Πρόωρη αποκόλληση πλακούντα που βρίσκεται φυσιολογικά: συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Πρόωρη αποκόλληση του κανονικά εντοπισμένου πλακούντα - πρόωρη (πριν από τη γέννηση του παιδιού) διαχωρισμό του πλακούντα από το τοίχωμα της μήτρας.

Επιδημιολογία της πρόωρης αποσύνδεσης του κανονικά εντοπισμένου πλακούντα

Η συχνότητα πρόωρης απομάκρυνσης ενός πλακούντα που βρίσκεται κανονικά κυμαίνεται από 0,4 έως 1,4%. Η μητρική θνησιμότητα σε αυτή την παθολογία είναι 1,6-15,6%, η περιγεννητική θνησιμότητα - 20-35,0 ‰.

Ταξινόμηση της πρόωρης αποσύνδεσης ενός κανονικά εντοπισμένου πλακούντα

Δεν υπάρχει ομοιόμορφη ταξινόμηση της πρόωρης αποσύνδεσης ενός κανονικά εντοπισμένου πλακούντα.

Με την αποκόλληση του πλακούντα που βρίσκεται κανονικά, διακρίνεται:

• απόσπαση με εξωτερική ή ορατή αιμορραγία - απόρριψη αίματος από τον κόλπο.
• μια απόσπαση με εσωτερική ή κρυμμένη αιμορραγία - το αίμα συσσωρεύεται μεταξύ του πλακούντα και του τοιχώματος της μήτρας, σχηματίζοντας ένα αιματώδες ρετρορικό.
• αποκόλληση με συνδυασμένη ή μικτή αιμορραγία - υπάρχει κρυμμένη και ορατή αιμορραγία. Στην περιοχή διακρίνονται τα αποσπάσματα:
• μερική (προοδευτική ή μη προοδευτική) ·
• ολοκληρώστε.

Σύμφωνα με τον βαθμό σοβαρότητας της κλινικής εικόνας, η αποκόλληση χωρίζεται σε:

• φως (αποκόλληση ενός μικρού τμήματος του πλακούντα) ·
• μεσαία (αποκόλληση 1/4 της επιφάνειας του πλακούντα).
• βαρύ (απόσπαση περισσότερο από 2/3 της επιφάνειας του πλακούντα).

Διάγνωση της πρόωρης αποσύνδεσης ενός κανονικά εντοπισμένου πλακούντα

Αναμνησία και φυσική εξέταση

Η έγκυος γυναίκα διαγιγνώσκεται συχνά με μακρά υποτονική κύηση, υπέρταση, νεφρική νόσο, οξείες μολυσματικές ασθένειες. Λιγότερο πρόωρη αποκόλληση συμβαίνει μετά την εξωτερική κεφαλική εμβρύου αμνιοπαρακέντηση, κοιλιακό τραύμα διαφόρων αιτιολογιών, ταχείες μεταβολές του όγκου λόγω amniorrhea μήτρας σε πολυδράμνιο.

• Με την πρόωρη αποσύνδεση του κανονικά εντοπισμένου πλακούντα ήπιας κατάστασης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η κατάσταση της εγκύου είναι ικανοποιητική. Ορατό βλεννογόνους και υμένες κανονικό χρώμα ή πολλαπλές χλωμό επιταχυνθεί παλμό, αλλά ικανοποιητική πλήρωση, υπάρχει μια μικρή πόνος στη μήτρα, συχνά δεν υπάρχουν σημάδια εξωτερική αιμορραγία, παρατηρείται μερικές φορές πενιχρή αιμορραγία από το γεννητικό σύστημα. Η εμβρυϊκή κατάσταση είναι ικανοποιητική. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η διάγνωση μπορεί να γίνει με υπερήχους (retroplatsentarnoy ανίχνευση αιμάτωμα, αν το αίμα δεν ξεχωρίζουν). Η τελική διάγνωση είναι εγκατεστημένος μετά τη γέννηση όταν μητέρας επιφάνεια του πλακούντα ορίζουν κρατήρα-σαν οδόντωση και έναν θρόμβο αίματος.
• Με πρόωρη αποκόλληση ενός κανονικά εντοπισμένου πλακούντα μεσαίου βαθμού κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η κατάσταση μιας εγκύου γυναίκας είναι μέτριας σοβαρότητας. Υπάρχουν συμπτώματα αιμορραγικού σοκ: οι ορατές βλεννώδεις μεμβράνες και το δέρμα ανοιχτό, το δέρμα είναι κρύο στην αφή, υγρό. Ο παλμός είναι συχνός, ασθενής πλήρωση και ένταση, μειώνεται η αρτηριακή πίεση, η αναπνοή επιταχύνεται. Η μήτρα είναι σφιχτή, πυκνής σύστασης, ασυμμετρικού σχήματος λόγω του αμφιβληστροειδούς αιματώματος και είναι έντονα οδυνηρή κατά την ψηλάφηση σε μια συγκεκριμένη περιοχή. Συχνά καθορίζεται από την τοπική κυρτότητα και την τάση στον τόπο της αποκοπής του πλακούντα όταν εντοπίζεται στο πρόσθιο τοίχωμα της μήτρας. Λόγω της ευαισθησίας της μήτρας, είναι αδύνατο να ψηλαφούν τα μικρά μέρη του εμβρύου. Η κινητική δραστηριότητα του εμβρύου εκφράζεται ή εξασθενεί, ενώ η ακρόαση χαρακτηρίζεται από ταχυκαρδία ή βραδυκαρδία στο έμβρυο. Είναι δυνατόν ο θάνατός του ως αποτέλεσμα οξείας υποξίας. Προσδιορίστε την έκκριση αίματος (φωτεινή ή σκοτεινή) από το γεννητικό σύστημα.
• Με την πρόωρη αποκόλληση της σοβαρής σοβαρότητας, η εμφάνιση της νόσου είναι ξαφνική. Υπάρχουν έντονοι πόνοι στην κοιλιακή χώρα, σοβαρή αδυναμία, ζάλη, συχνά λιποθυμία. Το δέρμα και οι ορατές βλεννώδεις μεμβράνες είναι απαλές, το πρόσωπο καλύπτεται με κρύο ιδρώτα. Ο παλμός είναι ταχεία, αδύναμη πλήρωση και ένταση. η αρτηριακή πίεση μειώνεται. Κοιλιά διαστέλλεται απότομα, μήτρα τεταμένη, ευαισθησία, οίδημα με ένα τοπικό, μικρό μέρος του καρδιακού ρυθμού του εμβρύου και δεν καθορίστηκε λόγω εκφράζουν τον τόνο της μήτρας και νοσηρότητας. Η εξωτερική αιμορραγία από το γεννητικό σύστημα είναι απούσα ή ήπια, είναι πάντοτε δευτερεύουσα και, σε σύγκριση με την εσωτερική, είναι λιγότερο άφθονη. Μεγάλη σημασία για τη διάγνωση είναι η επιλογή αποκοπής του πλακούντα.
• Με την απόσπαση των άκρων, παρατηρείται εξωτερική αιμορραγία, που συνήθως δεν συνοδεύεται από σύνδρομο πόνου. Με την κεντρική αποκόλληση του πλακούντα και τον σχηματισμό αιμάτωματος, η εξωτερική αιμορραγία απουσιάζει ακόμη και σε σύνδρομο έντονου πόνου. Αυτή είναι μια εξαιρετικά επικίνδυνη μορφή, που οδηγεί στο θάνατο του εμβρύου, σοβαρές υποογκαιμικές διαταραχές στη μητέρα. Μια κλασική εικόνα της πρόωρης αποκόλλησης ενός κανονικά εντοπισμένου πλακούντα παρατηρείται μόνο στο 10% των γυναικών. Στο 1/3 των εγκύων γυναικών δεν υπάρχει σύνδρομο πόνου ως ένα από τα σημαντικότερα διαγνωστικά σημεία αυτής της παθολογίας. Τα κυριότερα κλινικά συμπτώματα της αποκόλλησης είναι η αιματηρή απόρριψη από την γεννητική οδό και τα σημάδια της ενδομήτριας υποξίας του εμβρύου.

Ειδικές μέθοδοι έρευνας

Αξιολόγηση της σοβαρότητας της αιμορραγίας.

• Βιοχημική εξέταση αίματος (πρωτεΐνη μικρότερη από 60 g / l).
• Αιμοστασιογράφημα:
  • φάση υπερπηκτικότητας - αυξημένη ποσότητα θρομβοπλαστίνης και του χρόνου προθρομβίνης πήξης δοκιμές λιγότερο από 4 λεπτά paracoagulation (αιθανόλη, β-ναφθόλη, θειική προταμίνη) δεν έχουν αλλάξει?
  • μεταβατική φάση - η ποσότητα του ινωδογόνου μικρότερη από 2 g / l, δοκιμές paracoagulation θετική, αυξημένη ποσότητα των προϊόντων αποδόμησης του ινώδους, χρόνο θρομβίνης περισσότερο από 30-35 δευτερόλεπτα, χρόνος προθρομβίνης μεγαλύτερο από 20 δευτερόλεπτα, ο αριθμός της αντιθρομβίνης III τουλάχιστον 75%?
  • φάση hypocoagulation: η ποσότητα του ινωδογόνου μικρότερη από 1,5 g / l, δοκιμές paracoagulation είναι συχνά αρνητική, αποδόμησης ινώδους προϊόντα περιεκτικότητα ανώτερη από 2 × 10 ^-2 g / L, χρόνος θρομβίνης πάνω από 35 s, ο χρόνος προθρομβίνης περισσότερα από 22 δευτερόλεπτα, η αριθμός της αντιθρομβίνης III 30-60 %, ο αριθμός των αιμοπεταλίων μειώθηκε.
• Υπερηχογράφημα (προσδιορισμός της θέσης της αποκοπής του πλακούντα, του μεγέθους του ρετροεμβολικού αιμάτωματος, της δομής του). Με την αποσύνδεση του πλακούντα από την άκρη με εξωτερική αιμορραγία, δεν υπάρχει πάντοτε.
• ΚΑΓ.
• Dopplerometry.

Διαφορική διάγνωση της πρόωρης αποσύνδεσης ενός κανονικά εντοπισμένου πλακούντα

Η διαφορική διάγνωση πρέπει να διεξάγεται με τις ακόλουθες συνθήκες.

• Η αιμορραγία κατά την παρουσίαση του πλακούντα σπάνια συνδυάζεται με αγγειακή παθολογία (κύηση, υπέρταση), πυελονεφρίτιδα. Το αιμορραγικό σοκ δεν είναι τυπικό. Χαρακτηριστικό επαναλαμβανόμενο, που δεν συνοδεύεται από οδυνηρά συμπτώματα αιμορραγίας. Η μήτρα είναι ανώδυνη κατά την ψηλάφηση, κανονικού σχήματος και μεγέθους. Η εμβρυϊκή θέση συχνά πυελική, πλάγια, εγκάρσια. Το παρόν μέρος βρίσκεται ψηλά πάνω από την είσοδο της μικρής λεκάνης. Το έμβρυο υποφέρει ασήμαντα.
• Η αιμορραγία μετά τη ρήξη του οριακού κόλπου του πλακούντα εμφανίζεται ξαφνικά στο τέλος της εγκυμοσύνης ή στο πρώτο στάδιο της εργασίας. Συνήθως σταματά για 10 λεπτά. Αιμορραγία του αίματος. Μπορεί να υπάρξει μια δεύτερη αιμορραγία. Οι έγκυες γυναίκες με αυτήν την παθολογία συχνά έχουν ζεστασιά, πολλαπλές εγκυμοσύνες. Η πρόγνωση για το έμβρυο είναι ευνοϊκή. Η τελική διάγνωση καθορίζεται μετά την παράδοση, όταν προσδιορίζονται οι διαταραγμένοι θρόμβοι και θρόμβοι αίματος, σταθεροί στην άκρη του πλακούντα.
• Διακοπή του ομφάλιου λώρου με υπεζωκοτική σύνδεση. Η αιμορραγία (από την προέλευση των φρούτων) αναπτύσσεται ξαφνικά με αυθόρμητη ή τεχνητή ανατομή της εμβρυϊκής ουροδόχου κύστης, ένα ήπιο, κόκκινο χρώμα, οδηγεί γρήγορα στο θάνατο του εμβρύου. Τα νεκρά φρούτα είναι απαλά λευκά (αναιμία). Αυτή η παθολογία θα πρέπει να υποτεθεί εάν ο εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός αρχίσει να υποφέρει αμέσως μετά το άνοιγμα των μεμβρανών και την έναρξη της αιμορραγίας. Η τελική διάγνωση καθορίζεται μετά την εξέταση του μετά τον τοκετό: τα σπασμένα αγγεία του ομφάλιου λώρου συνδέονται με τις μεμβράνες ή με έναν επιπλέον λοβό του πλακούντα.
• Ρήξη της μήτρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (από τον ουρλιαχτό). Η μήτρα μετά τη ρήξη μειώνεται σε όγκο, το έμβρυο είναι νεκρό, ψηλαφητό κάτω από τον κοιλιακό τοίχο. Έγκυος σε κατάσταση σοκ (το δέρμα είναι ανοιχτό, ο παλμός είναι οδυνηρός, η αρτηριακή πίεση μειώνεται απότομα). Εμφανίζεται επείγουσα κοιλιακή τομή και, κατά κανόνα, απομάκρυνση της μήτρας.
• Αιμορραγία από τη ρήξη κιρσών του κόλπου, εκτοπία, πολύποδες, το καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας μπορεί να εξαλειφθεί κατά την επιθεώρηση του κόλπου και του τραχήλου με τη βοήθεια της θερμαινόμενους καθρέπτες.

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

• Αναισθησιολόγος: η ανάγκη για κοιλιακή παράδοση.
• Αναζωογονητής νεογνών: η ανάγκη για αναζωογόνηση κατά τη γέννηση ενός παιδιού σε κατάσταση μέτριας ή σοβαρής ασφυξίας.

Θεραπεία της πρόωρης αποσύνδεσης ενός κανονικά εντοπισμένου πλακούντα

Ο σκοπός της θεραπείας

Σταματήστε την αιμορραγία.

Ενδείξεις νοσηλείας

Αιμορραγία από την γεννητική οδό οποιασδήποτε έντασης.

Χωρίς φαρμακευτική αγωγή

Ξαπλώστρες.

Φαρμακευτική θεραπεία

Η επιλογή της μεθόδου θεραπείας για πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα καθορίζεται από τη σοβαρότητα της αιμορραγίας, την κατάσταση της μητέρας και του εμβρύου.

Όταν αποκόλληση του πλακούντα κατά τη διάρκεια της κύησης (όταν η θητεία της μέχρι και 34-35 εβδομάδες), εφόσον η κατάσταση της εγκύου και του εμβρύου δεν πάσχει σημαντικά, δεν έντονη εξωτερική και εσωτερική αιμορραγία, προσεκτικής αναμονής είναι δυνατόν.

Θεραπείες που απευθύνονται σε θεραπευτική αντιμετώπιση μίας ασθένειας που προκαλείται αποκόλληση (υπέρταση, προεκλαμψία, κλπ), Μία μείωση στον τόνο της μήτρας, η διόρθωση αιμόσταση καταπολέμηση αναιμία και σοκ.

Η θεραπεία πραγματοποιείται υπό την επίβλεψη υπερήχων, Doppler, KTG. περιλαμβάνει την ανάπαυση στο κρεβάτι, την εισαγωγή αντισπασμωδικών φαρμάκων, διαταραγμένων φαρμάκων, πολυβιταμίνες, αντιαννητικά φάρμακα:

• drotaverina 2% διάλυμα 2-4 ml IM, in / in;
• αιμαζιλικό IV, σε / m 2-4 ml, στη συνέχεια κάθε 4-6 ώρες, 2 ml το καθένα. Με την αποκόλληση του πλακούντα, τα β-αδρενομιμητικά δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν.

Βασικές αρχές αντιμετώπισης αιμορραγικού σοκ.

• Σταματήστε την αιμορραγία.
• Διατηρήστε μακρο-και μικροκυκλοφορία (ελεγχόμενη αιμοδιάλυση).
• Διόρθωση της ταυτόχρονης μεταβολικής οξέωσης (διάλυμα διττανθρακικού νατρίου 4% με ρυθμό 2 ml / kg σωματικού βάρους).
• Χορήγηση γλυκοκορτικοειδών (0,7-0,5 g υδροκορτιζόνης ή ισοδύναμες δόσεις πρεδνιζολόνης ή δεξαμεθαζόνης).
• Διατηρώντας επαρκή διούρηση στα 50-60 ml / h με χαμηλές δόσεις φουροσεμίδης (10-20 mg) μετά τη χορήγηση κάθε λίτρα υγρού.
• Μεταφορά ασθενών στον τεχνητό αερισμό του πνεύμονα με αύξηση της υπερκαπνίας (αυξημένο RCO2 έως 60 mm Hg), παρουσία συμπτωμάτων αναπνευστικής ανεπάρκειας.
• Η χρήση αντιβιοτικών ξεκινώντας με φάρμακα κεφαλοσπορίνης.
• Επαρκής αναισθησία.

Χειρουργική θεραπεία

Σε μέτριες και σοβαρές μορφές της πρόωρης αποκόλλησης του πλακούντα συνήθως βρίσκεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης δείχνει την παράδοση με καισαρική τομή σε επείγουσα βάση τα συμφέροντα των εγκύων, ανεξάρτητα από το αν το έμβρυο ήταν ζωντανός. Όταν υπάρχουν πολλαπλές αιμορραγίες στο τοίχωμα της μήτρας (couvelaire μήτρα) είναι μια υστερεκτομή χωρίς προσαρτήματα λόγω του κινδύνου αιμορραγίας κατά τη μετεγχειρητική περίοδο για το ιστορικό της διαταραχής πήξης και υπόταση μήτρας.

Εκπαίδευση ασθενών

Μια έγκυος πρέπει να ενημερώνεται για την άμεση νοσηλεία στο νοσοκομείο με την εμφάνιση ακόμη και μικρών αιμοφόρων αγγείων από το γεννητικό σύστημα.

Περαιτέρω διαχείριση

Μετά από 2-3 ημέρες συνεχίζεται η θεραπεία έγχυσης και η διόρθωση της ισορροπίας των ηλεκτρολυτών, τοποθετείται κλύσμα καθαρισμού, διεξάγεται αναπνευστική γυμναστική. Την 5η-6η ημέρα πραγματοποιείται υπερηχογράφημα για να εκτιμηθεί το μέγεθος της μήτρας, η κοιλότητα της, η κατάσταση των ράμματα, η παρουσία αιματοειδών. Την 6-7η μέρα, οι ραφές αφαιρούνται από τον πρόσθιο κοιλιακό τοίχο.

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση για τη ζωή της μητέρας και του εμβρύου είναι ανάμεικτη. Η έκβαση της νόσου εξαρτάται από την αιτιολογικό παράγοντα, την σοβαρότητα της αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς, η έγκαιρη διάγνωση, αιμορραγία χαρακτήρα (εξωτερικό, εσωτερικό) επιλέξτε κατάλληλη μέθοδο θεραπείας, την κατάσταση των εγκύων γυναικών, ωριμότητα εμβρύου.

Πρόληψη

Η έγκαιρη διάγνωση και τη θεραπεία των εγκύων γυναικών με ασθένειες που οδηγούν σε αποκόλληση του πλακούντα (υπέρταση, προεκλαμψία, κλπ), Μία μείωση της μήτρας τόνο, διόρθωση αιμόσταση.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]