Multihidus σε έγκυες γυναίκες σε προχωρημένη εγκυμοσύνη: Διαχείριση του τοκετού

Το πολυϋδραμνίο (υδράμνιο) είναι μια πάθηση που χαρακτηρίζεται από υπερβολική συσσώρευση αμνιακού υγρού στην αμνιακή κοιλότητα. Με το πολυϋδραμνίο, η ποσότητα του αμνιακού υγρού υπερβαίνει τα 1,5 λίτρα και μπορεί να φτάσει τα 2-5 λίτρα, και μερικές φορές τα 10-12 λίτρα ή και περισσότερο. Σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, αυτή η παθολογία εμφανίζεται στο 0,6-1,7% των εγκύων γυναικών.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Αιτίες πολυϋδραμνίου

Παθολογικές καταστάσεις της εγκυμοσύνης στις οποίες μπορεί να εμφανιστεί πολυϋδραμνιο:

• σακχαρώδης διαβήτης;
• οξείες ή χρόνιες λοιμώξεις, ιδίως λοιμώξεις TORCH·
• φλεγμονώδεις διεργασίες των γυναικείων γεννητικών οργάνων.
• πολλαπλή εγκυμοσύνη;
• ισοσερική ασυμβατότητα του αίματος της μητέρας και του εμβρύου, συνήθως σύμφωνα με τον παράγοντα Rh.
• κύηση;
• καρδιαγγειακές παθήσεις;
• αναιμία;
• αιμοσφαιρινοπάθεια (α-θαλασσαιμία);
• εμβρυϊκές αναπτυξιακές ανωμαλίες.
• παθολογία του πλακούντα (χοριοαγγείωμα).

Μεταξύ των αιτιών του πολυϋδραμνίου, ο σακχαρώδης διαβήτης καταλαμβάνει μία από τις κορυφαίες θέσεις - 25%.

Ο άμεσος αιτιολογικός παράγοντας του πολυϋδραμνίου είναι επίσης η λοίμωξη. Έχει αποδειχθεί ότι σημάδια φλεγμονής των ιστών του πλακούντα και των εμβρυϊκών μεμβρανών υπάρχουν στο 50% των περιπτώσεων πολυϋδραμνίου.

Η συχνότητα των συγγενών ελαττωμάτων του εμβρύου στο πολυϋδραμνίο, σύμφωνα με διαφορετικούς συγγραφείς, κυμαίνεται σε αρκετά μεγάλα εύρη και δεν είναι μικρότερη από 20%.

Οι πιο συχνές συγγενείς δυσπλασίες με πολυϋδραμνιό είναι αυτές του κεντρικού νευρικού συστήματος (ανεγκεφαλία, υδροκέφαλος, μικροκεφαλία, δισχιδής ράχη, κ.λπ.) και του πεπτικού συστήματος (ατρησία οισοφάγου, ατρησία δωδεκαδακτύλου, παχέος εντέρου, νόσος Hirschsprung, εκκόλπωμα Meckel, διαφραγματοκήλη, ομφαλοκήλη, γαστροσχιστία, κ.λπ.).

Είναι γνωστό ότι οι ακόλουθοι μηχανισμοί αποτελούν τη βάση της ανάπτυξης πολυϋδραμνίου:

• υπερπαραγωγή συστατικών του αμνιακού υγρού από το αμνιακό επιθήλιο και καθυστερημένη απομάκρυνσή τους (λοιμώξεις TORCH, φλεγμονώδεις διεργασίες των γυναικείων γεννητικών οργάνων)
• υπερβολική διίδρωση μέσω των εμβρυϊκών αγγείων, η οποία παρατηρείται στο έμβρυο-δέκτη σε σύνδρομο μετάγγισης σε περίπτωση πολλαπλών κυήσεων ή σε περίπτωση εκτεταμένου αιμαγγειώματος πλακούντα.
• διαταραχή ή απουσία του μηχανισμού κατάποσης αμνιακού υγρού από το έμβρυο ως ένας από τους μηχανισμούς που ρυθμίζουν την ποσότητά του (συγγενή ελαττώματα του εμβρυϊκού πεπτικού σωλήνα)·
• επιπλέον διαρροή υγρού μέσω μεγάλων δερματικών ελαττωμάτων του εμβρύου (ελκώδες τερατόμα και άλλες εμβρυϊκές δυσπλασίες).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Συμπτώματα πολυϋδραμνίου

Γίνεται διάκριση μεταξύ οξέος και χρόνιου πολυϋδραμνίου. Το χρόνιο πολυϋδραμνίο αναπτύσσεται σταδιακά και η έγκυος γυναίκα, κατά κανόνα, προσαρμόζεται σε αυτήν την κατάσταση. Το οξύ πολυϋδραμνίο είναι εξαιρετικά σπάνιο, αναπτύσσεται γρήγορα, τα παράπονα είναι πιο έντονα, παρατηρείται μερικές φορές σε μονοζυγωτικά δίδυμα και πολύ πιο συχνά - σε μολυσματικές ασθένειες (ειδικά ιογενείς) και εμβρυϊκές δυσπλασίες, συνήθως στις 16-24 εβδομάδες.

Συγκριτικά χαρακτηριστικά οξείας και χρόνιας πολυϋδραμνίου

Οξύ πολυϋδραμνίο	Χρόνιο πολυϋδραμνίο
Εμφανίζεται πολύ σπάνια	Εμφανίζεται συχνά
Ταχεία συσσώρευση υγρού	Η συσσώρευση υγρών συμβαίνει σταδιακά
Ανιχνεύσιμο έως και 20 εβδομάδες	Ανιχνεύεται σε μεταγενέστερα στάδια της κύησης.
Εμβρυϊκές ανωμαλίες ανιχνεύονται στο 100% των περιπτώσεων	Οι εμβρυϊκές δυσπλασίες δεν ανιχνεύονται πάντα

Από την πλευρά της μητέρας, το πολυϋδραμνιό μπορεί να προκαλέσει παράπονα για μέτρια διόγκωση της μήτρας, αυξημένη κινητική δραστηριότητα του εμβρύου, δυσκολία στην αναπνοή, κοιλιακή δυσφορία, πόνο (σε οξεία πολυϋδραμνιό). Στα μεταγενέστερα στάδια, το πολυϋδραμνιό μπορεί να προκαλέσει σημάδια απειλούμενης αποβολής και πρόωρου τοκετού.

Το ύψος του βυθού και η περιφέρεια της κοιλιάς υπερβαίνουν σημαντικά εκείνα για την αναμενόμενη ηλικία κύησης. Η μήτρα είναι τεταμένη, σκληρής-ελαστικής σύστασης και οι διακυμάνσεις ανιχνεύονται κατά την ψηλάφηση. Μέρη του εμβρύου είναι δύσκολο να ψηλαφηθούν, το έμβρυο αλλάζει εύκολα τη θέση του κατά την ψηλάφηση, το εμφανιζόμενο μέρος βρίσκεται ψηλά πάνω από την είσοδο της μικρής λεκάνης, οι εμβρυϊκοί καρδιακοί ήχοι είναι πνιγμένοι και δεν ακούγονται καλά. Μπορεί να παρατηρηθεί υπερβολική κινητική δραστηριότητα του εμβρύου. Κατά τη διάρκεια του τοκετού, ανιχνεύεται τεταμένη εμβρυϊκή κύστη κατά την κολπική εξέταση, ανεξάρτητα από τις συσπάσεις.

Συνέπειες

Πιθανές επιπλοκές της εγκυμοσύνης:

• έμετος (στο 36% των εγκύων γυναικών)
• απειλή αποβολής και πρόωρου τοκετού.
• όψιμη αυθόρμητη έκτρωση, πρόωρος τοκετός (7,3%).
• μη φυσιολογική θέση του εμβρύου (6,5%);
• εμβρυϊκή δυσφορία;
• σύνδρομο ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης;
• όψιμη κύηση (5-20%).
• πρόωρη ρήξη των μεμβρανών.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Διάγνωση πολυϋδραμνίου

Εκτός από την προσεκτική μελέτη των παραπόνων της εγκύου γυναίκας και τη διεξαγωγή εξωτερικής μαιευτικής εξέτασης για την αναγνώριση πολυϋδραμνίου, η διενέργεια υπερηχογραφήματος έχει μεγάλη σημασία.

Επί του παρόντος, υπάρχουν 2 κύριες μέθοδοι για τη μέτρηση της ποσότητας του αμνιακού υγρού χρησιμοποιώντας υπερήχους:

• Ο προσδιορισμός του δείκτη αμνιακού υγρού (AFI) αποτελεί το «χρυσό πρότυπο». Για τον προσδιορισμό του AFI, η κοιλότητα της μήτρας πρέπει να διαιρεθεί σε τέσσερα τεταρτημόρια. Στη συνέχεια, σε κάθε τεταρτημόριο, προσδιορίζεται το βάθος της μεγαλύτερης τσέπης αμνιακού υγρού χωρίς εμβρυϊκά μέρη. Το άθροισμα των τεσσάρων τιμών αποτελεί το AFI. Η διάγνωση του ολιγοϋδραμνίου τίθεται σε περιπτώσεις όπου το AFI είναι κάτω από 5%. Το πολυϋδραμνίο χαρακτηρίζεται από αύξηση των τιμών του AFI άνω του 97,5%.

• προσδιορισμός του μεγέθους της μεγαλύτερης τσέπης υγρού απαλλαγμένης από μικρά μέρη του εμβρύου και θηλιές του ομφάλιου λώρου, η οποία μετράται σε δύο αμοιβαία κάθετα επίπεδα. Σε αυτή την περίπτωση, 2-8 cm είναι ο κανόνας, 1-2 cm είναι οριακή κατάσταση. <1 cm είναι ολιγοϋδράμνιο: >8 cm είναι πολυϋδράμνιο. Ο υπέρηχος βοηθά στη διάγνωση εμβρυϊκών αναπτυξιακών ανωμαλιών που συναντώνται συχνά με αυτή την παθολογία του αμνιακού υγρού.

Μια πρόσθετη μέθοδος εξέτασης για πολυϋδραμνίο είναι η τριπλή δοκιμή (προσδιορισμός της συγκέντρωσης α-εμβρυϊκής πρωτεΐνης, ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης και ελεύθερης οιστριόλης στον ορό αίματος μιας εγκύου γυναίκας στις 16-18 εβδομάδες), η οποία καθιστά δυνατή την υποψία εμβρυϊκών δυσπλασιών και παθολογίας του πλακούντα. Η μείωση των επιπέδων προλακτίνης σε σύγκριση με το φυσιολογικό για μια δεδομένη ηλικία κύησης είναι επίσης ένα διαγνωστικό σημάδι πολυϋδραμνίου.

Λαμβάνοντας υπόψη την πιθανότητα μολυσματικής γένεσης του πολυϋδραμνίου, καθώς και τον σημαντικό ρόλο της ισο-ορολογικής ασυμβατότητας του αίματος της μητέρας και του εμβρύου στην ανάπτυξη του πολυϋδραμνίου, συνιστάται η διεξαγωγή μελέτης για λοίμωξη TORCH και για αντισώματα στον παράγοντα Rh και αιμολυσίνες σε σύγκρουση ABO ή Rh.

[ 12 ], [ 13 ]

Θεραπεία πολυϋδραμνίου

Οι έγκυες γυναίκες που διαγιγνώσκονται με πολυϋδραμνίο υποβάλλονται σε νοσηλεία και σε ενδελεχή εξέταση για να εντοπιστεί η αιτία εμφάνισής του (παρουσία χρόνιας λοίμωξης, εμβρυϊκές δυσπλασίες, σακχαρώδης διαβήτης, ισοευαισθητοποίηση παράγοντα Rh, κ.λπ.). Η θεραπεία του πολυϋδραμνίου εξαρτάται από τη φύση της εντοπισμένης παθολογίας. Σε περίπτωση εμβρυϊκών δυσπλασιών ασυμβίβαστων με τη ζωή, η εγκυμοσύνη διακόπτεται.

Παράλληλα με την παθογενετικά δικαιολογημένη θεραπεία για οξεία πολυϋδραμνιο, πραγματοποιείται αντιβιοτική θεραπεία (ροβαμυκίνη, κ.λπ.) και μερικές φορές αμνιοπαρακέντηση με την αφαίρεση μέρους του αμνιακού υγρού (η αποτελεσματικότητα μιας τέτοιας παρέμβασης είναι αρκετά χαμηλή και η πιθανότητα επιπλοκών είναι υψηλή). Πρέπει να θυμόμαστε ότι η αμνιοπαρακέντηση δεν είναι θεραπευτική διαδικασία. Μετά την εφαρμογή της, ο όγκος του αμνιακού υγρού αποκαθίσταται γρήγορα. Υπάρχουν δεδομένα για τη θεραπεία της πολυϋδραμνιο με ινδομεθακίνη (25 mg κάθε 6 ώρες), αν και αυτό μπορεί να ενέχει πιθανό κίνδυνο πρόωρου κλεισίματος του αρτηριακού πόρου στο έμβρυο.

Η πορεία και η διαχείριση του τοκετού με πολυϋδραμνίο

Πιθανές επιπλοκές του τοκετού με πολυϋδραμνίο:

• κακή τοποθέτηση;
• πρόωρη ρήξη μεμβρανών.
• πρόπτωση βρόχων ομφάλιου λώρου και μικρών τμημάτων του εμβρύου κατά τη ρήξη του αμνιακού υγρού.
• αδυναμία της εργασίας (λόγω υπερβολικής έκτασης της μήτρας, μειωμένης συσταλτικής δραστηριότητας).
• πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα (λόγω ταχείας ρήξης του αμνιακού υγρού).
• αιμορραγία κατά την μετά τον τοκετό και στις πρώτες περιόδους μετά τον τοκετό (υπόταση μήτρας λόγω υπερβολικής διάτασης).

Επομένως, κατά τη διάρκεια του τοκετού είναι απαραίτητο να γίνει πρόληψη των επιπλοκών που περιγράφονται παραπάνω.

Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στην κατάσταση του εμβρύου, δεδομένου ότι το επίπεδο των περιγεννητικών απωλειών με πολυϋδραμνίο είναι 2 φορές υψηλότερο. Τα νεογνά απαιτούν επίσης ιδιαίτερη προσοχή, δεδομένης της πιθανότητας ενδομήτριας λοίμωξης, συγγενών δυσπλασιών και αιμολυτικής νόσου.