Πυελονεφρίτιδα κύησης

Η πυελονεφρίτιδα είναι μια μη ειδική μολυσματική και φλεγμονώδης διαδικασία με κυρίαρχη αρχική βλάβη του ενδιάμεσου ιστού, της νεφρικής λεκάνης και των σωληναρίων, ακολουθούμενη από εμπλοκή των σπειραμάτων και των νεφρικών αγγείων στην παθολογική διαδικασία.

Η φλεγμονώδης διαδικασία στα νεφρά που εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ονομάζεται «πυελονεφρίτιδα κύησης».

Επιδημιολογία

Οι ουρολοιμώξεις είναι οι πιο συχνές ασθένειες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, συμπεριλαμβανομένων και σε φαινομενικά υγιείς γυναίκες με φυσιολογική νεφρική λειτουργία και χωρίς δομικές αλλαγές στο ουροποιητικό σύστημα κατά την προγεννητική περίοδο.

Παγκοσμίως, η πυελονεφρίτιδα είναι μια από τις πιο συχνές εκδηλώσεις λοίμωξης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. [ 1 ] Η πυελονεφρίτιδα επιπλέκει το 1 έως 2% όλων των κυήσεων. [ 2 ] Η συχνότητά της εξαρτάται από την επικράτηση της ασυμπτωματικής βακτηριουρίας στον πληθυσμό. Η πυελονεφρίτιδα εμφανίζεται κυρίως στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο, με περίπου το 10-20% να εμφανίζεται στο πρώτο τρίμηνο. [ 3 ]

Η πυελονεφρίτιδα μπορεί να οδηγήσει σε πρόωρο τοκετό στο 20-30% των γυναικών και αυτά τα μωρά διατρέχουν υψηλό κίνδυνο νεογνικής θνησιμότητας.[ 4 ],[ 5 ]

Αιτίες πυελονεφρίτιδα κύησης

Οι τύποι μικροοργανισμών που προκαλούν ουρολοιμώξεις είναι παρόμοιοι σε έγκυες και μη έγκυες γυναίκες, επιβεβαιώνοντας τους κοινούς μηχανισμούς διείσδυσης της λοίμωξης στο ουροποιητικό σύστημα.

Η αιτιολογία της πυελονεφρίτιδας κατά την κύηση σχετίζεται άμεσα με την υποχρεωτική και προαιρετική εντερική μικροχλωρίδα. Τα πιο συνηθισμένα παθογόνα είναι τα βακτήρια της οικογένειας Enterobacteriaceae, εκ των οποίων το Escherichia coli αντιπροσωπεύει έως και 80-90%. Η σημασία άλλων μικροοργανισμών: τόσο των αρνητικών κατά Gram (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia) όσο και των θετικών κατά Gram (Enterococcus faecalis, Staphylococcus sp. (saprophyticus και aureus) βακτηρίων - αυξάνεται σημαντικά σε περίπτωση νοσοκομειακής λοίμωξης.

Σπάνια παθογόνα μπορεί να περιλαμβάνουν μύκητες των γενών Candida, stronglastomyces και παθογόνα σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae).

Οι ιοί δεν θεωρούνται ανεξάρτητοι αιτιολογικοί παράγοντες, αλλά, δρώντας σε συνδυασμό με βακτήρια, μπορούν να παίξουν τον ρόλο ενός πυροδοτικού παράγοντα για την ασθένεια.

Παράγοντες κινδύνου

Παράγοντες κινδύνου για πυελονεφρίτιδα κύησης:

• ιστορικό ουρολοίμωξης;
• δυσπλασίες των νεφρών και του ουροποιητικού συστήματος, πέτρες στα νεφρά και τους ουρητήρες.
• φλεγμονώδεις ασθένειες των γυναικείων γεννητικών οργάνων.
• σακχαρώδης διαβήτης;
• ουροδυναμικές διαταραχές που προκαλούνται από την εγκυμοσύνη (διαστολή και υποκινησία του ενδοκοιλιακού συστήματος των νεφρών και των ουρητήρων στο πλαίσιο μεταβολικών αλλαγών).
• χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο.

Η οξεία πυελονεφρίτιδα της κύησης εμφανίζεται στο 20-40% των γυναικών με μη θεραπευμένη ασυμπτωματική βακτηριουρία, γεγονός που μας επιτρέπει να θεωρήσουμε αυτό το φαινόμενο και ως παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη πυελονεφρίτιδας κύησης.

Πολλές γυναίκες αναπτύσσουν πυελονεφρίτιδα στην παιδική ηλικία και η ασθένεια συνήθως προχωρά λανθάνουσα μέχρι την έναρξη των λεγόμενων «κρίσιμων περιόδων»:

• καθιέρωση της εμμηνορροϊκής λειτουργίας.
• έναρξη σεξουαλικής δραστηριότητας;
• εγκυμοσύνη.

Αυτό οφείλεται κυρίως σε έντονες ορμονικές αλλαγές στο σώμα. Η πυελονεφρίτιδα διαγιγνώσκεται συχνότερα σε πρωτότοκες, κάτι που προφανώς εξαρτάται από την ανεπάρκεια των μηχανισμών προσαρμογής στις αλλαγές (ανοσολογικές, ορμονικές κ.λπ.) που είναι εγγενείς στο σώμα της γυναίκας κατά τη διάρκεια της κύησης. Οι περισσότερες γυναίκες εμφανίζουν κρίσεις πυελονεφρίτιδας στο δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης (22-28 εβδομάδες).

Η ανάπτυξη της πυελονεφρίτιδας κύησης μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχή της εγκυμοσύνης, του τοκετού και της μεταγεννητικής περιόδου. Έτσι, με την πυελονεφρίτιδα, η εγκυμοσύνη σε 40-70% των περιπτώσεων μπορεί να περιπλακεί από κύηση, η συχνότητα των πρόωρων γεννήσεων αυξάνεται, αναπτύσσεται υποτροφία του εμβρύου και χρόνια πλακουντιακή ανεπάρκεια.

Παθογένεση

Η εγκυμοσύνη προδιαθέτει τις γυναίκες σε αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης πυελονεφρίτιδας. Τα υψηλά επίπεδα προγεστερόνης προκαλούν χαλάρωση των λείων μυών και μειωμένη περισταλτική του νεφρικού αθροιστικού συστήματος. Ο μειωμένος τόνος του εξωστήρα της ουροδόχου κύστης έχει ως αποτέλεσμα ατελή κένωση και αυξημένη χωρητικότητα της ουροδόχου κύστης. Επιπλέον, η πίεση της έγκυου μήτρας στο νεφρικό σύστημα προδιαθέτει σε ποικίλους βαθμούς διαστολής των νεφρικών καλυκών, οδηγώντας σε στάση ούρων και σχηματισμό εστιών για βακτηριακό αποικισμό. Αυτό ενισχύεται περαιτέρω από τις φυσιολογικές αλλαγές κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης που σχετίζονται με αυξημένη πρωτεϊνουρία και γλυκοζουρία, οι οποίες προάγουν την ανάπτυξη μικροοργανισμών. [ 6 ]

Έντυπα

Δεν υπάρχει ενιαία ταξινόμηση αυτής της νόσου. Σύμφωνα με την παθογένεση, διακρίνονται οι ακόλουθες μορφές πυελονεφρίτιδας.

• Πρωταρχικός.
• Δευτερεύων:
  • αποφρακτικό, με ανατομικές ανωμαλίες.
  • σε περίπτωση νεφρικής δυσεμβρυογένεσης.
  • σε δυσμεταβολική νεφροπάθεια.

Ανάλογα με τη φύση της πορείας, διακρίνονται οι ακόλουθες μορφές πυελονεφρίτιδας.

• Αρωματώδης.
• Χρόνιος:
  • έκδηλη επαναλαμβανόμενη μορφή;
  • λανθάνουσα μορφή.

Ανάλογα με την περίοδο της νόσου, διακρίνονται οι ακόλουθες μορφές:

• επιδείνωση (ενεργή);
• αντίστροφη ανάπτυξη συμπτωμάτων (μερική ύφεση).
• ύφεση (κλινική και εργαστηριακή).

Ταξινόμηση της πυελονεφρίτιδας ανάλογα με τη διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας:

• χωρίς νεφρική δυσλειτουργία·
• με μειωμένη νεφρική λειτουργία.

Επιπλοκές και συνέπειες

Οι δύο πιο σοβαρές επιπλοκές της πυελονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι η σήψη και η πνευμονική ανεπάρκεια ή ARDS, οι οποίες εμφανίζονται σε ποσοστό 1,9–17% και 0,5–7% των περιπτώσεων, αντίστοιχα. [ 7 ], [ 8 ] Η έγκαιρη αναγνώριση αυτών των επιπλοκών είναι κρίσιμη για να διασφαλιστεί ένα ευνοϊκό αποτέλεσμα. Συνεπώς, θα ήταν χρήσιμο να εντοπιστούν αμέσως οι ασθενείς με πυελονεφρίτιδα που διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για αυτές τις δυνητικά καταστροφικές επιπλοκές. [ 9 ] Ο πυρετός είναι το πιο συνηθισμένο σημάδι ή σύμπτωμα σήψης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Ωστόσο, μπορεί να υπάρχουν και άλλα μη φυσιολογικά ζωτικά σημεία, υποδεικνύοντας μια πιο προχωρημένη περίπτωση σήψης. [ 10 ]

Διαγνωστικά πυελονεφρίτιδα κύησης

Η διάγνωση της πυελονεφρίτιδας κύησης τίθεται εάν η έγκυος γυναίκα έχει:

• χαρακτηριστική κλινική εικόνα (οξεία πυρετώδης έναρξη της νόσου, δυσουρία, θετικό σύμπτωμα κρουστών).
• λευκοκυτταρία περισσότερο από 4000 σε 1 ml.
• βακτηριουρία μεγαλύτερη από 105 ^CFU /ml.
• λευκοκυττάρωση μεγαλύτερη από 11× ¹⁰⁹ /l, μετατόπιση της γενικής εικόνας του αίματος προς τα αριστερά.

Η διάγνωση της πυελονεφρίτιδας τίθεται κλινικά με βάση τα συμπτώματα πυρετού, πόνου στα πλευρά και ευαισθησίας της πλευροσπονδυλικής γωνίας, που συνοδεύονται από πυουρία ή βακτηριουρία.

Φυσική εξέταση σε πυελονεφρίτιδα κύησης

Κλινικά, η πυελονεφρίτιδα κύησης εμφανίζεται σε οξεία ή χρόνια μορφή. Σε περίπτωση επιδείνωσης της χρόνιας πυελονεφρίτιδας, η νόσος θα πρέπει να θεωρείται ως οξεία φλεγμονή. Η κλινική εικόνα της πυελονεφρίτιδας κύησης σε διαφορετικές περιόδους της εγκυμοσύνης έχει τα δικά της τυπικά χαρακτηριστικά. Προκαλούνται κυρίως από τον βαθμό διαταραχής της διέλευσης των ούρων από το ανώτερο ουροποιητικό σύστημα. Εάν στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης μπορεί να υπάρχει έντονος πόνος στην οσφυϊκή περιοχή με ακτινοβολία στην κάτω κοιλιακή χώρα, στα εξωτερικά γεννητικά όργανα, που μοιάζει με νεφρικό κολικό, τότε στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο ο πόνος είναι λιγότερο έντονος.

Η οξεία πυελονεφρίτιδα σε έγκυες γυναίκες χαρακτηρίζεται από συμπτώματα γενικής δηλητηρίασης του σώματος, πυρετό με ρίγη και έντονη εφίδρωση, αρθραλγία και μυϊκό πόνο, ο οποίος συνδυάζεται με παράπονα για πόνο στην οσφυϊκή περιοχή, που συχνά ακτινοβολεί στην άνω κοιλιακή χώρα, τη βουβωνική χώρα και τον μηρό. Παρατηρείται επίσης δυσφορία κατά την ούρηση και δυσουρία. Μια αντικειμενική εξέταση αποκαλύπτει πόνο κατά την πίεση στην πλευροσπονδυλική γωνία στην προσβεβλημένη πλευρά και ένα θετικό σύμπτωμα κρουστών. Με ταυτόχρονη αμφίχειρη ψηλάφηση της οσφυϊκής και υποχονδριακής μοίρας, παρατηρείται τοπικός πόνος στην οσφυϊκή περιοχή και ένταση στους μύες του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος.

Σε ορισμένους ασθενείς, τα συμπτώματα γενικής δηλητηρίασης υπερισχύουν των τοπικών εκδηλώσεων και επομένως οι εργαστηριακές εξετάσεις είναι απαραίτητες για τη διευκρίνιση της διάγνωσης.

Η χρόνια πυελονεφρίτιδα κατά τη διάρκεια της κύησης μπορεί να εμφανιστεί με εξάρσεις (κλινική εικόνα οξείας πυελονεφρίτιδας), καθώς και με τη μορφή ασυμπτωματικής βακτηριουρίας.

Εργαστηριακές και οργανικές ερευνητικές μέθοδοι για την πυελονεφρίτιδα κύησης

• Μια κλινική εξέταση αίματος έδειξε λευκοκυττάρωση πάνω από 11x109 ^/ l, μια ουδετερόφιλη μετατόπιση του λευκοκυττάρου προς τα αριστερά λόγω αύξησης των ουδετερόφιλων ζώνης, υποχρωμική αναιμία (αιμοσφαιρίνη κάτω από 100 g/l) και αύξηση της ΤΚΕ.
• Βιοχημική εξέταση αίματος. Το επίπεδο της συνολικής πρωτεΐνης, της χοληστερόλης, του υπολειμματικού αζώτου στην πυελονεφρίτιδα είναι συνήθως φυσιολογικό. η δυσπρωτεϊναιμία (αυξημένα επίπεδα άλφα2- και γάμμα-σφαιρίνης), τα αυξημένα επίπεδα σιαλικών οξέων, οι βλεννοπρωτεϊνές και η θετική αντίδραση στην C-αντιδρώσα πρωτεΐνη έχουν διαγνωστική σημασία.
• Ανάλυση ούρων. Η πυουρία υπάρχει σε σχεδόν όλους τους ασθενείς με πυελονεφρίτιδα, είναι ένα πρώιμο εργαστηριακό σύμπτωμα. Η λευκοκυτταρία είναι πάνω από 4000 σε 1 ml (δοκιμή Nechiporenko). Κατά τη μικροσκοπία των ιζημάτων των ούρων, η κυλινδρουρία μπορεί να ανιχνευθεί παράλληλα με τη λευκοκυτταρία, κυρίως λόγω υαλινών ή λευκοκυττάρων κυλίνδρων (η ανίχνευση των τελευταίων στο φόντο της πυουρίας επιβεβαιώνει με υψηλό βαθμό πιθανότητας τη διάγνωση της πυελονεφρίτιδας), μικρή πρωτεϊνουρία, μερικές φορές μικροαιματουρία. Μια αλκαλική αντίδραση των ούρων ανιχνεύεται συχνότερα λόγω της ζωτικής δραστηριότητας των βακτηρίων που παράγουν ουρία.
• Δοκιμή Reberg: η λειτουργία διήθησης των νεφρών μειώνεται μόνο σε σοβαρές περιπτώσεις της νόσου.
• Μικροβιολογική έρευνα.

Η παρουσία μεγάλης ποσότητας απολεπισμένου επιθηλίου στα επιχρίσματα ούρων υποδηλώνει μόλυνση των ούρων με κολπική χλωρίδα και ως εκ τούτου η ανάλυση πρέπει να επαναληφθεί.

• Η ανίχνευση 1 ή περισσότερων βακτηριακών κυττάρων στο οπτικό πεδίο του μικροσκοπίου υποδηλώνει την παρουσία 105 ^ή περισσότερων μικροοργανισμών σε 1 ml ούρων.
• Η τυπική μέθοδος μικροβιολογικής έρευνας είναι η καλλιέργεια ούρων με προσδιορισμό της ευαισθησίας των μολυσματικών παραγόντων στα αντιβακτηριακά φάρμακα.

Η διαγνωστική αξία της βακτηριολογικής εξέτασης ούρων μπορεί να οριστεί ως υψηλή εάν ανιχνευθεί ανάπτυξη του παθογόνου σε ποσότητα ≥ 105 ^CFU /ml. Απαραίτητη προϋπόθεση για την αξιοπιστία των αποτελεσμάτων της βακτηριολογικής εξέτασης είναι η σωστή συλλογή ούρων. Τα ούρα για βακτηριολογική εξέταση συλλέγονται μετά από ενδελεχή καθαρισμό των εξωτερικών γεννητικών οργάνων, αποκλείοντας την παρουσία κολπικών εκκρίσεων στα ούρα. Το μεσαίο τμήμα των ούρων συλλέγεται σε αποστειρωμένο δοχείο με καπάκι σε ποσότητα 10-15 ml. Τα ούρα για μικροβιολογική εξέταση πρέπει να συλλέγονται πριν από την έναρξη της αντιβακτηριακής θεραπείας. Εάν ο ασθενής λαμβάνει αντιβακτηριακά φάρμακα, αυτά πρέπει να διακόπτονται 2-3 ημέρες πριν από την εξέταση. Τα αποτελέσματα της βακτηριοσκόπησης και της καλλιέργειας ούρων πρέπει να ερμηνεύονται λαμβάνοντας υπόψη τα κλινικά δεδομένα. Στα ούρα του 10% των ασθενών με ουρολοιμώξεις, μπορεί να υπάρχουν δύο μικροοργανισμοί, καθένας από τους οποίους μπορεί να θεωρηθεί ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας της νόσου. Εάν ανιχνευθούν περισσότεροι από δύο τύποι μικροοργανισμών, τα αποτελέσματα αξιολογούνται ως ύποπτη μόλυνση και απαιτούν επαναλαμβανόμενες εξετάσεις.

• Στο 10–20% των ασθενών με πυελονεφρίτιδα, ο μολυσματικός παράγοντας απομονώνεται από το αίμα. Ο μικροοργανισμός που βρίσκεται στο αίμα είναι συνήθως παρόμοιος με αυτόν που βρίσκεται στα ούρα.
• Η υπερηχογραφική σάρωση των νεφρών είναι μια βοηθητική μέθοδος εξέτασης. Τα έμμεσα σημάδια οξείας πυελονεφρίτιδας είναι η αύξηση του μεγέθους του νεφρού, η μείωση της ηχογένειας του παρεγχύματος ως αποτέλεσμα του οιδήματος. Ο υπέρηχος των νεφρών στη χρόνια πυελονεφρίτιδα δεν είναι ενημερωτικός.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση πρέπει να διεξάγεται με τις ακόλουθες ασθένειες και παθολογικές καταστάσεις:

• σκωληκοειδίτιδα;
• οξεία χολοκυστίτιδα;
• νεφρικό κολικό στο φόντο της ουρολιθίασης.
• έκτοπη κύηση;
• ρήξη κύστη ωοθήκης;
• λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος (με πυρετό).
• τοξοπλάσμωση.

Θεραπεία πυελονεφρίτιδα κύησης

Οι βέλτιστοι αντιμικροβιακοί παράγοντες για εμπειρική θεραπεία κατά το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, με βάση μελέτες in vitro και in vivo, είναι οι αμινοπενικιλλίνες που προστατεύονται από αναστολείς. Η χρήση πενικιλλινών που προστατεύονται από αναστολείς επιτρέπει την υπερνίκηση της αντοχής των εντεροβακτηρίων που παράγουν χρωμοσωμικές βήτα-λακταμάσες ευρέος και εκτεταμένου φάσματος, καθώς και των σταφυλόκοκκων που παράγουν πλασμιδιακές βήτα-λακταμάσες κατηγορίας Α.

Στο δεύτερο τρίμηνο, οι πενικιλίνες και οι κεφαλοσπορίνες που προστατεύονται από αναστολείς θεωρούνται ως εμπειρική θεραπεία.

Οι αμινοπενικιλλίνες δεν συνιστώνται ως φάρμακα εκλογής για αυτή την παθολογία λόγω των αποδεδειγμένων παγκόσμιων και υψηλών ποσοστών αντοχής σε περιφερειακό επίπεδο.

Κατά την επιλογή δόσεων αντιβακτηριακών φαρμάκων, είναι απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη η ασφάλειά τους για το έμβρυο: οι φθοροκινολόνες δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν καθ 'όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. οι σουλφοναμίδες αντενδείκνυνται στο πρώτο και τρίτο τρίμηνο, οι αμινογλυκοσίδες χρησιμοποιούνται μόνο για ζωτικές ενδείξεις.

Η αποδεδειγμένη τερατογένεση των τετρακυκλινών, η επιλεκτική ευαισθησία των λινκοσαμίδων, της ριφαμπικίνης, των γλυκοπεπτιδίων (δεν είναι αποτελεσματικά έναντι των Gram-αρνητικών βακτηρίων) αποκλείουν αυτούς τους αντιμικροβιακούς παράγοντες από τη λίστα των φαρμάκων εκλογής.

Θα πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψη η συνολική λειτουργική ικανότητα των νεφρών. Σε περίπτωση υποστενουρίας και μειωμένης κάθαρσης κρεατινίνης, οι δόσεις των φαρμάκων θα πρέπει να μειώνονται κατά 2-4 φορές για να αποφευχθεί η συσσώρευση και η ανάπτυξη ανεπιθύμητων ενεργειών. Αρχικά, τα φάρμακα χορηγούνται παρεντερικά και στη συνέχεια μεταβαίνουν σε χορήγηση από το στόμα. Η διάρκεια της θεραπείας είναι τουλάχιστον 14 ημέρες. Ελλείψει θετικής κλινικής και εργαστηριακής δυναμικής της νόσου στο πλαίσιο εμπειρικής θεραπείας για 3-4 ημέρες, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί μικροβιολογική μελέτη ούρων και να διορθωθεί η θεραπεία με βάση τα αποτελέσματα του προσδιορισμού της αντοχής του απομονωμένου μικροοργανισμού.

Αντιβακτηριακή θεραπεία που πραγματοποιείται σε διαφορετικά τρίμηνα της εγκυμοσύνης και την περίοδο μετά τον τοκετό

Κατά το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, θα πρέπει να προτιμώνται οι φυσικές και ημισυνθετικές πενικιλίνες λόγω της πιθανής επιβλαβούς επίδρασης φαρμάκων άλλων ομάδων στο έμβρυο κατά την οργανογένεσή του. Λόγω της υψηλής αντοχής των ουροπαθογόνων στελεχών του E. coli στις φυσικές πενικιλίνες, συνιστάται η χρήση αμινοπενικιλινών με αναστολείς βήτα-λακταμάσης.

Στο II και III τρίμηνο της εγκυμοσύνης, εκτός από τα φάρμακα, είναι δυνατή η χρήση κεφαλοσπορινών II και III γενιάς, αμινογλυκοσιδών και μακρολιδίων. Οι κεφαλοσπορίνες I γενιάς (κεφαζολίνη, κεφαλεξίνη και κεφραδίνη) έχουν ασθενή δράση έναντι του E. coli.

Στην περίοδο μετά τον τοκετό, χρησιμοποιούνται καρβαπενέμες, φθοροκινολόνες, κο-τριμοξαζόλη, νιτροφουράνια, μονοβακτάμες. Ωστόσο, κατά τη διάρκεια της αντιβακτηριακής θεραπείας, είναι απαραίτητο να διακοπεί προσωρινά ο θηλασμός.

Παρόλο που η θεραπεία 10-14 ημερών είναι αποδεκτή για τη θεραπεία της πυελονεφρίτιδας,[ 11 ] ιδιαίτερα σε έγκυες γυναίκες, νέες μελέτες έχουν θέσει υπό αμφισβήτηση τη διάρκεια της θεραπείας.[ 12 ] Οι επιλογές θεραπείας για την πυελονεφρίτιδα σε έγκυες γυναίκες είναι περιορισμένες. Η αντιμικροβιακή αντοχή αυξάνεται με ανησυχητικό ρυθμό, με λίγες νέες επιλογές θεραπείας για Gram-αρνητικά βακτήρια σε μη έγκυες και έγκυες γυναίκες.[ 13 ] Η αύξηση των βακτηρίων που παράγουν β-λακταμάσες εκτεταμένου φάσματος (ESBL) επιδεινώνει το πρόβλημα, καθώς τα αντιμικροβιακά όπως οι κεφαλοσπορίνες, τα οποία έχουν καλό προφίλ ασφάλειας σε έγκυες γυναίκες, είναι αναποτελεσματικά. Η αντιμικροβιακή αποτελεσματικότητα έχει αξιολογηθεί μόνο σε τέσσερις τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές σε έγκυες γυναίκες, στις οποίες συμμετείχαν συνολικά 90,[ 14 ] 178,[ 15 ] 179,[ 16 ] και 101,[ 17 ] ή 548 γυναίκες. Αυτές οι μελέτες κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι σε ασθενείς χωρίς βακτηριαιμία, η από του στόματος χορήγηση κεφαλεξίνης (500 mg κάθε 6 ώρες) δεν διέφερε ως προς την αποτελεσματικότητα ή την ασφάλεια από την ενδοφλέβια (IV) κεφαλοθίνη (1 g κάθε 6 ώρες). Η ενδοφλέβια χορήγηση κεφτριαξόνης μία φορά την ημέρα ήταν εξίσου αποτελεσματική με τις πολλαπλές ημερήσιες δόσεις κεφαζολίνης. Δεν παρατηρήθηκε διαφορά στην κλινική ανταπόκριση με την ενδοφλέβια αμπικιλλίνη και γενταμικίνη, την ενδοφλέβια κεφαζολίνη ή την ενδομυϊκή κεφτριαξόνη, ενώ η κεφουροξίμη (750 mg κάθε 8 ώρες ενδοφλεβίως) ήταν πιο αποτελεσματική και καλύτερα ανεκτή από την κεφραδίνη (1 g κάθε 6 ώρες ενδοφλεβίως). Ένα άρθρο ανασκόπησης ανέφερε ότι 2 εβδομάδες θεραπείας φαίνεται να είναι αποδεκτές για τη θεραπεία της οξείας πυελονεφρίτιδας στις γυναίκες, και όχι ιδιαίτερα σε έγκυες γυναίκες.[ 18 ] Ωστόσο, συνιστώνται αγωγές 10 έως 14 ημερών.[ 19 ],[ 20 ]

Παράλληλα με την αντιβακτηριακή θεραπεία, είναι απαραίτητες οι εγχύσεις, η αποτοξίνωση, η ηρεμιστική, η απευαισθητοποιητική, η μεταβολική θεραπεία, τα φυτικά και αλουρητικά διουρητικά. Είναι απαραίτητη η προσεκτική παρακολούθηση του εμβρύου, η πρόληψη της υποξίας και του υποσιτισμού του εμβρύου είναι υποχρεωτική. Εάν ανιχνευθεί καθυστέρηση στην ανάπτυξη του εμβρύου, πραγματοποιείται κατάλληλη θεραπεία. Σε σοβαρές περιπτώσεις, με την ανάπτυξη πυώδους πυελονεφρίτιδας και την κλινική εικόνα της ουροσήψης στο πλαίσιο της οξύτητας της μολυσματικής διαδικασίας (ιδιαίτερα περιπλεκόμενης από οξεία νεφρική ανεπάρκεια), πραγματοποιείται θεραπεία για το σύνδρομο διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης: αντιπηκτικά - ηπαρίνη νατρίου υποδορίως σε δόση 10.000 U / ημέρα, ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους, αποσυσσωματικά (πεντοξυφυλλίνη, τικλοπιδίνη), μεταγγίσεις (jet με ρυθμό 10 ml / kg του βάρους του ασθενούς) φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος. Το τελευταίο είναι απαραίτητο όταν εμφανίζονται σημάδια αιμορραγικού συνδρόμου, αναπτύσσεται οξεία νεφρική ανεπάρκεια και εμφανίζεται σοβαρή δηλητηρίαση. Εάν η συντηρητική θεραπεία είναι ανεπιτυχής, ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία (νεφροστομία, αποκαψυλίωση νεφρού, νεφρεκτομή).

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

Ουρολόγος:

• μειωμένη διέλευση ούρων (ουρητηρικός καθετηριασμός)
• στην ανάπτυξη πυώδους-καταστροφικής φλεγμονής - αποστεματικής νεφρίτιδας, καρμπέκ και νεφρικού αποστήματος - για χειρουργική θεραπεία.

Πρόληψη

Η πρόληψη της πυελονεφρίτιδας κατά την κύηση στοχεύει στην έγκαιρη ανίχνευση ασυμπτωματικής βακτηριουρίας, ουροδυναμικών διαταραχών και αρχικών συμπτωμάτων της νόσου.

Η αντιβακτηριακή θεραπεία για ασυμπτωματική βακτηριουρία σε έγκυες γυναίκες μειώνει σημαντικά την πιθανότητα εμφάνισης πυελονεφρίτιδας.

Δεδομένου ότι η ασυμπτωματική βακτηριουρία και η πυελονεφρίτιδα κύησης σχετίζονται με υψηλό κίνδυνο πρόωρου τοκετού και πρόωρης ρήξης των εμβρυϊκών υμένων, οι ασθενείς με ιστορικό αυτών των παθήσεων θα πρέπει να υποβάλλονται σε μηνιαίες μικροβιολογικές εξετάσεις ούρων και σε κατάλληλη θεραπεία.

Η αποτελεσματικότητα της φυτικής ιατρικής στην πρόληψη της πυελονεφρίτιδας σε έγκυες γυναίκες δεν έχει επιβεβαιωθεί αξιόπιστα.

Πρόβλεψη

Το κριτήριο για την ανάρρωση είναι η απουσία λευκοκυτταρίας σε τριπλή εξέταση ούρων. Στη συνέχεια, οι εργαστηριακές παράμετροι παρακολουθούνται μία φορά κάθε 2 εβδομάδες.

Σε περίπτωση συχνών εξάρσεων πυελονεφρίτιδας εκτός εγκυμοσύνης, η γενικά αποδεκτή προσέγγιση είναι η συνταγογράφηση μηνιαίων προφυλακτικών αγωγών (1-2 εβδομάδων) αντιβακτηριακών φαρμάκων. Ωστόσο, προς το παρόν δεν υπάρχουν αξιόπιστα δεδομένα που να υποδεικνύουν την αποτελεσματικότητα και την καταλληλότητα των προφυλακτικών αγωγών αντιβακτηριακών φαρμάκων στην πυελονεφρίτιδα. Επιπλέον, η προφυλακτική χρήση αντιβιοτικών συμβάλλει στην επιλογή ανθεκτικών στελεχών μικροοργανισμών, γεγονός που μας επιτρέπει να αναγνωρίσουμε την προφυλακτική χρήση αντιβιοτικών σε έγκυες γυναίκες ως αδικαιολόγητη.

Πιο δικαιολογημένα είναι τα μη φαρμακευτικά μέτρα για την πρόληψη των εξάρσεων της πυελονεφρίτιδας, τα οποία περιλαμβάνουν ένα επαρκές σχήμα κατανάλωσης αλκοόλ - 1,2-1,5 λίτρα, θεραπεία θέσης (θέση γόνατος-αγκώνα για τη βελτίωση της ροής των ούρων) και τη χρήση φυτικών φαρμάκων.