Χρόνια πνευμονική καρδιοπάθεια στη φυματίωση

Στην πνευμονική φυματίωση, ειδικά στις χρόνιες μορφές της και στην εκτεταμένη διαδικασία, εμφανίζονται διαταραχές στο καρδιαγγειακό σύστημα. Η κεντρική θέση στη δομή της καρδιαγγειακής παθολογίας στην πνευμονική φυματίωση ανήκει στη χρόνια πνευμονική καρδιοπάθεια.

Η χρόνια πνευμονική καρδιοπάθεια είναι η υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας με επακόλουθη διάταση ή ανεπάρκεια που προκαλείται από αυξημένη πίεση στην πνευμονική κυκλοφορία (προτριχοειδική πνευμονική υπέρταση), διαταραχές ανταλλαγής αερίων ως αποτέλεσμα βλάβης των πνευμόνων, βλάβη σε μικρά και μεγάλα αγγεία και παραμόρφωση του θώρακα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Τι προκαλεί χρόνια πνευμονική καρδιά στη φυματίωση;

Κατά τη διάρκεια αρκετών ετών, η συχνότητα ανίχνευσης χρόνιας πνευμονικής καρδιοπάθειας στην πνευμονική φυματίωση έχει αυξηθεί. Με την ανεπαρκή θεραπεία της φυματίωσης και με τις αλλαγές στη φύση της νόσου, πολλοί ασθενείς με φυματίωση γίνονται ασθενείς καρδιολόγων. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι το σύνδρομο της χρόνιας πνευμονικής καρδιοπάθειας με την πάροδο του χρόνου αποκτά κυρίαρχο ρόλο και καθορίζει την έκβαση της νόσου. Η πρώιμη αναπηρία και η υψηλή θνησιμότητα στην ανάπτυξη της πνευμονικής καρδιοπάθειας υποδεικνύουν την ιατρική και κοινωνική σημασία του προβλήματος.

Ομάδες κινδύνου για την ανάπτυξη ανεπάρκειας δεξιάς κοιλίας σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση:

• νεοδιαγνωσμένοι ασθενείς με εκτεταμένες οξείες διεργασίες (διηθητική φυματίωση, τυρώδης πνευμονία), συνοδευόμενες από σοβαρή δηλητηρίαση.
• ασθενείς με σοβαρό βρογχοαποφρακτικό σύνδρομο - συνέπεια τόσο της ενεργού όσο και της ανενεργού φυματίωσης (επιδείνωση της διαδικασίας σε χρόνιες μορφές πνευμονικής φυματίωσης, μετά από τραυματικές χειρουργικές επεμβάσεις).

Η παρουσία υποκείμενης παθολογίας (πνευμονική σκλήρυνση, χρόνια βρογχίτιδα, βρογχεκτασίες, πνευμονικό εμφύσημα) επιδεινώνει την πορεία της νόσου.

Παθογένεια της χρόνιας πνευμονικής καρδιοπάθειας στη φυματίωση

Ανεξάρτητα από την αιτιολογία, ο μηχανισμός ανάπτυξης της χρόνιας πνευμονικής καρδιοπάθειας είναι τυπικός: η παθογένεση βασίζεται σε μια σταδιακή αύξηση της πίεσης στην πνευμονική κυκλοφορία, σε μια αύξηση του φορτίου στη δεξιά κοιλία της καρδιάς και στην υπερτροφία της.

Πιθανοί μηχανισμοί παθογένεσης:

• μείωση της επιφάνειας των κυψελίδων και των τριχοειδών αγγείων των πνευμόνων.
• πνευμονική αγγειοσύσπαση ως αποτέλεσμα κυψελιδικής υποξίας (αντανακλαστικό Euler-Liljestrand) ή οξέωσης.
• αυξημένο ιξώδες αίματος.
• αύξηση της ταχύτητας ροής αίματος στους πνεύμονες.

Συμπτώματα χρόνιας πνευμονικής καρδιοπάθειας στη φυματίωση

Η κλινική εικόνα της νόσου περιλαμβάνει συμπτώματα της υποκείμενης διαδικασίας και σημεία πνευμονικής καρδιακής ανεπάρκειας.

Στα πρώιμα στάδια της χρόνιας πνευμονικής καρδιοπάθειας, τα συμπτώματα της καρδιακής νόσου σε ασθενείς με φυματίωση κρύβονται από τις εκδηλώσεις της υποκείμενης νόσου. Κυριαρχούν συμπτώματα δηλητηρίασης ή αναπνευστικής ανεπάρκειας: βήχας, δύσπνοια, πυρετός κ.λπ. Η δύσπνοια ανιχνεύεται σε περισσότερους από τους μισούς ασθενείς απουσία οργανικής καρδιοπάθειας, προκαλείται από αναπνευστική ανεπάρκεια και μειώνεται με τη χρήση βρογχοδιασταλτικών και εισπνοή οξυγόνου. Ένα σημαντικό σύμπτωμα είναι η «θερμή» κυάνωση (συνέπεια της αρτηριακής υποξαιμίας), η ένταση της κυάνωσης αντιστοιχεί στον βαθμό των αναπνευστικών διαταραχών και στον βαθμό της αναπνευστικής ανεπάρκειας. Η κυάνωση είναι συνήθως διάχυτη, αλλά μπορεί να είναι λιγότερο έντονη («μαρμαρωμένο δέρμα» ή ακροκυάνωση).

Εκτός από την κυάνωση και τη δύσπνοια, η ζάλη, οι πονοκέφαλοι, η υπνηλία και οι συσφικτικοί παροξυσμικοί πόνοι στην περιοχή της καρδιάς θεωρούνται σημάδια υποξαιμίας και υπερκαπνίας. Οι πόνοι στην περιοχή της καρδιάς μπορεί να σχετίζονται με μεταβολικές διαταραχές (υποξία, τοξικές επιδράσεις της φυματιώδους λοίμωξης). Καθώς τα δεξιά τμήματα της καρδιάς διευρύνονται, μπορεί να εμφανιστούν «στηθαγχικοί πόνοι» λόγω συμπίεσης της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας από τον διευρυμένο πνευμονικό κορμό. Σε ηλικιωμένους ασθενείς με χρόνια πνευμονική καρδιοπάθεια, ο πόνος μπορεί να προκληθεί από αθηροσκλήρωση των στεφανιαίων αγγείων.

Όπως συμβαίνει με άλλες καρδιακές παθήσεις, οι ασθενείς με πνευμονική καρδιακή ανεπάρκεια σταδίου Ι μπορεί να παραμείνουν σε κατάσταση πλήρους αντιρρόπησης για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η συνεχής έκθεση σε μυκοβακτήρια οδηγεί σε απορύθμιση.

Υπάρχουν τρεις βαθμοί απορύθμισης. Στον βαθμό Ι, ανιχνεύεται δύσπνοια σε ηρεμία. Η κοιλιακή κοιλότητα (VC) είναι μικρότερη από 55% της αναμενόμενης τιμής, ο χρόνος συγκράτησης της αναπνοής μειώνεται στο μισό (σε 12-15 δευτερόλεπτα) (δοκιμασία Stange). Κατά την εξέταση: μέτρια κυάνωση, επιγαστρικός σφυγμός, ελαφρά διόγκωση του ήπατος. Οι καρδιακοί ήχοι είναι πνιγμένοι, ακούγεται μια έμφαση του 11ου τόνου πάνω από την πνευμονική αρτηρία, ανιχνεύεται αύξηση της φλεβικής πίεσης και ο κορεσμός του αρτηριακού αίματος με O2 μειώνεται _στο 90%.

Σε περίπτωση απορύθμισης 2ου βαθμού, ο ασθενής ενοχλείται από έντονη δύσπνοια σε ηρεμία, κυάνωση, ταχυκαρδία, υπόταση. Το ήπαρ είναι διευρυμένο, παρατηρείται επώδυνη παστώδης σύσπαση ή πρήξιμο των ποδιών. Τα όρια της καρδιάς μετατοπίζονται προς τα δεξιά, οι τόνοι στην κορυφή της καρδιάς είναι πνιγμένοι, η έμφαση του 2ου τόνου πάνω από την πνευμονική αρτηρία είναι έντονη. Ο κορεσμός του αρτηριακού αίματος με οξυγόνο μειώνεται στο 85%. Η κλινική εικόνα κυριαρχείται από συμπτώματα μακροχρόνιων πνευμονικών διαταραχών: βήχας, κρίσεις ασφυξίας (παρόμοιες με τις κρίσεις στο βρογχικό άσθμα), υποπυρετική θερμοκρασία. Ξηροί και υγροί κουδουνιστοί ρόγχοι διαφορετικών διαμετρημάτων ακούγονται στους πνεύμονες. παρουσία εστιακής διαδικασίας, ακούγεται συριγμός σε μια συγκεκριμένη περιοχή.

Το στάδιο III της απορύθμισης είναι η ολική καρδιακή ανεπάρκεια. Η ανάπτυξή της διευκολύνεται από μεταβολικές διαταραχές, βαθιές μη αναστρέψιμες δυστροφικές αλλαγές στο μυοκάρδιο, που προκύπτουν ως αποτέλεσμα της υποξίας των ιστών και της δηλητηρίασης που προκαλείται από την παρουσία της βλάβης. Η έμφαση του δεύτερου τόνου πάνω από την πνευμονική αρτηρία εξαφανίζεται, αποκαλύπτονται συμπτώματα σχετικής ανεπάρκειας της τριγλώχινας βαλβίδας και φλεβικής συμφόρησης στην συστηματική κυκλοφορία. Σε αυτούς τους ασθενείς, η αιμοδυναμική διαταράσσεται έντονα (το ήπαρ διευρύνεται, τα οιδήματα γίνονται πιο έντονα, οι σφαγιδιτικές φλέβες διογκώνονται, η διούρηση μειώνεται, εμφανίζεται έκχυση στην κοιλιακή ή υπεζωκοτική κοιλότητα). Αν και ορισμένα συμπτώματα (κυάνωση, δύσπνοια κ.λπ.) μπορεί να προκληθούν τόσο από πνευμονική όσο και από καρδιακή ανεπάρκεια, σε ασθενείς με CHF παρατηρούνται επίσης συμπτώματα δεξιάς κοιλιακής ανεπάρκειας ("συμφορητικό" ήπαρ, ασκίτης, οίδημα). Η αριστερή κοιλία εμπλέκεται στην παθολογική διαδικασία, προφανώς λόγω του αυξημένου φορτίου στα αριστερά τμήματα της καρδιάς, που προκαλείται από την παρουσία αγγειακών αναστομώσεων και λόγω της στένωσης της κοιλιακής κοιλότητας ως αποτέλεσμα της προεξοχής του διαφράγματος προς τα αριστερά.

Διάγνωση χρόνιας πνευμονικής καρδιοπάθειας στη φυματίωση

Η ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση χαρακτηρίζεται από στάδια. Η διάγνωση της πνευμονικής καρδιοπάθειας στα πρώιμα στάδια της διαδικασίας προκαλεί ορισμένες δυσκολίες. Οι περισσότεροι γιατροί πιστεύουν ότι για τη διάγνωση της χρόνιας πνευμονικής καρδιοπάθειας, αρκεί να εντοπιστούν σημάδια πνευμονικής υπέρτασης, υπερτροφίας της δεξιάς κοιλίας και ανεπάρκειας της δεξιάς κοιλίας στο πλαίσιο της υποκείμενης νόσου.

Για την ανίχνευση αυξημένης πίεσης στην πνευμονική αρτηρία, χρησιμοποιούνται ακτινογραφία θώρακος, ηλεκτροκαρδιογράφημα, ηχοκαρδιογράφημα, κοιλιογραφία με ραδιονουκλίδια και μαγνητική τομογραφία. Το «χρυσό πρότυπο» για τη διάγνωση της πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης θεωρείται ο καθετηριασμός της δεξιάς καρδιάς με μέτρηση της πίεσης σφήνας στην πνευμονική αρτηρία.

Παθογνωμονικά ακτινολογικά σημεία χρόνιας πνευμονικής καρδιοπάθειας: διόγκωση της δεξιάς κοιλίας, του δεξιού κόλπου και διόγκωση του κορμού της πνευμονικής αρτηρίας με την καρδιά σε κατακόρυφη (πτωτική) θέση.

Αλλαγές στο ΗΚΓ:

• σημεία που υποδεικνύουν αλλαγή στη θέση της καρδιάς (δεξιόστροφη περιστροφή, κατακόρυφη θέση του EOS, μετατόπιση της κορυφής της καρδιάς προς τα πίσω), που προκαλείται τόσο από υπερτροφία των δεξιών κοιλοτήτων της καρδιάς όσο και από πνευμονικό εμφύσημα.
• αύξηση του πλάτους των κυμάτων P στις τυπικές απαγωγές II και III κατά περισσότερο από 0,25 mv (2,5 mm).
• επιπέδωση, αναστροφή και διφασική φύση των κυμάτων Τ στις τυπικές και δεξιές θωρακικές απαγωγές II και III, που αυξάνονται με την αύξηση του βαθμού δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας, οι αλλαγές είναι πιο έντονες στην τυπική απαγωγή III και στην απαγωγή _V1:
• πλήρης ή ατελής αποκλεισμός δεξιού σκέλους δέσμης·
• σημάδια υπερτροφίας της δεξιάς καρδιάς (επικράτηση του R στις δεξιές θωρακικές απαγωγές και (ή) του S στις αριστερές θωρακικές απαγωγές, η παρουσία ενός υψηλού μυτερού

P στις απαγωγές II, III, AVF, V1 _και V2 _. Κατάθλιψη του τμήματος ST στις ίδιες απαγωγές, αύξηση του αθροίσματος του R στην απαγωγή V1 _και S στην απαγωγή V5 _έως 10 mm). Η ηχοκαρδιογραφία επιτρέπει τον προσδιορισμό του μεγέθους των καρδιακών κοιλοτήτων και του πάχους των τοιχωμάτων τους. Για την αναγνώριση της υπερτροφίας, για τον προσδιορισμό της λειτουργίας εξώθησης, η χρήση της εξέτασης Doppler επιτρέπει τον υπολογισμό της συστολικής πίεσης στην πνευμονική αρτηρία με βάση την ταχύτητα της τριγλώχινης ανεπάρκειας και την πίεση στον δεξιό κόλπο. Το πληροφοριακό περιεχόμενο της μεθόδου μπορεί να είναι μικρότερο σε περίπτωση ταχυκαρδίας και κακής οπτικοποίησης λόγω παχυσαρκίας ή πνευμονικού εμφυσήματος.

Άλλες απεικονιστικές μέθοδοι (αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία, διαγνωστικά με ραδιονουκλίδια) μας επιτρέπουν να αξιολογήσουμε το μέγεθος των καρδιακών κοιλοτήτων και των κύριων αγγείων.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Θεραπεία χρόνιας πνευμονικής καρδιοπάθειας στη φυματίωση

Το κύριο πράγμα στη θεραπεία είναι η θεραπεία της υποκείμενης νόσου. Κατά την επιλογή τακτικών θεραπείας, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη όλοι οι γνωστοί παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί ανάπτυξης χρόνιας πνευμονικής καρδιοπάθειας. Η αναζήτηση βέλτιστων μεθόδων θεραπείας ασθενών με φυματίωση με χρόνια πνευμονική καρδιοπάθεια τα τελευταία χρόνια έχει ως στόχο την ανάπτυξη ορθολογικών σχημάτων συνδυασμένης θεραπείας με φάρμακα που διαφέρουν ως προς τη δομή και τον μηχανισμό δράσης.

Θεραπεία ασθενών με χρόνια πνευμονική καρδιοπάθεια:

• οξυγονοθεραπεία;
• αναστολείς διαύλων ασβεστίου (βεραπαμίλη, διλτιαζέμη, νιφεδιπίνη, αμλοδιπίνη, κ.λπ.)
• παρασκευάσματα προσταγλανδίνης (αλπροσταδίλη, κ.λπ.)·
• αναστολείς υποδοχέων ενδοθηλίνης (βοσεντάνη, κ.λπ.)
• αναστολείς φωσφοδιεστεράσης τύπου V (σιλδεναφίλη)
• διουρητικά (χρησιμοποιούνται για την υπερογκαιμία).

Η μακροχρόνια οξυγονοθεραπεία αυξάνει το προσδόκιμο ζωής των ασθενών με αρτηριακή υποξαιμία. Ο μηχανισμός δράσης της δεν είναι σαφής.

Οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου - τα περιφερικά αγγειοδιασταλτικά μειώνουν την κατανάλωση οξυγόνου, αυξάνουν τη διαστολική χαλάρωση και βελτιώνουν την αιμοδυναμική.

Σε περίπτωση σημαντικής υπερφόρτωσης όγκου της δεξιάς κοιλίας, η θεραπεία με διουρητικά βελτιώνει τη λειτουργία τόσο της δεξιάς όσο και της αριστερής κοιλίας. Από τα διουρητικά, προτιμώνται οι ανταγωνιστές της αλδοστερόνης (σπιρονολακτόνη 0,1-0,2 g 2-4 φορές την ημέρα). Μερικές φορές χρησιμοποιούνται αλουρητικά (φουροσεμίδη 0,04-0,08 g μία φορά την ημέρα).

Η αποτελεσματικότητα των καρδιακών γλυκοσιδών και των αναστολέων ΜΕΑ στη χρόνια πνευμονική καρδιοπάθεια χωρίς ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας δεν έχει αποδειχθεί.