Δοκιμή Mantoux

Για την εκτέλεση της δοκιμασίας Mantoux, χρησιμοποιούνται ειδικές σύριγγες φυματίνης μιας χρήσης με λεπτές, κοντές βελόνες και κοντή, λοξή τομή.

[ 1 ], [ 2 ]

Ενδείξεις για τη δοκιμή Mantoux

Σε περίπτωση μαζικής διάγνωσης φυματίνης, η δοκιμασία Mantoux με 2 ΤΕ πραγματοποιείται σε όλα τα παιδιά και τους εφήβους που έχουν εμβολιαστεί με BCG, ανεξάρτητα από το προηγούμενο αποτέλεσμα, μία φορά το χρόνο. Το παιδί λαμβάνει την πρώτη δοκιμασία Mantoux στην ηλικία των 12 μηνών. Για τα παιδιά που δεν έχουν εμβολιαστεί με BCG, η δοκιμασία Mantoux πραγματοποιείται από την ηλικία των 6 μηνών μία φορά κάθε έξι μήνες μέχρι να λάβει το εμβόλιο BCG και στη συνέχεια σύμφωνα με τη γενικά αποδεκτή μέθοδο μία φορά το χρόνο.

Η δοκιμή Mantoux μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για μεμονωμένη διάγνωση φυματίνης. Διεξάγεται σε παιδιατρικό πολυκλινικό, σωματικά και μολυσματικά νοσοκομεία για διαφορική διάγνωση φυματίωσης και άλλων ασθενειών, παρουσία χρόνιων ασθενειών με νωθρή, κυματοειδή πορεία, σε περίπτωση αναποτελεσματικότητας των παραδοσιακών μεθόδων θεραπείας και παρουσίας πρόσθετων παραγόντων κινδύνου για μόλυνση ή φυματίωση (επαφή με ασθενή με φυματίωση, έλλειψη εμβολιασμού κατά της φυματίωσης, κοινωνικοί παράγοντες κινδύνου κ.λπ.).

Επιπλέον, υπάρχουν ομάδες παιδιών και εφήβων που υποβάλλονται στο τεστ Mantoux δύο φορές το χρόνο στο γενικό δίκτυο υγειονομικής περίθαλψης:

• ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, γαστρικό έλκος και δωδεκαδακτυλικό έλκος, αιματολογικές ασθένειες, συστηματικές ασθένειες. Ασθενείς με HIV λοίμωξη που λαμβάνουν μακροχρόνια ορμονική θεραπεία (περισσότερο από 1 μήνα).
• με χρόνιες μη ειδικές ασθένειες (πνευμονία, βρογχίτιδα, αμυγδαλίτιδα), υπογλυκαιμία άγνωστης αιτιολογίας.
• μη εμβολιασμένο κατά της φυματίωσης, ανεξάρτητα από την ηλικία του παιδιού·
• παιδιά και έφηβοι από ομάδες κοινωνικού κινδύνου που βρίσκονται σε ιδρύματα (ξενώνες, κέντρα, κέντρα υποδοχής) και δεν διαθέτουν ιατρική τεκμηρίωση (κατά την εισαγωγή στο ίδρυμα, στη συνέχεια δύο φορές το χρόνο για 2 χρόνια).

Κατά τη διεξαγωγή μεμονωμένων διαγνωστικών φυματίνης, προσδιορίζεται το κατώφλι ευαισθησίας στη φυματίνη - η χαμηλότερη συγκέντρωση φυματίνης στην οποία το σώμα ανταποκρίνεται με θετική αντίδραση. Για να προσδιοριστεί το κατώφλι ευαισθησίας στη φυματίνη, χρησιμοποιείται η ενδοδερμική δοκιμή Mantoux με διάφορες αραιώσεις ξηρής καθαρισμένης φυματίνης.

Σε παιδιά με υποψία ειδικής οφθαλμικής βλάβης, προκειμένου να αποφευχθεί μια εστιακή αντίδραση, συνιστάται η έναρξη της διάγνωσης της φυματίνης με δερματικές ή ενδοδερμικές εξετάσεις με 0,01 και 0,1 TE.

Οι δερματικές δοκιμασίες φυματίνης (επίδεσμος, αλοιφή) έχουν σήμερα μεγαλύτερη ιστορική σημασία, χρησιμοποιούνται σπάνια, συχνότερα για τη διάγνωση της φυματίωσης του δέρματος ή σε περιπτώσεις όπου για κάποιο λόγο είναι αδύνατο να χρησιμοποιηθούν οι πιο συνηθισμένες δερματικές και ενδοδερμικές δοκιμασίες φυματίνης. Η δοκιμασία Pirquet χρησιμοποιείται επίσης σπάνια.

Η διαβαθμισμένη δερματική δοκιμασία (GST) των Grinchar και Karpilovsky πραγματοποιείται όταν είναι απαραίτητη η διαφορική διάγνωση, για να διευκρινιστεί η φύση της αλλεργίας στη φυματίνη και να αξιολογηθεί η χορηγούμενη θεραπεία.

Μια δοκιμή με υποδόρια χορήγηση φυματίνης ενδείκνυται όταν είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η δραστηριότητα της φυματίωσης των αναπνευστικών οργάνων, καθώς και για την αιτιολογική διάγνωση και τον προσδιορισμό της δραστηριότητας της φυματίωσης σε εξωπνευμονικές θέσεις.

Διαδικασία δοκιμής Mantoux

Η αμπούλα φυματίνης σκουπίζεται προσεκτικά με γάζα εμποτισμένη σε 70% αιθυλική αλκοόλη, στη συνέχεια ο λαιμός της αμπούλας λιμαίνεται με ένα μαχαίρι για το άνοιγμα των αμπουλιών και σπάει. Η φυματίνη συλλέγεται από την αμπούλα με σύριγγα και βελόνα, οι οποίες στη συνέχεια χρησιμοποιούνται για τη χορήγηση της δοκιμής Mantoux. 0,2 ml του φαρμάκου αναρροφώνται στη σύριγγα (δηλαδή 2 δόσεις) και στη συνέχεια το διάλυμα απελευθερώνεται μέχρι το σημάδι των 0,1 ml σε ένα αποστειρωμένο βαμβάκι. Είναι απαράδεκτο να απελευθερώνεται το διάλυμα στο προστατευτικό καπάκι της βελόνας ή στον αέρα, καθώς αυτό μπορεί να οδηγήσει σε αλλεργική αντίδραση του ιατρικού προσωπικού. Μετά το άνοιγμα, η αμπούλα φυματίνης είναι κατάλληλη για χρήση όχι περισσότερο από 2 ώρες εάν φυλάσσεται υπό ασηπτικές συνθήκες.

Η ενδοδερμική δοκιμή πραγματοποιείται μόνο σε αίθουσα χειρουργείου. Ο ασθενής βρίσκεται σε καθιστή θέση. Η περιοχή του δέρματος στην εσωτερική επιφάνεια του μεσαίου τρίτου του αντιβραχίου υποβάλλεται σε επεξεργασία με διάλυμα αιθυλικής αλκοόλης 70%, στεγνωμένο με αποστειρωμένο βαμβάκι, η φυματίνη εγχέεται αυστηρά ενδοδερμικά, για την οποία η βελόνα κατευθύνεται με την τομή προς τα πάνω στα ανώτερα στρώματα του τεντωμένου δέρματος παράλληλα με την επιφάνειά του. Μετά την εισαγωγή της οπής της βελόνας στο δέρμα, εγχέεται 0,1 ml του διαλύματος φυματίνης από τη σύριγγα (δηλαδή μία δόση). Το σημείο της ένεσης δεν υποβάλλεται ξανά σε επεξεργασία με αλκοόλ, καθώς ο κίνδυνος μόλυνσης του σημείου της ένεσης είναι χαμηλός (το PPD-L περιέχει κινιζόλη). Με τη σωστή τεχνική, σχηματίζεται στο δέρμα μια βλατίδα με τη μορφή "φλούδας λεμονιού" με διάμετρο τουλάχιστον 7-9 mm υπόλευκου χρώματος, η οποία σύντομα εξαφανίζεται.

Το τεστ Mantoux χορηγείται από ειδικά εκπαιδευμένη νοσοκόμα σύμφωνα με τις οδηγίες γιατρού. Η ανταπόκριση αξιολογείται από γιατρό ή εκπαιδευμένη νοσοκόμα μετά από 72 ώρες. Τα αποτελέσματα καταχωρούνται στις ακόλουθες φόρμες καταγραφής: Αρ. 063/u (κάρτα εμβολιασμού). Αρ. 026/u (ιατρικό αρχείο παιδιού). Αρ. 112/u (ιστορικό ανάπτυξης παιδιού). Καταγράφονται ο κατασκευαστής, ο αριθμός παρτίδας, η ημερομηνία λήξης της φυματίνης, η ημερομηνία εξέτασης, η χορήγηση του φαρμάκου στο δεξί ή αριστερό αντιβράχιο και το αποτέλεσμα της εξέτασης (μέγεθος διήθησης ή βλατίδας σε χιλιοστά, απουσία διήθησης - μέγεθος υπεραιμίας).

Με σωστή οργάνωση, το 90-95% του παιδικού και εφηβικού πληθυσμού της διοικητικής περιοχής θα πρέπει να καλύπτεται από διαγνωστικά φυματίνης ετησίως. Σε οργανωμένες ομάδες, η μαζική διάγνωση φυματίνης διεξάγεται σε ιδρύματα είτε από ειδικά εκπαιδευμένο ιατρικό προσωπικό είτε με την ομαδική μέθοδο, η οποία είναι προτιμότερη. Με την ομαδική μέθοδο, οι παιδιατρικές κλινικές σχηματίζουν ομάδες - δύο νοσοκόμες και ένας γιατρός. Για τα μη οργανωμένα παιδιά, η δοκιμή Mantoux διεξάγεται στις συνθήκες μιας παιδιατρικής κλινικής. Στις αγροτικές περιοχές, η διάγνωση φυματίνης διεξάγεται από τα περιφερειακά αγροτικά περιφερειακά νοσοκομεία και τους σταθμούς feldsher-μαιευτικής. Η μεθοδολογική καθοδήγηση της διάγνωσης φυματίνης διεξάγεται από παιδίατρο του αντιφυματικού ιατρείου (γραφείο). Ελλείψει αντιφυματικού ιατρείου (γραφείο), η εργασία εκτελείται από τον επικεφαλής του εξωτερικού ιατρείου για παιδιά (περιφερειακός παιδίατρος) μαζί με τον περιφερειακό φθισιολόγο.

Σε απόκριση στην εισαγωγή φυματίνης, αναπτύσσεται μια τοπική, γενική ή/και εστιακή αντίδραση στο σώμα ενός προηγουμένως ευαισθητοποιημένου ατόμου.

• Στο σημείο χορήγησης της φυματίνης σχηματίζεται τοπική αντίδραση και μπορεί να εκδηλωθεί ως υπεραιμία, βλατίδες, διηθήσεις, κυστίδια, πομφόλυγες, λεμφαγγίτιδα και νέκρωση. Μια τοπική αντίδραση έχει διαγνωστική σημασία στην περίπτωση δερματικής και ενδοδερμικής χορήγησης φυματίνης.
• Η γενική αντίδραση χαρακτηρίζεται από γενικές αλλαγές στο ανθρώπινο σώμα και μπορεί να εκδηλωθεί με τη μορφή επιδείνωσης της υγείας, αυξημένης θερμοκρασίας σώματος, πονοκεφάλων, αρθραλγίας, αλλαγών στις εξετάσεις αίματος (μονοκυτταροπενία, δυσπρωτεϊναιμία, ελαφρά επιτάχυνση της ΤΚΕ, κ.λπ.). Η γενική αντίδραση αναπτύσσεται συχνότερα με υποδόρια χορήγηση φυματίνης.
• Εστιακή αντίδραση αναπτύσσεται σε ασθενείς στην εστία μιας συγκεκριμένης βλάβης - σε εστίες φυματίωσης διαφόρων εντοπισμάτων. Στην πνευμονική φυματίωση, η εστιακή αντίδραση μπορεί να εμφανιστεί ως αιμόπτυση, αυξημένος βήχας και καταρροϊκά συμπτώματα, αύξηση της ποσότητας των πτυέλων, πόνος στο στήθος. στην εξωπνευμονική φυματίωση - αύξηση των φλεγμονωδών αλλαγών στη ζώνη της φυματιώδους βλάβης. Μαζί με τις κλινικές εκδηλώσεις, η ακτινογραφία μπορεί να δείξει αύξηση της περιεστιακής φλεγμονής γύρω από τις εστίες φυματίωσης. Η εστιακή αντίδραση είναι πιο έντονη με την υποδόρια χορήγηση φυματίνης.

Το αποτέλεσμα της δοκιμής Mantoux αξιολογείται μετά από 72 ώρες. Η διάμετρος της βλατίδας ή της υπεραιμίας σε χιλιοστά μετριέται με ένα διαφανές χάρακα. Ο χάρακας τοποθετείται κάθετα στον άξονα του αντιβραχίου. Για την ορθή ερμηνεία των αποτελεσμάτων, είναι απαραίτητη όχι μόνο μια οπτική αξιολόγηση της αντίδρασης, αλλά και η ψηλάφηση του σημείου ένεσης φυματίνης, καθώς με μια ασθενώς εκφρασμένη βλατίδα, ελαφρώς υπερυψωμένη πάνω από το επίπεδο του δέρματος, και απουσία υπεραιμίας, η αντίδραση μπορεί να αξιολογηθεί ως αρνητική. Με την υπεραιμία που εκτείνεται πέρα από την βλατίδα, η ελαφριά πίεση με τον αντίχειρα στην περιοχή αντίδρασης σας επιτρέπει να αφαιρέσετε για λίγο την υπεραιμία και να μετρήσετε μόνο την βλατίδα.

[ 3 ]

Δοκιμή Pirquet

Η δοκιμή είναι μια δερματική εφαρμογή ξηρής καθαρισμένης φυματίνης αραιωμένης σε περιεκτικότητα 100 χιλιάδων TE σε 1 ml. Η απολέπιση του δέρματος πραγματοποιείται με μια σταγόνα αυτού του διαλύματος φυματίνης που εφαρμόζεται στο δέρμα. Το αποτέλεσμα αξιολογείται μετά από 48-72 ώρες.

Αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της δοκιμής Mantoux

Τα αποτελέσματα των δοκιμών μπορούν να αξιολογηθούν ως εξής:

• αρνητική αντίδραση - πλήρης απουσία διήθησης (παπύλης) και υπεραιμίας, επιτρέπεται η παρουσία αντίδρασης τσίμπημα 0-1 mm.
• αμφισβητήσιμη αντίδραση - διήθηση (βλατίδα) διαμέτρου 2-4 mm ή υπεραιμία οποιουδήποτε μεγέθους χωρίς διήθηση.
• θετική αντίδραση - διήθηση (βλατίδα) μεγέθους 5 mm ή περισσότερο, καθώς και κυστίδια, λεμφαγγίτιδα και αλλοιώσεις (αρκετές βλατίδες οποιουδήποτε μεγέθους γύρω από το σημείο της ένεσης φυματίνης):
  • ασθενώς θετικό - μέγεθος βλατίδας 5-9 mm:
  • μέτρια ένταση - μέγεθος παλμού 10-14 mm.
  • έντονο - μέγεθος παλμού 15-16 mm;
  • υπερεργικό - μέγεθος βλατίδας 17 mm και άνω σε παιδιά και εφήβους, 21 mm και άνω σε ενήλικες, καθώς και φυσαλιδώδεις-νεκρωτικές αντιδράσεις, λεμφαγγίτιδα και απολέπιση, ανεξάρτητα από το μέγεθος της βλατίδας.

Στη χώρα μας, ολόκληρος ο παιδικός πληθυσμός υπόκειται σε εμβολιασμό κατά της φυματίωσης σε συγκεκριμένες χρονικές στιγμές, σύμφωνα με το ημερολόγιο εμβολιασμού. Μετά την εισαγωγή του εμβολίου BCG, αναπτύσσεται επίσης DTH στο σώμα, με αποτέλεσμα οι αντιδράσεις με 2 TE καθαρισμένης φυματίνης σε τυπική αραίωση να γίνονται θετικές - αναπτύσσεται η λεγόμενη μετα-εμβολιαστική αλλεργία (PVA). Η εμφάνιση θετικής αντίδρασης ως αποτέλεσμα αυθόρμητης μόλυνσης του σώματος θεωρείται μολυσματική αλλεργία (IA). Η μελέτη των αποτελεσμάτων των δοκιμασιών Mantoux σε δυναμική σε συνδυασμό με δεδομένα σχετικά με το χρονοδιάγραμμα και τη συχνότητα των εμβολιασμών BCG, κατά κανόνα, στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων επιτρέπει τη διαφορική διάγνωση μεταξύ PVA και IA.

Τα θετικά αποτελέσματα της δοκιμής Mantoux θεωρούνται ως PVA στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• η εμφάνιση θετικών και αμφισβητήσιμων αντιδράσεων στο 2 TE κατά τη διάρκεια των πρώτων 2 ετών μετά από προηγούμενο εμβολιασμό ή επανεμβολιασμό με BCG.
• Συσχέτιση του μεγέθους της βλατίδας μετά τη χορήγηση φυματίνης και του μεγέθους του σημείου BCG μετά τον εμβολιασμό (ουλή). Μια βλατίδα έως 7 mm αντιστοιχεί σε ουλές έως 9 mm και μια βλατίδα έως 11 mm σε ουλές άνω των 9 mm.

Το αποτέλεσμα της δοκιμής Mantoux θεωρείται ως IA (GRT) στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• μετάβαση μιας αρνητικής αντίδρασης σε μια θετική, που δεν σχετίζεται με τον εμβολιασμό ή τον επανεμβολιασμό BCG. - "μετατροπή" των δοκιμασιών φυματίνης.
• αύξηση του μεγέθους της βλατίδας κατά 6 mm ή περισσότερο κατά τη διάρκεια ενός έτους σε παιδιά και εφήβους θετικούς στη φυματίνη.
• σταδιακή, σε διάστημα αρκετών ετών, αύξηση της ευαισθησίας στη φυματίνη με σχηματισμό αντιδράσεων μέτριας έντασης ή σοβαρών αντιδράσεων.
• 5-7 χρόνια μετά τον εμβολιασμό ή τον επανεμβολιασμό με BCG, επίμονη (για 3 χρόνια ή περισσότερο) ευαισθησία στη φυματίνη στο ίδιο επίπεδο χωρίς τάση εξασθένισης - μονότονη ευαισθησία στη φυματίνη.
• εξασθένιση της ευαισθησίας στη φυματίνη μετά από προηγούμενη ΙΑ (συνήθως σε παιδιά και εφήβους που είχαν προηγουμένως παρατηρηθεί από φθισικοπαιδίατρο και έλαβαν πλήρη αγωγή προληπτικής θεραπείας).

Με βάση τα αποτελέσματα της μαζικής διάγνωσης φυματίνης στη δυναμική μεταξύ παιδιών και εφήβων, διακρίνονται οι ακόλουθες ομάδες:

• μη μολυσμένα - πρόκειται για παιδιά και έφηβους που έχουν ετήσια αρνητικά αποτελέσματα δοκιμής Mantoux, καθώς και έφηβους που έχουν PVA.
• παιδιά και έφηβοι που έχουν μολυνθεί με Mycobacterium tuberculosis.

Για την έγκαιρη ανίχνευση της φυματίωσης και την έγκαιρη πρόληψή της, είναι σημαντικό να καταγραφεί η στιγμή της πρωτοπαθούς μόλυνσης του σώματος. Αυτό δεν προκαλεί δυσκολίες όταν οι αρνητικές αντιδράσεις μετατρέπονται σε θετικές, που δεν σχετίζονται με τον εμβολιασμό ή τον επανεμβολιασμό με BCG. Τέτοια παιδιά και έφηβοι θα πρέπει να παραπέμπονται σε φθισιατρό για έγκαιρη εξέταση και προληπτική θεραπεία. Η προληπτική ειδική θεραπεία για 3 μήνες στην πρώιμη περίοδο της πρωτοπαθούς μόλυνσης εμποδίζει την ανάπτυξη τοπικών μορφών φυματίωσης. Σήμερα, το ποσοστό της φυματίωσης σε παιδιά και εφήβους που ανιχνεύονται στην περίοδο "σημείου καμπής" είναι από 15 έως 43,2%.

Έχει αποδειχθεί η ανάπτυξη φυματίωσης σε παιδιά και εφήβους με αυξανόμενη ευαισθησία στη φυματίνη κατά 6 mm ή περισσότερο ετησίως. Προτάθηκε η προφυλακτική αγωγή τέτοιων παιδιών και εφήβων για 3 μήνες.

Η αυξημένη ευαισθησία στη φυματίνη σε ένα μολυσμένο παιδί στην υπερεργία υποδηλώνει υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης τοπικής φυματίωσης. Αυτοί οι ασθενείς υπόκεινται επίσης σε διαβούλευση με έναν φθισιολόγο με εις βάθος εξέταση για φυματίωση και απόφαση για τον διορισμό προληπτικής θεραπείας.

Τα παιδιά και οι έφηβοι με μονότονες αντιδράσεις στη φυματίνη σε συνδυασμό με δύο ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη φυματίωσης υπόκεινται επίσης σε διαβούλευση με έναν φθισιατρό με εις βάθος εξέταση για φυματίωση.

Εάν είναι δύσκολο να ερμηνευτεί η φύση της ευαισθησίας στη φυματίνη, τα παιδιά υπόκεινται σε προκαταρκτική παρατήρηση στην ομάδα 0 της εγγραφής στο φαρμακείο με υποχρεωτική εφαρμογή θεραπευτικών και προληπτικών μέτρων στον παιδιατρικό τομέα (υποευαισθητοποίηση, απολύμανση εστιών λοίμωξης, αποπαρασίτωση, επίτευξη περιόδου ύφεσης σε χρόνιες ασθένειες) υπό την επίβλεψη παιδιατρικού φθισιατρού. Μια επαναλαμβανόμενη εξέταση στο φαρμακείο πραγματοποιείται μετά από 1-3 μήνες.

Η μελέτη της ευαισθησίας στη φυματίνη σε παιδιά και εφήβους με ενεργές μορφές φυματίωσης, καθώς και σε άτομα που έχουν μολυνθεί (με βάση τη μαζική και ατομική διάγνωση φυματίνης σε συνδυασμό με κλινικά και ακτινολογικά δεδομένα) κατέστησε δυνατή την πρόταση ενός αλγορίθμου για την παρακολούθηση των ασθενών ανάλογα με τη φύση της ευαισθησίας στη φυματίνη και την παρουσία παραγόντων κινδύνου για φυματίωση.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]