Προοδευτική θόλωση της συνείδησης: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση

Σε αντίθεση με συγκοπή, αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο ή επιληψία στην οποία ξαφνικά διαταραγμένη συνείδηση, βραδέως προοδευτική διαταραχή της συνείδησης μέχρι βαθιά χαρακτηριστικό κώμα των ασθενειών, όπως ενδογενών και εξωγενών δηλητηρίαση, ενδοκρανιακή ογκομετρική διεργασίες, φλεγμονώδεις βλάβες του νευρικού συστήματος, μερικές φορές άλλους παράγοντες.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Οι κύριες αιτίες της προοδευτικής σκιάσεως της συνείδησης:

1. Εξωγενής δηλητηρίαση
2. Η ενδοκρανιακή ογκομετρική διαδικασία
3. Θρόμβωση του εγκεφαλικού κόλπου και εγκεφαλικό επεισόδιο
4. Διάχυτη εγκεφαλική ισχαιμία
5. Εγκεφαλίτιδα, μηνιγγίτιδα
6. Εγκεφαλοπάθεια Wernicke
7. Επιληπτική κατάσταση (απλές και πολύπλοκες μερικές κρίσεις)
8. Μεταβολικές διαταραχές
9. Αύξηση του ιξώδους του αίματος (αφυδάτωση)

Εξωγενής δηλητηρίαση

Αναμφισβήτητα, η πιο συχνή αιτία προοδευτικής σκιάσεως της συνείδησης (αναισθητοποίηση, συν-επιλογή, κώμα) είναι δηλητηρίαση. Η αύξηση των συμπτωμάτων και η σοβαρότητά τους οφείλονται στη συνεχή απορρόφηση ενός τοξικού παράγοντα (συμπεριλαμβανομένου του φαρμάκου ή του αλκοόλ) και της αθροιστικής δόσης του. Η παρουσία και η φύση της αντίδρασης σε εξωτερικά ερεθίσματα καθορίζουν το βάθος της απώλειας συνείδησης. Ο ασθενής μπορεί να παρατηρήσει αργές επιπλέουσες κινήσεις των ματιών, οι οποίες μπορεί να είναι φιλικές ή μη φιλικές. Μπορεί να μην υπάρχει οφθαλμοσφαιρικό αντανακλαστικό, δηλαδή ένα αντανακλαστικό άνοιγμα των ματιών μακριά από τον διεγερμένο λαβύρινθο με παθητική περιστροφή του κεφαλιού του ασθενούς στο πλάγιο ή στο κάθετο επίπεδο. Δεν μπορεί να υπάρχει οφθαλμοαλειώδες αντανακλαστικό (νυσταγμός στην πλευρά απέναντι από την πλευρά του διεγερμένου λαβυρίνθου). Οι μαθητές είναι περιορισμένοι, οι φωτοαντιδράσεις των κόλων συνήθως διατηρούνται. Καθώς ο κώμας εξελίσσεται, οι μαθητές επεκτείνονται και χάνουν τις φωτοαντιδράσεις. Στα άκρα, μπορεί να υπάρχει ένα φαινόμενο της ακαμψίας. Με την εξέλιξη της διαταραχής της συνείδησης, αναπτύσσονται μυϊκή υπόταση, isflexia (ατονικός κώμα) και κρίσιμη διακοπή των ζωτικών λειτουργιών (κυκλοφορία του αίματος και αναπνοή). Μια τέτοια δυναμική των συμπτωμάτων υποδεικνύει μια προοδευτική δυσλειτουργία (καταπίεση) των κυρίων συστημάτων του εγκεφαλικού στελέχους.

Η πλήρης απουσία κλινικών συμπτωμάτων της λειτουργικής δραστηριότητας του εγκεφάλου (απουσία αυθόρμητης αναπνοής, απώλεια της ικανότητας να θερμορύθμισης, η εξαφάνιση όλων των εγκεφαλικών αντανακλαστικών - κερατοειδούς, βήχας, okulokardialnogo, okulovestibulyarnogo, μαθητές φωτοαντίδραση, κατάποση) συνήθως (αλλά όχι πάντα) υποδηλώνει μη αναστρέψιμες βλάβες της, ορίζεται ως wordly κώμα και θεωρείται ως ένα από τα κριτήρια για την κατάσταση του εγκεφαλικού θανάτου. Για τα διαγνωστικά κριτήρια για το θάνατο του εγκεφάλου είναι επίσης εγκεφάλου βιοηλεκτρική σιωπής (ισοηλεκτρική γραμμή EEG)? απουσία της εγκεφαλικής ροής αίματος (φαινόμενο psevdotromboza στην καρωτίδα και τη σπονδυλική αγγειογραφία)? απουσία εγκεφαλικής αρτηριοφλεβικής διαφοράς στο οξυγόνο.

Ορισμένα από αυτά τα κριτήρια (ιδίως εγκεφαλικής βιοηλεκτρικής σιωπή, η απουσία της εγκεφαλικής αντανακλαστικά, η αυθόρμητη αναπνοή και θερμορύθμιση) δεν επαρκούν για τη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου, εάν εφαρμοστεί στον ασθενή εάν υποθερμία ή κώμα που προκαλείται από δηλητηρίαση ηρεμιστικά. Σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι δυνατόν να αποκατασταθούν οι εγκεφαλικές λειτουργίες ακόμα και μετά από επαρκή παραμονή (ώρες) σε κατάσταση που αντιστοιχεί στα κλινικά χαρακτηριστικά του υπερβατικού κώματος. Λόγω του γεγονότος ότι αυτή η κατάσταση δεν είναι μη αναστρέψιμη, ορίζεται ως κώμα με την απώλεια της αυτόνομης λειτουργίας και δεν θεωρείται ως δείκτης του εγκεφαλικού θανάτου.

Η τοξίκωση ως αιτία εξασθένισης της συνείδησης πρέπει να εξεταστεί ελλείψει άλλων πιθανών αιτιολογικών παραγόντων του sopor ή του κώματος.

Χωρίς περαιτέρω έρευνα, η διάγνωση δηλητηρίασης είναι συχνά αδύνατη. Με νευροαπεικόνιση και διακρατική ντοπαρογραφία, δεν υπάρχουν παθολογικές αλλαγές. Σε περίπτωση υπερδοσολογίας βαρβιτουρικών και βενζοδιαζεπινών στο EEG, καταγράφεται η κυρίαρχη βήτα δραστηριότητα. όταν δηλητηρίαση με άλλα φάρμακα, ανιχνεύονται διάχυτες αλλαγές στην ηλεκτρική δραστηριότητα του εγκεφάλου. Αυτές οι ηλεκτροφυσιολογικές μελέτες αποκαλύπτουν μόνο τη δυσλειτουργία των δομών των φλοιών και των στελεχών. Είναι χρήσιμο να αναζητήσετε ίχνη των ουσιών ή των παρασκευασμάτων που λαμβάνονται στις τσέπες των ενδυμάτων, στις θέσεις όπου φυλάσσονται τα φάρμακα, στον κομοδίνα κ.λπ. Οι βασικές διαγνωστικές μέθοδοι είναι οι εξετάσεις αίματος και ούρων για την παρουσία τοξικών παραγόντων. σε περίπτωση επαρκών λόγων για να υποθέσουμε τη δηλητηρίαση, την καταναγκαστική διούρηση, τη χορήγηση αντιδότων, χρησιμοποιείται αιμοκάθαρση.

Η ενδοκρανιακή ογκομετρική διαδικασία

Η παρουσία συμπτωμάτων εστιακών βλαβών του εγκεφάλου υποδεικνύει την πιθανότητα ενδοκρανιακής ογκομετρικής διεργασίας (όγκος, αιμάτωμα, απόστημα). Η αιτία της σύγχυσης της συνείδησης μπορεί να είναι η ρήξη του αγγείου που τροφοδοτεί τον όγκο, ή η συσσώρευση του εγκεφαλικού οιδήματος, η παραβίαση της φλεβικής εκροής. Αναμνηστικές πληροφορίες που υποδηλώνουν την πιθανότητα εγκεφαλικής παθολογίας ενδέχεται να απουσιάζουν και δεν παρατηρείται πάντοτε οίδημα οπτικών δίσκων. Στο ΗΕΓ αποκαλύπτονται εστιακές και διάχυτες αλλαγές στην ηλεκτρική δραστηριότητα. Διεξαγωγή οσφυονωτιαία παρακέντηση εμπεριέχει κίνδυνο - ενδεχόμενη παράβαση του κροταφικού λοβού ή της παρεγκεφαλίδας πρόσκρουσης στο ινιακό τρήμα, και η συμπίεση του εγκεφαλικού στελέχους.

Η διάγνωση διαπιστώνεται σε μελέτες νευροαπεικόνισης ή εγκεφαλική αγγειογραφία.

Θρόμβωση του εγκεφαλικού κόλπου και εγκεφαλικό επεισόδιο

Σε σπάνιες περιπτώσεις, η προοδευτική σκίαση της συνείδησης μπορεί να είναι το μόνο σύμπτωμα της θρόμβωσης του εγκεφαλικού κόλπου. Η εμφάνιση της νόσου μπορεί να είναι οξεία, υποξεία ή χρονίως προοδευτική. Στις περισσότερες περιπτώσεις, τα πρώτα συμπτώματα είναι οι επιληπτικές κρίσεις και η μονο- ή ημιπορεία. Εάν τα συμπτώματα αυτά εμφανιστούν κατά τη διάρκεια της εργασίας, η θρόμβωση του φλεβικού κόλπου είναι η πιο πιθανή διάγνωση. Ωστόσο, οι περιπτώσεις «αυθόρμητης» θρόμβωσης δεν είναι ασυνήθιστες, σε τέτοιες καταστάσεις παρεμποδίζεται σημαντικά η άμεση κλινική διάγνωση. Στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, μπορεί να ανιχνευθεί πλειοκυττάρωση ερυθροκυττάρων (που, κατά κανόνα, προκαλεί λανθασμένη υπόθεση υποαραχνοειδούς αιμορραγίας).

Αιτίες της ασηπτικής θρόμβωσης των των μεγάλων κόλπων του εγκεφάλου: την εγκυμοσύνη και την περίοδο μετά τον τοκετό, η νόσος του Behcet, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, η λήψη από του στόματος αντισυλληπτικά, πολυκυτταραιμία, αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, ανεπάρκεια αντιθρομβίνης ΙΙΙ, πρωτεΐνης C, αιμολυτική αναιμία, τραυματισμό της κεφαλής, όγκο εγκεφάλου, σοβαρή αφυδάτωση, εγκεφαλική αρτηριακή απόφραξη.

Αιτίες σηπτικής θρόμβωσης: Γενικές και τοπικές μολύνσεις, ασθένειες του αυτιού, του λαιμού, της μύτης, των δοντιών. φούσκες του προσώπου, αποστήματα εγκεφάλου, οστεομυελίτιδα, πνευμονία, μετά τον τοκετό ενδομητρίτιδα, σηπτικές καταστάσεις.

Η διαφορική διάγνωση της θρόμβωσης των δονητικών κόλπων πραγματοποιείται με παραβίαση της αρτηριακής κυκλοφορίας του αίματος στον εγκέφαλο, όγκο στον εγκέφαλο, μηνιγγειοεγκεφαλίτιδα, εκλαμψία.

Το αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο συχνά συνοδεύεται από ταχεία (μερικές φορές στιγμιαία) ανάπτυξη κώματος, αλλά είναι δυνατή η αργή (υποξεία) επιδείνωση της κατάστασης και η ανάπτυξη νευρολογικών συμπτωμάτων. Υπάρχουν ημισυδρόμια, αμφίπλευρα πυραμιδικά σημάδια, μηνιγγικό σύνδρομο και ήττες κρανιακών νεύρων. Όπως τα ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια, όλα τα άλλα αγγειακά εγκεφαλικά ατυχήματα είναι πιο συνηθισμένα στην ώριμη και μεγαλύτερη ηλικία και αναπτύσσονται σε σχέση με τους γνωστούς παράγοντες κινδύνου.

Η διάγνωση βασίζεται στα αποτελέσματα των νευροαπεικονιστικών ή αγγειογραφικών μελετών, με ιδιαίτερη προσοχή στην ταχύτητα ροής του αίματος και στην οπτικοποίηση των ιγμορείων κατά την τελευταία φάση του παλμικού κύματος. Σε περίπτωση επιβεβαίωσης της διάγνωσης της φλεβοκομβικής θρόμβωσης, πρέπει να είναι υποχρεωτική μια λεπτομερής μελέτη του αιμοστατικού συστήματος.

Η διάγνωση βοηθείται ιδιαίτερα από μεθόδους νευροεπισκοπησης ("delta mark" στο CT: το μέσο αντίθεσης, που περιβάλλει το θωρακισμένο ημίτονο, σχηματίζει ένα σχήμα Α, που θυμίζει το ελληνικό γράμμα δέλτα).

Διάχυτη εγκεφαλική ισχαιμία

Διάχυτη εγκεφαλική ισχαιμία που σχετίζεται με ανοξία στο μπλοκ κολποκοιλιακού ή κοιλιακή μαρμαρυγή, ή, π.χ., δηλητηρίαση από μονοξείδιο του άνθρακα ικανό οδηγεί στην κατάσταση προοδευτική θόλωση .. Για την ιστορία διάγνωση υποδεικνύοντας σημαντικό να καρδιακή νόσο, την ανάλυση των κλινικών συμπτωμάτων, ECG.

Εγκεφαλίτιδα, μηνιγγίτιδα

Η διάγνωση της εγκεφαλίτιδας στην οξεία φάση συχνά δεν είναι εύκολη. Είναι σημαντικό να εξεταστεί η ύπαρξη δύο παραλλαγών εγκεφαλίτιδας. Η μετα-λοιμώδης εγκεφαλίτιδα (εγκεφαλομυελίτιδα) συνήθως αναπτύσσεται μετά από μια ασαφή ιογενή λοίμωξη που συνήθως επηρεάζει την αναπνευστική οδό και είναι πιο συχνή στα παιδιά. Εκδηλώνεται κυρίως από εγκεφαλικά συμπτώματα, τα πιο εντυπωσιακά από τα οποία είναι η αναστολή, οι γενικευμένες επιληπτικές κρίσεις και η διάχυτη επιβράδυνση της ενεργότητας του EEG χωρίς ή με ελάχιστες εστιακές αλλαγές. Τα νευρολογικά συμπτώματα ποικίλλουν και αντικατοπτρίζουν τον εντοπισμό της πρωταρχικής αλλοίωσης. Τα σημεία της απομυελίνωσης υπερισχύουν.

Σε αντίθεση με τη μόλυνση σε ιική εγκεφαλίτιδα οξεία εγκεφαλίτιδα παρουσιάζεται αποσπασματική εγκεφάλου βλάβης ιστού ενός από τα ημισφαίρια του ιικού παράγοντα που έχει δειχθεί (εκτός από προοδευτική θόλωση της συνείδησης) εστιακά συμπτώματα, για παράδειγμα - αφασία ή ημιπληγία. Δεν θεωρούμε αργές ιογενείς λοιμώξεις εδώ.

Κάθε ιογενής εγκεφαλίτιδα χαρακτηρίζεται από οξεία έναρξη και πυρετό. Οι κλινικές εκδηλώσεις της πιο ιογενή εγκεφαλίτιδα περιλαμβάνουν πονοκέφαλο, πυρετό, διαταραχή επιπέδου συνείδησης, αποπροσανατολισμό, εξασθενημένη ομιλία και συμπεριφορά, και νευρολογικά συμπτώματα, όπως ημιπάρεση ή επιληπτικές κρίσεις. Αυτά τα συμπτώματα διάκριση ιογενής εγκεφαλίτιδα της ιογενούς μηνιγγίτιδας, η οποία τυπικά προσδιορίζει μόνο την ακαμψία των μυών του αυχένα, πονοκεφάλους, φωτοφοβία, και πυρετό. Ορισμένοι ιοί έχουν τροπισμό προς ειδικούς τύπους κυττάρων στον εγκέφαλο (ιός πολιομυελίτιδας επηρεάζει κατά προτίμηση κινητικούς νευρώνες? Ιού της λύσσας - νευρώνων στο μεταιχμιακό σύστημα? Φλοιώδεις νευρώνες απώλεια οδηγεί σε επιληπτικές κρίσεις και εστιακά συμπτώματα? Μονοειδούς δομής έρπητα προσβάλλει κυρίως τα κροταφικών λοβών (αφασία, ανοσμία, χρονική επιληπτικές κρίσεις άλλα εστιακά συμπτώματα). Η επιδημιολογική κατάσταση μπορεί να συμβάλει στον προσδιορισμό της φύσης του ιού. Η πλειοκυττάρωση ΕΝΥ εμφανίζεται γενικά (κυρίως μονοπύρηνα κύτταρα), αυξήθηκε με εκμετάλλευση σκίουρου. Μερικές φορές το εγκεφαλονωτιαίο υγρό μπορεί να είναι φυσιολογική. EEG και MRI ανιχνεύεται εστιακή αλλαγές στον εγκέφαλο. Ορολογικές μελέτες του CSF κατά τη διάρκεια της οξείας περιόδου δεν βοηθούν πάντοτε διάγνωση.

Διάγνωση μηνιγγίτιδας

Η διάγνωση της μηνιγγίτιδας είναι λιγότερο δύσκολη υπόθεση. Η κλινική εικόνα της ασυνείδητης κατάστασης κυριαρχείται από το μηνιγγικό σύνδρομο. Η ανάλυση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού επιλύει σχεδόν όλα τα διαγνωστικά θέματα.

Εγκεφαλοπάθεια Wernicke

Η οξεία ή υποξεία εμφάνιση στον ασθενή τέτοιων οφθαλμικών διαταραχών όπως η ανομοιογενής διάταση των μαθητών με διαταραχή της φωτοαντίδρασης θα πρέπει να διευκολύνει την αναγνώριση της εγκεφαλοπάθειας του Wernicke. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται από την εμφάνιση οφθαλμοκινητικών διαταραχών, αταξίας, νυσταγμού, κώφωσης. Αυτά τα συμπτώματα οφείλονται σε βλάβη του μεσεγκεφάλου. Σε αυτό το στάδιο της ασθένειας υπάρχει μόνο μια μικρή διαταραχή της συνείδησης, αφού το ενεργοποιημένο δικτυωτό σύστημα δεν έχει υποστεί σοβαρή βλάβη ακόμα. Σχεδόν όλοι οι ασθενείς έχουν κλινικά συμπτώματα χρόνιας κατάχρησης αλκοόλ: ήπιος ίκτερος του περιβλήματος, διεύρυνση των φλεβών, τρόμος των δακτύλων, απώλεια αχίλλειων αντανακλαστικών. Μια αντικειμενική αναμνησία, που συλλέγεται από τους συγγενείς ή τους φίλους του ασθενούς, είναι σημαντική.

Επιληπτική κατάσταση (απλές και πολύπλοκες μερικές κρίσεις)

Με μια σειρά μερικών επιληπτικών κρίσεων (απλών ή σύνθετων), η προοδευτική σκίαση της συνείδησης μπορεί να μην είναι. Αυτή η κατάσταση συζητείται σε αυτό το κεφάλαιο επειδή η στιγμή της ξαφνικής αλλαγής στο επίπεδο της συνείδησης μπορεί να αποφύγει την προσοχή του γιατρού και ο γιατρός δηλώνει μόνο μια αυξανόμενη επιδείνωση της κατάστασης. Το επιληπτικό σύνδρομο σπάνια εμφανίζεται με επιληπτική κατάσταση. εάν ο γιατρός έχει επίγνωση της παρουσίας επιληπτικών κρίσεων σε ένα δεδομένο ασθενή, τότε δεν πρέπει να ζητηθεί η διάγνωση του επιληπτικού καθεστώτος. Τα κύρια συμπτώματα είναι χαρακτηριστικά στερεότυπα σπασμούς και κινήσεις. Στην περίπτωση της επιληπτικής κατάστασης με απλές εστιακές επιληπτικές κρίσεις είναι - nistagmoidnye συσπάσεις των ματιών μέχρι ένα ποσοστό περίπου 3 ανά δευτερόλεπτο, μερικές φορές - την σύσπαση των μυών του προσώπου. Σε σύνθετες μερικές επιληπτικές κρίσεις, υπάρχουν γνωστές κινήσεις μάσησης ή κατάποσης και (ή) οποιεσδήποτε στερεότυπες κινήσεις που παράγονται από τα δύο χέρια, μερικές φορές φωνητική. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται από τα αποτελέσματα της μελέτης EEG: παρατηρούνται οι περίοδοι γενικευμένης δραστηριότητας ακίδων με συχνότητα 3 ανά δευτερόλεπτο ή αμφίπλευρα σύμπλοκα, ένα οξεικό κυματοειδές κύμα στο χρονικό άκρο. Παρόλο που η κατάσταση αυτή αναπτύσσεται έντονα, με μη παρουσίαση για κάποιο λόγο βοήθειας, η επιληπτική κατάσταση μπορεί να οδηγήσει σε προοδευτικό εγκεφαλικό οίδημα και θάνατο του ασθενούς.

Μεταβολικές διαταραχές

Οι κλινικές εκδηλώσεις μεταβολικών διαταραχών είναι πολύ μη ειδικές και η διάγνωσή τους είναι δυνατή μόνο με ένα ευρύ φάσμα εργαστηριακών εξετάσεων. Η πιο συνηθισμένη αιτία είναι η υπεργλυκαιμία (σακχαρώδης διαβήτης), με μια υπεροσμωτική, και όχι μια κετοακεδοντική μορφή, πιο συχνή. Με εξαίρεση τον διαβήτη, είναι απαραίτητη η συμβουλευτική του θεραπευτή και η εξέταση άλλων μεταβολικών διαταραχών (ουραιμία, ηπατική ανεπάρκεια κ.λπ.).

Αύξηση του ιξώδους του αίματος (αφυδάτωση)

Συχνά, οι ηλικιωμένοι ασθενείς που δεν λαμβάνουν επαρκή φροντίδα μεταφέρονται στο νοσοκομείο στο στάδιο της προοδευτικής σκιάσεως της συνείδησης, που αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της αφυδάτωσης. Αυτό είναι δυνατό, για παράδειγμα, σε ασθενείς που πάσχουν από άνοια - μπορεί απλά να ξεχάσουν να πίνουν. Ωστόσο, αυτό το σύνδρομο μπορεί να αναπτυχθεί όχι μόνο σε έναν ασθενή που είναι στο σπίτι. Με μια τέτοια κατάσταση, ένας νευρολόγος μπορεί να συναντήσει σε ένα χειρουργικό νοσοκομείο, όταν σε μετεγχειρητική περίοδο ένας ασθενής που έχει παρεντερική διατροφή δεν λαμβάνει αρκετό υγρό. Η υπερβολική χρήση διουρητικών σε έναν ηλικιωμένο ασθενή, ιδιαίτερα που πάσχει από σακχαρώδη διαβήτη (μερικές φορές δεν αναγνωρίζεται), είναι πάντα γεμάτος με επιδείνωση.

Η προοδευτική επιδείνωση της συνείδησης μπορεί να οφείλεται σε άλλα σωματικά ασθένειες (καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμονία), οι οποίες συνήθως συνοδεύονται από τα χαρακτηριστικά κλινικά και παρακλινικά αντίστοιχες αποτελέσματα των εξετάσεων (EKG, ακτινογραφία θώρακος, κλπ).