Gestosis κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

Η κύηση είναι μια επιπλοκή της φυσιολογικής εγκυμοσύνης, που χαρακτηρίζεται από βαθιά δυσλειτουργία ζωτικών οργάνων και συστημάτων, η οποία εμφανίζεται μετά τις 20 εβδομάδες κύησης και έως και 48 ώρες μετά τον τοκετό.

Κλινικά εκδηλώνεται με αρτηριακή υπέρταση, πρωτεϊνουρία, οίδημα, συμπτώματα οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Στην τροφοβλαστική νόσο, η κύηση μπορεί να εμφανιστεί πριν από την 20ή εβδομάδα της κύησης. Το σύνδρομο HELLP (αιμόλυση, αυξημένα ηπατικά ένζυμα, χαμηλά αιμοπετάλια) είναι μια παραλλαγή της σοβαρής κύησης, η οποία χαρακτηρίζεται από αιμόλυση, αυξημένη δραστηριότητα ηπατικών ενζύμων και θρομβοπενία. Η διάγνωση της εκλαμψίας τίθεται με την παρουσία επιληπτικών κρίσεων.

Στη Ρωσία, η κύηση διαγιγνώσκεται στο 12-21% των εγκύων γυναικών, η σοβαρή μορφή - στο 8-10%. Η σοβαρή κύηση ως αιτία μητρικής θνησιμότητας καταγράφεται στο 21% των περιπτώσεων. Η περιγεννητική θνησιμότητα είναι 18-30%. Το σύνδρομο HELLP ανευρίσκεται στο 4-20% των εγκύων γυναικών με προεκλαμψία. Η μητρική θνησιμότητα φτάνει το 24%, η περιγεννητική - από 8 έως 60%.

Συνώνυμα της κύησης

Κύηση, OPG-κύηση, όψιμη κύηση, τοξιναιμία κύησης, νεφροπάθεια, προεκλαμψία, προεκλαμψία/εκλαμψία.

Κωδικός ICD-10

Μια σύγκριση των ονομάτων ασθενειών σύμφωνα με το ICD-10 με την εγχώρια ταξινόμηση της Ρωσικής Ένωσης Μαιευτήρων και Γυναικολόγων παρουσιάζεται στον πίνακα.

Συμμόρφωση με την ταξινόμηση ICD-10 της κύησης της Ρωσικής Ένωσης Μαιευτήρων και Γυναικολόγων

Κωδικός ICD-10	ICD-10	RF
Ο11	Προϋπάρχουσα υπέρταση με συνοδό πρωτεϊνουρία	Γέστωση*
O12.2	Οίδημα που προκαλείται από την εγκυμοσύνη με πρωτεϊνουρία	Γέστωση*
Ο13	Υπέρταση που προκαλείται από εγκυμοσύνη χωρίς σημαντική πρωτεϊνουρία
O14.0	Προεκλαμψία (νεφροπάθεια) μέτριας σοβαρότητας	Μέτρια κύηση*
O14.1	Σοβαρή προεκλαμψία	Σοβαρή κύηση*
O14.9	Προεκλαμψία (νεφροπάθεια) μη καθορισμένη	Προεκλαμψία

* Για την αξιολόγηση της σοβαρότητας της κύησης, χρησιμοποιείται η κλίμακα Goke που τροποποιήθηκε από την GM Savelyeva.

Ζυγαριά Goke τροποποιημένη από τον GM Savelyeva

Συμπτώματα	Πόντοι
	1	2	3	4
Οίδημα	Οχι	Στις κνήμες ή παθολογική αύξηση βάρους	Στις κνήμες, πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα	Γενικευμένο
Πρωτεϊνουρία, g/l	Οχι	0,033-0,132	0,133-1,0	>1,0
Συστολική αρτηριακή πίεση, mm Hg	<130	130-150	150-170	>170
Διαστολική αρτηριακή πίεση, mm Hg	<85	85-90	90-110	>110
Η περίοδος της εγκυμοσύνης κατά την οποία διαγνώστηκε για πρώτη φορά η κύηση	Οχι	36-40	30-35	24-30
Χρόνια υποξία, ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης του εμβρύου	Οχι		1-2 εβδομάδες καθυστέρηση	Καθυστέρηση 3 εβδομάδων ή περισσότερο
Ασθένειες υποβάθρου	Οχι	Εμφανίστηκε πριν από την εγκυμοσύνη	Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης	Εξωτερικά και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

Η σοβαρότητα της κύησης αντιστοιχεί στο λαμβανόμενο άθροισμα των πόντων:

• 7 ή λιγότερο - ήπια κύηση.
• 8-11 - μέτρια κύηση.
• 12 ή περισσότερο - σοβαρή κύηση.

Επιδημιολογία

Τα τελευταία χρόνια, η συχνότητα εμφάνισης της κύησης έχει αυξηθεί και κυμαίνεται μεταξύ 7 και 22%. Η κύηση παραμένει μία από τις τρεις κύριες αιτίες μητρικής θνησιμότητας στις ανεπτυγμένες και αναπτυσσόμενες χώρες. [ 1 ] Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η κύηση κατατάσσεται δεύτερη μεταξύ των αιτιών μητρικής θνησιμότητας μετά από διάφορες εξωγενείς ασθένειες και, όσον αφορά τον αριθμό των θανάτων, υπερβαίνει τη θνησιμότητα από μαιευτική αιμορραγία, λοιμώξεις και άλλες επιπλοκές της εγκυμοσύνης. Στη δομή των αιτιών μητρικής θνησιμότητας, η κύηση κατατάσσεται σταθερά τρίτη και αντιπροσωπεύει το 11,8 έως 14,8%. [ 2 ] Παραμένει η κύρια αιτία νοσηρότητας στα νεογνά (640–780‰) και θνησιμότητας (18–30‰). Σύμφωνα με τον ΠΟΥ, κάθε πέμπτο παιδί που γεννιέται από μητέρα με κύηση έχει κάποιο βαθμό μειωμένης σωματικής και ψυχοσυναισθηματικής ανάπτυξης, και το ποσοστό εμφάνισης στη βρεφική και πρώιμη παιδική ηλικία είναι σημαντικά υψηλότερο. Το κόστος, τόσο κοινωνικά όσο και οικονομικά, είναι πολύ υψηλό. [ 3 ], [ 4 ]

, [ 5 ],,,

Αιτίες Gestosis

Αιτίες της κύησης

Τα αίτια της κύησης δεν έχουν τεκμηριωθεί. Η σύνδεση με το έμβρυο και τον πλακούντα έχει αποδειχθεί. Η κύηση δεν μπορούσε να μοντελοποιηθεί σε ζώα. Οι παράγοντες και τα επίπεδα κινδύνου της κύησης παρατίθενται στον πίνακα.

Παράγοντες κινδύνου για κύηση

Παράγοντας	Επίπεδο κινδύνου
Χρόνια νεφρική νόσος	20:1
Ομοζυγωτία για το γονίδιο T235 (αγγειοτενσινογόνο)	20:1
Ετεροζυγωτία για το γονίδιο T235	4:1
Χρόνια υπέρταση	10:1
Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο	10:1
Οικογενειακό ιστορικό προεκλαμψίας	5:1
Πριμιπάρα	3:1
Πολλαπλή κύηση	4:1
Παραβίαση του μεταβολισμού του λίπους	3:1
Ηλικία >35	3:1
Διαβήτης	2:1
Αφροαμερικανική καταγωγή	1,5:1

Το χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο και η νεαρή ηλικία ως παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη κύησης δεν αναγνωρίζονται από όλους.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Παθογένεση

Επί του παρόντος, υπάρχουν διάφορες θεωρίες για την παθογένεση της κύησης. Πρόσφατες μελέτες έχουν επιτρέψει να προταθεί η θεωρία του SIRS με το σχηματισμό PON και την ανάπτυξη ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας, γενικευμένου αγγειόσπασμου, υποογκαιμίας, διαταραχής των ρεολογικών και πήξης του αίματος, μικροκυκλοφορίας, μεταβολισμού νερού-αλατιού.

Ο σημαντικότερος ρόλος στην ανάπτυξη του SIRS παίζει μια τυπική παθοφυσιολογική διαδικασία - ισχαιμία-επαναιμάτωση, που αναπτύσσεται αρχικά στον πλακούντα και στη συνέχεια σε ζωτικά όργανα. Πολλοί ερευνητές σημειώνουν την κυρίως ανοσολογική γένεση της ισχαιμίας του πλακούντα, που σχετίζεται με παράγοντες ανοσολογικής επιθετικότητας από το έμβρυο και μειωμένη ανοσολογική ανοχή στη μητέρα. Το αγγειακό σύστημα του πλακούντα είναι ο κύριος σύνδεσμος για την ανοσολογική επιθετικότητα. Ταυτόχρονα, καταγράφεται η ενεργοποίηση του συστήματος συμπληρώματος, η παραγωγή κυτοκινών, ιδίως του TNF, η απελευθέρωση ενδοτοξίνης, η ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων, η οποία οδηγεί σε γενικευμένη βλάβη στο αγγειακό ενδοθήλιο, τον σπασμό τους και την ισχαιμία ζωτικών οργάνων. Η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου προκαλεί αύξηση της διαπερατότητας των ιστοαιματικών φραγμών, μείωση της ιστικής αιμάτωσης και την ανάπτυξη του συνδρόμου MODS. [ 14 ]

Παθογενετικές διαταραχές στο κεντρικό νευρικό σύστημα

Στο ΚΝΣ παρατηρείται ισχαιμία λόγω αγγειόσπασμου των εγκεφαλικών αρτηριών ή εγκεφαλικό οίδημα, το οποίο προκαλεί οπτικές διαταραχές με τη μορφή φωτοφοβίας, διπλωπίας, σκοτώματος, αμαύρωσης ή «τυφλών σημείων». Κατά την εκτέλεση ΗΕΓ, συνήθως είναι ορατοί παρατεταμένοι, αργοί ρυθμοί (με τη μορφή θ- ή σ-κυμάτων) ή μερικές φορές περιλαμβάνουν αργά μεταβαλλόμενη εστιακή δραστηριότητα ή παροξυσμικές αιχμές.

Πονοκέφαλος μπορεί να εμφανιστεί στο 40% των ασθενών με προεκλαμψία και στο 80% των ασθενών με επακόλουθη ανάπτυξη εκλαμψίας. Μπορεί να συνοδεύεται από ναυτία, ευερεθιστότητα, αίσθημα φόβου και οπτική βλάβη.

Παθογενετικές διαταραχές στο καρδιαγγειακό σύστημα

Η υπέρταση, η οποία μπορεί να είναι συνέπεια αγγειακού σπασμού, αποτελεί πρώιμο πρόδρομο της προεκλαμψίας. Στο πρώτο στάδιο της νόσου, η αρτηριακή πίεση δεν είναι σταθερή σε ηρεμία και ο κιρκαδικός βιολογικός ρυθμός αλλάζει ανάλογα με τις διακυμάνσεις της αρτηριακής πίεσης. Αρχικά, δεν παρατηρείται μείωση της αρτηριακής πίεσης τη νύχτα και στη συνέχεια παρατηρείται μια αντίστροφη σχέση όταν η πίεση αρχίζει να αυξάνεται κατά τη διάρκεια του ύπνου. Η ευαισθησία των αιμοφόρων αγγείων στην αδρεναλίνη και τη νοραδρεναλίνη που κυκλοφορούν στο αίμα, καθώς και στην αγγειοτενσίνη II αυξάνεται.

Σε ασθενείς με σοβαρή κύηση, παρατηρείται μείωση του όγκου του πλάσματος και των επιπέδων πρωτεΐνης σε αυτό λόγω της απέκκρισής του στα ούρα και των απωλειών μέσω του πορώδους τοιχώματος των τριχοειδών αγγείων. Παρατηρείται μείωση της ογκοτικής πίεσης - δείκτες στο επίπεδο των 20 και 15 mm Hg σε μέτριες και σοβαρές μορφές της νόσου, αντίστοιχα.

Παθογενετικές διαταραχές στο αναπνευστικό σύστημα

Η πιο σοβαρή επιπλοκή, συχνά ιατρογενούς φύσης, είναι η OL. Οι λόγοι για την ανάπτυξή της είναι:

• χαμηλή ογκοτική πίεση με ταυτόχρονη αύξηση της ενδοαγγειακής υδροστατικής πίεσης,
• αυξημένη τριχοειδής διαπερατότητα.

Παθογενετικές διαταραχές στο απεκκριτικό σύστημα

Οι περισσότερες έγκυες γυναίκες με κύηση έχουν μειωμένη νεφρική αιμάτωση και Κυστική Ίνωση (ΚΙ) μαζί με αντίστοιχη αύξηση στη συγκέντρωση κρεατινίνης ορού. Η αιτία της μείωσης της ΚΙ είναι το σπειραματικό οίδημα, η στένωση του αυλού των σπειραματικών τριχοειδών αγγείων και η εναπόθεση ινώδους στα ενδοθηλιακά κύτταρα (σπειραματο-τριχοειδική ενδοθηλίωση). Η αυξημένη διαπερατότητα προάγει μια αναλογική αύξηση στη συγκέντρωση πρωτεϊνών υψηλού μοριακού βάρους στα ούρα, όπως η τρανσφερίνη και οι σφαιρίνες. Παρά την επικράτηση της ολιγουρίας (δηλαδή, διούρηση μικρότερη από 20-30 ml/ώρα για 2 ώρες), η ανάπτυξη νεφρικής ανεπάρκειας είναι σχετικά σπάνια. Η οξεία σωληναριακή νέκρωση είναι συχνά η αιτία αναστρέψιμης νεφρικής ανεπάρκειας, η οποία έχει πολύ ευνοϊκή πρόγνωση. Κατά κανόνα, η πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα, η διάχυτη ενδοπεριτοναϊκή αγγείωση (ΔΕΠ) και η υποογκαιμία προηγούνται της ανάπτυξης νεφρικής ανεπάρκειας.

Παθογενετικές διαταραχές στο σύστημα πήξης του αίματος

Θρομβοπενία μικρότερη από 100x109/l παρατηρείται στο 15% των ασθενών με σοβαρή κύηση. Αυτό συμβαίνει λόγω αυξημένης κατανάλωσης αιμοπεταλίων, η οποία προκαλείται από ανισορροπία μεταξύ προστακυκλίνης και θρομβοξάνης. Η αυξημένη συγκέντρωση ινωδοπεπτιδίων, το επίπεδο του παράγοντα von Willebrand, η υψηλή δραστικότητα του παράγοντα Ville και η μειωμένη περιεκτικότητα σε αντιθρομβίνη III υποδηλώνουν ενεργοποίηση του καταρράκτη πήξης του αίματος. Αιμόλυση μπορεί να παρατηρηθεί σε ηπατική δυσλειτουργία, με σύνδρομο HELLP. Ο σχηματισμός χρόνιας συνδρόμου DIC εμφανίζεται στο 7% των ασθενών με σοβαρή κύηση.

Παθογενετικές διαταραχές στο ήπαρ

Η αιτία της ηπατικής δυσλειτουργίας δεν είναι σαφής. Αλλαγές μπορεί να προκύψουν λόγω περιπυλαίας νέκρωσης του ήπατος, υποκαψικών αιμορραγιών ή εναπόθεσης ινώδους στα ηπατικά κολποειδή. Η ηπατική δυσλειτουργία σε σοβαρή κύηση μπορεί να έχει αρνητική επίδραση στην αποβολή φαρμάκων από το σώμα που μεταβολίζονται από το ήπαρ. Η αυθόρμητη ρήξη του ήπατος είναι πολύ σπάνια και οδηγεί σε θάνατο στο 60% των περιπτώσεων.

Διαβάστε επίσης: Γέστωση - Αιτίες και παθογένεση

Έντυπα

Η πολυπλοκότητα του προβλήματος της κύησης αποδεικνύεται από την έλλειψη ενιαίας ταξινόμησης σε όλο τον κόσμο. Υπάρχουν πολλές διαφορετικές συστάσεις σχετικά με την ορολογία για τον χαρακτηρισμό των υπερτασικών καταστάσεων που ανιχνεύονται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Παράλληλα με τον όρο «κύηση», χρησιμοποιούνται στο εξωτερικό οι εξής: προεκλαμψία και εκλαμψία, υπέρταση που προκαλείται από εγκυμοσύνη και OPG-κύηση (Ο - οίδημα, Π - πρωτεϊνουρία, Η - υπέρταση).

Επί του παρόντος, οι ακόλουθες ταξινομήσεις είναι αποδεκτές στον κόσμο:

• Διεθνής Εταιρεία για τη Μελέτη της Υπέρτασης στην Εγκυμοσύνη;
• Οργάνωση της κύησης.
• Αμερικανική Ένωση Μαιευτήρων και Γυναικολόγων;
• Ιαπωνική Εταιρεία για τη Μελέτη της Τοξιναιμίας της Εγκυμοσύνης.

Χρησιμοποιείται μια κλινική ταξινόμηση της κύησης.

1. Οίδημα.
2. Γέστωση:
   1. ήπιος βαθμός;
   2. μέσος βαθμός;
   3. σοβαρού βαθμού.
3. Προεκλαμψία.
4. Εκλαμψία.

Η κύστη διαιρείται επίσης σε καθαρή και συνδυασμένη, δηλαδή σε προκύπτουσα στο πλαίσιο χρόνιων ασθενειών που υπήρχαν πριν από την εγκυμοσύνη. Η συχνότητα της συνδυασμένης κύστης, η πορεία της οποίας εξαρτάται από προηγούμενες ασθένειες, είναι περίπου 70%. Η συνδυασμένη κύστη χαρακτηρίζεται από πρώιμη κλινική εκδήλωση και πιο σοβαρή πορεία, συνήθως με την κυριαρχία των συμπτωμάτων της νόσου κατά της οποίας αναπτύχθηκε η κύστη.

Επί του παρόντος, η διάγνωση της κύησης στη Ρωσία επαληθεύεται με βάση τη Διεθνή Στατιστική Ταξινόμηση Νοσημάτων και Συναφών Προβλημάτων Υγείας, 10η αναθεώρηση (1998), που εγκρίθηκε από την 43η Παγκόσμια Συνέλευση Υγείας. Το Μπλοκ II του τμήματος μαιευτικής ονομάζεται "Οίδημα, πρωτεϊνουρία και υπερτασικές διαταραχές κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, του τοκετού και της περιόδου μετά τον τοκετό".

Η χρήση στατιστικών και κλινικών ταξινομήσεων της κύησης για την αξιολόγηση της νοσηρότητας οδηγεί σε διαφορετικές ερμηνείες στατιστικών δεικτών και αξιολόγηση της σοβαρότητας αυτής της ασθένειας.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Διαγνωστικά Gestosis

Κριτήρια για σοβαρή κύηση

• Συστολική αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη από 160 mm Hg ή διαστολική αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη από 110 mm Hg σε δύο μετρήσεις για 6 ώρες.
• Πρωτεϊνουρία μεγαλύτερη από 5 g/ημέρα.
• Ολιγουρία.
• Διάμεσο ή κυψελιδικό OL (συνήθως ιατρογενούς αιτιολογίας).
• Ηπατοκυτταρική δυσλειτουργία (αυξημένη δραστηριότητα ALT και AST).
• Θρομβοπενία, αιμόλυση, σύνδρομο DIC.
• Ενδομήτρια υπολειμματική ανάπτυξη του εμβρύου. Κριτήρια για προεκλαμψία.
• Εγκεφαλικές διαταραχές: πονοκέφαλος, υπερρεφλεξία, κλόνος, οπτική διαταραχή.
• Πόνος στο επιγάστριο ή στο δεξιό υποχόνδριο, ναυτία, έμετος (σύνδρομο HELLP).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Η διάγνωση της κύησης δεν είναι δύσκολη και βασίζεται στην κλινική εικόνα και στα δεδομένα εργαστηριακών και οργανικών εξετάσεων. Η ηλικία κύησης κατά την οποία τεκμηριώθηκε για πρώτη φορά η υπέρταση ή η πρωτεϊνουρία βοηθά στη σωστή διάγνωση. Η εμφάνιση υπέρτασης ή πρωτεϊνουρίας πριν από τη σύλληψη ή πριν από τις 20 εβδομάδες κύησης είναι χαρακτηριστική της χρόνιας υπέρτασης (ιδιοπαθούς ή δευτεροπαθούς) ή της νεφρικής παθολογίας. Η υψηλή αρτηριακή πίεση που εμφανίζεται στη μέση της εγκυμοσύνης (20-28 εβδομάδες) μπορεί να σχετίζεται είτε με πρώιμη έναρξη κύησης είτε με μη αναγνωρισμένη χρόνια υπέρταση. Στην τελευταία περίπτωση, η αρτηριακή πίεση συνήθως μειώνεται κατά το πρώτο τρίμηνο και αυτή η «φυσιολογική» μείωση μπορεί να είναι ακόμη πιο έντονη σε ασθενείς με ιδιοπαθή υπέρταση, καλύπτοντας τη διάγνωση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Εργαστηριακή έρευνα

Οι εργαστηριακές εξετάσεις που συνιστώνται για τη διάγνωση και τη θεραπεία της υπέρτασης κατά την εγκυμοσύνη χρησιμεύουν κυρίως για τη διαφοροποίηση της κύησης από τη χρόνια ή παροδική υπέρταση και νεφρική νόσο. Βοηθούν επίσης στην αξιολόγηση της σοβαρότητας της κύησης. Οι προσπάθειες για την εύρεση μιας ιδανικής δοκιμασίας διαλογής δεν έχουν στεφθεί με επιτυχία μέχρι σήμερα. Έχει αποδειχθεί ότι παράμετροι όπως η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης στα μέσα της εγκυμοσύνης, η παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια της περιπάτου, η β-hCG ορού, η ευαισθησία στην αγγειοτενσίνη II, η απέκκριση ασβεστίου στα ούρα, η καλλικρεΐνη στα ούρα, το Doppler της μητριαίας αρτηρίας, η φιμπρονεκτίνη πλάσματος και η ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων μπορεί να είναι στατιστικά σημαντικοί ως πρώιμοι δείκτες αυτής της παθολογίας. Ωστόσο, η πρακτική τους αξία για μεμονωμένους ασθενείς δεν έχει αποδειχθεί.

Μελέτες που προτείνονται για τον έλεγχο της κύησης

Δοκιμή	Αιτιολόγηση
Αιματοκρίτης	Η αιμοσυγκέντρωση επιβεβαιώνει τη διάγνωση της κύησης (αιματοκρίτης άνω του 37%) και λειτουργεί ως δείκτης της σοβαρότητας της παθολογίας. Οι τιμές μπορεί να είναι χαμηλές εάν η κύηση συνοδεύεται από αιμόλυση.
Αριθμός αιμοπεταλίων	Θρομβοπενία μικρότερη από 100 χιλιάδες ανά ml επιβεβαιώνει σοβαρή κύηση
Περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη στα ούρα	Η υπέρταση σε συνδυασμό με πρωτεϊνουρία >300 mg/ημέρα υποδηλώνει σοβαρή κύηση
Συγκέντρωση κρεατινίνης ορού	Η αύξηση της συγκέντρωσης κρεατινίνης, ειδικά σε συνδυασμό με ολιγουρία, υποδηλώνει σοβαρή κύηση.
Συγκέντρωση ουρικού οξέος στον ορό	Η αύξηση της συγκέντρωσης ουρικού οξέος στον ορό υποδηλώνει
Δράση τρανσαμινασών ορού	Η αυξημένη δραστηριότητα των τρανσαμινασών ορού υποδηλώνει σοβαρή κύηση με ηπατική εμπλοκή
Συγκέντρωση λευκωματίνης ορού	Η μείωση της συγκέντρωσης λευκωματίνης υποδεικνύει τον βαθμό βλάβης (διαπερατότητας) του ενδοθηλίου

Διαγνωστικά κριτήρια για το σύνδρομο HELLP

• Πόνος στο επιγάστριο ή στο δεξιό υποχόνδριο.
• Ίκτερος του σκληρού χιτώνα και του δέρματος.
• Αιμόλυση αιμολυμένου αίματος, υπερχολερυθριναιμία, LDH >600 U.
• Αυξημένη δραστηριότητα των ηπατικών ενζύμων AST >70 U.
• Θρομβοπενία: αριθμός αιμοπεταλίων μικρότερος από 100x109 ^/ l.

Διαβάστε επίσης: Γαστροκνημία - Διαγνωστικά

Θεραπεία Gestosis

Ενδείξεις για τοκετό είναι η σοβαρή κύηση και η προεκλαμψία. Η εγκυμοσύνη παρατείνεται εφόσον το ενδομήτριο περιβάλλον είναι επαρκές για να υποστηρίξει την ανάπτυξη του εμβρύου χωρίς να θέτει σε κίνδυνο την υγεία της μητέρας. Η θεραπεία θα πρέπει να πραγματοποιείται με την ταυτόχρονη συμμετοχή μαιευτήρα-γυναικολόγου και αναισθησιολόγου-αναπνευστήρα, κατά προτίμηση σε εξειδικευμένη μονάδα εντατικής θεραπείας.

Η θεραπεία της σοβαρής κύησης περιλαμβάνει την πρόληψη του σπασμωδικού συνδρόμου, την αντιυπερτασική και τη θεραπεία με έγχυση-μετάγγιση (ITT).

Διαβάστε επίσης: Γέστωση - Θεραπεία

Πρόληψη του σπασμωδικού συνδρόμου

Θειικό μαγνήσιο

Σε έγκυες γυναίκες με σοβαρή κύηση και προεκλαμψία, το θειικό μαγνήσιο χρησιμοποιείται για την πρόληψη των εκλαμψικών κρίσεων. Η αρχική δόση των 4 g χορηγείται σε διάστημα 10-15 λεπτών, ακολουθούμενη από έγχυση συντήρησης με ρυθμό 1-2 g/h. Μετά από αυτό, επιτυγχάνεται θεραπευτική συγκέντρωση θειικού μαγνησίου ίση με 4-6 mmol/l στο αίμα, η οποία διατηρείται για 4 ώρες. Κατά τη χορήγηση θειικού μαγνησίου, θα πρέπει να παρακολουθείται το αντανακλαστικό του γόνατος και η διούρηση. Η εξαφάνιση του αντανακλαστικού του γόνατος αποτελεί ένδειξη υπερμαγνησιαιμίας. Σε αυτή την περίπτωση, η έγχυση θειικού μαγνησίου θα πρέπει να διακόπτεται πριν εμφανιστεί το αντανακλαστικό του γόνατος. Τα ιόντα μαγνησίου κυκλοφορούν στο αίμα σε ελεύθερη και συνδεδεμένη με πρωτεΐνες του πλάσματος μορφή. Αποβάλλονται από τους νεφρούς. Ο χρόνος ημιζωής σε υγιή άτομα είναι περίπου 4 ώρες. Η μειωμένη νεφρική λειτουργία (διούρηση μικρότερη από 35 ml/h) μπορεί να προκαλέσει υπερμαγνησιαιμία και επομένως η δόση του θειικού μαγνησίου θα πρέπει να μειωθεί.

Σε θεραπευτικές συγκεντρώσεις, το θειικό μαγνήσιο αναστέλλει τη νευρομυϊκή διαβίβαση και το κεντρικό νευρικό σύστημα επηρεάζοντας τους υποδοχείς του γλουταμινικού οξέος. Σε υψηλές δόσεις, μπορεί να προκαλέσει διαταραχές της καρδιακής αγωγιμότητας και βραδυκαρδία. Η πιο επικίνδυνη, απειλητική για τη ζωή επίδραση του θειικού μαγνησίου είναι η αναπνευστική καταστολή λόγω επιβράδυνσης της νευρομυϊκής διαβίβασης. Σε περίπτωση υπερδοσολογίας, χορηγείται ενδοφλεβίως 1 g γλυκονικού ασβεστίου ή 300 mg χλωριούχου ασβεστίου.

Επιδράσεις του θειικού μαγνησίου

Υπάρχοντα	Συγκέντρωση ιόντων μαγνησίου στο πλάσμα αίματος, mmol/l
Κανονικό επίπεδο πλάσματος	1,5-2,0
Θεραπευτικό εύρος	4.0-8.0
Ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλαγές (παράταση του διαστήματος PQ, διεύρυνση του συμπλέγματος QRS)	5,0-10,0
Απώλεια των βαθιών αντανακλαστικών των τενόντων	10.0
Αναπνευστική καταστολή	12,0-15,0
Αναπνευστική ανακοπή, φλεβοκομβικός και κολποκοιλιακός αποκλεισμός	15,0
Συγκοπή	20,0-25,0

Η αντισπασμωδική θεραπεία χορηγείται για 24 ώρες μετά τον τοκετό.

Αντιυπερτασική θεραπεία

Συνιστάται αντιυπερτασική αγωγή εάν η αρτηριακή πίεση υπερβαίνει τα 140/90 mm Hg. Η αρτηριακή διαστολική πίεση δεν πρέπει να μειώνεται απότομα, καθώς η μείωσή της μπορεί να προκαλέσει μείωση της παροχής αίματος στον πλακούντα. Για την επιλογή φαρμάκων και την παρακολούθηση της επάρκειας της θεραπείας, συνιστάται ο προσδιορισμός των παραμέτρων της κεντρικής αιμοδυναμικής (ηχοκαρδιογράφημα, ρεοαγγειογραφία), η καθημερινή παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης. Τα διουρητικά ενδείκνυνται μόνο για τη θεραπεία της OL.

Αντιυπερτασική θεραπεία

Παρασκευή	Τάξη	Θεραπεία για την προεκλαμψία	Θεραπεία για σοβαρή κύηση	Παρενέργειες
Κλονιδίνη	Α-αδρενεργικός αγωνιστής	100-300 mcg ενδοφλεβίως	Έως 300 mcg/ημέρα ενδομυϊκά ή εντερικά	Σύνδρομο στέρησης από ηρεμιστικά
Υδραλαζίνη	Περιφερικό αγγειοδιασταλτικό	5-10 mg ενδοφλεβίως, μπορεί να επαναληφθεί μετά από 15-30 λεπτά	20-40 mg	Αντανακλαστική ταχυκαρδία
Νιφεδιπίνη	Αναστολέας διαύλων ασβεστίου	10 mg από το στόμα κάθε 15-20 λεπτά μέχρι να επιτευχθεί το αποτέλεσμα. Παρεντερικά αργά 6-10 mcg/kg και στη συνέχεια χρησιμοποιώντας αντλία έγχυσης 6-14,2 mcg/kg ανά λεπτό.	10-30 mg από το στόμα	Πονοκέφαλος Ανακλαστική ταχυκαρδία
Λαβεταλόλη	α-, β-αδρενεργικός αναστολέας	5-10 mg ενδοφλεβίως, μπορεί να επαναληφθεί με διπλή δόση μετά από 15 λεπτά μέχρι τη μέγιστη δόση των 300 mg	100-400 mg από το στόμα κάθε 8 ώρες	Βραδυκαρδία στο έμβρυο και τη μητέρα
Προπρανολόλη	Μη επιλεκτικός β-αναστολέας	10-20 mg από το στόμα	10-20 mg από το στόμα	Μητρική βραδυκαρδία

Τα φάρμακα πρώτης γραμμής περιλαμβάνουν τη νιφεδιπίνη, την κλονιδίνη και την αναπριλίνη. Η χρήση νιτρογλυκερίνης και νιτροπρωσσικού νατρίου έχει σοβαρές επιπλοκές και δεν συνιστάται. Η χρήση ατενολόλης σχετίζεται με ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης. Τα αποτελέσματα αρκετών τυχαιοποιημένων μελετών δείχνουν ότι η αντιυπερτασική θεραπεία σε γυναίκες με κύηση ή προεκλαμψία δεν βελτιώνει τα περιγεννητικά αποτελέσματα.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Θεραπεία με έγχυση-μετάγγιση

Λόγω του αγγειόσπασμου, οι ασθενείς με προεκλαμψία έχουν μειωμένο αγγειακό όγκο και είναι ευαίσθητοι στη φόρτωση υγρών. Είναι απαραίτητο να αποφεύγεται η χορήγηση μεγάλων όγκων υγρών, καθώς είναι πιθανή η υπερενυδάτωση και η OL. Ταυτόχρονα, είναι αδύνατο να αποφευχθεί εντελώς η χορήγηση διαλυμάτων έγχυσης.

Η μέτρια αφυδάτωση είναι καλύτερη από την υπερενυδάτωση. Ο όγκος της ITT είναι περίπου 1-1,2 l/ημέρα. Προτιμώνται τα κρυσταλλοειδή. Ο ρυθμός έγχυσης δεν υπερβαίνει τα 40-45 ml/h (μέγιστο - 80) ή 1 ml/(kg xh). Τις πρώτες 2-3 ημέρες, η διούρηση πρέπει να είναι θετική (αρνητικό ισοζύγιο υγρών). Η βέλτιστη CVP είναι 3-4 cm H2O. Τα διουρητικά χρησιμοποιούνται μόνο σε OL. Η μετάγγιση λευκωματίνης είναι δυνατή μόνο σε περίπτωση υπολευκωματιναιμίας (λιγότερο από 25 g/l), κατά προτίμηση μετά τον τοκετό.

Η φόρτωση με έγχυση είναι απαραίτητη με επισκληρίδιο αναισθησία, παρεντερική αντιυπερτασική θεραπεία, ενδοφλέβια χορήγηση θειικού μαγνησίου, με ολιγουρία ή σημεία κεντρικής αφυδάτωσης (με χαμηλή CVP). [ 31 ]

Θεραπεία για το σύνδρομο HELLP

• Η προτεραιότητα είναι να αποκλειστεί η ρήξη του ήπατος και η αιμορραγία.
• Η αιμόλυση και η θρομβοπενία αποτελούν ενδείξεις για πλασμαφαίρεση σε λειτουργία πλασμαφαίρεσης με επιπρόσθετη χορήγηση FFP.
• Οι μεταγγίσεις αιμοπεταλίων θα πρέπει να αποφεύγονται εκτός εάν υπάρχει ενεργός αιμορραγία.
• Χορήγηση γλυκοκορτικοειδών (σύμφωνα με διάφορες πηγές, από 10 mg δεξαμεθαζόνης ενδοφλεβίως κάθε 12 ώρες). [ 32 ]

Εγχειρίδιο αναισθητικού

Κατά τη διάρκεια καισαρικής τομής, η επισκληρίδιος αναισθησία είναι προτιμότερη από τη γενική αναισθησία (εκτός από την εκλαμψία). Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η νωτιαία και η συνδυασμένη νωτιαία-επισκληρίδια αναισθησία είναι εξίσου ασφαλείς με την επισκληρίδιο. Τα πλεονεκτήματα της περιοχικής αναισθησίας είναι ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης, η αυξημένη νεφρική και μητροπλακουντιακή ροή αίματος και η πρόληψη του σπασμικού συνδρόμου. Οι κίνδυνοι της γενικής αναισθησίας είναι η αιμοδυναμική αστάθεια κατά την εισαγωγή, τη διασωλήνωση και την αποσωλήνωση της τραχείας. Η υπέρταση και η ταχυκαρδία μπορούν να προκαλέσουν αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση (ICP). Ο κίνδυνος της περιοχικής αναισθησίας συνήθως σχετίζεται με την ανάπτυξη επι- και υποσκληρίδιου αιματώματος.

Κατά τον φυσιολογικό τοκετό, χορηγείται επισκληρίδιος αναισθησία. Παρά την θρομβοπενία, τα επισκληρίδια και τα υποσκληρίδια αιματώματα είναι εξαιρετικά σπάνια στη μαιευτική. Ωστόσο, συνήθως διακρίνεται ένα επίπεδο απαγόρευσης της περιοχικής αναισθησίας (αριθμός αιμοπεταλίων 70-80x103 ^/ mm3 ⁾.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]