Χρόνιος cor pulmonale στη φυματίωση

Με πνευμονική φυματίωση, ειδικά με τις χρόνιες μορφές της και με τη διαδεδομένη διαδικασία, υπάρχουν παραβιάσεις στο καρδιαγγειακό σύστημα. Η κεντρική θέση στη δομή της καρδιαγγειακής παθολογίας στην πνευμονική φυματίωση ανήκει στη χρόνια πνευμονική καρδιά.

Χρόνια πνευμονική καρδιοπάθεια - δεξιά κοιλιακή υπερτροφία, που ακολουθείται από διαστολή ή ανεπάρκεια λόγω αυξημένη πίεση στην πνευμονική κυκλοφορία (προτριχοειδείς πνευμονική υπέρταση), διαταραχές που προκύπτουν στην ανταλλαγή αερίων αλλοιώσεις των πνευμόνων, οι βλάβες των μικρών και μεγάλων αγγείων, στήθος δυσμορφία.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Τι προκαλεί μια χρόνια πνευμονική καρδιά στη φυματίωση;

Για αρκετά χρόνια, η συχνότητα ανίχνευσης χρόνιας πνευμονικής καρδιακής νόσου με πνευμονική φυματίωση αυξάνεται. Με κακή θεραπεία της φυματίωσης και με αλλαγή στη φύση της πορείας της νόσου, πολλοί ασθενείς με φυματίωση γίνονται ασθενείς με καρδιολόγους. Αυτό οφείλεται στο γεγονός. ότι το σύνδρομο της χρόνιας πνευμονικής καρδιάς με την πάροδο του χρόνου αποκτά δεσπόζουσα αξία και καθορίζει το αποτέλεσμα της νόσου. Η πρώιμη αναπηρία και η υψηλή θνησιμότητα στην ανάπτυξη πνευμονικής καρδιάς υποδηλώνουν την ιατρική και κοινωνική σημασία του προβλήματος.

Ομάδες κινδύνου για την εμφάνιση ανεπάρκειας δεξιάς κοιλίας σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση:

• νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς με κοινές οξείες διεργασίες (φυματίωση διηθητική, περιστασιακή πνευμονία), συνοδευόμενη από σοβαρή δηλητηρίαση.
• Ασθενείς με σοβαρή σύνδρομο BOS - συνέπεια της ενεργό και μη ενεργό φυματίωση (διαδικασία έξαρση χρόνιας μορφές πνευμονικής φυματίωσης μετά από τραυματική χειρουργικές επεμβάσεις).

Η παρουσία της παθολογίας του υποβάθρου (πνευμο-σκλήρυνση, χρόνια βρογχίτιδα, βρογχιεκτασία, εμφύσημα των πνευμόνων) επιδεινώνει την πορεία της νόσου.

Παθογένεση χρόνιας πνευμονικής καρδιοπάθειας στη φυματίωση

Ανεξάρτητα από την αιτιολογία του μηχανισμού της χρόνιας πνευμονικής καρδιοπάθειας είναι τυπικό: η παθογένεση είναι μια σταδιακή αύξηση στην πίεση στην πνευμονική κυκλοφορία, αυξάνοντας το φορτίο στη δεξιά κοιλία της καρδιάς και υπερτροφία.

Πιθανά μηχανισμοί παθογένειας:

• μείωση της επιφάνειας των κυψελίδων και των τριχοειδών των πνευμόνων.
• πνευμονική αγγειοσυστολή ως αποτέλεσμα της κυψελιδικής υποξίας (αντανακλαστικό Euler-Lilestrand) ή της οξέωσης.
• αυξημένο ιξώδες αίματος ·
• αύξηση του ρυθμού ροής αίματος στο πνεύμονα.

Συμπτώματα χρόνιας πνευμονικής καρδιοπάθειας στη φυματίωση

Η κλινική εικόνα της νόσου περιλαμβάνει τα συμπτώματα της κύριας διαδικασίας και τα σημεία της πνευμονικής-καρδιακής ανεπάρκειας.

Στα πρώτα στάδια της χρόνιας πνευμονικής καρδιάς, τα συμπτώματα καρδιακής νόσου σε ασθενείς με φυματίωση κρύβονται από εκδηλώσεις της υποκείμενης νόσου. Κυριαρχείται συμπτώματα δηλητηρίασης ή αναπνευστική ανεπάρκεια. Βήχας, δύσπνοια, πυρετός, κλπ Apnea ανιχνευθεί σε περισσότερο από το ήμισυ των ασθενών στην απουσία οργανικών καρδιακής νόσου, αυτό οφείλεται σε αναπνευστική ανεπάρκεια μειώνεται ως βρογχοδιασταλτικά, εισπνεόμενα οξυγόνο. Σημαντικές σύμπτωμα - «ζεστό» κυάνωση (συνέπεια της αρτηριακής υποξαιμία), η ένταση κυάνωση αντιστοιχεί με τη σοβαρότητα των αναπνευστικών συμπτωμάτων και το βαθμό της αναπνευστικής ανεπάρκειας. Η κυάνωση συνήθως έχει διάχυτο χαρακτήρα, αλλά μπορεί επίσης να είναι λιγότερο έντονη ("μάρμαρο δέρμα" ή acrocyanosis).

Εκτός από την κυάνωση και δύσπνοια, τα σημάδια της υποξαιμία και υπερκαπνία αισθάνονται ζάλη, πονοκεφάλους, υπνηλία και θλίψη τον πόνο παροξυσμική στην καρδιά. Ο πόνος στην καρδιά μπορεί να συσχετιστεί με μεταβολικές διαταραχές (υποξία, τοξική επίδραση της λοίμωξης από τη φυματίωση). Ως δεξιάς καρδιακής διαστολής μπορεί να συμβεί, «πόνος στηθάγχης» λόγω της συμπίεσης της αριστερής κύριας στεφανιαίας αρτηρίας αυξήθηκε πνευμονική κορμό σε ηλικιωμένους ασθενείς με χρόνια πνευμονική καρδιά πόνος μπορεί να προκληθεί από αθηροσκλήρωση των στεφανιαίων αγγείων.

Όπως και με άλλες καρδιακές αλλοιώσεις, οι ασθενείς με πνευμονική καρδιακή νόσο του σταδίου Ι μπορούν να παραμείνουν σε κατάσταση πλήρους αποζημίωσης για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η συνεχιζόμενη επίδραση των μυκοβακτηρίων οδηγεί σε αποεπένδυση.

Υπάρχουν τρεις βαθμοί αποζημίωσης. Στο πρώτο βαθμό, η δύσπνοια ανιχνεύεται σε ηρεμία. Ήταν λιγότερο από το 55% της απαιτούμενης τιμής, μια διπλάσια μείωση (έως 12-15 s) του χρόνου κατακράτησης του αναπνευστικού συστήματος (δοκιμή του Stange). Κατά την εξέταση: μέτρια κυάνωση, επιγάστριος παλμός, ελαφρά αύξηση στο ήπαρ. Καρδιά ήχους μύτη, ακούστε τόνος προφορά πάνω από 11 πνευμονική αρτηρία, αποκαλύπτουν μία αύξηση στην φλεβική πίεση, αρτηριακή μείωση του κορεσμού του αίματος Περίπου ₂ έως 90%.

Σε μια αποεπένδυση του βαθμού ΙΙ του ασθενούς διαταράσσεται η εκφρασμένη δύσπνοια σε ηρεμία, κυάνωση, ταχυκαρδία, υπόταση. Το ήπαρ διευρύνεται, σημειώνεται το οδυνηρό πάθος ή το πρήξιμο των ποδιών. Τα όρια της καρδιάς μετατοπίζονται προς τα δεξιά, οι τόνοι στην κορυφή της καρδιάς είναι κωφοί, η έμφαση του δεύτερου τόνου πάνω από την πνευμονική αρτηρία είναι ξεχωριστή. Μειωμένος κορεσμός αρτηριακού αίματος με οξυγόνο στο 85%. Η κλινική εικόνα κυριαρχείται από συμπτώματα μακροχρόνιων πνευμονικών διαταραχών: βήχας, επιθέσεις ασφυξίας (παρόμοιες με προσβολές στο βρογχικό άσθμα), θερμοκρασία υποφθαλμιού. Στους πνεύμονες ακούγονται ξηρές και υγρές κουδουνίστρες διαφορετικών διαμετρημάτων και εάν υπάρχει μια εστιακή διαδικασία, ακούγεται συριγμός σε ένα συγκεκριμένο σημείο.

ΙΙΙ βαθμός ανεπάρκειας - ολική καρδιακή ανεπάρκεια. Η ανάπτυξή του προωθείται από μεταβολικές διαταραχές, βαθιά μη αναστρέψιμες εκφυλιστικές αλλοιώσεις στο μυοκάρδιο που προκύπτουν από την υποξία των ιστών και την δηλητηρίαση λόγω της παρουσίας της βλάβης. Accent II τόνος της πνευμονικής αρτηρίας εξαφανίζεται, εντοπίζουν τα συμπτώματα της σχετικής τριγλώχινας ανεπάρκεια και φλεβική συμφόρηση στη συστηματική κυκλοφορία. Σε αυτούς τους ασθενείς, σε μεγάλο βαθμό διαταραγμένες αιμοδυναμική (αυξημένα ηπατικά, να γίνει πιο έντονη διόγκωση, διογκωμένες φλέβες λαιμού, μειωμένη παραγωγή ούρων, υπάρχει έκχυση εντός της περιτοναϊκής ή υπεζωκοτική κοιλότητα). Αν και μερικά από τα συμπτώματα (κυάνωση, δύσπνοια, και άλλοι.) Μπορεί να οφείλεται σε δύο πνευμονική και καρδιακή ανεπάρκεια σε ασθενείς με CPH σημείωση τα συμπτώματα και την ορθή δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια ( «στασιμότητα» του ήπατος, ασκίτης, οίδημα). Η παθολογική διαδικασία περιλαμβάνει την αριστερή κοιλία, προφανώς λόγω του αυξημένου φόρτου στην αριστερή πλευρά της καρδιάς που προκαλείται από την παρουσία αγγειακών αναστομώσεων και λόγω στένωση της κοιλότητας ως αποτέλεσμα της κοιλιακής διαφράγματος αριστερά προεξοχές.

Διάγνωση της χρόνιας πνευμονικής καρδιοπάθειας στη φυματίωση

Για την ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση που χαρακτηρίζεται από σταδιοποίηση. Η διάγνωση της πνευμονικής καρδιάς στα αρχικά στάδια της διαδικασίας προκαλεί ορισμένες δυσκολίες. Οι περισσότεροι γιατροί πιστεύουν ότι για τη διάγνωση της χρόνιας πνευμονικής καρδιάς αρκετά για να εντοπίσει την υποκείμενη νόσο στο φόντο της τα σημάδια της πνευμονικής υπέρτασης, υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας, ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας.

Για την ανίχνευση αυξημένη πίεση στην πνευμονική αρτηρία χρησιμοποιώντας ακτινογραφία θώρακος, ηλεκτροκαρδιογράφημα, ηχοκαρδιογράφημα, ραδιοϊσοτοπική κοιλιογραφία, απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού. «Το χρυσό πρότυπο» διάγνωση της πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης θεωρείται καθετηριασμού δεξιάς καρδιάς με μέτρηση της πίεσης σφήνας στην πνευμονική αρτηρία.

Παθογνονομικά σημάδια ακτίνων Χ χρόνιας πνευμονικής καρδιάς: αύξηση της δεξιάς κοιλίας, δεξιού κόλπου και διόγκωση της πνευμονικής αρτηρίας με την κατακόρυφη (στάγδην) θέση της καρδιάς.

Τροποποιήσεις ΗΚΓ:

• προειδοποιητικά σημάδια της καρδιάς αλλαγής της θέσης (περιστροφή σε μια δεξιόστροφη κατεύθυνση, την κατακόρυφη θέση του EOS, μια μετατόπιση πίσω κορυφή της καρδιάς) που προκαλείται από υπερτροφία της δεξιάς καρδιάς και πνευμονικό εμφύσημα?
• μια αύξηση του πλάτους του κύματος Ρ στα πρότυπα οδηγούς II και III είναι μεγαλύτερη από 0,25 mv (2,5 mm).
• ισοπέδωση, αναστροφή και διφασική κύματα Τ στο II και III πρότυπο και δεξιά στο στήθος οδηγεί, αυξάνει με την αύξηση του βαθμού δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας, οι αλλαγές είναι πιο έντονες σε ένα πρότυπο μόλυβδο III και V σε μόλυβδο ₁ :
• πλήρης ή ατελής αποκλεισμός της σωστής δέσμης της δέσμης.
• σημάδια υπερτροφίας της δεξιάς καρδιάς (κυριαρχία του R στις σωστές θωρακικές αγωγές και (ή) S - στο αριστερό θωρακικό, η παρουσία ενός

P στους ακροδέκτες II, III, AVF, V ₁ και V ₂. μείωση του τμήματος ST στους ίδιους ακροδέκτες, αύξηση του αθροίσματος R στον ακροδέκτη V ₁ και S στον αγωγό V ₅ έως 10 mm). Η ηχοκαρδιογραφία σας επιτρέπει να καθορίσετε το μέγεθος των θαλάμων καρδιάς και το πάχος των τοίχων τους. εντοπίζουν υπερτροφία, καθορίζουν την εκδίωξη της συνάρτησης, η χρήση της μελέτης Doppler επιτρέπει επί τη βάσει της ταχύτητας της τριγλώχιν παλινδρόμησης και πίεση δεξιού κόλπου για τον υπολογισμό της συστολικής πίεσης στην πνευμονική αρτηρία. Η πληροφορητικότητα της μεθόδου μπορεί να είναι μικρότερη με ταχυκαρδία και κακή οπτικοποίηση λόγω παχυσαρκίας ή εμφυσήματος των πνευμόνων.

Άλλες μέθοδοι απεικόνισης (CT, MRI, διάγνωση ραδιονουκλιδίων) επιτρέπουν την εκτίμηση του μεγέθους των θαλάμων της καρδιάς και των κύριων αγγείων.

[8], [9], [10],

Θεραπεία της χρόνιας πνευμονικής καρδιοπάθειας στη φυματίωση

Το κύριο θέμα της θεραπείας είναι η θεραπεία της υποκείμενης νόσου. Κατά την επιλογή της τακτικής της θεραπείας, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη όλοι οι γνωστοί σήμερα παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί της ανάπτυξης της χρόνιας πνευμονικής καρδιάς. Η έρευνα για βέλτιστες μεθόδους θεραπείας ασθενών με πνευμονική φυματίωση με χρόνια πνευμονική καρδιά τα τελευταία χρόνια στοχεύει στην ανάπτυξη ορθολογικών προγραμμάτων συνδυασμένης θεραπείας φαρμάκων με διαφορετική δομή και μηχανισμό δράσης.

Θεραπεία ασθενών με χρόνια πνευμονική καρδιά:

• οξυγονοθεραπεία;
• αναστολείς αργών διαύλων ασβεστίου (βεραπαμίλη, διλτιαζέμη, νιφεδιπίνη, αμλοδιπίνη, κλπ.) ·
• παρασκευάσματα προσταγλανδινών (αλπροσταδίλη κ.λπ.) ·
• αναστολείς υποδοχέων ενδοθηλίνης (bosentan, κλπ.) ·
• αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης τύπου V (sildenafil).
• διουρητικά (που χρησιμοποιούνται για την υπεραχολεμία).

Η μακροχρόνια θεραπεία οξυγόνου αυξάνει το προσδόκιμο ζωής των ασθενών με αρτηριακή υποξαιμία. ο μηχανισμός της επίδρασής του δεν είναι σαφής.

Οι παρεμποδιστές των βραδέων διαύλων ασβεστίου - τα περιφερικά αγγειοδιασταλτικά μειώνουν την κατανάλωση οξυγόνου, αυξάνουν τη διαστολική χαλάρωση, βελτιώνουν την αιμοδυναμική.

Με μια σημαντική υπερφόρτωση του όγκου της δεξιάς κοιλίας, η θεραπεία με διουρητικά βελτιώνει την απόδοση τόσο της δεξιάς όσο και της αριστεράς κοιλίας. Από τα διουρητικά προτιμώνται ανταγωνιστές αλδοστερόνης (σπιρονολακτόνη 0,1-0,2 g 2-4 φορές την ημέρα). Μερικές φορές χρησιμοποιούνται σαουρητικά (φουροσεμίδη σε 0,04-0,08 g μία φορά την ημέρα).

Η αποτελεσματικότητα των καρδιακών γλυκοσίδων και των αναστολέων του ΜΕΑ στη χρόνια πνευμονική καρδιακή νόσο χωρίς ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας δεν έχει αποδειχθεί.