Ιατρικός εμπειρογνώμονας του άρθρου
Νέες δημοσιεύσεις
Φυματίωση pleurisy
Τελευταία επισκόπηση: 23.04.2024
Όλα τα περιεχόμενα του iLive ελέγχονται ιατρικά ή ελέγχονται για να διασφαλιστεί η όσο το δυνατόν ακριβέστερη ακρίβεια.
Έχουμε αυστηρές κατευθυντήριες γραμμές προμήθειας και συνδέουμε μόνο με αξιόπιστους δικτυακούς τόπους πολυμέσων, ακαδημαϊκά ερευνητικά ιδρύματα και, όπου είναι δυνατόν, ιατρικά επισκοπικά μελέτες. Σημειώστε ότι οι αριθμοί στις παρενθέσεις ([1], [2], κλπ.) Είναι σύνδεσμοι με τις οποίες μπορείτε να κάνετε κλικ σε αυτές τις μελέτες.
Εάν πιστεύετε ότι κάποιο από το περιεχόμενό μας είναι ανακριβές, παρωχημένο ή αμφισβητήσιμο, παρακαλώ επιλέξτε το και πατήστε Ctrl + Enter.
Η φυματίωση είναι μια οξεία, υποξεία, χρόνια ή υποτροπιάζουσα φυματιώδης φλεγμονή του υπεζωκότα που μπορεί να εμφανιστεί ως μια επιπλοκή σε οποιαδήποτε μορφή φυματίωσης.
Η πιο συνηθισμένη πλευρίτιδα παρατηρείται με πνευμονική φυματίωση. Περιστασιακά, μπορεί επίσης να λάβει χώρα ως ανεξάρτητη κλινική μορφή, δηλ. χωρίς σαφώς καθορισμένες βλάβες φυματίωσης άλλων οργάνων και να είναι η πρώτη κλινική εκδήλωση μόλυνσης από φυματίωση στο σώμα.
Επιδημιολογία της φυματιώδους πλευρίτιδας
Στην Ουκρανία και τη Ρωσία, η αιτιολογία της φυματίωσης παρατηρείται σχεδόν στους μισούς από όλους τους ασθενείς με εξιδρωματική πλευρίτιδα. Σε νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς με φυματίωση με αναπνευστικά όργανα, η φυσαλιδώδης πλευρίτιδα διαγιγνώσκεται σε 3-6% των περιπτώσεων, πιο συχνά σε παιδιά, εφήβους και νέους. Στη δομή των αιτιών θανάτου από τη φυματίωση η πλευρίτιδα είναι περίπου 1-2%, και κυρίως είναι χρόνια φλυκταινώδης πλευρίτιδα.
[Παθογένεια και παθολογική ανατομία της φυματιώδους πλευρίτιδας
Η πλευρίτιδα περιπλέκει την πορεία της φυματίωσης των ενδοθωρακικών λεμφογαγγλίων, του κύριου συμπλέγματος, της διαδεδομένης φυματίωσης. Στην παθογένεση της πλευρίτιδας, ιδιαίτερη σημασία έχει η προκαταρκτική ειδική ευαισθητοποίηση του υπεζωκότα, ως σημαντική προϋπόθεση για την ανάπτυξη της φλεγμονής υπό την επίδραση των μυκοβακτηριδίων. Ένας σημαντικός ρόλος στην παθογένεση της φυματιώδους πλευρίτιδας παίζει η στενή ανατομική και λειτουργική σχέση του λεμφικού συστήματος των πνευμόνων και του υπεζωκότα.
Η φυματιώδης πλευρίτιδα μπορεί να είναι αλλεργική (παρα-ειδική), περιφερική και ροή υπό τη μορφή της πλευρικής φυματίωσης. Ανάλογα με τη φύση του περιεχομένου του υπεζωκότα, η φυσαλιδώδης πλευρίτιδα μπορεί να είναι ξηρή (ινώδης) και εξιδρωματική. Η πυρετός εξιδρωματική πλευρίτιδα ονομάζεται φυματιώδες έμβρυμα του υπεζωκότα.
Η αλλεργική πλευρίτιδα εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της υπερπηκτικής εξιδρωτικής αντίδρασης των υπεζωκοτικών φύλλων στη μόλυνση από τη φυματίωση. Η αντίδραση αυτή παρατηρείται κυρίως στην πρωτογενή φυματίωση, η οποία χαρακτηρίζεται από υψηλή ευαισθητοποίηση πολλών ιστών, συμπεριλαμβανομένων των οροειδών μεμβρανών. Οι πλευρικές ορολογικές ή οροειδείς-ινώδεις μορφές εξιδρώματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα εμφανίζονται επικάλυψη ινώδους στον υπεζωκότα. Η κυτταρική σύνθεση του εξιδρώματος είναι λεμφοκυτταρική ή ηωσινοφιλική. Δεν εντοπίζονται ειδικές μεταβολές της φυματίωσης ή απλοί φυματιώδεις μύκητες στον υπεζωκότα.
Η περιφερική πλευρίτιδα αναπτύσσεται σε περιπτώσεις βλάβης επαφής υπεζωκοτικών φύλλων από πηγές της φυματιώδους φλεγμονής στους πνεύμονες. Παρατηρείται σε ασθενείς με πρωτογενή σύνθετη, διάχυτη, εστιακή, διηθητική, σπηλαιώδη φυματίωση. Κατ 'αρχάς, η πλευρική βλάβη είναι τοπική, με την εναπόθεση ινώδους, αλλά στη συνέχεια υπάρχει serous ή serous-ινώδες εξίδρωμα.
Η φυματίωση του υπεζωκότα συμβαίνει με διάφορους τρόπους: λεμφογενής, αιματογενής και επαφής. Μπορεί να είναι η μόνη εκδήλωση της φυματίωσης ή μπορεί να συνδυαστεί με άλλες μορφές της νόσου.
Με λεμφογενή ή αιματογενή λοίμωξη, οι υπεζωκοτικοί τύποι αναπτύσσονται σε υπεζωκοτικά φύλλα και εμφανίζεται ο υπεροξειδικός εξίδρωμα στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Σε περιπτώσεις εξέλιξης της διαδικασίας και αποσύνθεσης των βλαστικών κοκκιωμάτων, η συλλογή γίνεται αιμορραγική. Με την επανεμφάνιση της διαδικασίας, η συλλογή διαχωρίζεται, τα πλευρικά φύλλα παχύνονται, η υπεζωκοτική κοιλότητα εξαλείφεται εν μέρει ή τελείως.
Η οδός επαφής για την ανάπτυξη της υπεζωκοτικής φυματίωσης παρατηρείται με υποπληθυσμιακή εντοπισμό της φυματινής φλεγμονής στον πνεύμονα, η οποία, κατά κανόνα, επεκτείνεται στα πλευρικά φύλλα. Στους περισσότερους ασθενείς, η πλευρική βλάβη περιορίζεται σε τοπική φλεγμονώδη ανταπόκριση. Στον σπλαγχνικό υπεζωκότα εμφανίζονται φυματιώδεις εκδηλώσεις, ινώδες επικάλυψη, ιστός κοκκιώσεως, στην υπεζωκοτική κοιλότητα μπορεί να υπάρχει μια συλλογή. Στην οργάνωση ινώδους και κοκκοποίησης σχηματίζεται σύντηξη μεταξύ των φύλλων του σπλαχνικού και του βρεγματικού υπεζωκότος. Λιγότερο συχνά έρχονται σε επαφή με τις βλάβες της φυματίωσης του υπεζωκότα συνοδεύονται από το σχηματισμό μιας μεγάλης ποσότητας serous ή serous-ινώδεις exsudates με σύνθεση predominant λεμφοκυττάρων. Η αποικοδόμηση του εξιδρώματος ολοκληρώνεται με το σχηματισμό ινωδών αποθέσεων στον υπεζωκότα, ιδιαίτερα έντονη στους πλευρικούς κόλπους.
Μια άλλη παραλλαγή της πορείας επαφής για την ανάπτυξη της φυματίωσης του υπεζωκότα είναι η άμεση είσοδος λοίμωξης στην κοιλότητα του υπεζωκότα από τον προσβεβλημένο πνεύμονα. Παρουσιάζεται σε περιπτώσεις αποσύνθεσης των πεπλεγμένων μαζών σε όγκο ή διάτρησης της πνευμονικής κοιλότητας στην κοιλότητα του υπεζωκότα. Μέσω του ανοίγματος στην κοιλότητα του υπεζωκότα διεισδύουν στις πελματιαίες μάζες, τα περιεχόμενα της κοιλότητας και συχνά τον αέρα. Η πλευρική κοιλότητα μολύνεται από μυκοβακτήρια, ο πνεύμονας υποχωρεί εν μέρει ή τελείως και αναπτύσσεται ένα έντονο εμφύσημα φυματίωσης. Μια κατάσταση στην οποία η υπεζωκοτική κοιλότητα ανιχνεύεται ταυτόχρονα από το πύον και τον αέρα ονομάζεται pyopneumotorax.
Με τη συνεχιζόμενη επικοινωνία της κοιλότητας με την υπεζωκοτική κοιλότητα, σχηματίζεται χρόνιο empyema φυματίωσης με βρογχοπληρικό συρίγγιο. Τα φύλλα του κοιλιακού και σπλαγχνικού υπεζωκότα στο χρόνιο εμφύσημα της φυματίωσης είναι πυκνά παχιά, υαλινωμένα, ασβεστοποιημένα. Η επιφάνειά τους καλύπτεται με ασπιρτικές και ινώδεις πυώδεις μάζες. Μια μόλυνση από τη φυματίωση συνήθως συνδέεται με μια μη ειδική πυώδη χλωρίδα. Οι ασθενείς με χρόνια εμφύσημα της φυματίωσης συχνά έχουν αμυλοείδωση εσωτερικών οργάνων.
Ξήρανση εμπύημα TB τελειώνει με το σχηματισμό της εκτεταμένης υπεζωκότα επικαλύψεων (γραμμή πρόσδεσης), απόφραξη της υπεζωκοτικής κοιλότητας και ινωτικές αλλαγές στο πνεύμονα και του θωρακικού τοιχώματος.
Τα συμπτώματα της φυματιώδους πλευρίτιδας
Η κλινική εικόνα της φυματιώδους πλευρίτιδας είναι ποικίλη και στενά συσχετιζόμενη με τις ιδιαιτερότητες της φυματινής φλεγμονής στην υπεζωκοτική κοιλότητα και τους πνεύμονες. Σε ορισμένους ασθενείς παρατηρούνται ταυτόχρονα άλλες εκδηλώσεις φυματίωσης, κυρίως πρωτοπαθές (παραφορικές αντιδράσεις, ειδικές βρογχικές αλλοιώσεις) με πλευρίτιδα.
Η αλλεργική πλευρίδα αρχίζει έντονα. Οι ασθενείς παραπονιούνται για πόνο στο στήθος, δύσπνοια, πυρετό. Στις εξετάσεις αίματος, η ηωσινοφιλία και η αύξηση του ESR είναι χαρακτηριστικές. Το εξίδρωμα είναι serous, με μεγάλο αριθμό λεμφοκυττάρων, τα μυκοβακτηρίδια δεν μπορούν να ανιχνευθούν. Με τη βιντεοτορακοσκόπηση μπορεί να υπάρξει υπεραιμία των πλευρικών φύλλων. Η χημειοθεραπεία κατά της φυματίωσης σε συνδυασμό με αντιφλεγμονώδη και απευαισθητοποιητικά φάρμακα οδηγεί συνήθως σε βελτίωση της κατάστασης και ανάκτησης χωρίς μεγάλες υπολειμματικές αλλαγές στην υπεζωκοτική κοιλότητα.
Η περιφερική pleurisy αρχίζει σταδιακά ή υποξεία με την εμφάνιση του πόνου στο στήθος, τον ξηρό βήχα, την ασταθή θερμοκρασία του σώματος του υπογαστρικού σώματος, μια μικρή αδυναμία. Οι ασθενείς συχνά αναφέρονται σε προηγούμενη υποθερμία και γρίπη ως παράγοντες που προκαλούν την ανάπτυξη της νόσου. Ο πόνος στην πλευρά γίνεται χειρότερος όταν ο βήχας κλίνει προς την αντίθετη κατεύθυνση. Χαρακτηριστικά σημεία είναι ο περιορισμός της κινητικότητας του στήθους όταν αναπνέεται από την πλευρά της βλάβης και ο θόρυβος της τριβής του υπεζωκότα. Ο θόρυβος επιμένει για αρκετές ημέρες και στη συνέχεια εξαφανίζεται υπό την επίδραση της θεραπείας ή ακόμη και χωρίς αυτό. Η ευαισθησία στη φυματίνη στην ξηρά φυσαλιδώδη πλευρίτιδα είναι υψηλή, ειδικά στα παιδιά. Όταν κρουστά, αν δεν υπάρχει σημαντική βλάβη του πνεύμονα, δεν ανιχνεύονται αλλαγές. Στις ακτινογραφίες ανιχνεύονται τοπικές βλάβες των φυκιών των πνευμόνων, υπεζωκοτική συμπύκνωση και υπεζωκοτική σύντηξη με τη μορφή περιοχών σκοτεινότητας χαμηλής έντασης. Μόνο στην CT είναι πιο σαφώς καθορισμένη φλεγμονώδης και ινώδης παγίδευση υπεζωκοτικών φύλλων.
Καθώς το εξίδρωμα συσσωρεύεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα, ο πόνος εξασθενεί βαθμιαία, η υπεζωκοτική τριβή εξαφανίζεται και εμφανίζονται τυπικά φυσικά, ηχογραφικά και ραδιογραφικά σημάδια εξιδρωματικής πλευρίτιδας. Το εξίδρωμα είναι serous με κυριαρχία λεμφοκυττάρων και υψηλή περιεκτικότητα σε λυσοζύμη. Τα μυκοβακτηρίδια στο εξίδρωμα απουσιάζουν. Όταν παρατηρείται βιντεοτορκοσκόπηση, παρατηρούνται μεταβολές στο σπλαγχνικό υπεζωκότα πάνω από την πληγείσα ζώνη του πνεύμονα: υπεραιμία, πάχυνση, μεμβράνες ινώδους. Η πορεία της περιφερικής πλευρίτιδας είναι συνήθως παρατεταμένη, συχνά επαναλαμβανόμενη.
Η φυματίωση του υπεζωκότα με εξιδρωματική πλευρίτιδα μπορεί να εκδηλωθεί ως κλινική εικόνα ποικίλης σοβαρότητας. Οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν συμπτώματα δηλητηρίασης εντός 2-3 εβδομάδων. Στη συνέχεια, η θερμοκρασία του σώματος ανέρχεται σε φλεγμονώδεις τιμές, η δύσπνοια εμφανίζεται και βαθμιαία συσσωρεύεται, υπάρχει σταθερός πιεστικός πόνος στην πλευρά. Στην πρώιμη περίοδο της φλεγμονώδους διαδικασίας, πριν από το διαχωρισμό των υπεζωκοτικών φύλλων με το εξίδρωμα, υπάρχει θόρυβος τριβής του υπεζωκότα. Μπορεί να συνοδεύεται από μικρές βροχοπτώσεις υγρές και ξηρές ράουλες. Καθώς το υγρό συσσωρεύεται κατά τη διάρκεια της εξιδρωματικής πλευρίτιδας και του υπεζωκοτικού εμφύμματος, αναπτύσσεται η κλασσική κλινική εικόνα, ο τοίχος του μεταλλεύματος στην πλευρά του πλευρίσματος καθυστερεί όταν αναπνέει. Σε περιπτώσεις μεγάλης υπεζωκοτικής συλλογής, τα μεσοπλευρικά κενά εξομαλύνονται. Τα χαρακτηριστικά σωματικά συμπτώματα είναι ένας σύντομος ή θαμμένος κρουστά ήχος, μια αποδυνάμωση ή απουσία φωνητικού jitter και αναπνευστικού θορύβου στην περιοχή της βλάβης. Κατά την περίοδο της απορρόφησης του εξιδρώματος, όταν τα υπεζωκοειδή φύλλα αρχίζουν να έρχονται σε επαφή μεταξύ τους, συχνά ακούν συχνά τον θόρυβο της τριβής του υπεζωκότα.
Η κατάσταση των ασθενών είναι πιο σοβαρή με το έμβυμα του υπεζωκότα. Χαρακτηρίζεται από υψηλή θερμοκρασία σώματος, δύσπνοια, νυχτερινές εφιδρώσεις, σοβαρή αδυναμία, απώλεια βάρους. Εάν το εξίδρωμα δεν απομακρυνθεί από την υπεζωκοτική κοιλότητα, μπορεί να γεμίσει ολόκληρο τον ημιτόριο και να προκαλέσει την μετατόπιση και συμπίεση των μέσων μαζών οργάνων με την ανάπτυξη πνευμονικής καρδιακής ανεπάρκειας. Αυτή η κατάσταση χρησιμεύει ως ένδειξη για την επείγουσα αφαίρεση του υγρού από την υπεζωκοτική κοιλότητα.
Τυπικές επιπλοκές του φυματιώδους εμφυτεύματος του υπεζωκότα περιλαμβάνουν μια διάσπαση του πυώδους εξιδρώματος στον βρόγχο ή μέσω του διαστήματος μεταξύ των κορυφών. Με την ανακάλυψη του υπεζωκοτικού περιεχομένου στον βρόγχο, ο ασθενής εκπέμπει πύον με βήχα, μερικές φορές σε μεγάλες ποσότητες. Υπάρχει πάντα ο κίνδυνος πνευμονίας εισπνοής. Στο μέλλον, μπορεί να σχηματιστεί το πλευροβρογχικό συρίγγιο.
Τι σε προβληματιζει?
Διάγνωση της φυματιώδους πλευρίτιδας
Οι αλλαγές στην αιματός με πλευρίτιδα αντιστοιχούν με τη σοβαρότητα της φλεγμονής του υπεζωκότα. Πριν εξιδρώματα επαναρρόφησης σε ασθενείς με φυματιώδη πλευρίτιδα σημειωθεί συνεχώς αύξηση ESR (από 50-60 mm / h στην οξεία περίοδο των 10-20 mm / h κατά τη διάρκεια της επαναρρόφησης). Στο αρχικό στάδιο της ορώδες ή ορώδες-ινώδη πλευρίτιδα παρατηρήθηκαν ήπιες λευκοκυττάρωση, αύξηση του αριθμού των ουδετερόφιλων μαχαιριά ηωσινοπενία και λεμφοπενία σε αιμορραγικό πλευρίτιδα και εμπύημα - σημειώνονται λευκοκυττάρωση.
Σε περιπτώσεις ταχείας συσσώρευσης και επαναλαμβανόμενης απομάκρυνσης του εξιδρώματος, αναπτύσσεται υποπρωτεϊναιμία σε ασθενείς. μπορεί να παραβιαστούν άλλα είδη ανταλλαγής.
Πολύ ενημερωτικό για την εξιδρωματική υπεριώδη ακτινογραφία και υπερήχους. Με τη συσσώρευση του εξιδρώματος εξαφανίζεται διαφάνεια στον τομέα της γραμμής-φρενικού sine και σκιά ανιχνεύεται υγρό πάνω από το διάφραγμα. Με την αύξηση του όγκου του ρευστού στην όρθια θέση των επιδεικνύουν ασθενή τυπικά εξιδρώματος διαιρέσεις ελεύθερη εικόνα εξασθένιση κατώτερο πεδία των πνευμόνων με ένα παραβολικό ανώτερο όριο, που εκτείνεται από την κορυφή προς τα κάτω έξω και προς τα μέσα. Η σκιά εξιδρώματος είναι έντονη και ομοιόμορφη. Με έναν σημαντικό όγκο ρευστού τα μεσοθωρακικά όργανα μετατοπίζονται προς την αντίθετη κατεύθυνση. Ελεύθερη πλευριτική συλλογή μπορεί να ανιχνεύεται με υπερήχους και CT: υγρό βρίσκεται στο οπίσθιο μέρος της θωρακικής κοιλότητας και έχει ένα τυπικό χρόνο ημίσειας οβάλ μορφή. Με την παρουσία του αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα, η οποία μπορεί να διεισδύσει σε αυτό μέσω βρογχοπλευριτικά συρίγγιο ή τυχαία κατά τη διάρκεια άνω ρευστό όριο pleurocentesis παραμένει σε οριζόντια θέση ανεξάρτητα από τη θέση του σώματος του ασθενούς (pnevmoplevrit, pneumoempyema). Κατά τη διάρκεια της ακτινοσκόπησης, όταν ο ασθενής κινείται, παρατηρούνται διακυμάνσεις υγρών. Ο βαθμός μειώσεως των πνευμόνων και η σύντηξη μεταξύ του σπλαγχνικού και του βρεγματικού υπεζωκότος ορίζονται σαφώς από τον CT.
Όταν η οριοθέτηση ενός ή περισσοτέρων συστάδες της υπεζωκοτικής adnations ρευστού σχηματίζεται εγκυστωμένα πλευρίτιδα (κορυφαίο, parakostalny, paramediastinalny, epiphrenic, μεσολόβιοι). Σε τέτοιες περιπτώσεις, το σχήμα της σκιάς δεν αλλάζει όταν αλλάζει η θέση του σώματος. Οι ασθενείς με εγκυστωμένα πλευρίτιδα, κατά κανόνα, σε θεραπεία για τη φυματίωση και του πνεύμονα και του υπεζωκότα κοιλότητα έχουν υπολειπόμενη αλλαγές posttuberkuloznye.
Για να επιβεβαιωθεί η παρουσία των περιβρογχικές συριγγίου άκρως ενημερωτική δοκιμής με βαφή: μετά την εισαγωγή στην πλευρική κοιλότητα κατά τη διάρκεια της παρακέντησης 3-5 ml ενός διαλύματος κυανού του μεθυλενίου χρωματισμένο πτύελα. Εάν συρίγγιο σημαντική διάμετρο, ακρόαση μπορούν να ακούσουν amforicheskoe αναπνοή, και κατά τη διάρκεια βρογχοσκόπηση δει την είσοδο σε ένα από τους βρόγχους υπεζωκότα περιεχόμενο (σε pnevmoplevrite - φυσαλίδες αέρα). Η εξέταση ακτίνων Χ στην κατακόρυφη θέση του ασθενούς επιτρέπει την ανίχνευση της ελάττωσης του πνεύμονα και του οριζόντιου επιπέδου του υγρού στην κοιλότητα του υπεζωκότα. Το άνοιγμα του συριγγίου από την υπεζωκοτική κοιλότητα μπορεί να ανιχνευθεί με videotorakoscopy.
Ένα διάλειμμα μέσω διακένου πύον mezhreborny αυτός μπορεί να συλλέξει κάτω από το επιφανειακό στρώμα των μυών του θωρακικού τοιχώματος ή στον υποδόριο ιστό (εμπύημα necessitasis) ή να κοπεί διαμέσου του δέρματος προς τα έξω για να σχηματίσει plevrotorakalnogo (plevrokozhnogo) συριγγίου. Περιστασιακά προκύπτουν δύο συρίγγια: pleurobrochial και pleurotoral.
Ποιος θα επικοινωνήσει;
Θεραπεία της φυματιώδους πλευρίτιδας