Εγκεφαλικό επεισόδιο σε νεαρή ηλικία

Τα εγκεφαλικά επεισόδια αποτελούν πάντα ένα σωματονευρολογικό πρόβλημα. Αυτό ισχύει όχι μόνο για τα εγκεφαλικά επεισόδια στην ενήλικη ζωή, αλλά και, πάνω απ' όλα, για τα εγκεφαλικά επεισόδια σε νέους (σύμφωνα με την ταξινόμηση του ΠΟΥ, στην ηλικία από 15 έως 45 ετών). Τα ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια σε νέους χαρακτηρίζονται από αιτιολογική ετερογένεια. Μπορούν να προκληθούν από αγγειακή νόσο, καρδιογενή εμβολή, αιματολογικές διαταραχές, κατάχρηση ναρκωτικών, από του στόματος αντισυλληπτικά, ημικρανία και πολλές άλλες σπανιότερες αιτίες. Τα αιμορραγικά εγκεφαλικά επεισόδια εκδηλώνονται με υπαραχνοειδή, παρεγχυματώδη και ενδοκοιλιακή αιμορραγία και προκαλούνται από αρτηριακή υπέρταση, ανεύρυσμα, αιμαγγείωμα, αθηροσκλήρωση, ημιφιλία, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, εκλαμψία, αιμορραγική αγγειίτιδα, φλεβική θρόμβωση, νόσο του Werlhof και κατάχρηση κοκαΐνης. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η αιτία του εγκεφαλικού επεισοδίου παραμένει άγνωστη ακόμη και μετά από μια ολοκληρωμένη εξέταση του ασθενούς.

Αυτό το άρθρο δεν καλύπτει τις αιτίες του εγκεφαλικού επεισοδίου στην παιδική ηλικία.

[ 1 ], [ 2 ]

Οι κύριες αιτίες του εγκεφαλικού επεισοδίου σε νεαρούς ενήλικες

• Υπέρταση (κενοφθάλμιο έμφραγμα)
• Καρδιογενής εμβολή (ενδοκαρδίτιδα, κολπική μαρμαρυγή, έμφραγμα του μυοκαρδίου, τεχνητή βαλβίδα, στένωση αορτικής βαλβίδας, κ.λπ.)
• Αγγειακές δυσπλασίες
• Διατομή καρωτιδικής αρτηρίας (ψευδοανευρύσμα σε τραύμα)
• Υπερπηκτικές καταστάσεις (συστηματική θρόμβωση στο αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, σύνδρομο Snedon, χρήση από του στόματος αντισυλληπτικών, κ.λπ.)
• Ινομυϊκή δυσπλασία (μη φλεγμονώδης τμηματική αγγειοπάθεια άγνωστης αιτιολογίας)
• Νόσος Moyamoya (μη φλεγμονώδης αποφρακτική ενδοκρανιακή αγγειοπάθεια άγνωστης αιτιολογίας)
• Έμφραγμα ημικρανίας (ημικρανία με αύρα)
• Αγγειίτιδα
• Αιματολογικές διαταραχές (πολυκυτταραιμία, δυσσφαιριναιμία, σύνδρομο DIC, κ.λπ.)
• Φλεγμονώδεις ασθένειες (ρευματοειδής αρθρίτιδα, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, σκληροδερμία, σύνδρομο Sjogren, οζώδης περιαρτηρίτιδα, κοκκιωμάτωση Wegener, σαρκοείδωση, κ.λπ.)
• Λοιμώδη νοσήματα (νευροβορρελίωση, νευροκυστικέρκωση, έρπης ζωστήρας, βακτηριακή μηνιγγίτιδα, χλαμυδιακή πνευμονία, ηπατίτιδα C, λοίμωξη από HIV)
• Εμβολή από καρκινικά κύτταρα
• Κληρονομικές ασθένειες (νευροϊνωμάτωση, σύνδρομο επιδερμικού σπίλου, αυτοσωμική επικρατής λευκοεγκεφαλοπάθεια με πολλαπλά βαθιά μικρά έμφρακτα, σύνδρομο Williams)
• Ιατρογενής (θεραπεία με υψηλές δόσεις γυναικείων ορμονών, χορήγηση L-ασπαραγενάσης, υψηλές δόσεις ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης, ιντερφερόνης, κ.λπ.)

Η υπέρταση και η συμπτωματική αρτηριακή υπέρταση είναι οι πιο συχνές αιτίες ισχαιμικών (κενοειδικών εμφράκτων) και αιμορραγικών εγκεφαλικών επεισοδίων. Τα τελευταία αναπτύσσονται επίσης με αγγειακές ανωμαλίες όπως ανευρύσματα και αγγειακές δυσπλασίες. Λιγότερο συχνά, τα αιμορραγικά εγκεφαλικά επεισόδια αναπτύσσονται ως επιπλοκή της πήξης του αίματος, της αρτηρίτιδας, της αμυλοειδούς αγγειοπάθειας, της νόσου Moyamoya, της τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης, της ημικρανίας και της χρήσης ορισμένων φαρμάκων (κοκαΐνη, φενφλουραμίνη, φαιντερμίνη). Έχει περιγραφεί κληρονομική ενδοεγκεφαλική αιμορραγία (ολλανδικού και ισλανδικού τύπου).

Διαφορική διάγνωση αιτιών εγκεφαλικού επεισοδίου σε νέους ανθρώπους

Η διαφορική διάγνωση των αιτιών του εγκεφαλικού επεισοδίου σε νεαρή ηλικία απαιτεί ιδιαίτερα εμπεριστατωμένη μελέτη του ιατρικού ιστορικού του ασθενούς, στοχευμένη σωματική εξέταση και χρήση ειδικών μεθόδων για τη μελέτη της εγκεφαλικής κυκλοφορίας και του καρδιαγγειακού συστήματος στο σύνολό του.

Σήμερα, τα κενοειδικά εμφράγματα διαγιγνώσκονται κατά τη διάρκεια της ζωής με τη χρήση αξονικής τομογραφίας (αλλά μπορεί να μην ανιχνευθούν τις πρώτες 24 ώρες). Το μέγεθός τους κυμαίνεται από 1 mm έως 2 cm. Αναπτύσσονται λόγω καταστροφικών αλλαγών στα τοιχώματα των διεισδυτικών (ενδοεγκεφαλικών) αρτηριών στην υπέρταση και είτε είναι ασυμπτωματικά είτε έχουν χαρακτηριστικά σύνδρομα: «καθαρή κινητική ημιπληγία» («μεμονωμένη ημιπληγία ή ημιπάρεση»), «καθαρό αισθητικό εγκεφαλικό επεισόδιο» («μεμονωμένη ημιυποσθένεια»), «ομοπλευρική αταξία και μηριαία πάρεση» («αταξική ημιπάρεση»), «δυσαρθρία και αδεξιότητα στο χέρι». Λιγότερο συχνά, το κενοειδικό έμφραγμα μπορεί να εκδηλωθεί σε άλλα σύνδρομα.

Εγκεφαλικό έμφραγμα μπορεί να αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα παρατεταμένου αγγειόσπασμου κατά τη διάρκεια υποαραχνοειδούς αιμορραγίας από ανεύρυσμα. Περιοδικά περιγράφονται εγκεφαλικά εμφράγματα που αναπτύσσονται στο αποκορύφωμα μιας κρίσης ημικρανίας (έμφραγμα ημικρανίας).

Τα ακόλουθα μπορεί να αποτελούν πηγές καρδιογενούς εμβολής: ενδοκαρδίτιδα, κολπική μαρμαρυγή, πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου, ακινητικό μυοκαρδιακό τμήμα, διατατική μυοκαρδιοπάθεια, ενδοκαρδιακός θρόμβος ή όγκος, αλλαγές στις καρδιακές βαλβίδες σε μη βακτηριακή θρομβωτική ενδοκαρδίτιδα, προσθετικές καρδιακές βαλβίδες, δεξιά προς τα αριστερά shunt, καρδιακό ανεύρυσμα. Πιθανές πηγές εμβολής μπορεί επίσης να είναι: πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας, μακρινό (παρελθόν) έμφραγμα του μυοκαρδίου, υπερτροφία αριστερής κοιλίας, υποκινητικό μυοκαρδιακό τμήμα, μεσοκολπικό έλλειμμα, ασβεστοποιητική στένωση της αορτής ή της μιτροειδούς βαλβίδας, ανεύρυσμα του κόλπου του Valsalva.

Η τραυματική εκτομή της καρωτίδας αρτηρίας μπορεί να αποτελέσει αιτία εγκεφαλικού επεισοδίου σε τραύματα (συμπεριλαμβανομένων ήπιων τραυμάτων και υπερέκτασης) και ανεπιτυχούς χειροθεραπείας. Έχει επίσης περιγραφεί ως αυθόρμητο φαινόμενο σε ινομυϊκή δυσπλασία, σύνδρομο Marfan, σύνδρομο Ehlers-Danlos τύπου IV, ημικρανία και ορισμένες άλλες σπάνιες ασθένειες.

Μια σπάνια αιτία εγκεφαλικού επεισοδίου είναι η νόσος Moyamoya, η οποία έχει ένα χαρακτηριστικό νευροαπεικονιστικό πρότυπο.

Όταν ανιχνεύεται αγγειίτιδα, είναι απαραίτητο να διευκρινιστεί εάν η διαδικασία περιορίζεται στο κεντρικό νευρικό σύστημα (μεμονωμένη αγγειίτιδα του ΚΝΣ) ή εάν υπάρχει συστηματική νόσος όπως η νόσος Takayasu, η οζώδης περιαρτηρίτιδα κ.λπ.

Οι υπερπηκτικές καταστάσεις (διάφορες παραλλαγές του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου, σύνδρομο Sneddon, χρήση από του στόματος αντισυλληπτικών, κακοήθεια, ανεπάρκεια αντιθρομβίνης III, ανεπάρκεια πρωτεΐνης C, ανεπάρκεια πρωτεΐνης S, αφιβρινογοναιμία, εγκυμοσύνη, κακοήθεια, νεφρωσικό σύνδρομο, παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιριναιμία, σακχαρώδης διαβήτης, ομοκυστινουρία) και οι αιματολογικές διαταραχές (πολυκυτταραιμία, δυσσφαιριναιμία, δρεπανοκυτταρική αναιμία, σύνδρομο διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης, λευκοαγλουτινίωση, θρομβοκυττάρωση, θρομβοπενική πορφύρα, ανεπάρκεια πρωτεΐνης C, ανεπάρκεια πρωτεΐνης S, ινωδολυτικές διαταραχές) αποτελούν μια γνωστή αιτία εγκεφαλικών επεισοδίων σε νεαρή ηλικία. Οι αιματολογικές (και ανοσολογικές) μελέτες έχουν καθοριστική σημασία στη διάγνωση αυτού του εύρους ασθενειών.

Οι φλεγμονώδεις συστηματικές ασθένειες (ρευματισμοί, ρευματοειδής αρθρίτιδα, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, σκληρόδερμα, σύνδρομο Sjogren, πολυμυοσίτιδα, πορφύρα Henoch-Schonlein, οζώδης περιαρτηρίτιδα, σύνδρομο Churg-Strauss, κοκκιωμάτωση Wegener, σαρκοείδωση) καθώς και η μεμονωμένη αγγειίτιδα του κεντρικού νευρικού συστήματος μπορούν να οδηγήσουν σε εγκεφαλικό επεισόδιο ως επιπλοκή της υποκείμενης νόσου. Η διάγνωση διευκολύνεται από την παρουσία συμπτωμάτων της τρέχουσας συστηματικής νόσου, στο πλαίσιο της οποίας αναπτύσσονται οξεία νευρολογικά εγκεφαλικά συμπτώματα.

Τα εγκεφαλικά επεισόδια στο πλαίσιο μολυσματικών αλλοιώσεων του νευρικού συστήματος (νευροκυστικέρκωση, νευρομπορελίωση, βακτηριακή μηνιγγίτιδα, έρπης ζωστήρας, χλαμυδιακή πνευμονία, ηπατίτιδα C, λοίμωξη από HIV) αναπτύσσονται επίσης στο πλαίσιο ήδη υπαρχουσών κλινικών εκδηλώσεων σωματικής ή νευρολογικής νόσου, η διάγνωση της οποίας είναι κρίσιμη για τον προσδιορισμό της φύσης του εγκεφαλικού επεισοδίου.

Η εμβολή από καρκινικά κύτταρα είναι μια σπάνια αιτία εγκεφαλικού επεισοδίου (όπως η λιπώδης εμβολή και η εμβολή από αέρα) και παραμένει αδιάγνωστη σε ένα σημαντικό ποσοστό περιπτώσεων.

Κληρονομικές ασθένειες (ομοκυστινουρία, νόσος Fabry, σύνδρομο Marfan, σύνδρομο Ehlers-Danlos, ελαστικό ψευδοξάνθωμα, σύνδρομο Rendu-Osler-Weber, νευροϊνωμάτωση, σύνδρομο επιδερμικού σπίλου, σύνδρομο CADASIL, σύνδρομο Williams, σύνδρομο Sneddon, μιτοχονδριακή εγκεφαλοπάθεια με γαλακτική οξέωση και εγκεφαλικά επεισόδια - το λεγόμενο σύνδρομο MELAS), ικανές να οδηγήσουν σε εγκεφαλικό επεισόδιο, επιβεβαιώνονται με κλινική και γενετική ανάλυση, χαρακτηριστικές νευρολογικές, δερματικές και άλλες σωματικές εκδηλώσεις.

Οι ιατρογενείς μορφές εγκεφαλικού επεισοδίου αναπτύσσονται οξέως ως απόκριση στη χορήγηση ορισμένων φαρμάκων (υψηλές δόσεις γυναικείων ορμονών φύλου, L-ασπαργινάσης, ανοσοσφαιρίνης, ιντερφερόνης και ορισμένων άλλων), γεγονός που χρησιμεύει ως βάση για την υποψία της ιατρογενούς προέλευσης του εγκεφαλικού επεισοδίου.

Κατά την εξέταση του ιατρικού ιστορικού ασθενών με εγκεφαλικό επεισόδιο σε νεαρή ηλικία, είναι σημαντικό να δοθεί προσοχή στην παρουσία παραγόντων κινδύνου για ορισμένες ασθένειες ή χαρακτηριστικών σωματικών συμπτωμάτων που εμφανίστηκαν στο παρελθόν ή εντοπίστηκαν κατά την εξέταση.

Ορισμένα συμπτώματα από τα μάτια και το δέρμα δεν πρέπει να υποτιμώνται. Η πιθανότητα αθηροσκλήρωσης ως πιθανής αιτίας εγκεφαλικού επεισοδίου αυξάνεται παρουσία παραγόντων κινδύνου όπως το κάπνισμα, η υπέρταση, η υπερλιπιδαιμία, ο σακχαρώδης διαβήτης, η ακτινοθεραπεία. Η υποψία για εκτομή καρωτιδικής αρτηρίας μπορεί να τεθεί σε περίπτωση ιστορικού τραύματος ή χειρισμών με το χέρι στην περιοχή του αυχένα.

Μπορεί να τεθεί υποψία για καρδιακή αιτία εγκεφαλικού επεισοδίου εάν ανιχνευθεί συχνή ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών ή εάν το εγκεφαλικό επεισόδιο σχετίζεται με σωματική δραστηριότητα, ανιχνευθεί εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, καρδιακό φύσημα, χειρουργική επέμβαση καρδιακής βαλβίδας ή μεταμόσχευση μυελού των οστών.

Η αιματολογική αιτία του εγκεφαλικού επεισοδίου μπορεί να υποδεικνύεται από: δρεπανοκυτταρική αναιμία, εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, δικτυωτή λιβίδα, μεταμόσχευση μυελού των οστών. Μερικές φορές το κλειδί για την αποκάλυψη της φύσης του εγκεφαλικού επεισοδίου είναι πληροφορίες σχετικά με τη χρήση από του στόματος αντισυλληπτικών, την κατάχρηση αλκοόλ, μια πρόσφατη (εντός μιας εβδομάδας) εμπύρετη νόσο, εγκυμοσύνη, λοίμωξη από HIV, προηγούμενο έμφραγμα του μυοκαρδίου, ενδείξεις εγκεφαλικού επεισοδίου στο οικογενειακό ιστορικό.

Η παρουσία ενός «κερατοειδικού τόξου» γύρω από την ίριδα υποδηλώνει υπερχοληστερολαιμία. η θολερότητα του κερατοειδούς μπορεί να αντανακλά τη νόσο Fabry. η ανίχνευση οζιδίων Lisch μας επιτρέπει να υποψιαστούμε νευροϊνωμάτωση. υπεξάρθρημα του φακού - νόσος Marfan, ομοκυστινουρία. περιαγγειίτιδα του αμφιβληστροειδούς - αναιμία των γκρίζων κυττάρων, σύφιλη, νόσος του συνδετικού ιστού, σαρκοείδωση, φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, νόσος Behcet, νόσος Eales. Η απόφραξη της αμφιβληστροειδικής αρτηρίας μπορεί να συνοδεύει εγκεφαλική εμβολή και πολλαπλά εμφράγματα. αγγείωμα του αμφιβληστροειδούς - σπηλαιώδης δυσπλασία, νόσος von Hippel-Lindau. ατροφία του οπτικού νεύρου - νευροϊνωμάτωση. αμαρτώμα του αμφιβληστροειδούς - οζώδης σκλήρυνση.

Μια απλή εξέταση του δέρματος μερικές φορές υποδηλώνει ή υποδεικνύει άμεσα μια συγκεκριμένη σωματική ή νευρολογική παθολογία. Οι λεμφαδένες Osler και τα ίχνη αιμορραγίας συνοδεύουν μερικές φορές την ενδοκαρδίτιδα. Το ξάνθωμα υποδηλώνει υπερλιπιδαιμία. Κηλίδες και νευροϊνώματα χρώματος καφέ - νευροϊνωμάτωση. Εύθραυστο δέρμα με εύκολους μώλωπες και μπλε σκληρό χιτώνα - σύνδρομο Ehlers-Danlos (τύπος IV). Οι τελαγγειεκτασίες μας αναγκάζουν να αποκλείσουμε τη νόσο Osler-Weber-Rendu (κληρονομική αιμορραγική τελαγγειεκτασία) και τη σκληροδερμία. Μωβ αιμορραγίες - πήξη, νόσος Henoch-Schonlein, κρυοσφαιρινοπάθεια. Αφθώδη έλκη - νόσος Behcet. Αγγειοκεράτωση - νόσος Fabry. Livedo reticularis - σύνδρομο Sneddon. Αγγειοϊνώματα προσώπου - σκλήρυνση των κονδύλων.

Σημείωση: Η θρόμβωση της εγκεφαλικής φλέβας είναι μια σπάνια επιπλοκή διαφόρων ασθενειών. Η θρόμβωση της εγκεφαλικής φλέβας μπορεί να είναι άσηπτη και σηπτική (λοιμώξεις των μετωπιαίων, παραρρινίων και άλλων κόλπων· ωτίτιδα· εγκυμοσύνη· καρκίνωμα· αφυδάτωση· μαρασμός· θεραπεία με ανδρογόνα, σισπλατίνη, αμινοκαπροϊκό οξύ· ενδοφλέβιος καθετηριασμός· οζώδης περιαρτηρίτιδα· συστηματικός ερυθηματώδης λύκος· κοκκιωμάτωση Wegener· νόσος Behcet· νόσος Degos· σαρκοείδωση· νεφρωσικό σύνδρομο· χρόνιες πνευμονοπάθειες· σακχαρώδης διαβήτης· τραυματική εγκεφαλική βλάβη· ορισμένες αιματολογικές ασθένειες· διάχυτη ενδαγγειακή πήξη· αρτηριοφλεβώδης δυσπλασία· νόσος Sturge-Weber· ιδιοπαθής θρόμβωση εγκεφαλικής φλέβας).

[ 3 ], [ 4 ]

Διαγνωστικές μελέτες σε νέους με εγκεφαλικό επεισόδιο

Κλινική εξέταση αίματος (αριθμός αιμοπεταλίων, αιμοσφαιρίνη, αριθμός ερυθρών και λευκών αιμοσφαιρίων, ΤΚΕ), γενική εξέταση ούρων, βιοχημική εξέταση αίματος (συμπεριλαμβανομένων ηλεκτρολυτών καλίου και νατρίου, γλυκόζης, κρεατινίνης, ουρίας, χολερυθρίνης, δοκιμασιών ηπατικής λειτουργίας, AST και ALT, χοληστερόλης, τριγλυκεριδίων κ.λπ.), οσμωτικότητα πλάσματος, σύνθεση αερίων αίματος, οξεοβασική ισορροπία, τεστ εγκυμοσύνης, λοίμωξη HIV, αντισώματα έναντι φωσφολιπιδίων, αντιπηκτικό λύκου, κρυοσφαιρίνες. Εξετάζεται ένα πήγμα για τον προσδιορισμό του ινωδογόνου, της ινωδολυτικής δράσης, του χρόνου θρομβίνης, της προθρομβίνης, του αιματοκρίτη, του χρόνου πήξης του αίματος, της αντιθρομβίνης III, καθώς και της ικανότητας συσσωμάτωσης των ερυθροκυττάρων, του ιξώδους του αίματος, της τοξικολογικής εξέτασης αίματος και ούρων, της αντίδρασης Wasserman, της εξέτασης αίματος για το αντιγόνο HB, της αξονικής τομογραφίας ή της μαγνητικής τομογραφίας, του ΗΚΓ (μερικές φορές της παρακολούθησης Holter ΗΚΓ), του ΗΕΓ, της ραδιοϊσοτοπικής σάρωσης του εγκεφάλου και της μελέτης ροής αίματος, της οφθαλμοσκόπησης, διαφόρων μεθόδων υπερηχογραφίας Doppler, της οσφυονωτιαίας παρακέντησης, της καλλιέργειας αίματος, εάν ενδείκνυται - αγγειογραφία καρωτίδας ή σπονδύλου, ανοσολογική εξέταση αίματος, ακτινογραφία θώρακος. Ενδείκνυται η συμβουλή ενός θεραπευτή.

Κατά τη διαφορική διάγνωση, είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι ορισμένες άλλες ασθένειες με εγκεφαλικό επεισόδιο μπορούν επίσης να εμφανιστούν υπό το πρόσχημα ενός εγκεφαλικού επεισοδίου: σκλήρυνση κατά πλάκας, μερικές («ημιπαρετικές») επιληπτικές κρίσεις, όγκος εγκεφάλου, απόστημα εγκεφάλου, υποσκληρίδιο αιμάτωμα, εγκεφαλική θλάση, ημικρανία με αύρα και δυσμεταβολικές διαταραχές στον σακχαρώδη διαβήτη.

Το σύνδρομο χρόνιας προοδευτικής ημιπληγίας δεν λαμβάνεται υπόψη εδώ.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]