Echoencephaloscopy

Η ηχοεγκεφαλοσκόπηση (EchoES, συνώνυμο - μέθοδος M) είναι μια μέθοδος για την ανίχνευση ενδοκρανιακής παθολογίας που βασίζεται στην ηχοεντοπισμό των λεγόμενων σαγιτταλικών δομών του εγκεφάλου, οι οποίες κανονικά καταλαμβάνουν μια διάμεση θέση σε σχέση με τα κροταφικά οστά του κρανίου. Όταν πραγματοποιείται γραφική καταγραφή των ανακλώμενων σημάτων, η μελέτη ονομάζεται ηχοεγκεφαλογραφία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ενδείξεις για ηχοεγκεφαλοσκόπηση

Ο κύριος στόχος της ηχοεγκεφαλοσκόπησης είναι η ταχεία διάγνωση των ογκομετρικών ημισφαιρικών αποφύσεων. Η μέθοδος επιτρέπει την απόκτηση έμμεσων διαγνωστικών σημείων της παρουσίας/απουσίας μιας μονομερούς ογκομετρικής υπερσκηνιδιακής ημισφαιρικής απόφυσης, την εκτίμηση του κατά προσέγγιση μεγέθους και της εντόπισης του ογκομετρικού σχηματισμού εντός του προσβεβλημένου ημισφαιρίου, καθώς και την κατάσταση του κοιλιακού συστήματος και της κυκλοφορίας του εγκεφαλονωτιαίου υγρού.

Η ακρίβεια των αναφερόμενων διαγνωστικών κριτηρίων είναι 90-96%. Σε ορισμένες παρατηρήσεις, εκτός από τα έμμεσα κριτήρια, είναι δυνατό να ληφθούν άμεσα σημάδια ημισφαιρικών παθολογικών διεργασιών, δηλαδή σήματα που ανακλώνται άμεσα από έναν όγκο, ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, τραυματικό μηνιγγικό αιμάτωμα, μικρό ανεύρυσμα ή κύστη. Η πιθανότητα ανίχνευσής τους είναι πολύ ασήμαντη - 6-10%. Η ηχοεγκεφαλοσκόπηση είναι πιο ενημερωτική σε περίπτωση πλάγιων ογκομετρικών υπερσκηνιδιακών αλλοιώσεων (πρωτοπαθείς ή μεταστατικοί όγκοι, ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, μηνιγγικό τραυματικό αιμάτωμα, απόστημα, φυματίωση). Η προκύπτουσα μετατόπιση της Μ-ηχούς μας επιτρέπει να προσδιορίσουμε την παρουσία, την πλευρά, την κατά προσέγγιση εντόπιση και τον όγκο, και σε ορισμένες περιπτώσεις την πιο πιθανή φύση του παθολογικού σχηματισμού.

Η ηχοεγκεφαλοσκόπηση είναι απολύτως ασφαλής τόσο για τον ασθενή όσο και για τον χειριστή. Η επιτρεπόμενη ισχύς των υπερηχητικών δονήσεων, η οποία βρίσκεται στα πρόθυρα επιβλαβών επιδράσεων στους βιολογικούς ιστούς, είναι 13,25 W/cm2 ^και η ένταση της υπερηχητικής ακτινοβολίας κατά τη διάρκεια της ηχοεγκεφαλοσκόπησης δεν υπερβαίνει τα εκατοστά του watt ανά 1 cm2 ^. Δεν υπάρχουν πρακτικά αντενδείξεις για την ηχοεγκεφαλοσκόπηση. Έχει περιγραφεί μια επιτυχημένη μελέτη απευθείας στον τόπο ενός ατυχήματος ακόμη και με ανοιχτή κρανιοεγκεφαλική βλάβη, όταν η θέση της Μ-ηχούς μπορούσε να προσδιοριστεί από την πλευρά του "μη προσβεβλημένου" ημισφαιρίου μέσω των άθικτων οστών του κρανίου.

Φυσικές αρχές της ηχοεγκεφαλοσκόπησης

Η μέθοδος ηχοεγκεφαλοσκόπησης εισήχθη στην κλινική πρακτική το 1956 χάρη στην πρωτοποριακή έρευνα του Σουηδού νευροχειρουργού L. Leksell, ο οποίος χρησιμοποίησε μια τροποποιημένη συσκευή για την ανίχνευση βιομηχανικών ελαττωμάτων, γνωστή στην τεχνολογία ως μέθοδος "μη καταστροφικών δοκιμών" και βασισμένη στην ικανότητα των υπερήχων να ανακλώνται από τα όρια των μέσων με διαφορετική ακουστική αντίσταση. Από τον αισθητήρα υπερήχων σε λειτουργία παλμού, το σήμα ηχούς διεισδύει στο οστό στον εγκέφαλο. Σε αυτήν την περίπτωση, καταγράφονται τρία πιο τυπικά και επαναλαμβανόμενα ανακλώμενα σήματα. Το πρώτο σήμα προέρχεται από την οστική πλάκα του κρανίου στην οποία είναι εγκατεστημένος ο αισθητήρας υπερήχων, το λεγόμενο αρχικό σύμπλεγμα (IC). Το δεύτερο σήμα σχηματίζεται λόγω της ανάκλασης της δέσμης υπερήχων από τις διάμεσες δομές του εγκεφάλου. Αυτές περιλαμβάνουν τη μεσοημισφαιρική σχισμή, το διαφανές διάφραγμα, την τρίτη κοιλία και την επίφυση. Είναι γενικά αποδεκτό να χαρακτηρίζονται όλοι οι αναφερόμενοι σχηματισμοί ως μεσαία ηχώ (M-echo). Το τρίτο καταγεγραμμένο σήμα προκαλείται από την ανάκλαση των υπερήχων από την εσωτερική επιφάνεια του κροταφικού οστού απέναντι από τη θέση του εκπομπού - το τελικό σύμπλεγμα (FC). Εκτός από αυτά τα πιο ισχυρά, σταθερά και τυπικά για έναν υγιή εγκέφαλο σήματα, στις περισσότερες περιπτώσεις είναι δυνατό να καταγραφούν σήματα μικρού πλάτους που βρίσκονται και στις δύο πλευρές της Μ-ηχούς. Αυτά προκαλούνται από την ανάκλαση των υπερήχων από τα κροταφικά κέρατα των πλάγιων κοιλιών του εγκεφάλου και ονομάζονται πλευρικά σήματα. Κανονικά, τα πλευρικά σήματα έχουν μικρότερη ισχύ σε σύγκριση με την Μ-ηχώ και βρίσκονται συμμετρικά σε σχέση με τις διάμεσες δομές.

Ο IA Skorunsky (1969), ο οποίος μελέτησε προσεκτικά την ηχοεγκεφαλοτοπογραφία υπό πειραματικές και κλινικές συνθήκες, πρότεινε μια υπό όρους διαίρεση των σημάτων από τις δομές της μέσης γραμμής σε πρόσθια (από το διαφανές διάφραγμα) και μεσο-οπίσθια (III κοιλία και επίφυση) τμήματα της M-echo. Επί του παρόντος, ο ακόλουθος συμβολισμός είναι γενικά αποδεκτός για την περιγραφή των ηχογραμμάτων: NC - αρχικό σύμπλεγμα· M - M-echo· Sp D - θέση του διαφράγματος pellucidum στα δεξιά· Sp S - θέση του διαφράγματος pellucidum στα αριστερά· MD - απόσταση από την M-echo στα δεξιά· MS - απόσταση από την M-echo στα αριστερά· CC - τελικό σύμπλεγμα· Dbt (tr) - διαχρονική διάμετρος σε λειτουργία μετάδοσης· P - πλάτος του παλμού της M-echo σε ποσοστό. Οι κύριες παράμετροι των ηχοεγκεφαλοσκοπίων (ηχοεγκεφαλογράφων) είναι οι εξής.

• Το βάθος ανίχνευσης είναι η μεγαλύτερη απόσταση στους ιστούς στην οποία είναι ακόμα δυνατή η λήψη πληροφοριών. Αυτός ο δείκτης καθορίζεται από την ποσότητα απορρόφησης των υπερηχητικών δονήσεων στους εξεταζόμενους ιστούς, τη συχνότητά τους, το μέγεθος του εκπομπού και το επίπεδο κέρδους του τμήματος λήψης της συσκευής. Οι οικιακές συσκευές χρησιμοποιούν αισθητήρες με διάμετρο 20 mm με συχνότητα ακτινοβολίας 0,88 MHz. Οι καθορισμένες παράμετροι επιτρέπουν την επίτευξη βάθους ανίχνευσης έως και 220 mm. Δεδομένου ότι το μέσο διαχρονικό μέγεθος του κρανίου ενός ενήλικα, κατά κανόνα, δεν υπερβαίνει τα 15-16 cm, ένα βάθος ανίχνευσης έως και 220 mm φαίνεται απολύτως επαρκές.
• Η ανάλυση της συσκευής είναι η ελάχιστη απόσταση μεταξύ δύο αντικειμένων στην οποία τα σήματα που ανακλώνται από αυτά μπορούν να γίνουν αντιληπτά ως δύο ξεχωριστοί παλμοί. Ο βέλτιστος ρυθμός επανάληψης παλμών (σε συχνότητα υπερήχων 0,5-5 MHz) καθορίζεται εμπειρικά και είναι 200-250 ανά δευτερόλεπτο. Υπό αυτές τις συνθήκες τοποθεσίας, επιτυγχάνεται καλή ποιότητα εγγραφής σήματος και υψηλή ανάλυση.

Μεθοδολογία για τη διεξαγωγή και την ερμηνεία των αποτελεσμάτων της ηχοεγκεφαλοσκόπησης

Η ηχοεγκεφαλοσκόπηση μπορεί να πραγματοποιηθεί σε σχεδόν οποιοδήποτε περιβάλλον: σε νοσοκομείο, εξωτερικά ιατρεία, σε ασθενοφόρο, στο πλευρό του ασθενούς ή στο πεδίο (εάν υπάρχει αυτόνομη παροχή ρεύματος). Δεν απαιτείται ειδική προετοιμασία του ασθενούς. Μια σημαντική μεθοδολογική πτυχή, ειδικά για τους αρχάριους ερευνητές, είναι η βέλτιστη θέση του ασθενούς και του γιατρού. Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, η μελέτη πραγματοποιείται πιο εύκολα με τον ασθενή ξαπλωμένο ανάσκελα, κατά προτίμηση χωρίς μαξιλάρι. Ο γιατρός βρίσκεται σε κινητή καρέκλα στα αριστερά και ελαφρώς πίσω από το κεφάλι του ασθενούς, με την οθόνη και το πάνελ της συσκευής να βρίσκονται ακριβώς μπροστά του. Ο γιατρός ελεύθερα και ταυτόχρονα με κάποια στήριξη στην βρεγματοκροταφική περιοχή του ασθενούς εκτελεί ηχοεντοπισμό με το δεξί του χέρι, γυρίζοντας το κεφάλι του ασθενούς αριστερά ή δεξιά εάν είναι απαραίτητο, ενώ χρησιμοποιεί το ελεύθερο αριστερό του χέρι για να κάνει τις απαραίτητες κινήσεις του μετρητή ηχούς απόστασης.

Μετά τη λίπανση των μετωποκροταφικών τμημάτων της κεφαλής με τζελ επαφής, πραγματοποιείται ηχοεντοπισμός σε λειτουργία παλμού (μια σειρά κυμάτων με διάρκεια 5x10 ⁶ s, 5-20 κύματα σε κάθε παλμό). Ένας τυπικός αισθητήρας με διάμετρο 20 mm και συχνότητα 0,88 MHz εγκαθίσταται αρχικά στο πλευρικό τμήμα του φρυδιού ή στο μετωπιαίο σωλήνα, προσανατολίζοντάς τον προς τη μαστοειδή απόφυση του αντίθετου κροταφικού οστού. Με μια ορισμένη εμπειρία χειριστή, ένα σήμα που ανακλάται από το διαφανές διάφραγμα μπορεί να καταγραφεί κοντά στο NC σε περίπου 50-60% των παρατηρήσεων. Ένα βοηθητικό σημείο αναφοράς σε αυτή την περίπτωση είναι ένα σημαντικά πιο ισχυρό και σταθερό σήμα από το κροταφικό κέρας της πλευρικής κοιλίας, συνήθως προσδιορίζεται 3-5 mm μακρύτερα από το σήμα από το διαφανές διάφραγμα. Μετά τον προσδιορισμό του σήματος από το διαφανές διάφραγμα, ο αισθητήρας μετακινείται σταδιακά από το όριο του τριχωτού μέρους προς την "κατακόρυφο του αυτιού". Σε αυτήν την περίπτωση, εντοπίζονται τα μεσαία-οπίσθια τμήματα της Μ-ηχούς που ανακλώνται από την τρίτη κοιλία και την επίφυση. Αυτό το μέρος της μελέτης είναι πολύ πιο απλό. Είναι ευκολότερο να ανιχνευθεί η Μ-ηχώ όταν ο αισθητήρας βρίσκεται 3-4 cm πάνω και 1-2 cm μπροστά από τον έξω ακουστικό πόρο - στη ζώνη προβολής της τρίτης κοιλίας και της επίφυσης στα κροταφικά οστά. Η θέση σε αυτήν την περιοχή σάς επιτρέπει να καταγράψετε την πιο ισχυρή διάμεση ηχώ, η οποία έχει επίσης το υψηλότερο πλάτος παλμού.

Έτσι, τα κύρια σημάδια της M-echo περιλαμβάνουν την κυριαρχία, τη σημαντική γραμμική επέκταση και τον πιο έντονο παλμό σε σύγκριση με τα πλευρικά σήματα. Ένα άλλο σημάδι της M-echo είναι η αύξηση της απόστασης της M-echo από μπροστά προς τα πίσω κατά 2-4 mm (ανιχνεύεται σε περίπου 88% των ασθενών). Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η συντριπτική πλειοψηφία των ανθρώπων έχει ωοειδές κρανίο, δηλαδή η διάμετρος των πολικών λοβών (μέτωπο και πίσω μέρος της κεφαλής) είναι μικρότερη από τους κεντρικούς (βρεγματικές και κροταφικές ζώνες). Συνεπώς, σε ένα υγιές άτομο με διακροταφικό μέγεθος (ή, με άλλα λόγια, τελικό σύμπλεγμα) 14 cm, το διαφανές διάφραγμα αριστερά και δεξιά βρίσκεται σε απόσταση 6,6 cm, και η τρίτη κοιλία και η επίφυση βρίσκονται σε απόσταση 7 cm.

Ο κύριος στόχος του EchoES είναι να προσδιορίσει την απόσταση M-echo όσο το δυνατόν ακριβέστερα. Η αναγνώριση της M-echo και η μέτρηση της απόστασης από τις διάμεσες δομές θα πρέπει να πραγματοποιείται επανειλημμένα και πολύ προσεκτικά, ειδικά σε δύσκολες και αμφισβητήσιμες περιπτώσεις. Από την άλλη πλευρά, σε τυπικές καταστάσεις, ελλείψει παθολογίας, το μοτίβο M-echo είναι τόσο απλό και στερεοτυπικό που η ερμηνεία του δεν είναι δύσκολη. Για την ακριβή μέτρηση των αποστάσεων, είναι απαραίτητο να ευθυγραμμιστεί με σαφήνεια η βάση της μπροστινής άκρης της M-echo με το σημείο αναφοράς με εναλλακτική θέση δεξιά και αριστερά. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι κανονικά υπάρχουν αρκετές επιλογές ηχογράμματος.

Μετά την ανίχνευση της Μ-ηχούς, μετράται το πλάτος της, για το οποίο ο δείκτης μεταφέρεται πρώτα στο πρόσθιο και στη συνέχεια στο οπίσθιο μπροστινό μέρος. Πρέπει να σημειωθεί ότι τα δεδομένα σχετικά με τη σχέση μεταξύ της διακροταφικής διαμέτρου και του πλάτους της τρίτης κοιλίας, που ελήφθησαν από τον H. Pia το 1968 συγκρίνοντας την ηχοεγκεφαλοσκόπηση με τα αποτελέσματα της πνευμοεγκεφαλογραφίας και των παθομορφολογικών μελετών, συσχετίζονται καλά με τα δεδομένα αξονικής τομογραφίας.

Η σχέση μεταξύ του πλάτους της τρίτης κοιλίας και της διακροταφικής διάστασης

Πλάτος της τρίτης κοιλίας, mm	Διαχρονικό μέγεθος, cm
3.0	12.3
4.0	13,0-13,9
4.6	14,0-14,9
5.3	15,0-15,9
6.0	16,0-16,4

Στη συνέχεια, σημειώνεται η παρουσία, η ποσότητα, η συμμετρία και το πλάτος των πλευρικών σημάτων. Το πλάτος του παλμού του σήματος ηχούς υπολογίζεται ως εξής. Έχοντας λάβει μια εικόνα του σήματος ενδιαφέροντος στην οθόνη, για παράδειγμα, της τρίτης κοιλίας, αλλάζοντας τη δύναμη πίεσης και τη γωνία κλίσης, βρίσκουμε μια τέτοια θέση του αισθητήρα στο τριχωτό της κεφαλής στην οποία το πλάτος αυτού του σήματος θα είναι μέγιστο. Στη συνέχεια, το παλμικό σύμπλεγμα διαιρείται νοερά σε ποσοστά έτσι ώστε η κορυφή του παλμού να αντιστοιχεί στο 0% και η βάση - στο 100%. Η θέση της κορυφής του παλμού στην ελάχιστη τιμή πλάτους του θα δείξει το μέγεθος του πλάτους παλμού του σήματος, εκφρασμένο ως ποσοστό. Ο κανόνας θεωρείται πλάτος παλμού 10-30%. Ορισμένοι εγχώριοι ηχοεγκεφαλογράφοι έχουν μια λειτουργία που καταγράφει γραφικά το πλάτος παλμού των ανακλώμενων σημάτων. Για τον σκοπό αυτό, κατά τον εντοπισμό της τρίτης κοιλίας, το σημάδι μέτρησης τοποθετείται με ακρίβεια κάτω από την πρόσθια άκρη της M-echo, επισημαίνοντας έτσι τον λεγόμενο παλμό ανίχνευσης, μετά τον οποίο η συσκευή μεταβαίνει στη λειτουργία καταγραφής παλμικού συμπλέγματος.

Πρέπει να σημειωθεί ότι η καταγραφή του εγκεφαλικού ηχοπαλμού είναι μια μοναδική, αλλά σαφώς υποτιμημένη, ευκαιρία της ηχοεγκεφαλοσκόπησης. Είναι γνωστό ότι στην μη εκτατή κρανιακή κοιλότητα κατά τη διάρκεια της συστολής και της διαστολής συμβαίνουν διαδοχικές ογκομετρικές ταλαντώσεις του μέσου που σχετίζονται με ρυθμική ταλάντωση του αίματος που βρίσκεται ενδοκρανιακά. Αυτό οδηγεί σε αλλαγή στα όρια του κοιλιακού συστήματος του εγκεφάλου σε σχέση με τη σταθερή δέσμη του μορφοτροπέα, η οποία καταγράφεται με τη μορφή ηχοπαλμού. Αρκετοί ερευνητές έχουν σημειώσει την επίδραση του φλεβικού συστατικού της εγκεφαλικής αιμοδυναμικής στον ηχοπαλμό. Συγκεκριμένα, υποδείχθηκε ότι το λαχνώδες πλέγμα λειτουργεί ως αντλία, απορροφώντας εγκεφαλονωτιαίο υγρό από τις κοιλίες προς την κατεύθυνση του νωτιαίου σωλήνα και δημιουργώντας μια κλίση πίεσης στο επίπεδο του ενδοκρανιακού συστήματος-νωτιαίου σωλήνα. Το 1981, διεξήχθη πειραματική μελέτη σε σκύλους με μοντελοποίηση αυξανόμενου εγκεφαλικού οιδήματος με συνεχή μέτρηση της αρτηριακής, φλεβικής πίεσης, της πίεσης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, παρακολούθηση του ηχοπαλμού και υπερηχογραφική Ντοπλερογραφία (USDG) των κύριων αγγείων της κεφαλής. Τα αποτελέσματα του πειράματος απέδειξαν πειστικά την αλληλεξάρτηση μεταξύ της τιμής της ενδοκρανιακής πίεσης, της φύσης και του πλάτους του παλμού M-echo, καθώς και των δεικτών της εξω- και ενδοεγκεφαλικής αρτηριακής και φλεβικής κυκλοφορίας. Με μέτρια αύξηση της πίεσης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, η τρίτη κοιλία, κανονικά μια μικρή σχισμοειδής κοιλότητα με πρακτικά παράλληλα τοιχώματα, τεντώνεται μέτρια. Η πιθανότητα λήψης ανακλώμενων σημάτων με μέτρια αύξηση του πλάτους γίνεται πολύ πιθανή, η οποία αντικατοπτρίζεται στο ηχοπαλμικό διάγραμμα ως αύξηση του παλμού έως και 50-70%. Με ακόμη πιο σημαντική αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης, συχνά καταγράφεται ένας εντελώς ασυνήθιστος χαρακτήρας του ηχοπαλμισμού, όχι σύγχρονος με τον ρυθμό των καρδιακών συσπάσεων (όπως στον κανόνα), αλλά "κυματοειδής" (κυματοειδής). Με έντονη αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης, τα φλεβικά πλέγματα καταρρέουν. Έτσι, με σημαντικά παρεμποδισμένη εκροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού, οι κοιλίες του εγκεφάλου διαστέλλονται υπερβολικά και παίρνουν στρογγυλεμένο σχήμα. Επιπλέον, σε περιπτώσεις ασύμμετρου υδροκεφαλίου, ο οποίος παρατηρείται συχνά με μονομερείς ογκομετρικές διεργασίες στα ημισφαίρια, η συμπίεση του ομοπλευρικού μεσοκοιλιακού τρήματος του Monroe από την εξαρθρωμένη πλάγια κοιλία οδηγεί σε απότομη αύξηση της πρόσκρουσης του ρεύματος εγκεφαλονωτιαίου υγρού στο αντίθετο τοίχωμα της τρίτης κοιλίας, προκαλώντας τρέμουλο. Έτσι, το φαινόμενο του κυματιστού παλμού της Μ-ηχούς, που καταγράφεται με απλή και προσιτή μέθοδο στο πλαίσιο μιας απότομης διαστολής της τρίτης και πλάγιας κοιλίας σε συνδυασμό με ενδοκρανιακή φλεβική δυσκυκλοφορία σύμφωνα με τα δεδομένα της υπερηχογραφικής απεικόνισης Doppler και της διακρανιακής υπερηχογραφίας Doppler (TCDG),είναι ένα εξαιρετικά χαρακτηριστικό σύμπτωμα του αποφρακτικού υδροκεφάλου.

Μετά την ολοκλήρωση της λειτουργίας παλμού, οι αισθητήρες μεταβαίνουν σε έρευνα μετάδοσης, στην οποία ο ένας αισθητήρας εκπέμπει και ο άλλος λαμβάνει το εκπεμπόμενο σήμα αφού περάσει από τις οβελιαίες δομές. Αυτό είναι ένα είδος ελέγχου της "θεωρητικής" μέσης γραμμής του κρανίου, στην οποία η απουσία μετατόπισης των μεσαίων δομών, το σήμα από τη "μέση" του κρανίου θα συμπίπτει ακριβώς με το σημάδι μέτρησης απόστασης που απομένει κατά την τελευταία ανίχνευση της πρόσθιας άκρης του M-echo.

Όταν η M-echo μετατοπίζεται, η τιμή της προσδιορίζεται ως εξής: η μικρότερη απόσταση (b) αφαιρείται από τη μεγαλύτερη απόσταση έως την M-echo (a) και η προκύπτουσα διαφορά διαιρείται στο μισό. Η διαίρεση με το 2 γίνεται επειδή κατά τη μέτρηση της απόστασης από τις δομές της μέσης γραμμής, η ίδια μετατόπιση λαμβάνεται υπόψη δύο φορές: μία φορά προσθέτοντάς την στην απόσταση από το θεωρητικό σαγιτταλικό επίπεδο (από την πλευρά της μεγαλύτερης απόστασης) και την άλλη φορά αφαιρώντας την από αυτό (από την πλευρά της μικρότερης απόστασης).

CM=(ab)/2

Για την ορθή ερμηνεία των δεδομένων της ηχοεγκεφαλοσκόπησης, το ζήτημα των φυσιολογικά αποδεκτών ορίων της εξάρθρωσης της M-echo είναι θεμελιώδους σημασίας. Μεγάλη σημασία για την επίλυση αυτού του προβλήματος αποδίδεται στον LR Zenkov (1969), ο οποίος απέδειξε πειστικά ότι μια απόκλιση της M-echo που δεν υπερβαίνει τα 0,57 mm θα πρέπει να θεωρείται αποδεκτή. Κατά τη γνώμη του, εάν η μετατόπιση υπερβαίνει τα 0,6 mm, η πιθανότητα μιας ογκομετρικής διαδικασίας είναι 4%. μια μετατόπιση 1 mm της M-echo αυξάνει αυτό το ποσοστό στο 73% και μια μετατόπιση 2 mm στο 99%. Αν και ορισμένοι συγγραφείς θεωρούν τέτοιες συσχετίσεις κάπως υπερβολικές, ωστόσο, από αυτή τη μελέτη, η οποία επαληθεύτηκε προσεκτικά με αγγειογραφία και χειρουργικές επεμβάσεις, είναι προφανές σε ποιο βαθμό οι ερευνητές κινδυνεύουν να κάνουν λάθος που θεωρούν μια μετατόπιση 2-3 mm φυσιολογικά αποδεκτή. Αυτοί οι συγγραφείς περιορίζουν σημαντικά τις διαγνωστικές δυνατότητες της ηχοεγκεφαλοσκόπησης, αποκλείοντας τεχνητά μικρές μετατοπίσεις που θα πρέπει να ανιχνευθούν όταν ξεκινά η βλάβη στα εγκεφαλικά ημισφαίρια.

Ηχοεγκεφαλοσκόπηση για όγκους των εγκεφαλικών ημισφαιρίων

Το μέγεθος της μετατόπισης κατά τον προσδιορισμό της Μ-ηχούς στην περιοχή πάνω από τον έξω ακουστικό πόρο εξαρτάται από την εντόπιση του όγκου κατά μήκος του μεγάλου άξονα του ημισφαιρίου. Η μεγαλύτερη μετατόπιση καταγράφεται σε κροταφικούς (κατά μέσο όρο 11 mm) και βρεγματικούς (7 mm) όγκους. Φυσικά, μικρότερες εξαρθρώσεις καταγράφονται σε όγκους των πολικών λοβών - ινιακού (5 mm) και μετωπιαίου (4 mm). Σε όγκους μέσης εντόπισης, μπορεί να μην υπάρχει μετατόπιση ή να μην υπερβαίνει τα 2 mm. Δεν υπάρχει σαφής σχέση μεταξύ του μεγέθους της μετατόπισης και της φύσης του όγκου, αλλά γενικά, με καλοήθεις όγκους, η μετατόπιση είναι κατά μέσο όρο μικρότερη (7 mm) από ό,τι με κακοήθεις (11 mm).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ηχοεγκεφαλοσκόπηση σε ημισφαιρικό εγκεφαλικό επεισόδιο

Οι στόχοι της ηχοεγκεφαλοσκόπησης στα ημισφαιρικά εγκεφαλικά επεισόδια είναι οι εξής.

• Για να προσδιοριστεί κατά προσέγγιση η φύση του οξέος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου.
• Για να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα της εξάλειψης του εγκεφαλικού οιδήματος.
• Πρόβλεψη της πορείας του εγκεφαλικού επεισοδίου (ιδιαίτερα της αιμορραγίας).
• Προσδιορισμός ενδείξεων για νευροχειρουργική επέμβαση.
• Για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της χειρουργικής θεραπείας.

Αρχικά, υπήρχε η άποψη ότι η ημισφαιρική αιμορραγία συνοδεύεται από μετατόπιση M-echo στο 93% των περιπτώσεων, ενώ στο ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο η συχνότητα της εξάρθρωσης δεν υπερβαίνει το 6%. Στη συνέχεια, προσεκτικά επαληθευμένες παρατηρήσεις έδειξαν ότι αυτή η προσέγγιση είναι ανακριβής, καθώς το ημισφαιρικό εγκεφαλικό έμφραγμα προκαλεί μετατόπιση των δομών της μέσης γραμμής πολύ πιο συχνά - έως και 20% των περιπτώσεων. Ο λόγος για τόσο σημαντικές αποκλίσεις στην αξιολόγηση των δυνατοτήτων της ηχοεγκεφαλοσκόπησης ήταν τα μεθοδολογικά λάθη που έκαναν ορισμένοι ερευνητές. Πρώτον, πρόκειται για υποεκτίμηση της σχέσης μεταξύ του ρυθμού εμφάνισης, της φύσης της κλινικής εικόνας και του χρόνου της ηχοεγκεφαλοσκόπησης. Οι συγγραφείς που πραγματοποίησαν ηχοεγκεφαλοσκόπηση τις πρώτες ώρες του οξέος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, αλλά δεν πραγματοποίησαν δυναμική παρατήρηση, σημείωσαν πραγματικά μετατόπιση των δομών της μέσης γραμμής στους περισσότερους ασθενείς με ημισφαιρικές αιμορραγίες και την απουσία τέτοιων σε εγκεφαλικό έμφραγμα. Ωστόσο, η καθημερινή παρακολούθηση έχει δείξει ότι εάν η ενδοεγκεφαλική αιμορραγία χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση εξάρθρωσης (κατά μέσο όρο 5 mm) αμέσως μετά την ανάπτυξη ενός εγκεφαλικού επεισοδίου, τότε σε περίπτωση εγκεφαλικού εμφράγματος, η μετατόπιση της M-echo (κατά μέσο όρο 1,5-2,5 mm) εμφανίζεται στο 20% των ασθενών μετά από 24-42 ώρες. Επιπλέον, ορισμένοι συγγραφείς θεώρησαν μια μετατόπιση μεγαλύτερη από 3 mm ως διαγνωστικά σημαντική. Είναι σαφές ότι σε αυτή την περίπτωση οι διαγνωστικές δυνατότητες της ηχοεγκεφαλοσκόπησης υποτιμήθηκαν τεχνητά, καθώς ακριβώς στα ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια η εξάρθρωση συχνά δεν υπερβαίνει τα 2-3 mm. Έτσι, στη διάγνωση του ημισφαιρικού εγκεφαλικού επεισοδίου, το κριτήριο της παρουσίας ή απουσίας μετατόπισης M-echo δεν μπορεί να θεωρηθεί απολύτως αξιόπιστο, ωστόσο, γενικά μπορεί να θεωρηθεί ότι οι ημισφαιρικές αιμορραγίες συνήθως προκαλούν μετατόπιση M-echo (κατά μέσο όρο 5 mm), ενώ το εγκεφαλικό έμφραγμα είτε δεν συνοδεύεται από εξάρθρωση, είτε δεν υπερβαίνει τα 2,5 mm. Διαπιστώθηκε ότι οι πιο έντονες εξαρθρώσεις των δομών της μέσης γραμμής στο εγκεφαλικό έμφραγμα παρατηρούνται στην περίπτωση παρατεταμένης θρόμβωσης της εσωτερικής καρωτιδικής αρτηρίας με αποσύνδεση του κύκλου του Willis.

Όσον αφορά την πρόγνωση της πορείας των ενδοεγκεφαλικών αιματωμάτων, έχουμε διαπιστώσει μια έντονη συσχέτιση μεταξύ της εντόπισης, του μεγέθους, του ρυθμού ανάπτυξης της αιμορραγίας και του μεγέθους και της δυναμικής της μετατόπισης της M-echo. Έτσι, με την εξάρθρωση της M-echo μικρότερη από 4 mm, ελλείψει επιπλοκών, η νόσος συνήθως τελειώνει καλά τόσο όσον αφορά τη ζωή όσο και την αποκατάσταση των χαμένων λειτουργιών. Αντίθετα, με την μετατόπιση των δομών της μέσης γραμμής κατά 5-6 mm, η θνησιμότητα αυξήθηκε κατά 45-50% ή τα μακροσκοπικά εστιακά συμπτώματα παρέμειναν. Η πρόγνωση έγινε σχεδόν απολύτως δυσμενής με τη μετατόπιση της M-echo περισσότερο από 7 mm (θνησιμότητα 98%). Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι οι σύγχρονες συγκρίσεις δεδομένων αξονικής τομογραφίας και ηχοεγκεφαλοσκόπησης σχετικά με την πρόγνωση της αιμορραγίας έχουν επιβεβαιώσει αυτά τα δεδομένα που έχουν ληφθεί εδώ και καιρό. Έτσι, η επαναλαμβανόμενη ηχοεγκεφαλοσκόπηση σε έναν ασθενή με οξύ εγκεφαλοαγγειακό επεισόδιο, ειδικά σε συνδυασμό με υπερηχογραφική ντοπλερογραφία/TCDG, έχει μεγάλη σημασία για τη μη επεμβατική αξιολόγηση της δυναμικής των διαταραχών της κυκλοφορίας του αίματος και του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Συγκεκριμένα, ορισμένες μελέτες σχετικά με την κλινική και οργανική παρακολούθηση του εγκεφαλικού επεισοδίου έχουν δείξει ότι τόσο οι ασθενείς με σοβαρό κρανιοεγκεφαλικό τραύμα όσο και οι ασθενείς με προοδευτική πορεία οξέος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου χαρακτηρίζονται από τις λεγόμενες παροξυσμούς - αιφνίδιες επαναλαμβανόμενες κρίσεις ισχαιμικού-εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Εμφανίζονται ιδιαίτερα συχνά τις ώρες πριν από την αυγή και, σε ορισμένες παρατηρήσεις, μια αύξηση του οιδήματος (μετατόπιση M-echo) μαζί με την εμφάνιση "φτερουγισμένων" παλμών ηχούς της τρίτης κοιλίας προηγήθηκαν της κλινικής εικόνας της διαρροής αίματος στο κοιλιακό σύστημα του εγκεφάλου με φαινόμενα οξείας φλεβικής δυσκυκλοφορίας και μερικές φορές στοιχεία αντήχησης στα ενδοκρανιακά αγγεία. Επομένως, αυτή η εύκολη και προσβάσιμη ολοκληρωμένη υπερηχογραφική παρακολούθηση της κατάστασης του ασθενούς μπορεί να αποτελέσει ισχυρή βάση για επαναλαμβανόμενη αξονική/μαγνητική τομογραφία και διαβούλευση με αγγειακό χειρουργό για να προσδιοριστεί η καταλληλότητα της αποσυμπιεστικής κρανιοτομής.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ηχοεγκεφαλοσκόπηση σε τραυματική εγκεφαλική βλάβη

Τα τροχαία ατυχήματα αναγνωρίζονται σήμερα ως μία από τις κύριες πηγές θανάτου (κυρίως από τραυματική εγκεφαλική βλάβη). Η εμπειρία από την εξέταση περισσότερων από 1.500 ασθενών με σοβαρές τραυματικές εγκεφαλικές βλάβες χρησιμοποιώντας ηχοεγκεφαλοσκόπηση και υπερηχογράφημα Doppler (τα αποτελέσματα των οποίων συγκρίθηκαν με δεδομένα αξονικής/μαγνητικής τομογραφίας, χειρουργική επέμβαση ή/και νεκροψία) υποδεικνύει το υψηλό πληροφοριακό περιεχόμενο αυτών των μεθόδων στην αναγνώριση επιπλοκών τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης. Περιγράφηκε μια τριάδα υπερηχογραφικών φαινομένων τραυματικού υποσκληρίδιου αιματώματος:

• Μετατόπιση M-echo κατά 3-11 mm αντίπλευρα του αιματώματος.
• η παρουσία ενός σήματος πριν από το τελικό σύμπλεγμα, που ανακλάται άμεσα από το μηνιγγικό αιμάτωμα όταν παρατηρείται από την πλευρά του μη προσβεβλημένου ημισφαιρίου.
• καταγραφή με υπερηχογραφική ντοπλερογραφία μιας ισχυρής ανάδρομης ροής από την οφθαλμική φλέβα στην προσβεβλημένη πλευρά.

Η καταγραφή των παραπάνω υπερηχογραφικών φαινομένων επιτρέπει τη διαπίστωση της παρουσίας, της πλευράς και του κατά προσέγγιση μεγέθους της υποραχιαίας συσσώρευσης αίματος στο 96% των περιπτώσεων. Ως εκ τούτου, ορισμένοι συγγραφείς θεωρούν υποχρεωτική τη διενέργεια ηχοεγκεφαλοσκόπησης σε όλους τους ασθενείς που έχουν υποστεί έστω και ήπια ΚΕΚ, καθώς δεν μπορεί ποτέ να υπάρξει πλήρης βεβαιότητα απουσία υποκλινικού τραυματικού μηνιγγικού αιματώματος. Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων μη επιπλεγμένης ΚΕΚ, αυτή η απλή διαδικασία αποκαλύπτει είτε μια απολύτως φυσιολογική εικόνα είτε μικρά έμμεσα σημάδια αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης (αυξημένο πλάτος παλμού M-echo απουσία της μετατόπισής της). Ταυτόχρονα, επιλύεται ένα σημαντικό ερώτημα σχετικά με τη σκοπιμότητα της δαπανηρής αξονικής/μαγνητικής τομογραφίας. Έτσι, στη διάγνωση της περίπλοκης ΚΕΚ, όταν τα αυξανόμενα σημάδια συμπίεσης του εγκεφάλου μερικές φορές δεν αφήνουν χρόνο ή ευκαιρία για διενέργεια αξονικής τομογραφίας, και η αποσυμπίεση με τρυπάνι μπορεί να σώσει τον ασθενή, η ηχοεγκεφαλοσκόπηση είναι ουσιαστικά η μέθοδος επιλογής. Ήταν αυτή η εφαρμογή της μονοδιάστατης υπερηχογραφικής εξέτασης του εγκεφάλου που έφερε τέτοια φήμη στον L. Leksell, του οποίου η έρευνα χαρακτηρίστηκε από τους συγχρόνους του ως «επανάσταση στη διάγνωση των ενδοκρανιακών βλαβών». Η προσωπική μας εμπειρία από τη χρήση της ηχοεγκεφαλοσκόπησης στις συνθήκες του νευροχειρουργικού τμήματος του νοσοκομείου επειγόντων περιστατικών (πριν από την εισαγωγή της αξονικής τομογραφίας στην κλινική πράξη) επιβεβαίωσε το υψηλό πληροφοριακό περιεχόμενο του εντοπισμού υπερήχων σε αυτήν την παθολογία. Η ακρίβεια της ηχοεγκεφαλοσκόπησης (σε σύγκριση με την κλινική εικόνα και τα δεδομένα ρουτίνας ακτινογραφίας) στην αναγνώριση των μηνιγγικών αιματωμάτων ξεπέρασε το 92%. Επιπλέον, σε ορισμένες παρατηρήσεις, υπήρχαν αποκλίσεις στα αποτελέσματα του κλινικού και οργανικού προσδιορισμού του εντοπισμού του τραυματικού μηνιγγικού αιματώματος. Παρουσία σαφούς εξάρθρωσης της Μ-ηχούς προς το μη προσβεβλημένο ημισφαίριο, τα εστιακά νευρολογικά συμπτώματα προσδιορίστηκαν όχι αντίθετα, αλλά ομοπλευρικά προς το αναγνωρισμένο αιμάτωμα. Αυτό ήταν τόσο αντίθετο με τους κλασικούς κανόνες της τοπικής διάγνωσης που ένας ειδικός στην ηχοεγκεφαλοσκόπηση έπρεπε μερικές φορές να καταβάλει μεγάλη προσπάθεια για να αποτρέψει την προγραμματισμένη κρανιοτομή στην πλευρά απέναντι από την πυραμιδική ημιπάρεση. Έτσι, εκτός από την αναγνώριση του αιματώματος, η ηχοεγκεφαλοσκόπηση επιτρέπει σε κάποιον να προσδιορίσει με σαφήνεια την πλευρά της βλάβης και έτσι να αποφύγει ένα σοβαρό σφάλμα στη χειρουργική θεραπεία. Η παρουσία πυραμιδικών συμπτωμάτων στην πλευρά ομοπλευρικά του αιματώματος πιθανότατα οφείλεται στο γεγονός ότι με έντονα εκφρασμένες πλευρικές μετατοπίσεις του εγκεφάλου, υπάρχει μια εξάρθρωση του εγκεφαλικού μίσχου, η οποία πιέζεται στην αιχμηρή άκρη της τενοντιακής εγκοπής.

[ 18 ], [ 19 ]

Ηχοεγκεφαλοσκόπηση για υδροκέφαλο

Το σύνδρομο υδροκεφαλίας μπορεί να συνοδεύει ενδοκρανιακές διεργασίες οποιασδήποτε αιτιολογίας. Ο αλγόριθμος για την ανίχνευση υδροκεφαλίας χρησιμοποιώντας ηχοεγκεφαλοσκόπηση βασίζεται στην αξιολόγηση της σχετικής θέσης του σήματος M-echo που μετράται με τη μέθοδο μετάδοσης με ανακλάσεις από πλευρικά σήματα (δείκτης μεσαίου εσφύτιου). Η τιμή αυτού του δείκτη είναι αντιστρόφως ανάλογη με τον βαθμό διαστολής των πλευρικών κοιλιών και υπολογίζεται χρησιμοποιώντας τον ακόλουθο τύπο.

SI=2DT/DV ₂ -DV ₁

Όπου: SI είναι ο δείκτης μεσοεφωτιαίου μυελού· DT είναι η απόσταση από τη θεωρητική μέση γραμμή της κεφαλής χρησιμοποιώντας τη μέθοδο διαβίβασης της εξέτασης· DV ₁ και DV ₂ είναι οι αποστάσεις από τις πλάγιες κοιλίες.

Με βάση τη σύγκριση των δεδομένων ηχοεγκεφαλοσκόπησης με τα αποτελέσματα της πνευμοεγκεφαλογραφίας, ο E. Kazner (1978) έδειξε ότι ο δείκτης SI στους ενήλικες είναι κανονικά >4, οι τιμές από 4,1 έως 3,9 θα πρέπει να θεωρούνται οριακές με τον κανόνα, ενώ οι παθολογικές - λιγότερο από 3,8. Τα τελευταία χρόνια, έχει αποδειχθεί υψηλή συσχέτιση τέτοιων δεικτών με τα αποτελέσματα της αξονικής τομογραφίας.

Τυπικά υπερηχογραφικά σημάδια υπερτασικού-υδροκεφαλικού συνδρόμου:

• επέκταση και διάσπαση στη βάση του σήματος από την τρίτη κοιλία.
• αύξηση του πλάτους και της έκτασης των πλευρικών σημάτων·
• ενίσχυση ή/και κυματοειδής φύση του παλμού M-echo·
• αύξηση του δείκτη κυκλοφορικής αντίστασης σύμφωνα με την υπερηχογραφική ντοπλερογραφία και τη ντοπλερογραφία διακρανιακής πίεσης.
• καταγραφή φλεβικής δυσκυκλοφορίας σε εξω- και ενδοκρανιακά αγγεία (ειδικά στις οφθαλμικές και σφαγιδιακές φλέβες).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Πιθανές πηγές σφάλματος στην ηχοεγκεφαλοσκόπηση

Σύμφωνα με την πλειοψηφία των συγγραφέων με σημαντική εμπειρία στη χρήση της ηχοεγκεφαλοσκόπησης στη συνήθη και επείγουσα νευρολογία, η ακρίβεια της μελέτης στον προσδιορισμό της παρουσίας και της πλευράς των ογκομετρικών υπερσκηνιδιακών βλαβών είναι 92-97%. Πρέπει να σημειωθεί ότι ακόμη και μεταξύ των πιο έμπειρων ερευνητών, η συχνότητα ψευδώς θετικών ή ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων είναι υψηλότερη κατά την εξέταση ασθενών με οξεία εγκεφαλική βλάβη (οξύ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, TBI). Το σημαντικό, ιδιαίτερα ασύμμετρο, εγκεφαλικό οίδημα οδηγεί στις μεγαλύτερες δυσκολίες στην ερμηνεία του ηχογράμματος: λόγω της παρουσίας πολλαπλών πρόσθετων ανακλώμενων σημάτων με ιδιαίτερα έντονη υπερτροφία των κροταφικών κέρατων, είναι δύσκολο να προσδιοριστεί με σαφήνεια το πρόσθιο μέτωπο της Μ-ηχούς.

Σε σπάνιες περιπτώσεις αμφοτερόπλευρων ημισφαιρικών εστιών (συνήθως μεταστάσεις όγκων), η απουσία μετατόπισης M-echo (λόγω της «ισορροπίας» των σχηματισμών και στα δύο ημισφαίρια) οδηγεί σε ψευδώς αρνητικό συμπέρασμα σχετικά με την απουσία ογκομετρικής διαδικασίας.

Σε υποσκηνιδιακούς όγκους με αποφρακτικό συμμετρικό υδροκέφαλο, μπορεί να προκύψει μια κατάσταση όπου ένα από τα τοιχώματα της τρίτης κοιλίας καταλαμβάνει μια βέλτιστη θέση για την ανάκλαση υπερήχων, γεγονός που δημιουργεί την ψευδαίσθηση της μετατόπισης των δομών της μέσης γραμμής. Η καταγραφή του κυματιστού παλμού της Μ-ηχούς μπορεί να βοηθήσει στην σωστή αναγνώριση της βλάβης του εγκεφαλικού στελέχους.