Πρόωρη αποκόλληση του φυσιολογικά τοποθετημένου πλακούντα

Ο πρόωρος διαχωρισμός του πλακούντα από το τοίχωμα της μήτρας πριν από τη γέννηση και μετά από 20 εβδομάδες κύησης είναι ένας από τους σημαντικότερους καθοριστικούς παράγοντες της μητρικής νοσηρότητας, καθώς και της περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. [ 1 ], [ 2 ]

Επιδημιολογία

Η συχνότητα εμφάνισης αποκόλλησης πλακούντα εκτιμάται ότι κυμαίνεται από 0,6–1% των κυήσεων στις Ηνωμένες Πολιτείες,[ 3 ] αλλά η αναφερόμενη συχνότητα εμφάνισης είναι χαμηλότερη (0,4–0,5%) στις χώρες της Βόρειας Ευρώπης5 και υψηλότερη (3,5–3,8%) σε ορισμένες χώρες της Νότιας Ασίας.[ 4 ]

Η μητρική θνησιμότητα σε αυτή την παθολογία είναι 1,6–15,6%, η περιγεννητική θνησιμότητα είναι 20–35,0‰. [ 5 ], [ 6 ] Ο κίνδυνος καισαρικής τομής κυμαινόταν από 2,4 έως 61,8 (εύρος συχνότητας εμφάνισης: 33,3–91%) και ήταν η πιο συχνά αναφερόμενη έκβαση γέννησης που σχετίζεται με αποκοπή. [ 7 ]

Συμπτώματα πρόωρη αποκόλληση του φυσιολογικά τοποθετημένου πλακούντα

Συνήθως, ο πρόωρος διαχωρισμός ενός κανονικά τοποθετημένου πλακούντα παρουσιάζεται με μητρικά συμπτώματα κολπικής αιμορραγίας, κοιλιακού πόνου και συσπάσεων ή/και μη φυσιολογικού εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού.[ 8 ],[ 9 ] Η πάθηση χαρακτηρίζεται επίσης από χρόνια δυσλειτουργία του πλακούντα και διαχωρισμό από το τοίχωμα της μήτρας, η οποία, καθώς εξελίσσεται, μπορεί να οδηγήσει σε αντίστοιχη μείωση της επιφάνειας του πλακούντα που είναι διαθέσιμη για την ανταλλαγή οξυγόνου και την παροχή θρεπτικών συστατικών στο έμβρυο.[ 10 ] Αυτή η διαδικασία μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένο κίνδυνο χαμηλού βάρους γέννησης, πρόωρου τοκετού και περιγεννητικής θνησιμότητας. Οι σοβαρές περιπτώσεις αποκόλλησης μπορούν να εξελιχθούν γρήγορα σε σημαντική απώλεια αίματος από τη μητέρα, εμβρυϊκή υποξία και εμβρυϊκό θάνατο, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει στην ανάγκη για επείγουσα καισαρική τομή.[ 11 ]

Έντυπα

Δεν υπάρχει ενιαία ταξινόμηση της πρόωρης αποκόλλησης ενός κανονικά τοποθετημένου πλακούντα.

Σε περίπτωση αποκόλλησης ενός φυσιολογικά τοποθετημένου πλακούντα, γίνεται διάκριση μεταξύ:

• αποκόλληση με εξωτερική ή ορατή αιμορραγία - αιμορραγία από τον κόλπο.
• αποκόλληση με εσωτερική ή κρυφή αιμορραγία - το αίμα συσσωρεύεται μεταξύ του πλακούντα και του τοιχώματος της μήτρας, σχηματίζοντας ένα οπισθοπλακουντιακό αιμάτωμα.
• αποκόλληση με συνδυασμένη ή μικτή αιμορραγία - υπάρχει τόσο κρυφή όσο και ορατή αιμορραγία. Ανάλογα με την περιοχή της αποκόλλησης, υπάρχουν:
• μερική (προοδευτική ή μη προοδευτική)·
• πλήρης.

Ανάλογα με τη σοβαρότητα της κλινικής εικόνας, η αποκόλληση χωρίζεται σε:

• ήπια (αποκόλληση μιας μικρής περιοχής του πλακούντα)
• μέσο (αποκόλληση του 1/4 της επιφάνειας του πλακούντα).
• σοβαρή (αποκόλληση μεγαλύτερης των 2/3 της επιφάνειας του πλακούντα).

Διαγνωστικά πρόωρη αποκόλληση του φυσιολογικά τοποθετημένου πλακούντα

Οι έγκυες γυναίκες συχνά διαγιγνώσκονται με μακροχρόνια αργή κύηση, υπέρταση, νεφρική νόσο και οξείες μολυσματικές ασθένειες. Λιγότερο συχνά, η πρόωρη αποκόλληση εμφανίζεται μετά από εξωτερική μαιευτική εκδοχή του εμβρύου, αμνιοπαρακέντηση, κοιλιακό τραύμα διαφόρων αιτιολογιών και ταχείες αλλαγές στον όγκο της μήτρας λόγω της ρήξης του αμνιακού υγρού σε πολυϋδραμνίο. [ 12 ]

• Σε περίπτωση πρόωρης αποκόλλησης ενός κανονικά τοποθετημένου πλακούντα ήπιου βαθμού κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η κατάσταση της εγκύου είναι ικανοποιητική. Οι ορατές βλεννογόνοι μεμβράνες και το δέρμα έχουν φυσιολογικό χρώμα ή ελαφρώς χλωμό, ο σφυγμός είναι γρήγορος, αλλά ικανοποιητικής πλήρωσης, υπάρχει ελαφρύς πόνος στη μήτρα, συχνά δεν υπάρχουν σημάδια εξωτερικής αιμορραγίας, μερικές φορές υπάρχει ελάχιστη έκκριση αίματος από την γεννητική οδό. Η κατάσταση του εμβρύου είναι ικανοποιητική. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η διάγνωση μπορεί να γίνει με υπερήχους (ανίχνευση οπισθοπλακουντιακού αιματώματος εάν δεν απελευθερωθεί αίμα). Η τελική διάγνωση τίθεται μετά τον τοκετό, όταν προσδιορίζεται μια κοιλότητα σε σχήμα κρατήρα και ένας θρόμβος αίματος στην μητρική επιφάνεια του πλακούντα.
• Σε περίπτωση πρόωρης αποκόλλησης ενός κανονικά τοποθετημένου πλακούντα μέτριου βαθμού κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η κατάσταση της εγκύου είναι μέτρια. Εμφανίζονται συμπτώματα αιμορραγικού σοκ: οι ορατές βλεννώδεις μεμβράνες και το δέρμα γίνονται έντονα ωχρά, το δέρμα είναι κρύο στην αφή, υγρό. Ο σφυγμός είναι συχνός, η πλήρωση και η τάση αδύναμα, η αρτηριακή πίεση χαμηλή, η αναπνοή γρήγορη. Η μήτρα είναι τεταμένη, πυκνής υφής, ασύμμετρης μορφής λόγω οπισθοπλακουντιακού αιματώματος και έντονα επώδυνη κατά την ψηλάφηση σε μια συγκεκριμένη περιοχή. Συχνά, εντοπίζεται τοπική διόγκωση και τάση πάνω από το σημείο της αποκόλλησης του πλακούντα όταν εντοπίζεται στο πρόσθιο τοίχωμα της μήτρας. Λόγω του πόνου της μήτρας, είναι αδύνατο να ψηλαφηθούν μικρά μέρη του εμβρύου. Η κινητική δραστηριότητα του εμβρύου είναι έντονη ή εξασθενημένη, παρατηρείται ταχυκαρδία ή βραδυκαρδία στο έμβρυο κατά την ακρόαση. Ο θάνατός του είναι πιθανός ως αποτέλεσμα οξείας υποξίας. Προσδιορίζεται αιματηρή έκκριση (φωτεινή ή σκοτεινή) από την γεννητική οδό.
• Σε περίπτωση σοβαρής πρόωρης αποκόλλησης, η έναρξη της νόσου είναι αιφνίδια. Υπάρχουν έντονοι κοιλιακοί πόνοι, έντονη αδυναμία, ζάλη και συχνά λιποθυμία. Το δέρμα και οι ορατοί βλεννογόνοι είναι ωχροί, το πρόσωπο καλύπτεται από κρύο ιδρώτα. Ο σφυγμός είναι γρήγορος, αδύναμος σε όγκο και τάση. Η αρτηριακή πίεση είναι χαμηλή. Η κοιλιά είναι έντονα διογκωμένη, η μήτρα είναι τεταμένη, επώδυνη στην ψηλάφηση, με τοπικό πρήξιμο, μικρά μέρη του εμβρύου και ο καρδιακός παλμός δεν προσδιορίζονται λόγω του έντονου τόνου και του πόνου της μήτρας. Η εξωτερική αιμορραγία από το γεννητικό σύστημα απουσιάζει ή είναι μέτρια, είναι πάντα δευτερογενής και λιγότερο άφθονη από την εσωτερική αιμορραγία. Ο τύπος της αποκόλλησης του πλακούντα έχει μεγάλη σημασία για τη διάγνωση.
• Σε περίπτωση οριακής αποκόλλησης πλακούντα, παρατηρείται εξωτερική αιμορραγία, η οποία συνήθως δεν συνοδεύεται από σύνδρομο πόνου. Σε περίπτωση κεντρικής αποκόλλησης πλακούντα και σχηματισμού αιματώματος, η εξωτερική αιμορραγία απουσιάζει ακόμη και με έντονο σύνδρομο πόνου. Πρόκειται για μια εξαιρετικά επικίνδυνη μορφή, που οδηγεί σε θάνατο του εμβρύου, σοβαρές υποογκαιμικές διαταραχές στη μητέρα. Η κλασική εικόνα της πρόωρης αποκόλλησης ενός φυσιολογικά τοποθετημένου πλακούντα παρατηρείται μόνο στο 10% των γυναικών. Στο 1/3 των εγκύων γυναικών, το σύνδρομο πόνου απουσιάζει ως ένα από τα σημαντικά διαγνωστικά σημάδια αυτής της παθολογίας. Τα κύρια κλινικά συμπτώματα της αποκόλλησης είναι η αιματηρή έκκριση από το γεννητικό σύστημα και τα σημάδια ενδομήτριας υποξίας του εμβρύου.

Ειδικές ερευνητικές μέθοδοι

Αξιολόγηση της σοβαρότητας της απώλειας αίματος.

• Βιοχημική εξέταση αίματος (πρωτεΐνη μικρότερη από 60 g/l).
• Αιμόσταση: [ 13 ]
  • φάση υπερπηκτικότητας - αυξημένες ποσότητες θρομβοπλαστίνης και προθρομβίνης, χρόνος πήξης μικρότερος από 4 λεπτά, οι δοκιμασίες παραπηκτικότητας (αιθανόλη, β-ναφθόλη, θειική πρωταμίνη) παραμένουν αμετάβλητες.
  • μεταβατική φάση - επίπεδο ινωδογόνου μικρότερο από 2 g/l, οι δοκιμασίες παραπηκτικότητας είναι θετικές, η ποσότητα των προϊόντων αποικοδόμησης ινώδους είναι αυξημένη, ο χρόνος θρομβίνης είναι μεγαλύτερος από 30-35 s, ο χρόνος προθρομβίνης είναι μεγαλύτερος από 20 s, η ποσότητα αντιθρομβίνης III είναι μικρότερη από 75%.
  • Φάση υποπηκτικότητας: επίπεδο ινωδογόνου μικρότερο από 1,5 g/l, οι δοκιμασίες παραπηκτικότητας είναι συχνά αρνητικές, επίπεδο προϊόντος αποικοδόμησης ινώδους μεγαλύτερο από 2×10-2 ^g /l, χρόνος θρομβίνης μεγαλύτερος από 35 s, χρόνος προθρομβίνης μεγαλύτερος από 22 s, επίπεδο αντιθρομβίνης III 30–60%, μειωμένος αριθμός αιμοπεταλίων.
• Υπερηχογράφημα (προσδιορίζει τη θέση της αποκόλλησης του πλακούντα, το μέγεθος του οπισθοπλακουντιακού αιματώματος, τη δομή του). Σε περίπτωση οριακής αποκόλλησης πλακούντα με εξωτερική αιμορραγία, δεν ανιχνεύεται πάντα.
• Αξονική Τομογραφία (CTG).
• Ντόπλερ.

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

• Αναισθησιολόγος: ανάγκη για κοιλιακό τοκετό.
• Νεογνολόγος-αναζωογόνηση: η ανάγκη για μέτρα αναζωογόνησης κατά τη γέννηση ενός παιδιού σε κατάσταση μέτριας ή σοβαρής ασφυξίας.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να γίνεται με τις ακόλουθες παθήσεις.

• Η αιμορραγία με προδρομικό πλακούντα σπάνια συνδυάζεται με αγγειακή παθολογία ( κύηση, υπέρταση ), πυελονεφρίτιδα. Το αιμορραγικό σοκ δεν είναι τυπικό. Η επαναλαμβανόμενη αιμορραγία χωρίς συμπτώματα πόνου είναι τυπική. Η μήτρα είναι ανώδυνη κατά την ψηλάφηση, φυσιολογική σε σχήμα και μέγεθος. Το έμβρυο βρίσκεται συχνά σε ισχιακή, πλάγια, εγκάρσια θέση. Το εμφανιζόμενο τμήμα βρίσκεται ψηλά πάνω από την είσοδο της μικρής πυέλου. Το έμβρυο υποφέρει ελαφρώς.
• Η αιμορραγία από ρήξη περιθωριακού κόλπου του πλακούντα εμφανίζεται ξαφνικά στο τέλος της εγκυμοσύνης ή στο πρώτο στάδιο του τοκετού. Συνήθως σταματάει μέσα σε 10 λεπτά. Το αίμα που ρέει είναι κόκκινο. Μπορεί να εμφανιστεί επαναλαμβανόμενη αιμορραγία. Οι έγκυες γυναίκες με αυτή την παθολογία συχνά έχουν κύηση και πολλαπλές εγκυμοσύνες. Η πρόγνωση για το έμβρυο είναι ευνοϊκή. Η τελική διάγνωση γίνεται μετά τον τοκετό, όταν διαπιστώνεται ένας κατεστραμμένος κόλπος και θρόμβοι αίματος που είναι στερεωμένοι στην άκρη του πλακούντα.
• Ρήξη των ομφάλιων αγγείων με υπεζωκοτική προσκόλληση. Η αιμορραγία (εμβρυϊκής προέλευσης) αναπτύσσεται ξαφνικά με αυθόρμητη ή τεχνητή ρήξη του αμνιακού σάκου, μέτρια, κόκκινη στο χρώμα, οδηγεί γρήγορα στον θάνατο του εμβρύου. Ένα νεκρό έμβρυο είναι ωχρό λευκό (αναιμία). Αυτή η παθολογία πρέπει να υποτεθεί εάν ο εμβρυϊκός καρδιακός παλμός αρχίσει να υποφέρει αμέσως μετά τη ρήξη των μεμβρανών και την έναρξη της αιμορραγίας. Η τελική διάγνωση γίνεται μετά την εξέταση του πλακούντα: τα κατεστραμμένα ομφάλια αγγεία συνδέονται με τις μεμβράνες ή με έναν επιπλέον λοβό του πλακούντα.
• Ρήξη μήτρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (κατά μήκος της ουλής). Η μήτρα μετά τη ρήξη μειώνεται σε όγκο, το έμβρυο είναι νεκρό, ψηλαφημένο κάτω από το κοιλιακό τοίχωμα. Η έγκυος γυναίκα βρίσκεται σε κατάσταση σοκ (το δέρμα είναι χλωμό, ο σφυγμός είναι νηματοειδής, η αρτηριακή πίεση είναι απότομα μειωμένη). Ενδείκνυται επείγουσα λαπαροτομία και, κατά κανόνα, αφαίρεση της μήτρας.
• Η αιμορραγία από ρήξη κιρσών του κόλπου, έκτοπη νόσο, πολύποδες και καρκίνο του τραχήλου της μήτρας μπορεί να αποκλειστεί με την εξέταση του κόλπου και του τραχήλου της μήτρας χρησιμοποιώντας θερμαινόμενους καθρέφτες.

Θεραπεία πρόωρη αποκόλληση του φυσιολογικά τοποθετημένου πλακούντα

Ο στόχος της θεραπείας είναι να σταματήσει η αιμορραγία.

Ενδείξεις για νοσηλεία

Αιμορραγία από το γεννητικό σύστημα οποιασδήποτε έντασης.

Μη φαρμακευτική αγωγή

Ανάπαυση στο κρεβάτι.

Φαρμακευτική θεραπεία

Η επιλογή της θεραπευτικής μεθόδου για την πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα καθορίζεται από τη σοβαρότητα της αιμορραγίας και την κατάσταση της μητέρας και του εμβρύου. [ 14 ]

Σε περίπτωση αποκόλλησης πλακούντα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (έως 34-35 εβδομάδες), εάν η κατάσταση της εγκύου και του εμβρύου δεν υποφέρει σημαντικά, δεν υπάρχει έντονη εξωτερική ή εσωτερική αιμορραγία, είναι δυνατή μια προσέγγιση αναμονής.

Η θεραπεία στοχεύει στη θεραπεία της νόσου που προκάλεσε την αποκόλληση (υπέρταση, κύηση κ.λπ.), στη μείωση του τόνου της μήτρας, στη διόρθωση της αιμόστασης και στην καταπολέμηση της αναιμίας και του σοκ.

Η θεραπεία πραγματοποιείται υπό τον έλεγχο υπερήχων, Doppler, CTG, περιλαμβάνει ανάπαυση στο κρεβάτι, χορήγηση αντισπασμωδικών, αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων, πολυβιταμινών, αντιαναιμικών παραγόντων:

• διάλυμα δροταβερίνης 2% 2–4 ml ενδομυϊκά, ενδοφλεβίως.
• Εταμζιλάτη ενδοφλεβίως, ενδομυϊκά 2–4 ml, στη συνέχεια κάθε 4–6 ώρες 2 ml. Σε περίπτωση αποκόλλησης πλακούντα, δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται β-αδρενεργικοί αγωνιστές.

Βασικές αρχές θεραπείας του αιμορραγικού σοκ.

• Διακοπή της αιμορραγίας.
• Διατήρηση της μακρο- και μικροκυκλοφορίας (ελεγχόμενη αιμοαραίωση).
• Διόρθωση της ταυτόχρονης μεταβολικής οξέωσης (διάλυμα 4% όξινου ανθρακικού νατρίου με ρυθμό 2 ml/kg σωματικού βάρους).
• Χορήγηση γλυκοκορτικοειδών (0,7–0,5 g υδροκορτιζόνης ή ισοδύναμες δόσεις πρεδνιζολόνης ή δεξαμεθαζόνης).
• Διατήρηση επαρκούς διούρησης σε επίπεδο 50-60 ml/h με μικρές δόσεις φουροσεμίδης (10-20 mg) μετά τη χορήγηση κάθε λίτρου υγρού.
• Μεταφορά ασθενών σε τεχνητό αερισμό σε περίπτωση αυξανόμενης υπερκαπνίας (αύξηση της PCO2 στα 60 mm Hg), παρουσία συμπτωμάτων αναπνευστικής ανεπάρκειας.
• Χρήση αντιβιοτικών ξεκινώντας με κεφαλοσπορινικά φάρμακα.
• Επαρκής ανακούφιση από τον πόνο.

Χειρουργική θεραπεία

Σε μέτριες και σοβαρές μορφές πρόωρης αποκόλλησης ενός κανονικά τοποθετημένου πλακούντα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η επείγουσα καισαρική τομή ενδείκνυται προς το συμφέρον της εγκύου γυναίκας, ανεξάρτητα από το αν το έμβρυο είναι ζωντανό. Σε περίπτωση πολλαπλών αιμορραγιών στο τοίχωμα της μήτρας (μήτρα του Kuveler), ενδείκνυται η εκτομή της μήτρας χωρίς εξαρτήματα λόγω του κινδύνου αιμορραγίας στην μετεγχειρητική περίοδο σε σχέση με την πήξη και την υπόταση της μήτρας.

Εκπαίδευση ασθενών

Μια έγκυος γυναίκα πρέπει να ενημερωθεί για άμεση νοσηλεία εάν εμφανιστεί έστω και μικρή αιμορραγία από το γεννητικό σύστημα.

Περαιτέρω διαχείριση

Την 2η-3η ημέρα, συνεχίζεται η θεραπεία έγχυσης και η διόρθωση της ισορροπίας ηλεκτρολυτών, χορηγείται κλύσμα καθαρισμού και εκτελούνται ασκήσεις αναπνοής. Την 5η-6η ημέρα, πραγματοποιείται υπερηχογράφημα για την αξιολόγηση του μεγέθους της μήτρας, της κοιλότητάς της, της κατάστασης των ραμμάτων και της παρουσίας αιματωμάτων. Την 6η-7η ημέρα, τα ράμματα αφαιρούνται από το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα.

Πρόληψη

Έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία εγκύων γυναικών με ασθένειες που οδηγούν σε αποκόλληση πλακούντα (αρτηριακή υπέρταση, κύηση κ.λπ.), μείωση του τόνου της μήτρας, διόρθωση της αιμόστασης.

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση για τη ζωή της μητέρας και του εμβρύου είναι διφορούμενη. Η έκβαση της νόσου εξαρτάται από τον αιτιολογικό παράγοντα, τη σοβαρότητα της αποκόλλησης, την επικαιρότητα της διάγνωσης, τη φύση της αιμορραγίας (εξωτερική, εσωτερική), την επιλογή μιας κατάλληλης μεθόδου θεραπείας, την κατάσταση του σώματος της εγκύου και τον βαθμό ωριμότητας του εμβρύου.

Πηγές

1. Ananth CV, VanderWeele TJ. Αποκόλληση πλακούντα και περιγεννητική θνησιμότητα με πρόωρο τοκετό ως μεσολαβητή: αποσαφήνιση άμεσων και έμμεσων επιδράσεων. Am J Epidemiol. 2011;174(1):99–108.
2. Boisramé T, Sananès N, Fritz G, et al. Αποκόλληση πλακούντα: παράγοντες κινδύνου, διαχείριση και πρόγνωση μητέρας-εμβρύου. Μελέτη κοόρτης άνω των 10 ετών. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;179:100–104.
3. Dars S, Sultana F, Akhter N. Abruptio placentae: Παράγοντες κινδύνου και μητρικά αποτελέσματα σε νοσοκομείο τριτοβάθμιας φροντίδας. J Liaquat Univ Med Health Sci. 2013; 12:198–202.
4. Tikkanen M. Αποκόλληση πλακούντα: επιδημιολογία, παράγοντες κινδύνου και συνέπειες. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90(2):140–149.
5. Hossain N, Khan N, Sultana SS, Khan N. Αποκόλληση πλακούντα και δυσμενής έκβαση εγκυμοσύνης. J Pak Med Assoc. 2010;60(6):443–446.
6. Pitaphrom A, Sukcharoen N. Αποτελέσματα εγκυμοσύνης σε αποκόλληση πλακούντα. J Med Assoc Thai. 2006;89(10):1572–1578.
7. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. Κλινική παρουσίαση και παράγοντες κινδύνου αποκόλλησης πλακούντα. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(6):700–705.
8. Savelyeva, GM Gynecology: εθνικός οδηγός / εκδ. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky, IB Manukhin. - 2η έκδ., αναθεωρημένη. και επιπλέον - Μόσχα: GEOTAR-Media, 2022.
9. Μαιευτική: εθνικός οδηγός / επιμ. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2η έκδοση, αναθεωρημένη και συμπληρωματική - Μόσχα: GEOTAR-Media, 2022.