Θεραπεία της φυματίωσης

Η θεραπεία της φυματίωσης έχει ορισμένους στόχους - την εξάλειψη των κλινικών συμπτωμάτων της φυματίωσης και την επίμονη επούλωση των φυματιωδών αλλαγών με την αποκατάσταση της ικανότητας για εργασία και της κοινωνικής κατάστασης των ασθενών.

Κριτήρια για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας ασθενών με φυματίωση:

• εξαφάνιση κλινικών και εργαστηριακών συμπτωμάτων φυματιώδους φλεγμονής:
• επίμονη διακοπή της βακτηριακής απέκκρισης, επιβεβαιωμένη με μικροσκοπικές και βακτηριολογικές μελέτες.
• υποχώρηση των ακτινολογικών εκδηλώσεων της φυματίωσης (εστιακή, διεισδυτική, καταστροφική).
• αποκατάσταση των λειτουργικών δυνατοτήτων και της εργασιακής ικανότητας.

Πρόσφατα, έχουν γίνει προσπάθειες να χρησιμοποιηθεί η έννοια της «ποιότητας ζωής» για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας της φυματίωσης. Αυτή η έννοια είναι αρκετά κοινή και έχει δείξει πρακτική αξία σε διάφορες ασθένειες.

Η θεραπεία της φυματίωσης πρέπει να διεξάγεται ολοκληρωμένα στο πλαίσιο ενός υγιεινού διατροφικού καθεστώτος. Τα κύρια συστατικά της θεραπείας των ασθενών με φυματίωση είναι η χημειοθεραπεία, η χειρουργική θεραπεία, η παθογενετική θεραπεία και η θεραπεία κατάρρευσης.

Η χημειοθεραπεία (αιτιοτροπική αντιφυματική θεραπεία της φυματίωσης) αποτελεί το κύριο συστατικό της θεραπείας της φυματίωσης. Η αντιφυματική θεραπεία πρέπει απαραίτητα να συνδυάζεται («πολυχημειοθεραπεία»), δηλαδή να χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα πολλά αντιφυματικά φάρμακα για ένα αρκετά μεγάλο χρονικό διάστημα.

Η χειρουργική θεραπεία της φυματίωσης των αναπνευστικών οργάνων πραγματοποιείται σύμφωνα με τις ενδείξεις τόσο σε νεοδιαγνωσμένους ασθενείς όσο και σε ασθενείς που πάσχουν από χρόνιες μορφές φυματίωσης. Αυτές οι ενδείξεις καθορίζονται ανάλογα με την ανάπτυξη επιπλοκών της φυματίωσης, την παρουσία ανθεκτικών στα φάρμακα μυκοβακτηρίων και τη δυσανεξία στα αντιφυματικά φάρμακα. Η χειρουργική θεραπεία της φυματίωσης είναι το πιο σημαντικό συστατικό της θεραπείας για χρόνιες μορφές φυματίωσης που δεν υπόκεινται σε συμβατική θεραπευτική αγωγή.

Η παθογενετική θεραπεία της φυματίωσης έχει αντιφλεγμονώδη και αντιυποξική δράση, αποτρέπει την ανάπτυξη τοξικο-αλλεργικών επιδράσεων των αντιφυματικών φαρμάκων, διεγείρει τις επανορθωτικές διεργασίες. Η χρήση παθογενετικών παραγόντων θα πρέπει να αντιστοιχεί στα στάδια της φυματιώδους διαδικασίας και στις φάσεις της αιτιοτροπικής αντιφυματικής θεραπείας.

Το περιεχόμενο της θεραπείας βασίζεται σε πρότυπα, τα οποία είναι θεραπευτικά σχήματα για ορισμένες ομάδες ασθενών, λαμβάνοντας υπόψη τη μορφή και τη φάση της φυματιώδους διαδικασίας. Στο πλαίσιο των προτύπων, πραγματοποιείται εξατομίκευση των θεραπευτικών τακτικών, λαμβάνοντας υπόψη τα χαρακτηριστικά της δυναμικής της νόσου, την ευαισθησία του παθογόνου στο φάρμακο, τη φαρμακοκινητική των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται και την αλληλεπίδρασή τους, την ανοχή στα φάρμακα και την παρουσία υποβάθρου και συνυπαρχόντων ασθενειών. Αυτή η αρχή επιτρέπει τον συνδυασμό του προτύπου θεραπείας της νόσου και των ατομικών τακτικών θεραπείας του ασθενούς.

Η θεραπεία της φυματίωσης πραγματοποιείται υπό την επίβλεψη ενός φθισιατρού, ο οποίος είναι υπεύθυνος για την ορθότητα και την αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

Η όλη πορεία της θεραπείας για ασθενείς με φυματίωση ή τα μεμονωμένα στάδια της μπορεί να πραγματοποιηθεί σε νοσοκομείο με 24ωρη ή ημερήσια παραμονή μόνο, σε σανατόριο, σε εξωτερικό ιατρείο. Η οργανωτική μορφή της θεραπείας καθορίζεται λαμβάνοντας υπόψη τη σοβαρότητα της νόσου, τον επιδημικό κίνδυνο του ασθενούς, τις υλικές και διαβιωτικές συνθήκες ζωής του, τα ψυχολογικά χαρακτηριστικά του ασθενούς, τον βαθμό κοινωνικής προσαρμογής και τις τοπικές συνθήκες.

Ανεξάρτητα από την οργανωτική μορφή, πρέπει να πληρούνται οι απαιτήσεις για το πρότυπο θεραπείας και τον έλεγχο της εφαρμογής της, καθώς και η συνέχεια μεταξύ των ιατρικών ιδρυμάτων κατά την αλλαγή της οργανωτικής μορφής θεραπείας σε άλλη.

Το αποτέλεσμα της θεραπείας αξιολογείται χρησιμοποιώντας όλα τα κριτήρια αποτελεσματικότητας και καταρτίζεται η αντίστοιχη τεκμηρίωση. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας της φυματίωσης παρακολουθείται από το ανώτερο αντιφυματικό ίδρυμα.

Απαιτείται τριμηνιαία ανάλυση κοόρτης χρησιμοποιώντας τυπικούς ορισμούς αποτελεσμάτων για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας κάθε αγωγής χημειοθεραπείας.

Για την επιλογή μεμονωμένης σύνθετης χημειοθεραπείας, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη όχι μόνο η κλινική μορφή, η επικράτηση της φυματίωσης, η ευαισθησία του μυκοβακτηρίου της φυματίωσης στο φάρμακο, οι συνυπάρχουσες ασθένειες, αλλά και τα χαρακτηριστικά της αλληλεπίδρασης των αντιφυματικών φαρμάκων σε μικροβιολογικό και φαρμακοκινητικό επίπεδο.

Φάρμακα κατά της φυματίωσης

Τα αντιφυματικά φάρμακα χωρίζονται σε δύο κύριες ομάδες. Η πρώτη ομάδα περιλαμβάνει την ισονιαζίδη, τη ριφαμπικίνη, την εθαμβουτόλη, την πυραζιναμίδη, τη στρεπτομυκίνη. Ονομάζονται απαραίτητα ή φάρμακα πρώτης γραμμής. Αυτά τα φάρμακα χρησιμοποιούνται κυρίως για τη θεραπεία ασθενών που έχουν διαγνωστεί με φυματίωση για πρώτη φορά και το παθογόνο είναι ευαίσθητο σε αυτά τα φάρμακα. Τα φάρμακα δεύτερης γραμμής περιλαμβάνουν προθειοναμίδη, εθειοναμίδη, ριφαμπουτίνη, αμινοσαλικυλικό οξύ, κυκλοσερίνη, φθοροκινολόνες: οφλοξασίνη, λομεφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη, καναμυκίνη, καπρεομυκίνη. Τα φάρμακα δεύτερης γραμμής ονομάζονται εφεδρικά φάρμακα. Χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία ασθενών με φυματίωση σε περιπτώσεις όπου το παθογόνο είναι ανθεκτικό στα φάρμακα πρώτης γραμμής ή εάν αυτά τα φάρμακα είναι δυσανεκτικά. Επί του παρόντος, λόγω της επιδείνωσης της φυματίωσης. Δεδομένης της αύξησης της αντοχής στα φάρμακα στο Mycobacterium tuberculosis, και οι δύο ομάδες αντιφυματικών φαρμάκων θα πρέπει να θεωρούνται απαραίτητες και απαραίτητες.

Φάρμακα πρώτης γραμμής

• Ισονιαζίδη
• Ριφαμπικίνη
• Πυραζιναμίδη
• Εθαμβουτόλη
• Στρεπτομυκίνη

φάρμακα δεύτερης γραμμής

• Καναμυκίνη (αμικακίνη)
• Αιθειοναμίδιο (προθειοναμίδιο)
• Κυκλοσερίνη
• Καπρεομυκίνη
• Αμινοσαλικυλικό οξύ
• Φθοροκινολόνες

3ης ακτίνας φάρμακα*

• Κλαριθρομυκίνη
• Αμοξικιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ
• Κλοφαζιμίνη
• Λινεζολίδη

* Δεν υπάρχει βάση τεκμηρίωσης για τη χρήση.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Συνδυασμένα αντιφυματικά φάρμακα

Τα συνδυασμένα αντιφυματικά φάρμακα είναι δοσολογικές μορφές δύο, τριών, τεσσάρων και πέντε συστατικών με σταθερές δόσεις μεμονωμένων ουσιών. Τα συνδυασμένα φάρμακα δεν είναι κατώτερα στη δράση τους από τα συστατικά τους όταν χρησιμοποιούνται ξεχωριστά. Τα συνδυασμένα φάρμακα παρέχουν πιο αξιόπιστο έλεγχο της λήψης φαρμάκων, μειώνουν τον κίνδυνο υπερδοσολογίας μεμονωμένων αντιφυματικών φαρμάκων, είναι βολικά για χρήση σε νοσοκομεία και, ιδιαίτερα, σε εξωτερικούς ασθενείς, καθώς και για χημειοπροφύλαξη της φυματίωσης. Από την άλλη πλευρά, μπορούν να περιορίσουν τις δυνατότητες επιλογής μεμονωμένης θεραπείας λόγω δυσανεξίας σε μεμονωμένα αντιφυματικά φάρμακα και αντοχής στα φάρμακα του Mycobacterium tuberculosis.

Η συγκρισιμότητα των φαρμακοκινητικών παραμέτρων και η συμμόρφωση της δόσης των συνδυαστικών φαρμάκων με τα αντιφυματικά φάρμακα που συνταγογραφούνται ξεχωριστά έχουν αποδειχθεί. Τα φάρμακα χρησιμοποιούνται τόσο στην οξεία διαδικασία όσο και στη φάση παρακολούθησης. Τα συνδυασμένα αντιφυματικά φάρμακα χρησιμοποιούνται κυρίως στη θεραπεία της νεοδιαγνωσμένης ευαίσθητης στα φάρμακα φυματίωσης. Εξαιρέσεις αποτελούν το lomecomb και το prothiocomb, τα οποία μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε περίπτωση μέτριας αντοχής στην ισονιαζίδη και τη ριφαμπικίνη. Η παρουσία λομεφλοξασίνης επιτρέπει την αύξηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας στην προοδευτική πορεία της φυματίωσης, με την προσθήκη μη ειδικής χλωρίδας. Η φύση των ανεπιθύμητων ενεργειών των συνδυαστικών φαρμάκων είναι πανομοιότυπη με τις παρενέργειες των μεμονωμένων αντιφυματικών φαρμάκων.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Χημειοθεραπεία για τη φυματίωση

Η χημειοθεραπεία για τη φυματίωση είναι μια αιτιοτροπική (ειδική) θεραπεία της φυματίωσης που στοχεύει στην καταστροφή του μυκοβακτηριακού πληθυσμού (βακτηριοκτόνος δράση) ή στην καταστολή της αναπαραγωγής του (βακτηριοστατική δράση). Η χημειοθεραπεία κατέχει σημαντική θέση στη θεραπεία ασθενών με φυματίωση.

Οι κύριες αρχές της χημειοθεραπείας για τη φυματίωση: η χρήση επιστημονικά αποδεδειγμένων και εγκεκριμένων στη Ρωσία αντιφυματικών φαρμάκων, η πολυπλοκότητα, η συνέχεια, η επαρκής διάρκεια της θεραπείας και ο έλεγχός της. Στη Ρωσία και στο εξωτερικό, έχει συσσωρευτεί εκτεταμένη εμπειρία στη χρήση αντιφυματικών φαρμάκων, η οποία επέτρεψε την ανάπτυξη των κύριων αρχών της χημειοθεραπείας σε ασθενείς με φυματίωση. Οι εγχώριοι φθισίατροι χρησιμοποιούσαν πάντα τη χημειοθεραπεία σε συνδυασμό με άλλες μεθόδους θεραπείας.

Η αποτελεσματικότητα της χημειοθεραπείας αξιολογούνταν πάντα από κλινική άποψη. Ο κύριος στόχος δεν ήταν μόνο η επίμονη διακοπή της βακτηριακής απέκκρισης, αλλά και η πλήρης εξάλειψη των κλινικών εκδηλώσεων της νόσου και η επούλωση των εστιών φυματίωσης στο προσβεβλημένο όργανο, καθώς και η μέγιστη αποκατάσταση των διαταραγμένων λειτουργιών του σώματος και της εργασιακής ικανότητας. Η κλινική αποτελεσματικότητα των αντιφυματικών φαρμάκων επηρεάζεται από διάφορους παράγοντες, όπως: ο αριθμός των μυκοβακτηριακών πληθυσμών, η ευαισθησία τους στα φάρμακα που χρησιμοποιούνται, η συγκέντρωση του φαρμάκου, ο βαθμός διείσδυσης του φαρμάκου στις πληγείσες περιοχές και η δράση σε αυτές, η ικανότητα των φαρμάκων να δρουν σε εξω- και ενδοκυτταρικά (φαγοκυτταρωμένα) μυκοβακτήρια φυματίωσης. Κατά την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της χημειοθεραπείας, είναι απαραίτητο να φανταστούμε ότι στην εστία της ενεργού ειδικής φλεγμονής υπάρχουν 4 πληθυσμοί μυκοβακτηρίων φυματίωσης, οι οποίοι διαφέρουν ως προς την εντόπιση (εξω- ή ενδοκυτταρικά τοποθετημένα), την αντοχή στα φάρμακα και τη μεταβολική δραστηριότητα. Η μεταβολική δραστηριότητα είναι υψηλότερη στα εξωκυτταρικά μυκοβακτήρια φυματίωσης, χαμηλότερη στα ενδοκυτταρικά και ελάχιστη στις επίμονες μορφές.

Κατά τη διεξαγωγή χημειοθεραπείας, η αντοχή των μυκοβακτηρίων της φυματίωσης στα φάρμακα έχει μεγάλη σημασία. Σε έναν μεγάλο και ενεργά πολλαπλασιαζόμενο πληθυσμό μυκοβακτηρίων, υπάρχει πάντα ένας μικρός αριθμός "άγριων" μεταλλαγμένων στελεχών ανθεκτικών στα αντιφυματικά φάρμακα. Τα μεταλλαγμένα βακτήρια ανθεκτικά στην ισονιαζίδη ή τη στρεπτομυκίνη εμφανίζονται με συχνότητα 1:1.000.000, ανθεκτικά στη ριφαμπικίνη - 1:100.000.000, ανθεκτικά στην εθαμβουτόλη - 1:100.000. Δεδομένου ότι μια κοιλότητα με διάμετρο 2 cm περιέχει περίπου 100 εκατομμύρια μυκοβακτήρια της φυματίωσης, σίγουρα υπάρχουν μεταλλαγμένα στελεχών ανθεκτικά στα αντιφυματικά φάρμακα. Εάν η χημειοθεραπεία διεξάγεται σωστά, η παρουσία αυτών των μεταλλαγμένων στελεχών δεν έχει σημασία. Ωστόσο, με ανεπαρκή χημειοθεραπευτικά σχήματα, τη χρήση παράλογων συνδυασμών αντιφυματικών φαρμάκων και τη χρήση λανθασμένα υπολογισμένων δόσεων, δημιουργούνται ευνοϊκές συνθήκες για την αναπαραγωγή ανθεκτικών στα φάρμακα μυκοβακτηρίων της φυματίωσης. Ο κύριος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη αντοχής στα φάρμακα στα μυκοβακτήρια της φυματίωσης είναι η αναποτελεσματική θεραπεία, ειδικά η διακοπτόμενη και η ατελείς.

Καθώς η φλεγμονή της φυματίωσης υποχωρεί κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας, ο πληθυσμός των μυκοβακτηρίων μειώνεται λόγω της καταστροφής των μυκοβακτηρίων της φυματίωσης. Κλινικά, αυτό εκδηλώνεται με μείωση του αριθμού των βακτηρίων στα πτύελα.

Κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας, ορισμένα από τα μυκοβακτήρια της φυματίωσης παραμένουν στο σώμα του ασθενούς. Βρίσκονται σε κατάσταση επίμονης δράσης. Τα επίμονα μυκοβακτήρια της φυματίωσης συχνά ανιχνεύονται μόνο με μικροσκοπική εξέταση, καθώς δεν αναπτύσσονται όταν φυτεύονται σε θρεπτικά μέσα. Μία από τις παραλλαγές της επίμονης δράσης των μυκοβακτηρίων της φυματίωσης είναι ο μετασχηματισμός τους σε L-μορφές, εξαιρετικά μικρές και φιλτραρισμένες μορφές. Σε αυτό το στάδιο, όταν η εντατική αναπαραγωγή του μυκοβακτηριακού πληθυσμού αντικαθίσταται από μια κατάσταση επίμονης δράσης, το παθογόνο είναι συχνά κυρίως ενδοκυτταρικό (μέσα στα φαγοκύτταρα). Ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, προτιοναμίδη. Η εθαμπουτόλη, η κυκλοσερίνη και οι φθοροκινολόνες έχουν περίπου την ίδια δράση έναντι ενδοκυτταρικών και εξωκυτταρικών μυκοβακτηρίων της φυματίωσης. Οι αμινογλυκοσίδες και η καπρεομυκίνη έχουν σημαντικά χαμηλότερη βακτηριοστατική δράση έναντι ενδοκυτταρικών μορφών. Η πυραζιναμίδη, με σχετικά χαμηλή βακτηριοστατική δράση, ενισχύει τη δράση της ισονιαζίδης, της ριφαμπικίνης, της εθαμπουτόλης και άλλων φαρμάκων, διεισδύει πολύ καλά στα κύτταρα και έχει έντονη δράση σε όξινο περιβάλλον, η οποία εμφανίζεται στην εστία των τυροειδών αλλοιώσεων. Η ταυτόχρονη χορήγηση αρκετών αντιφυματικών φαρμάκων (τουλάχιστον 4) σας επιτρέπει να ολοκληρώσετε την πορεία της θεραπείας πριν από την εμφάνιση αντοχής στα φάρμακα του μυκοβακτηρίου της φυματίωσης ή να ξεπεράσετε την αντίσταση του παθογόνου σε ένα ή δύο φάρμακα.

Λόγω της διαφορετικής κατάστασης του μυκοβακτηριακού πληθυσμού σε διαφορετικά στάδια της νόσου, είναι επιστημονικά δικαιολογημένο να διαιρεθεί η χημειοθεραπεία κατά της φυματίωσης σε δύο περιόδους ή δύο φάσεις θεραπείας. Η αρχική, ή εντατική, φάση θεραπείας στοχεύει στην καταστολή της ταχείας αναπαραγωγής και του ενεργού μεταβολισμού του μυκοβακτηριακού πληθυσμού. Οι στόχοι αυτής της περιόδου θεραπείας είναι επίσης η μείωση του αριθμού των ανθεκτικών στα φάρμακα μεταλλαγμένων και η πρόληψη της ανάπτυξης δευτερογενούς αντοχής στα φάρμακα. Για τη θεραπεία της φυματίωσης στην εντατική φάση, χρησιμοποιούνται 5 κύρια αντιφυματικά φάρμακα: ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, πυραζιναμίδη. Εθαμβουτόλη ή στρεπτομυκίνη για 2-3 μήνες. Η ισονιαζίδη, η ριφαμπικίνη και η πυραζιναμίδη αποτελούν τον πυρήνα του συνδυασμού όταν δρουν στα μυκοβακτήρια της φυματίωσης. Πρέπει να τονιστεί ότι η ισονιαζίδη και η ριφαμπικίνη είναι εξίσου αποτελεσματικές έναντι όλων των ομάδων του μυκοβακτηριακού πληθυσμού που βρίσκονται στην εστία της φλεγμονής της φυματίωσης. Η ισονιαζίδη έχει βακτηριοκτόνο δράση στα μυκοβακτήρια της φυματίωσης που είναι ευαίσθητα και στα δύο φάρμακα και σκοτώνει παθογόνα ανθεκτικά στη ριφαμπικίνη. Η ριφαμπικίνη σκοτώνει επίσης τα μυκοβακτήρια της φυματίωσης που είναι ευαίσθητα και στα δύο αυτά φάρμακα και, το πιο σημαντικό, έχει βακτηριοκτόνο δράση στα ανθεκτικά στην ισονιαζίδη μυκοβακτήρια της φυματίωσης. Η ριφαμπικίνη είναι αποτελεσματική έναντι των επίμονων μυκοβακτηρίων της φυματίωσης εάν αρχίσουν να «ξυπνούν» και να αυξάνουν τη μεταβολική τους δραστηριότητα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι καλύτερο να χρησιμοποιείται ριφαμπικίνη αντί για ισονιαζίδη. Η προσθήκη πυραζιναμίδης, εθαμπουτόλης και φθοροκινολονών σε αυτά τα φάρμακα ενισχύει την επίδραση στον παθογόνο και αποτρέπει τον σχηματισμό δευτερογενούς αντοχής στα φάρμακα.

Σε περιπτώσεις ανθεκτικής στα φάρμακα φυματίωσης, τίθεται το ερώτημα σχετικά με τη χρήση εφεδρικών αντιφυματικών φαρμάκων, ο συνδυασμός των οποίων και η διάρκεια χορήγησης εξακολουθούν να είναι κυρίως εμπειρικά.

Στη φάση συνεχιζόμενης θεραπείας, επηρεάζεται ο εναπομείνας, αργά πολλαπλασιαζόμενος πληθυσμός μυκοβακτηρίων. Η μεταβολική δραστηριότητα των μυκοβακτηρίων της φυματίωσης σε έναν τέτοιο πληθυσμό είναι χαμηλή, με το παθογόνο να είναι κυρίως ενδοκυτταρικό με τη μορφή επίμονων μορφών. Σε αυτό το στάδιο, οι κύριοι στόχοι είναι η πρόληψη της ενεργού αναπαραγωγής των υπολοίπων βακτηρίων, καθώς και η διέγερση των επανορθωτικών διεργασιών στους πνεύμονες. Η θεραπεία πρέπει να διεξάγεται για μεγάλο χρονικό διάστημα για την εξουδετέρωση του πληθυσμού των μυκοβακτηρίων, ο οποίος, λόγω της χαμηλής μεταβολικής του δραστηριότητας, είναι δύσκολο να καταστραφεί με αντιφυματικά φάρμακα.

Είναι σημαντικό ο ασθενής να λαμβάνει τακτικά αντιφυματικά φάρμακα καθ' όλη τη διάρκεια της θεραπείας. Οι μέθοδοι που διασφαλίζουν τον έλεγχο της κανονικότητας της λήψης φαρμάκων συνδέονται στενά με τις οργανωτικές μορφές θεραπείας σε νοσοκομειακά, σανατόρια και εξωτερικά ιατρεία, όταν ο ασθενής πρέπει να λαμβάνει τα συνταγογραφούμενα φάρμακα μόνο παρουσία ιατρικού προσωπικού.

Κατά τη χρήση αντιφυματικών φαρμάκων, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι η αποτελεσματικότητα ενός συγκεκριμένου φαρμάκου εξαρτάται επίσης από τη δόση και την οδό χορήγησης. Η ημερήσια δόση των αντιφυματικών φαρμάκων χορηγείται μία φορά και μόνο σε περίπτωση παρενεργειών μπορεί να διαιρεθεί σε 2 δόσεις το πολύ. Σε μια τέτοια περίπτωση, τα διαστήματα μεταξύ των δόσεων πρέπει να είναι ελάχιστα, εάν είναι δυνατόν. Από την άποψη της αποτελεσματικότητας της επίδρασης στον αιτιολογικό παράγοντα της φυματίωσης, ένα τέτοιο σχήμα λήψης αντιφυματικών φαρμάκων θεωρείται βέλτιστο. Ωστόσο, συχνά προκύπτουν προβλήματα που σχετίζονται με πιθανές παρενέργειες των αντιφυματικών φαρμάκων. Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι αλλαγές στο σχήμα λήψης φαρμάκων είναι αναπόφευκτες. Μπορείτε να χρησιμοποιήσετε ημερήσια κλασματική χορήγηση της ημερήσιας δόσης του φαρμάκου ή διαλείπουσα χορήγηση της πλήρους δόσης (3 φορές την εβδομάδα), μπορείτε να αυξήσετε το διάστημα μεταξύ της λήψης διαφορετικών φαρμάκων, να αλλάξετε την οδό χορήγησης του φαρμάκου.

Εκτός από την καθημερινή χορήγηση χημειοθεραπευτικών φαρμάκων, υπάρχει και η μέθοδος της διαλείπουσας χρήσης φαρμάκων. Η διαλείπουσα ή διαλείπουσα χορήγηση φαρμάκων μειώνει την πιθανότητα ανεπιθύμητων ενεργειών. Αυτή η μέθοδος βασίζεται στην επακόλουθη επίδραση των χημειοθεραπευτικών φαρμάκων, τα οποία έχουν βακτηριοστατική δράση στα μυκοβακτήρια της φυματίωσης όχι μόνο σε συνθήκες υψηλής συγκέντρωσής τους στον ορό του αίματος, αλλά και μετά από απέκκριση από τον οργανισμό για 2 ημέρες ή περισσότερο. Σχεδόν όλα τα αντιφυματικά φάρμακα είναι κατάλληλα για διαλείπουσα χρήση: ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, στρεπτομυκίνη, καναμυκίνη, αμικασίνη, εθαμπουτόλη, πυραζιναμίδη. Είναι επαρκώς αποτελεσματικά εάν χρησιμοποιούνται 3 φορές την εβδομάδα. Με τη διαλείπουσα χημειοθεραπεία, η δόση των φαρμάκων θα πρέπει να είναι υψηλότερη από ό,τι με την καθημερινή τους χορήγηση.

Πρέπει να σημειωθεί ότι τα μεμονωμένα αντιφυματικά φάρμακα μπορούν να χορηγηθούν όχι μόνο από το στόμα ή ενδομυϊκά, αλλά και ενδοφλεβίως με στάγδην ή έγχυση. Χρησιμοποιούνται ενδοβρογχικές εγχύσεις, εισπνοές αεροζόλ και χορήγηση από το ορθό (κλύσματα, υπόθετα).

Η τριμηνιαία ανάλυση κοόρτης χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της χημειοθεραπείας (παρατηρείται μια ομάδα ασθενών με την ίδια διάρκεια θεραπείας). Αυτή η προσέγγιση μας επιτρέπει να αξιολογήσουμε τα αποτελέσματα των τυπικών χημειοθεραπευτικών σχημάτων τόσο για τον έλεγχο της κανονικότητας λήψης αντιφυματικών φαρμάκων όσο και για τον εντοπισμό ασθενών που απαιτούν ατομική διόρθωση των τακτικών θεραπείας.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Χημειοθεραπευτικά σχήματα για τη φυματίωση

Το σχήμα για τη χημειοθεραπεία κατά της φυματίωσης, δηλαδή η επιλογή του βέλτιστου συνδυασμού αντιφυματικών φαρμάκων, οι δόσεις τους, οι οδοί χορήγησης, ο ρυθμός χρήσης και η διάρκεια της θεραπείας, καθορίζεται λαμβάνοντας υπόψη:

• η φύση της περιφερειακής ευαισθησίας του Mycobacterium tuberculosis στα αντιφυματικά φάρμακα·
• επιδημιολογικός κίνδυνος (μολυσματικότητα) του ασθενούς ·
• η φύση της νόσου (νεοδιαγνωσμένο κρούσμα, υποτροπή, χρόνια πορεία)·
• επικράτηση και σοβαρότητα της διαδικασίας·
• αντοχή του Mycobacterium tuberculosis στα φάρμακα;
• δυναμική κλινικών και λειτουργικών δεικτών·
• δυναμική της βακτηριακής απέκκρισης.
• εναλλαγή τοπικών αλλαγών στους πνεύμονες (απορρόφηση διήθησης και κλείσιμο κοιλοτήτων).

Το χημειοθεραπευτικό σχήμα μπορεί να είναι τυπικό ή ατομικό. Το τυπικό χημειοθεραπευτικό σχήμα πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας έναν συνδυασμό των πιο αποτελεσματικών αντιφυματικών φαρμάκων. Αυτή η επιλογή οφείλεται στο γεγονός ότι ο προσδιορισμός της ευαισθησίας του μυκοβακτηρίου της φυματίωσης στο φάρμακο διαρκεί 2,5-3 μήνες. Μετά τη λήψη πληροφοριών σχετικά με την ευαισθησία του παθογόνου στο φάρμακο, η θεραπεία προσαρμόζεται και συνταγογραφείται ατομική θεραπεία.

Λαμβάνοντας υπόψη την ανάγκη για διαφορετικές προσεγγίσεις στη χημειοθεραπεία για διαφορετικούς ασθενείς, οι ασθενείς χωρίζονται σε ομάδες ανάλογα με τα χημειοθεραπευτικά σχήματα.

Κατά την επιλογή ενός χημειοθεραπευτικού σχήματος, είναι απαραίτητο:

• να προσδιοριστούν οι ενδείξεις για τη χρήση αντιφυματικών φαρμάκων και το κατάλληλο χημειοθεραπευτικό σχήμα·
• επιλέξτε μια ορθολογική οργανωτική μορφή χημειοθεραπείας (θεραπεία σε εξωτερικούς ασθενείς, σε νοσοκομειακές ή σε σανατόριο) για κάθε ασθενή ή μεμονωμένες ομάδες ασθενών.
• να προσδιοριστεί το καταλληλότερο σχήμα χημειοθεραπείας σε συγκεκριμένες καταστάσεις, το πιο αποτελεσματικό για μια δεδομένη μορφή της διαδικασίας, με ιδιαίτερη ανοχή στα αντιφυματικά φάρμακα, καθώς και με ιδιαίτερη ευαισθησία του μυκοβακτηρίου της φυματίωσης σε αυτά.
• να διασφαλίζεται η ελεγχόμενη χορήγηση του συνταγογραφούμενου συνδυασμού αντιφυματικών φαρμάκων στους ασθενείς καθ' όλη τη διάρκεια της θεραπείας, τόσο σε νοσοκομεία και σανατόρια, όσο και σε εξωτερικά ιατρεία·
• οργανώστε την παρατήρηση του ασθενούς από το φαρμακείο κατά τη διάρκεια της θεραπευτικής διαδικασίας, εξετάστε τον περιοδικά προκειμένου να παρακολουθείτε την αποτελεσματικότητα της θεραπείας και να αξιολογείτε τα αποτελέσματά της.
• επιλέξτε ορθολογικές μεθόδους εξέτασης του ασθενούς και καθορίστε τον βέλτιστο χρόνο χρήσης τους.

Αυτά και άλλα ζητήματα που σχετίζονται με τη χημειοθεραπεία αποφασίζονται από τον γιατρό ξεχωριστά για κάθε ασθενή. Σε περιπτώσεις όπου το θεραπευτικό αποτέλεσμα είναι ανεπαρκές, η εξέταση θα πρέπει να βοηθήσει στη διαπίστωση της αιτίας της αποτυχίας και στην επιλογή μιας άλλης στρατηγικής θεραπείας. στην αλλαγή της μεθόδου χημειοθεραπείας ή των οργανωτικών της μορφών, στη συνταγογράφηση πρόσθετων φαρμάκων και στη χρήση άλλων μεθόδων θεραπείας, όπως η θεραπεία κατάρρευσης, η χειρουργική θεραπεία κ.λπ. Η επιλογή των τακτικών θεραπείας καθορίζεται, αφενός, από τα χαρακτηριστικά της φυματιώδους διαδικασίας και τη δυναμική της, και αφετέρου από τις δυνατότητες του γιατρού.

Χημειοθεραπεία σε Σχήμα Ι

Το χημειοθεραπευτικό σχήμα Ι συνταγογραφείται σε ασθενείς στους οποίους έχει διαγνωστεί πνευμονική φυματίωση για πρώτη φορά και τα δεδομένα μικροσκοπικής εξέτασης των πτυέλων υποδεικνύουν βακτηριακή απέκκριση. Αυτό το σχήμα συνταγογραφείται επίσης σε ασθενείς με εκτεταμένες μορφές πνευμονικής φυματίωσης στους οποίους δεν έχει τεκμηριωθεί βακτηριακή απέκκριση. Το χημειοθεραπευτικό σχήμα Ι είναι αποτελεσματικό μόνο σε περιοχές όπου το επίπεδο πρωτοπαθούς MDR mycobacterium tuberculosis δεν υπερβαίνει το 5%, καθώς και σε ασθενείς με πλήρη διατήρηση της ευαισθησίας του παθογόνου στα κύρια αντιφυματικά φάρμακα.

Η εντατική φάση της θεραπείας περιλαμβάνει τη χορήγηση τεσσάρων φαρμάκων από τους κύριους αντιφυματικούς παράγοντες (ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, πυραζιναμίδη, εθαμβουτόλη ή στρεπτομυκίνη) για 2-3 μήνες (μέχρι να ληφθούν τα δεδομένα έμμεσου μικροβιολογικού προσδιορισμού της ευαισθησίας του παθογόνου στο φάρμακο με τη μέθοδο της απόλυτης συγκέντρωσης). Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, ο ασθενής πρέπει να λάβει τουλάχιστον 60 δόσεις των συνταγογραφούμενων αντιφυματικών φαρμάκων. Έτσι, η διάρκεια αυτής της φάσης θεραπείας καθορίζεται από τον αριθμό των απαραίτητων δόσεων του φαρμάκου. Αυτός ο υπολογισμός της διάρκειας της θεραπείας χρησιμοποιείται για όλα τα χημειοθεραπευτικά σχήματα.

Η χρήση στρεπτομυκίνης αντί της εθαμβουτόλης θα πρέπει να βασίζεται σε δεδομένα σχετικά με την επικράτηση της αντοχής του Mycobacterium tuberculosis σε αυτό το φάρμακο και στην ισονιαζίδη σε μια συγκεκριμένη περιοχή. Σε περιπτώσεις πρωτοπαθούς αντοχής στην ισονιαζίδη και τη στρεπτομυκίνη, η εθαμβουτόλη χρησιμοποιείται ως το 4ο φάρμακο, καθώς σε αυτό το σχήμα επηρεάζει αποτελεσματικά το Mycobacterium tuberculosis ανθεκτικό στην ισονιαζίδη και τη στρεπτομυκίνη.

Ενδείξεις για τη μετάβαση στη φάση συνέχισης της θεραπείας είναι η διακοπή της βακτηριακής απέκκρισης και η θετική κλινική και ακτινολογική δυναμική της διαδικασίας στους πνεύμονες. Εάν διατηρηθεί η ευαισθησία των μυκοβακτηρίων στα φάρμακα, η θεραπεία συνεχίζεται για 4 μήνες (120 δόσεις) με ισονιαζίδη και ριφαμπικίνη. Τα φάρμακα λαμβάνονται καθημερινά ή διαλείποντα. Ένα εναλλακτικό σχήμα στη φάση συνέχισης της θεραπείας είναι η χρήση ισονιαζίδης και εθαμπουτόλης για 6 μήνες. Η συνολική διάρκεια της κύριας αγωγής είναι 6-7 μήνες.

Εάν ανιχνευθεί αντοχή του μυκοβακτηρίου της φυματίωσης στα φάρμακα, αλλά η βακτηριακή απέκκριση σταματήσει μέχρι το τέλος της αρχικής φάσης θεραπείας μετά από 2 μήνες, είναι δυνατή η μετάβαση στη φάση συνέχισης της χημειοθεραπείας, αλλά με υποχρεωτική διόρθωση και παράταση της διάρκειάς της. Σε περίπτωση αρχικής αντοχής του παθογόνου στα φάρμακα στην ισονιαζίδη ή/και τη στρεπτομυκίνη, η θεραπεία στη φάση συνέχισης πραγματοποιείται με ριφαμπικίνη, πυραζιναμίδη και εθαμβουτόλη για 6 μήνες ή ριφαμπικίνη και εθαμβουτόλη για 8 μήνες. Η συνολική διάρκεια της θεραπείας σε αυτή την περίπτωση είναι 8-10 μήνες.

Σε περίπτωση αρχικής αντοχής στη ριφαμπικίνη ή/και τη στρεπτομυκίνη, στη φάση συνέχισης της θεραπείας χρησιμοποιούνται ισονιαζίδη, πυραζιναμίδη και εθαμβουτόλη για 8 μήνες ή ισονιαζίδη και εθαμβουτόλη για 10 μήνες. Σε αυτήν την περίπτωση, η συνολική διάρκεια της θεραπείας είναι 10-12 μήνες.

Εάν η βακτηριακή απέκκριση συνεχιστεί και δεν υπάρχει θετική κλινική και ακτινολογική δυναμική της διαδικασίας στους πνεύμονες, η εντατική φάση θεραπείας με ένα τυπικό χημειοθεραπευτικό σχήμα θα πρέπει να συνεχιστεί για άλλο 1 μήνα (30 δόσεις) μέχρι να ληφθούν δεδομένα σχετικά με την αντοχή του παθογόνου στο φάρμακο.

Εάν ανιχνευθεί αντοχή των μυκοβακτηρίων της φυματίωσης στα φάρμακα, προσαρμόζεται η χημειοθεραπεία. Είναι δυνατός ένας συνδυασμός κύριων φαρμάκων, στα οποία το παθογόνο έχει διατηρήσει την ευαισθησία του, και εφεδρικών φαρμάκων. Ωστόσο, ο συνδυασμός θα πρέπει να αποτελείται από πέντε φάρμακα, εκ των οποίων τουλάχιστον δύο θα πρέπει να είναι εφεδρικά φάρμακα. Μόνο ένα εφεδρικό φάρμακο δεν πρέπει ποτέ να προστίθεται στο χημειοθεραπευτικό σχήμα λόγω του κινδύνου ανάπτυξης αντοχής του παθογόνου στα φάρμακα.

Μετά τη διόρθωση της χημειοθεραπείας, η εντατική φάση της θεραπείας με έναν νέο συνδυασμό αντιφυματικών φαρμάκων ξεκινά ξανά και συνεχίζεται για 2-3 μήνες μέχρι να ληφθούν νέα δεδομένα σχετικά με την ευαισθησία του παθογόνου στο φάρμακο. Οι περαιτέρω τακτικές θεραπείας και η μετάβαση στη φάση συνέχισης της χημειοθεραπείας, καθώς και η διάρκειά της, καθορίζονται από την αποτελεσματικότητα της εντατικής φάσης και τα δεδομένα μιας επαναλαμβανόμενης μελέτης της ευαισθησίας του μυκοβακτηρίου της φυματίωσης στο φάρμακο.

Εάν διαπιστωθεί ότι το παθογόνο είναι πολυανθεκτικό στην ισονιαζίδη και τη ριφαμπικίνη, στον ασθενή συνταγογραφείται ενδοφλέβια χημειοθεραπεία.

Χημειοθεραπευτικό σχήμα IIa

Το χημειοθεραπευτικό σχήμα IIa συνταγογραφείται σε ασθενείς με υποτροπές πνευμονικής φυματίωσης και σε ασθενείς που έχουν λάβει ανεπαρκή χημειοθεραπεία για περισσότερο από 1 μήνα (λανθασμένος συνδυασμός φαρμάκων και ανεπαρκείς δόσεις), με χαμηλό κίνδυνο ανάπτυξης αντοχής στα φάρμακα στο Mycobacterium tuberculosis. Το χημειοθεραπευτικό σχήμα Pa είναι αποτελεσματικό μόνο σε περιοχές όπου το επίπεδο πρωτοπαθούς πολυανθεκτικής φαρμακευτικής αγωγής Mycobacterium tuberculosis δεν υπερβαίνει το 5% ή σε ασθενείς με πλήρη διατήρηση της ευαισθησίας του παθογόνου στα κύρια αντιφυματικά φάρμακα.

Αυτό το σχήμα περιλαμβάνει τη χορήγηση πέντε κύριων αντιφυματικών φαρμάκων στην εντατική φάση θεραπείας για 2 μήνες: ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, πυραζιναμίδη, εθαμβουτόλη και στρεπτομυκίνη, και τεσσάρων φαρμάκων για 1 μήνα: ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, πυραζιναμίδη και εθαμβουτόλη. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, ο ασθενής πρέπει να λάβει 90 δόσεις των συνταγογραφούμενων φαρμάκων. Στην εντατική φάση, η χρήση στρεπτομυκίνης περιορίζεται σε 2 μήνες (60 δόσεις). Η εντατική φάση θεραπείας μπορεί να συνεχιστεί εάν η βακτηριακή απέκκριση επιμένει και η κλινική και ακτινολογική δυναμική της νόσου είναι αρνητική, μέχρι να ληφθούν δεδομένα σχετικά με την ευαισθησία του Mycobacterium tuberculosis στο φάρμακο.

Η ένδειξη για μετάβαση στη φάση συνέχισης της θεραπείας είναι η διακοπή της βακτηριακής απέκκρισης και η θετική κλινική και ακτινολογική δυναμική της συγκεκριμένης διαδικασίας. Εάν διατηρηθεί η ευαισθησία του μυκοβακτηρίου της φυματίωσης, η θεραπεία συνεχίζεται για 5 μήνες (150 δόσεις) με τρία φάρμακα: ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, εθαμβουτόλη. Τα φάρμακα μπορούν να λαμβάνονται καθημερινά ή διαλείποντα.

Εάν μέχρι το τέλος της φάσης εντατικής θεραπείας η απέκκριση των βακτηρίων συνεχιστεί και ανιχνευθεί αντοχή του παθογόνου στις αμινογλυκοσίδες, την ισονιαζίδη ή τη ριφαμπικίνη, γίνονται αλλαγές στο χημειοθεραπευτικό σχήμα. Τα κύρια φάρμακα στα οποία τα μυκοβακτήρια της φυματίωσης έχουν διατηρήσει την ευαισθησία τους παραμένουν και τουλάχιστον δύο εφεδρικά χημειοθεραπευτικά φάρμακα εισάγονται επιπλέον στο σχήμα, γεγονός που οδηγεί σε παράταση της εντατικής φάσης κατά 2-3 μήνες ακόμη. Η συνολική διάρκεια της θεραπείας είναι 8-9 μήνες.

Εάν ανιχνευθεί MDR mycobacterium tuberculosis σε ισονιαζίδη και ριφαμπικίνη, στον ασθενή συνταγογραφείται ενδοφλέβια χημειοθεραπεία.

Χημειοθεραπεία σε καθεστώς IIb

Το σχήμα IIb χημειοθεραπείας χρησιμοποιείται σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης αντοχής στο φάρμακο του παθογόνου. Αυτή η ομάδα περιλαμβάνει ασθενείς που έχουν επιδημιολογικές (περιφερειακό επίπεδο πρωτοπαθούς πολυανθεκτικού Mycobacterium tuberculosis που υπερβαίνει το 5%), αναμνηστικό (επαφή με ασθενείς που είναι γνωστοί στο φαρμακείο και εκκρίνουν πολυανθεκτικό Mycobacterium tuberculosis), κοινωνικές (άτομα που έχουν απολυθεί από σωφρονιστικά ιδρύματα) και κλινικές (ασθενείς με αναποτελεσματική θεραπεία σύμφωνα με τα σχήματα I, Ila, III χημειοθεραπείας, με ανεπαρκή θεραπεία σε προηγούμενα στάδια, με διακοπές στη θεραπεία, με εκτεταμένες, τόσο νεοδιαγνωσμένες όσο και υποτροπιάζουσες μορφές πνευμονικής φυματίωσης) ενδείξεις για τη συνταγογράφηση αυτού του σχήματος.

Η θεραπεία αυτής της ομάδας ασθενών σύμφωνα με τα χημειοθεραπευτικά σχήματα I και IIa περιπλέκεται σημαντικά από το λεγόμενο φαινόμενο επαγωγής αυξανόμενης πολυδύναμης φαρμακευτικής αντοχής των μυκοβακτηρίων της φυματίωσης. Αυτό το φαινόμενο εκδηλώνεται σε ασθενείς με αρχική πολυανθεκτική ανταπόκριση του παθογόνου. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η θεραπεία ασθενών σύμφωνα με τα χημειοθεραπευτικά σχήματα I και IIa μέχρι το τέλος του 2ου-3ου μήνα προκαλεί τον σχηματισμό φαρμακευτικής αντοχής στα μυκοβακτήρια της φυματίωσης όχι μόνο στην πυραζιναμίδη, την εθαμβουτόλη και τις αμινογλυκοσίδες, αλλά και στην προθειοναμίδη (αιθειοναμίδη) και, σε ορισμένες περιπτώσεις, σε άλλα εφεδρικά φάρμακα.

Σε αυτούς τους ασθενείς, χρησιμοποιείται ένα τυπικό χημειοθεραπευτικό σχήμα στην εντατική φάση της θεραπείας για 2-3 μήνες μέχρι να ληφθούν δεδομένα σχετικά με την αντοχή του μυκοβακτηρίου της φυματίωσης στα φάρμακα. Το σχήμα περιλαμβάνει ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, πυραζιναμίδη, εθαμβουτόλη, καναμυκίνη (αμικακίνη), φθοροκινολόνη ή προτιοναμίδη.

Μελέτες in vitro της συνδυασμένης δράσης των φθοροκινολονών (σιπροφλοξασίνη, λομεφλοξασίνη, οφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη) και φαρμάκων πρώτης γραμμής: ριφαμπικίνη, ισονιαζίδη, πυραζιναμίδη και εθαμβουτόλη αποκάλυψαν ένα αθροιστικό αποτέλεσμα. Η ανάλυση διαφόρων θεραπευτικών σχημάτων για ασθενείς με νεοδιαγνωσμένη φυματίωση και ασθενείς με υποτροπές της νόσου έδειξε ότι η συνδυασμένη χημειοθεραπεία με τα κύρια αντιφυματικά φάρμακα σε συνδυασμό με φθοροκινολόνες είναι πιο αποτελεσματική από την εθαμβουτόλη. Εκτός από την υψηλή βακτηριοκτόνο δράση κατά του Mycobacterium tuberculosis και τη βέλτιστη φαρμακοκινητική, παρέχοντας υψηλές συγκεντρώσεις φθοροκινολονών στους πνευμονικούς ιστούς και υγρά και στα κύτταρα του φαγοκυτταρικού συστήματος, η απουσία ηπατοτοξικότητας και η χαμηλή συχνότητα εμφάνισης παρενεργειών είναι πολύ σημαντικές. Η χημειοθεραπεία με σχήμα IIb είναι επί του παρόντος το κύριο τυπικό θεραπευτικό σχήμα για ασθενείς με πνευμονική φυματίωση με απομόνωση του Mycobacterium tuberculosis μέχρι να ληφθούν δεδομένα από μια μελέτη της ευαισθησίας του παθογόνου στο φάρμακο.

Αυτή η επιλογή οφείλεται στο γεγονός ότι η τρέχουσα επιδημική κατάσταση χαρακτηρίζεται από τη συσσώρευση ασθενών με χρόνιες μορφές πνευμονικής φυματίωσης σε αντιφυματικά φαρμακεία, οι οποίοι είναι σταθεροί απεκκριτές του Mycobacterium tuberculosis ανθεκτικού σε πολλά αντιφυματικά φάρμακα. Τέτοιοι ασθενείς, ως δεξαμενή μόλυνσης, μολύνουν υγιή άτομα με ήδη ανθεκτικά στα φάρμακα στελέχη του παθογόνου. Κατά συνέπεια, τα χημειοθεραπευτικά σχήματα I και IIa δεν είναι πάντα αποτελεσματικά, πρώτον, λόγω του υψηλού κινδύνου πρωτοπαθούς μόλυνσης με ανθεκτικά στα φάρμακα στελέχη του Mycobacterium tuberculosis και, δεύτερον, λόγω του υψηλού κινδύνου ανάπτυξης δευτερογενούς φαρμακευτικής αντοχής του παθογόνου σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση, εάν τα ενδεικνυόμενα σχήματα είναι ακατάλληλα.

Έτσι, στις σύγχρονες επιδημιολογικές συνθήκες με σημαντικό επίπεδο πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς αντοχής στα φάρμακα του Mycobacterium tuberculosis, το σχήμα IIb της χημειοθεραπείας θα πρέπει να είναι το κύριο στη θεραπεία της καταστροφικής πνευμονικής φυματίωσης με βακτηριακή απέκκριση τόσο σε ασθενείς με νεοδιαγνωσμένη διαδικασία όσο και σε ασθενείς με υποτροπές της νόσου, και οι φθοροκινολόνες θα πρέπει να καταλαμβάνουν μια άξια θέση στην ομάδα των βασικών αντιφυματικών φαρμάκων.

Πρέπει να σημειωθεί ότι για ασθενείς με νεοδιαγνωσμένη φυματίωση και για ασθενείς με υποτροπές της νόσου, η εντατική φάση της θεραπείας, η οποία διεξάγεται σε νοσοκομείο, είναι σημαντική και καθορίζει σε μεγάλο βαθμό την επιτυχία της χημειοθεραπείας.

Το προτεινόμενο σύνολο αντιφυματικών φαρμάκων στο σχήμα χημειοθεραπείας IIb συνήθως παρέχει βακτηριοκτόνο δράση, καθώς η ριφαμπικίνη, η ισονιαζίδη και η εθαμβουτόλη καταστέλλουν την αναπαραγωγή μυκοβακτηρίων φυματίωσης ευαίσθητων σε αυτά, η πυραζιναμίδη επηρεάζει τα βακτήρια που βρίσκονται σε τυρώδεις περιοχές και ένα φάρμακο από την ομάδα των φθοροκινολονών παρέχει δράση παρουσία αντοχής στο φάρμακο στην ισονιαζίδη ή τη ριφαμπικίνη. Στην πολυανθεκτική φαρμακευτική αγωγή, η βακτηριοκτόνος δράση παρέχεται από ένα φάρμακο από την ομάδα των φθοροκινολονών, την πυραζιναμίδη και την εθαμβουτόλη. Αυτά τα φάρμακα αναστέλλουν επίσης την ανάπτυξη αντοχής σε άλλα αντιφυματικά φάρμακα.

Μετά τη λήψη δεδομένων σχετικά με την ευαισθησία του Mycobacterium tuberculosis στο φάρμακο, η χημειοθεραπεία προσαρμόζεται και οι περαιτέρω τακτικές και η διάρκεια της θεραπείας καθορίζονται χρησιμοποιώντας παθογενετικές μεθόδους, θεραπεία κατάρρευσης και χειρουργικές επεμβάσεις.

Εάν ανιχνευθεί MDR mycobacterium tuberculosis σε ισονιαζίδη και ριφαμπικίνη, στον ασθενή συνταγογραφείται ενδοφλέβια χημειοθεραπεία.

Χημειοθεραπεία σε καθεστώς III

Η χημειοθεραπεία Mode III συνταγογραφείται σε ασθενείς με νεοδιαγνωσμένες μικρές μορφές πνευμονικής φυματίωσης, ελλείψει βακτηριακής απέκκρισης. Πρόκειται κυρίως για ασθενείς με εστιακή, περιορισμένη διηθητική φυματίωση και φυματιώματα.

Κατά τη διάρκεια της 2μηνης εντατικής φάσης χημειοθεραπείας, χρησιμοποιούνται 4 αντιφυματικά φάρμακα: ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, πυραζιναμίδη και εθαμβουτόλη. Η εισαγωγή του 4ου φαρμάκου εθαμβουτόλη στο χημειοθεραπευτικό σχήμα οφείλεται στην υψηλή αρχική αντοχή του μυκοβακτηρίου της φυματίωσης στη στρεπτομυκίνη. Η εντατική φάση της χημειοθεραπείας διαρκεί 2 μήνες (60 δόσεις). Εάν ληφθούν πληροφορίες σχετικά με την παρουσία βακτηριακής απέκκρισης, αλλά δεν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με την ευαισθησία του παθογόνου στο φάρμακο, η θεραπεία συνεχίζεται ακόμη και αν η διάρκεια της εντατικής φάσης υπερβαίνει τους 2 μήνες (60 δόσεις).

Ελλείψει θετικής κλινικής και ακτινολογικής δυναμικής της διαδικασίας στους πνεύμονες, η εντατική φάση θεραπείας με ένα τυπικό χημειοθεραπευτικό σχήμα θα πρέπει να παραταθεί για έναν ακόμη μήνα (30 δόσεις). Οι περαιτέρω τακτικές θεραπείας καθορίζονται από τη δυναμική της διαδικασίας στους πνεύμονες και τα δεδομένα μικροβιολογικής έρευνας.

Η ένδειξη για μετάβαση στη φάση συνέχισης της θεραπείας είναι η έντονη θετική κλινική και ακτινολογική δυναμική της νόσου. Η χημειοθεραπεία με ισονιαζίδη και ριφαμπικίνη χορηγείται για 4 μήνες (120 δόσεις), χρησιμοποιώντας τόσο ημερήσια όσο και διαλείπουσα χορήγηση των φαρμάκων. Μια άλλη επιλογή είναι η χρήση ισονιαζίδης και εθαμπουτόλης για 6 μήνες.

Αυτή η ομάδα ασθενών περιλαμβάνει επίσης ασθενείς που έχουν περιορισμένες αλλαγές στους πνεύμονες με αμφίβολη δραστηριότητα. Ελλείψει κλινικής και ακτινολογικής δυναμικής μετά το τέλος της εντατικής φάσης θεραπείας, η διαδικασία αξιολογείται ως ανενεργή και η θεραπεία διακόπτεται. Με θετική ακτινολογική δυναμική, η διαδικασία αξιολογείται ως ενεργή και οι ασθενείς μεταφέρονται στη φάση συνέχισης της θεραπείας. Η συνολική διάρκεια της αγωγής είναι 6-8 μήνες.

Εάν εμφανιστούν αναπόφευκτες τοξικές παρενέργειες από την ισονιαζίδη ή τη ριφαμπικίνη, αλλά τα μυκοβακτήρια της φυματίωσης παραμένουν ευαίσθητα σε αυτά, τα φάρμακα μπορούν να αντικατασταθούν. Το φάρμακο μπορεί να αντικατασταθεί μόνο με το ανάλογό του και όχι με άλλο εφεδρικό αντιφυματικό φάρμακο. Έτσι, η ισονιαζίδη μπορεί να αντικατασταθεί με φαιναζίδη, φτιβαζίδη ή μεταζίδη και η ριφαμπικίνη με ριφαμπουτίνη. Εάν εμφανιστούν αναπόφευκτες αλλεργικές αντιδράσεις, η αντικατάσταση με ανάλογα δεν ενδείκνυται και τα φάρμακα αυτής της ομάδας αποκλείονται από το χημειοθεραπευτικό σχήμα. Σε αυτή την περίπτωση, η ισονιαζίδη ή η ριφαμπικίνη αντικαθίστανται με δύο εφεδρικά φάρμακα.

Πρέπει να σημειωθεί ότι κατά τη διεξαγωγή χημειοθεραπευτικών σχημάτων I, IIa, IIb και III σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση, δικαιολογείται η χρήση συνδυασμένων αντιφυματικών φαρμάκων. Ο βέλτιστος συνδυασμός των κύριων αντιφυματικών φαρμάκων σε ένα δισκίο επιτρέπει την αυστηρά ελεγχόμενη χημειοθεραπεία, η οποία αποτελεί προτεραιότητα στη θεραπεία ασθενών με φυματίωση.

Τα παραπάνω τυπικά σχήματα χημειοθεραπείας για τη θεραπεία νεοδιαγνωσμένων ασθενών και ασθενών με υποτροπές πνευμονικής φυματίωσης, που θεσπίστηκαν με τη σειρά του ρωσικού Υπουργείου Υγείας αριθ. 109 της 21ης Μαρτίου 2003, υπό τις τρέχουσες επιδημιολογικές συνθήκες, παρουσιάζουν περισσότερο ιστορικό ενδιαφέρον και απαιτούν αναθεώρηση.

Συνιστάται να επισημανθούν μόνο δύο τυπικά σχήματα χημειοθεραπείας για τη θεραπεία νεοδιαγνωσμένων ασθενών και ασθενών με υποτροπές πνευμονικής φυματίωσης. Το πρώτο σχήμα χημειοθεραπείας θα πρέπει να χρησιμοποιείται για τη θεραπεία ασθενών με χαμηλό κίνδυνο ανάπτυξης αντοχής στο φάρμακο στο παθογόνο. Αυτή η ομάδα περιλαμβάνει νεοδιαγνωσμένους ασθενείς που δεν εκκρίνουν μυκοβακτηρίδια φυματίωσης, με περιορισμένες διεργασίες στους πνεύμονες, χωρίς καταστροφή του πνευμονικού ιστού, από περιοχές όπου το επίπεδο πρωτοπαθούς πολυανθεκτικής ανθεκτικής πολλαπλής δράσης (MDR) δεν υπερβαίνει το 5%. Σε αυτές τις περιπτώσεις, στην εντατική φάση της θεραπείας, ο συνδυασμός αντιφυματικών φαρμάκων θα πρέπει να περιλαμβάνει ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, πυραζιναμίδη και εθαμβουτόλη.

Το δεύτερο χημειοθεραπευτικό σχήμα θα πρέπει να χρησιμοποιείται για τη θεραπεία ασθενών με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης αντοχής στο παθογόνο. Αυτή η ομάδα περιλαμβάνει νεοδιαγνωσμένους ασθενείς και ασθενείς με υποτροπές πνευμονικής φυματίωσης, που εκκρίνουν μυκοβακτηρίδια tuberculosis, από περιοχές όπου το επίπεδο πρωτοπαθούς MDR υπερβαίνει το 5%. Αυτό το σχήμα χρησιμοποιείται επίσης σε ασθενείς που έχουν αποδεδειγμένη επαφή με ασθενείς που εκκρίνουν ανθεκτικά στα φάρμακα μυκοβακτηρίδια tuberculosis, καθώς και σε ασθενείς με διακοπές θεραπείας άνω του 1 μήνα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, στην εντατική φάση της θεραπείας, ο συνδυασμός αντιφυματικών φαρμάκων θα πρέπει να περιλαμβάνει ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, πυραζιναμίδη, εθαμβουτόλη, καναμυκίνη (αμικασίνη), ένα φάρμακο από την ομάδα των φθοροκινολονών ή προθειοναμίδη.

Σχήμα ενδοφλέβιας χημειοθεραπείας

Το ενδοφλέβιο χημειοθεραπευτικό σχήμα προορίζεται για ασθενείς με πνευμονική φυματίωση, που απελευθερώνει πολυανθεκτικά μυκοβακτήρια της φυματίωσης. Η συντριπτική πλειοψηφία αυτών των ασθενών είναι ασθενείς με τυρώδη πνευμονία, ινωδο-σηραγγώδη, χρόνια διάχυτη και διηθητική πνευμονική φυματίωση, με την παρουσία καταστροφικών αλλοιώσεων. Ένα σχετικά μικρό ποσοστό είναι ασθενείς με κιρρωτική φυματίωση.

Σύμφωνα με τον ορισμό του ΠΟΥ, τα MDR μυκοβακτήρια της φυματίωσης περιλαμβάνουν παθογόνα της φυματίωσης που είναι ανθεκτικά τουλάχιστον στην ισονιαζίδη και τη ριφαμπικίνη. Ωστόσο, αυτή η ταξινόμηση είναι καθαρά επιδημιολογικής φύσης και η χρήση της σε κλινικό περιβάλλον δεν δικαιολογείται, καθώς ο γιατρός που βρίσκεται δίπλα στον ασθενή πρέπει να γνωρίζει την ειδική αντοχή του παθογόνου στα αντιφυματικά φάρμακα. Από κλινική άποψη, η πιο δικαιολογημένη ταξινόμηση είναι αυτή του V. Yu. Mishin, σύμφωνα με την οποία οι ασθενείς με πνευμονική φυματίωση, που απεκκρίνουν MDR μυκοβακτήρια της φυματίωσης, χωρίζονται σε δύο ομάδες:

• ασθενείς με πολυανθεκτικό μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης στα κύρια αντιφυματικά φάρμακα:
• ασθενείς με πολυανθεκτικό μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης σε συνδυασμό πρωτογενών και εφεδρικών αντιφυματικών φαρμάκων.

Οι ασθενείς της Ομάδας 1 έχουν πιο ευνοϊκή πρόγνωση επειδή μπορούν να χρησιμοποιήσουν συνδυασμούς εφεδρικών αντιφυματικών φαρμάκων σύμφωνα με το σχήμα ενδοφλέβιας χημειοθεραπείας. Οι ασθενείς της Ομάδας 2 έχουν δυσμενή πρόγνωση και η θεραπεία τους προκαλεί ορισμένες δυσκολίες επειδή δεν έχουν ένα πλήρες σύνολο εφεδρικών αντιφυματικών φαρμάκων.

Πριν από την έναρξη της χημειοθεραπείας, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η ευαισθησία των μυκοβακτηρίων της φυματίωσης στο φάρμακο, καθώς και να εξεταστεί ο ασθενής πριν από την έναρξη της θεραπείας. Από αυτή την άποψη, συνιστάται η χρήση επιταχυνόμενων μεθόδων βακτηριολογικής εξέτασης και προσδιορισμού της ευαισθησίας στο φάρμακο.

Η θεραπεία πραγματοποιείται σύμφωνα με ένα ατομικό χημειοθεραπευτικό σχήμα. Οι ασθενείς υποβάλλονται σε θεραπεία σε εξειδικευμένα ιδρύματα κατά της φυματίωσης, όπου διεξάγεται κεντρικός ποιοτικός έλεγχος των μικροβιολογικών μελετών και υπάρχει ένα απαραίτητο σύνολο εφεδρικών αντιφυματικών φαρμάκων.

Η εντατική φάση θεραπείας σύμφωνα με το σχήμα ενδοφλέβιας χημειοθεραπείας είναι 6 μήνες, κατά τη διάρκεια των οποίων συνταγογραφούνται συνδυασμοί τουλάχιστον πέντε αντιφυματικών φαρμάκων. Σε αυτή την περίπτωση, είναι δυνατός ένας συνδυασμός εφεδρικών και πρωτογενών φαρμάκων εάν το παθογόνο παραμένει ευαίσθητο σε αυτά.

Υπάρχουν διάφορες επιλογές για ενδοφλέβια χημειοθεραπευτικά σχήματα σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση που εκκρίνουν πολυανθεκτικό μυκοβακτήριο (MDR) Mycobacterium tuberculosis.

Η εντατική φάση θα πρέπει να συνεχιστεί μέχρι θετικής κλινικής και ακτινολογικής δυναμικής και τουλάχιστον δύο αρνητικών αποτελεσμάτων μικροσκοπίας και καλλιέργειας πτυέλων. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, ο τεχνητός πνευμοθώρακας και η χειρουργική επέμβαση αποτελούν σημαντικά συστατικά της σύνθετης θεραπείας της πνευμονικής φυματίωσης που προκαλείται από τα MDR μυκοβακτήρια της φυματίωσης. Ωστόσο, η χημειοθεραπεία θα πρέπει να διεξάγεται πλήρως.

Ενδείξεις για μετάβαση στη φάση συνέχισης της θεραπείας είναι η διακοπή της βακτηριακής απέκκρισης, η θετική κλινική και ακτινολογική δυναμική της συγκεκριμένης διεργασίας στους πνεύμονες και η σταθεροποίηση της πορείας της νόσου. Ο συνδυασμός αντιφυματικών φαρμάκων θα πρέπει να περιλαμβάνει τουλάχιστον τρία εφεδρικά ή κύρια φάρμακα στα οποία το παθογόνο παραμένει ευαίσθητο. Η διάρκεια της θεραπείας θα πρέπει να είναι τουλάχιστον 12 μήνες.

Ωστόσο, δεν μπορεί να συμφωνηθεί ότι τα αποτελέσματα της χημειοθεραπείας, ακόμη και με τη σωστή μέθοδο θεραπείας, εξαρτώνται μόνο από την ευαισθησία του παθογόνου στα αντιφυματικά φάρμακα. Στη χρόνια φυματιώδη διαδικασία με την ανάπτυξη ινωδών αλλαγών στον πνευμονικό ιστό, η κυκλοφορία του αίματος και της λέμφου στην πληγείσα περιοχή διαταράσσεται, γεγονός που οδηγεί σε σημαντική επιβράδυνση της διάχυσης των φαρμάκων. Σε μια τέτοια περίπτωση, ακόμη και η ισονιαζίδη, η οποία έχει βακτηριοκτόνο δράση και διεισδύει καλά στους ιστούς, βρίσκεται στο τοίχωμα και το περιεχόμενο της ινώδους κοιλότητας σε χαμηλότερες συγκεντρώσεις σε σύγκριση με τον ορό του αίματος. Μορφολογικές μελέτες των πνευμόνων σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μακροχρόνια θεραπεία με εφεδρικά αντιφυματικά φάρμακα επιβεβαιώνουν επίσης δεδομένα για την αργή επούλωση εκτεταμένων τυροειδών εστιών. Από αυτή την άποψη, κατά τη θεραπεία τέτοιων ασθενών, είναι απαραίτητο να τεθεί το ζήτημα της χρήσης χειρουργικών μεθόδων. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η χειρουργική επέμβαση πρέπει να πραγματοποιείται πριν εμφανιστούν επιπλοκές που μπορεί να επηρεάσουν τη χειρουργική θεραπεία. Ο ρόλος των αντιφυματικών φαρμάκων στη θεραπεία ασθενών με τέτοιες μορφές φυματίωσης υπερεκτιμάται. Έτσι, στην ανάπτυξη μιας χρόνιας καταστροφικής διαδικασίας με την απελευθέρωση μυκοβακτηρίων με MDR, εάν δεν είναι δυνατόν να σταθεροποιηθεί η ασθένεια και να σταματήσει η απελευθέρωση βακτηρίων χρησιμοποιώντας αντιφυματικά φάρμακα, είναι απαραίτητη η χειρουργική επέμβαση. Η χειρουργική επέμβαση είναι απαραίτητη όταν η διαδικασία είναι περιορισμένη, καθώς η χειρουργική επέμβαση μπορεί να είναι οικονομική και η επακόλουθη χημειοθεραπεία θα βοηθήσει στη διατήρηση της υγείας. Με ευνοϊκές εξελίξεις, μπορεί να επιτευχθεί θεραπεία παρουσία ενός μικρού ανατομικού ελαττώματος.

Η συνολική διάρκεια της θεραπείας των ασθενών καθορίζεται από την αρχική φύση και την επικράτηση της συγκεκριμένης διαδικασίας στους πνεύμονες, τη φύση του παθογόνου MDR, τον ρυθμό και τον χρόνο απορρόφησης των παθολογικών εστιών, το κλείσιμο των κοιλοτήτων στους πνεύμονες, τη διακοπή της βακτηριακής απέκκρισης και την εξαφάνιση των κλινικών εκδηλώσεων της νόσου, καθώς και τη δυνατότητα χρήσης θεραπείας κατάρρευσης και χειρουργικής θεραπείας. Λόγω του κινδύνου ανεπαρκούς αποτελεσματικότητας της θεραπείας με συνδυασμό εφεδρικών αντιφυματικών φαρμάκων και της πιθανής ανάπτυξης υποτροπών της φυματίωσης που προκαλούνται από μυκοβακτήρια με MDR, η χημειοθεραπεία πραγματοποιείται για τουλάχιστον 12-18 μήνες. Σε αυτή την περίπτωση, είναι πολύ σημαντικό να διασφαλιστεί η μακροχρόνια θεραπεία τέτοιων ασθενών με εφεδρικά αντιφυματικά φάρμακα.

Η ανίχνευση ενός παθογόνου με MDR σε έναν συνδυασμό πρωτογενών και εφεδρικών φαρμάκων σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση θέτει τον γιατρό σε εξαιρετικά δύσκολη θέση όσον αφορά τις δυνατότητες χημειοθεραπείας. Σε αυτή την περίπτωση, το χημειοθεραπευτικό σχήμα είναι αναγκαστικό και το θεραπευτικό σχήμα μπορεί να περιλαμβάνει εφεδρικά φάρμακα στα οποία διατηρείται η ευαισθησία και ορισμένα πρωτογενή φάρμακα, όπως η πυραζιναμίδη και η εθαμβουτόλη. Η αντοχή στα φάρμακα σε αυτά τα φάρμακα και το αμινοσαλικυλικό οξύ αναπτύσσεται αρκετά αργά, ενώ σε κάποιο βαθμό εμποδίζουν την ανάπτυξή της σε άλλα αντιφυματικά φάρμακα. Ταυτόχρονα, ένας συνδυασμός πυραζιναμίδης, εθαμβουτόλης, ενός φαρμάκου από την ομάδα των φθοροκινολονών και καπρεομυκίνης είναι δραστικός έναντι των στελεχών MDR, αλλά, δυστυχώς, είναι κατώτερος σε αποτελεσματικότητα από έναν συνδυασμό που αποτελείται από ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη και πυραζιναμίδη έναντι ενός ευαίσθητου παθογόνου.

Τα σχήματα αναγκαστικής χημειοθεραπείας είναι ιδιαίτερα απαραίτητα κατά την προετοιμασία των ασθενών για χειρουργικές επεμβάσεις και στην μετεγχειρητική περίοδο. Επί του παρόντος, τα ακόλουθα σχήματα χημειοθεραπείας θεωρούνται τα πιο αποτελεσματικά:

• ένα σχήμα που περιλαμβάνει συνδυασμό των κύριων αντιφυματικών φαρμάκων: ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, πυραζιναμίδη και εθαμβουτόλη για τη θεραπεία της νεοδιαγνωσμένης πνευμονικής φυματίωσης που προκαλείται από μυκοβακτήρια ευαίσθητα σε αυτά τα φάρμακα·
• ένα σχήμα που περιλαμβάνει συνδυασμό βασικών αντιφυματικών φαρμάκων σε συνδυασμό με φθοροκινολόνες και καναμυκίνη (καπρεομυκίνη) για τη θεραπεία ασθενών με νεοδιαγνωσμένη φυματίωση και ασθενών με υποτροπές πνευμονικής φυματίωσης που προκαλούνται από μυκοβακτήρια MDR.

Δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με το χημειοθεραπευτικό σχήμα που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία ασθενών με πνευμονική φυματίωση που προκαλείται από μυκοβακτήρια MDR, συμπεριλαμβανομένων των συνδυασμών εφεδρικών αντιφυματικών φαρμάκων. Στις περισσότερες περιπτώσεις, αυτό το χημειοθεραπευτικό σχήμα και ο χρόνος χρήσης του είναι εμπειρικά.

Χειρουργικές μέθοδοι θεραπείας της φυματίωσης

Στις οικονομικά ευημερούσες χώρες της Ευρώπης, της Βόρειας Αμερικής, της Αυστραλίας και της Ιαπωνίας, καθώς η συχνότητα εμφάνισης της φυματίωσης έχει μειωθεί, η ανάγκη για χειρουργικές επεμβάσεις και ο αριθμός τους έχουν μειωθεί σημαντικά.

Στο πλαίσιο της υψηλής νοσηρότητας, η χειρουργική θεραπεία της φυματίωσης εξακολουθεί να αποτελεί απαραίτητη και ευρέως διαδεδομένη μέθοδο. Περισσότεροι από 10 χιλιάδες ασθενείς χειρουργούνται ετησίως.

Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση

Σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση, η χειρουργική επέμβαση συνήθως ενδείκνυται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• ανεπαρκής αποτελεσματικότητα της χημειοθεραπείας, ειδικά σε περιπτώσεις πολυανθεκτικότητας του Mycobacterium tuberculosis.
• μη αναστρέψιμες μορφολογικές αλλαγές στους πνεύμονες, τους βρόγχους, τον υπεζωκότα, τους λεμφαδένες που προκαλούνται από τη διαδικασία της φυματίωσης.
• επιπλοκές και συνέπειες της φυματίωσης που είναι απειλητικές για τη ζωή, έχουν κλινικές εκδηλώσεις ή μπορούν να οδηγήσουν σε ανεπιθύμητες συνέπειες.

Η χειρουργική θεραπεία χρησιμοποιείται συχνότερα για φυματίωση και ινώδη-σπηλαιώδη φυματίωση, λιγότερο συχνά για πνευμονική κίρρωση, φυματιώδες εμπύημα του υπεζωκότα, τυφλοκωτικές-νεκρωτικές αλλοιώσεις των λεμφαδένων και τυφλοκωτικές πνευμονία.

Συνιστάται χειρουργική θεραπεία για επιπλοκές και συνέπειες της φυματιώδους διαδικασίας.

• πνευμονική αιμορραγία;
• αυθόρμητος πνευμοθώρακας και πυοπνευμοθώρακας
• οζιδιακό βρογχικό συρίγγιο;
• στένωση της ουλής του κύριου ή λοβικού βρόγχου.
• βρογχεκτασίες με υπερφόρτωση.
• βρογχολίτιδα (πέτρα στους βρόγχους);
• πνευμονοϊνωση με αιμόπτυση.
• πλευρίτιδα θωράκισης ή περικαρδίτιδα με μειωμένες αναπνευστικές και κυκλοφορικές λειτουργίες.

Η συντριπτική πλειοψηφία των χειρουργικών επεμβάσεων για φυματίωση πραγματοποιούνται σε προγραμματισμένη βάση. Ωστόσο, μερικές φορές είναι απαραίτητο να εξαλειφθεί μια άμεση απειλή για τη ζωή του ασθενούς και οι ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση μπορεί να είναι επείγουσες ή ακόμη και επείγουσες.

Πιθανές ενδείξεις για επείγουσα χειρουργική επέμβαση:

• εξέλιξη της διαδικασίας της φυματίωσης στο πλαίσιο της εντατικής χημειοθεραπείας.
• επαναλαμβανόμενες πνευμονικές αιμορραγίες. Πιθανές ενδείξεις για επείγουσες επεμβάσεις:
• έντονη πνευμονική αιμορραγία.
• πνευμοθώρακας υπό τάση.

Σε νεοδιαγνωσμένους ασθενείς, υπό συνθήκες συνδυασμένης χημειοθεραπείας, οι ενδείξεις για προγραμματισμένη εκτομή πνεύμονα και η επιλογή του χρόνου για χειρουργική επέμβαση καθορίζονται ξεχωριστά. Συνήθως, η θεραπεία συνεχίζεται μέχρι η χημειοθεραπεία να παράσχει θετική δυναμική της διαδικασίας. Η διακοπή της θετικής δυναμικής χρησιμεύει ως βάση για τη συζήτηση του ζητήματος της χειρουργικής επέμβασης.

Οι περισσότεροι ασθενείς με περιορισμένης έκτασης φυματιώδεις αλλοιώσεις δεν έχουν εργαστηριακά ανιχνεύσιμη βακτηριακή απέκκριση μετά από 4-6 μήνες θεραπείας, αλλά μια σταθερή ακτινογραφική εικόνα παθολογικών αλλαγών μπορεί να αποτελέσει τη βάση για μικρή εκτομή πνεύμονα. Συνολικά, μεταξύ των νεοδιαγνωσμένων ασθενών με ενεργό φυματίωση, οι ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση εμφανίζονται σε περίπου 12-15%. Στην περίπτωση του φυματιώματος, η έγκαιρη εκτομή πνεύμονα αποτρέπει την εξέλιξη της φυματιώδους διαδικασίας, συντομεύει την περίοδο θεραπείας και επιτρέπει την πλήρη αποκατάσταση του ασθενούς από κλινικής, εργαστηριακής και κοινωνικής άποψης. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η χειρουργική επέμβαση αποτρέπει συχνά σφάλματα στη διαφορική διάγνωση του φυματιώματος και του περιφερικού καρκίνου του πνεύμονα.

Σε ασθενείς με ινώδη-σπηλαιώδη φυματίωση, η συντηρητική θεραπεία αποτελεί εξαίρεση, όχι κανόνα. Δυστυχώς, μεταξύ αυτού του συνόλου, υπάρχουν πολύ συχνά αντενδείξεις για χειρουργική θεραπεία. Συνήθως, μόνο το 15% αυτών των ασθενών μπορεί να χειρουργηθεί.

Στην κίρρωση της φυματίωσης και την καταστροφή των πνευμόνων ως αποτέλεσμα της τυρώδους πνευμονίας, το πρόβλημα των τακτικών θεραπείας είναι επίσης σημαντικό στην αξιολόγηση όχι τόσο των ενδείξεων όσο των αντενδείξεων για χειρουργική θεραπεία.

Σε περιπτώσεις πολυανθεκτικού Mycobacterium tuberculosis, η εκτομή του πνεύμονα, εάν είναι εφικτή, αποτελεί εναλλακτική λύση στη μακροχρόνια χημειοθεραπεία με φάρμακα δεύτερης γραμμής ή συμπληρώνει μια τέτοια θεραπεία εάν είναι αναποτελεσματική.

Αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση

Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι αντενδείξεις για χειρουργική θεραπεία ασθενών με πνευμονική φυματίωση οφείλονται στην επικράτηση της διαδικασίας. Συχνές αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση είναι επίσης η κακή γενική κατάσταση των ασθενών, η προχωρημένη ηλικία, η αναπνευστική, η κυκλοφορική, ηπατική και νεφρική δυσλειτουργία. Μια διεπιστημονική προσέγγιση στον ασθενή είναι απαραίτητη για την αξιολόγηση αυτών των διαταραχών.

Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι σε πολλούς ασθενείς, μετά την απομάκρυνση της κύριας πηγής μόλυνσης και δηλητηρίασης, οι λειτουργικοί δείκτες βελτιώνονται και ακόμη και ομαλοποιούνται. Αυτό συμβαίνει συχνότερα με περιττή πνευμονία, πνευμονική αιμορραγία, χρόνιο εμπύημα του υπεζωκότα με ευρύ βρογχοπλευρικό συρίγγιο.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Προετοιμασία για χειρουργική επέμβαση

Κατά την προετοιμασία του ασθενούς για χειρουργική επέμβαση, είναι απαραίτητο να βελτιωθεί στο μέγιστο η γενική του κατάσταση, να σταματήσει ή να μειωθεί η απελευθέρωση του Mycobacterium tuberculosis, να μειωθεί η δηλητηρίαση, να περιοριστεί η διαδικασία, να κατασταλεί η μη ειδική χλωρίδα. Σε όλες τις χειρουργικές επεμβάσεις για τη φυματίωση, πραγματοποιείται συνδυασμένη χημειοθεραπεία στην προεγχειρητική και μετεγχειρητική περίοδο. Χρησιμοποιείται επίσης παθογενετική, απευαισθητοποιητική και ανοσοθεραπεία, θεραπεία συνυπαρχόντων ασθενειών. Σύμφωνα με ειδικές ενδείξεις, πραγματοποιείται αιμορρόφηση, πλασμαφαίρεση, παρεντερική διατροφή. Μετά την επέμβαση, ένας αριθμός ασθενών θα πρέπει να αποστέλλεται σε σανατόριο. Συνιστάται η επέμβαση να πραγματοποιηθεί στη φάση ύφεσης, η οποία καθορίζεται από κλινικά, εργαστηριακά και ακτινολογικά δεδομένα. Είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ότι η πολύ μακρά προετοιμασία του ασθενούς για χειρουργική επέμβαση είναι συχνά επιβλαβής. Μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της αντοχής του Mycobacterium tuberculosis στα φάρμακα και σε μια άλλη έξαρση της φυματιώδους διαδικασίας. Η κλινική εμπειρία δείχνει επίσης ότι σε περιπτώσεις μεγάλων χρόνων αναμονής για χειρουργική επέμβαση, οι ασθενείς συχνά αρνούνται την προτεινόμενη χειρουργική επέμβαση.

Τύποι επεμβάσεων για πνευμονική φυματίωση

Για τη φυματίωση των πνευμόνων, του υπεζωκότα, των ενδοθωρακικών λεμφαδένων και των βρόγχων, χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες χειρουργικές επεμβάσεις:

• εκτομή πνεύμονα, πνευμονεκτομή:
• θωρακοπλαστική:
• εξωπλευρική πλήρωση;
• σπηλαιώδεις επεμβάσεις (παροχέτευση, καβερνοτομή, καβερνοπλαστική)
• βιντεοϋποβοηθούμενη θωρακοσκοπική απολύμανση της υπεζωκοτικής κοιλότητας.
• πλευρεκτομή, φλοιό πνευμόνων.
• θωρακοστομία;
• επεμβάσεις στους βρόγχους (απόφραξη, εκτομή και πλαστική χειρουργική, επανακρωτηριασμός του κολοβώματος)
• αφαίρεση ενδοθωρακικών λεμφαδένων.
• καταστροφή των υπεζωκοτικών συμφύσεων για τη διόρθωση του τεχνητού πνευμοθώρακα.

Ξεχωριστά, είναι απαραίτητο να αναφερθεί η ενδοσκοπική αφαίρεση κοκκιωμάτων ή βρογχολιθίων κατά τη βρογχοσκόπηση και η ακτινογραφία ενδοαγγειακής απόφραξης βρογχικών αρτηριών κατά τη διάρκεια πνευμονικής αιμορραγίας. Οι επεμβάσεις σε νεύρα και κύρια αγγεία του πνεύμονα ως ανεξάρτητες επεμβάσεις δεν πραγματοποιούνται προς το παρόν.

Όλες οι επεμβάσεις στο θωρακικό τοίχωμα, τους πνεύμονες, τον υπεζωκότα, τους ενδοθωρακικούς λεμφαδένες και τους βρόγχους πραγματοποιούνται υπό αναισθησία με διασωλήνωση της τραχείας ή των βρόγχων και τεχνητό αερισμό των πνευμόνων.

Πνευμονεκτομή, πνευμονεκτομή

Η εκτομή του πνεύμονα μπορεί να είναι μια επέμβαση ποικίλου όγκου. Σε ασθενείς με φυματίωση, χρησιμοποιούνται συχνότερα οι λεγόμενες μικρές ή οικονομικές εκτομές. Σε τέτοιες επεμβάσεις, αφαιρείται μέρος ενός λοβού του πνεύμονα (τμηματεκτομή, σφηνοειδής, οριακή, επίπεδη εκτομή). Ακόμα πιο οικονομική είναι η εκτομή ακριβείας ("υψηλής ακρίβειας") όταν αφαιρείται ένα συσσωμάτωμα εστιών, φυματίωσης ή κοιλότητας με ένα πολύ μικρό στρώμα πνευμονικού ιστού. Η τεχνική εφαρμογή των περισσότερων μικρών εκτομών του πνεύμονα διευκολύνεται σημαντικά με τη χρήση συσκευών συρραφής και την εφαρμογή μηχανικού ράμματος με συνδετήρες τανταλίου. Η εκτομή ακριβείας πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας σημειακή ηλεκτροπηξία ή λέιζερ νεοδυμίου. Οι σύνδεσμοι εφαρμόζονται σε σχετικά μεγάλους αγγειακούς και βρογχικούς κλάδους.

Η αφαίρεση ενός λοβού του πνεύμονα (λοβεκτομή) ή δύο λοβών (διλοβεκτομή) συνήθως πραγματοποιείται σε περιπτώσεις σπηλαιώδους ή ινωδο-σπηλαιώδους φυματίωσης με μία ή περισσότερες κοιλότητες σε έναν λοβό του πνεύμονα. Λοβεκτομή πραγματοποιείται επίσης σε περιπτώσεις τυρώδους πνευμονίας, μεγάλων φυματιωμάτων με μεγάλες εστίες σε έναν λοβό, κίρρωσης ενός πνευμονικού λοβού, ουλωτικής στένωσης ενός λοβιακού ή τμηματικού βρόγχου. Εάν το υπόλοιπο τμήμα του πνεύμονα δεν επαρκεί για να γεμίσει ολόκληρη την υπεζωκοτική κοιλότητα, εφαρμόζεται επιπλέον πνευμοπεριτόναιο για την ανύψωση του διαφράγματος. Μερικές φορές, για τη μείωση του όγκου του αντίστοιχου μισού του θώρακα, αφαιρούνται τα οπίσθια τμήματα τριών ή τεσσάρων πλευρών.

Οι εκτομές πνευμόνων, ειδικά οι μικρές, είναι δυνατές και στις δύο πλευρές. Σε αυτή την περίπτωση, γίνεται διάκριση μεταξύ διαδοχικών επεμβάσεων με χρονικό διάστημα (3-5 εβδομάδες) και επεμβάσεων ενός σταδίου. Οι μικρές εκτομές πνευμόνων είναι καλά ανεκτές από τους ασθενείς και είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικές. Η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση θεραπεύονται από φυματίωση.

Η πνευμονεκτομή πραγματοποιείται κυρίως σε περιπτώσεις εκτεταμένων μονομερών αλλοιώσεων - πολυσηραγγώδης απόφυση στον έναν πνεύμονα, ινώδης-σηραγγώδης φυματίωση με βρογχογενή εναπόθεση, γιγαντιαία σπηλαιώδης νόσος, τυρώδης πνευμονία, ουλωτική στένωση του κύριου βρόγχου. Σε περιπτώσεις εκτεταμένων πνευμονικών αλλοιώσεων που περιπλέκονται από εμπύημα της υπεζωκοτικής κοιλότητας, ενδείκνυται η πλευροπνευμονεκτομή, δηλαδή η αφαίρεση του πνεύμονα με πυώδη υπεζωκοτικό σάκο. Η πνευμονεκτομή είναι συχνά η μόνη δυνατή, απολύτως ενδεδειγμένη και αποτελεσματική επέμβαση.

Θωρακοπλαστική

Η επέμβαση περιλαμβάνει εκτομή των πλευρών στην πλευρά του προσβεβλημένου πνεύμονα. Ως αποτέλεσμα, ο όγκος του αντίστοιχου μισού του θώρακα μειώνεται και η ελαστική τάση του πνευμονικού ιστού μειώνεται. Οι αναπνευστικές εκτάσεις του πνεύμονα περιορίζονται λόγω της παραβίασης της ακεραιότητας των πλευρών και της λειτουργίας των αναπνευστικών μυών. Στη συνέχεια, σχηματίζονται ακίνητες οστικές αναγεννήσεις από το υπόλοιπο πλευρικό περιόστεο. Στον καταρρακτωμένο πνεύμονα, μειώνεται η απορρόφηση τοξικών προϊόντων, δημιουργούνται συνθήκες για την κατάρρευση της κοιλότητας και την ανάπτυξη ίνωσης. Έτσι, η θωρακοπλαστική, μαζί με τη μηχανική επίδραση, προκαλεί ορισμένες βιολογικές αλλαγές που συμβάλλουν στην αποκατάσταση στη φυματίωση.

Το σπήλαιο μετά από θωρακοπλαστική σπάνια κλείνει σχηματίζοντας ουλή ή πυκνή ενθυλακωμένη τυρώδη εστία. Πιο συχνά, μετατρέπεται σε στενό κενό με επιθηλιωμένο εσωτερικό τοίχωμα. Σε πολλές περιπτώσεις, το σπήλαιο μόνο καταρρέει, αλλά παραμένει επενδεδυμένο από μέσα με κοκκιώδη ιστό με εστίες τυρώδους νέκρωσης. Φυσικά, η διατήρηση ενός τέτοιου σπηλαίου μπορεί να είναι η αιτία επιδείνωσης της διαδικασίας και της εξέλιξής της σε διάφορες χρονικές στιγμές μετά την επέμβαση.

Η θωρακοπλαστική συνήθως εκτελείται σε περιπτώσεις αντενδείξεων για εκτομή πνεύμονα. Η επέμβαση εκτελείται στη φάση σταθεροποίησης της φυματιώδους διαδικασίας με μικρά και μεσαίου μεγέθους κοιλότητες, εάν δεν έχει αναπτυχθεί έντονη ίνωση στον πνευμονικό ιστό και στο τοίχωμα του σπηλαίου. Μια επείγουσα ένδειξη για θωρακοπλαστική μπορεί να είναι η αιμορραγία από το σπήλαιο. Σε ασθενείς με υπολειμματική υπεζωκοτική κοιλότητα σε χρόνιο εμπύημα του υπεζωκότα με βρογχοπλευρικό συρίγγιο, η θωρακοπλαστική σε συνδυασμό με μυϊκή πλαστική χειρουργική (θωρακομυοπλαστική) συχνά χρησιμεύει ως μια απαραίτητη αποτελεσματική επέμβαση.

Η θωρακοπλαστική είναι καλά ανεκτή από νέους και μεσήλικες. Οι ενδείξεις για αυτήν είναι περιορισμένες σε άτομα άνω των 55-60 ετών. Συχνότερα χρησιμοποιείται η μονοβάθμια θωρακοπλαστική με εκτομή των οπίσθιων τμημάτων των άνω 5-7 πλευρών. Οι πλευρές αφαιρούνται μία ή δύο κάτω από την θέση του κάτω άκρου της κοιλότητας (σύμφωνα με την πρόσο-οπίσθια ακτινογραφία). Σε περίπτωση μεγάλων κοιλοτήτων του άνω λοβού, οι άνω 2-3 πλευρές θα πρέπει να αφαιρεθούν σχεδόν πλήρως. Μετά την επέμβαση, εφαρμόζεται πιεστικός επίδεσμος για 1,5-2 μήνες.

Μια πνευμονική ατελεκτασία στο πλάι της επέμβασης μπορεί να αποτελέσει επιπλοκή μετά από θωρακοπλαστική. Για την πρόληψή της, είναι απαραίτητο να ελέγχεται η απόχρεμψη των πτυέλων και, εάν είναι απαραίτητο, να απολυμαίνεται το βρογχικό δέντρο κατά τη διάρκεια της ινοβρογχοσκόπησης.

Η σύμπτωση του πνεύμονα μπορεί επίσης να επιτευχθεί με εξωπλευρική πνευμονόλυση. Η διατήρηση της εξωπλευρικής κοιλότητας επιτυγχάνεται με περιοδικό φούσκωμα αέρα ή με την εισαγωγή ενός υλικού πλήρωσης, όπως ένα σφράγισμα σιλικόνης.

Επιχειρήσεις σπηλαίου

Για την παροχέτευση, εισάγεται ένας καθετήρας στο σπήλαιο με διάτρηση του θωρακικού τοιχώματος. Μέσω του καθετήρα, επιτυγχάνεται συνεχής αναρρόφηση του περιεχομένου του σπηλαίου χρησιμοποιώντας ένα ειδικό σύστημα αναρρόφησης. Φαρμακευτικές ουσίες εγχέονται περιοδικά στο σπήλαιο. Όταν χρησιμοποιείται ένας λεπτός καθετήρας παροχέτευσης (μικροκαταιονιστής), είναι δυνατή μια αρκετά μακροπρόθεσμη απολύμανση του σπηλαίου με τοπική εφαρμογή φαρμακευτικών σκευασμάτων.

Σε ευνοϊκές περιπτώσεις, οι ασθενείς παρουσιάζουν σημαντική κλινική βελτίωση. Το περιεχόμενο του σπηλαίου σταδιακά γίνεται πιο υγρό, διαφανές και αποκτά ορώδη χαρακτήρα, τα μυκοβακτήρια της φυματίωσης στο περιεχόμενο του σπηλαίου εξαφανίζονται. Η κοιλότητα μειώνεται σε μέγεθος. Ωστόσο, η επούλωση του σπηλαίου συνήθως δεν συμβαίνει. Από αυτή την άποψη, η αποστράγγιση χρησιμοποιείται συχνά ως βοηθητική μέθοδος πριν από μια άλλη επέμβαση - εκτομή, θωρακοπλαστική ή καβεροπλαστική.

Η διάνοιξη και η θεραπεία του σπηλαίου (καβερνοτομή) χρησιμοποιείται για μεγάλες και γιγάντιες κοιλότητες με άκαμπτα τοιχώματα, όταν άλλες χειρουργικές επεμβάσεις αντενδείκνυνται - συνήθως λόγω της εκτεταμένης φύσης της διαδικασίας ή της κακής λειτουργικής κατάστασης του ασθενούς. Πριν από την επέμβαση, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί με ακρίβεια η θέση του σπηλαίου χρησιμοποιώντας αξονική τομογραφία. Μετά την επέμβαση, πραγματοποιείται ανοιχτή τοπική θεραπεία με ταμπόν με χημειοθεραπεία για 4-5 εβδομάδες. Η κοιλότητα αντιμετωπίζεται με υπερήχους χαμηλής συχνότητας ή λέιζερ. Τα τοιχώματα του σπηλαίου καθαρίζονται σταδιακά, σταματά η βακτηριακή απέκκριση και μειώνεται η δηλητηρίαση. Στο δεύτερο στάδιο της χειρουργικής θεραπείας, η κοιλότητα κλείνει με θωρακοπλαστική, πλαστική μυών ή συνδυασμό αυτών των μεθόδων - θωρακοπλαστική.

Με καλή υγιεινή ενός μόνο σπηλαίου και απουσία μυκοβακτηρίων φυματίωσης στο περιεχόμενό του, είναι δυνατή μια μονοσταδιακή επέμβαση - καβερνοτομή με καβερνοπλαστική. Για αυτό, το σπήλαιο ανοίγει, τα τοιχώματά του ξύνονται και υποβάλλονται σε θεραπεία με αντισηπτικά, τα στόμια των αποχετευτικών βρόγχων συρράπτονται και στη συνέχεια η κοιλότητα στον πνεύμονα. Είναι επίσης δυνατό να κλείσει το σπήλαιο με ένα μυϊκό πτερύγιο στο πόδι (καβερνομυοπλαστική). Μερικές φορές η καβερνοπλαστική είναι δυνατή με δύο στενά τοποθετημένες κοιλότητες. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, συνδέονται μεταξύ τους σε μία μόνο κοιλότητα. Η καβερνοπλαστική ενός σταδίου είναι μια κλινικά αποτελεσματική επέμβαση που οι ασθενείς ανέχονται καλά.

Θωρακοσκοπική απολύμανση της υπεζωκοτικής κοιλότητας με βιντεοϋποβοήθηση

Η ουσία της επέμβασης είναι η μηχανική αφαίρεση του πύου, των τυροειδών μαζών και των εναποθέσεων ινώδους από την υπεζωκοτική κοιλότητα. Οι συσσωρεύσεις παθολογικού περιεχομένου εξαλείφονται και η κοιλότητα πλένεται με διαλύματα αντιφυματικών εντεροσηπτικών φαρμάκων. Αυτή η απολύμανση, κατά κανόνα, αποτελεί συνέχεια της διαγνωστικής βιντεοθωρακοσκόπησης. Μετά την εξέταση της υπεζωκοτικής κοιλότητας με ένα οπτικό θωρακοσκόπιο συνδεδεμένο σε μια οθόνη, επιλέγεται μια θέση για τη δεύτερη θωρακοσκόπηση. Ένας αναρροφητήρας, λαβίδα και άλλα εργαλεία για την απολύμανση εισάγονται στην υπεζωκοτική κοιλότητα μέσω αυτής. Μετά την ολοκλήρωση των χειρισμών, εισάγονται 2 παροχετεύσεις στην υπεζωκοτική κοιλότητα μέσω των θωρακοσκοπίων για συνεχή αναρρόφηση.

Υπεζεκτομή, πνευμονική φλοιοποίηση

Στη φυματίωση, μια τέτοια επέμβαση πραγματοποιείται σε ασθενείς με χρόνιο υπεζωκοτικό εμπύημα, πυοπνευμοθώρακα, χρόνια εξιδρωματική πλευρίτιδα. Η επέμβαση περιλαμβάνει την αφαίρεση ολόκληρου του σάκου με πύον, τυρώδεις μάζες και ινική. Το πάχος των τοιχωμάτων αυτού του σάκου, που σχηματίζεται από τον βρεγματικό υπεζωκότα και τις εναποθέσεις στον σπλαχνικό υπεζωκότα, μπορεί να υπερβαίνει τα 2-3 cm. Η επέμβαση ονομάζεται μερικές φορές «εμπυεμακτομή», τονίζοντας τον ριζικό της χαρακτήρα σε περίπτωση υπεζωκοτικού εμπυήματος. Σε έναν αριθμό ασθενών με εμπύημα και ταυτόχρονη πνευμονική βλάβη, η αφαίρεση του εμπυηματικού σάκου συνδυάζεται με εκτομή του πνεύμονα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ολόκληρος ο πνεύμονας πρέπει να αφαιρεθεί μαζί με τον πυώδη υπεζωκοτικό σάκο (πλευροπνευμονεκτομή).

Αφού αφαιρεθεί ο σάκος εμπυήματος και το ινώδες περίβλημα από τον πνεύμονα, αυτός ισιώνει και γεμίζει το αντίστοιχο μισό της θωρακικής κοιλότητας. Η αναπνευστική λειτουργία του πνεύμονα βελτιώνεται σταδιακά. Σε αντίθεση με τη θωρακοπλαστική, η πλευρεκτομή με αποφλοίωση του πνεύμονα είναι μια επανορθωτική επέμβαση.

Θωρακοστομία

Η ουσία της επέμβασης είναι η εκτομή 2-3 τμημάτων των πλευρών με το άνοιγμα της κοιλότητας του εμπυήματος. Οι άκρες του δέρματος συρράπτονται στα βαθιά στρώματα του τραύματος. Ένα "παράθυρο" σχηματίζεται στο θωρακικό τοίχωμα. Επιτρέπει την ανοιχτή θεραπεία του υπεζωκοτικού εμπυήματος με πλύσιμο και ταμπόνισμα της κοιλότητας, επεξεργασία της με υπερήχους χαμηλής συχνότητας και ακτινοβολία λέιζερ. Προηγουμένως, η θωρακοστομία για το φυματιώδες εμπύημα χρησιμοποιούνταν ευρέως ως το πρώτο στάδιο πριν από τη θωρακοπλαστική. Επί του παρόντος, οι ενδείξεις για θωρακοστομία έχουν περιοριστεί.

Βρογχική χειρουργική

Η συρραφή και η διασταύρωση του βρόγχου του προσβεβλημένου πνευμονικού λοβού οδηγεί στην αποφρακτική ατελεκτασία του. Ως αποτέλεσμα, δημιουργούνται συνθήκες για επανορθωτικές διεργασίες στην περιοχή της κοιλότητας και το κλείσιμο του βρογχικού αυλού βοηθά στη διακοπή της βακτηριακής απέκκρισης. Ωστόσο, η κλινική αποτελεσματικότητα των επεμβάσεων που αποσκοπούν στη δημιουργία αποφρακτικής ατελεκτασίας είναι συχνά χαμηλή λόγω της επανακαναλίωσης του βρόγχου. Από αυτή την άποψη, σπάνια χρησιμοποιούνται, σύμφωνα με ειδικές ενδείξεις. Πολύ πιο σημαντική είναι η εκτομή του βρόγχου με την επιβολή βρογχικής αναστόμωσης. Ενδείκνυται για ασθενείς με μεταφυματιώδη στένωση του κύριου βρόγχου, βρογχολιθίαση, βρογχοοζιδιακό συρίγγιο. Η εκτομή του προσβεβλημένου τμήματος του βρόγχου και η αποκατάσταση της βρογχικής βατότητας επιτρέπουν τη διατήρηση ολόκληρου του πνεύμονα ή μέρους του σε ορισμένους ασθενείς.

Αφαίρεση λεμφαδένων

Στη χρόνια πρωτοπαθή φυματίωση, οι τυρώδεις-νεκρωτικοί λεμφαδένες στη ρίζα του πνεύμονα και στο μεσοθωράκιο αποτελούν συχνά πηγή δηλητηρίασης και εξάπλωσης της φυματιώδους λοίμωξης. Μερικές φορές παρατηρούνται ταυτόχρονες φυματιώδεις βρογχικές αλλοιώσεις, διείσδυση τυροειδών μαζών στον αυλό των βρόγχων με βρογχοοζιδιακό συρίγγιο και σχηματισμός πέτρας στον βρόγχο - βρογχολιθίαση. Το μέγεθος των προσβεβλημένων λεμφαδένων, η τοπογραφία τους, ο βαθμός ασβεστοποίησης και οι πιθανές επιπλοκές ποικίλλουν σημαντικά. Η χειρουργική αφαίρεση των τυροειδών-νεκρωτικών λεμφαδένων είναι μια εξαιρετικά αποτελεσματική επέμβαση. Ο αριθμός των επιπλοκών είναι ελάχιστος και τα άμεσα και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα είναι καλά. Εάν είναι απαραίτητη αμφοτερόπλευρη παρέμβαση, οι επεμβάσεις μπορούν να πραγματοποιηθούν είτε διαδοχικά είτε ταυτόχρονα.

Επιπλοκές μετά από χειρουργική επέμβαση

Οι επείγουσες χειρουργικές επεμβάσεις για επιπλοκές της πνευμονικής φυματίωσης σπάνια χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη. Ωστόσο, είναι σημαντικές, καθώς μπορεί να είναι το μόνο μέσο για να σωθεί η ζωή του ασθενούς. Σε περιπτώσεις πνευμονικής αιμορραγίας, μαζί με την εκτομή πνεύμονα, την πνευμονεκτομή ή την παρέμβαση θεραπείας κατάρρευσης, η ενδαγγειακή χειρουργική επέμβαση με ακτίνες Χ είναι πολύ αποτελεσματική. Συνίσταται στον καθετηριασμό της βρογχικής αρτηρίας, τη βρογχική αρτηριογραφία και την επακόλουθη θεραπευτική απόφραξη της αρτηρίας με ειδικά υλικά που εισάγονται μέσω καθετήρα.

Σε περίπτωση πνευμοθώρακα υπό τάση, το άμεσο μέτρο θα πρέπει να είναι η αναρρόφηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Αυτό εξαλείφει την άμεση απειλή θανάτου. Στη συνέχεια, σε περιπτώσεις ρήξης της κοιλότητας ή πνευμονικών φυσαλίδων, αποφασίζεται το ζήτημα της σκοπιμότητας χειρουργικής επέμβασης στον πνεύμονα.

Μετά από μικρές εκτομές πνευμόνων, το ποσοστό θνησιμότητας είναι σήμερα κάτω από 1%, ο αριθμός των ατόμων που θεραπεύονται από φυματίωση φτάνει το 93-95%. Μετά από λοβεκτομή, το ποσοστό θνησιμότητας είναι 2-3%, μετά από πνευμονεκτομή - 7-8%. Η περίοδος μετεγχειρητικής αποκατάστασης με μια απλή πορεία κυμαίνεται από 2-3 εβδομάδες (μετά από μικρές εκτομές) έως 2-3 μήνες (μετά από πνευμονεκτομή). Τα λειτουργικά αποτελέσματα μετά από μικρές εκτομές και λοβεκτομή είναι συνήθως καλά. Η εργασιακή ικανότητα αποκαθίσταται εντός 2-3 μηνών. Μετά από πνευμονεκτομή, τα λειτουργικά αποτελέσματα σε νέους και μεσήλικες είναι συνήθως αρκετά ικανοποιητικά. Στους ηλικιωμένους, είναι χειρότερα, η σωματική δραστηριότητα για αυτούς πρέπει να είναι περιορισμένη.

Σε ασθενείς με πολλαπλή αντοχή του Mycobacterium tuberculosis σε χημειοθεραπευτικούς παράγοντες, οι λοιμώδεις και άλλες μετεγχειρητικές επιπλοκές συνήθως δεν προκαλούνται από το γεγονός της ίδιας της αντοχής στα φάρμακα, αλλά από πολλούς άλλους λόγους. Οι κύριοι είναι η μακρά πορεία της νόσου, η εκτεταμένη και περίπλοκη καταστροφική διαδικασία, η εξασθενημένη ανοσία, η πολυπλοκότητα της επέμβασης, η κακή ανοχή στα φάρμακα. Για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων της θεραπείας των ασθενών με πνευμονική φυματίωση, είναι σημαντικό να αξιοποιούνται οι δυνατότητες της χειρουργικής επέμβασης και, εάν ενδείκνυται, να χειρουργούνται οι ασθενείς έγκαιρα. Από αυτή την άποψη, εάν η συντηρητική θεραπεία είναι αναποτελεσματική και η πορεία είναι περίπλοκη, συνιστάται η συμβουλή των ασθενών με πνευμονική φυματίωση με θωρακοχειρουργό.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Θεραπεία εξωπνευμονικής φυματίωσης

Η θεραπεία της εξωπνευμονικής φυματίωσης έχει τους ακόλουθους στόχους:

• εξάλειψη της τοπικής ειδικής διαδικασίας και των επιπλοκών της·
• αποκατάσταση της λειτουργίας του προσβεβλημένου οργάνου.
• εξάλειψη του κινδύνου εμφάνισης προβλέψιμων συνεπειών της νόσου.

Η λύση αυτών των προβλημάτων δεν είναι πάντα δυνατή χωρίς έγκαιρη και επαρκή χειρουργική θεραπεία. Παρά τις μεμονωμένες (για κάθε εντοπισμό εξωπνευμονικής φυματίωσης) μεθόδους χειρουργικών επεμβάσεων, είναι δυνατόν να προσδιοριστούν γενικές αρχές και τύποι επεμβάσεων.

Ανάλογα με τον σκοπό, γίνεται διάκριση μεταξύ διαγνωστικών, θεραπευτικών ή θεραπευτικά-διαγνωστικών επεμβάσεων (χειρισμών).

Στόχοι της διαγνωστικής χειρουργικής (χειρουργικής επέμβασης):

• διευκρίνιση της δομής και της φύσης του παθολογικού σχηματισμού.
• λήψη υλικού για έρευνα (βακτηριολογική, κυτταρολογική, ιστολογική, βιοχημική) ·
• διευκρίνιση του βαθμού επικράτησης της παθολογικής διαδικασίας, των σχέσεων των προσβεβλημένων οργάνων ·
• οπτική εξέταση του προσβεβλημένου οργάνου.

Οι διαγνωστικές παρεμβάσεις περιλαμβάνουν παρακεντήσεις και βιοψίες αποστημάτων, παθολογικών εστιών, οργάνων και ιστών, αποστημογραφία και συριγγιογραφία, ενδοσκοπικές επεμβάσεις (αρθροσκόπηση, λαπαροσκόπηση, κυστεοσκόπηση), διαγνωστική απόξεση και άλλες παρεμβάσεις.

Οι θεραπευτικές παρεμβάσεις χρησιμοποιούνται για την επίτευξη ενός συγκεκριμένου κλινικού αποτελέσματος. Υπάρχουν ριζικές, επανορθωτικές, ανακατασκευαστικές και βοηθητικές επεμβάσεις.

Οι ριζικές επεμβάσεις είναι επεμβάσεις κατά τις οποίες αφαιρούνται πλήρως όλοι οι παθολογικοί ιστοί του προσβεβλημένου οργάνου. Μέθοδοι ριζικών επεμβάσεων είναι η νεκρεκτομή (αφαίρεση παθολογικών ιστών), η εκτομή (αφαίρεση του προσβεβλημένου τμήματος του οργάνου εντός υγιών ιστών), η εκτομή (αφαίρεση ολόκληρου του οργάνου), καθώς και οι συνδυασμοί τους με την αφαίρεση αποστημάτων και συριγγίων.

Για την επίτευξη των καλύτερων ανατομικών και λειτουργικών αποτελεσμάτων, οι ριζικές χειρουργικές επεμβάσεις συνήθως συμπληρώνονται με επανορθωτικές και επανορθωτικές επεμβάσεις. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η ριζική χειρουργική επέμβαση είναι το κύριο στάδιο της συνδυασμένης παρέμβασης.

Η επανορθωτική χειρουργική επέμβαση είναι η αποκατάσταση της ανατομικής δομής ενός κατεστραμμένου ή αφαιρεμένου μέρους ενός οργάνου με πλαστική αντικατάσταση με παρόμοιο (ή παρόμοιας δομής) ιστό ή τεχνητό υλικό.

Οι επανορθωτικές χειρουργικές επεμβάσεις χρησιμοποιούνται για σοβαρές βλάβες οργάνων, όπου οι χαμένες (καταστραφείσες ή αφαιρεθείσες) ανατομικές δομές αποκαθίστανται με τεχνητή μετακίνηση οργάνων ή θραυσμάτων τους, ιστών σε μια αφύσικη θέση. Μία από τις επιλογές για επανορθωτικές χειρουργικές επεμβάσεις είναι η ενδοπροθετική (αντικατάσταση του κατεστραμμένου μέρους ή ολόκληρου του οργάνου με τεχνητή πρόθεση).

Οι βοηθητικές επεμβάσεις χρησιμοποιούνται για να επηρεάσουν οποιοδήποτε συστατικό της παθολογικής διαδικασίας, επιπλέον των ριζικών, επανορθωτικών και επανορθωτικών επεμβάσεων ή ως ανεξάρτητη μέθοδος θεραπείας. Τις περισσότερες φορές, οι βοηθητικές επεμβάσεις: η αποστηματεκτομή (αποφλοιεκτομή) και η συριγγοτομή (συριγγοεκτομή) - στοχεύουν στην εξάλειψη επιπλοκών ή συνεπειών της νόσου. Διεξάγονται όταν η ριζική παρέμβαση είναι αδύνατη, για τη διόρθωση παραμορφώσεων και μεγεθών του οργάνου (τμήματος). Χρησιμοποιούνται επεμβάσεις κινητοποίησης και σταθεροποίησης (για παράδειγμα, στερέωση με εργαλεία), επεμβάσεις που στοχεύουν στη βελτίωση της παροχής αίματος στο προσβεβλημένο όργανο (επαναγγείωση) και άλλοι τύποι επεμβάσεων.

Οι βέλτιστες επεμβάσεις για την ενεργό φυματίωση θα πρέπει να επιλύουν ταυτόχρονα πολλά προβλήματα (πλήρης αφαίρεση του παθολογικού ιστού, αποκατάσταση της ανατομικής ακεραιότητας και των λειτουργιών του οργάνου), επομένως οι επεμβάσεις που εκτελούνται είναι συχνά συνδυασμένης φύσης, για παράδειγμα, ριζικές αποκαταστατικές, ριζικές ανακατασκευαστικές και διορθωτικές επεμβάσεις (σε περίπτωση φυματιώδους σπονδυλίτιδας, πραγματοποιούνται ριζικές ανακατασκευές της σπονδυλικής στήλης, συμπεριλαμβανομένης της εκτομής των σπονδύλων, της αποσυμπίεσης του νωτιαίου σωλήνα, της πρόσθιας σπονδυλοδεσίας, της οπίσθιας οργανικής στερέωσης).

Οι θεραπευτικές και διαγνωστικές επεμβάσεις περιλαμβάνουν στοιχεία των αναφερόμενων παρεμβάσεων.

Λειτουργικές προσβάσεις και εργαλεία που χρησιμοποιούνται:

• παραδοσιακή (ανοιχτή) μέθοδος με πρόσβαση μέσω τομής δέρματος, παρέχοντας επαρκή ορατότητα.
• μικροχειρουργική μέθοδος που χρησιμοποιεί ειδικό εξοπλισμό και όργανα (οι μικροχειρουργικές επεμβάσεις περιλαμβάνουν χειρουργικές επεμβάσεις με λέιζερ που πραγματοποιούνται για φυματίωση του οργάνου όρασης).
• ενδοσκοπική μέθοδος που χρησιμοποιεί ειδικές οπτικές συσκευές (αρθροσκόπηση, λαπαροσκόπηση, κυτταροσκόπηση).

Επιλογές ενδοσκοπικής χειρουργικής - επεμβάσεις που εκτελούνται με υποστήριξη βίντεο (χειρουργική επέμβαση με βοηθό βίντεο). Η χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται από κλειστή (διαδερμική) πρόσβαση χρησιμοποιώντας ειδικούς χειριστές, η διαδικασία εκτέλεσης της επέμβασης ελέγχεται χρησιμοποιώντας οθόνη.

Μερικές φορές χρησιμοποιείται η μέθοδος αντικατάστασης ελαττωμάτων ιστών και προσβεβλημένων οργάνων. Οι πλαστικές επεμβάσεις εκτελούνται ευρύτερα για τη φυματίωση των οστών και των αρθρώσεων, των οργάνων του ουροποιητικού συστήματος. Χρησιμοποιούνται πλαστικά υλικά βιολογικής προέλευσης (μοσχεύματα) ή συνθετικά εμφυτεύματα (εμφυτεύματα). Η δυνατότητα χρήσης βιολογικών ιστών ζωικής προέλευσης στη χειρουργική επέμβαση για εξωπνευμονική φυματίωση μελετάται πειραματικά. Ωστόσο, σημαντικοί νομικοί, ηθικοί, ανοσολογικοί και επιδημιολογικοί περιορισμοί στη χρήση τους δεν μας επιτρέπουν να ελπίζουμε στην εισαγωγή αυτής της μεθόδου στην κλινική πρακτική τα επόμενα χρόνια.

Το πλαστικό υλικό για μεταμόσχευση λαμβάνεται από τους ίδιους τους ιστούς του ασθενούς (αυτομόσχευμα) ή από δότη (αλλομόσχευμα). Φλοιώδη και σπογγώδη οστικά μοσχεύματα, οστεοχόνδρινα μοσχεύματα και περιχόνδρια μοσχεύματα χρησιμοποιούνται για την αντικατάσταση οστικού ιστού και αρθρικών ελαττωμάτων. Γίνεται διάκριση μεταξύ ελεύθερου και μη ελεύθερου οστικού μοσχεύματος. Ο τροφικός μίσχος σχηματίζεται είτε μόνο από αγγεία είτε από ιστούς (αγγεία, περιόστεο, μύες). Η επαναγγείωση είναι ένας ειδικός τύπος τροφοδότησης μοσχεύματος (τεχνητά δημιουργημένος τροφικός μίσχος).

Σε επεμβάσεις στο ουρογεννητικό σύστημα, οι πλαστικές χειρουργικές επεμβάσεις πραγματοποιούνται χρησιμοποιώντας τοπικούς ιστούς ή μετακινώντας θραύσματα κοίλων οργάνων του γαστρεντερικού σωλήνα (στομάχι, λεπτό και παχύ έντερο).

Ένας συγκεκριμένος τύπος εμφύτευσης που χρησιμοποιείται για αλλοιώσεις οστών και αρθρώσεων είναι η πλήρης αντικατάσταση του προσβεβλημένου οργάνου (τμήματος) με τεχνητή πρόθεση.

Η ραγδαία ανάπτυξη των ιατρικών τεχνολογιών τις τελευταίες δεκαετίες έχει επεκτείνει σημαντικά τη χειρουργική θεραπεία της εξωπνευμονικής φυματίωσης, τις επιπλοκές και τις συνέπειές της. Έχουν προσδιοριστεί οι κύριες κλινικές μορφές εξωπνευμονικής φυματίωσης και οι ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση. Οι ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση ορίζονται ως απόλυτες στην περίπτωση που η μέθοδος επιλογής για μια δεδομένη μορφή εξωπνευμονικής φυματίωσης ή την επιπλοκή της είναι η χειρουργική επέμβαση. Ατομικές ενδείξεις: το ζήτημα της εκτέλεσης χειρουργικής επέμβασης εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά των κλινικών εκδηλώσεων της νόσου σε έναν συγκεκριμένο ασθενή. Η περαιτέρω ανάπτυξη της επιστήμης μπορεί να επεκτείνει (ή να μειώσει) τις ενδείξεις για χειρουργικές επεμβάσεις σε εξωπνευμονικές μορφές φυματίωσης.

Παθογενετική θεραπεία της φυματίωσης

Ο όρος «παθογενετική θεραπεία της φυματίωσης» σημαίνει τη χρήση μη ειδικών μέσων δράσης στο σώμα. Οι στόχοι της δράσης τους είναι μεμονωμένα στοιχεία της παθογένεσης της φυματίωσης, μηχανισμοί που καθορίζουν τα χαρακτηριστικά της πορείας της νόσου και την έκβασή της. Η ορθολογική χρήση παθογενετικών παραγόντων είναι δυνατή μόνο εάν ληφθούν υπόψη οι μηχανισμοί παθογένεσης και η επίδραση ενδογενών και εξωγενών παραγόντων σε αυτούς.

Η μακροχρόνια εμπειρία χρήσης αντιβακτηριακών φαρμάκων στη φυματίωση δείχνει ότι η επίτευξη αποστείρωσης της εστίας και η εξάλειψη συγκεκριμένων μορφολογικών αλλαγών σε αυτήν δεν επαρκεί για την κλινική και «κοινωνική» ανάρρωση του ασθενούς. Η επούλωση της εστίας οδηγεί σε σκλήρυνση, η οποία επηρεάζει μια μεγαλύτερη περιοχή από την αρχική φυματιώδη βλάβη. Επομένως, ο ρόλος των παθογενετικών παραγόντων είναι μεγάλος, όχι μόνο ενισχύοντας τη δράση των αντιβακτηριακών παραγόντων κατά της φυματίωσης, αλλά και επιτρέποντας τον έλεγχο ατελών επανορθωτικών διεργασιών. Η αποτελεσματικότητα της αιτιοτροπικής θεραπείας καθορίζεται από την κατάσταση της άμυνας του οργανισμού, η δραστηριότητα της οποίας αυξάνεται ως αποτέλεσμα της παθογενετικής θεραπείας.

Το οπλοστάσιο μη ειδικών παθογενετικών παραγόντων που είναι σήμερα διαθέσιμο στους φθισιολόγους είναι εκτεταμένο. Για τον περιορισμό της φλεγμονώδους αντίδρασης, χρησιμοποιούνται γλυκοκορτικοειδή, αντιφλεγμονώδη φάρμακα και ηπαρίνη νατρίου. Για την πρόληψη της ανάπτυξης ινωδών αλλοιώσεων, χρησιμοποιούνται γλυκοκορτικοειδή, υαλουρονιδάση, πυρετογόνος και πενικιλαμίνη. Οι παρενέργειες των αντιβιοτικών προλαμβάνονται ή εξαλείφονται χρησιμοποιώντας αντιισταμινικά, πυριδοξίνη, γλουταμινικό οξύ, πιρακετάμη και άλλα φάρμακα. Οι ανοσοτροποποιητές και οι ανοσοδιορθωτές χρησιμοποιούνται ευρέως. Συχνά, στο πλαίσιο μακροχρόνιας χημειοθεραπείας κατά της φυματίωσης, ο ασθενής λαμβάνει ταυτόχρονα αρκετούς παθογενετικούς και συμπτωματικούς παράγοντες. Αυτό αυξάνει το φορτίο φαρμάκων στις προσαρμοστικές ικανότητες του σώματος.

Η κύρια προσοχή δίνεται σε παθογενετικούς παράγοντες με πολυδύναμη δράση, ικανούς να αποτρέψουν ή να εξαλείψουν ταυτόχρονα μια σειρά παθοφυσιολογικών διαταραχών που προκαλούνται από κοινούς μηχανισμούς.

Διαφορές στους τύπους πνευμονικής φυματίωσης

Δεν χρειάζονται όλοι οι ασθενείς παθογενετική θεραπεία. Στο 20% των ασθενών με νεοδιαγνωσμένη πνευμονική φυματίωση, η κλινική ίαση με ελάχιστες υπολειμματικές αλλαγές στον πνευμονικό ιστό μπορεί να επιτευχθεί κατά τη διάρκεια της τυπικής χημειοθεραπείας. Ωστόσο, πολλοί ασθενείς χρειάζονται ατομική παθογενετική θεραπεία, λαμβάνοντας υπόψη τις κλινικές εκδηλώσεις και τα χαρακτηριστικά της πορείας της νόσου (τόσο πριν από τη θεραπεία όσο και σε διάφορα στάδια της αντιβακτηριακής θεραπείας).

Λόγω τεχνικών δυσκολιών, δεν είναι πάντα δυνατή η διεξαγωγή ολοκληρωμένης εργαστηριακής παρακολούθησης, επομένως οι γενικές αλλαγές σε ασθενείς μεμονωμένων ομάδων με σαφώς καθορισμένες κλινικές εκδηλώσεις της νόσου (τόσο κατά τη στιγμή της ανίχνευσης της νόσου όσο και σε διάφορα στάδια της πορείας της κατά τη διάρκεια της θεραπείας) έχουν ιδιαίτερη σημασία.

Υπάρχουν δύο τύποι εξέλιξης της φυματίωσης, που διαφέρουν ως προς τις κλινικές και βιοχημικές πτυχές της παθογένεσης.

Ο πρώτος τύπος πορείας χαρακτηρίζεται από οξεία (υποξεία) έναρξη της νόσου, έντονες εκδηλώσεις δηλητηρίασης από φυματίωση, βακτηριοσκοπική ανίχνευση μυκοβακτηρίων φυματίωσης, εικόνα καταστροφής πνευμονικού ιστού σε ακτινογραφία έρευνας. Οι εξιδρωματικές αντιδράσεις ιστού κυριαρχούν στους πνεύμονες, η διηθητική διαδικασία εμφανίζεται ως περισκισουρίτιδα (διηθήσεις στη μεσολοβιακή σχισμή), λοβίτιδα με σχηματισμό εστιών τυροειδούς νέκρωσης.

Ο δεύτερος τύπος πορείας: ήπιες εκδηλώσεις (ή απουσία συμπτωμάτων), νωθρή πορεία, απουσία φαινομένων δηλητηρίασης. Κυριαρχούν οι παραγωγικές αντιδράσεις ιστού στον πνευμονικό ιστό. Μέχρι να ανιχνευθούν τα παθογόνα της φυματίωσης σε αυτά τα άτομα, οι παθολογικές αλλαγές στους πνεύμονες είναι περιορισμένες, σχηματίζονται μεμβράνες συνδετικού ιστού και εστίες ίνωσης γύρω από μεμονωμένες εστίες τυρώδους νέκρωσης. Κατά κανόνα, τα μυκοβακτήρια της φυματίωσης σε αυτούς τους ασθενείς ανιχνεύονται μόνο με τη μέθοδο σποράς. Η καταστροφή του πνευμονικού ιστού διαγιγνώσκεται μόνο με στοχευμένη τομογραφική εξέταση.

Οι διαφορές στους τύπους πνευμονικής φυματίωσης οφείλονται στην αλληλεπίδραση αντιφλεγμονωδών και προφλεγμονωδών ορμονών. Οι αντιφλεγμονώδεις ορμόνες περιλαμβάνουν τα γλυκοκορτικοειδή (έχουν αντιισταμινική δράση, μειώνουν τη διαπερατότητα των τριχοειδών αγγείων και των κυτταρικών μεμβρανών, μειώνουν τον πολλαπλασιασμό των ινοβλαστών και αναστέλλουν την αλληλεπίδραση αντισωμάτων με αντιγόνα). Τα μεταλλοκορτικοειδή και η αυξητική ορμόνη της υπόφυσης (STH) συμβάλλουν στην ανάπτυξη φλεγμονής. Οι προφλεγμονώδεις επιδράσεις αυτών των ενώσεων είναι διαφορετικές: τα μεταλλοκορτικοειδή προκαλούν την κινητοποίηση της ενδογενούς ισταμίνης, προάγουν την ωρίμανση των κοκκιωμάτων, την εκφύλιση των βλεννοπολυσακχαριτών και της βασικής ουσίας του συνδετικού ιστού. Η STH έχει αντινεκρωτική δράση, διεγείρει την έκκριση και την αύξηση του αριθμού των ινοβλαστών. Η αλληλεπίδραση διαφόρων ορμονών είναι κανονικά ισορροπημένη. Οι διαταραχές σε αυτήν την ισορροπία συμβάλλουν στην ανάπτυξη αλλεργικών αντιδράσεων ή ανεργίας.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Συνεπής χρήση μη ειδικών παθογενετικών παραγόντων

Μη ειδικοί παθογενετικοί παράγοντες στο πλαίσιο της αντιβακτηριακής θεραπείας χρησιμοποιούνται λαμβάνοντας υπόψη την ανοχή των ασθενών στα φάρμακα και την αντοχή των μυκοβακτηρίων της φυματίωσης σε αυτά. Η χρήση παθογενετικών παραγόντων εξαρτάται από τα στάδια της φυματιώδους διαδικασίας και τις φάσεις της αιτιοτροπικής χημειοθεραπείας κατά της φυματίωσης. Στην εντατική φάση της θεραπείας, η παθογενετική θεραπεία έχει αντιφλεγμονώδη και αντιυποξική δράση, αποτρέπει την ανάπτυξη παρενεργειών τοξικο-αλλεργικών επιδράσεων των αντιφυματικών φαρμάκων. Στη δεύτερη φάση της αντιφυματικής θεραπείας, οι παθογενετικοί παράγοντες χρησιμοποιούνται για την τόνωση των επανορθωτικών διεργασιών.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Γλυκοκορτικοειδή

Τα γλυκοκορτικοειδή που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της φυματίωσης έχουν τις ακόλουθες ιδιότητες:

• αντιφλεγμονώδες αποτέλεσμα (ικανότητα μείωσης της έκκρισης και της μετανάστευσης των κυττάρων από τα αγγεία).
• επίδραση απευαισθητοποίησης (ανοσοκατασταλτικές και αντιισταμινικές ιδιότητες).
• καταστολή της βιοσύνθεσης κολλαγόνου.

Φαρμακοκινητική

Το πιο δραστικό φυσικό γλυκοκορτικοειδές - η 17-υδροξυκορτικοστερόνη (υδροκορτιζόνη, κορτιζόλη) χρησιμοποιείται σήμερα ως θεραπεία υποκατάστασης. Στην κλινική πράξη, χρησιμοποιούνται συνθετικά γλυκοκορτικοειδή με ελάχιστη αλατοκορτικοειδή δράση.

Υπό φυσικές συνθήκες, τα γλυκοκορτικοειδή εκκρίνονται περιοδικά στο ανθρώπινο σώμα, επεισόδια αυξημένης έκκρισης εμφανίζονται 8-12 φορές την ημέρα, η μέγιστη απελευθέρωση της ορμόνης είναι το πρωί, το βράδυ και τη νύχτα η έκκριση της ορμόνης μειώνεται (η συγκέντρωση κορτιζόλης στο αίμα ανάλογα με την ώρα της ημέρας μπορεί να διαφέρει κατά 10 φορές). Για κάθε άτομο, ο κιρκαδικός ημερήσιος ρυθμός έκκρισης είναι σταθερός, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά τη διεξαγωγή θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή.

Τα συνθετικά γλυκοκορτικοειδή απενεργοποιούνται στο ήπαρ πιο αργά από την κορτιζόλη και έχουν μεγαλύτερη διάρκεια δράσης. Η πρεδνιζολόνη και η μεθυλπρεδνιζολόνη είναι γλυκοκορτικοειδή μέτριας δράσης (το T1 _/2 από το πλάσμα είναι περίπου 200 λεπτά), η τριαμκινολόνη (το T1 _/2 είναι περισσότερο από 200 λεπτά) και η δεξαμεθαζόνη (το T1 _/2 είναι περισσότερο από 300 λεπτά) είναι φάρμακα μακράς δράσης. Η δεξαμεθαζόνη δεν χρησιμοποιείται για συνεχή θεραπεία λόγω της διαταραχής του κιρκάδιου ρυθμού των διακυμάνσεων στη συγκέντρωση των γλυκοκορτικοειδών στο αίμα.

Τα συνθετικά γλυκοκορτικοειδή συνδέονται με την αλβουμίνη (περίπου 60%), το 40% των ορμονών κυκλοφορούν στο αίμα σε ελεύθερη μορφή. Με την ανεπάρκεια αλβουμίνης, ο αριθμός των μη δεσμευμένων βιολογικά ενεργών μορίων γλυκοκορτικοειδών αυξάνεται και εμφανίζονται παρενέργειες. Ορισμένα φάρμακα (για παράδειγμα, η ινδομεθακίνη) εκτοπίζουν τα γλυκοκορτικοειδή από το σύμπλεγμα με πρωτεΐνες και ενισχύουν την επίδρασή τους.

Κύρια συνθετικά γλυκοκορτικοειδή

Η πρεδνιζολόνη (πρεγναδιένιο-1,4-τριόλη-11β,17α,21-διόνη-3,20 ή δ'-δεϋδροϋδροκορτιζόνη) είναι ένα τυπικό φάρμακο στη φαρμακοδυναμική θεραπεία, οι δόσεις γλυκοκορτικοειδών συχνά υποδεικνύονται με βάση την πρεδνιζολόνη. Η αναλογία της γλυκοκορτικοειδούς δράσης προς τη μεταλλοκορτικοειδή δράση είναι 300:1.

Η μεθυλπρεδνιζολόνη (6-α-μεθυλοπρεδνιζολόνη) έχει χαμηλότερη (σε σύγκριση με την πρεδνιζολόνη) ικανότητα διέγερσης της όρεξης, στερείται μεταλλοκορτικοειδούς δράσης. 4 mg μεθυλοπρεδνιζολόνης είναι δόση ισοδύναμη με 5 mg πρεδνιζολόνης.

Η τριαμζανολόνη (9α-φθορο-16α-οξυπρεδνιζολόνη) προάγει την απέκκριση νατρίου και αυξάνει τη διούρηση, διεγείρει ελαφρώς την όρεξη και μπορεί να προκαλέσει μυοπάθεια, υπερτρίχωση και δερματικά εξανθήματα όταν χρησιμοποιείται. Η δόση που ισοδυναμεί με 5 mg πρεδνιζολόνης είναι 4 mg.

Η δεξαμεθαζόνη (9α-φθορο-16α-μεθυλοπρεδνιζολόνη) δεν έχει μεταλλοκορτικοειδή δράση («καθαρό» γλυκοκορτικοειδές), αναστέλλει τη λειτουργία της υπόφυσης, έχει αρνητική επίδραση στον μεταβολισμό του ασβεστίου, αυξάνει σημαντικά την όρεξη και έχει ψυχοδιεγερτική δράση. Η δόση που ισοδυναμεί με 5 mg πρεδνιζολόνης είναι 0,75 mg. Ως φάρμακο μακράς δράσης, η δεξαμεθαζόνη δεν είναι κατάλληλη για συνεχή χρήση.

Ενδείξεις χρήσης

Η πρεδνιζολόνη συνταγογραφείται σε ασθενείς με τον πρώτο τύπο φυματίωσης στην αρχή της θεραπείας (αμέσως μετά τον διορισμό επαρκούς αιτιοτροπικής θεραπείας). Για ασθενείς με τον δεύτερο τύπο της νόσου, τα γλυκοκορτικοειδή περιλαμβάνονται στα σύνθετα θεραπευτικά σχήματα 1,3-2 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας, καθώς κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου η δραστικότητα των μεταλλοκορτικοειδών αυξάνεται στους ασθενείς.

Τα γλυκοκορτικοειδή επιταχύνουν τον σχηματισμό κολλαγόνου και διεγείρουν τον σχηματισμό ίνωσης ενεργοποιώντας τον αναστολέα της κολλαγενάσης. Δεδομένου ότι η κολλαγενάση είναι το μόνο ένζυμο που διασπά το ώριμο κολλαγόνο, η χρήση πρεδνιζολόνης προάγει τον σχηματισμό λιγότερο εκτεταμένων αλλά πιο σοβαρών και επίμονων ινωτικών αλλοιώσεων.

Η διέγερση του σχηματισμού εστιών ίνωσης υπό την επίδραση της πρεδνιζολόνης, μαζί με έναν μεγάλο αριθμό αντενδείξεων στη χρήση της, δικαιολογεί τον περιορισμό της χρήσης της. Η πρεδνιζολόνη συνταγογραφείται για μαζικές φλεγμονώδεις αλλαγές στον πνευμονικό ιστό και σοβαρές αλλεργικές αντιδράσεις.

Αντενδείξεις

Συνοδές ασθένειες (σακχαρώδης διαβήτης, υπέρταση σταδίου II-III, έλκος στομάχου και δωδεκαδακτύλου, ελκώδης κολίτιδα, ψυχικές ασθένειες), χρόνιος αλκοολισμός, παρουσία ουλωδών τραυμάτων.

[ 30 ]

Τρόπος χρήσης

Η δόση των γλυκοκορτικοειδών στην παθογενετική θεραπεία της φυματίωσης είναι (σε όρους πρεδνιζολόνης) 15 mg ημερησίως για άτομα βάρους κάτω των 65 kg και 20 mg για άτομα βάρους άνω των 65 kg. Οι ασθενείς λαμβάνουν αυτή τη δόση για 4 εβδομάδες: στις 9,00 - 10 mg (2 δισκία), στις 14,00 - 5 mg (1 δισκίο) σε δόση 15 mg ημερησίως: στις 9,00 - 10 mg (2 δισκία), στις 14,00 - 10 mg (2 δισκία) σε δόση 20 mg ημερησίως. Δεν συνιστάται η λήψη του φαρμάκου μετά τις 16:00.

Κατά τη διάρκεια της κύριας αγωγής με γλυκοκορτικοειδή, ο θεράπων ιατρός θα πρέπει να μετρά την αρτηριακή πίεση τουλάχιστον δύο φορές την εβδομάδα, να παρακολουθεί προσεκτικά τη γενική κατάσταση του ασθενούς (δώστε προσοχή στην εμφάνιση άγχους, επιδείνωση του ύπνου). Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, μπορεί να εμφανιστεί μέτρια λευκοκυττάρωση και μετατόπιση του λευκοκυττάρου προς τα αριστερά στο αίμα. Μετά τη διακοπή των γλυκοκορτικοειδών, οι αλλοιωμένες κλινικές και εργαστηριακές παράμετροι ομαλοποιούνται.

Τα γλυκοκορτικοειδή διακόπτονται σταδιακά, ξεκινώντας από την 6η εβδομάδα της χορήγησής τους, η ημερήσια δόση μειώνεται κατά 5 mg (σε όρους πρεδνιζολόνης) κατά τη διάρκεια κάθε επόμενης εβδομάδας μέχρι την πλήρη διακοπή των γλυκοκορτικοειδών. Κατά τη διαδικασία μείωσης της δόσης του φαρμάκου, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται προσεκτικά η γενική κατάσταση του ασθενούς.

Εάν κατά τη διάρκεια της μείωσης της δόσης των γλυκοκορτικοειδών εμφανιστεί αρθραλγία, αδυναμία ή απώλεια όρεξης, η διάρκεια της θεραπείας παρατείνεται κατά 1-2 εβδομάδες, κατά τις οποίες ο ασθενής λαμβάνει 2,5 mg πρεδνιζολόνης την ημέρα.

Καθ' όλη τη διάρκεια της χρήσης γλυκοκορτικοειδών, οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν σκευάσματα που περιέχουν κάλιο (ασπαρτικό κάλιο και μαγνήσιο), ασκορβικό οξύ σε τυπικές δόσεις. Δεδομένης της καταβολικής δράσης των γλυκοκορτικοειδών, κατά τη διάρκεια της διακοπής τους και για 7 ημέρες μετά τη διακοπή του φαρμάκου, συνιστάται η συνταγογράφηση αντιισταμινικών σε τυπικές δόσεις.

Υαλουρονιδάση

Ενδείξεις χρήσης

Η υαλουρονιδάση χρησιμοποιείται στην αρχή της θεραπείας σε ασθενείς με τον δεύτερο τύπο πνευμονικής φυματίωσης. Σε ασθενείς με τον πρώτο τύπο νόσου, η υαλουρονιδάση συνταγογραφείται στη δεύτερη περίοδο 2-3 εβδομάδες μετά το τέλος της θεραπείας με πρεδνιζολόνη, υπό την προϋπόθεση ότι συνεχίζεται η απομόνωση του μυκοβακτηρίου της φυματίωσης. Στην τρίτη περίοδο, το φάρμακο χρησιμοποιείται σε ασθενείς με τον πρώτο και τον δεύτερο τύπο νόσου για τη μείωση της σοβαρότητας των υπολειμματικών αλλαγών στον πνευμονικό ιστό.

Αντενδείξεις

Παρενέργειες: αλλεργικές αντιδράσεις σε αντιβακτηριακά φάρμακα, επαναλαμβανόμενη αιμορραγία. Το φάρμακο δεν πρέπει να χρησιμοποιείται κατά την περίοδο ανάρρωσης μετά από χειρουργική επέμβαση, κατά την περίοδο ανάρρωσης μετά από κατάγματα οστών.

[ 31 ]

Μέθοδος εφαρμογής

Η υαλουρονιδάση χορηγείται ενδομυϊκά σε δόση 64 U κάθε δεύτερη ημέρα. 15 ενέσεις ανά κύκλο. Εάν τα μυκοβακτήρια της φυματίωσης εξακολουθούν να απομονώνονται, η θεραπεία επαναλαμβάνεται. Το διάστημα μεταξύ δύο κύκλων είναι 1 μήνας.

Πυρογενές

Το Pyrogenal συνταγογραφείται κατά τη δεύτερη περίοδο (2-4 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας) της θεραπείας ασθενών με τον πρώτο τύπο νόσου. Αυτό συμπίπτει με το τέλος της αγωγής με πρεδνιζολόνη. Συνιστάται να διατηρείται ένα διάστημα 2-3 εβδομάδων μεταξύ του τέλους της αγωγής με πρεδνιζολόνη και της έναρξης της πυρετογόνου αγωγής.

Ενδείξεις για τη χρήση πυρετογόνου

Διατήρηση κοιλοτήτων στο φόντο ινωδών αλλαγών στον πνευμονικό ιστό και περιοχών τυρώδους νέκρωσης, τάση σχηματισμού φυματιωμάτων.

Αντενδείξεις

Πυρετός, σοβαρές αλλεργικές παρενέργειες αντιβακτηριακών φαρμάκων, επαναλαμβανόμενες πνευμονικές αιμορραγίες.

Στην τρίτη περίοδο (4 μήνες ή περισσότερο από την έναρξη της θεραπείας), το πυρετογόνο χρησιμοποιείται στη σύνθετη θεραπεία ασθενών με τον πρώτο και τον δεύτερο τύπο της νόσου παρουσία υπολειμματικών κοιλοτήτων.

[ 32 ], [ 33 ]

Σχέδιο εφαρμογής

Το πυρογενές χορηγείται ενδομυϊκά σε δόση 50 MPD (ελάχιστες πυρετογόνες δόσεις) κάθε δεύτερη ημέρα, με σταδιακή αύξηση της δόσης κατά 50-100 MPD, η μέγιστη εφάπαξ δόση φτάνει τα 1800-2000 MPD, η δόση πορείας είναι 19.000-20.000 MPD.

Η αντίδραση στην εισαγωγή του πυρετογόνου εμφανίζεται 2 ώρες (ή αργότερα) μετά τη χρήση του φαρμάκου και εκφράζεται με επιδείνωση της γενικής υγείας, πονοκεφάλους, αρθραλγία, πυρετό κάτω του πυρετού. Την επόμενη ημέρα, αυτά τα φαινόμενα περνούν, εμφανίζονται αλλαγές στον τύπο των λευκοκυττάρων (λευκοκυττάρωση έως 10 χιλιάδες, μετατόπιση του τύπου των λευκοκυττάρων προς τα αριστερά), αύξηση της ESR σε 15-20 mm / h. Σε ορισμένους ασθενείς, παρά τις περιγραφόμενες αλλαγές, τα κλινικά συμπτώματα απουσιάζουν.

Εάν εμφανιστούν σοβαρές αντιδράσεις (ρίγη, αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος στους 38 ^° C), η πυρετογόνος συνεχίζει να χορηγείται στη δόση που προκάλεσε αυτήν την αντίδραση. Σε περίπτωση πιο σοβαρών (μέγιστων) αντιδράσεων στη χορήγηση πυρετογόνου (σπασμοί, ναυτία, έμετος, αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος στους 40 °C, απότομη αύξηση του αριθμού των λευκοκυττάρων σε 35.000-40.000, έντονη μετατόπιση του λευκοκυττάρου προς τα αριστερά), η χορήγηση πυρετογόνου διακόπτεται. Συνήθως, όλες οι παρενέργειες εξαφανίζονται εντός 24 ωρών, η κατάσταση των ασθενών ομαλοποιείται.

Πρέπει να σημειωθεί ότι, ελλείψει οποιωνδήποτε παρενεργειών ως απόκριση στη χορήγηση πυρετογόνου, η επίδραση της θεραπείας είναι ελάχιστη.

Εάν η ακτινογραφική δυναμική είναι θετική, πραγματοποιείται μια άλλη πορεία θεραπείας με πυρετογόνο μετά από ένα διάλειμμα τριών εβδομάδων.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Αντιοξειδωτικά

Η υαλουρονιδάση και η πυρετογόνος δεν συνιστώνται για χρήση ανεξάρτητα για τον περιορισμό του σχηματισμού ινωδών αλλαγών ή για την επίδραση στις σχηματισμένες ινώδεις δομές. Κατά τη θεραπεία ασθενών με πνευμονική φυματίωση, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν μη ειδικοί παθογενετικοί παράγοντες που έχουν διάφορες επιδράσεις: αντιφλεγμονώδη, αντιαλλεργική, αντιτοξική, αντιινωτική και διεγείρουν τις επανορθωτικές διεργασίες.

Τα αντιοξειδωτικά έχουν τέτοιες επιδράσεις, ρυθμίζοντας τις διεργασίες υπεροξείδωσης λιπιδίων στις βιολογικές μεμβράνες - έναν θεμελιώδη μοριακό μηχανισμό για την ανάπτυξη πολλών παθολογικών διεργασιών.

Η υπεροξείδωση λιπιδίων είναι ο σχηματισμός περίσσειας ελεύθερων ριζών (υψηλά αντιδραστικά μόρια που φέρουν ένα μη ζευγαρωμένο ηλεκτρόνιο). Συνδυαζόμενες με μοριακό οξυγόνο, οι ελεύθερες ρίζες σχηματίζουν νέες ελεύθερες ρίζες - ρίζες υπεροξειδίου. Αλληλεπιδρούν με ένα συστατικό της βιολογικής μεμβράνης - ένα μόριο ακόρεστου λιπαρού οξέος για να σχηματίσουν εξαιρετικά τοξικά υδροϋπεροξείδια και ελεύθερες ρίζες. Η διαδικασία της αλυσίδας μπορεί να διακοπεί μόνο με αλληλεπίδραση με ένα αντιοξειδωτικό (σε αυτήν την περίπτωση, σχηματίζεται μια αντιοξειδωτική ρίζα που δεν είναι σε θέση να συνεχίσει την αλυσίδα). Το ενδιαφέρον για το πρόβλημα της υπεροξείδωσης λιπιδίων οφείλεται στο γεγονός ότι η εντατικοποίηση αυτής της διαδικασίας συνοδεύεται από αύξηση της φλεγμονώδους αντίδρασης και σχηματισμό ινωδών αλλαγών, ανάπτυξη τοξικών αντιδράσεων από το καρδιαγγειακό σύστημα, το ήπαρ, το πάγκρεας και άλλα όργανα. Τα προϊόντα LPO καταστέλλουν τις διαδικασίες αποκατάστασης.

Η επίδραση στις διεργασίες LPO με τη βοήθεια αντιοξειδωτικών ανοίγει πρόσθετες δυνατότητες στη θεραπεία ασθενών με φυματίωση. Η δραστικότητα LPO που αποκαλύπτεται στη φυματίωση και η ανεπάρκεια αντιοξειδωτικής προστασίας και στους δύο τύπους της νόσου (μείωση στο αίμα του κύριου αντιοξειδωτικού του ανθρώπινου σώματος - α-τοκοφερόλης) εξηγούν τη σκοπιμότητα χρήσης αντιοξειδωτικών στη σύνθετη θεραπεία ασθενών σε κλινική φθισιολογίας.

Σήμερα, χρησιμοποιούνται δύο αντιοξειδωτικά: η βιταμίνη Ε και το θειοθειικό νάτριο. Αυτοί οι παράγοντες είναι ικανοί να επηρεάσουν τους θεμελιώδεις μηχανισμούς της LPO, οι οποίοι, υπό στρες, συμβάλλουν στην ανάπτυξη παθολογικών καταστάσεων.

Συνιστάται η χρήση αντιοξειδωτικών στο αρχικό στάδιο της θεραπείας για τον πρώτο τύπο της νόσου και για τον δεύτερο τύπο - 2-3 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας.

Ενδείξεις χρήσης

Η βιταμίνη Ε είναι ένα σημαντικό δομικό συστατικό των λιπιδίων της μεμβράνης, αποτρέποντας τη συσσώρευση υπεροξειδίων αλληλεπιδρώντας με τις ελεύθερες ρίζες, με αποτέλεσμα τον σχηματισμό μιας αντιοξειδωτικής ρίζας. Το θειοθειικό νάτριο δεν έχει αντιοξειδωτική δράση, αλλά ταξινομείται ως αντιοξειδωτικό, καθώς αναστέλλει τη συσσώρευση υπεροξειδίων, μειώνοντας την ένταση της οξείδωσης των ακόρεστων λιπαρών οξέων. Η αντιοξειδωτική δράση του θειοθειικού νατρίου είναι κάπως μικρότερη από αυτή της βιταμίνης Ε, αλλά το φάρμακο έχει ένα ευρύ φάσμα φαρμακολογικής δράσης και έντονη αντιαλλεργική δράση.

Η βιταμίνη Ε αποτρέπει τον σχηματισμό εστιών ίνωσης. Αυτή η ιδιότητα είναι απαραίτητη για τη θεραπεία του δεύτερου τύπου φυματίωσης.

Τα δεδομένα που παρουσιάζονται μας επιτρέπουν να προσδιορίσουμε διαφοροποιημένες ενδείξεις για τη χρήση βιταμίνης Ε και θειοθειικού νατρίου στη σύνθετη θεραπεία ασθενών με πνευμονική φυματίωση.

Το θειοθειικό νάτριο ενδείκνυται για την πρόληψη και την εξάλειψη των αλλεργικών παρενεργειών των αντιφυματικών φαρμάκων. Η χρήση θειοθειικού νατρίου είναι η μέθοδος εκλογής για τη διηθητική φυματίωση με κυρίως εξιδρωματικές αντιδράσεις ιστού και την ινώδη-σπηλαιώδη φυματίωση.

Η βιταμίνη Ε χρησιμοποιείται για την πρόληψη και την εξάλειψη των παρενεργειών των τοξικών αντιβιοτικών στη θεραπεία ασθενών με διηθητική φυματίωση (τόσο με παραγωγικές όσο και με εξιδρωματικές αντιδράσεις ιστού). Το φάρμακο συνταγογραφείται για την πρόληψη της ανάπτυξης αναπνευστικής ανεπάρκειας ή για τη διόρθωση της αναπνευστικής ανεπάρκειας σταδίου III σε ασθενείς με ινώδη-σπηλαιώδη πνευμονική φυματίωση.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Διεγερτική θεραπεία

Βιογενή διεγερτικά (πλασμόλη, εκχύλισμα αλόης) συνταγογραφούνται για χρόνιες νωθρές μορφές (εστιακές, διηθητικές, διάχυτες, ινώδεις-σπηλαιώδεις) και για ασθενείς με νεοδιαγνωσμένη διαδικασία μετά από 2-3 μήνες χημειοθεραπείας. 1 ml υποδόρια ημερησίως ή κάθε δεύτερη μέρα.

Τα πυρετογόνα διεγερτικά (βακτηριακοί πολυσακχαρίτες) προάγουν την απορρόφηση των διηθητικών αλλαγών και εστιών, τη μείωση του μεγέθους των κοιλοτήτων με το επακόλουθο κλείσιμό τους. Prodigiosan - 1-2 ml ενδομυϊκά μία φορά την εβδομάδα (5-6 ενέσεις).

Πυρογενές - ξεκινώντας με δόση 20-25 MPD ενδομυϊκά κάθε δεύτερη μέρα με σταδιακή αύξηση 25-50 MPD. Η τελευταία δόση είναι 1000 MPD (εξατομικευμένη επιλογή της δόσης λόγω διαφορετικής ανοχής).

Παρασκευάσματα μυελού των οστών

Το Myelopid είναι ένα παρασκεύασμα πεπτιδίων που λαμβάνεται με καλλιέργεια κυτταρικών στοιχείων μυελού των οστών χοίρου ή μοσχαριού. Αποκαθιστά τις Β- και Τ-συνδέσεις του ανοσοποιητικού συστήματος, διεγείρει την παραγωγή αντισωμάτων. Μορφή απελευθέρωσης: λυοφιλοποιημένη σκόνη σε φιαλίδια των 10 ml (3 mg του παρασκευάσματος). Υποδόρια χορήγηση 3-6 mg ημερησίως ή κάθε δεύτερη ημέρα, μια σειρά 3-5 ενέσεων.

Οι θυμικές ορμόνες είναι πολυπεπτίδια από τον θύμο αδένα των βοοειδών που ομαλοποιούν το επίπεδο και ενισχύουν τη διαφοροποίηση των Τ κυττάρων και τη λειτουργική τους δραστηριότητα.

Θυμαλίνη (εκχύλισμα θύμου), μορφή απελευθέρωσης: σε φιαλίδιο, για ενέσεις 5-10 mg. Ενδομυϊκή χορήγηση 5-20 mg την ημέρα για 7-10 ημέρες. Μια επαναλαμβανόμενη αγωγή μπορεί να πραγματοποιηθεί μετά από 1-6 μήνες.

Taktivin (εκχύλισμα θύμου), μορφή απελευθέρωσης: σε διάλυμα 0,01% σε φιαλίδιο του 1 ml. Υποδόρια χορήγηση στο άνω τριτημόριο του ώμου μία φορά την ημέρα (τη νύχτα) με ρυθμό 40 mcg/m2 επιφάνειας ^{σώματος} (1-2 mcg/kg) για 5-14 ημέρες.

Θυμοστιμουλίνη - 1 mg/kg ημερησίως για 14 ημέρες, στη συνέχεια 2 φορές την εβδομάδα για 12 εβδομάδες.

Τιμοπτίνη - μορφή απελευθέρωσης: σε φιαλίδια των 100 mcg του φαρμάκου. Υποδόρια χορήγηση, μια σειρά 4-5 ενέσεων με διαλείμματα 4 ημερών.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Ανοσοθεραπεία στη θεραπεία της φυματίωσης

Ένα από τα συστατικά της σύνθετης θεραπείας της φυματίωσης των αναπνευστικών οργάνων είναι η διόρθωση των δευτερογενών καταστάσεων ανοσοανεπάρκειας. Τα αποτελέσματα της μετα-ανάλυσης δεν μας επιτρέπουν ακόμη να ταξινομήσουμε τους παράγοντες ανοσοθεραπείας ως έχοντες υψηλό επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων. Σε ασθενείς με ενεργές μορφές φυματίωσης, ανιχνεύονται παραβιάσεις των περισσότερων δεικτών κυτταρικής και χυμικής ανοσίας. Συγκεκριμένα, αλλάζουν τα ακόλουθα:

• αναλογία πληθυσμών και υποπληθυσμών λεμφοκυττάρων·
• φαγοκυτταρική δραστηριότητα των αιμοσφαιρίων.
• περιεκτικότητα σε IgA, IgM, IgG, IgE;
• περιεκτικότητα σε κυτοκίνη.

Υπάρχουν διάφορες ταξινομήσεις των ανοσοτροποποιητών. Σύμφωνα με την ταξινόμηση που προτάθηκε από τους RM Khaitov και BV Pinegin (1996, 2002), διακρίνονται οι εξής:

• παρασκευάσματα μικροβιακής προέλευσης - εμβόλιο BCG, φυματίνη, πυρετογόνο, προδιγιοζάνη, ριβομουνίλη, νουκλεϊνικό νάτριο,
• φάρμακα ενδογενούς προέλευσης, συμπεριλαμβανομένου του θύμου (εκχύλισμα θύμου, ανοσοφάνη, κ.λπ.)
• φάρμακα που προέρχονται από τον μυελό των οστών (μυελοπίδη)
• κυτοκίνες: ιντερφερόνη ανθρώπινων λευκοκυττάρων, IL-1β, IL-2, μολγραμμοστίμη;
• συνθετικά και ημισυνθετικά (λεβαμισόλη, γλουτοξίμη, πολυοξειδόνιο, λικοπίδιο).

Η ταξινόμηση που προτάθηκε από τον MM Averbakh (1980) υποδηλώνει την κατανομή ανοσοτροποποιητών ειδικών για τη φυματιώδη φλεγμονή (φυματίνη, εμβόλιο BCG) και μη ειδικών παραγόντων (λεβαμιζόλη, παρασκευάσματα θύμου αδένα, νουκλεϊνικό νάτριο, μεθυλουρακίλη, κ.λπ.).

Στην πρακτική της φθισιολογίας, η πιο συνηθισμένη χρήση σύγχρονων ανοσοτροποποιητικών παραγόντων όπως η ιντερφερόνη ανθρώπινων λευκοκυττάρων, το πολυοξειδόνιο, το λικοπίδιο, η γλουτοξίμη, η ανασυνδυασμένη ανθρώπινη ιντερλευκίνη-2 είναι πρόσφατα. Ταυτόχρονα, οι μη ειδικοί ανοσοτροποποιητικοί παράγοντες, οι οποίοι χρησιμοποιούνται στη φθισιολογία για μεγάλο χρονικό διάστημα, δεν έχουν χάσει τη σημασία τους: λεβαμισόλη, νουκλεϊνικό νάτριο, μεθυλουρακίλη, παρασκευάσματα θύμου αδένα και άλλα, καθώς και παράγοντες ειδικής ανοσοθεραπείας για ασθενείς με φυματίωση όπως η φυματίνη και το εμβόλιο BCG.

Θεραπεία φυματίνης

Επί του παρόντος, για τη θεραπεία της φυματίνης χρησιμοποιείται καθαρισμένη φυματίνη σε τυπική αραίωση (καθαρισμένο υγρό αλλεργιογόνο φυματίωσης σε τυπική αραίωση).

Μηχανισμός δράσης της φυματινοθεραπείας:

• μείωση της διέγερσης του νευρικού συστήματος.
• αυξημένη κυκλοφορία της λέμφου;
• διαστολή των τριχοειδών αγγείων στην πληγείσα περιοχή.
• αύξηση της διαπερατότητας των ιστοαιματικών φραγμών:
• αύξηση της φαγοκυτταρικής λειτουργίας του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος.
• εντατικοποίηση των αντιδραστικών διεργασιών σε εστίες φυματίωσης.
• ενεργοποίηση πρωτεολυτικών συστημάτων.

Πιστεύεται επίσης ότι η θεραπευτική δράση της φυματίνης βασίζεται στην αντίδραση «αντιγόνου-αντισώματος». Μερικοί συγγραφείς σημειώνουν την απευαισθητοποιητική δράση της φυματίνης. Η θεραπεία με φυματίνη έχει πιο έντονο αποτέλεσμα σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση με υψηλή ευαισθητοποίηση και μειωμένη συνολική αντιδραστικότητα του οργανισμού. Η θεραπεία με φυματίνη συνταγογραφείται για την ενίσχυση των επανορθωτικών αντιδράσεων με αργή υποστροφή συγκεκριμένων αλλαγών στους πνεύμονες.

Τεχνική ηλεκτροφόρησης φυματίνης

Η αρχική δόση χορηγούμενης φυματίνης είναι 5 TE PPD-L και αυξάνεται κατά 5 TE σε κάθε συνεδρία. Η δόση χορηγούμενης φυματίνης καθορίζεται ξεχωριστά για κάθε ασθενή, μέχρι το τέλος της αγωγής είναι το μέγιστο των 100 TE.

Η ηλεκτροφόρηση της φυματίνης πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας ηλεκτρόδια που χρησιμοποιούνται για γαλβανισμό, η φυματίνη στην απαιτούμενη δόση εφαρμόζεται σε επιθέματα που έχουν προηγουμένως υγρανθεί με ζεστό απεσταγμένο νερό και χορηγούνται από τον θετικό πόλο. Τα ηλεκτρόδια εφαρμόζονται σφιχτά στο στήθος του ασθενούς σε ύπτια θέση, που αντιστοιχεί στην προβολή της προσβεβλημένης περιοχής του πνεύμονα. Η ένταση του ρεύματος καθορίζεται με βάση τις αισθήσεις του ασθενούς (ελαφρύ μυρμήγκιασμα στο δέρμα κάτω από τα ηλεκτρόδια), αλλά δεν πρέπει να είναι μεγαλύτερη από 10 mA. Η διάρκεια μιας συνεδρίας ηλεκτροφόρησης ιστού είναι 20 λεπτά. Κατά μέσο όρο, πραγματοποιούνται 20 συνεδρίες. Συνιστάται η διεξαγωγή θεραπείας με φυματίνη χρησιμοποιώντας μια διαλείπουσα μέθοδο (συνεδρίες 3 φορές την εβδομάδα κάθε δεύτερη μέρα). Το ζήτημα της δόσης της φυματίνης και ο αριθμός των συνεδριών ηλεκτροφόρησης αποφασίζεται ξεχωριστά, ανάλογα με τη μορφή της φυματιώδους διαδικασίας στους πνεύμονες, τα κλινικά, ακτινολογικά και εργαστηριακά δεδομένα, τον σκοπό της συνταγογράφησης της φυματινοθεραπείας και διευκρινίζεται επίσης κατά τη διάρκεια της φυματινοθεραπείας, λαμβάνοντας υπόψη την ανοχή του ασθενούς στις διαδικασίες, τη δυναμική των δεδομένων ακτινογραφίας, της τομογραφίας και της εργαστηριακής έρευνας. Ακόμη και με καλή ανοχή στη θεραπεία, συνιστάται η διεξαγωγή ακτινογραφίας ελέγχου στη μέση της πορείας (σε δόση φυματίνης 40-50 TE). Εάν εμφανιστεί στον ασθενή μια γενική, τοπική ή συνδυασμένη αντίδραση στη φυματίνη, η επακόλουθη χορήγησή της πραγματοποιείται στην προηγούμενη δόση. Εάν είναι απαραίτητο, η πορεία της φυματινοθεραπείας μπορεί να επαναληφθεί με ένα διάλειμμα 1-1,5 μηνών.

Συνιστάται η έναρξη θεραπείας με φυματίνη σε όλες τις περιπτώσεις με βάση επαρκή χημειοθεραπεία, εντός 2 εβδομάδων ή περισσότερο από την έναρξή της. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η ανοχή του ασθενούς στους χημειοθεραπευτικούς παράγοντες που χρησιμοποιούνται. Συνιστάται η συνταγογράφηση θεραπείας με φυματίνη σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ενδονοσοκομειακή θεραπεία σε ίδρυμα κατά της φυματίωσης (εξειδικευμένο τμήμα) για να διασφαλιστεί ο καλύτερος έλεγχος της ανοχής του ασθενούς στη θεραπεία. Ωστόσο, αυτή η απαίτηση δεν είναι υποχρεωτική, δεδομένης της καλής ανοχής των διαδικασιών από τους ασθενείς.

Ενδείξεις χρήσης

• κλινικός;
• ενεργές μορφές πνευμονικής φυματίωσης με τάση για ενθυλάκωση και σχηματισμό φυματιωμάτων, με αργή εναλλαγή κοιλοτήτων αποσύνθεσης.
• κυρίως παραγωγικός τύπος φλεγμονώδους αντίδρασης.
• ανοσολογικό;
• μεσαία και υψηλά επίπεδα αντισωμάτων έναντι του παθογόνου της φυματίωσης (IgG) στην ELISA, εάν αντιστοιχούν σε υψηλό επίπεδο ευαισθησίας στη φυματίνη.

Μορφή απελευθέρωσης: καθαρό διάλυμα φυματίνης σε αμπούλες των 5 ml που περιέχουν 2 TE PPD-L σε 0,1 ml. Θεραπεία BCG

Μηχανισμός δράσης

• διεγείρει την αντιδραστικότητα του σώματος:
• ενεργοποιεί τις επανορθωτικές διαδικασίες.

Τεχνική θεραπείας με εμβόλια

Η μέθοδος θεραπείας με εμβόλιο περιλαμβάνει τη χορήγηση του εμβολίου σε δόσεις κάτω του ορίου που έχουν έντονο θεραπευτικό αποτέλεσμα και είναι απολύτως ασφαλείς για τους ασθενείς. Η θεραπευτική δόση του BCG προσδιορίζεται με βάση τα αποτελέσματα της δοκιμής Mantoux με 2 TE. Η δόση του εμβολίου είναι αντιστρόφως ανάλογη με τη σοβαρότητα της αντίδρασης στη φυματίνη. Εάν ο ασθενής έχει διήθηση διαμέτρου από 1 έως 15 mm, η θεραπεία ξεκινά με ένα πιο συμπυκνωμένο εναιώρημα BCG: 0,1 ml της τρίτης συνεχόμενης 10πλάσιας αραίωσης του εμβολίου. Με διήθηση 16-21 mm, χορηγείται 0,1 ml της τέταρτης συνεχόμενης 10πλάσιας αραίωσης του εμβολίου. Εάν η διήθηση είναι μεγαλύτερη από 21 mm, χορηγείται 0,1 ml της πέμπτης συνεχόμενης 10πλάσιας αραίωσης του εμβολίου. Μετά τον καθορισμό της αρχικής δόσης του εμβολίου, η αντίστοιχη αραίωση του εμβολίου BCG χορηγείται αυστηρά ενδοδερμικά στο όριο του μέσου και του άνω τρίτου της εξωτερικής επιφάνειας του ώμου σε διαδοχικά αυξανόμενες δόσεις σύμφωνα με το ακόλουθο σχήμα:

1. 0,000001 mg (0,1 ml της πέμπτης 10πλάσιας αραίωσης του εμβολίου)
2. 0,00001 mg (0,1 ml της τέταρτης 10πλάσιας αραίωσης του εμβολίου)
3. 0,0001 mg (0,1 ml της τρίτης δεκαπλάσιας αραίωσης του εμβολίου)
4. 0,001 mg (0,1 ml της δεύτερης 10πλάσιας αραίωσης του εμβολίου):
5. 0,01 mg (0,1 ml της πρώτης 10πλάσιας αραίωσης του εμβολίου).

Κάθε επόμενη ένεση γίνεται 3-4 εβδομάδες μετά την εξασθένηση της αντίδρασης στο σημείο της προηγούμενης. Κατά κανόνα, 3 ενέσεις είναι αρκετές για να επιτευχθεί το βέλτιστο αποτέλεσμα. Ο αριθμός των ενέσεων καθορίζεται ξεχωριστά για κάθε ασθενή.

Ενδείξεις χρήσης

• Κλινικός:
  • ενεργές μορφές πνευμονικής φυματίωσης με την παρουσία διήθησης και καταστροφής του πνευμονικού ιστού.
  • κυρίως εξιδρωματικού τύπου φλεγμονώδης αντίδραση.
• ανοσολογικό:
  • χαμηλοί και μέτριοι τίτλοι αντισωμάτων έναντι του παθογόνου της φυματίωσης (IgG) στην ELISA, ανεξάρτητα από τη σχέση τους με το επίπεδο ευαισθησίας στη φυματίνη.

Μορφή απελευθέρωσης: ξηρό εμβόλιο φυματίωσης (BCG) για ενδοδερμική χορήγηση - αμπούλες που περιέχουν 0,5 mg (10 δόσεις) ή 1,0 mg (20 δόσεις) του φαρμάκου με διαλύτη - διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9%.

Ανθρώπινη ανασυνδυασμένη ιντερλευκίνη-2

Δομικό και λειτουργικό ανάλογο της ενδογενούς IL-2, που απομονώθηκε από κύτταρα μη παθογόνου ζύμης αρτοποιίας Saccharomyces cerevisiae, στη γενετική συσκευή του οποίου είναι ενσωματωμένο το ανθρώπινο γονίδιο IL-2. Το φάσμα των ανοσοτροπικών επιδράσεων της ανασυνδυασμένης ανθρώπινης IL-2 (ροκολευκίνη) περιλαμβάνει την αποκατάσταση της ενδογενούς σύνθεσης IL-2 από ενεργοποιημένα κύτταρα CD4 ⁺ και CD8 ⁺.

Μηχανισμός δράσης

• αντισταθμίζει την ανεπάρκεια της ενδογενούς IL-2.
• επηρεάζει τα κύτταρα-στόχους: κύτταρα NK, Τ-βοηθητικά, κυτταροτοξικά Τ-λεμφοκύτταρα, Β-λεμφοκύτταρα, μονοκύτταρα, αποτελώντας παράγοντα ενεργοποίησης του πολλαπλασιασμού και της διαφοροποίησής τους·
• ρυθμίζει την ισορροπία Th1/Th2.
• ακυρώνει την ανοσολογική ανοχή, προστατεύει τα ενεργοποιημένα Τ-κύτταρα από πρόωρο θάνατο.
• πραγματοποιεί αλληλεπίδραση και ρύθμιση των μηχανισμών της έμφυτης και επίκτητης ανοσίας.
• διεγείρει την εφαρμογή της αντιγονοεξαρτώμενης και αντιγονο-ανεξάρτητης ανοσολογικής απόκρισης, επηρεάζει τους κυτταρικούς και χυμικούς δεσμούς της ανοσίας.

Ενδείξεις χρήσης

• Κλινικός:
  • καταστροφική πνευμονική φυματίωση με κυριαρχία εξιδρωματικής φλεγμονής (συμπεριλαμβανομένης αυτής που προκαλείται από ανθεκτικά στα φάρμακα στελέχη του Mycobacterium tuberculosis).
  • ινώδης-σπηλαιώδης φυματίωση των πνευμόνων στη φάση της δυσεπίλυτης εξέλιξης της διαδικασίας με μαζική βακτηριακή απέκκριση στο πλαίσιο της συνεχιζόμενης πολυχημειοθεραπείας.
• ανοσολογικό:
  • ανεπάρκεια του κυτταρικού συστατικού της ανοσίας (αριθμός λεμφοκυττάρων ≤18%, RBTL με FGA ≤50%, RBTL σε PPD-L <3%, παραγωγή IL-2 που προκαλείται από FGA <10,0 U/ml)·
  • με μείωση της περιεκτικότητας σε λεμφοκύτταρα ≤1200 κύτταρα/ml, ώριμα Τ-λεμφοκύτταρα ≤55%, δείκτη CD4/CD8 ≤1,5, RBTL σε FGA ≤50%, RBTL σε PPD ≤3% και παραγωγή IL-2 που προκαλείται από FGA ≤5 U/ml σε ασθενείς με ινοσηραγγώδη φυματίωση κατά την περίοδο προετοιμασίας για χειρουργική επέμβαση.

Σχέδια εφαρμογής:

• για προοδευτικές, οξείες προοδευτικές μορφές πνευμονικής φυματίωσης (διηθητική, διάχυτη· τυρώδης πνευμονία): ενδοφλέβια χορήγηση στάγδην κάθε δεύτερη ημέρα τρεις φορές (σε 500 ml διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9%, σταθεροποιητής μέσου έγχυσης - 10% ανθρώπινη αλβουμίνη ορού - 10 ml). Ο ρυθμός χορήγησης είναι 10-14 σταγόνες ανά λεπτό. Μονή δόση 500.000 IU· δόση πορείας 1.500.000 IU.
• για προοδευτική ινώδη σηραγγώδη φυματίωση των πνευμόνων: τυπικό σχήμα (δόση πορείας 3 εκατομμύρια IU) - 1 εκατομμύριο IU κάθε 48 ώρες τρεις φορές. παρατεταμένο σχήμα (δόση πορείας 7 εκατομμύρια IU) - την πρώτη εβδομάδα, 1 εκατομμύριο IU κάθε 48 ώρες τρεις φορές, στη συνέχεια 1 εκατομμύριο IU 2 φορές την εβδομάδα για 2 εβδομάδες.

Μορφή απελευθέρωσης: αμπούλες από ουδέτερο γυαλί που περιέχουν 0,25 mg (250.000 IU), 0,5 mg (500.000 IU), 1 mg (1.000.000 IU) λυοφιλοποιημένου φαρμάκου.

Ανθρώπινη ανασυνδυασμένη ιντερλευκίνη-1 β

Το φάρμακο ελήφθη με γενετική μηχανική από E. colli. Η ανθρώπινη ανασυνδυασμένη ιντερλευκίνη-1β (βηταλευκίνη) είναι ένα πολυπεπτίδιο με μοριακό βάρος 18 kDa.

Μηχανισμός δράσης

• αυξάνει τη λειτουργική δραστηριότητα των ουδετερόφιλων κοκκιοκυττάρων.
• προκαλεί διαφοροποίηση των προδρόμων Τ-λεμφοκυττάρων.
• ενισχύει τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων που εξαρτάται από την IL-2.
• αυξάνει την παραγωγή αντισωμάτων.

Ενδείξεις χρήσης

• Κλινικός:
  • νεοδιαγνωσμένη πνευμονική φυματίωση περιορισμένης έκτασης με κυριαρχία του παραγωγικού τύπου αντίδρασης ιστού (με ή χωρίς καταστροφή).
  • διατήρηση του μέσου μεγέθους των παραγωγικών εστιών στον πνευμονικό ιστό και των "υπολειμματικών" κοιλοτήτων για 4-5 μήνες θεραπείας, ανεξάρτητα από την αρχική μορφή πνευμονικής φυματίωσης.
• ανοσολογικό:
  • αριθμός λεμφοκυττάρων ≤18%· RBTL σε PPD-L <3% ή ≥5%. με παραγωγή IL-2 που προκαλείται από PHA εντός φυσιολογικών ορίων (≥10,0 U/ml).

Οδηγίες χρήσης

Χρησιμοποιείται σε δόση 5 ng/kg, διαλυμένη σε 500,0 ml διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9%. Χορηγείται ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση για 3 ώρες, ημερησίως, η διάρκεια είναι 5 διαδικασίες.

Μορφή απελευθέρωσης: αμπούλες (φιαλίδια) από ουδέτερο γυαλί, που περιέχουν 0,001 mg (1000 ng), 0,0005 mg (500 ng), 0,00005 mg (50 ng) του λυοφιλοποιημένου φαρμάκου.

Πολυοξειδόνιο

Το πολυοξειδόνιο είναι ένα συμπολυμερές Ν-οξυ-1,4-αιθυλενοπιπεραζίνης και βρωμιούχου (Ν-καρβοξυαιθυλ)-1,4-αιθυλενοπιπεραζινίου - μιας φυσιολογικά δραστικής ένωσης υψηλού μοριακού βάρους με έντονες ανοσοτροπικές ιδιότητες.

Μηχανισμός δράσης

• ανοσοτροποποιητής, αποκαθιστά και ενεργοποιεί τις λειτουργίες τριών σημαντικών υποπληθυσμών φαγοκυττάρων: κινητών μακροφάγων ιστών, φαγοκυττάρων που κυκλοφορούν στο αίμα και μόνιμων φαγοκυττάρων του δικτυοενδοθηλιακού ιστού.
• αποτοξινωτικό: η ικανότητα των λειτουργικών ομάδων του πολυοξειδίου να αλληλεπιδρούν με ενώσεις υψηλής δραστικότητας·
• αντιοξειδωτικό;
• σταθεροποιητής μεμβράνης.

Έχει έντονες αποτοξινωτικές ιδιότητες, δεν προκαλεί αλλεργικές αντιδράσεις, είναι καλά ανεκτό από τους ασθενείς, συνδυάζεται καλά με αντιβιοτικά, αντιισταμινικά και κορτικοστεροειδή. Το φάρμακο χρησιμοποιείται για διάφορες μολυσματικές και μη μολυσματικές παθολογίες. Η ομαλοποίηση της ανοσολογικής κατάστασης σε ασθενείς με φυματίωση κατά τη χρήση πολυοξειδίου εκδηλώνεται με την ταχεία αποβολή των κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων, την διέγερση της προηγουμένως χαμένης λειτουργικής δραστηριότητας των μακροφάγων κυττάρων. Το πολυοξειδόνιο ενεργοποιεί τόσο τους εξαρτώμενους από το οξυγόνο όσο και τους ανεξάρτητους από το οξυγόνο μηχανισμούς βακτηριοκτόνου δράσης των φαγοκυττάρων. Τα κύτταρα-στόχοι για το πολυοξειδόνιο είναι κυρίως μονοκύτταρα/μακροφάγα, ουδετερόφιλα και κύτταρα ΝΚ.

Η ένταξη του πολυοξειδονίου στη σύνθετη θεραπεία ασθενών με πνευμονική φυματίωση έχει έντονο κλινικό αποτέλεσμα, που εκδηλώνεται με την εξάλειψη της δηλητηρίασης σε μικρότερο χρονικό διάστημα, την επιτάχυνση των διαδικασιών απορρόφησης των διηθητικών αλλαγών και το κλείσιμο της καταστροφής του πνευμονικού ιστού. Ως αποτέλεσμα της ανοσοθεραπείας με πολυοξειδόνιο, παρατηρείται αύξηση της ικανότητας απορρόφησης των μονοκυττάρων, αύξηση της σχετικής περιεκτικότητας σε CD3 ⁺ λεμφοκύτταρα, μείωση της αρχικά αυξημένης λειτουργικής δραστηριότητας των ουδετερόφιλων, που αξιολογείται σε δοκιμές χημειοφωταύγειας. Από τη φύση της επίδρασης στο ανοσοποιητικό σύστημα, το πολυοξειδόνιο είναι ένας πραγματικός ανοσοτροποποιητής: αυξάνει τους μειωμένους και μειώνει τους αυξημένους δείκτες της λειτουργικής δραστηριότητας των ουδετερόφιλων, χωρίς να επηρεάζει τους αμετάβλητους ανοσολογικούς δείκτες.

Ενδείξεις χρήσης σε ασθενείς με φυματίωση των αναπνευστικών οργάνων

• Κλινικός:
  • ενεργός πνευμονική φυματίωση με την παρουσία γενικής δηλητηρίασης του σώματος, διήθηση, καταστροφή πνευμονικού ιστού, προοδευτικές και οξεία προοδευτικές μορφές πνευμονικής φυματίωσης.

Ενδείξεις για ενδοβρογχική χορήγηση πολυοξειδονίου:

• φυματίωση των βρόγχων, καταστροφικές μορφές πνευμονικής φυματίωσης.
• ανοσολογικό:
  • υψηλά επίπεδα IgA ορού (400 mg/dL και άνω), υψηλά επίπεδα αυθόρμητης χημειοφωταύγειας εξαρτώμενης από τη λουμινόλη (L3CL) (30 mV/min), χαμηλή αυθόρμητη χημειοφωταύγεια εξαρτώμενη από τη λουμινόλη (1,5 mV/min και κάτω), χαμηλός σχετικός αριθμός λεμφοκυττάρων στο περιφερικό αίμα (20% και κάτω).

Οδηγίες χρήσης

Ενδομυϊκή και ενδοβρογχική (με υπερήχους εισπνοή) χορήγηση πολυοξειδονίου στα 6 mg 2 φορές την εβδομάδα - 10 ενέσεις για 5 εβδομάδες.

Μορφή απελευθέρωσης: αμπούλες από ουδέτερο γυαλί που περιέχουν 0,006 g πολυοξειδονίου.

Ιντερφερόνη ανθρώπινων λευκοκυττάρων

Είναι ένα σύμπλεγμα φυσικών ιντερφερονών-α και άλλων κυτοκινών της πρώτης φάσης της ανοσολογικής απόκρισης (IL-1, IL-6, IL-8 και IL-12, TNF-α, παράγοντες που αναστέλλουν τη μετανάστευση μακροφάγων και λευκοκυττάρων) στη φυσική τους αναλογία, έχει ανοσοτροποποιητική, αντιφλεγμονώδη και αποτοξινωτική δράση.

Μηχανισμός δράσης

• ομαλοποίηση της φαγοκυτταρικής λειτουργίας και της δραστηριότητας των Β-λεμφοκυττάρων.
• διεγερτική επίδραση στην ανοσία των Τ-κυττάρων με κυρίαρχη ενεργοποίηση των Τ-βοηθητικών κυττάρων τύπου 1: η ενεργοποίηση των λεμφοκυττάρων εκδηλώνεται με διέγερση της διαφοροποίησης των Τ-λεμφοκυττάρων, ομαλοποίηση της αναλογίας CD4 ⁺ / CD8 ⁺, διέγερση της λεμφοειδούς διήθησης φλεγμονωδών εστιών.
• ενεργοποίηση όλων των παραμέτρων της φαγοκυττάρωσης: λειτουργία θανάτωσης, αριθμός φαγοκυτταρικών κυττάρων και η δραστηριότητά τους.
• ομαλοποίηση των αιματολογικών παραμέτρων (εξάλειψη της λευκοκυττάρωσης, της λευκοπενίας, ομαλοποίηση του αριθμού των αιμοπεταλίων, των λεμφοκυττάρων, των ουδετερόφιλων, των ερυθροκυττάρων).

Η ένταξη του φαρμάκου στη σύνθετη θεραπεία ασθενών με φυματίωση βοηθά στην επιτάχυνση της υποχώρησης των συμπτωμάτων δηλητηρίασης, καθώς και στη βελτίωση της ανεκτικότητας των αντιφυματικών φαρμάκων.

Ενδείξεις χρήσης

• Κλινικός:
  • νεοαναγνωρισμένες μορφές ενεργού πνευμονικής φυματίωσης - περιορισμένες και ευρέως διαδεδομένες· κυρίως εξιδρωματικός τύπος φλεγμονώδους αντίδρασης.
• ανοσολογικό:
  • διεγερτική επίδραση της λευκινφερόνης στη φαγοκυτταρική δράση των πολυμορφοπύρηνων λευκοκυττάρων σε δοκιμή in vitro, σε κλινική εξέταση αίματος - αλλαγές στον τύπο των λευκοκυττάρων.

Οδηγίες χρήσης

Ενδομυϊκή, ενδοβρογχική χορήγηση (εισπνοές με υπερήχους), καθώς και συνδυασμός οδών χορήγησης. Εφάπαξ δόση 10.000 IU· δόση αγωγής 100.000-160.000 IU. Είναι δυνατή η ενδοπλευρική, ενδολεμφική και ενδοβρογχική (κατά τη διάρκεια ενδοσκοπικής εξέτασης) χορήγηση του φαρμάκου. Η ελάχιστη διάρκεια θεραπείας είναι 3-4 εβδομάδες, ωστόσο, είναι επιθυμητές μεγαλύτερες δόσεις (3-6 μήνες ή περισσότερο) μέχρι να επιτευχθεί σταθερή ύφεση.

Μορφή απελευθέρωσης: αμπούλες από ουδέτερο γυαλί που περιέχουν 10 χιλιάδες IU ιντερφερόνης-α.

Λυκοπίδη

Το Likopid (γλυκοζαμινυλμουραμυλικό διπεπτίδιο) είναι ένα φάρμακο της σειράς μουραμυλικών πεπτιδίων με ανοσοτροπική δράση. Σύμφωνα με τη χημική του δομή, είναι η Ν-ακετυλογλυκοζαμινυλ-Ν-ακετυλομουραμυλ-L-αλανυλ-D-ισογλουταμίνη. Το φάρμακο έχει πολύπλευρη δράση στο ανθρώπινο ανοσοποιητικό σύστημα, διεγείροντας την ανάπτυξη τόσο κυτταρικών όσο και χυμικών ανοσολογικών αποκρίσεων, διεγείρει τη λευκοπενία και έχει αντιλοιμώδη και αντικαρκινική δράση. Το Likopid είναι ένα συνθετικό ανάλογο ενός συστατικού του κυτταρικού τοιχώματος όλων των βακτηρίων, το οποίο έχει έντονες ανοσοτροποποιητικές ιδιότητες.

Μηχανισμός δράσης

Το κύριο σημείο εφαρμογής του λυκοπιδίου στο σώμα είναι τα κύτταρα του συστήματος μονοκυττάρων-μακροφάγων, ενεργοποιώντας τα οποία το λυκοπίδιο αυξάνει:

• δραστηριότητα των λυσοσωμικών ενζύμων:
• σχηματισμός δραστικών ειδών οξυγόνου·
• απορρόφηση και θανάτωση μικροβίων·
• κυτταροτοξικές ιδιότητες έναντι μολυσμένων από ιούς και καρκινικών κυττάρων.
• έκφραση αντιγόνων HLA-DR;
• σύνθεση κυτοκινών: IL-1, TNF, παράγοντας διέγερσης αποικιών, IFN-γ.

Η ανοσολογική επίδραση της συμπερίληψης του licopid στη σύνθετη θεραπεία ασθενών με φυματίωση εκδηλώνεται με αύξηση του συνολικού αριθμού των Τ-λεμφοκυττάρων, ενισχύοντας την απορρόφηση και τις βακτηριοκτόνες λειτουργίες των φαγοκυττάρων. Η κλινική επίδραση της ανοσοθεραπείας με licopid σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση χαρακτηρίζεται από επιτάχυνση των διαδικασιών εξάλειψης της γενικής δηλητηρίασης, απορρόφησης των διηθητικών αλλαγών και κλεισίματος της καταστροφής του πνευμονικού ιστού, καθώς και διακοπής της βακτηριακής απέκκρισης σε μικρότερο χρονικό διάστημα.

Ενδείξεις χρήσης

• Κλινικός:
  • νεοδιαγνωσμένες και χρόνιες μορφές πνευμονικής φυματίωσης, συμπεριλαμβανομένης της εκτεταμένης διηθητικής φυματίωσης, της τυρώδους πνευμονίας, της εξέλιξης χρόνιων μορφών φυματίωσης·
  • μορφές πνευμονικής φυματίωσης με δηλητηρίαση, εκτεταμένο όγκο βλάβης, καταστροφή πνευμονικού ιστού, μαζική βακτηριακή απέκκριση.
  • σε περίπτωση καθυστερημένης κλινικής και ακτινολογικής υποχώρησης των φυματιωδών αλλαγών στους πνεύμονες.
  • σε συνδυασμό με φυματίωση και φλεγμονώδεις μη ειδικές ασθένειες των αναπνευστικών οργάνων.
• ανοσολογικό:
  • μείωση των απορροφητικών και βακτηριοκτόνων λειτουργιών των φαγοκυττάρων · μείωση του αριθμού και της λειτουργικής δραστηριότητας των Τ-λεμφοκυττάρων και των υποπληθυσμών τους.
  • ανισορροπία των βοηθητικών και κυτταροτοξικών λεμφοκυττάρων με φυσιολογικά επίπεδα Τ-κυττάρων.

Οδηγίες χρήσης

• σε περιορισμένες μορφές φυματίωσης των αναπνευστικών οργάνων, που εμφανίζονται με περιορισμένη βακτηριακή απέκκριση, χωρίς καταστροφή ή με μικρή κοιλότητα αποσύνθεσης στον πνευμονικό ιστό και αργή υποχώρηση της βλάβης - 1-2 κύκλοι λήψης 1 δισκίου (10 mg) με άδειο στομάχι για 10 συνεχόμενες ημέρες. Διαλείμματα μεταξύ των κύκλων 2 εβδομάδων.
• για εκτεταμένες, ευρέως διαδεδομένες μορφές φυματίωσης των αναπνευστικών οργάνων - 1 δισκίο (10 mg) το πρωί με άδειο στομάχι για 10 συνεχόμενες ημέρες σε δύο κύκλους.
• για χρόνιες μορφές φυματίωσης - 3 κύκλοι των 10 mg το πρωί με άδειο στομάχι για 10 συνεχόμενες ημέρες με διαλείμματα 2 εβδομάδων.

Μορφή απελευθέρωσης: 10 δισκία σε κυψέλη σε δύο δόσεις - 1 mg και 10 mg.

Γλουτοξίμη

Η γλουτοξίμη - δις-(γ-L-γλουταμυλ)-L-κυστεΐνη-δις-γλυκίνη-δινάτριο άλας - ανήκει στην υποομάδα των ανοσοτροποποιητών χαμηλού μοριακού βάρους. Το φάρμακο ανήκει σε μια νέα κατηγορία φαρμάκων - τις θειοποιητίνες, οι οποίες ρυθμίζουν τις ενδοκυτταρικές διεργασίες του μεταβολισμού των θειολών, προάγουν την έναρξη του συστήματος κυτοκινών, την ενεργοποίηση της φαγοκυττάρωσης και την αυξημένη δραστηριότητα των μακροφάγων των ιστών. Όντας δομικό ανάλογο της οξειδωμένης γλουταθειόνης, η γλουτοξίμη έχει υψηλή βιοδιαθεσιμότητα. Αρκετοί ερευνητές έχουν δείξει την υψηλή αποτελεσματικότητα της γλουτοξίμης ως μέσο πρόληψης και θεραπείας δευτερογενών καταστάσεων ανοσοανεπάρκειας που σχετίζονται με ακτινοβολία, χημικούς και μολυσματικούς παράγοντες, οξεία και χρόνια ιογενή ηπατίτιδα Β και C, καθώς και με μετεγχειρητικές επιπλοκές.

Υπό πειραματικές συνθήκες, επιβεβαιώθηκε ότι ο μηχανισμός της θεραπευτικής δράσης της γλουτοξίμης επηρεάζεται σημαντικά από τη θετική της επίδραση στη λειτουργική δραστηριότητα των περιτοναϊκών μακροφάγων: ανιχνεύθηκε διέγερση της ικανότητας απορρόφησης και πέψης τους, καθώς και η παραγωγή ριζών υπεροξειδίου.

Μηχανισμός δράσης

• επηρεάζει τον κυτταρικό μεταβολισμό οξείδωσης-αναγωγής.
• διεγείρει την ενδογενή παραγωγή κυτοκινών και ομοποιητικών παραγόντων, συμπεριλαμβανομένων των IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, ερυθροποιητίνης.
• αναπαράγει τις επιδράσεις της IL-2 μέσω της έκφρασης των υποδοχέων της.
• έχει διαφοροποιημένη επίδραση στα φυσιολογικά (διέγερση πολλαπλασιασμού και διαφοροποίησης) και στα μετασχηματισμένα (επαγωγή απόπτωσης) κύτταρα.
• παράγει συστηματική κυτταροπροστατευτική δράση.

Η κλινική αποτελεσματικότητα της γλουτοξίμης σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση εκδηλώνεται με μείωση του χρόνου εξάλειψης της δηλητηρίασης, ομαλοποίηση των παραμέτρων κλινικών εξετάσεων αίματος (αποκαθιστά το επίπεδο των ουδετερόφιλων, των μονοκυττάρων και των λεμφοκυττάρων στο περιφερικό αίμα), καθώς και με αρνητικοποίηση των πτυέλων σε ασθενείς που εκκρίνουν βακτήρια. Η συμπερίληψη της γλουτοξίμης στη σύνθετη θεραπεία της φυματίωσης επιτρέπει μια πιο έντονη απορρόφηση των διηθητικών αλλαγών στον πνευμονικό ιστό, την περιεστιακή και περικοιλιακή διήθηση, τη μείωση του μεγέθους των εστιών και τη μερική υποχώρηση των εστιών τυροειδούς-πνευμονικής εστίας.

Οδηγίες χρήσης

Ως μέρος της σύνθετης θεραπείας για τη φυματίωση, η γλουτοξίμη χρησιμοποιείται καθημερινά σε ημερήσια δόση 60 mg (30 mg 2 φορές την ημέρα) ενδοφλεβίως ή ενδομυϊκά για 2 μήνες. Μετά τη μετάβαση της συγκεκριμένης φλεγμονής στην παραγωγική φάση, συνταγογραφείται ενδομυϊκά 1-2 φορές την ημέρα 3 φορές την εβδομάδα σε ημερήσια δόση 10-20 mg για 1-2 μήνες.

Μορφή απελευθέρωσης: διάλυμα ένεσης 1% και 0,5% (αμπούλες 1 ml και 2 ml).

Ντερινάτ

Το Derinat (άλας νατρίου του 2-έλικας υψηλής καθαρότητας αποπολυμερισμένου φυσικού χαμηλού μοριακού βάρους δεοξυριβονουκλεϊκού οξέος) έχει αντιοξειδωτικές και σταθεροποιητικές της μεμβράνης ιδιότητες και αποτοξινωτική δράση.

Η ανοσοτροπική δράση εκδηλώνεται:

• αύξηση στον αριθμό των λεμφοκυττάρων (Τ-λεμφοκύτταρα: αύξηση στον αριθμό και το ποσοστό των ώριμων λεμφοκυττάρων, CD4 ⁺, CD8 ⁺, CD25 ⁺ Τ-κυττάρων, αύξηση στον αριθμό των ΝΚ-κυττάρων)·
• αποκατάσταση της βακτηριοκτόνου δράσης των λευκοκυττάρων.
• επίδραση σε χυμικούς παράγοντες (ενεργοποίηση συμπληρώματος, μείωση ή αύξηση του CIC, αύξηση του αριθμού των συνολικών και ενεργοποιημένων Β-λεμφοκυττάρων):
• επίδραση στη φαγοκυττάρωση (αυξημένη προσκόλληση, αυξημένος αριθμός και δραστηριότητα ουδετερόφιλων και μακροφάγων).

Η χρήση του Derinat στη σύνθετη θεραπεία της πνευμονικής φυματίωσης αυξάνει τον ανοσορυθμιστικό δείκτη (Th1/Th2), μειώνει την αρνητική επίδραση των χρησιμοποιούμενων αντιφυματικών φαρμάκων και βελτιώνει τη γενική κλινική κατάσταση των ασθενών.

Οδηγίες χρήσης

Ως μέρος σύνθετης θεραπείας, το Derinat χορηγείται ενδομυϊκά (5 έως 10 ενέσεις ανά κύκλο). Οι πρώτες 5 ενέσεις χορηγούνται καθημερινά, οι επόμενες 5 ενέσεις - μετά από 48 ώρες.

Μορφή απελευθέρωσης: διάλυμα ένεσης 1,5% (αμπούλες των 5 ml).

[ 53 ], [ 54 ]

Τιλορόνε

Η τιλορόνη (διυδροχλωρική-2,7-δις-[2(διαιθυλαμινο)-αιθοξυ]-φλουορένιο-9-ΟΗ-διυδροχλωρική) είναι ένας από του στόματος χορηγούμενος συνθετικός επαγωγέας ενδογενούς IFN-γ χαμηλού μοριακού βάρους, με άμεση αντιιική δράση.

Μηχανισμός δράσης

• αποκαθιστά την αναλογία βοηθητικών Τ-υποδοχέων/κατασταλτικών Τ-υποδοχέων.
• αυξάνει τη δραστηριότητα των φυσικών φονικών βακτηρίων.
• ομαλοποιεί την χυμική ανοσολογική απόκριση.
• ρυθμίζει τις προ- και αντιφλεγμονώδεις κυτοκίνες.

Το κλινικό αποτέλεσμα σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση εκδηλώνεται με ταχύτερη εξάλειψη των κλινικών εκδηλώσεων, συχνότερη διακοπή της βακτηριακής απέκκρισης και συχνότερο κλείσιμο της καταστροφής του πνευμονικού ιστού.

Οδηγίες χρήσης

Τις πρώτες 2 ημέρες 0,25 g, στη συνέχεια 0,125 g κάθε δεύτερη μέρα, για μια αγωγή 20 δισκίων.

Μορφή απελευθέρωσης: επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία των 0,125 g και 0,06 g.

Λεβαμισόλη

Η λεβαμισόλη είναι ένας συνθετικός ανοσοτροποποιητής.

Μηχανισμός δράσης

• επιταχύνει τη διαφοροποίηση και την ωρίμανση των Τ-λεμφοκυττάρων.
• διεγείρει τις λειτουργίες των ώριμων Τ-λεμφοκυττάρων.
• αυξάνει τη δραστηριότητα των φυσικών φονέων, των μακροφάγων, των Τ-καταστολέων.
• διεγείρει την παραγωγή ιντερφερόνης, ενεργοποιεί τα λεμφοκύτταρα.
• διεγείρει επιλεκτικά την κυτταρική ανοσία (μίμηση της δράσης της θύμου ορμόνης).
• διεγείρει τη λειτουργία των λεμφοκυττάρων ανεξάρτητα από τον ρόλο τους στην ανοσολογική απόκριση:
• αυξάνει την παραγωγή λεμφοκινών από τα λεμφοκύτταρα (ένας παράγοντας που αναστέλλει τη μετανάστευση των λεμφοκυττάρων και ένας παράγοντας που ενεργοποιεί τα μακροφάγα)·
• επηρεάζει τη λειτουργική κατάσταση των μακροφάγων - αυξάνει τη λειτουργία παρουσίασης αντιγόνου και τη φαγοκυτταρική δραστηριότητα των μονοπύρηνων φαγοκυττάρων.
• αποκαθιστά τις διαταραχές της κυτταρικής ανοσίας και τις αλληλεπιδράσεις μεταξύ Τ και Β λεμφοκυττάρων. Δεν αλλάζει τόσο πολύ το επίπεδο των Τ ή Β λεμφοκυττάρων όσο μειώνει τον αριθμό των ανενεργών λεμφοκυττάρων.
• αναστέλλει τον σχηματισμό ανοσοσυμπλεγμάτων και αντισωμάτων.

Δεν αυξάνει τις ανοσολογικές αντιδράσεις πάνω από τα φυσιολογικά επίπεδα.

Οδηγίες χρήσης

Από το στόμα 100 mg ή 150 mg την ημέρα μία φορά 3 φορές την εβδομάδα για 8 εβδομάδες.

Μορφή απελευθέρωσης: 1 δισκίο (150 mg) ανά συσκευασία.

Μεθυλουρακίλη

Η μεθυλουρακίλη είναι μια συνθετική (χημικά καθαρή) ουσία που έχει κυρίαρχη επίδραση σε μη ειδικούς αμυντικούς παράγοντες.

Μηχανισμός δράσης

• επιταχύνει τις διαδικασίες κυτταρικής αναγέννησης.
• διεγείρει τους κυτταρικούς και χυμικούς αμυντικούς παράγοντες.
• έχει ανοσοδιεγερτική και αντιφλεγμονώδη δράση:
• είναι διεγερτικό της λευκοπενίας.
• έχει αναβολική και αντικαταβολική δράση.

Τρόπος χορήγησης και δοσολογία

Ενήλικες: 0,5 g 4 φορές την ημέρα κατά τη διάρκεια και μετά τα γεύματα.

Μορφή απελευθέρωσης: δισκία των 500 mg.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Φυσικές μέθοδοι θεραπείας της φυματίωσης

Παρά την κυρίαρχη σημασία και την προφανή αποτελεσματικότητα των σύγχρονων χημειοθεραπευτικών σχημάτων, οι φυσικές μέθοδοι εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται ευρέως στη φθισιοπνευμολογία και παραμένουν ένα σημαντικό απόθεμα για την αύξηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας της φυματίωσης. Οι φυσικοί παράγοντες ως συστατικό της παθογενετικής δράσης δεν αποτελούν εναλλακτική λύση στη φαρμακευτική θεραπεία, δεν την αντικαθιστούν, αλλά συμπληρώνουν και ενισχύουν τις δυνατότητες των αντιβακτηριακών παραγόντων.

Η επαρκής χρήση φυσιοθεραπευτικών παραγόντων στην κλινική κατάσταση διεγείρει τις διαδικασίες αποκατάστασης του πνευμονικού ιστού, επιταχύνει την υποχώρηση της φυματιώδους φλεγμονής, η οποία εκδηλώνεται με μείωση του χρόνου κλεισίματος των κοιλοτήτων καταστροφής και διακοπή της βακτηριακής απέκκρισης και καθορίζει όχι μόνο την κλινική αλλά και την οικονομική αποτελεσματικότητα της μεθόδου λόγω της μείωσης της διάρκειας του σταδίου νοσηλείας της θεραπείας. Ταυτόχρονα, πρέπει να τονιστεί ότι η ακατάλληλη χρήση φυσικών παραγόντων στη σύνθετη θεραπεία των ασθενών μπορεί να είναι επικίνδυνη, για παράδειγμα, ο διορισμός διεγερτικών μεθόδων πριν από τη χειρουργική επέμβαση ή σε περίπτωση αναποτελεσματικής χημειοθεραπείας.

Ο διορισμός φυσικοθεραπείας θα πρέπει να προηγείται από μια λεπτομερή ανάλυση της φύσης της συγκεκριμένης διαδικασίας. Σε αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να ληφθούν υπόψη τα ακόλουθα:

• κλινική μορφή της διαδικασίας·
• τύπος αντίδρασης ιστού (εξιδρωματική, πολλαπλασιαστική)
• εντοπισμός και διάρκεια της διαδικασίας ·
• ηλικία και προσαρμοστική ικανότητα του ασθενούς·
• η παρουσία και η σοβαρότητα της ταυτόχρονης παθολογίας.

Ενδείξεις για τη χρήση φυσικών παραγόντων στο πλαίσιο της τυποποιημένης χημειοθεραπείας είναι όλες οι κλινικές μορφές νεοδιαγνωσμένης ενεργού φυματίωσης των αναπνευστικών οργάνων, αλλά η χρήση τους είναι η πλέον κατάλληλη.

• σε εκτεταμένες (περισσότερο από 1 τμήμα) ή κλινικά εκδηλωμένες μορφές μετά την έναρξη επαρκούς χημειοθεραπείας και τη μείωση των συμπτωμάτων δηλητηρίασης.
• με καθυστερημένη υποχώρηση συγκεκριμένης φλεγμονής.
• ενώ οι καταστροφικές αλλαγές στους πνεύμονες επιμένουν·
• με ταυτόχρονο βρογχοαποφρακτικό σύνδρομο, την παρουσία «φραγμένων» σπηλαιωδών κοιλοτήτων.

Αντενδείξεις για τη χρήση όλων των φυσικών μεθόδων

Γενικές αντενδείξεις:

• υπέρταση σταδίου II-III, με συχνές κρίσεις.
• ισχαιμική καρδιοπάθεια λειτουργικών κατηγοριών III-IV, απειλητικές για τη ζωή διαταραχές του ρυθμού.
• η παρουσία κακοήθων και καλοήθων νεοπλασμάτων (ινομυώματα μήτρας, αδένωμα προστάτη, μαστοπάθεια, ενδομητρίωση, λιπομάτωση, νευροϊνωμάτωση).
• μη αντιρροπούμενες διαταραχές του κυκλοφορικού, του αναπνευστικού, του συστήματος πήξης του αίματος και άλλων βασικών συστημάτων υποστήριξης της ζωής.
• εγκυμοσύνη;
• ατομική δυσανεξία στον παράγοντα.

Αντενδείξεις λόγω της φυματιώδους διαδικασίας:

• εξέλιξη συγκεκριμένης φλεγμονής με τη μορφή πυρετού, αύξηση του συνδρόμου δηλητηρίασης, αύξηση των διηθητικών αλλαγών και εμφάνιση νέων κοιλοτήτων καταστροφής.
• ανεπαρκής αντιβακτηριακή θεραπεία λόγω δυσανεξίας στα χημειοθεραπευτικά φάρμακα ή πολυανθεκτικότητας του μυκοβακτηριακού πληθυσμού.
• αιμόπτυση ή πνευμονική αιμορραγία.

Επιπλέον, κάθε ένας από τους φυσικούς παράγοντες έχει συγκεκριμένους περιορισμούς χρήσης, πληροφορίες σχετικά με τους οποίους παρέχονται στην περιγραφή της μεθόδου.

Χαρακτηριστικά των κύριων φυσικών παραγόντων της θεραπείας

Όλοι οι φυσικοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται στο σύμπλεγμα θεραπευτικών επιδράσεων για τη φυματίωση μπορούν να χωριστούν σε τρεις ομάδες με ορισμένο βαθμό συμβατικότητας ανάλογα με τη φύση του θεραπευτικού αποτελέσματος.

Η πρώτη ομάδα περιλαμβάνει φυσικούς παράγοντες που έχουν κυρίως αντιφλεγμονώδεις, συμπεριλαμβανομένων των φυματιωδοστατικών και υποευαισθητοποιητικών επιδράσεων. Οι μέθοδοι θεραπείας που βασίζονται σε αυτούς συμβάλλουν επίσης στην αύξηση της συγκέντρωσης αντιβακτηριακών φαρμάκων στην εστία της φλεγμονής, στην ενεργοποίηση τοπικών προστατευτικών αντιδράσεων ιστού. Οι κύριοι εκπρόσωποι αυτής της ομάδας περιλαμβάνουν: έκθεση σε ηλεκτρομαγνητική ακτινοβολία της περιοχής εξαιρετικά υψηλής συχνότητας (θεραπεία UHF), περιοχή εξαιρετικά υψηλής συχνότητας (χιλιοστομετρική) (θεραπεία UHF), καθώς και συνδυασμένες φυσικές και φαρμακευτικές επιδράσεις - θεραπεία εισπνοής, ηλεκτροφόρηση. Συνταγογραφούνται στο αρχικό στάδιο της πνευμονικής φυματίωσης με κυρίως εξιδρωματικό-νεκρωτικό τύπο φλεγμονής.

Η δεύτερη ομάδα παραγόντων περιλαμβάνει υπερήχους, λέιζερ και μαγνητική θεραπεία, οι οποίες προάγουν την απορρόφηση της φυματιώδους διαδικασίας, αυξάνουν την ικανότητα των ιστών να αναγεννώνται και να επιδιορθώνονται, επιταχύνουν την επούλωση των κοιλοτήτων και την επούλωση των συριγγίων. Αυτή η ομάδα παραγόντων χρησιμοποιείται για 2-3 μήνες από την έναρξη της πλήρους χημειοθεραπείας. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, η συγκεκριμένη διαδικασία στο πνευμονικό παρέγχυμα υφίσταται αντίστροφη ανάπτυξη. Συμβαίνει απορρόφηση των διηθητικών αλλαγών, επούλωση των κοιλοτήτων καταστροφής και ινοποίηση των εστιών. Η χρήση φυσικών παραγόντων της 2ης ομάδας επιτρέπει την επιτάχυνση αυτών των διαδικασιών. Επιπλέον, οι πολυσυστατικές κλινικές επιδράσεις της θεραπείας με λέιζερ και μαγνητικό λέιζερ εκδηλώνονται με ένα ξεχωριστό και σε μεγάλο βαθμό μοναδικό βιοδιεγερτικό και προσαρμοστικό αποτέλεσμα, προάγοντας τη σταθεροποίηση της ομοιόστασης και την ενεργοποίηση των φυσικών αμυντικών μηχανισμών του σώματος του ασθενούς. Οι φυσιοθεραπευτικές μέθοδοι της 2ης ομάδας είναι πιο αποτελεσματικές κατά την περίοδο μετάβασης από τον εξιδρωματικό-νεκρωτικό τύπο φλεγμονώδους αντίδρασης ιστού στον πολλαπλασιαστικό.

Η τρίτη ομάδα φυσικών παραγόντων βοηθά στην ελαχιστοποίηση των υπολειμματικών αλλαγών της φυματίωσης και στην πλήρη λειτουργική αποκατάσταση του κατεστραμμένου πνευμονικού ιστού σε συνθήκες σταδιακής εξασθένησης της δραστηριότητας της παραγωγικής φάσης συγκεκριμένης φλεγμονής. Τα κύρια καθήκοντα στο τελικό στάδιο είναι η πρόληψη του υπερβολικού σχηματισμού ινώδους ιστού, η απορρόφηση συμφύσεων και ουλών, η αύξηση της μεταβολικής δραστηριότητας, η βελτίωση της μικροκυκλοφορίας και του τροφισμού του πνευμονικού ιστού. Ο σημαντικότερος εκπρόσωπος αυτής της ομάδας είναι η επίδραση ηλεκτρομαγνητικών πεδίων εξαιρετικά υψηλής συχνότητας - η θεραπεία μικροκυμάτων.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Μέθοδοι εξωσωματικής αιμοδιόρθωσης στη φυματίωση

Η εξωσωματική αιμοδιόρθωση βασίζεται στην απομάκρυνση τοξικών ουσιών από την κυκλοφορία του αίματος είτε με έγχυση αίματος μέσω διαφόρων προσροφητικών (αιμορρόφηση) είτε με την απομάκρυνσή τους μαζί με μέρος του πλάσματος (πλασμαφαίρεση). Η αιμορρόφηση απομακρύνει κυρίως τοξικούς μεταβολίτες μεσαίου και υψηλού μοριακού βάρους, ενώ η πλασμαφαίρεση, μαζί με μέρος του πλάσματος, εξασφαλίζει επιπλέον την απομάκρυνση τοξικών προϊόντων χαμηλού μοριακού βάρους και ορισμένων ηλεκτροχημικά αδρανών ενώσεων που δεν είναι ικανές να προσροφηθούν σε αιμορροφητικά. Αυτό αποτελεί προϋπόθεση για τη συνδυασμένη χρήση αυτών των μεθόδων εξωσωματικής θεραπείας αίματος. Σε αυτή την περίπτωση, επιτυγχάνεται διόρθωση παραγόντων που επιδεινώνουν την πορεία της κύριας διαδικασίας στους πνεύμονες ή την υπεζωκοτική κοιλότητα και μειώνουν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας της: ενδογενές σύνδρομο δηλητηρίασης, τοξικο-αλλεργικές αντιδράσεις σε αντιφυματικά και άλλα φάρμακα, ηπατική δυσλειτουργία, νεφρική ανεπάρκεια, καθώς και βελτίωση της κλινικής πορείας συνυπαρχόντων ασθενειών (βρογχικό άσθμα, σακχαρώδης διαβήτης).

Ενδείξεις

Η χρήση μεθόδων εξωσωματικής αιμοδιόρθωσης σε ασθενείς με φυματίωση των αναπνευστικών οργάνων ενδείκνυται όταν η σύνθετη θεραπεία της φυματιώδους διαδικασίας δεν είναι επαρκώς αποτελεσματική ή όταν είναι αδύνατο να πραγματοποιηθεί αυτή η θεραπεία, λόγω των ακόλουθων παραγόντων (εάν δεν διορθωθούν ικανοποιητικά χρησιμοποιώντας παραδοσιακές μεθόδους):

• ενδογενές σύνδρομο δηλητηρίασης που προκαλείται από την παρουσία μιας συγκεκριμένης διαδικασίας στους πνεύμονες ή μιας συγκεκριμένης πυώδους διαδικασίας στην υπεζωκοτική κοιλότητα, την παρουσία πνευμονικής ή υπεζωκοτικής παθολογίας μη φυματιώδους αιτιολογίας ταυτόχρονα με φυματίωση, οξεία πυώδη παθολογία άλλων οργάνων:
• τοξικο-αλλεργικές αντιδράσεις σε αντιφυματικά και άλλα φάρμακα, τροφικές και οικιακές αλλεργίες που περιπλέκουν τη θεραπεία της υποκείμενης διαδικασίας.
• ηπατική δυσλειτουργία διαφόρων προελεύσεων (τοξικο-αλλεργική ηπατίτιδα που προκαλείται από φάρμακα, συνέπειες λοιμώδους ηπατίτιδας κ.λπ.), ανθεκτική στην ηπατοτροπική θεραπεία.
• νεφρική ανεπάρκεια (οξεία και χρόνια) που προκαλείται από την παρουσία συνδυασμένων φυματιωδών βλαβών των πνευμόνων και των νεφρών, παρατεταμένη δηλητηρίαση από φυματίωση, τοξικές επιδράσεις των αντιφυματικών φαρμάκων και άλλες αιτίες.
• ταυτόχρονες ασθένειες που συχνά απαντώνται σε ασθενείς με φυματίωση των αναπνευστικών οργάνων και επιδεινώνουν την πορεία της συγκεκριμένης διαδικασίας είναι το βρογχικό άσθμα και ο σακχαρώδης διαβήτης (ειδικά στην περίπλοκη πορεία του με την ανάπτυξη πολυνευροπάθειας, αμφιβληστροειδοπάθειας, αγγειοπάθειας κ.λπ.).

Αντενδείξεις

Οι αντενδείξεις για εξωσωματική αιμοδιόρθωση συμπίπτουν με τις γενικές αντενδείξεις για τη χρήση μεγάλων δόσεων ηπαρίνης. Επιπλέον, οι αντενδείξεις για αιμοδιήθηση περιλαμβάνουν σοβαρή αρτηριακή υπο- ή υπέρταση και την αγωνιώδη κατάσταση του ασθενούς.

[ 68 ], [ 69 ]

Τεχνολογία της μεθόδου

Όταν χρησιμοποιούνται εξωσωματική μέθοδοι αιμοδιόρθωσης σε προγραμματισμένη βάση, η προετοιμασία ασθενών με φυματίωση των αναπνευστικών οργάνων για αιμοδιήθηση θα πρέπει να στοχεύει στην πρόληψη και την εξάλειψη της αρχικής υποογκαιμίας, των αλλαγών στις ρεολογικές ιδιότητες του αίματος, στη διόρθωση των διαταραχών νερού-ηλεκτρολυτών, της ανεπάρκειας πρωτεϊνών, της αναιμίας και άλλων μετατοπίσεων στην ομοιόσταση, ελλείψει αιτιώδους σχέσης μεταξύ των εν λόγω διαταραχών και του παράγοντα που ήταν ο λόγος χρήσης αυτών των μεθόδων επεξεργασίας αίματος.

Η αιμορρόφηση σε ασθενείς με αναπνευστική φυματίωση θα πρέπει να πραγματοποιείται σύμφωνα με ένα τυποποιημένο σχήμα που εξασφαλίζει μέγιστο κλινικό αποτέλεσμα και ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο επιπλοκών κατά τη διάρκεια της διαδικασίας. Το εξωσωματικό κύκλωμα θα πρέπει να περιλαμβάνει μία στήλη προσρόφησης. Η αιμοκαρβοπερέγχυση θα πρέπει να πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας τη φλεβοφλεβική μέθοδο υπό συνθήκες προσωρινής αιμοαραίωσης. Γενική ηπαρινοποίηση με ρυθμό 250 U/kg σωματικού βάρους. Ο ρυθμός ροής αίματος δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 70-80 ml/min, ενώ η διάρκεια της διαδικασίας θα πρέπει να επαρκεί για την αιματική έγχυση σε όγκο 1 έως 1,5 όγκους κυκλοφορούντος αίματος.

Η τεχνική της πλασμαφαίρεσης καθορίζεται από τον εξοπλισμό που διαθέτει ο χειριστής. Στην φυγοκεντρική (βαρυτική) πλασμαφαίρεση με υλικό, για την απομάκρυνση πλάσματος από την κυκλοφορία του αίματος, το αίμα φυγοκεντρείται είτε σε ειδικά δοχεία όπως το "Gemakon" (διαλείπουσα πλασμαφαίρεση) σε ψυχόμενη φυγόκεντρο, είτε σε διάφορους διαχωριστές συνεχούς ροής (συνεχής πλασμαφαίρεση). Η αγγειακή πρόσβαση επιτυγχάνεται με καθετηριασμό μίας περιφερειακής ή κεντρικής φλέβας. Η γενική ηπαρινοποίηση υπολογίζεται σε 200 U/kg σωματικού βάρους.

Η πλασμαφαίρεση διήθησης με χρήση φίλτρων πλάσματος (διήθηση πλάσματος) πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας μια μονάδα αντλίας των συσκευών PF-0.5, FK-3.5, οποιεσδήποτε άλλες αντλίες κυλίνδρων ή ειδικούς κλασματοποιητές αίματος ξένων εταιρειών (Fresenius, Gambro, Baxter, κ.λπ.). Η αιμοκάθαρση πρέπει να πραγματοποιείται με τη φλεβοφλεβική μέθοδο σε φόντο προσωρινής αιμοαραίωσης. Γενική ηπαρινοποίηση, έως 300 U/kg. Τα εγχώρια φίλτρα πλάσματος μεμβράνης PFM (Αγία Πετρούπολη, AO Optika) επιτρέπουν την πλασμαφαίρεση μεμβράνης με μία βελόνα χωρίς συσκευή υπό την επίδραση της βαρύτητας μόνο χρησιμοποιώντας ένα ειδικό σύστημα γραμμών. Κατά την εκτέλεση φυγοκεντρικής πλασμαφαίρεσης με υλικό ή διήθησης πλάσματος σε ασθενείς με φυματίωση των αναπνευστικών οργάνων, έως και 1 λίτρο πλάσματος εκκενώνεται σε μία συνεδρία, το οποίο αναπληρώνεται με διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9%, ρεοπολυγλυκίνη και, σε ορισμένες περιπτώσεις, φυσικό πλάσμα.

Η ανάγκη για επαναλαμβανόμενες εξωσωματικές επεμβάσεις και η διάρκεια των διαστημάτων μεταξύ τους σε κάθε ασθενή θα πρέπει να προσδιορίζεται αυστηρά ατομικά, λαμβάνοντας υπόψη την κλινική αποτελεσματικότητα της προηγούμενης αιμορρόφησης ή πλασμαφαίρεσης και τη δυναμική των εργαστηριακών παραμέτρων, τη διάρκεια του θετικού κλινικού αποτελέσματος, την τακτική περαιτέρω σύνθετης θεραπείας (συνέχιση της συντηρητικής θεραπείας ή προετοιμασία για χειρουργική επέμβαση). Είναι επίσης απαραίτητο να ληφθούν υπόψη οι περιορισμένες δυνατότητες συχνής πλασμαφαίρεσης με έκχυση σημαντικής ποσότητας πλάσματος σε ασθενείς με φυματίωση με σοβαρή αρχική δυσπρωτεαιμία. Εάν μία από τις χρησιμοποιούμενες μεθόδους εξωσωματικής αιμοδιόρθωσης δεν είναι επαρκώς αποτελεσματική, συνιστάται ένα συνδυασμένο σχήμα αιμορρόφησης και πλασμαφαίρεσης. Σε αυτή την περίπτωση, η αιμορρόφηση και η πλασμαφαίρεση (σε οποιαδήποτε έκδοση της μεθόδου) εναλλάσσονται για 3-4 εβδομάδες. Τα διαστήματα μεταξύ των διαδικασιών είναι 4-6 ημέρες.

Επιπλοκές

Οι πιο συχνές επιπλοκές των εξωσωματικής αιμοδιόρθωσης είναι οι πυρετογόνες αντιδράσεις (ρίγη, μυϊκοί πόνοι και σπασμοί, υπερθερμία) και οι αιμοδυναμικές διαταραχές (αντιδράσεις κατάρρευσης). Εάν εμφανιστούν τέτοιου είδους επιπλοκές, η εξωσωματική επέμβαση θα πρέπει να διακοπεί και, σύμφωνα με τις ενδείξεις, να χορηγηθεί κατάλληλη συμπτωματική θεραπεία: χορήγηση αντιισταμινικών, τριμεπιδίνης, σε ορισμένες περιπτώσεις 30-60 mg πρεδνιζολόνης, ενδοφλέβια έγχυση διαλυμάτων υποκατάστασης πλάσματος κ.λπ.

Μεταξύ των τεχνικών επιπλοκών, θα πρέπει να ξεχωρίζεται η θρόμβωση του εξωσωματικού κυκλώματος και η αποσυμπίεσή της. Σε περίπτωση τέτοιων καταστάσεων, η αιμάτωση θα πρέπει να διακοπεί αμέσως και η εξωσωματική επέμβαση να ολοκληρωθεί, καθώς η συνέχισή της σε τέτοιες συνθήκες είναι γεμάτη με την ανάπτυξη θρόμβωσης, θρομβοεμβολής ή εμβολής αέρα στο σύστημα της πνευμονικής αρτηρίας. Η μέγιστη τυποποίηση της τεχνικής, η προσεκτική προετοιμασία του εξωσωματικού κυκλώματος, η παρακολούθηση και ο αλφαβητισμός του ιατρικού προσωπικού μπορούν να μειώσουν δραματικά την πιθανότητα επιπλοκών και τον αριθμό τους.

[ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Αποτελέσματα χρήσης της μεθόδου

Η χρήση μεθόδων εξωσωματικής αιμοδιόρθωσης σε ασθενείς με αναπνευστική φυματίωση επιτρέπει τη διόρθωση των περισσότερων διαταραγμένων παραμέτρων ομοιόστασης. Παρατηρείται θετική δυναμική των παραμέτρων που αντανακλούν την κατάσταση του μυοκαρδίου και της κεντρικής αιμοδυναμικής, του ήπατος και των νεφρών. Μειώνονται οι διαταραχές αερισμού (κυρίως σχετίζονται με αποφρακτικές αλλαγές). Βελτιώνεται η μικροκυκλοφορία στους πνεύμονες: μειώνεται η τοξικότητα στον ορό. Διορθώνονται η υποκαλιαιμία, οι παράμετροι ομοιόστασης υπεροξειδίου, οι μετατοπίσεις στην οξεοβασική ισορροπία και η σύνθεση αερίων αίματος. Επιπλέον, εκδηλώνεται ανοσοτροποποιητική δράση σε σχέση με παράγοντες κυτταρικής και χυμικής ανοσίας, αυξάνεται η μεταβολική δραστηριότητα των φαγοκυτταρικών κυττάρων (ουδετερόφιλα και μονοκύτταρα), καθώς και η βακτηριοστατική δραστηριότητα του αίματος σε σχέση με τα μυκοβακτήρια της φυματίωσης.

Η χρήση μεθόδων αιμορρόφησης και πλασμαφαίρεσης δημιουργεί ένα ευνοϊκό υπόβαθρο για την κύρια πορεία της χημειοθεραπείας κατά της φυματίωσης σε μια φθειριοθεραπευτική κλινική, παρέχει τη δυνατότητα θεραπείας με χειρουργικές μεθόδους και διευρύνει τα όρια της λειτουργικότητας. Ένα θετικό κλινικό αποτέλεσμα μπορεί να επιτευχθεί σε περισσότερο από το 90% των παρατηρήσεων και μια σταθερή διόρθωση διαφόρων παραγόντων που επιδεινώνουν την πορεία της κύριας διαδικασίας και περιπλέκουν τη θεραπεία της - στο 75%.