Επείγουσα καισαρική τομή

Μια επείγουσα καισαρική τομή πραγματοποιείται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

1. Άμεση απειλή για τη ζωή της μητέρας ή του παιδιού.
2. Παθολογία της μητέρας ή του εμβρύου που δεν αποτελεί άμεση απειλή για τη ζωή.
3. Η ανάγκη για πρόωρο τοκετό χωρίς παθολογία της μητέρας ή του εμβρύου.
4. Σε μια χρονική στιγμή που βολεύει τόσο τον ασθενή όσο και τον μαιευτήρα.

[ 1 ], [ 2 ]

Προεγχειρητική προετοιμασία για επείγουσα καισαρική τομή

• Πραγματοποιείται μια γρήγορη προεγχειρητική εξέταση για να ελεγχθούν οι αλλεργίες, τα φάρμακα που έχουν ληφθεί, η προηγούμενη αναισθησία και η γενική υγεία. Είναι επίσης απαραίτητο να διευκρινιστεί πότε καταναλώθηκε το τελευταίο γεύμα ή ποτό.
• Εδραιώστε την ενδοφλέβια πρόσβαση εάν δεν έχει ήδη επιτευχθεί. Ξεκινήστε ενυδάτωση - ταχεία έγχυση κρυσταλλοειδών ή κολλοειδούς/αίματος εάν έχετε υποογκαιμία.
• Προφαρμακευτική αγωγή: κιτρικό νάτριο 0,3 M 30 ml per os εάν σχεδιάζεται ή είναι πιθανή η οστεοαρθρίτιδα. Μετοκλοπραμίδη 10 mg ή ρανιτιδίνη 50 mg μπορούν να χορηγηθούν ενδοφλεβίως εάν υπάρχει χρόνος.
• Θέση ανάσκελα με κλίση προς τα αριστερά - βάλτε κάτι κάτω από τα δεξιά ή γείρετε το επίπεδο του τραπεζιού. Εάν δεν αναμένονται καθυστερήσεις με την έναρξη της αναισθησίας και της χειρουργικής επέμβασης - αυτή η θέση μπορεί να χρησιμοποιηθεί αμέσως. Εάν παρουσιαστεί κάποια καθυστέρηση - η θέση εντελώς στην αριστερή πλευρά είναι προτιμότερη, καθώς σε αυτή τη θέση η αορτοκοιλιακή συμπίεση είναι ελάχιστη.
• Η προοξυγόνωση θα πρέπει να ξεκινά αμέσως μόλις ο ασθενής βρεθεί στο χειρουργικό τραπέζι.

Επείγουσα καισαρική τομή: Επιλογή μεθόδου αναισθησίας

• Η γενική αναισθησία μπορεί να ξεκινήσει πιο γρήγορα από οποιαδήποτε άλλη αναισθησία, αλλά σχετίζεται με μεγαλύτερο αριθμό πιθανών απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών για τη μητέρα και την ταχεία ανάπτυξη εμβρυϊκής κατάθλιψης. Παράγοντες που πρέπει να διευκρινιστούν γρήγορα για να καθοδηγήσουν την επιλογή της αναισθησίας περιλαμβάνουν: το επείγον της κατάστασης (συμβουλευτείτε τον χειρουργό), την προτίμηση της μητέρας (ρωτήστε την ασθενή) και συγκεκριμένες αντενδείξεις και δυσκολίες (σύντομο ιστορικό, όπως αναφέρθηκε παραπάνω, προεγχειρητική εξέταση αεραγωγών, δείκτης μάζας σώματος, πλάτη, κατάσταση πήξης). Εάν επιχειρηθεί περιοχική αναισθησία, πρέπει να καθοριστεί ένα χρονικό όριο πριν από την έναρξη της γενικής αναισθησίας.
• Οι προσεγγίσεις στη χρήση ενός ήδη τοποθετημένου επισκληρίδιου καθετήρα ποικίλλουν.

Ένας επισκληρίδιος καθετήρας που παρέχει επαρκή αναλγησία για τον τοκετό μπορεί, σε ορισμένες περιπτώσεις, να μην επαρκεί για να εξασφαλίσει μια ανώδυνη επέμβαση. Ορισμένα νοσοκομεία εγχέουν συστηματικά μια δόση τοπικού αναισθητικού στον επισκληρίδιο καθετήρα μόλις ληφθεί η απόφαση για καισαρική τομή, ενώ άλλα επιχειρούν τομή σπονδυλικής στήλης όποτε είναι δυνατόν. Μια εναλλακτική επιλεκτική προσέγγιση περιγράφεται παρακάτω.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Γενική αναισθησία

• Επισήμως, η προοξυγόνωση πριν από τη γενική αναισθησία περιλαμβάνει την εισπνοή 100% οξυγόνου μέσω μιας σφιχτά εφαρμοστής μάσκας προσώπου για 3 λεπτά. Επιπλέον CPAP ή αρκετές βαθιές αναπνοές μπορούν να μειώσουν την κατάρρευση των αεραγωγών και να βελτιώσουν την αναλογία αερισμού/αιμάτωσης, καθώς και την απονιτρογόνωση και το PaO2. Τρία λεπτά αερισμού με αναπνεόμενο όγκο παρέχουν πιο αποτελεσματική απονιτρογόνωση από την προοξυγόνωση με τέσσερις αναπνοές VEP.
• Σε περίπτωση υποογκαιμίας ή υπότασης στη μητέρα, συνιστάται η πρόκληση αναισθησίας με κεταμίνη ή ετομιδάτη αντί για θειοπεντάλη.
• Σε περίπτωση εμβρυϊκής ανεπάρκειας, διατηρήστε το 100% FiO2 κατά τον τοκετό, αυξήστε τη συγκέντρωση του εισπνεόμενου αναισθητικού για να αντισταθμίσετε την έλλειψη N20.

Σπονδυλική αναισθησία

• Στις πιο επείγουσες περιπτώσεις, μπορεί να απαιτηθεί «ταχεία ακολουθία ραχιαίας αναισθησίας». Ο αναισθησιολόγος γνωρίζει τη θέση για την παρακέντηση της σπονδυλικής στήλης, αλλά λόγω πρόπτωσης ή συμπίεσης του ομφάλιου λώρου, μερικές φορές πρέπει να αποκλειστεί η καθιστή ή ξαπλωμένη στο πλάι. Μετά την παρακέντηση της σπονδυλικής στήλης και τη χορήγηση τοπικού αναισθητικού, η ασθενής τοποθετείται ανάσκελα, με κλίση προς τα αριστερά.
• Η χορήγηση ενός επιπλέον λιπόφιλου οπιοειδούς (25 mcg φαιντανύλης ή 0,3 mg διαμορφίνης) μπορεί να μειώσει την ενόχληση για ένα ορισμένο επίπεδο αισθητηριακού αποκλεισμού, αλλά η αναμονή για την άφιξη αυτού του φαρμάκου δεν θα πρέπει να αποτελεί λόγο για την καθυστέρηση της έναρξης της ραχιαίας αναισθησίας. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η συσκευασία της αμπούλας μπορεί να μην είναι αποστειρωμένη.
• Μια δεδομένη δόση θα προκαλέσει υψηλότερο επίπεδο σπονδυλικού αποκλεισμού εάν χορηγηθεί μετά από επισκληρίδιο. Αυτό το φαινόμενο είναι μεγαλύτερο όσο μεγαλύτερος είναι ο όγκος (φαινόμενο όγκου) της πρόσφατα χορηγούμενης δόσης συμπυκνωμένου τοπικού αναισθητικού (επιπλέον φαινόμενο αποκλεισμού). Ομοίως, ένα επικίνδυνα υψηλό επίπεδο σπονδυλικού αποκλεισμού που μπορεί να απαιτεί διασωλήνωση είναι πιο συχνό μετά από επισκληρίδιο (1 στους 60 έναντι 1 στις αρκετές χιλιάδες μετά από μόνο σπονδυλική αναισθησία) και ο κίνδυνος θεωρείται υψηλότερος μετά από πρόσφατη επισκληρίδιο. Οι δόσεις που πρέπει να χορηγηθούν για σπονδυλικό αποκλεισμό σε αυτή την περίπτωση αποτελούν αντικείμενο μεγάλης συζήτησης: μια πολύ υψηλή δόση θα προκαλέσει υψηλό αποκλεισμό, μια πολύ χαμηλή δόση θα προκαλέσει ανεπαρκή αποκλεισμό.

Σε περιπτώσεις επείγουσας ανάγκης επιπέδου 2 ή 3, συνιστάται μερικές φορές η συνδυασμένη ραχιαία-επισκληρίδια αναισθησία χαμηλής δόσης.

Σε πιο επείγουσες καταστάσεις, η γενική άποψη είναι υπέρ της εφάπαξ ραχιαίας ένεσης με μείωση της δόσης του τοπικού αναισθητικού κατά 20-40%.

Ταχείας ακολουθίας ραχιαίας αναισθησίας

• Κανονίστε την παρουσία επιπλέον προσωπικού για την παρακολούθηση και τον καθετηριασμό της φλέβας - μην ξεκινήσετε την εισαγωγή της σπονδυλικής στήλης μέχρι να τοποθετηθεί και να ασφαλιστεί ένας ενδοφλέβιος καθετήρας.
• Κατά τη διάρκεια μιας προσπάθειας ραχιαίας αναισθησίας, ο ασθενής πρέπει να οξυγονώνεται εκ των προτέρων.
• Τεχνική χωρίς επαφή - μόνο γάντια· χλωρεξιδίνη σε αποστειρωμένη πετσέτα· χρησιμοποιήστε τη συσκευασία των γαντιών ως αποστειρωμένη επιφάνεια.
• Προσθέστε 25 mcg φαιντανύλης σε 2,5 ml βουπιβακαΐνης 0,5% βαριάς μορφής, εάν το επιτρέπει ο χρόνος. Εάν είναι πιθανή καθυστέρηση στην χορήγηση της φαιντανύλης, αυξήστε τη δόση της βουπιβακαΐνης στα 3 ml.
• Η τοπική διείσδυση δεν είναι απαραίτητη.
• Μόνο μία προσπάθεια παρακέντησης της σπονδυλικής στήλης - μια δεύτερη επιτρέπεται μόνο εάν η διόρθωση εγγυάται επιτυχία.
• Εάν καταστεί απαραίτητο να ξεκινήσει η επέμβαση όταν το επίπεδο του μπλοκαρίσματος είναι >T10 και κατέρχεται, να είστε έτοιμοι να μεταβείτε σε γενική αναισθησία. Ενημερώστε την γυναίκα που θα γεννήσει.

Επισκληρίδια μονοβάθμια αναισθησία

• Χρησιμοποιούμενα τοπικά αναισθητικά: λιδοκαΐνη 2%, βουπιβακαΐνη 0,5%, το μείγμα τους 50:50, L-βουπιβακαΐνη 0,5%, ροπιβακαΐνη 0,75%.
• Πιθανά πρόσθετα:
  • αδρεναλίνη 1:200.000 (100 mcg ανά 20 ml τοπικού αναισθητικού διαλύματος)
  • όξινο ανθρακικό νάτριο 8,4% (2 ml ανά 20 ml λιδοκαΐνης ή μείγμα λιδοκαΐνης με βουπιβακαΐνη, 0,2 ml ανά 20 ml βουπιβακαΐνης).
  • φεντανύλη 100 mcg.
• Έχει αποδειχθεί ότι ορισμένα μείγματα επιταχύνουν το αποτέλεσμα, αλλά θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο χρόνος που απαιτείται για την παρασκευή τους.
• Σε περίπτωση επείγουσας ανάγκης 1ου βαθμού, εξετάστε το ενδεχόμενο έναρξης αναισθησίας στην αίθουσα τοκετού.

Μια επείγουσα καισαρική τομή απαιτεί να έχετε έτοιμα τα ακόλουθα είδη:

• σταγονόμετρο για γρήγορη έγχυση.
• αγγειοσυσπαστικό;
• παροχή οξυγόνου και η ικανότητα αερισμού των πνευμόνων.

Κατά τη διάρκεια μιας επείγουσας καισαρικής τομής, ο γιατρός θα πρέπει να πραγματοποιεί αξιολόγηση ασφάλειας κάθε 15 δευτερόλεπτα:

• Είναι η βελόνα στον επισκληρίδιο χώρο (δηλαδή υπάρχει διαρροή);
• Αποτυχία είχε η παρακέντηση της σπονδυλικής στήλης; Υπάρχει υπερβολικός κινητικός αποκλεισμός ± υποτροπιάζουσα υπόταση;
• Χορηγείται το φάρμακο ενδοφλεβίως;
• Είναι αποτελεσματικός ο αποκλεισμός; Είναι απαραίτητες συχνές επαναλαμβανόμενες ενέσεις ± συμπτώματα τοπικής αναισθητικής τοξικότητας;

Εάν είναι απαραίτητο, μπορεί να απαιτηθεί πρόσθετη χορήγηση φαρμάκων κάθε 2 λεπτά.

Ο τυπικός συνολικός όγκος για επιπλέον χορήγηση είναι 20 ml. Μειώστε τον στα 15 ml εάν το μπλοκάρισμα είναι υψηλό και πυκνό, η γυναίκα είναι κοντή.

Βουπιβακαΐνη 0,5%

• Εγχύστε 3 ml (±1 ml για τον νεκρό χώρο του καθετήρα φίλτρου). περιμένετε 30 δευτερόλεπτα. αξιολογήστε τις αλλαγές στον αποκλεισμό (π.χ., αίσθηση κρύου S1, ραχιαία κάμψη ποδιού) που μπορεί να υποδηλώνουν χορήγηση στη σπονδυλική στήλη.
• Χορηγήστε άλλα 2 ml· περιμένετε 1 λεπτό, αξιολογήστε τα συμπτώματα (περίεργη γεύση, βουητό στα αυτιά), τα οποία μπορεί να υποδεικνύουν ενδοφλέβια χορήγηση.
• Εισάγετε τα υπόλοιπα.

Λιδοκαΐνη 2%

Όσον αφορά τη βουπιβακαΐνη, αλλά:

• Αρχικά, εγχύστε 2 ml (±1 ml για τον «νεκρό χώρο» του καθετήρα φίλτρου).
• Προσθέστε άλλα 3 ml.
• Εισάγετε τα υπόλοιπα.

Κατά τη διάρκεια μιας διαδικασίας όπως μια επείγουσα καισαρική τομή, ο γιατρός πρέπει να παραμένει με τη γυναίκα και να διατηρεί επικοινωνία. Παρακολουθεί την αρτηριακή πίεση και τον σφυγμό. Να είστε προετοιμασμένοι για την ανάπτυξη υψηλού μπλοκαρίσματος. Σημείωση: εάν έχει συμβεί ή υπάρχει υποψία παρακέντησης της σκληράς μήνιγγας, δεν μπορούν να γίνουν επιπλέον ενέσεις στην αίθουσα τοκετού.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]