Πνευμονία στο υπόβαθρο των παθήσεων ανοσοανεπάρκειας: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Σε ασθενείς με καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας, η πνευμονία μπορεί να προκληθεί από διάφορα παθογόνα. Σε περιπτώσεις διαταραχής της χυμικής ανοσίας (για παράδειγμα, σε μυελωματική νόσο), η πνευμονία προκαλείται συχνότερα από πνευμονιόκοκκο, Haemophilus influenzae και Neisseria. Σε ασθενείς με AIDS, οι κύριοι αιτιολογικοί παράγοντες της πνευμονίας είναι η πνευμονοκύστη, το τοξόπλασμα, ο κυτταρομεγαλοϊός, ο ιός του έρπητα, οι ευκαιριακές μύκητες Aspergillus και οι κρυπτόκοκκοι.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Πνευμονία από πνευμονοκύστη carinii

Η Pneumocystis carinii θεωρείται μύκητας με βάση τα σύγχρονα πρότυπα και είναι ένα υπό όρους παθογόνο παθογόνο. Σε υγιή άτομα, το παθογόνο μπορεί να είναι ανενεργό στους πνεύμονες, αλλά εάν η κυτταρική ανοσολογική λειτουργία είναι μειωμένη, προκαλεί σοβαρή πνευμονία.

Η πνευμονία από πνευμονοκυστίτιδα είναι εξαιρετικά συχνή σε ασθενείς με AIDS και συχνά αποτελεί την αιτία θανάτου τους. Μπορεί επίσης να αναπτυχθεί σε ασθενείς με λευχαιμία.

Συμπτώματα πνευμονιοκυστίτιδας

Στους περισσότερους ασθενείς, η πνευμονία από πνευμονοκύστη ξεκινά σταδιακά. Οι ασθενείς ενοχλούνται από γενική αδυναμία, πυρετό, βήχα με δύσκολο διαχωρισμό πτυέλων (πιθανώς αιμόπτυση), δύσπνοια. Μια αντικειμενική εξέταση αποκαλύπτει κυάνωση, διόγκωση του ήπατος και του σπλήνα, η ακρόαση των πνευμόνων αποκαλύπτει ξηρούς και λεπτούς φυσαλιδώδεις ρόγχους σε διάφορα μέρη των πνευμόνων και η κρούση αποκαλύπτει διαστολή των ριζών των πνευμόνων. Αρκετά συχνά, η πνευμονία από πνευμονοκύστη μπορεί να λάβει σοβαρή πορεία (έντονο σύνδρομο δηλητηρίασης, σημαντική δύσπνοια).

Διάγνωση πνευμονιοκυστίτιδας

Αρχικά, προσδιορίζεται μέτρια πνευμονική διήθηση στην περιοχή και των δύο ριζών των πνευμόνων, στη συνέχεια εμφανίζονται εστιακές διηθητικές σκιές, οι οποίες μπορούν να συγχωνευθούν σε αρκετά μεγάλες περιοχές συμπύκνωσης και να εναλλάσσονται με περιοχές πνευμονικού εμφυσήματος. Η ασθένεια μπορεί να περιπλακεί από ρήξη εμφυσηματωδών περιοχών και ανάπτυξη πνευμοθώρακα.

Εργαστηριακά δεδομένα: παρατηρείται μέτρια λευκοκυττάρωση και μείωση του αριθμού των Τ-βοηθητικών λεμφοκυττάρων (CD4) στο αίμα σε επίπεδο κάτω από 200 σε 1 μl.

Για την επιβεβαίωση της διάγνωσης της πνευμονίας από πνευμονοκύστη, οι πνευμονοκύστεις εντοπίζονται στα πτύελα, στην διατραχειακή αναρρόφηση και στα βρογχικά εκπλύματα. Οι πνευμονοκύστεις ανιχνεύονται με χρώση παρασκευασμάτων με μεγεναμίνη αργύρου ή με τη μέθοδο Giemsa. Τα τελευταία χρόνια, έχουν χρησιμοποιηθεί μονοκλωνικά αντισώματα.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Θεραπεία της πνευμονιοκυστικής πνευμονίας

Παρασκευή	Δοσολογία, σχήμα	Πιθανή παρενέργεια
Baktrmm, biseptop (Τριμεθοπρίμη - σουλφαμεθοξαζόλη)	Ημερήσια δόση 15 mg/kg από το στόμα ή ενδοφλεβίως. Διάρκεια θεραπείας 14-21 ημέρες	Ναυτία, έμετος, φαρμακευτικό εξάνθημα, αναιμία, ουδετεροπενία, ηπατίτιδα, σύνδρομο Stevens-Johnson
Τριμεθοπρίμη + Δαψόνη	Ημερήσια δόση: τριμεθολρίμη 15 mg/kg από το στόμα, δαλσόνη -100 mg από το στόμα. Διάρκεια θεραπείας 14-21 ημέρες	Ναυτία, φαρμακευτικό εξάνθημα, αιμολυτική αναιμία, μεθαιμοσφαιριναιμία
Πενταμιδίνη (Pentamidinum)	Ημερήσια δόση 3-4 mg/kg ενδοφλεβίως, διάρκεια θεραπείας 14-21 ημέρες	Υπόταση, υπογλυκαιμία, αναιμία, παγκρεατίτιδα, ηπατίτιδα
Πριμακίνη + Κλινδαμυκίνη	Ημερήσια δόση: Primakin 15-30 mg από το στόμα, κλινδαμυκίνη 1800 mg (σε τρεις δόσεις) από το στόμα. Η διάρκεια της θεραπείας είναι 14-21 ημέρες.	Αιμολυτική αναιμία, μεθαιμοσφαιριναιμία, ουδετεροπενία, κολίτιδα
Ατοβακόνη	Μονή δόση 750 mg από το στόμα 3 φορές την ημέρα. Διάρκεια θεραπείας 14-21 ημέρες	Φαρμακευτικό εξάνθημα, αύξηση αμινοτρανσφεράσης, αναιμία, ουδετεροπενία
Τριμετρεξάτη	Χρησιμοποιείται σε περίπτωση αναποτελεσματικότητας όλων των άλλων φαρμάκων. Ημερήσια δόση 45 mg/ m2 ενδοφλεβίως μαζί με λευκοβορίνη ασβεστίου. Διάρκεια θεραπείας 21 ημέρες	Λευκοπενία, φαρμακευτικό εξάνθημα

Πνευμονία από κυτταρομεγαλοϊό

Η λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό μπορεί να προκαλέσει καθαρά ιογενή πνευμονία. Η πορεία της πνευμονίας είναι σοβαρή, με έντονη μέθη και υψηλή θερμοκρασία σώματος. Η αναπνευστική ανεπάρκεια επιδεινώνεται ταχέως, εκδηλούμενη με σοβαρή δύσπνοια και κυάνωση. Η ακρόαση των πνευμόνων αποκαλύπτει δύσπνοια, διάσπαρτο ξηρό συριγμό και λεπτό συριγμό με φουσκάλες. Η ακτινογραφία των πνευμόνων αποκαλύπτει σημαντική και εκτεταμένη βλάβη στο διάμεσο χώρο. Η πνευμονία από κυτταρομεγαλοϊό χαρακτηρίζεται από υψηλή θνησιμότητα.

Για την επιβεβαίωση της διάγνωσης της πνευμονίας από κυτταρομεγαλοϊό, πραγματοποιείται κυτταρολογική μελέτη πτυέλων, σάλιου, ούρων και ιζήματος εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Σε αυτή την περίπτωση, ανιχνεύονται «κυτταρομεγαλοκύτταρα». Η διάμετρος αυτών των κυττάρων κυμαίνεται από 25 έως 40 μm, έχουν οβάλ ή στρογγυλό σχήμα και στον πυρήνα παρατηρείται μια έγκλειση που περιβάλλεται από ένα ανοιχτόχρωμο χείλος («μάτι κουκουβάγιας»).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Θεραπεία πνευμονίας σε περίπτωση ουδετεροπενίας

Οι πιο συνηθισμένοι αιτιολογικοί παράγοντες της πνευμονίας είναι ο Staphylococcus aureus, το Escherichia coli και η Pseudomonas.

Συνιστάται η συνταγογράφηση τικαρκιτίνης σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδες (αμικακίνη)· συνιστάται η προσθήκη βανκομυκίνης σε αυτόν τον συνδυασμό.

Εάν η θεραπεία είναι αποτελεσματική, συνεχίζεται για 2 εβδομάδες και, σε περίπτωση επίμονης ουδετεροπενίας, ακόμη περισσότερο.

Εάν δεν υπάρξει αποτέλεσμα εντός 24-48 ωρών, δικαιολογείται η συνταγογράφηση αμφοτερικίνης Β σε συνδυασμό με ερυθρομυκίνη. Τα τελευταία χρόνια, οι κεφαλοσπορίνες και οι αμινογλυκοσίδες χρησιμοποιούνται συχνότερα.

Θεραπεία πνευμονίας λόγω ανεπάρκειας Τ-λεμφοκυττάρων

Απαιτείται η χορήγηση κεφαλοσπορινών σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδες και παρεντερική χορήγηση βισεπτόλης. Οι περαιτέρω ενέργειες είναι οι ίδιες όπως και για την πνευμονία σε φόντο ουδετεροπενίας.

Θεραπεία της πνευμονίας στο πλαίσιο του AIDS

Η πνευμονία στο πλαίσιο του AIDS προκαλείται συχνότερα από μύκητες, λεγιονέλλα, ιούς (κυτταρομεγαλοϊούς, ιούς έρπητα) και πνευμονοκύστη.

Ανάλογα με τον τύπο του παθογόνου παράγοντα, συνταγογραφούνται τα ακόλουθα φάρμακα:

• καντιντίαση: αμφοτερικίνη Β σε ημερήσια δόση 0,3-0,6 mg/kg.
• κρυπτοκοκκίαση: αμφοτερικίνη Β σε ημερήσια δόση 0,3-0,5 mg/kg σε συνδυασμό με φλουκυτοσίνη από το στόμα 150 mg/kg την ημέρα.
• πνευμονοκύστη;
• ιοί έρπητα: ακυκλοβίρη 5-10 mg/kg ενδοφλεβίως 3 φορές την ημέρα για 7-14 ημέρες.