπων χειρουργικών επεμβάσεων:

• ευρεία ανατομή των προσβεβλημένων ιστών - τομές "λάμπας" με άνοιγμα απονευρώσεων, περιτονιακών θηκών μέχρι το οστό, με σκοπό τον επαρκή αερισμό του τραύματος και την απομάκρυνση του υγρού οιδήματος που περιέχει μεγάλη ποσότητα τοξινών.
• εκτομή των προσβεβλημένων ιστών, κυρίως των μυών.
• ακρωτηριασμός (εξάρθρωση) ενός άκρου πάνω από το επίπεδο του οπτικά προσδιορισμένου βιώσιμου ιστού, χωρίς την εφαρμογή πρωτογενών ραμμάτων.

Η αντιβακτηριακή θεραπεία για κλωστριδιακή λοίμωξη μέχρι να προσδιοριστεί η ευαισθησία των παθογόνων πραγματοποιείται με υψηλές δόσεις πενικιλίνης (20-30 εκατομμύρια IU ημερησίως ενδοφλεβίως).

Πιο αποτελεσματική είναι η χρήση συνδυασμού πενικιλινών και αμινογλυκοσιδών, κεφαλοσπορινών και αμινογλυκοσιδών.

Φάρμακα που δρουν επιλεκτικά στα αναερόβια χρησιμοποιούνται ευρέως: κλινδαμυκίνη (δαλακίνη), χλωραμφενικόλη, μετρονιδαζόλη, καρβενικιλλίνη, ριφαμπικίνη, διαλύματα φουραζιδίνης, διοξιδίνη, κ.λπ.

Η οροθεραπεία περιλαμβάνει τη χορήγηση αντιγαγγραινωδών ορών.

Μία αμπούλα τυπικού πολυδύναμου ορού περιέχει ανατοξίνες έναντι τριών τύπων παθογόνων (Cl. perfringens, oedematiens, septicum) σε δόση 10.000 IU η καθεμία. Το Clostridium histolyticum είναι σπάνιο.

Σε περιπτώσεις εκτεταμένης βλάβης ή σοβαρής μόλυνσης τραύματος, χορηγείται πολυδύναμος αντιγαγγραινώδης ορός για προφυλακτικούς σκοπούς σε μέση προφυλακτική δόση 30.000 IU.

Η οξυγονοθεραπεία (θεραπεία σε θάλαμο πίεσης υπό συνθήκες αυξημένης πίεσης οξυγόνου) παίζει σημαντικό ρόλο στη θεραπεία, καθώς βοηθά στη μείωση του αριθμού των παθογόνων και αποτρέπει τον σχηματισμό ανθεκτικών μορφών μικροβίων.

Ποια είναι η πρόγνωση για την αεριογάγγραινα;

Η αεριώδης γάγγραινα έχει δυσμενή πρόγνωση· οι ασθενείς αναρρώνουν με έγκαιρη διάγνωση και έγκαιρη και επαρκή θεραπεία.