Εξέταση των κρανιακών νεύρων. Ζεύγος II: οπτικό νεύρο (n. opticus)

Το οπτικό νεύρο διεξάγει οπτικές ώσεις από τον αμφιβληστροειδή του ματιού στον φλοιό του ινιακού λοβού.

Κατά τη συλλογή του ιστορικού, διαπιστώνεται εάν ο ασθενής έχει αλλαγές στην όραση. Οι αλλαγές στην οπτική οξύτητα (μακρινή ή κοντινή) αποτελούν ευθύνη του οφθαλμιάτρου. Σε περίπτωση παροδικών επεισοδίων θολής όρασης, περιορισμένων οπτικών πεδίων, φωτοψιών ή σύνθετων οπτικών ψευδαισθήσεων, είναι απαραίτητη η λεπτομερής εξέταση ολόκληρου του οπτικού αναλυτή. Η πιο συχνή αιτία παροδικής οπτικής βλάβης είναι η ημικρανία με οπτική αύρα. Οι οπτικές διαταραχές αντιπροσωπεύονται συχνότερα από λάμψεις φωτός ή λαμπερές ζιγκ-ζαγκ (φωτοψίες), τρεμόπαιγμα, απώλεια ενός τμήματος ή ολόκληρου του οπτικού πεδίου. Η οπτική αύρα της ημικρανίας αναπτύσσεται 0,5-1 ώρα (ή λιγότερο) πριν από την κρίση κεφαλαλγίας, διαρκεί κατά μέσο όρο 10-30 λεπτά (όχι περισσότερο από 1 ώρα). Ο πονοκέφαλος με ημικρανία εμφανίζεται το αργότερο 60 λεπτά μετά το τέλος της αύρας. Οι οπτικές ψευδαισθήσεις όπως οι φωτοψίες (λάμψεις, σπινθήρες, ζιγκ-ζαγκ) μπορεί να αντιπροσωπεύουν την αύρα μιας επιληπτικής κρίσης παρουσία παθολογικής εστίας που ερεθίζει τον φλοιό στην περιοχή της ασβεστικής αύλακας.

Οπτική οξύτητα και η μελέτη της

Η οπτική οξύτητα καθορίζεται από οφθαλμίατρους. Για την αξιολόγηση της οπτικής οξύτητας από απόσταση, χρησιμοποιούνται ειδικοί πίνακες με κύκλους, γράμματα και αριθμούς. Ο τυπικός πίνακας που χρησιμοποιείται στην Ουκρανία περιέχει 10-12 σειρές συμβόλων (οπτότυπων), τα μεγέθη των οποίων μειώνονται από πάνω προς τα κάτω σε αριθμητική πρόοδο. Η όραση εξετάζεται από απόσταση 5 μέτρων, ο πίνακας πρέπει να είναι καλά φωτισμένος. Ο κανόνας (οπτική οξύτητα 1) είναι η οπτική οξύτητα στην οποία το άτομο είναι σε θέση να διακρίνει τους οπτότυπους της 10ης (μετρώντας από την κορυφή) γραμμής από αυτήν την απόσταση. Εάν το άτομο είναι σε θέση να διακρίνει τα σημάδια της 9ης γραμμής, η οπτική του οξύτητα είναι 0,9, της 8ης γραμμής - 0,8, κ.λπ. Με άλλα λόγια, η ανάγνωση κάθε επόμενης γραμμής από πάνω προς τα κάτω υποδηλώνει αύξηση της οπτικής οξύτητας κατά 0,1. Η κοντινή οπτική οξύτητα ελέγχεται χρησιμοποιώντας άλλους ειδικούς πίνακες ή ζητώντας από τον ασθενή να διαβάσει κείμενο από μια εφημερίδα (κανονικά, η μικρή εκτύπωση εφημερίδας μπορεί να διακριθεί από απόσταση 80 cm). Εάν η οπτική οξύτητα είναι τόσο κακή που ο ασθενής δεν μπορεί να διαβάσει τίποτα από απόσταση, περιορίζεται στο να μετράει τα δάχτυλα (το χέρι του γιατρού τοποθετείται στο επίπεδο των ματιών του ασθενούς). Εάν αυτό είναι επίσης αδύνατο, ο ασθενής καλείται να προσδιορίσει εάν βρίσκεται σε σκοτεινό ή φωτισμένο δωμάτιο. Μειωμένη οπτική οξύτητα ( αμβλυωπία ) ή πλήρης τύφλωση (αμαύρωση) εμφανίζεται όταν ο αμφιβληστροειδής ή το οπτικό νεύρο έχουν υποστεί βλάβη. Με τέτοια τύφλωση, η άμεση αντίδραση της κόρης στο φως εξαφανίζεται (λόγω της διακοπής του προσαγωγού τμήματος του αντανακλαστικού τόξου της κόρης), αλλά η αντίδραση της κόρης σε απόκριση στον φωτισμό του υγιούς ματιού παραμένει άθικτη (το απαγωγό τμήμα του αντανακλαστικού τόξου της κόρης, που αντιπροσωπεύεται από τις ίνες του τρίτου κρανιακού νεύρου, παραμένει άθικτο). Παρατηρείται αργά προοδευτική απώλεια όρασης όταν το οπτικό νεύρο ή το χίασμα συμπιέζεται από έναν όγκο.

Σημάδια παραβιάσεων

Η παροδική βραχυπρόθεσμη απώλεια όρασης στο ένα μάτι (παροδική μονοφθάλμια τύφλωση ή αμαύρωση fugax - από τη λατινική «φευγαλέα») μπορεί να προκληθεί από παροδική διαταραχή της παροχής αίματος στον αμφιβληστροειδή. Περιγράφεται από τον ασθενή ως «κουρτίνα που πέφτει από πάνω προς τα κάτω» όταν εμφανίζεται και ως «αυξανόμενη κουρτίνα» όταν αντιστρέφεται. Η όραση συνήθως αποκαθίσταται μέσα σε λίγα δευτερόλεπτα ή λεπτά. Η οξεία και προοδευτική μείωση της όρασης σε διάστημα 3-4 ημερών, η οποία στη συνέχεια αποκαθίσταται μέσα σε λίγες ημέρες έως εβδομάδες και συχνά συνοδεύεται από πόνο στο μάτι, είναι χαρακτηριστικό της οπισθοβολβικής νευρίτιδας. Η αιφνίδια και επίμονη απώλεια όρασης εμφανίζεται με κατάγματα των οστών του πρόσθιου κρανιακού βόθρου στην περιοχή του οπτικού πόρου, με αγγειακές βλάβες του οπτικού νεύρου και κροταφική αρτηρίτιδα. Όταν η ζώνη διχάλας της βασικής αρτηρίας είναι αποκλεισμένη και αναπτύσσεται αμφοτερόπλευρο έμφραγμα των ινιακών λοβών με βλάβη στα πρωτεύοντα οπτικά κέντρα και των δύο εγκεφαλικών ημισφαιρίων, εμφανίζεται «σωληνοειδής» όραση ή φλοιώδης τύφλωση. Η «σωληνοειδής» όραση προκαλείται από αμφοτερόπλευρη ημιανοψία με διατήρηση της κεντρικής (ωχράς κηλίδας) όρασης και στα δύο μάτια. Η διατήρηση της όρασης σε ένα στενό κεντρικό οπτικό πεδίο εξηγείται από το γεγονός ότι η ζώνη προβολής της ωχράς κηλίδας στον πόλο του ινιακού λοβού τροφοδοτείται με αίμα από αρκετές αρτηριακές λεκάνες και, σε περίπτωση εμφράγματος των ινιακών λοβών, τις περισσότερες φορές παραμένει άθικτη. Η οπτική οξύτητα σε αυτούς τους ασθενείς είναι ελαφρώς μειωμένη, αλλά συμπεριφέρονται σαν να ήταν τυφλοί. Η «φλοιώδης» τύφλωση εμφανίζεται σε περίπτωση ανεπάρκειας αναστομώσεων μεταξύ των φλοιωδών κλάδων της μέσης και οπίσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας στις περιοχές του ινιακού φλοιού που είναι υπεύθυνες για την κεντρική (ωχράς κηλίδας) όραση. Η φλοιώδης τύφλωση χαρακτηρίζεται από τη διατήρηση των αντιδράσεων της κόρης στο φως, καθώς οι οπτικές οδοί από τον αμφιβληστροειδή στο εγκεφαλικό στέλεχος δεν έχουν υποστεί βλάβη. Η φλοιώδης τύφλωση με αμφοτερόπλευρη βλάβη στους ινιακούς λοβούς και τις βρεγματοινιακές περιοχές σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να συνδυαστεί με άρνηση αυτής της διαταραχής, αχρωματοψία, απραξία συζευγμένων κινήσεων των ματιών (ο ασθενής δεν μπορεί να κατευθύνει το βλέμμα του προς ένα αντικείμενο που βρίσκεται στο περιφερειακό τμήμα του οπτικού πεδίου) και αδυναμία οπτικής αντίληψης ενός αντικειμένου και αφής του. Ο συνδυασμός αυτών των διαταραχών ονομάζεται σύνδρομο Balint.

Πεδία όρασης και η μελέτη τους

Το οπτικό πεδίο είναι η περιοχή του χώρου που βλέπει ένα ακίνητο μάτι. Η ακεραιότητα των οπτικών πεδίων καθορίζεται από την κατάσταση ολόκληρης της οπτικής οδού (οπτικά νεύρα, οπτική οδός, οπτική ακτινοβολία, φλοιώδης οπτική περιοχή, η οποία βρίσκεται στην ασβεστική αύλακα στην έσω επιφάνεια του ινιακού λοβού). Λόγω της διάθλασης και της διασταύρωσης των φωτεινών ακτίνων στον φακό και της μετάβασης των οπτικών ινών από τα ίδια μισά του αμφιβληστροειδούς στο χίασμα, το δεξί μισό του εγκεφάλου είναι υπεύθυνο για την ακεραιότητα του αριστερού μισού του οπτικού πεδίου κάθε ματιού. Τα οπτικά πεδία αξιολογούνται ξεχωριστά για κάθε μάτι. Υπάρχουν διάφορες μέθοδοι για την κατά προσέγγιση αξιολόγησή τους.

• Εναλλακτική αξιολόγηση των επιμέρους οπτικών πεδίων. Ο γιατρός κάθεται απέναντι από τον ασθενή. Ο ασθενής καλύπτει το ένα μάτι με την παλάμη του και κοιτάζει τη γέφυρα της μύτης του γιατρού με το άλλο μάτι. Ένα σφυρί ή κουνιστά δάχτυλα κινούνται κατά μήκος της περιμέτρου από πίσω από το κεφάλι του ασθενούς προς το κέντρο του οπτικού του πεδίου και ο ασθενής καλείται να σημειώσει τη στιγμή που εμφανίζεται το σφυρί ή τα δάχτυλα. Η εξέταση διεξάγεται εναλλάξ και στα τέσσερα τεταρτημόρια των οπτικών πεδίων.
• Η μέθοδος «απειλής» χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις όπου είναι απαραίτητο να εξεταστούν τα οπτικά πεδία ενός ασθενούς που δεν είναι προσβάσιμος στην ομιλία (αφασία, αλαλία κ.λπ.). Ο γιατρός, με μια απότομη «απειλητική» κίνηση (από την περιφέρεια προς το κέντρο), φέρνει τα εκτεταμένα δάχτυλα του χεριού του πιο κοντά στην κόρη του ασθενούς, παρατηρώντας το ανοιγοκλείσιμο των ματιών του. Εάν το οπτικό πεδίο είναι άθικτο, ο ασθενής ανοιγοκλείνει τα μάτια του ως απάντηση στο δάχτυλο που πλησιάζει. Εξετάζονται όλα τα οπτικά πεδία κάθε ματιού.

Οι περιγραφόμενες μέθοδοι σχετίζονται με τον έλεγχο · τα ελαττώματα του οπτικού πεδίου ανιχνεύονται με μεγαλύτερη ακρίβεια χρησιμοποιώντας μια ειδική συσκευή - μια περίμετρο.

Σημάδια παραβιάσεων

Τα μονοφθάλμια ελαττώματα οπτικού πεδίου προκαλούνται συνήθως από παθολογία του βολβού του ματιού, του αμφιβληστροειδούς ή του οπτικού νεύρου - με άλλα λόγια, η βλάβη στις οπτικές οδούς πριν από τη διασταύρωσή τους (χιασμός) προκαλεί διαταραχή του οπτικού πεδίου μόνο στο ένα μάτι, που βρίσκεται στην προσβεβλημένη πλευρά. Τα διφθάλμια ελαττώματα οπτικού πεδίου (ημιανοψία) μπορεί να είναι αμφικροταφικά (και τα δύο μάτια έχουν απώλεια κροταφικών οπτικών πεδίων, δηλαδή το δεξί μάτι έχει το δεξί, το αριστερό μάτι έχει το αριστερό) ή ομώνυμα (κάθε μάτι έχει την ίδια απώλεια οπτικών πεδίων - είτε αριστερό είτε δεξί). Τα αμφικροταφικά ελαττώματα οπτικού πεδίου εμφανίζονται με βλάβες στην περιοχή διασταύρωσης των οπτικών ινών (για παράδειγμα, βλάβη στο χιασμό στον όνυχα και την υπόφυση). Ομώνυμα ελαττώματα οπτικού πεδίου εμφανίζονται όταν επηρεάζεται η οπτική οδός, η οπτική ακτινοβολία ή ο οπτικός φλοιός, δηλαδή όταν επηρεάζεται η οπτική οδός πάνω από το χιασμό (αυτά τα ελαττώματα εμφανίζονται στα οπτικά πεδία απέναντι από τη βλάβη: εάν η βλάβη βρίσκεται στο αριστερό ημισφαίριο, επηρεάζονται τα δεξιά οπτικά πεδία και των δύο οφθαλμών και αντίστροφα). Η βλάβη στον κροταφικό λοβό έχει ως αποτέλεσμα ελαττώματα στα ομώνυμα άνω τεταρτημόρια των οπτικών πεδίων (ανοψία του ετερόπλευρου άνω τεταρτημορίου), και η βλάβη στον βρεγματικό λοβό έχει ως αποτέλεσμα ελαττώματα στα ομώνυμα κάτω τεταρτημόρια των οπτικών πεδίων (ανοψία του ετερόπλευρου κάτω τεταρτημορίου).

Τα ελαττώματα του οπτικού πεδίου αγωγιμότητας σπάνια σχετίζονται με αλλαγές στην οπτική οξύτητα. Ακόμη και με σημαντικά ελαττώματα του περιφερικού οπτικού πεδίου, η κεντρική όραση μπορεί να διατηρηθεί. Οι ασθενείς με ελαττώματα οπτικού πεδίου που προκαλούνται από βλάβη στις οπτικές οδούς πάνω από το χίασμα μπορεί να μην αντιλαμβάνονται την παρουσία τους, ειδικά σε περιπτώσεις βλάβης του βρεγματικού λοβού.

[ 1 ]

Ο βυθός και η εξέτασή του

Ο βυθός εξετάζεται με οφθαλμοσκόπιο. Αξιολογείται η κατάσταση της κεφαλής του οπτικού νεύρου (θήλης) (το αρχικό, ενδοφθάλμιο τμήμα του οπτικού νεύρου που είναι ορατό κατά την οφθαλμοσκόπηση), ο αμφιβληστροειδής και τα αγγεία του βυθού. Τα πιο σημαντικά χαρακτηριστικά του βυθού είναι το χρώμα της κεφαλής του οπτικού νεύρου, η διαύγεια των ορίων του, ο αριθμός των αρτηριών και των φλεβών (συνήθως 16-22), η παρουσία φλεβικού παλμού, τυχόν ανωμαλίες ή παθολογικές αλλαγές: αιμορραγίες, εξίδρωμα, αλλαγές στα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων στην περιοχή της κίτρινης κηλίδας (ωχράς κηλίδας) και στην περιφέρεια του αμφιβληστροειδούς.

Σημάδια παραβιάσεων

Το οίδημα του οπτικού δίσκου χαρακτηρίζεται από την εξόγκωσή του (ο δίσκος προεξέχει πάνω από το επίπεδο του αμφιβληστροειδούς και προεξέχει στην κοιλότητα του βολβού του ματιού), ερυθρότητα (τα αγγεία στον δίσκο είναι έντονα διασταλμένα και γεμάτα με αίμα). τα όρια του δίσκου γίνονται ασαφή, ο αριθμός των αγγείων του αμφιβληστροειδούς αυξάνεται (περισσότερο από 22), οι φλέβες δεν πάλλονται, υπάρχουν αιμορραγίες. Αμφοτερόπλευρο οίδημα του οπτικού δίσκου ( συμφορητική θηλή του οπτικού νεύρου ) παρατηρείται με αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση (ογκομετρική απόφυση στην κρανιακή κοιλότητα, υπερτασική εγκεφαλοπάθεια κ.λπ.). Η οπτική οξύτητα αρχικά συνήθως δεν επηρεάζεται. Εάν η αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης δεν εξαλειφθεί έγκαιρα, η οπτική οξύτητα μειώνεται σταδιακά και αναπτύσσεται τύφλωση λόγω δευτερογενούς ατροφίας του οπτικού νεύρου.

Η συμφόρηση της κεφαλής του οπτικού νεύρου πρέπει να διαφοροποιείται από τις φλεγμονώδεις αλλοιώσεις (παπιλλίτιδα, οπτική νευρίτιδα ) και την ισχαιμική οπτική νευροπάθεια. Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι αλλοιώσεις στην κεφαλή είναι συχνά μονομερείς, με τυπικό πόνο στην περιοχή του βολβού και μειωμένη οπτική οξύτητα. Η ωχρότητα της κεφαλής του οπτικού νεύρου σε συνδυασμό με μειωμένη οπτική οξύτητα, στένωση των οπτικών πεδίων, μειωμένες αντιδράσεις της κόρης είναι χαρακτηριστικά της ατροφίας του οπτικού νεύρου, η οποία αναπτύσσεται σε πολλές ασθένειες που επηρεάζουν αυτό το νεύρο (φλεγμονώδεις, δυσμεταβολικές, κληρονομικές). Η πρωτοπαθής ατροφία του οπτικού νεύρου αναπτύσσεται με βλάβη στο οπτικό νεύρο ή το χίασμα, ενώ η κεφαλή είναι ωχρή, αλλά έχει σαφή όρια. Η δευτερογενής ατροφία του οπτικού νεύρου αναπτύσσεται μετά από οίδημα της κεφαλής του οπτικού νεύρου, τα όρια της κεφαλής είναι αρχικά ασαφή. Η επιλεκτική ωχρότητα του κροταφικού μισού του οπτικού δίσκου μπορεί να παρατηρηθεί στη σκλήρυνση κατά πλάκας, αλλά αυτή η παθολογία μπορεί εύκολα να συγχέεται με μια παραλλαγή της φυσιολογικής κατάστασης του οπτικού δίσκου. Η μελαγχρωστική εκφύλιση του αμφιβληστροειδούς είναι πιθανή σε εκφυλιστικές ή φλεγμονώδεις ασθένειες του νευρικού συστήματος. Άλλα σημαντικά παθολογικά ευρήματα για έναν νευρολόγο κατά την εξέταση του βυθού περιλαμβάνουν το αρτηριοφλεβώδες αγγείωμα του αμφιβληστροειδούς και το σύμπτωμα του κερασιού, το οποίο είναι πιθανό σε πολλές γαγγλιοσιδώσεις και χαρακτηρίζεται από την παρουσία μιας λευκής ή γκρίζας στρογγυλής βλάβης στην ωχρά κηλίδα, στο κέντρο της οποίας υπάρχει μια κερασινοκόκκινη κηλίδα. Η προέλευσή της σχετίζεται με την ατροφία των γαγγλιακών κυττάρων του αμφιβληστροειδούς και τη διαφάνεια της αγγειακής μεμβράνης μέσω αυτής.