Αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση (ενδοκρανιακή υπέρταση)

Η ενδοκρανιακή υπέρταση είναι η αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση λόγω της παρουσίας ενδοκρανιακής βλάβης που καταλαμβάνει τον ενδοκρανιακό χώρο ή της διαστολής των κοιλιών λόγω υδροκέφαλου.

[ 1 ], [ 2 ]

Αιτίες αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης

Οι αιτίες της αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης μπορεί να είναι οι εξής:

1. Απόφραξη του κοιλιακού συστήματος λόγω συγγενών ή επίκτητων αλλοιώσεων.
2. Ογκομετρικές ενδοκρανιακές διεργασίες, συμπεριλαμβανομένων των αιμορραγιών.
3. Διαταραγμένη απορρόφηση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού από τις αραχνοειδείς κοκκιώσεις, οι οποίες μπορεί να υποστούν βλάβη από ασθένειες όπως μηνιγγίτιδα, υποαραχνοειδής αιμορραγία ή εγκεφαλική βλάβη.
4. Ιδιοπαθής ενδοκρανιακή υπέρταση (ψευδοόγκος εγκεφάλου).
5. Διάχυτο εγκεφαλικό οίδημα μετά από αμβλύ τραύμα στο κεφάλι.
6. Σοβαρή συστηματική υπέρταση.
7. Υπερέκκριση εγκεφαλονωτιαίου υγρού από όγκο του χοριοειδούς πλέγματος, η οποία είναι πολύ σπάνια.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Κυκλοφορία του εγκεφαλονωτιαίου υγρού

• Το εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) σχηματίζεται από τα χοριοειδή πλέγματα στις κοιλίες του εγκεφάλου.
• Εγκαταλείπει τις πλάγιες κοιλίες και εισέρχεται στην τρίτη κοιλία μέσω του τρήματος του Monro.
• Από την τρίτη κοιλία, μέσω του υδραγωγείου του Σύλβιου, εισέρχεται στην τέταρτη κοιλία.
• Από την τέταρτη κοιλία, το εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) διέρχεται μέσω των τρημάτων των Luschka και Magendie στον υπαραχνοειδή χώρο, ρέει γύρω από τον νωτιαίο μυελό και στη συνέχεια διαβρέχει τα εγκεφαλικά ημισφαίρια.
• Απορροφάται στο φλεβικό σύστημα αποστράγγισης του εγκεφάλου μέσω των κοκκιωμάτων της αραχνοειδούς μεμβράνης.

Η φυσιολογική πίεση του ΕΝΥ κατά την οσφυονωτιαία παρακέντηση είναι <80 mm H2O σε βρέφη, <% mm H2O σε παιδιά και <210 mm H2O σε ενήλικες.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Συμπτώματα αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης

Τα συμπτώματα της αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης περιλαμβάνουν έναν πιεστικό πονοκέφαλο, έμετο και πρήξιμο των θηλών του οπτικού νεύρου.

Με παρατεταμένη αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης, το επίπεδο συνείδησης μειώνεται, η εξασθενημένη ή ασύμμετρη απόκριση της κόρης σταδιακά εξαφανίζεται εντελώς, παρατηρούνται υπέρταση και βραδυκαρδία, απώλεια συνείδησης και θάνατος.

[ 12 ], [ 13 ]

Χαρακτηριστικά αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης στα παιδιά

• Ο σχετικά μεγάλος όγκος της κεφαλής και οι αδύναμοι μύες του λαιμού καθιστούν τον εγκέφαλο του παιδιού πιο ευάλωτο σε τραυματισμούς από επιτάχυνση-επιβράδυνση.
• Σε παιδιά κάτω των 2 ετών, το οίδημα του εγκεφάλου μπορεί να αντισταθμιστεί από την επέκταση των κρανιακών οστών και μπορεί να αξιολογηθεί παρατηρώντας τις πηγές και μετρώντας την περιφέρεια της κεφαλής. Τα κατάγματα του κρανίου είναι λιγότερο συχνά σε αυτά από ό,τι στους ενήλικες.
• Τα τραύματα μαλακών ιστών της κεφαλής και τα ενδοκρανιακά αιματώματα μπορούν να προκαλέσουν υπόταση λόγω του σχετικά μεγάλου μεγέθους της κεφαλής και του μικρού CBV.
• Τα ενδοκρανιακά αιματώματα που απαιτούν χειρουργική θεραπεία είναι λιγότερο συχνά από ό,τι στους ενήλικες (20-30% των τραυματισμών του εγκεφάλου σε παιδιά και 50% σε ενήλικες).
• Η εγκεφαλική ροή αίματος είναι υψηλότερη στα παιδιά από ό,τι στους ενήλικες και αυτό μπορεί να παρέχει κάποια «προστασία» έναντι ισχαιμικής βλάβης.
• Τα νευρολογικά αποτελέσματα στα παιδιά είναι καλύτερα από ό,τι στους ενήλικες με την ίδια βαθμολογία GCS μετά την αναζωογόνηση.

[ 14 ], [ 15 ]

Υδροκέφαλος

Ο υδροκέφαλος είναι η διεύρυνση των κοιλιών.

Η αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση μπορεί να σχετίζεται με δύο τύπους υδροκεφαλίας.

Επικοινωνών υδροκέφαλος, στον οποίο το εγκεφαλονωτιαίο υγρό διέρχεται χωρίς δυσκολία από το κοιλιακό σύστημα στον υπαραχνοειδή χώρο. Η απόφραξη της ροής του εγκεφαλονωτιαίου υγρού εντοπίζεται στις βασικές δεξαμενές ή στον υπαραχνοειδή χώρο, όπου η απορρόφηση από τις παχιονικές κοκκιώσεις μπορεί να επηρεαστεί αρνητικά.

Ο μη επικοινωνών υδροκέφαλος σχετίζεται με διαταραχή της ροής του εγκεφαλονωτιαίου υγρού στο κοιλιακό σύστημα ή στα ανοίγματα εξόδου της τέταρτης κοιλίας. Εξαιτίας αυτού, το εγκεφαλονωτιαίο υγρό δεν φτάνει στον υπαραχνοειδή χώρο.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Συμπτώματα υδροκεφαλίας

Συστηματικά συμπτώματα υδροκεφαλίας

1. Οι πονοκέφαλοι μπορεί να εμφανιστούν οποιαδήποτε στιγμή της ημέρας, ειδικά το πρωί, γεγονός που μπορεί να διαταράξει τον ύπνο. Κατά κανόνα, ο πόνος που επιδεινώνεται σε διάστημα 6 εβδομάδων οδηγεί τον ασθενή σε επίσκεψη σε γιατρό. Οι πονοκέφαλοι μπορεί να είναι γενικευμένοι ή εντοπισμένοι και να επιδεινώνονται με τις κινήσεις του κεφαλιού, το σκύψιμο ή τον βήχα. Ασθενείς που έχουν υποφέρει από πονοκεφάλους στο παρελθόν μπορεί να αναφέρουν μια αλλαγή στη φύση τους. Πολύ σπάνια, οι πονοκέφαλοι μπορεί να απουσιάζουν.
2. Η αιφνίδια ναυτία και ο έμετος, συχνά σοβαροί, μπορεί να προσφέρουν κάποια ανακούφιση από τον πονοκέφαλο. Ο έμετος μπορεί να είναι ανεξάρτητο σύμπτωμα ή μπορεί να προηγείται των πονοκεφάλων έως και ένα μήνα, ειδικά σε ασθενείς με όγκους τέταρτης κοιλίας.
3. Η διαταραχή της συνείδησης μπορεί να είναι ήπια, με υπνηλία και υπνηλία. Η αιφνίδια σημαντική διαταραχή υποδηλώνει βλάβη στο εγκεφαλικό στέλεχος με κήλη σκηνίδας ή παρεγκεφαλίδας και απαιτεί άμεση δράση.

Οπτικά συμπτώματα υδροκεφαλίας

1. Οι παροδικές οπτικές διαταραχές που διαρκούν λίγα δευτερόλεπτα είναι συχνές σε ασθενείς με αποφραγμένη δισκοπάθεια.
2. Η οριζόντια διπλωπία προκαλείται από την τάση του απαγωγού νεύρου πάνω από την πυραμίδα. Πρόκειται για ένα ψευδές τοπικό σύμπτωμα.
3. Η οπτική βλάβη εμφανίζεται αργότερα σε ασθενείς με δευτεροπαθή ατροφία του οπτικού νεύρου λόγω μακροχρόνιας στασιμότητας του δίσκου.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ιδιοπαθής ενδοκρανιακή υπέρταση

Η ιδιοπαθής ενδοκρανιακή υπέρταση αξίζει ιδιαίτερης μνείας, επειδή μπορεί να απαιτεί οφθαλμολογία. Η ιδιοπαθής ενδοκρανιακή υπέρταση ορίζεται ως η αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση απουσία ενδοκρανιακής μαζικής βλάβης ή διαστολής των κοιλιών λόγω υδροκεφαλίας. Αν και η ιδιοπαθής ενδοκρανιακή υπέρταση δεν είναι απειλητική για τη ζωή, μπορεί να εμφανιστεί μόνιμη οπτική βλάβη λόγω συμφόρησης δίσκου. Το ενενήντα τοις εκατό των ασθενών είναι παχύσαρκες γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, συχνά με αμηνόρροια. Η ενδοκρανιακή υπέρταση μπορεί επίσης να προκληθεί από φάρμακα, όπως τετρακυκλίνες, ναλιδιξικό οξύ και συμπληρώματα σιδήρου.

[ 24 ]

Χαρακτηριστικά της ιδιοπαθούς αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης

1. Παράπονα και συμπτώματα αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης, όπως περιγράφηκαν προηγουμένως.
2. Η οσφυονωτιαία παρακέντηση αποκαλύπτει πίεση >210 mm H2O. Η πίεση μπορεί επίσης να αυξηθεί σε παχύσαρκους ασθενείς με φυσιολογική ενδοκρανιακή πίεση.
3. Οι νευρολογικές μελέτες δείχνουν φυσιολογικές ή μικρές και σχισμοειδείς κοιλίες.

[ 25 ]

Η πορεία της ιδιοπαθούς αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης

Στους περισσότερους ασθενείς η πορεία είναι μακρά, με αυθόρμητες υποτροπές και υφέσεις, ενώ σε ορισμένους μπορεί να διαρκέσει μόνο μερικούς μήνες. Η θνησιμότητα είναι χαμηλή, η οπτική βλάβη είναι συχνή και μερικές φορές σοβαρή.

Πώς να αναγνωρίσετε την αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση;

• Ενδοκρανιακή πίεση μεγαλύτερη από 25 mmHg, μετρούμενη με ενδοπαρεγχυματικό μικρομετατροπέα ή εξωτερική κοιλιακή παροχέτευση - η πίεση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού στις πλάγιες κοιλίες είναι το «χρυσό πρότυπο» για τη μέτρηση της ενδοκρανιακής πίεσης.
• Οι αναγνωρίσιμες ανωμαλίες των κυμάτων ενδοκρανιακής πίεσης συχνά προκύπτουν ως αποτέλεσμα της φασικής εγκεφαλικής αγγειοδιαστολής σε απόκριση στη μείωση της εγκεφαλικής πίεσης αιμάτωσης (CPP) και υποχωρούν με την αύξηση της αρτηριακής πίεσης.
  • Το οροπέδιο ("Α") των κυμάτων αυξάνεται παροξυσμικά στα 50-100 mm Hg (συνήθως στο φόντο της αρχικά υψηλής πίεσης) και συνήθως διαρκεί αρκετά λεπτά (έως 20 λεπτά).
  • Τα κύματα "Β" είναι σημαντικά μικρότερες διακυμάνσεις, που διαρκούν περίπου ένα λεπτό και φτάνουν τα 30-35 mm Hg στην κορύφωσή τους.
  • Τα ανώμαλα κύματα ενδοκρανιακής πίεσης αντανακλούν μειωμένη ενδοκρανιακή συμμόρφωση.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Θεραπεία αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης

Η θεραπεία της αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης έχει δύο στόχους - τη μείωση των πονοκεφάλων και την πρόληψη της τύφλωσης.

Η τακτική περιμετρία είναι σημαντική για την ανίχνευση αρχικών και προοδευτικών αλλαγών στο οπτικό πεδίο.

Η θεραπεία της αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης απαιτεί τη χρήση των ακόλουθων φαρμάκων και μεθόδων:

• Τα διουρητικά όπως η ακεταζολαμίδη ή οι θειαζίδες συνήθως μειώνουν τον πονοκέφαλο, αλλά η επίδρασή τους στη διατήρηση της οπτικής λειτουργίας είναι άγνωστη.
• Τα συστηματικά στεροειδή χρησιμοποιούνται συχνά βραχυπρόθεσμα και όχι μακροπρόθεσμα λόγω πιθανών επιπλοκών, ειδικά σε παχύσαρκους ασθενείς.
• Η διατρητική επέμβαση του οπτικού νεύρου, η οποία περιλαμβάνει την κοπή των μηνίγγων του, διατηρεί αξιόπιστα και αποτελεσματικά την όραση εάν πραγματοποιηθεί έγκαιρα. Ωστόσο, σπάνια μειώνει τους πονοκεφάλους.
• Μπορούν να χρησιμοποιηθούν οσφυοπεριτοναϊκά defnations, αλλά συχνά απαιτούν χειρουργική αναθεώρηση λόγω αποτυχίας.

Επείγουσα θεραπεία αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης

• Καταστολή και αναλγησία για τη μείωση της μεταβολικής δραστηριότητας του εγκεφάλου και την ελαχιστοποίηση των διακυμάνσεων της αρτηριακής πίεσης.
• Μηχανικός αερισμός για τη διατήρηση PaO2 > 13,5 kPa (100 mmHg) και PaCO2 4,0-4,5 kPa (30-34 mmHg).
• Θέση με το κεφάλι του τραπεζιού ανυψωμένο κατά 15-20°, ουδέτερη θέση του αυχένα, αποκλεισμός απόφραξης των φλεβών του αυχένα.
• Διατηρήστε επαρκή αρτηριακή πίεση (>60 mmHg), αλλά διορθώστε την υπέρταση εάν η ΣΑΠ είναι >130 mmHg.
• Μαννιτόλη 20% (0,5 g/kg) ή άλλο οσμωτικό διουρητικό.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Περαιτέρω διαχείριση

• Διατηρήστε IVPP > 60 mmHg για να διασφαλίσετε επαρκή οξυγόνωση του εγκεφάλου με θεραπεία υποκατάστασης όγκου και ινότροπα/αγγειοσυσπαστικά.
• Αντιμετωπίστε την αρτηριακή πίεση όταν αυτή αυξηθεί πάνω από το ανώτερο όριο αυτορρύθμισης (ΣΑΠ > 60 mmHg) για να ελαχιστοποιήσετε το αγγειογενές οίδημα του εγκεφάλου χρησιμοποιώντας φάρμακα βραχείας δράσης όπως η λαβεταλόλη και η εσμολόλη.
• Μέτριος υπεραερισμός σε PaCO2 4,0-4,5 kPa (30-34 mmHg). Ο υπεραερισμός σε PaCO2 <4,0 kPa (30 mmHg) επιτρέπεται μόνο υπό συνθήκες παρακολούθησης της εγκεφαλικής οξυγόνωσης (π.χ., χρησιμοποιώντας οξυμετρία σφαγίτιδας φλέβας) - ο υπερβολικός υπεραερισμός μπορεί να επιδεινώσει την εγκεφαλική ισχαιμία μειώνοντας περαιτέρω την κρίσιμα χαμηλή εγκεφαλική ροή αίματος.
• Αντιμετωπίστε την υπερθερμία.
• Εξετάστε το ενδεχόμενο μέτριας προκλητής υποθερμίας (στόχος 34 CC). Παρόλο που οι προοπτικές τυχαιοποιημένες δοκιμές δεν έχουν δείξει βελτιωμένα αποτελέσματα με αυτήν την προσέγγιση, η μέτρια μείωση της θερμοκρασίας είναι αποτελεσματική στη μείωση της αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης.
• Μαννιτόλη (0,5 g/kg), συνήθως ως διάλυμα 20%.
• Η παροχέτευση εγκεφαλονωτιαίου υγρού μέσω κοιλιακού καθετήρα είναι αποτελεσματική στη μείωση της αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης, αλλά η διαδικασία είναι επεμβατική και όχι χωρίς κινδύνους.
• Η αφαίρεση του οστικού κρημνού (αποσυμπιεστική κρανιεκτομή) με ανακατασκευή της σκληράς μήνιγγας είναι μια θεραπευτική προσέγγιση για την ενδοκρανιακή υπέρταση που είναι ανθεκτική στη συμβατική θεραπεία.

[ 37 ]

[ 38 ], [ 39 ]