Ρήξη μήτρας κατά τη διάρκεια του τοκετού

Η ρήξη μήτρας είναι η παραβίαση της ακεραιότητας του τοιχώματος της μήτρας σε οποιοδήποτε μέρος της κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή του τοκετού.

Στο Ηνωμένο Βασίλειο, η ρήξη μήτρας είναι μια σχετικά σπάνια επιπλοκή (1:1500 γεννήσεις), ειδικά σε σύγκριση με άλλες χώρες (1:100 σε ορισμένα μέρη της Αφρικής). Η μητρική θνησιμότητα είναι 5%, η εμβρυϊκή θνησιμότητα είναι 30%. Στο Ηνωμένο Βασίλειο, περίπου το 70% των ρήξεων μήτρας οφείλεται σε αστοχία ουλών από προηγούμενη καισαρική τομή (οι μετεγχειρητικές ουλές από τομές στο κάτω τμήμα της μήτρας σπάνε πολύ λιγότερο συχνά από εκείνες από κλασικές τομές σώματος). Άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες περιλαμβάνουν επιπλεγμένο τοκετό σε πολύτοκες γυναίκες, ειδικά με τη χρήση ωκυτοκίνης, ιστορικό χειρουργικής επέμβασης στον τράχηλο, τοκετό με υψηλή λαβίδα, εσωτερική μαιευτική εκδοχή και εξαγωγή πυέλου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Παράγοντες κινδύνου για ρήξη μήτρας

Η ομάδα των εγκύων γυναικών που μπορεί να παρουσιάσουν ρήξη μήτρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του τοκετού περιλαμβάνει:

• έγκυες γυναίκες με ουλή στη μήτρα, μετά από χειρουργική επέμβαση στη μήτρα (καισαρική τομή, εκπυρήνιση μυωματωδών λεμφαδένων με συρραφή της κοίτης, εκπυρήνιση λεμφαδένων με πήξη της κοίτης μετά από ενδοσκοπική επέμβαση, συρραφή του τοιχώματος της μήτρας μετά από διάτρηση, σωληνεκτομή για ενδομυϊκή σαλπιγγική κύηση).
• έγκυες γυναίκες μετά από πολλαπλές αμβλώσεις, ειδικά εκείνες που περιπλέκονται από φλεγμονώδεις διεργασίες της μήτρας.
• πολύτοκες έγκυες γυναίκες;
• έγκυος με έμβρυο μεγάλου σωματικού βάρους.
• έγκυες γυναίκες με παθολογική εισαγωγή της κεφαλής (μετωπική, υψηλή ευθεία).
• έγκυες γυναίκες με ανώμαλη θέση εμβρύου (εγκάρσια, πλάγια).
• έγκυες γυναίκες με στενή λεκάνη.
• έγκυες γυναίκες με συνδυασμό στενής λεκάνης και μεγάλης εμβρυϊκής μάζας.
• έγκυες γυναίκες στις οποίες συνταγογραφήθηκαν φάρμακα που συστέλλουν τη μήτρα (οξυτοκίνη, προσταγλανδίνες) λόγω ουλής στη μήτρα σε φόντο μορφολογικών αλλαγών στο τοίχωμα της μήτρας και σε ολόκληρη την εμβρυϊκή κύστη, πολυϋδραμνίο, πολλαπλές εγκυμοσύνες, προηγούμενες πολλαπλές αμβλώσεις, τοκετός.
• έγκυες γυναίκες με ανατομικές αλλαγές στον τράχηλο λόγω σχηματισμού ουλών μετά από διαθερμοπηξία, κρυοαποδόμηση, πλαστική χειρουργική επέμβαση.
• έγκυες γυναίκες με όγκους της μήτρας που εμποδίζουν την έξοδο από τη λεκάνη. Εάν έγκυες γυναίκες με ουλή στη μήτρα είχαν φυσιολογικό τοκετό
• Στο γεννητικό κανάλι, είναι υποχρεωτική η χειροκίνητη αναθεώρηση της μήτρας για την ακεραιότητά της αμέσως μετά την απελευθέρωση του πλακούντα. Κατά τη διάρκεια της αναθεώρησης της μήτρας, δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στην εξέταση του αριστερού τοιχώματος της μήτρας, όπου οι ρήξεις παραβλέπονται συχνότερα κατά τη χειροκίνητη εξέταση της μήτρας.

Σημεία και συμπτώματα ρήξης μήτρας

Στις περισσότερες γυναίκες, η ρήξη της μήτρας συμβαίνει κατά τη διάρκεια του τοκετού. Μόνο περιστασιακά μπορεί να συμβεί ρήξη πριν από τον τοκετό (συνήθως λόγω απόκλισης ουλής από προηγούμενη καισαρική τομή). Ορισμένες γυναίκες εμφανίζουν ελαφρύ πόνο και ευαισθησία στη μήτρα, ενώ άλλες εμφανίζουν έντονο πόνο. Η ένταση της κολπικής αιμορραγίας ποικίλλει επίσης. Μπορεί να είναι ακόμη και ελαφρά (αν το μεγαλύτερο μέρος του αίματος απελευθερώνεται στην κοιλιακή κοιλότητα). Άλλες εκδηλώσεις ρήξης μήτρας περιλαμβάνουν ανεξήγητη ταχυκαρδία και αιφνίδια εμφάνιση σοκ στη μητέρα, διακοπή των συσπάσεων της μήτρας, εξαφάνιση του νεογνικού μέρους από τη λεκάνη και εμβρυϊκή δυσφορία. Στην περίοδο μετά τον τοκετό, η ρήξη μήτρας υποδεικνύεται από παρατεταμένη ή επίμονη αιμορραγία παρά την καλά συσπασμένη μήτρα, συνεχιζόμενη αιμορραγία παρά τη συρραφή των τραχηλικών ρήξεων. Η ρήξη μήτρας θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη εάν η μητέρα εμφανίσει ξαφνικά κατάσταση σοκ.

Κλινικά συμπτώματα επικείμενης ρήξης μήτρας με δυσαναλογία μεταξύ του εμβρύου και της γενέθλιας λεκάνης (κλινικά συσπασμένη λεκάνη) είναι η υπερβολική εργασιακή δραστηριότητα, η ανεπαρκής χαλάρωση της μήτρας μετά τις συσπάσεις, οι έντονα επώδυνες συσπάσεις, το άγχος της γυναίκας που έρχεται στον τοκετό, το επίμονο σύνδρομο πόνου μεταξύ των συσπάσεων στο κάτω τμήμα της μήτρας, ο πόνος κατά την ψηλάφηση του κάτω τμήματος της μήτρας, η απουσία ή η υπερβολική διαμόρφωση της κεφαλής του εμβρύου, οι ανωμαλίες στην εισαγωγή και παρουσίαση της κεφαλής (συμπεριλαμβανομένης της οπίσθιας ινιακής παρουσίασης), η πρόωρη, πρώιμη ρήξη των μεμβρανών, το αυξανόμενο διάστημα άνυδρης κύησης, η μη παραγωγική ισχυρή δραστηριότητα με πλήρη ή σχεδόν πλήρη διαστολή του στομίου της μήτρας, η ακούσια ώθηση στο φόντο μιας κεφαλής του εμβρύου σε υψηλή θέση, το οίδημα του τραχήλου της μήτρας, ο κόλπος και τα εξωτερικά γεννητικά όργανα, ο όγκος γέννησης στην κεφαλή του εμβρύου, ο οποίος σταδιακά γεμίζει την πυελική κοιλότητα, η δυσκολία στην ούρηση. με παρατεταμένο τοκετό - η εμφάνιση αίματος στα ούρα. μια μήτρα σε σχήμα κλεψύδρας, η επιδείνωση της κατάστασης του εμβρύου, η αιματηρή έκκριση από την κοιλότητα της μήτρας, ένα θετικό σύμπτωμα Henkel-Wasten.

Οι ιστοπαθητικές ρήξεις μήτρας χαρακτηρίζονται από την απουσία σαφών συμπτωμάτων και μια «σιωπηλή» πορεία. Τα κλινικά συμπτώματα μιας απειλητικής ρήξης μήτρας στο φόντο των μορφολογικών αλλαγών στο μυομήτριο (ιστοπαθητική) περιλαμβάνουν μια παθολογική προκαταρκτική περίοδο, αδυναμία του τοκετού, απουσία επίδρασης από την διέγερση του τοκετού, υπερβολικό τοκετό μετά από αδυναμία των εργατικών δυνάμεων σε απόκριση στη θεραπεία διέγερσης του τοκετού, πιθανό σύνδρομο πόνου, εμφάνιση συνεχούς πόνου και τοπικού πόνου μετά από συσπάσεις στην περιοχή της ουλής στη μήτρα ή στο κάτω τμήμα, συνεχή πόνο ασαφούς εντοπισμού μετά από συσπάσεις που ακτινοβολούν στο ιερό οστό, πρόωρη, πρώιμη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων, λοιμώξεις κατά τον τοκετό (χοριοαμνιονίτιδα, ενδομυομητρίτιδα), υποξία κατά τον τοκετό, προγεννητικό θάνατο του εμβρύου.

Τα κλινικά συμπτώματα της ρήξης της μήτρας περιλαμβάνουν διακοπή του τοκετού, αλλαγές στα περιγράμματα και το σχήμα της μήτρας, σύνδρομο πόνου (πόνος διαφόρων φύσεων: πόνος, κράμπες στην κάτω κοιλιακή χώρα και το ιερό οστό, οξύς πόνος που εμφανίζεται στο ύψος της ώθησης, στο φόντο παρατεταμένης μη παραγωγικής ώθησης με πλήρες άνοιγμα του στομίου της μήτρας, με αλλαγή στη θέση του σώματος, πόνος στην κοιλιά, πόνος στην επιγαστρική περιοχή με ρήξη της μήτρας στον πυθμένα, ο οποίος συχνά συνοδεύεται από ναυτία και έμετο). 

Κατά την ψηλάφηση της κοιλιάς, παρατηρείται οξύς γενικός και τοπικός πόνος. φούσκωμα, οξύς πόνος κατά την ψηλάφηση και μετατόπιση της μήτρας, εμφάνιση ενός έντονα επώδυνου σχηματισμού κατά μήκος της άκρης της μήτρας ή πάνω από την ηβική κοιλότητα (αιμάτωμα), σύμπτωμα μπλοκαρισμένου βυθού της μήτρας, γέννηση του εμβρύου στην κοιλιακή κοιλότητα (ψηλάφηση των τμημάτων του μέσω του κοιλιακού τοιχώματος), συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού, εξωτερική, εσωτερική ή συνδυασμένη αιμορραγία, αυξανόμενα συμπτώματα αιμορραγικού σοκ, ενδομήτριος θάνατος του εμβρύου.

Τα συμπτώματα της ρήξης της μήτρας, η οποία διαγιγνώσκεται στην πρώιμη μεταγεννητική περίοδο, περιλαμβάνουν αιμορραγία από το γεννητικό κανάλι, απουσία σημείων διαχωρισμού του πλακούντα, έντονο πόνο σε όλες τις περιοχές της κοιλιάς, έντονο πόνο κατά την ψηλάφηση της μήτρας, κοιλιά, ναυτία, έμετο, σύμπτωμα φραγμένου βυθού της μήτρας, συμπτώματα αιμορραγικού σοκ ποικίλου βαθμού. Κατά την ψηλάφηση της πλευράς της μήτρας, προσδιορίζονται σχηματισμοί (αιμάτωμα). Παρατηρείται υπερθερμία.

Ταξινόμηση των ρήξεων της μήτρας

1. Με βάση την παθογένεση:

Αυθόρμητη ρήξη της μήτρας:

• σε περίπτωση μορφολογικών αλλαγών στο μυομήτριο.
• σε περίπτωση μηχανικής απόφραξης της γέννησης του εμβρύου.
• με συνδυασμό μορφολογικών αλλαγών στο μυομήτριο και μηχανικής απόφραξης της γέννησης του εμβρύου. 

Αναγκαστική ρήξη της μήτρας:

• καθαρό (κατά τη διάρκεια κολπικών επεμβάσεων για τον τοκετό, εξωτερικών τραυμάτων)
• μικτό (με διαφορετικούς συνδυασμούς μακροσκοπικής παρέμβασης, μορφολογικές αλλαγές στο μυομήτριο και μηχανική απόφραξη της γέννησης του εμβρύου).

2. Σύμφωνα με την κλινική πορεία:

• Κίνδυνος ρήξης μήτρας.
• Απειλή ρήξης μήτρας.
• Η ρήξη της μήτρας που έλαβε χώρα.

3. Ανάλογα με τη φύση της ζημιάς:

• Ατελής ρήξη της μήτρας (μη διεισδυτική στην κοιλιακή κοιλότητα).
• Πλήρης ρήξη της μήτρας (διείσδυση στην κοιλιακή κοιλότητα).

4. Με βάση τον εντοπισμό:

Ρήξη στο κάτω τμήμα της μήτρας:

• ρήξη του πρόσθιου τοιχώματος.
• πλευρική ρήξη;
• ρήξη του οπίσθιου τοιχώματος.
• διαχωρισμός της μήτρας από τους κόλπους του κόλπου.

Ρήξη στο σώμα της μήτρας.

• ρήξη του πρόσθιου τοιχώματος.
• ρήξη του οπίσθιου τοιχώματος.

Ρήξη του βυθού της μήτρας.

[ 6 ], [ 7 ]

Τακτικές διαχείρισης για ρήξη μήτρας κατά τον τοκετό

Εάν υπάρχει υποψία ρήξης μήτρας κατά τη διάρκεια του τοκετού, θα πρέπει να γίνει λαπαροτομία, το μωρό να αφαιρεθεί με καισαρική τομή και η μήτρα να αναθεωρηθεί κατά τη διάρκεια αυτής της επέμβασης.

Ξεκινούν ενδοφλέβια χορήγηση υγρών για τη μητέρα. Το σοκ αντιμετωπίζεται με επείγουσα μετάγγιση αίματος (6 σακούλες). Γίνονται προετοιμασίες για λαπαροτομία. Η απόφαση για τον τύπο της επέμβασης που θα πραγματοποιηθεί λαμβάνεται από τον επικεφαλής μαιευτήρα. Εάν η ρήξη είναι μικρή, μπορεί να γίνει συρραφή (πιθανώς με ταυτόχρονη απολίνωση των σαλπίγγων). Εάν η ρήξη αφορά τον τράχηλο ή τον κόλπο, μπορεί να χρειαστεί υστερεκτομή. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, πρέπει να λαμβάνεται ιδιαίτερη προσοχή στην αναγνώριση των ουρητήρων, ώστε να μην γίνει συρραφή ή απολίνωση. Συνταγογραφούνται μετεγχειρητικά αντιβιοτικά, για παράδειγμα, αμπικιλλίνη, 500 mg κάθε 6 ώρες ενδοφλεβίως και νετιλμικίνη, 150 mg κάθε 12 ώρες ενδοφλεβίως (εάν η ασθενής δεν έχει νεφρική παθολογία).

Για τις έγκυες γυναίκες της ομάδας κινδύνου, κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης της εγκυμοσύνης, καταρτίζεται ένα σχέδιο τοκετού (μπορεί να αλλάξει κατά τη διάρκεια της διαδικασίας παρακολούθησης) και πριν από τις 38-39 εβδομάδες κύησης, λαμβάνεται απόφαση σχετικά με τη μέθοδο τοκετού (κοιλιακά ή μέσω του φυσικού γεννητικού καναλιού).

Σε περίπτωση ιστοπαθητικών αλλαγών στο μυομητρίου (ουλή στη μήτρα), οι γυναίκες που δεν έχουν τις ίδιες ενδείξεις για την πρώτη καισαρική τομή μπορούν να γεννήσουν μέσω του φυσικού γεννητικού καναλιού. ιστορικό μίας καισαρικής τομής, η προηγούμενη καισαρική τομή πραγματοποιήθηκε στο κάτω τμήμα της μήτρας, οι προηγούμενοι τοκετοί έγιναν μέσω του φυσικού γεννητικού καναλιού. φυσιολογική ινιακή παρουσίαση του εμβρύου. κατά την ψηλάφηση μέσω του πρόσθιου κόλπου, η περιοχή του κάτω τμήματος είναι ομοιόμορφη και ανώδυνη. κατά τη διάρκεια του υπερηχογραφήματος, το κάτω τμήμα έχει σχήμα V και πάχος μεγαλύτερο από 4 mm, η ηχοαγωγιμότητα είναι η ίδια όπως και σε άλλες περιοχές του μυομητρίου. υπάρχει πιθανότητα επείγουσας χειρουργικής επέμβασης σε περίπτωση επιπλοκών, είναι δυνατή η παρακολούθηση του τοκετού. έχει ληφθεί συναίνεση για τοκετό μέσω του φυσικού γεννητικού καναλιού.

Σε τέτοιες περιπτώσεις, ο τοκετός πραγματοποιείται υπό προσεκτική παρατήρηση της κατάστασης της γυναίκας που έρχεται σε εγκύους (συμπτώματα απειλητικής ρήξης με ιστοπαθητικές αλλαγές στο μυομήτριο).

Σε γυναίκες με ανατομική και λειτουργική κατωτερότητα της ουλής της μήτρας, ο τοκετός πραγματοποιείται με καισαρική τομή στις 40 εβδομάδες με ώριμο γεννητικό κανάλι.

Τα συμπτώματα της ανατομικής και λειτουργικής κατωτερότητας της ουλής περιλαμβάνουν: πόνο στο κάτω τμήμα, πόνο κατά την ψηλάφηση του κάτω τμήματος μέσω του πρόσθιου κόλπου, ετερογένεια κατά τον υπέρηχο (πάχος του κάτω τμήματος μικρότερο από 4 mm, διαφορετική αγωγιμότητα και πάχος ήχου, σχήμα που μοιάζει με μπαλόνι). 

Οι έγκυες γυναίκες που διατρέχουν κίνδυνο ρήξης μήτρας κατά τη διάρκεια του τοκετού παρακολουθούνται στενά για την εξέλιξη του τοκετού και την κατάσταση του εμβρύου. Σε περίπτωση επιπλοκών, οι τακτικές διαχείρισης του τοκετού αναθεωρούνται υπέρ του χειρουργικού τοκετού.

Εάν υπάρχουν ενδείξεις απειλητικής ρήξης μήτρας, είναι απαραίτητο να διακοπεί ο τοκετός (τοκολυτικά, ναρκωτικά ή μη ναρκωτικά αναλγητικά), να μεταφερθεί η έγκυος στο χειρουργείο και να ολοκληρωθεί αμέσως ο τοκετός χειρουργικά (ο τοκετός μέσω του φυσικού γεννητικού σωλήνα είναι δυνατός εάν το έμβρυο βρίσκεται στο επίπεδο του στενού τμήματος ή στην έξοδο από τη μικρή λεκάνη).

Ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της καισαρικής τομής σε τέτοιες περιπτώσεις είναι η αφαίρεση της μήτρας από την πυελική κοιλότητα για λεπτομερή έλεγχο της ακεραιότητας των τοιχωμάτων της.

Η θεραπεία μιας ρήξης μήτρας που έχει συμβεί συνίσταται στα ακόλουθα: η γυναίκα που επιτίθεται μεταφέρεται αμέσως στο χειρουργείο. εάν η κατάσταση της γυναίκας είναι πολύ σοβαρή, το χειρουργείο διαμορφώνεται στην αίθουσα τοκετού. χορηγείται επειγόντως αντισοκ θεραπεία με κινητοποίηση των κεντρικών φλεβών, λαπαροτομία και παρέμβαση κατάλληλη για τον τραυματισμό. Εξετάζονται τα πυελικά όργανα και η κοιλιακή κοιλότητα, παροχετεύεται η κοιλιακή κοιλότητα, παρέχεται θεραπεία έγχυσης-μετάγγισης κατάλληλη για την ποσότητα της απώλειας αίματος και διορθώνονται οι διαταραχές αιμοπηξίας.

Η χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται στον ακόλουθο όγκο: συρραφή της ρήξης, υπερκολπικός ακρωτηριασμός ή εκτομή της μήτρας με ή χωρίς τις σάλπιγγες. Ο όγκος της επέμβασης εξαρτάται από το μέγεθος και τη θέση της ρήξης, τα σημεία λοίμωξης, τη διάρκεια της περιόδου μετά τη ρήξη, το επίπεδο απώλειας αίματος, την κατάσταση της γυναίκας.

Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση διατήρησης οργάνων είναι η ατελής ρήξη της μήτρας, η μικρή πλήρης ρήξη, η γραμμική ρήξη με καθαρά άκρα, η απουσία σημείων λοίμωξης, το σύντομο άνυδρο διάστημα, η διατηρημένη συσταλτική λειτουργία της μήτρας.

Ενδείξεις για υπερκολπικό ακρωτηριασμό της μήτρας είναι οι φρέσκες ρήξεις του σώματός της με ανώμαλες συνθλιμμένες άκρες, η μέτρια απώλεια αίματος χωρίς σημάδια συνδρόμου DIC και λοίμωξης.

Η εκτομή της μήτρας πραγματοποιείται παρουσία ρήξης του σώματος ή του κάτω τμήματος της που έχει εξαπλωθεί στον τράχηλο με θρυμματισμένες άκρες, τραύματος στην αγγειακή δέσμη, ρήξης του τράχηλου με μετάβαση στο σώμα του, καθώς και σε περίπτωση αδυναμίας προσδιορισμού της κάτω γωνίας του τραύματος.

Σε περιπτώσεις χοριοαμνιονίτιδας, ενδομητρίτιδας και παρουσίας χρόνιας λοίμωξης, πραγματοποιείται εκτομή της μήτρας μαζί με τις σάλπιγγες.

Σε όλες τις περιπτώσεις χειρουργικής θεραπείας για ρήξη μήτρας ή κατά τη διάρκεια καισαρικής τομής για απειλούμενη ρήξη μήτρας, πραγματοποιείται παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας. Στο τέλος της επέμβασης, η αναθεώρηση της ουροδόχου κύστης, των εντέρων και των ουρητήρων είναι υποχρεωτική.

Εάν υπάρχει υποψία για τραυματισμό της ουροδόχου κύστης, εγχέονται στην ουροδόχο κύστη 200 ml διαλύματος χρωματισμένου με σκιαγραφικό παράγοντα, προκειμένου να διαπιστωθεί εάν έχει εισέλθει στην πληγή, παρακολουθώντας την ποσότητα του διαλύματος που αφαιρείται από αυτήν (με άθικτη ουροδόχο κύστη - 200 ml).

Εάν υπάρχει υποψία για τραυματισμό του ουρητήρα, χορηγείται ενδοφλέβια μπλε του μεθυλενίου και η ροή του στην κοιλιακή κοιλότητα ή την ουροδόχο κύστη παρακολουθείται με κυστεοσκόπηση.

Σε περίπτωση μαζικής απώλειας αίματος, πραγματοποιείται απολίνωση των έσω λαγόνιων αρτηριών. Σε περίπτωση σοβαρού τραύματος και σημαντικής απώλειας αίματος, η απολίνωση των έσω λαγόνιων αρτηριών πραγματοποιείται πριν από το κύριο μέρος της επέμβασης.

Ελλείψει έμπειρου ειδικού που μπορεί να πραγματοποιήσει απολίνωση των εσωτερικών λαγόνιων αρτηριών και του χρόνου που απαιτείται για αυτό, η επέμβαση ξεκινά με τη σύσφιξη των κύριων αγγείων κατά μήκος της άκρης της μήτρας.

Η αποστράγγιση της κοιλιακής κοιλότητας πραγματοποιείται μέσω ενός ανοίγματος στον οπίσθιο θόλο της μήτρας μετά την εκτομή της και μέσω αντίθετων ανοιγμάτων στο επίπεδο των λαγόνιων οστών, όταν σχηματίζονται οπισθοπεριτοναϊκά αιματώματα και το περιτόναιο πάνω από αυτά δεν συρράπτεται.

Στην μετεγχειρητική περίοδο, διεξάγονται αντι-σοκ, έγχυση-μετάγγιση, αντιβακτηριακή θεραπεία και πρόληψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών.