Πρωτοπαθής χολική κίρρωση του ήπατος

Χολική κίρρωση - μια ειδική μορφή κίρρωση αναπτύσσεται λόγω της μεγάλης βλάβης των χοληφόρων οδών και χολόσταση. Πρωτογενής χολική κίρρωση - αυτοάνοση νόσο του ήπατος αρχίζει ως χρόνια nonsuppurative καταστροφική χολαγγειίτιδα, μακράς ρέει χωρίς σοβαρά συμπτώματα, που οδηγεί στην ανάπτυξη των μακρών χολόσταση και μόνο στα προχωρημένα στάδια του σχηματισμού της κίρρωσης.

Η ασθένεια περιγράφηκε για πρώτη φορά από τους Addison και Gall το 1851, και στη συνέχεια από τον Hano. Λόγω του υψηλού επιπέδου χοληστερόλης στον ορό και της παρουσίας ξανθωμάτων στο δέρμα, η ασθένεια έγινε γνωστή ως ξανθοσωμική χολική κίρρωση. Ο όρος «πρωτογενής χολική κίρρωση» προτάθηκε από τον Ahrens et al. Ο όρος αυτός δεν είναι απολύτως ακριβής, διότι στα αρχικά στάδια της νόσου δεν ανιχνεύονται θέσεις αναγέννησης και δεν υπάρχει ακόμη κίρρωση. Πιο σωστό θα ήταν το όνομα "χρόνια μη φλεβική καταστροφική χολαγγειίτιδα", ωστόσο δεν αντικατέστησε τον γενικά αποδεκτό όρο "πρωτογενής χολική κίρρωση".

[1], [2], [3]

Επιδημιολογία

Η πρωτοπαθής χολική κίρρωση (PBC) είναι η συχνότερη χρόνια χολοστατική ηπατική νόσο σε ενήλικες. Περισσότερο από το 90% των περιπτώσεων εμφανίζονται σε γυναίκες ηλικίας 35-70 ετών. Ο επιπολασμός της νόσου είναι 23-25 ασθενείς ανά 1 εκατομμύριο ενήλικες. Υπάρχει μια ομαδική νοσηρότητα στις οικογένειες.

Η πρωτοπαθής χολική κίρρωση βρίσκεται σε όλο τον κόσμο. Η νοσηρότητα σε διάφορες χώρες και σε διαφορετικές περιοχές μιας χώρας ποικίλλει σημαντικά. Η αύξηση της νοσηρότητας που συνδέονται με μια αυξημένη ευαισθητοποίηση των ιατρών, διαγνωστικών βελτίωση, ιδίως με τη δυνατότητα καθορισμού αντίδραση στη AMA ορό, και η ταυτοποίηση των ασθενών σε πρώιμα στάδια της νόσου, που συμβαίνουν με ελάχιστα συμπτώματα. Η ασθένεια μπορεί να έχει οικογενειακό χαρακτήρα. η πρωτοπαθής χολική κίρρωση περιγράφεται σε αδελφές, δίδυμα, μητέρες και κόρες. Στη Νέα Υόρκη, η επίπτωση της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης στις οικογένειες ήταν 1,33%, και στο Λονδίνο - 5,5%. Συνήθως, η ασθένεια μεταδίδεται από τις μητέρες στις κόρες, και στη δεύτερη γενιά αναπτύσσεται σε νεότερη ηλικία. Η κυκλοφορούσα AMA εμφανίζεται σε συγγενείς ασθενών συχνότερα από ό, τι στον πληθυσμό.

Σε μια μελέτη στο Σέφιλντ της Αγγλίας, η πρωτογενής χολική κίρρωση συνδέθηκε με μια συγκεκριμένη πηγή ύδρευσης. Ωστόσο, δεν μπορούσαν να εντοπιστούν ειδικοί παράγοντες που σχετίζονται με αυτήν την πηγή. Σε μια μελέτη που διεξήχθη στο Οντάριο του Καναδά, δεν υπήρχε φυλετική ή γεωγραφική προδιάθεση. Για να αποσαφηνιστεί ο ρόλος αυτών των παραγόντων, απαιτούνται επιπρόσθετες επιδημιολογικές μελέτες.

Υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της επίπτωσης της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης και των αντιγόνων της ιστοσυμβατότητας. Μεταξύ του λευκού πληθυσμού των ΗΠΑ, που πάσχει από πρωτογενή χολική κίρρωση, βρέθηκε συχνά το αντιγόνο HLA-DRw8.

Αντιγόνο C4A-QO και αλληλόμορφο HLA τάξης III ανιχνεύονται σε πολλές αυτοάνοσες ασθένειες. Στη γενετική τυποποίηση το αλληλόμορφο C4A-QO ανιχνεύτηκε συχνότερα από ό, τι σε υγιή άτομα και ένα πολύ σημαντικό ποσοστό ασθενών με πρωτογενή χολική κίρρωση είχε αμφότερα αλληλόμορφα DRw8 και C4A-QO. Στη μητέρα και σε δύο αδελφές, που υπέφεραν από πρωτογενή χολική κίρρωση, ο απλότυπος αντιγόνων ιστοσυμβατότητας ήταν πανομοιότυπος. Τα αντιγόνα HLA κατηγορίας III ανήκουν στο σύστημα συμπληρώματος. Αυτό καθιστά δυνατή την εξήγηση της μερικής ανεπάρκειας του συστατικού C4A συμπληρώματος σε ασθενείς με πρωτοπαθή χολική κίρρωση. Επιπλέον, οι Γερμανοί αναγνώρισαν μια σχέση πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης με τον γονότυπο DRB1 * 0301 HLA, και στην Ιαπωνία - με DRB1 * 0803 HLA.

Όλες αυτές οι παρατηρήσεις είναι δύσκολο να ενωθούν. Δείχνουν ότι στην παθογένεση της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης διαδραματίζει σημαντικό ρόλο το ανοσογενετικό υπόβαθρο, το οποίο καθορίζει την κληρονομική προδιάθεση. Είναι αδύνατον να αποκλεισθεί η σημασία των περιβαλλοντικών παραγόντων, ιδίως των μολύνσεων. αυτοί οι παράγοντες επηρεάζουν κυρίως εκείνους που είναι προδιάθεση για την ασθένεια.

[4], [5], [6], [7], [8]

Αιτίες πρωτοπαθής χολική κίρρωση

Η αιτία της είναι άγνωστη, αλλά υπάρχει υπόνοια αυτοανοσοποιητικού μηχανισμού, καθώς ανιχνεύονται αντισώματα αντιγόνων που εντοπίζονται σε εσωτερικές μιτοχονδριακές μεμβράνες σε περισσότερο από 95% των περιπτώσεων. Αυτά τα αντιμιτοχονδριακά αντισώματα δεν είναι κυτταροτοξικά και δεν εμπλέκονται στην καταστροφή των χολικών αγωγών.

Τα CD4 nCD8 Τ-λεμφοκύτταρα είναι τυπικοί μεσολαβητές της φλεγμονής στο στρώμα του επιθηλίου των μικρών χολικών αγωγών. Υπάρχει πολλαπλασιασμός των χολικών αγωγών. Τα χολικά οξέα διατηρούν και προκαλούν φλεγμονή του παρεγχύματος στο ήπαρ, οδηγώντας στην ανάπτυξη ίνωσης στις περιφερικές περιοχές. Τελικά, η φλεγμονή μειώνεται και η ίνωση του ήπατος εξελίσσεται στην κίρρωση.

Οι αιτίες της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης είναι άγνωστες. Οι γενετικοί παράγοντες μπορεί να διαδραματίσουν κάποιο ρόλο, όπως αποδεικνύεται από τις οικογενειακές περιπτώσεις της νόσου, αν και η συχνότητά τους είναι χαμηλή (1-7%).

Η πρωτοπαθής χολική κίρρωση είναι ένα παράδειγμα της εξασθενισμένης ανοσορυθμίας, στην οποία έχει χαθεί η ανοχή στους ιστούς που φέρουν μεγάλο αριθμό αντιγόνων ιστοσυμβατότητας. Πώς και γιατί αυτές οι διαταραχές εμφανίζονται στους χολικούς αγωγούς και ποια είναι η φύση αυτών των "αυτοαντιγόνων" δεν είναι γνωστή. Οι αρχικοί παράγοντες της ανοσοπαθολογικής αντίδρασης μπορούν να χρησιμεύσουν ως ιικά, βακτηριακά, μερικά άλλα νεοαντιγόνα, ίσως απλώς μια παραβίαση της ανοσορυθμίας.

Από πολλές απόψεις, πρωτοπαθής χολική κίρρωση νόσος μοιάζει με «μόσχευμα έναντι ξενιστού» παρατηρηθεί, για παράδειγμα, μετά από μία μεταμόσχευση μυελού των οστών, όταν το ανοσοποιητικό σύστημα γίνεται ευαισθητοποιημένα σε ξένες πρωτεΐνες του συστήματος HLA. Με αυτές τις ασθένειες αναπτύσσονται παρόμοιες δομικές αλλαγές στους χολικούς αγωγούς. Που επηρεάζονται από άλλους αγωγούς, το επιθήλιο του οποίου περιέχει μεγάλες ποσότητες αντιγόνων HLA τάξης II, για παράδειγμα, οι αγωγοί των δακρυϊκών αδένων και του παγκρέατος. Η νόσος μπορεί να προχωρήσει ανάλογα με τον τύπο του ξηρού συνδρόμου.

Σε ασθενείς με πρωτογενή χολική κίρρωση, συχνά εντοπίζονται τα HLADR3, DR4, DR2.

[9], [10], [11], [12]

Παράγοντες κινδύνου

Πρωτογενής χολική κίρρωση σχετίζεται με άλλες αυτοάνοσες νόσους, όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα, σύνδρομο Sjogren, CREST-σύνδρομο, αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, και νεφρική σωληναριακή οξέωση, στην οποία μελετώνται επίσης αυτοάνοσες ανάπτυξη μηχανισμού.

[13], [14], [15]

Παθογένεση

Οι κύριοι παθογενετικοί παράγοντες της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης:

1. Ανάπτυξη αυτοάνοσων αντιδράσεων κατά των χολικών αγωγών.

Η βάση της πρωτογενούς χολικής κίρρωσης κείνται ασηπτικής καταστροφική χολαγγειίτιδα και αυτοάνοσων cholangioles που σχετίζεται με το σχηματισμό των αυτοαντισωμάτων προς ενδοηπατικών χοληφόρων διαδρομές (διαφραγματικό και μεσολοβιώδεις χοληφόρων). Τα αντιγόνα-στόχοι του ανοσοποιητικού επιθετικότητας προεξέχουν μείζον σύμπλεγμα ιστοσυμβατότητας (HLA) χοληφόρους πόρους. Στις μεμβράνες των χοληφόρων επιθήλιο επηρεάζεται από υπερπαραγωγή της ιντερφερόνης-γ από τα Τ-λεμφοκύτταρα και φυσικά κύτταρα φονείς εκφράζεται αντιγόνα HLA Ι και Τάξης II. Ως αποτέλεσμα, τα κύτταρα του χοληδόχου πόρου υπόκεινται στην επιρροή των κυτταροτοξικών Τ λεμφοκυττάρων και αντισώματα. Τα πρωτογενή αντισώματα που έχουν οδηγώντας παθογόνα σημασία είναι αντισώματα έναντι του εσωτερικού χολική μεμβράνη - antimitochondrial αντισώματος. Επί του παρόντος γνωστά αντισώματα στα αντιγόνα των εσωτερικών 9 και του εξωτερικού μιτοχονδριακές μεμβράνες. Αντισώματα στο αντιγόνο εσωτερικής μιτοχονδριακής μεμβράνης Μ ₂ ανιχνεύεται σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης και να εξετάσει τους παθογνωμονικές. Antimitohovdrialnye αντίσωμα (αντιγόνο μιτοχόνδρια Μ ₄ ) ανιχνεύθηκε σε πρωτογενή χολική κίρρωση, αυτοάνοση ηπατίτιδα σε συνδυασμό με, το αντιγόνο μιτοχόνδρια M ₈ - με ταχέως προοδευτική μορφή πρωτοπαθής χολική κίρρωση, αντιγόνο M ₉ - στα πρώιμα στάδια της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης.

Τα αντιμιτοχονδριακά αντισώματα ταξινομούνται ως IgM. Συγκροτούνται ανοσοσυμπλέγματα που περιέχουν αντιγόνα ηπατοβιλίας και μιτοχονδρίων, αντιμιτοχονδριακά αντισώματα και κλάσμα C3 συμπληρώματος. Τα ανοσοσύμπλοκα σε μεγάλους αριθμούς κυκλοφορούν στο αίμα και εναποτίθεται στους αγωγούς της χολής, προκαλώντας φλεγμονή του ανοσοποιητικού - χολαγγειίτιδα και αυτοάνοσων nonbacterial cholangioles. Retikuloendoteliotsity αστεροειδή (κύτταρα Kupffer), πρωτοπαθή χολική κίρρωση δεν είναι σε θέση να εξαλείψει ανοσοσύμπλοκα, η οποία δημιουργεί τις συνθήκες για μακροχρόνια διατήρηση της ανοσιακής φλεγμονής.

Τα αντιμιτοχονδριακά αντισώματα (AMA) ανιχνεύονται στο αίμα σχεδόν του 100% των ασθενών με πρωτογενή χολική κίρρωση. Δεν είναι ειδικά για τα όργανα ή τα είδη. Τα αντιγόνα έναντι των οποίων κατευθύνονται αυτά τα αντισώματα βρίσκονται στην εσωτερική μεμβράνη των μιτοχονδρίων. Για τον ορό ασθενών με πρωτογενή χολική κίρρωση, το αντιγονικό συστατικό του Μ2 είναι συγκεκριμένο. Προσδιόρισε τέσσερις αντιγονικό πολυπεπτίδιο Μ2, όλοι τους είναι μέρος του συμπλέγματος της πυροσταφυλικής αφυδρογονάσης (PDH) των μιτοχονδριακών ενζύμων. El-2-oksokislotodegidrogenazny σύμπλοκο με μοριακό βάρος 50 kD E2 - digidrolipoamidatsiltransferazy σύμπλοκο με μοριακό βάρος 74 kDa, Ε3-2-oksoglutaratny σύμπλοκο με μοριακό βάρος 50 kDa. Στην PDH εισέρχεται και η πρωτεΐνη Χ (52kDa), η οποία αντιδρά διασταυρωτά με την Ε2. Ε2 και τα συστατικά του συμπλόκου Μ2 μπορούν να ανιχνευθούν με ενζυμική ανοσοδοκιμασία (ELISA). Αυτή η μελέτη επιτρέπει τη διάγνωση της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης σε 88% των περιπτώσεων. Η ειδικότητά της είναι 96%. Ελλείψει αντισωμάτων στο Μ2 στον ορό, η διάγνωση της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης είναι απίθανη. Η πραγματοποίηση ειδικής ευαίσθητης ELISA δεν είναι πάντοτε δυνατή. σε τέτοιες περιπτώσεις συνήθως διεξάγεται μια μελέτη των αντισωμάτων ορού στα μιτοχόνδρια με έμμεσο ανοσοφθορισμό, χρησιμοποιώντας ως υπόστρωμα το νεφρό αρουραίου. Πρόκειται για μια πολύπλοκη τεχνική, η οποία σε εργαστήρια που δεν έχουν επαρκή εμπειρία μπορεί να δώσει ψευδή αρνητικά αποτελέσματα.

Υπάρχουν άλλα μιτοχονδριακά αντιγόνα και αντισώματα. Αντι-M9 αντισώματα ανιχνεύονται στα πρώιμα στάδια της πρωτοπαθής χολική κίρρωση, μπορούν να βρεθούν επίσης σε υγιείς συγγενείς των ασθενών και τεχνικούς που εργάζονται με τον ορό ασθενών με πρωτοπαθή χολική κίρρωση. Τα αντισώματα αντι-Μ9 βρίσκονται σε 10-15% των υγιή άτομα. Παρουσία Μ2, M4 και M8 μπορούν επίσης να ανιχνευθούν. ενδεχομένως, η παρουσία τους δείχνει μια πιο προοδευτική πορεία της νόσου. Το Μ3 σχετίζεται με αντιδράσεις στα φάρμακα, ΜΒ - με την πρόσληψη της iproniazide και M5 - με συστηματικές ασθένειες του συνδετικού ιστού.

Τα αντιπυρηνικά αντισώματα (AHA) σε πολυπεπτίδιο με μοριακή μάζα 200 kDa προκαλούν περιπυρηνική εκπομπή στο 29% των ασθενών με πρωτογενή χολική κίρρωση. Η σχέση τους με την AMA στην πρωτογενή χολική κίρρωση δεν είναι ξεκάθαρη.

Μαζί με τα αντιμιτοχονδριακά αντισώματα, άλλα αντισώματα βρίσκονται στην πρωτογενή χολική κίρρωση: αντιπυρηνική (σε 20-40% των περιπτώσεων). αντισώματα σε συστατικά των λείων μυών (σε 10-50%). αντισώματα σε συστατικά του χολικού αγωγού (σε 60%). ρευματοειδές παράγοντα. αντιθροιστικά, αντιλεμφοκυτταρικά, αντιαιμοπεταλιακά αντισώματα, αντισώματα προς ριβονουκλεοπρωτεΐνη, προς τον υποδοχέα ακετυλοχολίνης. Ωστόσο, τα αντιμιτοχονδριακά αντισώματα είναι πιο τυπικά, ανιχνεύονται σε 80-100% των ασθενών με πρωτογενή χολική κίρρωση.

2. Έκφραση μορίων προσκόλλησης κυττάρου-κυττάρου σε επιθηλιακά κύτταρα χολικών σωληναρίων.

Τα τελευταία χρόνια έχει καθιερωθεί ένας μεγάλος παθογενετικός ρόλος μιας συγκεκριμένης κατηγορίας πρωτεϊνών κυτταρικής μεμβράνης - μορίων ενδοκυτταρικής προσκόλλησης (MKAM). Η επαγωγή και η διατήρηση της κυτταροτοξικότητας κυττάρων Τ στο επιθήλιο των χολικών σωληναρίων επιτυγχάνεται με προσκόλληση λεμφοκυττάρων σε κύτταρα στόχους και ανοσοκύτταρα. Με τη σειρά της, η προσκόλληση των λεμφοκυττάρων πραγματοποιείται μέσω της αλληλεπίδρασης του λευκοκυτταρικού αντιγόνου και των ενδοκυτταρικών συγκολλητικών μορίων MKAM-1 και MKAM-2.

Έκφραση κουκούτσι-1 σε επιθηλιακά κύτταρα των χοληφόρων σωληναρίων παρατηρήθηκε μόνο σε ασθενείς με πρωτοπαθή χολική κίρρωση και πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα.

Το MKAM-1 είναι ένας βασικός μεσολαβητής της προσκόλλησης των λεμφοκυττάρων, επομένως, η αυξημένη έκφραση αυτών των μορίων σε διεσπαρτικούς αγωγούς αυξάνει την καταστροφή τους που προκαλείται από τα 1-κύτταρα.

3. Ανάπτυξη υπερευαισθησίας καθυστερημένου τύπου.

Σε απάντηση στην μιτοχονδριακή αντιγόνα χολική επιθήλιο αναπτυχθεί αντίδραση υπερευαισθησίας καθυστερημένου τύπου η οποία προκαλεί κυτταρόλυση ενδοηπατική επιθήλιο των χοληφόρων οδών (ή αντιγόνου-αντισώματος-κυττάρου-K). Αυτό διευκολύνεται από την έκφραση του ΜΚΑΜ-1 στα επιθηλιακά κύτταρα των χολικών σωληναρίων.

4. Διαταραχή στον υποπληθυσμό των Τ-λεμφοκυττάρων.

Σε ασθενείς με πρωτοπαθή χολική κίρρωση αναπτύσσεται συγγενή ή επίκτητη ανεπάρκεια των Τ-καταστολέα της λειτουργίας των λεμφοκυττάρων και σημαντική αύξηση της δραστηριότητας των Τ-λεμφοκυττάρων βοηθητικών κυττάρων που συμβάλλει στην ανάπτυξη των αυτοάνοσων αντιδράσεων σε σχέση με τα συστατικά των χοληφόρων σωληναρίων.

5. Διαταραχή του μεταβολισμού των χολικών οξέων.

Βλάβη στο επιθήλιο χοληφόρου πόρου οδηγεί στην είσοδο των χολικών οξέων σε periductular χώρο που προάγει την ανάπτυξη των φλεγμονωδών αντιδράσεων, ίνωση, σχηματισμό κίρρωση.

[16], [17], [18]

Συμπτώματα πρωτοπαθής χολική κίρρωση

Περίπου το 30-50% των ασθενών αναπτύσσουν την ασθένεια χωρίς κλινικές εκδηλώσεις. η πρωτοπαθής χολική κίρρωση του ήπατος ανιχνεύεται τυχαία από μεταβολές στις λειτουργικές ηπατικές εξετάσεις, με συνήθως προσδιορισμένη αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης. Σημεία ή συμπτώματα μπορούν να εμφανιστούν σε οποιοδήποτε στάδιο της ασθένειας και τα συμπτώματα περιλαμβάνουν κόπωση ή χολόσταση (και ως αποτέλεσμα, δυσαπορρόφηση της ανεπάρκειας λίπους και βιταμίνης, οστεοπόρωση), ηπατοκυτταρικής δυσλειτουργίας ή κίρρωση του ήπατος. Τα συμπτώματα εμφανίζονται συνήθως σταδιακά. Η κνησμό του δέρματος, η κόπωση ή και τα δύο συμπτώματα μαζί είναι τα αρχικά συμπτώματα σε περισσότερο από το 50% των ασθενών και μπορεί να ξεπεράσουν την εμφάνιση άλλων συμπτωμάτων για μήνες ή χρόνια. Άλλα κοινά σημεία στην ανάπτυξη της νόσου είναι η διόγκωση του ήπατος, η πυκνότητα, η ήπια ευαισθησία (25%). σπληνομεγαλία (15%). υπερχρωματισμός (25%). το ξανθελάσμα (10%) και ο ίκτερος (10%). Τελικά, αναπτύσσονται όλα τα συμπτώματα και οι επιπλοκές της κίρρωσης. Επίσης, μπορεί να αναπτυχθεί περιφερική νευροπάθεια και άλλες αυτοάνοσες διαταραχές που σχετίζονται με την PBC.

Η πρωτοπαθής χολική κίρρωση του ήπατος επηρεάζεται κυρίως από τις γυναίκες, συχνότερα σε ηλικία 35-50 ετών. Οι άνδρες πάσχουν από πρωτογενή χολική κίρρωση πολύ σπάνια. οι περισσότερες γυναίκες είναι άρρωστες, πιο συχνά σε ηλικία 35-50 ετών. Οι άνδρες πάσχουν από πρωτογενή χολική κίρρωση πολύ σπάνια.

Η νόσος αρχίζει ξαφνικά, συνήθως με κνησμό, χωρίς να συνοδεύεται από ίκτερο. Αρχικά, οι ασθενείς, κατά κανόνα, απευθύνονται σε δερματολόγο. Ο ίκτερος μπορεί να απουσιάζει, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις αναπτύσσεται μέσα σε 6 μήνες - 2 χρόνια μετά την εμφάνιση κνησμού. Περίπου το ένα τέταρτο των περιπτώσεων ίκτερου και κνησμού εμφανίζονται ταυτόχρονα. Η ανάπτυξη του ίκτου πριν από την εμφάνιση κνησμού είναι εξαιρετικά σπάνια. η παρουσία του ίκτερου χωρίς κνησμό δεν είναι χαρακτηριστική για κανένα στάδιο της νόσου. Ο κνησμός μπορεί να εμφανιστεί κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και να θεωρηθεί ως χοληστικός ίκτερος του τελευταίου τριμήνου. Οι ασθενείς συχνά ανησυχούν για τον επίμονο πόνο στο άνω δεξιό τεταρτημόριο της κοιλιάς (17%). Με την πάροδο του χρόνου, μπορούν να εξαφανιστούν. Για να διευκρινιστεί η διάγνωση, απαιτείται ενδοσκοπική εξέταση των ανώτερων τμημάτων του γαστρεντερικού σωλήνα. Συχνά υπάρχει αυξημένη κόπωση.

Το αρχικό στάδιο της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης

1. Η φαγούρα του δέρματος είναι το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα της αρχικής περιόδου πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης. Αρχικά, ο κνησμός μπορεί να είναι ασταθής, τότε μόνιμος, οδυνηρός, χειρότερος τη νύχτα και μετά από ένα ζεστό μπάνιο.

Τις περισσότερες φορές, ο κνησμός συνδυάζεται με ίκτερο, αλλά σε μερικούς ασθενείς προηγείται του ίκτερου, ο οποίος μπορεί να εμφανιστεί μόνο λίγους μήνες ή και χρόνια αργότερα. Η κνησμός του δέρματος συνοδεύεται από γρατζουνιές και συχνά επίσης από μόλυνση του δέρματος. Η κνησμός ενοχλεί τόσο άσχημα τους άρρωστους που μπορεί να φαίνεται αφόρητη, οι ασθενείς να ξύνουν ακόμη και στον ύπνο τους. Ο κνησμός οφείλεται στη συσσώρευση χολικών οξέων στο αίμα και στον ερεθισμό των απολήξεων του δερματικού νεύρου. Θεωρείται επίσης ότι το ήπαρ παράγει συγκεκριμένες ουσίες - pruritigens που προκαλούν φαγούρα στο δέρμα. Υπάρχει λελειτουργία του δέρματος (πάχυνση, χαλάρωση, υπογραμμίζοντας το πρότυπο του).

2. Σκούρα καφέ χρώση του δέρματος παρατηρείται στο 55-60% των ασθενών στο αρχικό στάδιο της νόσου. Προκαλείται από την εναπόθεση μελανίνης, εμφανίζεται πρώτα στην περιοχή του ωμοπλάτη, στη συνέχεια στην περιοχή της εκτατικής επιφάνειας των αρθρώσεων και στα υπόλοιπα μέρη του σώματος.
3. Αργά αυξανόμενος ίκτερος του χοληστατικού τύπου - στην πρώιμη περίοδο της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης συμβαίνει περίπου στο 50% των ασθενών. Ο ταχέως αυξανόμενος ίκτερος στην πρώιμη περίοδο της νόσου θεωρείται προγνωστικά μη ευνοϊκό σημάδι, υποδεικνύοντας υψηλή δραστηριότητα και ταχεία πρόοδο της νόσου.
4. Ξανθελάσες - παρατηρείται σε 20-35% των ασθενών. Αντιπροσωπεύουν το σχηματισμό ενός κίτρινου πάνω από το δέρμα μαλακής σύστασης, λόγω της εναπόθεσης χοληστερόλης. Οι ξανθελάσες εντοπίζονται κυρίως στο άνω βλέφαρο, αλλά μπορούν επίσης να βρεθούν στις παλάμες, στο στήθος, στην πλάτη, στην επιφάνεια εκτατών των αγκώνων, στις αρθρώσεις γονάτων, στους γλουτούς.
5. Οι εξωηπατικές εκδηλώσεις - "ηπατικές παλάμες", "αγγειακά βλαστάρια" στην αρχική περίοδο της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης είναι πολύ σπάνιες (μόνο σε μεμονωμένους ασθενείς).
6. Η ηπατομεγαλία - ένα χαρακτηριστικό σημάδι πρωτογενούς χολικής κίρρωσης, ανιχνεύεται στους περισσότερους ασθενείς. Το ήπαρ προεξέχει από την άκρη του κόγχου για 2-3 εκατοστά, είναι πυκνό, το άκρο του λείο, μυτερό.
7. Η σπληνομεγαλία - ανιχνεύεται στο 50-60% των ασθενών, ο βαθμός σπληνομεγαλίας είναι μικρός, δεν υπάρχουν ενδείξεις υπερφυσμού.
8. Η μη ειδική συμπτώματα - σε ένα αρχικό στάδιο της πρωτογενούς χολικής κίρρωσης μπορεί να συμβεί πόνους στο δεξιό υποχόνδριο, αρθρώσεις, μυαλγία, δυσπεπτικά συμπτώματα (έλλειψη όρεξης, ναυτία, πίκρα στο στόμα), πιθανώς πυρετό.

Το ξεδιπλωμένο στάδιο της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης

1. Γενικά συμπτώματα (μη συγκεκριμένες εκδηλώσεις). Στο εκτεταμένο στάδιο της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης εκδηλώνονται μη ειδικά συμπτώματα της νόσου. Οι ασθενείς διαταράσσονται από έντονη γενική αδυναμία, πυρετό σε υποφλοιώδη (μερικές φορές φλεγμονώδη), σημαντική απώλεια βάρους και έλλειψη όρεξης.
2. Κνησμός του δέρματος, αλλαγές στο δέρμα και τα εξαρτήματά του. Σε αυτό το στάδιο, ο επίπονος κνησμός συνεχίζεται. Χρώση του δέρματος πυκνώνει, coarsens, ειδικά οι παλάμες και τα πέλματα, σε προχωρημένο στάδιο φαίνεται πυκνή οίδημα του δέρματος (που μοιάζουν με σκληρόδερμα, ενισχύει περαιτέρω την ομοιότητα της μελάγχρωσης). Υπάρχουν ίχνη πολλών γρατζουνιών που μπορεί να μολυνθούν. Φόβοι αποχρωματισμού συχνά παρατηρούνται (μοιάζουν με λεύκη), παλαιώδες, φυσαλιδώδες εξάνθημα, μετά το άνοιγμα των κυστιδίων υπάρχουν κρούστες. Είναι δυνατόν να χρωματιστούν τα νύχια και να τα παχύνουν με τη μορφή ρολογιών, τα τερματικά φάγανες των δακτύλων των χεριών να παχύνονται με τη μορφή κνήκων. Σε σπάνιες περιπτώσεις, αυξημένη ανάπτυξη της τρίχας στο πρόσωπο και τα άκρα. Χαρακτηριστικό του ξανθελάσματος. Χαρακτηριστικό της εμφάνισης των "ηπατικών παλάμων" και των "αγγειακών αστερίσκων".
3. Διεύρυνση του ήπατος και του σπλήνα. Στο εκτεταμένο στάδιο της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης, το ήπαρ αυξάνεται απότομα, γίνεται πυκνό, η άκρη του οξύνεται. Το μέγεθος της σπλήνας αυξάνεται σημαντικά, σε μερικούς ασθενείς αναπτύσσεται το σύνδρομο υπερπλήρωσης (πανκυτταροπενία).
4. Σύνδρομο πυλαίας υπέρτασης. Στο εκτεταμένο στάδιο της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη του πυλαίας σύνδρομο υπέρτασης, ειδικότερα, οι κιρσοί του οισοφάγου και του στομάχου καθορίζονται, αιμορραγία από αυτές είναι δυνατή. Ωστόσο, ο ασκίτης σε αυτό το στάδιο είναι σπάνιος, είναι πιο χαρακτηριστικός για το τελικό (τερματικό) στάδιο της νόσου.
5. Σύνδρομο δυσαπορρόφησης λιποδιαλυτές βιταμίνες. Παραβίαση της έκκρισης και της απέκκρισης της χολής που οδηγούν σε λάχνης ατροφία του λεπτού εντέρου και το σύνδρομο της δυσαπορρόφησης των λιποδιαλυτών βιταμινών D, Α, η ανεπάρκεια βιταμίνης D Κ εκδηλώνεται τα ακόλουθα συμπτώματα:

• αναπτύσσει οστεοπόρωση, η οποία χαρακτηρίζεται από πόνο στις αρθρώσεις ("χολικά ρευματικά"), οστά, νευρώσεις, σπονδύλους. παθολογικά κατάγματα. κυφωση; ανίχνευση των περιοχών αραίωσης του οστικού ιστού στις ακτινογραφίες των οστών (νευρώσεις, ωμοπλάτες, λεκάνη, αυχενική νεύρωση κλπ.).
• η σκληρή πλάκα των δοντιών καταρρέει, τα δόντια χαλαρώνουν και πέφτουν.

Η μείωση της απορρόφησης της βιταμίνης Α συμβάλλει στις τροφικές διαταραχές του δέρματος, στην αυξημένη ξηρότητα και στην όραση.

Η παραβίαση της απορρόφησης της βιταμίνης Κ συμβάλλει στην ανάπτυξη του αιμορραγικού συνδρόμου, το οποίο επιδεινώνεται και από παραβίαση της σύνθεσης στο προπατολικό της προθρομβίνης και άλλων προπηκτικών.

6. Προβολές συστήματος. Για το εκτεταμένο στάδιο της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης, οι συστηματικές αλλοιώσεις διαφόρων εσωτερικών οργάνων είναι επίσης φυσικές:

• Το σύνδρομο Sjogren αποκαλύπτεται στο 70-100% των ασθενών με εκφρασμένη χολόσταση. Οι εκδηλώσεις του συνδρόμου Sjogren μπορεί να είναι ήπια και μη αναγνωρισμένες, ειδικά δεδομένου ότι η υποκειμενική συμπτωματολογία της νόσου κυριαρχείται από έντονο κνησμό.
• ενδοκρινικές διαταραχές πρόδηλη παραβίαση της λειτουργίας των ωοθηκών στις γυναίκες (αμηνόρροια, δυσμηνόρροια), των όρχεων δυσλειτουργία στους άνδρες (μειωμένη sexualis λίμπιντο, σεξουαλική αδυναμία, μείωση των δευτερογενών σεξουαλικών χαρακτηριστικών, ατροφία των όρχεων, μείωση στο μέγεθος του πέους)? ανάπτυξη της υπολειτουργίας του επινεφριδιακού φλοιού. τον υποθάλαμο. ανεπάρκεια της αυξητικής λειτουργίας του παγκρέατος με τη μορφή διαταραχής της ανοχής στη γλυκόζη ή του σαφούς σακχαρώδη διαβήτη,
• ήττα των πνευμόνων με τη μορφή διάχυτης πνευμονικής σκλήρυνσης (παραμόρφωση του μοσχεύματος των πνευμόνων, σφιχτό, λίκνο, κυτταρικές σκιές σε ακτινογραφίες θώρακος) και ινώδη αλλεόλινη.
• η νεφρική βλάβη χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη της σπειραματονεφρίτιδας, της νεφρίτιδας των σωληναρίων,
• η διαταραχή της λειτουργίας του πεπτικού συστήματος εκδηλώνεται με χρόνια γαστρίτιδα, δωδεκαδακτυλίτιδα, δωδεονέκνωση, υποτονία του λεπτού εντέρου. Συχνά αναπτύσσεται χρόνια παγκρεατίτιδα με μείωση της εκκριτικής λειτουργίας του παγκρέατος και της στεατορροίας.
• αύξηση των περιφερικών λεμφαδένων.

Συστηματικές εκδηλώσεις της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης που προκαλείται από σταυρό ανοσολογικές αντιδράσεις που αναπτύσσουν λόγω αντιγόνα γενικότητας ιστού αγωγοί ενδοηπατικών χοληφόρων, τις σιελογόνους αδένες, τα νεφρά και άλλα εσωτερικά όργανα, και ενδοκρινών αδένων, καθώς και λόγω της παρουσίας των διαφόρων οργάνων αγγειίτιδας.

7. Συναρπαστικές ασθένειες.

Ένας συνδυασμός πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης με σχεδόν όλες τις γνωστές αυτοάνοσες ασθένειες περιγράφεται. Συχνά συχνά συνδυάζεται με συστηματικές ασθένειες συνδετικού ιστού, ιδιαίτερα με ρευματοειδή αρθρίτιδα, δερματομυοσίτιδα, μεικτή ασθένεια συνδετικού ιστού και συστηματικό ερυθηματώδη λύκο.

Σε 4% των περιπτώσεων, η πρωτοπαθής χολική κίρρωση συνδυάζεται με σκληροδερμία, μπορεί επίσης να συνδυαστεί με το σύνδρομο CREST. Η σκληροδερμία συνήθως περιορίζεται σε σκληροδερμία, μπορεί να εμπλέκεται το πρόσωπο, οι βραχίονες και η κνήμη. Υπάρχει κερατοεπιπεφυκίτιδα. Τα αντισώματα Ro με μοριακή μάζα 20-52 kD ανιχνεύονται συνήθως σε αυτούς τους ασθενείς. Η ξηρότητα στο στόμα και τα μάτια ανιχνεύεται στο 75% περίπου των ασθενών. σε ορισμένες περιπτώσεις, σε συνδυασμό με αρθρίτιδα, αυτές οι εκδηλώσεις αποτελούν ένα πλήρες σύνδρομο Sjogren.

Άλλες συνακόλουθες αλλοιώσεις του δέρματος περιλαμβάνουν το τριχοειδές ανοσοσύμπλεκτο και το κόκκινο λειχήνα. Η αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα αναπτύσσεται σε περίπου 20% των περιπτώσεων. Εμφανίζεται η ανάπτυξη διάχυτης τοξικής βρογχίτιδας.

Πιθανή ατροφία των κροσσών της νήστιδας, που θυμίζει κοιλιοκάκη. Μια άλλη σπάνια συνδυασμένη ασθένεια μπορεί να είναι η ελκώδης κολίτιδα.

Περιγράφεται η πιθανότητα εμφάνισης πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης της αυτοάνοσης θρομβοκυτοπενίας και η εμφάνιση αυτοαντισωμάτων στους υποδοχείς της ινσουλίνης.

Οι επιπλοκές από τα νεφρά περιλαμβάνουν τη μεμβρανική σπειραματονεφρίτιδα που σχετίζεται με IgM.

Ως αποτέλεσμα της εναπόθεσης χαλκού στους απομακρυσμένους νεφρούς σωληνάρια, μπορεί να αναπτυχθεί νεφρική σωληναριακή οξέωση. Άλλες εκδηλώσεις βλάβης στους σωληνίσκους των νεφρών είναι η υποουριαιμία και η υπερουρικουρία. Σε 35% των περιπτώσεων, αναπτύσσεται βακτηριουρία, η οποία μπορεί να είναι ασυμπτωματική.

Ένας συνδυασμός πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης με επιλεκτική ανεπάρκεια IgA περιγράφεται. Αυτό δείχνει ότι οι ανοσοποιητικοί μηχανισμοί που εξαρτώνται από την IgA δεν συμμετέχουν στην παθογένεση της νόσου.

Ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του μαστού σε ασθενείς με πρωτογενή χολική κίρρωση είναι 4,4 φορές υψηλότερος από τον πληθυσμό.

Έχει ταυτοποιηθεί συνδυασμός πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης με εγκάρσια μυελίτιδα, που αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα αγγειίτιδας και νεκρωτικής μυελοπάθειας. Συχνά υπάρχει μια αλλαγή στα δάχτυλα με τη μορφή τυμπανικών ραβδιών, μπορεί να αναπτυχθεί υπερτροφική οστεοαρθροπάθεια.

Ως αποτέλεσμα της μείωσης της εκροής της χολής και ενδεχομένως της ανοσοποιητικής βλάβης στον παγκρεατικό πόρο, αναπτύσσεται παγκρεατική ανεπάρκεια.

Πέτρες χολικών αγωγών, συνήθως τύπου χρωστικής, με ERCPH παρατηρήθηκαν σε 39% των περιπτώσεων. Μερικές φορές συνοδεύονται από κλινικές εκδηλώσεις, αλλά σπάνια μετακινούνται στον κοινό χολικό αγωγό.

Οι διαταραχές στην ανταλλαγή αερίων στους πνεύμονες, προφανώς, συνδέονται με τα οζίδια και την διάμεση ίνωση που αποκαλύπτεται κατά τη διάρκεια της ακτινογραφίας. Με τις βιοψίες των πνευμόνων ανιχνεύεται η βλάβη του διάμεσου πνευμονικού ιστού. Επιπλέον, περιγράφεται ο σχηματισμός στο διάμεσο των κοκκίων κυττάρων ελαφρών γιγάντων κυττάρων. Οι ασθενείς αυτοί συχνά αναπτύσσουν το σύνδρομο Sjogren με το σχηματισμό αντισωμάτων Ro.

Το σύνδρομο CREST συνοδεύεται από διάμεση πνευμονίτιδα και πνευμονικές αγγειακές αλλοιώσεις.

Στην υπολογιστική τομογραφία, το 81% των ασθενών στον γαστρεντερικό σύνδεσμο και στην πύλη του ήπατος παρουσιάζουν διευρυμένους (λεμφικούς) κόμβους. Υπάρχει επίσης μια αύξηση στους κόμβους του περικαρδίου και του μεσεντερίου.

Σε άνδρες, η πρωτοπαθής χολική κίρρωση μπορεί να συνδυαστεί με λεμφογρονουλότωση, καρκίνο του κόλου, βρόγχους και αδένα του προστάτη.

Τελικό στάδιο πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης

Οι κλινικές εκδηλώσεις στο τερματικό στάδιο (στάδιο αντιρροπούμενη ηπατική νόσο και πυλαία υπέρταση) η ίδια με εκείνη στο στάδιο II, αλλά πολύ πιο έντονη και σταθερά προχωρούν. Επιπλέον, χαρακτηριζόμενη εκφράζεται φαινόμενα αντιρροπούμενη πυλαία υπέρταση (οίδημα, ασκίτη, αιμορραγία κιρσούς οισοφάγου, του στομάχου, hemorrhoidal φλέβες), εξάντληση των ασθενών με σύνδρομο δυσαπορρόφησης σε μεγάλο βαθμό ρέουσα, νεφρική νόσο.

Στο τερματικό στάδιο, είναι δυνατό να μειωθεί και ακόμη και να εξαφανιστεί ο κνησμός του δέρματος. Η πρόοδος της ηπατικής, ηπατοπρεπτικής ανεπάρκειας, αναπτύσσει σοβαρή ηπατική εγκεφαλοπάθεια, η οποία τελειώνει με ηπατικό κώμα.

Οι κύριες αιτίες θανάτου ασθενών με πρωτοπαθή χολική κίρρωση είναι ηπατικός κώμας, αιμορραγία από κιρσοί του οισοφάγου, στομάχι.

Ασυμπτωματικός ασθενής

Ευρεία αυτοματοποιημένη βιοχημική έρευνα έχει οδηγήσει σε συχνότερη ανίχνευση των περιπτώσεων της νόσου στον ασυμπτωματικό στάδιο, συνήθως για να αυξήσουν το επίπεδο της αλκαλικής φωσφατάσης στον ορό. βιοψία ήπατος διεξήχθη σε ασθενείς με ΑΜΑ τίτλο 1:40 ή υψηλότερο είναι σχεδόν πάντα ανιχνεύσιμη μεταβολή, συνήθως μια αντίστοιχη εικόνα του πρωτοπαθής χολική κίρρωση, ακόμη και αν τίποτα δεν του υποκειμένου να ανησυχεί και το επίπεδο της αλκαλικής φωσφατάσης στον ορό της κανονικής.

Πρωτογενής χολική κίρρωση μπορεί να διαγνωστεί σε ασθενείς που υποβάλλονται εξέταση σχετικά με τις διαταραχές που μπορεί να συνδυαστεί με αυτήν, για παράδειγμα, πάνω από τις συστηματικές νόσους του συνδετικού ιστού ή ασθένειες του θυρεοειδούς αδένα, και επίσης βαρύνονται με οικογενειακό ιστορικό.

Στην κλινική εξέταση, τα σημάδια της νόσου μπορεί να απουσιάζουν. Το AMA εντοπίζεται πάντοτε. Το επίπεδο της αλκαλικής φωσφατάσης και της χολερυθρίνης στον ορό μπορεί να είναι φυσιολογικό ή ελαφρώς αυξημένο. Το επίπεδο χοληστερόλης και τρανσαμινασών μπορεί να παραμείνει αμετάβλητο.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Η πορεία της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης

Το προσδόκιμο ζωής των ασθενών με ασυμπτωματική ροή είναι συνήθως 10 έτη. Με τις κλινικές εκδηλώσεις της νόσου και του ίκτερου, το προσδόκιμο ζωής είναι περίπου 7 έτη.

Λόγω της στεατορροίας, μπορεί να αναπτυχθεί διάρροια. Αργά μειώνει το σωματικό βάρος. Οι ασθενείς ανησυχούν περισσότερο για την κόπωση, αλλά ο κανονικός τρόπος ζωής τους, κατά κανόνα, δεν παραβιάζεται. Η ασθένεια προχωρεί χωρίς πυρετό. Ο πόνος στην κοιλιά είναι σπάνιος, αλλά μπορεί να παραταθεί.

Συχνά παρατηρούνται ξανθώματα στο δέρμα, τα οποία μερικές φορές εμφανίζονται έντονα, αλλά σε πολλές περιπτώσεις η ασθένεια εμφανίζεται χωρίς το σχηματισμό ξανθωμάτων. στο τερματικό στάδιο της νόσου, τα ξανθώματα μπορούν να εξαφανιστούν.

Το δέρμα στα δάκτυλα, τους αστραγάλους και τα κάτω πόδια χαμηλώνει και κολλάει. Η ξανθομάτωση μπορεί να προκαλέσει περιφερική πολυνευροπάθεια, η οποία εκδηλώνεται από πόνους στα δάκτυλα (ειδικά όταν ανοίγουν τις πόρτες) και τα πόδια. Στο πίσω μέρος, μπορεί να διατηρηθεί η περιοχή άθικτου δέρματος με τη μορφή πεταλούδων, στην οποία είναι αδύνατο να φτάσει και να μην υπάρχουν ίχνη ξύσιμο.

Οι μεταβολές των οστών αναπτύσσονται ως επιπλοκές της χρόνιας χολόστασης και είναι ιδιαίτερα έντονες με σημαντικό ίκτερο. Στα μεγάλα στάδια των ασθενών, ο πόνος στην πλάτη και κατά μήκος των νευρώσεων διαταράσσει και μερικές φορές αναπτύσσονται παθολογικά κατάγματα.

Τα έλκη συχνά σχηματίζονται στο δωδεκαδάκτυλο, τα οποία περιπλέκονται με αιμορραγία.

Η αιμορραγία από τις φλεβίτιδες του οισοφάγου μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση της νόσου, ακόμη και πριν την εμφάνιση των κόμβων. Σε αυτό το στάδιο, η πυλαία υπέρταση είναι κατά πάσα πιθανότητα ένα presynusoid. Πάνω από 5,6 χρόνια παρακολούθησης, 83 (31%) από 265 ασθενείς εμφάνισαν κιρσώδεις φλέβες του οισοφάγου, 40 (48%) είχαν αιμορραγία.

Το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (fcc) είναι πολύ σπάνιο, επειδή η οζώδης κίρρωση αναπτύσσεται μόνο σε μεταγενέστερα στάδια.

Στάδια

Ταξινόμηση του Childe-Turcott-Pugh

Κλινικές 1 και εργαστηριακές παράμετροι	1	2	3
Εγκεφαλοπάθεια (βαθμός)	Όχι	1-2	3-4
Ασκίτης	Όχι	Δεν εκφράζεται (θεραπεύσιμα διουρητικά)	Μέτρια, παρά τη θεραπεία με διουρητικά
PV (αύξηση σε δευτερόλεπτα)	<4	4-6	> 6
MHO	<1.7	1.7-2.3	> 2,3
Αλβουμίνη (g / dl)	> 3,5	2.8-3.5	<2.8
Η χολερυθρίνη (mg / dL)	<2	2-3	> 3

¹ Ταξινόμηση των αξιολογήσεων: 5-6 βαθμοί - κατηγορία Α (χαμηλού κινδύνου); 7-9 βαθμοί - κατηγορία Β? 10-15 βαθμοί - κατηγορία C (υψηλός κίνδυνος).

• Στάδιο 1: Διαταραχή του ύπνου. μείωση της συγκέντρωσης. κατάθλιψη, άγχος ή ευερεθιστότητα.
• Στάδιο 2: υπνηλία; αποπροσανατολισμός · μείωση της βραχυπρόθεσμης μνήμης. απαγορευμένη συμπεριφορά.
• Στάδιο 3: Υποκατάσταση. σύγχυση της συνείδησης. αμνησία. θυμός? παράνοια ή άλλη μη φυσιολογική συμπεριφορά.
• Στάδιο 4: κώμα.

Μακροσκοπικά, το ήπαρ είναι διευρυμένο, πρασινωπό στο χρώμα, διευρυμένοι λεμφαδένες ορίζονται στην πύλη του ήπατος.

Σύμφωνα με τη βιοψία παρακέντησης, απομονώνονται τέσσερα μορφολογικά στάδια της εξέλιξης της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης.

1. Στάδιο πνευμονικής καταστροφικής χολαγγειίτιδας: φλεγμονώδης διείσδυση και καταστροφή διασωληνωδών (πύλης) και διαφραγματικών χολικών αγωγών με κοκκιωματώδη απόκριση. Οι διευρυμένες θύρες εισόδου διεισδύουν από λεμφοκύτταρα, κύτταρα πλάσματος, μακροφάγα, ηωσινόφιλα. Διεισδύσει το πυλαία ίνωση, γενικά δεν διεισδύουν βαθιά μέσα στο παρέγχυμα του ήπατος λόβια ρηχά διεισδυτικά μόνο λίγα λεμφοκύτταρα ή ομάδα λεμφοκυττάρων. Μια ηλεκτρονική μικροσκοπική εξέταση αποκάλυψε παραβίαση της ακεραιότητας της βασικής μεμβράνης. Κοντά στους επηρεασμένους χολικούς αγωγούς είναι τα κοκκιώματα, που αποτελούνται από επιθηλιοειδή και γιγάντια πολυπυρηνικά κύτταρα. Δεν υπάρχουν ιστολογικά συμπτώματα χολόστασης σε αυτό το στάδιο.
2. Το στάδιο του πολλαπλασιασμού της χολαγγειόλης και της ρινοκυτταρικής ίνωσης. Οι πυλαία ίνωση μαζί με limfoplazmokletochnoy διήθηση και σάπια χοληφόρα εμφανίζονται εστίες πολλαπλασιασμού των χοληφόρων επιθηλίου, τα οποία διανέμονται στα περιπυλαία τμήματα λόβια με διήθηση. Υπάρχει ένα ειδικό για το κύριο σύμπτωμα της χολικής κίρρωσης - «άδειες θύρες της πύλης», των οποίων τα φλεγμονώδη διήθημα δεν περιέχουν χοληφόρους αγωγούς. Γύρω από την επιζήσα χολική οδό, ο συνδετικός ιστός πολλαπλασιάζεται. Σε σχέση με τη μείωση των χολικών αγωγών, αναπτύσσεται χολόσταση. Αργότερα ο αριθμός των κοκκιωμάτων στο ήπαρ μειώνεται, πολλά από αυτά υποβάλλονται σε ίνωση.
3. Διέγερση ίνωσης παρουσία φλεγμονώδους ηπατικής διήθησης.

Σε αυτό το βήμα, το στρώμα συνδετικού ιστού που σχηματίζεται εκτείνονται από τις πυλαία ίνωση και τη σύνδεση με τα παρακείμενα μονοπάτια (portoportalnye διάφραγμα) και τη σύνδεση των κεντρικών φλεβών με πυλαία ίνωση (portotsentralnye διάφραγμα). Ο πολλαπλασιασμός των χολικών αγωγών μειώνεται, η μείωση των διασωληνωδών και των διαφραγματικών χολικών αγωγών αυξάνεται, γεγονός που φυσικά οδηγεί σε αύξηση της χολοστασίας. Μαζί με αυτή την ενισχυμένη κυτταρική διείσδυση του παρεγχύματος, νέκρωση των ηπατοκυττάρων είναι περισσότερο πολυάριθμα, αυξημένη ίνωση, σχηματίζεται monolobulyarnye psevdodolki.

4. Το τελικό στάδιο.

Αυτό το στάδιο χαρακτηρίζεται από όλα τα σημάδια μιας μεγάλης οζώδους ή μικτής κίρρωσης του ήπατος με έντονη χολόσταση στο βάθος της εξάντλησης του παρεγχύματος από τους χολικούς αγωγούς.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Διαγνωστικά πρωτοπαθής χολική κίρρωση

Πρωτογενής χολική κίρρωση είναι ύποπτο σε γυναίκες μέσης καλοκαίρι κλασικά χαρακτηριστικά ή αλλαγές σε βιοχημικούς προσδιορισμούς, υποδεικνύοντας χολόσταση: αυξημένα επίπεδα αλκαλικής φωσφατάσης και gammaglutamil-τρανσπεπτιδάσης, αλλά ελάχιστες αλλαγές αμινοτρανσφεράση επίπεδο (ALT και ACT). Στα αρχικά στάδια, τα επίπεδα χολερυθρίνης στον ορό είναι συνήθως εντός των κανονικών ορίων. η άνοδό του δείχνει την πρόοδο της νόσου και μια δυσμενή πρόγνωση. Το επίπεδο IgM στον ορό είναι σημαντικά αυξημένο. Ένα θετικό αποτέλεσμα στον προσδιορισμό του μιτοχονδριακού αντισωμάτων στον ορό (μερικές φορές επίσης θετικές σε χαμηλούς τίτλους σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα τύπου-1) δείχνει μια σίγουρη διάγνωση. Άλλα αυτοαντισώματα σε ασθενείς με PBC περιλαμβάνουν ρευματοειδή παράγοντα (66%), antigladkomyshechnye αντίσωμα (66%), αντιθυρεοειδικά αντισώματα (40%), και τα αντιπυρηνικά αντισώματα (35%). Βιοψία ήπατος συνήθως γίνεται για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση και την έγκαιρη ανίχνευση των αλλοιώσεων παθογνωμονική συμπτωμάτων χοληδόχου πόρου για την ασθένεια. Ωστόσο, πρωτοπαθής χολική κίρρωση έχει τέσσερα στάδια, και η εξέλιξη της ίνωσης γίνεται μορφολογικά δυσδιάκριτα από άλλες μορφές της κίρρωσης.

Θα πρέπει να αποκλειστεί εξωηπατικών χοληφόρων απόφραξη, εάν είναι αναγκαίο, για το σκοπό αυτό, ενόργανες μεθόδους της έρευνας (συμπεριλαμβανόμενων των υπερήχων, Μαγνητική Χολαγγειογραφία και, εάν ενδείκνυται, ERCP).

Εργαστηριακά δεδομένα

1. Γενική ανάλυση του αίματος: σημάδια της αναιμίας, αυξημένη ESR, κατά την ενεργό περίοδο της νόσου είναι δυνατή η λευκοκυττάρωση, με την ανάπτυξη του συνδρόμου της υπερυπλισμικής πανκυτταροπενίας.
2. Η γενική ανάλυση των ούρων: πρωτεϊνουρία, χολερυθρίνη, απουσία κάνουλίνης. Η ανάλυση των περιττωμάτων για τη στροβικοκίνη είναι ασθενώς θετική ή αρνητική, το σκαμνί είναι ελαφρώς χρωματισμένο ή αποχρωματισμένο (achiolia).
3. Βιοχημική εξέταση αίματος: σύνδρομο χαρακτηριστικό βιοχημικές χολόσταση - υπερχολερυθριναιμία (κυρίως από την αύξηση του κλάσματος του συζευγμένη χολερυθρίνη)? όταν πλήρης διακοπή της εκροής της χολής υπερχολερυθριναιμία φτάνει 250-340 pmol / l, την αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης στο αίμα, 5-nukleotvdazy, y-γλουταμυλ, χολικά οξέα (ιδιαίτερα λιθοχολικό), χαλκός, χοληστερόλη, β-λιποπρωτεΐνη, φωσφολιπίδιο, μη εστεροποιημένα λιπαρά οξέα? μείωση της περιεκτικότητας σε σίδηρο στο αίμα. Η δραστικότητα των παραπάνω ενζύμων αυξήσεις χολόσταση στην πρωτοπαθή χολική κίρρωση στα πρώιμα στάδια. Επίσης αυξημένη δραστηριότητα αμινοτρανσφεράσης στον ορρό του αίματος αυξάνει την περιεκτικότητα του γ και βήτα σφαιρίνες, μειώνει το επίπεδο αλβουμίνης.
4. Ανοσολογική ανάλυση αίματος: μείωσε τον συνολικό αριθμό Τ-λεμφοκυττάρων, ενεργοποιημένα Τ-λεμφοκύτταρα, καθώς και καταστολείς Τ-λεμφοκυττάρων. Χαρακτηριστικό είναι η αύξηση του αριθμού των ανοσοσυμπλεγμάτων που κυκλοφορούν. Αυξημένη IgM αίματος, συχνά επίσης IgA και IgG.

Εξαιρετικά χαρακτηριστικό είναι η ανίχνευση αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων (AMA), ανιχνεύονται ήδη στα αρχικά στάδια της νόσου. Ο τίτλος AMA συσχετίζεται με το βαθμό δραστηριότητας, στάδιο και ιστολογικές εκδηλώσεις πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης. Η ΑΜΑ μπορεί να ανιχνευθεί ακόμη και στο προκλινικό στάδιο και να μην εξαφανιστεί καθ 'όλη τη διάρκεια της νόσου. Το πιο χαρακτηριστικό ανίχνευση αντισωμάτων κατά της μιτοχονδριακής adeninnukleotidtranslokatora (ΑΝΤ-αντισώματα) ή μιτοχονδριακό ΑΤΡάσης-αντιγόνου Μ ₂. Διαγνωστικά σημαντικό είναι ο τίτλος 1:20 - 1:40. Σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι δυνατό να ανιχνευθούν αντισώματα στην θυρεοσφαιρίνη στον ορό, στον ρευματοειδή παράγοντα κ.λπ.

[32], [33], [34]

Εργατικά στοιχεία

• Υπερηχογράφημα του ήπατος και των χολικών αγωγών: Διόγκωση του ήπατος, αμετάβλητοι μεγάλοι χοληφόροι πόροι. Πιθανή ανίχνευση των πετρών στον χοληφόρο πόρο (σε 20-30% των ασθενών).
• Υπερηχογράφημα της σπλήνας: σπληνομεγαλία.
• PHEGDS: στο στάδιο της σχηματισμένης κίρρωσης του ήπατος, ανιχνεύονται κιρσώδεις φλέβες του οισοφάγου και του στομάχου.
• Βιοψία διάτρησης ψημένη.

Η ήττα των διαφραγματικών ή ενδοκολπικών χολικών αγωγών είναι ένα διαγνωστικό χαρακτηριστικό χαρακτηριστικό της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης. Με τη βιοψία ήπατος διάτρησης, αυτοί οι χοληφόροι πόροι συχνά δεν είναι ορατοί, αλλά συνήθως εντοπίζονται σαφώς στον ιστό του ήπατος που λαμβάνεται με ανοικτό τρόπο. Μια τέτοια βιοψία είναι όλο και λιγότερο, καθώς η συχνότητα των χειρουργικών παρεμβάσεων μειώνεται. Το υλικό που λαμβάνεται με βιοψία παρακέντησης θα πρέπει να μελετηθεί από έμπειρο παθομορφωτή.

Η νόσος αρχίζει με βλάβη στο επιθήλιο των μικρών χολικών αγωγών. Η ιστομετρική εξέταση έδειξε ότι οι χολικοί αγωγοί με διάμετρο μικρότερο από 70 ± 80 μm καταστρέφονται, ειδικά στα αρχικά στάδια. Τα επιθηλιακά κύτταρα είναι διογκωμένα, πιο ηωσινοφιλικά και έχουν ακανόνιστο σχήμα. Ο αυλός των χολικών αγωγών είναι ανομοιογενής, η βασική μεμβράνη έχει υποστεί βλάβη. Μερικές φορές υπάρχει μια ρήξη των χολικών αγωγών. Γύρω από τον κατεστραμμένο αγωγό, η κυτταρική διήθηση ανιχνεύεται από λεμφοκύτταρα, κύτταρα πλάσματος, ηωσινόφιλα και ιστιοκύτταρα. Συχνά σχηματίζονται κοκκία, συνήθως στη Ζώνη 1.

Οι χολικοί αγωγοί καταστρέφονται. Κατά τη διάρκεια της θέσεώς τους, σημειώνονται συστάδες λεμφοειδών κυττάρων και οι χολικοί αγωγοί αρχίζουν να πολλαπλασιάζονται. Στις ζώνες της πύλης παρατηρούνται κλαδιά της ηπατικής αρτηρίας, αλλά χωρίς τους χολικούς αγωγούς που τη συνοδεύουν. Η ίνωση εκτείνεται πέρα από τις ζώνες της πύλης, παρατηρείται κλιμακωτή νέκρωση. Οι ιστοχημικές μέθοδοι έρευνας αποκαλύπτουν την εναπόθεση σημαντικής ποσότητας πρωτεΐνης που συνδέεται με χαλκό και χαλκό. Τα ινώδη σήπεδα καταστρέφουν σταδιακά την ηπατική αρχιτεκτονική, σχηματίζονται θέσεις αναγέννησης. Οι τελευταίες είναι συχνά άνισα κατανεμημένες, έτσι ώστε σε ορισμένες περιοχές της βιοψίας κίρρωση είναι ορατή, σε άλλες - όχι. Σε ορισμένες περιοχές η δομή του λοβού δεν έχει σπάσει. Στα πρώιμα στάδια, η χολόσταση περιορίζεται στη ζώνη 1 (πύλη).

Η απόθεση υαλίνης, παρόμοια με εκείνη που παρατηρείται με αλκοολική ασθένεια, βρίσκεται στα ηπατοκύτταρα σε 25% των περιπτώσεων.

Ανάλογα με την ιστολογική εικόνα, υπάρχουν 4 στάδια:

• Στάδιο Ι - έντονη βλάβη των χολικών αγωγών.
• ΙΙ στάδιο - πολλαπλασιασμό του χοληφόρου αγωγού.
• III στάδιο - ουλές (διάφραγμα ίνωσης και γέφυρα).
• IV στάδιο - κίρρωση. Η σημασία αυτής της διαίρεσης στο στάδιο είναι μικρή, δεδομένου ότι οι αλλαγές στο ήπαρ έχουν εστιακό χαρακτήρα και εμφανίζονται με διαφορετικούς ρυθμούς σε διάφορα μέρη του. Δεν υπάρχουν σαφείς διαφορές μεταξύ των σταδίων. Είναι ιδιαίτερα δύσκολο να γίνει διάκριση μεταξύ των σταδίων ΙΙ και ΙΙΙ. Η πορεία της νόσου χαρακτηρίζεται από σημαντική μεταβλητότητα, ελλείψει συμπτωμάτων, μπορεί να παρατηρηθεί μια εικόνα που αντιστοιχεί στο πολύ προχωρημένο στάδιο III. Επιπλέον, με πολλαπλές βιοψίες δείχνει ότι το ίδιο στάδιο μπορεί να παραμείνει για πολλά χρόνια.

• Η ραδιοϊσοτόπια ηπατογραφία με το ροζ της Βεγγάλης, σημειωμένη με 131I, αποκαλύπτει μια απότομη παραβίαση της εκκρίτριας λειτουργίας του ήπατος.
• Η χολαγγειογραφία έγχυσης (που πραγματοποιείται με υπερλιπιδαιμία, η οποία δεν υπερβαίνει το όριο κατά 3-4 φορές): αποκαλύπτει αμετάβλητους εξωηπατικούς χολικούς αγωγούς.

Διαγνωστικά κριτήρια

1. Έντονη κνησμό του δέρματος, εξωηπατικές εκδηλώσεις (ξηρό σύνδρομο Sjogren, ρευματοειδής αρθρίτιδα, κλπ.).
2. Η αύξηση της δραστηριότητας των ενζύμων της χολόστασης στον ορό αίματος είναι 2-3 φορές σε σύγκριση με τον κανόνα.
3. Κανονικοί εξωηπατικοί χολικοί πόροι με υπερηχογράφημα και μελέτη αντίθεσης ακτίνων Χ.
4. Ανίχνευση αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στον ορό σε τίτλο πάνω από 1:40.
5. Αύξηση της περιεκτικότητας IgM στον ορό του αίματος.
6. Χαρακτηριστικές αλλαγές στο σημειακό ήπαρ.

Η διάγνωση της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης γίνεται με την παρουσία του 4ου και 6ου κριτηρίου ή 3-4 αυτών των σημείων. Θα πρέπει επίσης να ληφθεί υπόψη η απουσία δεικτών ηπατίτιδας Β, C και D.

[35], [36], [37], [38],

Πρόγραμμα έρευνας

1. Γενική ανάλυση του αίματος, των ούρων, των περιττωμάτων. Ανάλυση ούρων για τη χολερυθρίνη, κάνουλίνη, ανάλυση των περιττωμάτων για τη στερκοπιλίνη.
2. Βιοχημική εξέταση αίματος: προσδιορισμός των συνολικών πρωτεϊνών και πρωτεϊνών κλάσματα, των επιπέδων αμινοτρανσφεράσης, εξάχνωσης και θυμόλη? βιοχημική ανίχνευση χολοστατική συνδρόμου (προσδιορισμός της δραστικότητας της αλκαλικής φωσφατάσης, γ-γλουταμυλτρανσφεράση, 5-νουκλεοτιδάση, χολερυθρίνης, χοληστερόλης, λιποπρωτεϊνών, NEFA, χαλκού). Προσδιορισμός ουρίας, κρεατινίνης.
3. Ανοσολογική διερεύνηση του αίματος: προσδιορισμός της περιεκτικότητας και η δραστικότητα των Τ-λεμφοκυττάρων και υποπληθυσμοί τους λεμφοκυττάρων Β, ανοσοσφαιρίνη, antimitochondrial αντίσωμα, ρευματοειδή παράγοντα, αντίσωμα προς λείο μυ, θυροσφαιρίνη, κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα.
4. Υπερηχογράφημα του ήπατος, χολικών αγωγών, σπλήνα, νεφρά.
5. Ηπατολογία ραδιοϊσοτόπων.
6. ΕΥΚΟΛΟΥΜΕΝΟ
7. Λαπαροσκόπηση με στοχευμένη βιοψία ήπατος, με την αδυναμία εκτέλεσης λαπαροσκόπησης - βιοψία παρακέντησης του ήπατος υπό την επίβλεψη υπερήχων.
8. Χολαγγειογραφία έγχυσης (με υπερλιπιδαιμία, η οποία υπερβαίνει το όριο κατά 3-4 φορές), εάν είναι απαραίτητο, διαφορική διάγνωση με δευτερογενή χολική κίρρωση.

Διαφορική διάγνωση

Τις περισσότερες φορές η πρωτοπαθής χολική κίρρωση είναι αναγκαίο να διαφοροποιηθούν οι δευτεροταγείς χολική κίρρωση, πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα, χρόνια ενεργή ηπατίτιδα με χολοστατική σύνδρομο, του ήπατος και ο καρκίνος των χοληφόρων οδών, χολόσταση, λόγω λήψη φαρμάκων.

Η διαφορική διάγνωση της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης με ενεργή ηπατίτιδα και χολόσταση είναι πολύ δύσκολη στα πρώτα στάδια της πρωτογενούς χολικής κίρρωσης χωρίς σαφή ιστολογία, εξάλλου, ότι η πρωτογενής χολική κίρρωση, ένα μεγάλο χρονικό διάστημα παρέλθει η χρόνια καταστροφική χολαγγειίτιδα χωρίς εμφανή σημάδια της κίρρωσης του ήπατος.

Είναι συχνά απαραίτητο να διαφοροποιηθεί η πρωτογενής χολική κίρρωση με τη χοληστατική ηπατίτιδα του φαρμάκου. Για τη φαρμακευτική χολοστατική ηπατίτιδα σε αντίθεση με την πρωτοπαθή χολική κίρρωση χαρακτηρίζονται από:

• προσδιορίζει μια ιστορία λήψη φαρμάκων που προκαλούν χολόσταση (στεροειδείς αναβολικοί παράγοντες, χλωροπρομαζίνη, από του στόματος αντισυλληπτικά, μεθυλοτεστοστερόνη, χλωροπροπαμίδη, bugamid, σουλφοναμίδια, κλπ)?
• απουσία αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στο αίμα.
• στις βιοψίες του ήπατος, η καταστροφή των διασωληνωδών χολικών αγωγών και η διήθηση των κυττάρων των θυλάκων είναι λιγότερο έντονη.
• η κατάργηση των φαρμάκων οδηγεί στην αντίστροφη ανάπτυξη του χοληστατικού συνδρόμου.

Συχνά είναι αναγκαίο να διαφοροποιείται η πρωτοπαθής χολική κίρρωση με μηχανικό (υποηπατικό) ίκτερο.

Η βάση για διάγνωση σε αυτές τις περιπτώσεις είναι η χρήση υπερήχων (πέτρα ανίχνευσης, όγκου, εξωγενής κοινού ηπατικού αγωγού, κοινό χοληδόχο πόρο), ανάδρομη χολαγγειογραφία, υπολογιστική τομογραφία σε σκοτεινές περιπτώσεις διαγνωστικώς ισχύουν ακόμη λαπαροτομία και λαπαροσκόπηση.

Διαφορική διάγνωση πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης

Ασθένεια	Χαρακτηριστικά	AMA	Βιοψία ψημένο
PBC	Οι γυναίκες είναι συχνότερα άρρωστοι Πάθος Υψηλά επίπεδα ορού άμορφου ορού	Προσδιορίστε	Βλάβη των χολικών αγωγών Συσσωματώματα λεμφοειδών κυττάρων Μικρή σταδιακή νέκρωση Λιποειδή άθικτα Περιφερική χολόσταση
Πρωτοπαθής σκληρυνόμενη χολαγγειίτιδα	Οι άνδρες είναι συχνότερα άρρωστοι Σε συνδυασμό με ελκώδη κολίτιδα Διαγνωσμένη με χολαγγειογραφία	Κανένα ή σε χαμηλό τίτλο	Ίνωση και πολλαπλασιασμός των χολικών αγωγών Ίνωση των αγωγών υπό μορφή φλοιού κρεμμυδιού
Χολοστατική παραλλαγή της σαρκοείδωσης	Οι σεξουαλικές διαφορές στη συχνότητα απουσιάζουν Οι νέγροι υποφέρουν από ένα μπολ Πάθος Υψηλά επίπεδα ορού άμορφου ορού Αλλαγές στις ακτινογραφίες στο στήθος	Δεν υπάρχει	Ένας μεγάλος αριθμός κόκκων Μέτριες αλλαγές στους χοληφόρους πόρους
Αυτοάνοσα holangiopatiya	Οι γυναίκες είναι συχνότερα άρρωστοι Υψηλό επίπεδο FS ορού Υψηλός τίτλος AHA ορού	Δεν υπάρχει	Βλάβη των χολικών αγωγών Συσσωματώματα λεμφοειδών κυττάρων Μικρή σταδιακή νέκρωση
Χοληστατικές αντιδράσεις στα φάρμακα	Αναμνησία Ανάπτυξη εντός 6 εβδομάδων από την έναρξη λήψης του φαρμάκου Ξεκάθαρη αρχή	Δεν υπάρχει	Η διήθηση των πύλων με μονοπύρηνα, μερικές φορές ηωσινόφιλα. σχηματισμό κόκκων και διήθηση λιπαρών ουσιών

[39], [40], [41], [42], [43]

Θεραπεία πρωτοπαθής χολική κίρρωση

Οι θεραπευτικοί στόχοι περιλαμβάνουν τη διακοπή ή την αντίστροφη ανάπτυξη παθολογικών αλλαγών στο ήπαρ, τη θεραπεία επιπλοκών (χρόνια χολόσταση και ηπατική ανεπάρκεια) και, τελικά, μεταμόσχευση ήπατος. Η χρήση αλκοόλ και οποιουδήποτε ηπατοτοξικού φαρμάκου θα πρέπει να αποκλειστεί. Ουρσοδεοξυχολικό οξύ (4,3-5 mg / kg σωματικού βάρους, 2 φορές την ημέρα ή 3,25-3,75 mg / kg από το στόμα 4 φορές την ημέρα κατά τη διάρκεια ενός γεύματος) μειώνει την ηπατική βλάβη και παρατείνει τη διάρκεια ζωής και αναβάλλει τη στιγμή της μεταμόσχευσης ήπατος, . Περίπου το 20% των ασθενών μετά από 4 μήνες θεραπείας δεν έχουν βελτίωση στις βιοχημικές παραμέτρους. η νόσος σε αυτούς τους ασθενείς είναι πιθανό να προχωρήσει και μετά από μερικά χρόνια θα χρειαστεί μεταμόσχευση ήπατος. Άλλα φάρμακα που προσφέρονται για θεραπεία δεν βελτιώνουν το συνολικό κλινικό αποτέλεσμα ή δίνουν ασυνεπή αποτελέσματα. τέτοια φάρμακα περιλαμβάνουν γλυκοκορτικοειδή, πενικιλλαμίνη, κολχικίνη, μεθοτρεξάτη, αζαθειοπρίνη, κυκλοσπορίνη και χλωραμβουκίλη.

Η δερματική φαγούρα μπορεί να ελεγχθεί από τη χολεστυραμίνη (6-8 γρ. Από το στόμα 2 φορές την ημέρα). Μερικοί ασθενείς με κνησμό έχουν θετική επίδραση όταν υποβάλλονται σε θεραπεία με ουρσοδεσοξυχολικό οξύ και UFO. σε άλλα, όταν λαμβάνουν ριφαμπίνη ή ανταγωνιστές οπιούχων, για παράδειγμα ναλτρεξόνη. Λίπος δυσαπορρόφηση μπορεί να απαιτούν συμπλήρωση ασβεστίου και βιταμίνες Α, D, Ε και Κ Σε παρασκευάσματα ασβεστίου οστεοπόρωση πρέπει να προσθέσουμε βιταμίνης D, η θεραπεία της άσκησης, διφωσφονικά, οιστρογόνα ή ραλοξιφαίνη. Σε μεταγενέστερα στάδια, καθίσταται αναγκαία η θεραπεία της πυλαίας υπέρτασης ή της κίρρωσης του ήπατος.

Η μεταμόσχευση ήπατος οδηγεί σε άριστα αποτελέσματα. Μια κοινή ένδειξη είναι η αποζημίωση της ηπατικής νόσου: η επανειλημμένη αιμορραγία από τις κιρσούς, ο ασκίτης με ανθεκτικότητα, ο σοβαρός δερματικός κνησμός και η ηπατική εγκεφαλοπάθεια. Η επιβίωση εντός ενός έτους μετά τη μεταμόσχευση ήπατος υπερβαίνει το 90%. πάνω από 5 χρόνια περισσότερο από 80%. Η πρωτοπαθής χολική κίρρωση εμφανίζεται σε περίπου 15% των ασθενών κατά τη διάρκεια των πρώτων ετών, αν και αυτά τα δεδομένα δεν είναι κλινικά σημαντικά.

Συμπτωματική θεραπεία

Η συμπτωματική θεραπεία της πρωτοπαθούς χολικής ηπατικής κίρρωσης εκτελείται σε όλες για να μειωθεί ο κνησμός και η στεατόρροια.

Η απώλεια βιταμίνης D και ασβεστίου λόγω της ανεπαρκούς πρόσληψης χολής στο έντερο οδηγεί σε οστεομαλακία, για την εξάλειψη των επιπρόσθετων προδιαγραφών βιταμίνης D και ασβεστίου. Πολύ συνηθέστερη και σημαντικά πιο σημαντική είναι η οστεοπόρωση. Δεν είναι επιδεκτική θεραπείας, αλλά απαιτεί ωστόσο τον διορισμό του ασβεστίου, την ηλιακή ακτινοβολία και τα αυξημένα επίπεδα φυσικής δραστηριότητας. Μπορείτε να διεξάγετε μαθήματα ορμονικής θεραπείας αντικατάστασης, αν και ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του μαστού αυξάνεται. Η θεραπεία με καλσιτονίνη ήταν αναποτελεσματική.

Ανοσοκατασταλτικά φάρμακα

Η αποτελεσματικότητά τους είναι χαμηλή, πολύ χαμηλότερη από την αυτοάνοση χρόνια ενεργή ηπατίτιδα, όπου ο διορισμός των κορτικοστεροειδών οδηγεί σε σημαντική βελτίωση. Απεικονίζεται η ανεπάρκεια της αζαθειοπρίνης, της πενικιλλαμίνης και της χλωραμβουκίλης. Η χρήση κορτικοστεροειδών μπορεί να μειώσει τις κλινικές εκδηλώσεις και να βελτιώσει τις βιοχημικές παραμέτρους, αλλά συνδέεται με την αυξημένη οστική απορρόφηση και συνεπώς η χρήση τους είναι ανεπιθύμητη.

Σε μικρές μελέτες, έχει αποδειχθεί ότι η κυκλοσπορίνη Α ανακουφίζει τα συμπτώματα και βελτιώνει τις βιοχημικές επιδόσεις. Αυτές οι βιοψίες ήπατος δείχνουν επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου. Η χρήση αυτού του φαρμάκου περιορίζεται στη νεφροτοξικότητα και την υπερτασική επίδρασή του. η μακροπρόθεσμη αποδοχή δεν είναι ασφαλής.

Η μεθοτρεξάτη σε δόση 15 mg από το στόμα μία φορά την εβδομάδα συμβάλλει επίσης στη μείωση της σοβαρότητας των συμπτωμάτων και των χαμηλότερων επιπέδων αλκαλικής φωσφατάσης και χολερυθρίνης στον ορό. Μια βιοψία ήπατος δείχνει μείωση της φλεγμονής. Ο δείκτης πρόγνωσης Mayo δεν αλλάζει. Μεταξύ των παρενεργειών παρατηρήθηκε μια τάση να μειώνονται οι αριθμοί των λευκών αιμοσφαιρίων και των αιμοπεταλίων, υποδεικνύοντας αναστρέψιμη μυελοτοξικότητα. Σε 12-15% των περιπτώσεων αναπτύσσεται διάμεση πνευμονίτιδα, η οποία υφίσταται αντίστροφη ανάπτυξη μετά την παύση της θεραπείας και κορτικοστεροειδή. Η μεθοτρεξάτη έχει μικρή επίδραση στην επιβίωση. Η επίδραση του φαρμάκου στην πορεία της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης είναι πολύ διαφορετική. Σε γενικές γραμμές, με αυτήν την ασθένεια, να συνταγογραφήσει το φάρμακο δεν πρέπει να είναι? χρησιμοποιείται μόνο στις συνεχιζόμενες κλινικές δοκιμές.

Η κολχικίνη αναστέλλει τη σύνθεση του κολλαγόνου και ενισχύει την καταστροφή του. Σε ασθενείς με πρωτοπαθή χολική κίρρωση, το φάρμακο βελτιώνει τη συνθετική λειτουργία του ήπατος, αλλά δεν επηρεάζει την επιβίωση. Η κολχικίνη - ένα φθηνό φάρμακο και σχεδόν καθόλου παρενέργειες, αλλά η αποτελεσματικότητά του στην πρωτοπαθή χολική κίρρωση θα πρέπει να αναγνωρίζεται ως ελάχιστη.

Το ουρσοδεοξυχολικό οξύ είναι ένα μη τοξικό υδρόφιλο ηπατικό οξύ του ήπατος, το οποίο μειώνει την πιθανή ηπατοτοξικότητα των ενδογενών χολικών οξέων. Είναι ακριβό, που χρησιμοποιείται σε συνολική δόση 13-15 mg ανά 1 kg σωματικού βάρους 2 φορές την ημέρα: μετά το δείπνο και μετά το δείπνο. Μια μελέτη placebo που διεξήχθη στη Γαλλία έδειξε ότι ursodeoxycholic οξύ επιβραδύνει την εξέλιξη της νόσου, αυξάνει την επιβίωση και μειώνει την ανάγκη για μεταμόσχευση ήπατος. Το επίπεδο χολερυθρίνης στον ορό μειώνεται. Με υψηλό βασικό επίπεδο χολερυθρίνης και την παρουσία κίρρωσης, τα αποτελέσματα της θεραπείας ήταν χειρότερα. Μια μελέτη στον Καναδά διαπίστωσε όχι τόσο ενθαρρυντικά αποτελέσματα: χολερυθρίνης επίπεδα μειώθηκαν, βιοχημικές παράμετροι στον ορό βελτιώθηκαν, αλλά οι κλινικές εκδηλώσεις, ιστολογική εικόνα στο ήπαρ, το ποσοστό επιβίωσης ή η διάρκεια της θεραπείας πριν από τη μεταμόσχευση ήπατος δεν έχουν αλλάξει. Σε μια μελέτη που διεξήχθη στο Mayo Clinic με εικονικό φάρμακο σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με ουρσοδεοξυχολικό οξύ, διαπιστώθηκε μόνο μία οριακή αύξηση του χρόνου για τον οποίο διπλασιάστηκε το επίπεδο της χολερυθρίνης στον ορό. Η ιστολογική εικόνα στο ήπαρ δεν άλλαξε. Σε προηγούμενα στάδια της νόσου, τα αποτελέσματα ήταν καλύτερα. Μια μετα-ανάλυση των αποτελεσμάτων όλων των μελετών σχετικά με το θέμα αυτό αποκάλυψε μια σημαντική αλλά μικρή αύξηση του προσδόκιμου ζωής και της διάρκειας της θεραπείας πριν από τη μεταμόσχευση ήπατος. Το ουρσοδεσοξυχολικό οξύ στη θεραπεία της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης δεν μπορεί να θεωρηθεί πανάκεια. Παρόλα αυτά, θα πρέπει να συνταγογραφείται σε όλους τους ασθενείς, με εξαίρεση τους ασθενείς που βρίσκονται στο τερματικό στάδιο, οι οποίοι προγραμματίζονται να εκτελούν μεταμόσχευση ήπατος. Είναι δύσκολο να αποφασιστεί εάν θα αντιμετωπιστεί το ursodeoxycholic acid σε ασθενείς σε πρώιμα, ασυμπτωματικά στάδια. η απόφαση λαμβάνεται χωριστά, λαμβάνοντας υπόψη το κόστος της θεραπείας.

Η συνδυασμένη θεραπεία με χαμηλότερες δόσεις φαρμάκων μπορεί να είναι πιο αποτελεσματική, για παράδειγμα, η κολχικίνη και το ursodeoxycholic acid ή το ursodeoxycholic acid και το methotrexate μπορούν να συνδυαστούν.

Επί του παρόντος, δεν υπάρχει επαρκώς αποτελεσματική ειδική θεραπεία για την πρωτοπαθή χολική κίρρωση. Στα πρώτα στάδια της νόσου, κάποια βελτίωση οφείλεται στη χρήση ουρσοδεσοξυχολικού οξέος.

Οι διεξαγόμενες έρευνες είχαν πολλές ελλείψεις, ήταν σύντομες, κάλυπταν μια μικρή ποσότητα ασθενών. Με μια ασθένεια με μια τόσο μακρά και πτητική πορεία, είναι δύσκολο να εντοπιστούν στατιστικά σημαντικές μακροπρόθεσμες επιδράσεις οποιωνδήποτε επιδράσεων. Σε οποιαδήποτε μελέτη, θα πρέπει να αναφέρεται ο αριθμός των ασθενών σε κάθε ομάδα. Σε πρώιμα, ασυμπτωματικά στάδια της νόσου, οι ασθενείς με καλή υγεία δεν χρειάζονται καθόλου θεραπεία. Με μια δυσμενή πρόγνωση και μια εκτεταμένη ασθένεια, η επίδραση της θεραπείας είναι επίσης απίθανο. Η μελέτη θα πρέπει να περιλαμβάνει ομάδες στα ενδιάμεσα στάδια της νόσου. Κατά την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας οποιωνδήποτε μεθόδων θεραπείας, είναι απαραίτητο να αξιοποιηθούν τα αποτελέσματα των μεγάλων ελεγχόμενων κλινικών δοκιμών.

Η αιμορραγία από τις φλεβίτιδες του οισοφάγου μπορεί να αναπτυχθεί στα αρχικά στάδια, ακόμη και πριν από την ανάπτυξη της πραγματικής οζώδους κίρρωσης. Επομένως, δεν προκαλεί έκπληξη το γεγονός ότι η συμπεριφορά του πορτοκαλοειδούς ελιγμού σε αυτούς τους ασθενείς έχει θετικό αποτέλεσμα. Η εγκεφαλοπάθεια του ήπατος αναπτύσσεται σπάνια. Ιδιαίτερα ευνοϊκά είναι τα αποτελέσματα της θεραπείας ασθενών από ομάδες χαμηλού κινδύνου. Σε ορισμένες περιπτώσεις, αποτελεσματική διαγώνια ενδοηπατική ποροσυστημική δόνηση με τη βοήθεια στεντ.

Οι χολόλιθοι, αν δεν προκαλούν έντονο πόνο ή δεν βρίσκονται στον κοινό χολικό αγωγό, δεν πρέπει να αφαιρεθούν. Οι ενδείξεις για τη χολοκυστοεκτομή εμφανίζονται πολύ σπάνια, ο ασθενής δεν είναι καλά ανεκτός.

Μεταμόσχευση ήπατος

Η μεταμόσχευση ήπατος ενδείκνυται σε περίπτωση σημαντικής μείωσης της δραστηριότητας του ασθενούς, όταν πρακτικά αδυνατεί να εγκαταλείψει το σπίτι. Ενδείξεις για μεταμόσχευση ήπατος είναι επίσης επιδεκτικοί στη θεραπεία του κνησμού, ασκίτη, ηπατική εγκεφαλοπάθεια, αιμορραγία από κιρσούς του οισοφάγου, υποτροπιάζουσες λοιμώξεις. Η μεταμόσχευση είναι πιο επιτυχημένη και οικονομικά αποδοτικότερη, εάν παράγεται στα αρχικά στάδια της νόσου. Είναι πιθανό οι ασθενείς να πρέπει να αναφέρονται στο κέντρο μεταμόσχευσης ήπατος σε επίπεδο χολερυθρίνης ορού των 150 μmol / l (9 mg%).

Η επιβίωση στη μεταμόσχευση αυξάνεται σημαντικά. Η ετήσια επιβίωση μετά από μεταμόσχευση ήπατος είναι 85-90%, και το ποσοστό επιβίωσης 5 ετών φθάνει το 60-70%. Σε 25% των περιπτώσεων είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί μια δεύτερη μεταμόσχευση, συνήθως λόγω της ανάπτυξης του συνδρόμου της εξαφάνισης των χολικών αγωγών. Μετά την επέμβαση, η κατάσταση των ασθενών βελτιώνεται σημαντικά.

Αν και ο τίτλος AMA μειώνεται τους πρώτους μήνες, αυξάνεται εκ νέου. Πιθανώς, η ασθένεια εμφανίζεται ως αποτέλεσμα βλαβών του μεταμοσχευμένου ήπατος. Σε μία ομάδα, τα ιστολογικά σημάδια της υποτροπής της νόσου 1 χρόνο μετά τη μεταμόσχευση αποκαλύφθηκαν στο 16% των ασθενών. Τα συμπτώματα της νόσου συνήθως απουσιάζουν, αν και μερικοί ασθενείς έχουν κνησμό.

Κατά τους πρώτους 1-3 μήνες παρατηρείται μείωση της οστικής πυκνότητας, η οποία μπορεί να έχει καταστροφικές συνέπειες. Πιθανώς, η οστεοπόρωση προκαλείται από την ανάπαυση στο κρεβάτι και τη θεραπεία με κορτικοστεροειδή. Μετά από 9-12 μήνες μετά τη μεταμόσχευση αρχίζει ο σχηματισμός ενός νέου οστού και η αύξηση της πυκνότητας του.

Ανοσολογική χολαγγειοπάθεια

Σχεδόν το 5% των ασθενών με εμφάνιση της νόσου, που θυμίζουν πρωτογενή χολική κίρρωση, AMA στον ορό δεν ανιχνεύονται. Ταυτόχρονα, υψηλοί τίτλοι ΑΗΑ και αντισώματα προς την ακτίνη βρίσκονται στον ορό. Οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου συνήθως απουσιάζουν. Οι ιστολογικές μεταβολές στο ήπαρ αντιστοιχούν στο πρότυπο της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης. Ο διορισμός της πρεδνιζολόνης οδηγεί σε κάποια βελτίωση στις κλινικές και βιοχημικές παραμέτρους. Ιστολογικά, παρατηρείται μείωση της φλεγμονής στο ήπαρ, αλλά η βλάβη των χολικών αγωγών επιμένει και το επίπεδο της GGTP στον ορό είναι πολύ υψηλό. Η ασθένεια σε αυτές τις περιπτώσεις είναι ένας συνδυασμός πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης και αυτοάνοσης χρόνιας ηπατίτιδας.

Πρόβλεψη

Η πορεία της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης, ελλείψει συμπτωμάτων, είναι απρόβλεπτη, γεγονός που δημιουργεί σημαντικές δυσκολίες στη διάγνωση της νόσου στον ασθενή και στα μέλη της οικογένειάς του. Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα συμπτώματα δεν αναπτύσσονται καθόλου, ενώ άλλα παρουσιάζουν προοδευτική επιδείνωση. Επί του παρόντος, οι ασθενείς με πρωτογενή χολική κίρρωση στο τερματικό στάδιο με τη βοήθεια της μεταμόσχευσης ήπατος καταφέρνουν να σώσουν τη ζωή.

Η διάρκεια ζωής με ασυμπτωματική ροή πρωτογενούς χολικής κίρρωσης δεν μειώνεται σε σύγκριση με τον δείκτη στον πληθυσμό. Ο χρονισμός της εξέλιξης των συμπτωμάτων που περιγράφονται στη βιβλιογραφία είναι πολύ διαφορετικός, ο οποίος πιθανότατα καθορίζεται από τα χαρακτηριστικά των ομάδων μελέτης ασθενών και τις μεθόδους έρευνας. Η διάρκεια της νόσου εξαρτάται από τον χρόνο της διάγνωσης. Σε εξειδικευμένα κέντρα, όπως η Mayo Clinic ή το Royal Free Hospital, οι ασθενείς συνήθως παρατηρούνται με τα προχωρημένα στάδια της νόσου, έτσι ώστε η πιθανότητα κλινικές εκδηλώσεις σε αυτούς είναι υψηλότερο από αυτό των ασθενών σε περιφερειακά κέντρα, όπως το Όσλο και Νιούκαστλ. Γενικά, οι κλινικές εκδηλώσεις σε ασθενείς με ασυμπτωματική πρωτοπαθή χολική κίρρωση αναπτύσσονται μετά από 2-7 χρόνια.

Στην περίπτωση κλινικών εκδηλώσεων, η πρόβλεψη είναι ιδιαίτερα σημαντική, καθώς επιτρέπει τον προσδιορισμό του βέλτιστου χρονισμού για μεταμόσχευση ήπατος. Εάν το επίπεδο χολερυθρίνης στον ορό συνεχώς υπερβαίνει τα 100 μmol / l (6 mg%), τότε η διάρκεια ζωής του ασθενούς δεν θα υπερβαίνει τα 2 έτη. Επιπλέον, το ποσοστό επιβίωσης μειώνεται με την παρουσία κλινικών εκδηλώσεων στους ηλικιωμένους, με ηπατοσπληνομεγαλία, ασκίτη και το επίπεδο αλβουμίνης ορού της μικρότερη από 435 micromoles / λίτρο (g 3%). Η πρόγνωση είναι χειρότερη αν η ιστολογική εξέταση αποκαλύψει νέκρωση βημάτων, χολόσταση, γεφύρωση ίνωσης και κίρρωσης.

Οι κιρσώδεις φλέβες αναπτύσσονται σε 31% των ασθενών κατά μέσο όρο μετά από 5,6 έτη και 48% από αυτούς στη συνέχεια αιμορραγούν. Η πιθανότητα εμφάνισης κιρσών είναι υψηλότερη με υψηλό επίπεδο χολερυθρίνης στον ορό και με έντονες ιστολογικές αλλαγές. Εάν εντοπιστούν κιρσοί του οισοφάγου, ο ρυθμός επιβίωσης κατά τη διάρκεια του έτους είναι 83% και εντός 3 ετών - 59%. Μετά την πρώτη αιμορραγία, το ποσοστό επιβίωσης κατά τη διάρκεια του έτους είναι 65%, και για 3 έτη - 46%.

Κανένα μοντέλο δεν μπορεί να αξιολογήσει με ακρίβεια την επιβίωση ενός μεμονωμένου ασθενούς. Αυτά τα μοντέλα δεν λαμβάνουν υπόψη διάφορους παράγοντες που αντικατοπτρίζουν τη δυναμική της νόσου. Δεν μπορούν να προβλέψουν αιφνίδιες επικίνδυνες επιπλοκές, όπως η αιμορραγία από τις φλεβίτιδες.

Το τερματικό στάδιο διαρκεί περίπου 1 χρόνο και χαρακτηρίζεται από ταχεία επιδείνωση του ίκτερου στο υπόβαθρο της εξαφάνισης του ξανθώματος και της φαγούρας. Τα επίπεδα της λευκωματίνης και της ολικής χοληστερόλης στον ορό μειώνονται. Αναπτύξτε οίδημα και ασκίτη. Στο τερματικό στάδιο εμφανίζονται επεισόδια ηπατικής εγκεφαλοπάθειας με αιμορραγία δύσκολο να σταματήσει, συνήθως από φλεβίτιδα-διασταλμένες φλέβες του οισοφάγου. Η αιτία θανάτου μπορεί επίσης να είναι ταυτόχρονη λοίμωξη, μερικές φορές σήψη που προκαλείται από βακτήρια αρνητικά κατά gram.

Η πρωτοπαθής χολική κίρρωση συνήθως προχωρά στο τερματικό στάδιο εντός 15-20 ετών, αν και οι όροι αυτοί διαφέρουν. Η πρωτοπαθής χολική κίρρωση δεν μπορεί να επηρεάσει την ποιότητα ζωής για πολλά χρόνια. Σε ασθενείς με ασυμπτωματική πορεία της νόσου, τα κλινικά σημεία εμφανίζονται συνήθως σε 2-7 έτη, αλλά μπορεί να εμφανιστούν σε 10-15 έτη. Μετά την εμφάνιση κλινικών συμπτωμάτων, το μέσο προσδόκιμο ζωής είναι 10 έτη. Fast προγνωστική της εξέλιξης της νόσου είναι η ταχεία αύξηση των συμπτωμάτων, της προόδου, ιστολογικές αλλαγές της ηλικίας ενός ηλικιωμένου ασθενούς, η εμφάνιση του οιδήματος, παρουσία των αυτοάνοσων νόσων και των συναφών αλλαγές όσον αφορά την χολερυθρίνης, λευκωματίνης, ή MF ΜΗΟ. Η πρόγνωση είναι δυσμενής εάν εξαφανιστεί ο κνησμός, συρρικνώνονται τα ξανθώματα και μειώνεται το επίπεδο χοληστερόλης στον ορό.

Πρωτογενής χολική κίρρωση - αυτοάνοση νόσο του ήπατος χαρακτηρίζεται από προοδευτική καταστροφή των ενδοηπατικών χοληφόρων πόρων με αποτέλεσμα την χολόσταση, κίρρωση και ηπατική ανεπάρκεια. Οι ασθενείς όταν προβάλλονται κανονικά κανένα παράπονο, αλλά μπορεί να παραπονούνται για κόπωση, ή μπορεί να παρουσιάζουν σημάδια χολόσταση (π.χ., κνησμός, στεατόρροια) και κίρρωση (π.χ. πυλαία υπέρταση, ασκίτης). Εργαστηριακές μελέτες δείχνουν χολόσταση, αυξημένα επίπεδα IgM και παρουσία χαρακτηριστικών αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στον ορό. Μια βιοψία ήπατος είναι συνήθως απαραίτητη για την επαλήθευση της διάγνωσης και του σταδίου της διαδικασίας. Η θεραπεία περιλαμβάνει ουρσοδεσοξυχολικό οξύ, χολεστυραμίνη (με κνησμό), επιπρόσθετα λιποδιαλυτές βιταμίνες και με την πρόοδο της μεταμόσχευσης ήπατος - ασθένειας.

[44]