Αμβλυωπία

Μία από τις πιο συχνά εμφανιζόμενες αισθητηριακές διαταραχές στον μονομερή στραβισμό είναι η αμβλυωπία, δηλαδή η λειτουργική μείωση της όρασης του ματιού λόγω της αδράνειας, της αχρηστίας του.

Κανονικά, η στερέωση είναι ωχροειδική. Η μη κεντρική στερέωση μπορεί να είναι παραωχιακή, ωχροειδική, παραωχροειδική, περιδισκική (περιφερειακή), με την εικόνα να πέφτει σε μια έκκεντρη περιοχή του αμφιβληστροειδούς.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Αιτίες αμβλυωπίας

Σύμφωνα με τον μηχανισμό εμφάνισης, η αμβλυωπία μπορεί να είναι δυσμπινοφθάλμια, δηλαδή να προκύπτει ως αποτέλεσμα παραβίασης της διόφθαλμης όρασης, η οποία παρατηρείται με στραβισμό, όταν η συμμετοχή του αποκλίνοντος ματιού στην οπτική πράξη μειώνεται σημαντικά ή διαθλαστική, η οποία είναι συνέπεια της άκαιρης συνταγογράφησης και της ασυνεπούς χρήσης γυαλιών με αμετρωπία, δημιουργώντας μια θολή εικόνα στον βυθό.

Σε περίπτωση μη διορθωμένης ανισομετρωπίας, εμφανίζεται ανισομετρωπική αμβλυωπία. Η διαθλαστική αμβλυωπία μπορεί να ξεπεραστεί με μεγάλη επιτυχία μέσω ορθολογικής και σταθερής οπτικής διόρθωσης (γυαλιά, φακοί επαφής).

Η θόλωση του οφθαλμικού μέσου (συγγενής καταρράκτης, λεύκωμα) μπορεί να προκαλέσει αμβλυωπία, η οποία είναι δύσκολο να αντιμετωπιστεί και απαιτεί έγκαιρη χειρουργική επέμβαση για την εξάλειψή της (για παράδειγμα, αφαίρεση συγγενούς καταρράκτη, μεταμόσχευση κερατοειδούς).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Συμπτώματα αμβλυωπίας

Η αμβλυωπία μπορεί να είναι μονομερής ή αμφοτερόπλευρη.

Με την αμβλυωπία, η ευαισθησία χρώματος και αντίθεσης μειώνεται επίσης.

Όταν εμφανίζεται στραβισμός, αναπόφευκτα εμφανίζεται διπλή όραση, καθώς η εικόνα στο μάτι που στραβίζει πέφτει στην ανομοιόμορφη περιοχή του αμφιβληστροειδούς, αλλά λόγω των μηχανισμών προσαρμογής, το οπτικό-νευρικό σύστημα προσαρμόζεται στην ασύμμετρη θέση των ματιών και εμφανίζεται λειτουργική καταστολή, αναστολή ή «εξουδετέρωση» [σύμφωνα με την ορολογία του LI Sergievsky (1951)] της εικόνας στο μάτι που στραβίζει. Κλινικά, αυτό εκφράζεται με την εμφάνιση λειτουργικού σκότου. Σε αντίθεση με τα πραγματικά σκότουμα που παρατηρούνται σε οργανικές αλλοιώσεις του οργάνου όρασης, το λειτουργικό σκότομα στον στραβισμό υπάρχει μόνο εάν και τα δύο μάτια είναι ανοιχτά και εξαφανίζεται με μονοφθάλμια στερέωση (όταν το άλλο μάτι καλύπτεται). Το λειτουργικό σκότομα είναι μια μορφή αισθητηριακής προσαρμογής που εξαλείφει τη διπλή όραση, η οποία παρατηρείται στους περισσότερους ασθενείς με ταυτόχρονο στραβισμό.

Στην περίπτωση του μονοπλευρικού στραβισμού, η παρουσία ενός σταθερού σκότου στο μάτι που στραβίζει οδηγεί σε επίμονη μείωση της όρασης. Στην περίπτωση εναλλασσόμενου στραβισμού, το σκότομα εμφανίζεται εναλλάξ στο δεξί ή στο αριστερό μάτι, ανάλογα με το ποιο μάτι στραβίζει τη δεδομένη στιγμή, επομένως δεν αναπτύσσεται αμβλυωπία.

Μία από τις μορφές αισθητηριακής προσαρμογής στον ταυτόχρονο στραβισμό είναι η λεγόμενη ανώμαλη αντιστοιχία αμφιβληστροειδούς ή ασύμμετρη διόφθαλμη όραση. Η διπλωπία εξαφανίζεται λόγω της εμφάνισης της λεγόμενης ψευδούς ωχράς κηλίδας. Μια νέα λειτουργική σύνδεση εμφανίζεται μεταξύ της ωχράς κηλίδας του οφθαλμού που εστιάζει και της περιοχής του αμφιβληστροειδούς του οφθαλμού που στραβίζει, η οποία λαμβάνει την εικόνα λόγω απόκλισης (απόκλιση του οφθαλμού). Αυτή η μορφή προσαρμογής παρατηρείται εξαιρετικά σπάνια (σε 5-7% των ασθενών) και μόνο σε μικρές γωνίες στραβισμού (μικροαποκλίσεις), όταν η περιοχή του αμφιβληστροειδούς του οφθαλμού που έχει αποκλίνει διαφέρει ελάχιστα οργανικά και λειτουργικά από την ωχρά κηλίδα. Σε μεγάλες γωνίες στραβισμού, όταν η εικόνα πέφτει στην μη ευαίσθητη περιφερειακή περιοχή του αμφιβληστροειδούς, αποκλείεται η πιθανότητα αλληλεπίδρασής της με την εξαιρετικά λειτουργική ωχρά κηλίδα του οφθαλμού που εστιάζει.

Βαθμοί αμβλυωπίας

Σύμφωνα με τον βαθμό μείωσης της οπτικής οξύτητας, σύμφωνα με την ταξινόμηση του ES Avetisov, διακρίνεται η αμβλυωπία χαμηλού βαθμού - με οπτική οξύτητα του στραβισμού ματιού 0,8-0,4, μέση - 0,3-0,2, υψηλή - 0,1-0,05, πολύ υψηλή - 0,04 και χαμηλότερη. Η αμβλυωπία υψηλού βαθμού συνήθως συνοδεύεται από παραβίαση της οπτικής στερέωσης του στραβισμού ματιού.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ταξινόμηση της αμβλυωπίας

Η αμβλυωπία είναι μια μονομερής ή αμφοτερόπλευρη (συχνότερα) μείωση της μέγιστης διορθωμένης οπτικής οξύτητας λόγω στέρησης της οπτικής ικανότητας ή/και παθολογικών διόφθαλμων συνδέσεων απουσία οργανικής παθολογίας του οφθαλμού και της οπτικής οδού.

1. Η δυσκοιλιακή (στραβισμική) αμβλυωπία αναπτύσσεται με παθολογικές διόφθαλμες συνδέσεις με παρατεταμένη μονοφθάλμια καταστολή του σκολωμένου οφθαλμού. Η μειωμένη όραση είναι τυπική ακόμη και με αναγκαστική οστεοσύνθεση.
2. Η ανισομετρωπική αμβλυωπία εμφανίζεται όταν η διαφορά στη διάθλαση είναι >1 σφαιρική διόπτρα. Παθολογικές διόφθαλμες συνδέσεις εμφανίζονται όταν διαφορετικού μεγέθους εστιασμένες και μη εστιασμένες οπτικές εικόνες επικαλύπτονται (ανισεικωνία). Εμφανίζεται επίσης ένα στοιχείο στέρησης της σχηματισμένης όρασης, καθώς εμφανίζεται μια σταθερή προβολή μιας θολής εικόνας. Συχνά συνδυάζεται με μικροστραβισμό και μπορεί να συνδυαστεί με δυσδιόφθαλμη αμβλυωπία.
3. Η αμβλυωπία συσκότισης εμφανίζεται με στέρηση όρασης και μπορεί να είναι μονομερής ή αμφοτερόπλευρη. Η αιτία μπορεί να είναι η θολερότητα του οπτικού μέσου (καταρράκτης) ή η πτώση βαθμού III.
4. Η ισομετρωπική αμβλυωπία εμφανίζεται όταν υπάρχει στέρηση της σχηματισμένης όρασης. Η αμφοτερόπλευρη αμβλυωπία συνήθως προκαλείται από συμμετρικά διαθλαστικά σφάλματα, συνήθως με υπερμετρωπία.
5. Η μεσημβρινή αμβλυωπία εμφανίζεται όταν υπάρχει οπτική στέρηση σε έναν μεσημβρινό και μπορεί να είναι μονομερής ή αμφοτερόπλευρη. Η αιτία είναι ο μη διορθωμένος αστιγματισμός.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Διάγνωση αμβλυωπίας

Οπτική οξύτητα. Ελλείψει οργανικών αλλαγών, μια διαφορά στη διορθωμένη οπτική οξύτητα δύο ή περισσότερων γραμμών υποδηλώνει αμβλυωπία. Η οπτική οξύτητα στην αμβλυωπία και η διαδικασία μελέτης της οπτικής οξύτητας με βάση μεμονωμένους οπτότυπους είναι υψηλότερη από ό,τι με βάση τη γραμμή. Αυτό το φαινόμενο του «συνωστισμού» μπορεί επίσης να εμφανιστεί κανονικά, αλλά είναι πιο έντονο στην αμβλυωπία.

Το ουδέτερο πυκνό φίλτρο επιτρέπει την έμμεση διαφοροποίηση της μειωμένης όρασης σε οργανική παθολογία από την αμβλυωπία. Το φίλτρο μειώνει την οπτική οξύτητα σε φυσιολογικές συνθήκες κατά δύο γραμμές. Χρησιμοποιείται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• κατά τον προσδιορισμό της οπτικής οξύτητας με διόρθωση.
• κατά τον προσδιορισμό της οπτικής οξύτητας με ένα φίλτρο
  εγκατεστημένο μπροστά από το μάτι.
• Εάν η οπτική οξύτητα δεν μειωθεί κατά τη χρήση του φίλτρου, αυτό υποδηλώνει αμβλυωπία.
• Εάν η οπτική οξύτητα μειωθεί κατά τη χρήση ενός φίλτρου, τότε θεωρείται η παρουσία οργανικής παθολογίας.

Η οπτική οξύτητα που καθορίζεται από τα ημιτονοειδή πλέγματα (δηλαδή η ικανότητα διάκρισης πλεγμάτων διαφορετικών χωρικών συχνοτήτων) είναι συχνά υψηλότερη από την οπτική οξύτητα που καθορίζεται από τους οπτότυπους Snellen.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Αμβλυωπία: Θεραπεία με απόφραξη, πλειοπτική και τιμωρία

Η ευαίσθητη περίοδος κατά την οποία η θεραπεία της αμβλυωπίας είναι αποτελεσματική είναι 7-8 έτη για τη δυσμπινοφθάλμια αμβλυωπία και 11-12 έτη για την ανισομετρωπική αμβλυωπία.

Η πλειοπτική είναι ένας κλάδος της οφθαλμολογίας που αναπτύσσει μεθόδους για τη θεραπεία της αμβλυωπίας, η οποία επηρεάζει περίπου το 70% των παιδιών με στραβισμό. Ο κύριος στόχος της θεραπείας της αμβλυωπίας είναι η επίτευξη οπτικής οξύτητας που επιτρέπει τη διόφθαλμη όραση. Αυτή θα πρέπει να θεωρείται οπτική οξύτητα ίση με 0,4 D ή υψηλότερη. Η θεραπεία της αμβλυωπίας ξεκινά μετά τη χρήση γυαλιών.

Οι κύριες μέθοδοι αντιμετώπισης της αμβλυωπίας περιλαμβάνουν την άμεση απόφραξη, τη θεραπεία με αρνητική διαδοχική εικόνα και την τοπική «τυφλωτική» διέγερση της κεντρικής ωχράς κηλίδας του αμφιβληστροειδούς με φως.

Η απόφραξη είναι ο αποκλεισμός του ενός οφθαλμού από την οπτική πράξη. Ο σκοπός του μόνιμου αποκλεισμού του μπροστινού οφθαλμού είναι η επίτευξη ίσης οπτικής οξύτητας και στα δύο μάτια και η μετατροπή του μονοπλευρικού στραβισμού σε εναλλασσόμενο. Αυτή η θεραπεία πραγματοποιείται για τουλάχιστον τέσσερις μήνες.

Η απόφραξη του υγιούς οφθαλμού για την αύξηση του οπτικού φορτίου του αμβλυωπικού οφθαλμού είναι η πιο αποτελεσματική μέθοδος θεραπείας. Ο τρόπος χρήσης του αποφρακτικού ματιού (όλη την ημέρα ή περιοδικά) εξαρτάται από την ηλικία του ασθενούς και τον βαθμό αμβλυωπίας. Όσο νεότερος είναι ο ασθενής, τόσο ταχύτερη είναι η βελτίωση, αλλά ταυτόχρονα αυξάνεται ο κίνδυνος αμβλυωπίας στο υγιές μάτι. Από αυτή την άποψη, κατά τη διάρκεια της θεραπείας είναι απαραίτητο να παρακολουθείται η οπτική οξύτητα και των δύο οφθαλμών. Όσο υψηλότερη είναι η οπτική οξύτητα όταν συνταγογραφείται απόφραξη, τόσο μικρότερος είναι ο χρόνος χρήσης του αποφρακτικού ματιού. Εάν η οπτική οξύτητα δεν βελτιωθεί εντός 6 μηνών, είναι απίθανο η θεραπεία να είναι αποτελεσματική.

Η χρήση μιας αρνητικής διαδοχικής εικόνας συνίσταται στον φωτισμό του αμφιβληστροειδούς του οπίσθιου πόλου του οφθαλμού, ενώ ταυτόχρονα καλύπτεται η ραγοειδής ζώνη με μια μπάλα. Ως αποτέλεσμα, προκύπτει μια διαδοχική οπτική εικόνα, η οποία έχει ένα κεντρικό πεδίο που αντιστοιχεί στο αντικείμενο που καλύπτει.

Η τοπική «τυφλωτική» διέγερση της κεντρικής βοθρίου του αμφιβληστροειδούς με φως συνίσταται στην διέγερση της κεντρικής βοθρίου με φως από μια παλμική λάμπα ή ένα λέιζερ ηλίου-νέονος που εισάγεται στο σύστημα ενός μεγάλου μη αντανακλαστικού οφθαλμοσκοπίου.

Οργοπτική - ανάπτυξη διόφθαλμης όρασης. Μόλις η ορθοφορία δημιουργηθεί υπό την επίδραση θεραπείας ή χειρουργικής επέμβασης με οπτική οξύτητα του αμβλυωπικού οφθαλμού 0,4 και άνω, θα πρέπει να προστεθούν ασκήσεις για την ανάπτυξη διόφθαλμης όρασης στην πλειοπτική. Αυτή η θεραπεία πραγματοποιείται σε απλοσκοπικές συσκευές - συνοπτοφόρα.

Το συνοπτόφορο είναι ένα βελτιωμένο στερεοσκόπιο. Αποτελείται από δύο σωλήνες με προσοφθάλμιους φακούς, μέσω των οποίων κάθε μάτι παρουσιάζεται με ένα ξεχωριστό σχέδιο. Εάν ο ασθενής έχει την ικανότητα να συγχωνεύει εικόνες αντικειμένων στο βοθριακό οστό, εκτελούνται ασκήσεις στο συνοπτόφορο για την ανάπτυξη εφεδρειών σύντηξης.

Εάν ο στραβισμός δεν εξαλειφθεί μετά από ένα σετ πλειοπτο-ορθοπτικών ασκήσεων, τότε χρησιμοποιείται χειρουργική θεραπεία. Σε ορισμένες περιπτώσεις (συνήθως με μεγάλες γωνίες στραβισμού), η χειρουργική επέμβαση μπορεί να προηγηθεί της πλειοπτο-ορθοπτικής θεραπείας.

Η τιμωρία είναι μια εναλλακτική μέθοδος κατά την οποία η όραση του οφθαλμού που βλέπει καλύτερα θολώνεται με ενστάλαξη ατροπίνης. Η μέθοδος μπορεί να είναι αποτελεσματική στη θεραπεία της ήπιας αμβλυωπίας (6/24 και άνω) όταν συνδυάζεται με υπερμετρωπία. Η τιμωρία δεν παράγει αποτέλεσμα τόσο γρήγορα όσο η απόφραξη και είναι αποτελεσματική μόνο εάν η όραση του φυσιολογικού οφθαλμού υπό τιμωρία είναι χαμηλότερη από την οπτική οξύτητα του αμβλυωπικού οφθαλμού, τουλάχιστον όταν εστιάζεται ένα κοντινό αντικείμενο.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]