Ιατρικός εμπειρογνώμονας του άρθρου
Νέες δημοσιεύσεις
Φυματιώδης πλευρίτιδα
Τελευταία επισκόπηση: 04.07.2025
Όλα τα περιεχόμενα του iLive ελέγχονται ιατρικά ή ελέγχονται για να διασφαλιστεί η όσο το δυνατόν ακριβέστερη ακρίβεια.
Έχουμε αυστηρές κατευθυντήριες γραμμές προμήθειας και συνδέουμε μόνο με αξιόπιστους δικτυακούς τόπους πολυμέσων, ακαδημαϊκά ερευνητικά ιδρύματα και, όπου είναι δυνατόν, ιατρικά επισκοπικά μελέτες. Σημειώστε ότι οι αριθμοί στις παρενθέσεις ([1], [2], κλπ.) Είναι σύνδεσμοι με τις οποίες μπορείτε να κάνετε κλικ σε αυτές τις μελέτες.
Εάν πιστεύετε ότι κάποιο από το περιεχόμενό μας είναι ανακριβές, παρωχημένο ή αμφισβητήσιμο, παρακαλώ επιλέξτε το και πατήστε Ctrl + Enter.
Η φυματιώδης πλευρίτιδα είναι μια οξεία, υποξεία, χρόνια ή υποτροπιάζουσα φυματιώδης φλεγμονή του υπεζωκότα που μπορεί να εμφανιστεί ως επιπλοκή οποιασδήποτε μορφής φυματίωσης.
Συχνότερα, η πλευρίτιδα παρατηρείται στην πνευμονική φυματίωση. Περιστασιακά, μπορεί να εμφανιστεί ως ανεξάρτητη κλινική μορφή, δηλαδή χωρίς σαφώς καθορισμένες φυματιώδεις αλλοιώσεις άλλων οργάνων, και να είναι η πρώτη κλινική εκδήλωση φυματιώδους λοίμωξης στο σώμα.
Επιδημιολογία της φυματιώδους πλευρίτιδας
Στην Ουκρανία και τη Ρωσία, η αιτιολογία της φυματίωσης παρατηρείται σε σχεδόν τους μισούς ασθενείς με εξιδρωματική πλευρίτιδα. Σε νεοδιαγνωσμένους ασθενείς με φυματίωση των αναπνευστικών οργάνων, η φυματιώδης πλευρίτιδα διαγιγνώσκεται σε 3-6% των περιπτώσεων, συχνότερα σε παιδιά, εφήβους και νέους. Στη δομή των αιτιών θανάτου από φυματίωση, η πλευρίτιδα είναι περίπου 1-2% και κυρίως πρόκειται για χρόνια πυώδη πλευρίτιδα.
[ Παθογένεια και παθολογική ανατομία της φυματιώδους πλευρίτιδας
Η πλευρίτιδα συχνά περιπλέκει την πορεία της φυματίωσης των ενδοθωρακικών λεμφαδένων, του πρωτοπαθούς συμπλέγματος, της διάχυτης φυματίωσης. Στην παθογένεση της πλευρίτιδας, αποδίδεται μεγάλη σημασία στην προκαταρκτική ειδική ευαισθητοποίηση του υπεζωκότα, ως σημαντική προϋπόθεση για την ανάπτυξη φλεγμονής υπό την επίδραση μυκοβακτηρίων. Μια στενή ανατομική και λειτουργική σχέση μεταξύ του λεμφικού συστήματος των πνευμόνων και του υπεζωκότα παίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεση της φυματιώδους πλευρίτιδας.
Η φυματιώδης πλευρίτιδα μπορεί να είναι αλλεργική (παραειδική), περιεστιακή και να εμφανίζεται με τη μορφή υπεζωκοτικής φυματίωσης. Ανάλογα με τη φύση του υπεζωκοτικού περιεχομένου, η φυματιώδης πλευρίτιδα μπορεί να είναι ξηρή (ινώδης) και εξιδρωματική. Η πυώδης εξιδρωματική πλευρίτιδα ονομάζεται φυματιώδες εμπύημα του υπεζωκότα.
Η αλλεργική πλευρίτιδα εμφανίζεται ως αποτέλεσμα υπερεργικής εξιδρωματικής αντίδρασης των υπεζωκοτικών φύλλων σε φυματιώδη λοίμωξη. Μια τέτοια αντίδραση παρατηρείται κυρίως στην πρωτοπαθή φυματίωση, η οποία χαρακτηρίζεται από υψηλή ευαισθητοποίηση πολλών ιστών, συμπεριλαμβανομένων των ορωδών μεμβρανών. Άφθονο ορώδες ή ορώδες-ινώδες εξίδρωμα σχηματίζεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα, ενώ στον υπεζωκότα εμφανίζονται εναποθέσεις ινώδους. Η κυτταρική σύνθεση του εξιδρώματος είναι λεμφοκυτταρική ή ηωσινοφιλική. Δεν ανιχνεύονται ειδικές φυματιώδεις αλλαγές ή εντοπίζονται μεμονωμένοι φυματιώδεις βλατίδες στις υπεζωκοτικές φύσεις.
Η περιεστιακή πλευρίτιδα αναπτύσσεται σε περιπτώσεις βλάβης εξ επαφής στα πλευρικά φύλλα από υποπλευρικά εντοπισμένες πηγές φυματιώδους φλεγμονής στον πνεύμονα. Παρατηρείται σε ασθενείς με πρωτοπαθή σύνθετη, διάχυτη, εστιακή, διηθητική, σπηλαιώδη φυματίωση. Αρχικά, η πλευρική βλάβη είναι τοπική, με απώλεια ινώδους, αλλά στη συνέχεια εμφανίζεται ορώδες ή ορώδες-ινώδες εξίδρωμα.
Η υπεζωκοτική φυματίωση εμφανίζεται με διαφορετικούς τρόπους: λεμφογενής, αιματογενής και εξ επαφής. Μπορεί να είναι η μόνη εκδήλωση φυματίωσης ή να συνδυαστεί με άλλες μορφές της νόσου.
Σε περίπτωση λεμφογενούς ή αιματογενούς λοίμωξης, εμφανίζονται πολλαπλά φυματιώδη εξανθήματα στα πλευρικά φύλλα και εμφανίζεται ορώδες-ινώδες εξίδρωμα στην πλευρική κοιλότητα. Σε περιπτώσεις εξέλιξης της διαδικασίας και αποσύνθεσης των φυματιωδών κοκκιωμάτων, η συλλογή γίνεται αιμορραγική. Κατά την υποστροφή της διαδικασίας, η συλλογή απορροφάται, τα πλευρικά φύλλα πυκνώνουν, η πλευρική κοιλότητα εξαλείφεται μερικώς ή πλήρως.
Η οδός επαφής ανάπτυξης της υπεζωκοτικής φυματίωσης παρατηρείται με υποπλευρική εντόπιση της φυματιώδους φλεγμονής στον πνεύμονα, η οποία, κατά κανόνα, εξαπλώνεται στα πλευρικά φύλλα. Στους περισσότερους ασθενείς, η υπεζωκοτική βλάβη περιορίζεται σε μια τοπική φλεγμονώδη αντίδραση. Φυματιώδη εξανθήματα, ινώδεις εναποθέσεις, κοκκιώδης ιστός εμφανίζονται στον σπλαχνικό υπεζωκότα και μπορεί να εμφανιστεί έκχυση στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Με την οργάνωση της ινώδους και της κοκκιώδους, σχηματίζονται συμφύσεις μεταξύ των φύλλων του σπλαχνικού και του βρεγματικού υπεζωκότα. Λιγότερο συχνά, η φυματιώδης υπεζωκοτική βλάβη επαφής συνοδεύεται από τον σχηματισμό μεγάλης ποσότητας ορώδους ή ορώδους-ινώδους εξιδρώματος με κυρίως λεμφοκυτταρική σύνθεση. Η απορρόφηση του εξιδρώματος τελειώνει με τον σχηματισμό ινωδών εναποθέσεων στον υπεζωκότα, ιδιαίτερα έντονες στους πλευρικούς κόλπους.
Μια άλλη παραλλαγή της οδού επαφής για την ανάπτυξη της υπεζωκοτικής φυματίωσης είναι η άμεση είσοδος λοίμωξης στην υπεζωκοτική κοιλότητα από τον προσβεβλημένο πνεύμονα. Εμφανίζεται σε περιπτώσεις αποσύνθεσης υποπλευρικών τυροειδών μαζών ή διάτρησης της πνευμονικής κοιλότητας στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Οι τυρώδεις μάζες, το περιεχόμενο της κοιλότητας και συχνά ο αέρας διεισδύουν στην υπεζωκοτική κοιλότητα μέσω του ανοίγματος που προκύπτει. Η υπεζωκοτική κοιλότητα μολύνεται με μυκοβακτήρια, ο πνεύμονας καταρρέει μερικώς ή πλήρως και αναπτύσσεται οξύ φυματιώδες εμπύημα. Η κατάσταση κατά την οποία το πύον και ο αέρας βρίσκονται ταυτόχρονα στην υπεζωκοτική κοιλότητα ονομάζεται πυοπνευμοθώρακας.
Με επίμονη επικοινωνία της κοιλότητας με την υπεζωκοτική κοιλότητα, σχηματίζεται χρόνιο φυματιώδες εμπύημα με βρογχοπλευρικό συρίγγιο. Τα φύλλα του βρεγματικού και σπλαχνικού υπεζωκότα στο χρόνιο φυματιώδες εμπύημα είναι απότομα παχύρρευστα, υαλινοποιημένα, ασβεστοποιημένα. Η επιφάνειά τους καλύπτεται με τυρώδεις-νεκρωτικές και ινώδεις-πυώδεις μάζες. Η μη ειδική πυώδης χλωρίδα συνήθως ενώνεται με τη φυματιώδη λοίμωξη. Η αμυλοείδωση των εσωτερικών οργάνων ανιχνεύεται συχνά σε ασθενείς με χρόνιο φυματιώδες εμπύημα.
Η θεραπεία του φυματιώδους εμπύηματος του υπεζωκότα τελειώνει με το σχηματισμό εκτεταμένων υπεζωκοτικών συμφύσεων (συμφύσεων), την εξάλειψη της υπεζωκοτικής κοιλότητας και τις ινώδεις αλλαγές στον πνεύμονα και το θωρακικό τοίχωμα.
Συμπτώματα φυματιώδους πλευρίτιδας
Η κλινική εικόνα της φυματιώδους πλευρίτιδας είναι ποικίλη και σχετίζεται στενά με τα χαρακτηριστικά της φυματιώδους φλεγμονής στην υπεζωκοτική κοιλότητα και τους πνεύμονες. Σε ορισμένους ασθενείς, παρατηρούνται ταυτόχρονα με την πλευρίτιδα και άλλες εκδηλώσεις φυματίωσης, ιδιαίτερα πρωτοπαθείς (παραειδικές αντιδράσεις, ειδικές βρογχικές αλλοιώσεις).
Η αλλεργική πλευρίτιδα ξεκινάει οξέως. Οι ασθενείς παραπονιούνται για πόνο στο στήθος, δύσπνοια και πυρετό. Οι εξετάσεις αίματος συνήθως δείχνουν ηωσινοφιλία και αυξημένη ΤΚΕ. Το εξίδρωμα είναι ορώδες, με μεγάλο αριθμό λεμφοκυττάρων. Τα μυκοβακτήρια δεν μπορούν να ανιχνευθούν. Η βιντεοθωρακοσκόπηση μπορεί να αποκαλύψει υπεραιμία των υπεζωκοτικών φύλλων. Η αντιφυματική χημειοθεραπεία σε συνδυασμό με αντιφλεγμονώδη και απευαισθητοποιητικά φάρμακα συνήθως οδηγεί σε βελτίωση της κατάστασης και ανάρρωση χωρίς μακροσκοπικές υπολειμματικές αλλαγές στην υπεζωκοτική κοιλότητα.
Η περιεστιακή πλευρίτιδα ξεκινά σταδιακά ή υποξεία με την εμφάνιση πόνου στο στήθος, ξηρού βήχα, ασταθούς υποπυρετικής θερμοκρασίας σώματος, ελαφράς αδυναμίας. Οι ασθενείς συχνά επισημαίνουν προηγούμενη υποθερμία και γρίπη ως παράγοντες που προκαλούν την ανάπτυξη της νόσου. Ο πόνος στο πλάι αυξάνεται με τον βήχα, την κάμψη στην αντίθετη πλευρά. Χαρακτηριστικά σημεία είναι η περιορισμένη κινητικότητα του θώρακα κατά την αναπνοή στην προσβεβλημένη πλευρά και ο θόρυβος τριβής του υπεζωκότα. Ο θόρυβος επιμένει για αρκετές ημέρες και στη συνέχεια εξαφανίζεται υπό την επίδραση της θεραπείας ή ακόμα και χωρίς αυτήν. Η ευαισθησία στη φυματίνη στην ξηρή φυματιώδη πλευρίτιδα είναι υψηλή, ειδικά στα παιδιά. Η κρούση, εάν δεν υπάρχει σημαντική πνευμονική βλάβη, δεν αποκαλύπτει αλλαγές. Οι ακτινογραφίες αποκαλύπτουν τοπικές φυματιώδεις αλλοιώσεις των πνευμόνων, υπεζωκοτική συμπύκνωση και υπεζωκοτικές συμφύσεις με τη μορφή σκουρόχρωμων περιοχών χαμηλής έντασης. Μόνο η αξονική τομογραφία μπορεί να εντοπίσει με μεγαλύτερη σαφήνεια τη φλεγμονώδη και ινώδη συμπύκνωση των υπεζωκοτικών φύλλων.
Καθώς το εξίδρωμα συσσωρεύεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα, ο πόνος σταδιακά εξασθενεί, η τριβή λόγω υπεζωκοτικής πλευρίτιδας εξαφανίζεται και εμφανίζονται τα τυπικά φυσικά, ηχογραφικά και ακτινογραφικά σημάδια της εξιδρωματικής πλευρίτιδας. Το εξίδρωμα είναι ορώδες με κυριαρχία λεμφοκυττάρων και υψηλή περιεκτικότητα σε λυσοζύμη. Τα μυκοβακτήρια απουσιάζουν από το εξίδρωμα. Η βιντεοθωρακοσκόπηση αποκαλύπτει αλλαγές στον σπλαχνικό υπεζωκότα πάνω από την προσβεβλημένη περιοχή του πνεύμονα: υπεραιμία, πάχυνση και ινώδη φιλμ. Η πορεία της περιεστιακής πλευρίτιδας είναι συνήθως μακροχρόνια, συχνά επαναλαμβανόμενη.
Η φυματίωση του υπεζωκότα με εξιδρωματική πλευρίτιδα μπορεί να εκδηλωθεί με κλινική εικόνα ποικίλης σοβαρότητας. Οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν συμπτώματα μέθης για 2-3 εβδομάδες. Στη συνέχεια, η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται σε πυρετώδεις τιμές, εμφανίζεται δύσπνοια και σταδιακά αυξάνεται, και εμφανίζεται συνεχής πιεστικός πόνος στα πλευρά. Στην πρώιμη περίοδο της φλεγμονώδους διαδικασίας, πριν τα πλευρικά φύλλα στρωματοποιηθούν από το εξίδρωμα, ακούγεται θόρυβος τριβής του υπεζωκότα. Μπορεί να συνοδεύεται από συριγμό με λεπτές φυσαλίδες, υγρό και ξηρό. Καθώς συσσωρεύεται υγρό στην εξιδρωματική πλευρίτιδα και το εμπύημα του υπεζωκότα, αναπτύσσεται μια κλασική κλινική εικόνα, το τοίχωμα του μεταλλεύματος στα πλευρά της πλευρίτιδας υστερεί κατά την αναπνοή. Σε περιπτώσεις μεγάλης πλευριτικής συλλογής, οι μεσοπλεύριοι χώροι εξομαλύνονται. Χαρακτηριστικά σωματικά συμπτώματα περιλαμβάνουν έναν βραχύ ή θαμπό ήχο κρουστών, εξασθένηση ή απουσία φωνητικού κροτάλισμα και αναπνευστικούς θορύβους πάνω από την πληγείσα περιοχή. Κατά την περίοδο απορρόφησης του εξιδρώματος, όταν τα πλευρικά φύλλα αρχίζουν να αγγίζουν το ένα το άλλο, ο θόρυβος τριβής του υπεζωκότα ακούγεται συχνά ξανά.
Η κατάσταση των ασθενών είναι πιο σοβαρή με το εμπύημα του υπεζωκότα. Χαρακτηριστικά είναι η υψηλή θερμοκρασία σώματος, η δύσπνοια, οι νυχτερινές εφιδρώσεις, η σοβαρή αδυναμία, η απώλεια βάρους. Εάν το εξίδρωμα δεν αφαιρεθεί από την υπεζωκοτική κοιλότητα, μπορεί να γεμίσει ολόκληρο το ημιθώρακα και να προκαλέσει μετατόπιση και συμπίεση των μεσοθωρακικών οργάνων με την ανάπτυξη πνευμονικής καρδιακής ανεπάρκειας. Αυτή η κατάσταση χρησιμεύει ως ένδειξη για επείγουσα απομάκρυνση υγρού από την υπεζωκοτική κοιλότητα.
Τυπικές επιπλοκές του φυματιώδους εμπυήματος του υπεζωκότα περιλαμβάνουν τη διαρροή πυώδους εξιδρώματος στους βρόγχους ή μέσω του μεσοπλεύριου χώρου. Όταν το πλευρικό περιεχόμενο διαπερνά τους βρόγχους, ο ασθενής βήχει πύον, μερικές φορές σε μεγάλες ποσότητες. Υπάρχει πάντα ο κίνδυνος εισροφητικής πνευμονίας. Αργότερα μπορεί να σχηματιστεί πλευροβρογχικό συρίγγιο.
Τι σε προβληματιζει?
Διάγνωση της φυματιώδους πλευρίτιδας
Οι αλλαγές στις παραμέτρους του αιμογράμματος στην πλευρίτιδα αντιστοιχούν στη σοβαρότητα της υπεζωκοτικής φλεγμονής. Πριν από την απορρόφηση του εξιδρώματος, οι ασθενείς με φυματιώδη πλευρίτιδα εμφανίζουν συνεχώς αύξηση της ΤΚΕ (από 50-60 mm/h στην οξεία περίοδο σε 10-20 mm/h κατά την απορρόφηση). Στο πρώιμο στάδιο της ορώδους ή ορώδους-ινώδους πλευρίτιδας, παρατηρείται μέτρια λευκοκυττάρωση, αύξηση του αριθμού των ουδετεροφίλων ζώνης, ηωσινοπενία και λεμφοπενία. Στην αιμορραγική πλευρίτιδα και το εμπύημα του υπεζωκότα, έντονη λευκοκυττάρωση.
Σε περιπτώσεις ταχείας συσσώρευσης και επαναλαμβανόμενης απομάκρυνσης του εξιδρώματος, οι ασθενείς αναπτύσσουν υποπρωτεϊναιμία. Άλλοι τύποι μεταβολισμού μπορεί να διαταραχθούν.
Η ακτινογραφία και ο υπέρηχος είναι πολύ κατατοπιστικές σε περίπτωση εξιδρωματικής πλευρίτιδας. Καθώς συσσωρεύεται το εξίδρωμα, η διαφάνεια στην περιοχή του πλευροδιαφρενικού κόλπου εξαφανίζεται και η σκιά του υγρού αποκαλύπτεται πάνω από το διάφραγμα. Καθώς ο όγκος του υγρού αυξάνεται στην κατακόρυφη θέση του ασθενούς, ανιχνεύεται μια εικόνα σκουρόχρωμης επιφάνειας των κάτω τμημάτων του πνευμονικού πεδίου με ένα παραβολικό άνω όριο, που πηγαίνει από πάνω, από έξω προς τα κάτω και προς τα μέσα, τυπικό για το ελεύθερο εξίδρωμα. Η σκιά του εξιδρώματος είναι έντονη και ομοιογενής. Με σημαντικό όγκο υγρού, τα μεσοθωρακικά όργανα μετατοπίζονται στην αντίθετη πλευρά. Η ελεύθερη πλευριτική συλλογή μπορεί να ανιχνευθεί με υπερήχους και αξονική τομογραφία: το υγρό βρίσκεται στο οπίσθιο τμήμα της θωρακικής κοιλότητας και έχει μια τυπική ημι-ωοειδή εμφάνιση. Εάν υπάρχει αέρας στην πλευριτική κοιλότητα, ο οποίος μπορεί να διεισδύσει σε αυτήν μέσω ενός βρογχοπλευρικού συριγγίου ή κατά λάθος κατά τη διάρκεια της πλευριτικής παρακέντησης, το άνω όριο του υγρού παραμένει οριζόντιο ανεξάρτητα από τη θέση του σώματος του ασθενούς (πνευμοπλευρίτιδα, πυοπνευμοθώρακας). Ο φθορισμός μπορεί να παρατηρηθεί κατά την ακτινοσκόπηση όταν ο ασθενής κινείται. Ο βαθμός κατάρρευσης του πνεύμονα και η προσκόλληση μεταξύ του σπλαχνικού και του βρεγματικού υπεζωκότα προσδιορίζεται με σαφήνεια χρησιμοποιώντας αξονική τομογραφία.
Όταν μία ή περισσότερες συσσωρεύσεις υγρού οριοθετούνται από υπεζωκοτικές συμφύσεις, σχηματίζεται ενθυλακωμένη πλευρίτιδα (κορυφαία, παραπλευρική, παραμεσοθωρακική, υπερδιαφραγματική, μεσολοβιακή). Σε τέτοιες περιπτώσεις, το σχήμα της σκιάς δεν αλλάζει όταν αλλάζει η θέση του σώματος. Οι ασθενείς με ενθυλακωμένη πλευρίτιδα, κατά κανόνα, έχουν ήδη υποβληθεί σε θεραπεία για φυματίωση και έχουν υπολειμματικές μεταφυματικές αλλαγές στους πνεύμονες και την υπεζωκοτική κοιλότητα.
Μια δοκιμασία χρωστικής είναι πολύ κατατοπιστική για την επιβεβαίωση της παρουσίας περιβρογχικού συριγγίου: μετά την εισαγωγή 3-5 ml διαλύματος μπλε του μεθυλενίου στην υπεζωκοτική κοιλότητα κατά τη διάρκεια μιας παρακέντησης, τα πτύελα χρωματίζονται. Εάν το συρίγγιο έχει σημαντική διάμετρο, ακούγεται αμφορική αναπνοή κατά την ακρόαση και η βρογχοσκόπηση δείχνει τη ροή του υπεζωκοτικού περιεχομένου σε έναν από τους βρόγχους (με φυσαλίδες αέρα σε περίπτωση πνευμοπλευρίτιδας). Μια ακτινογραφία στην κατακόρυφη θέση του ασθενούς επιτρέπει την ανίχνευση ενός συμπτυχμένου πνεύμονα και μιας οριζόντιας στάθμης υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Το άνοιγμα του συριγγίου από την πλευρά της υπεζωκοτικής κοιλότητας μπορεί να ανιχνευθεί κατά τη διάρκεια της βιντεοθωρακοσκόπησης.
Όταν το πύον διαπερνά τον μεσοπλεύριο χώρο, μπορεί να συσσωρευτεί κάτω από το επιφανειακό στρώμα των μυών του θωρακικού τοιχώματος ή στον υποδόριο ιστό (Empyema necessitasis) ή να διαπεράσει το δέρμα προς τα έξω, σχηματίζοντας ένα πλευροθωρακικό (πλευροδερματικό) συρίγγιο. Μερικές φορές εμφανίζονται δύο συρίγγια διαδοχικά: το πλευροβρογχικό και το πλευροθωρακικό.
Τι χρειάζεται να εξετάσετε;
Ποιος θα επικοινωνήσει;
Θεραπεία της φυματιώδους πλευρίτιδας