Συμφορητικός οπτικός δίσκος

Το συμφορητικό οίδημα του οπτικού δίσκου είναι ένα μη φλεγμονώδες οίδημα που αποτελεί ένδειξη αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης.

Ένας συμφορητικός δίσκος είναι το οίδημα του οπτικού δίσκου δευτερογενώς λόγω αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης. Είναι σχεδόν πάντα αμφοτερόπλευρο, αν και μπορεί να είναι και μονομερές. Όλες οι άλλες αιτίες οιδήματος του δίσκου, ελλείψει αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης, περιλαμβάνουν το ίδιο το οίδημα και συνήθως προκαλούν οπτικές διαταραχές. Σε όλους τους ασθενείς με συμφορητικό δίσκο, θα πρέπει να τίθεται η υποψία για ενδοκρανιακό νεόπλασμα μέχρι να αποδειχθεί κάποια άλλη αιτία. Ωστόσο, δεν αναπτύσσουν όλοι οι ασθενείς με αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση συμφορητικό δίσκο. Οι ημισφαιρικοί όγκοι τείνουν να προκαλούν συμφορητικό δίσκο αργότερα από τους όγκους του οπίσθιου βόθρου. Ασθενείς με ιστορικό συμφορητικού δίσκου μπορεί να έχουν σημαντικά αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση χωρίς να αναπτύξουν ξανά συμφορητικό δίσκο λόγω γλοιακής ουλοποίησης του οπτικού δίσκου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Τι προκαλεί οίδημα θηλής;

Υπάρχουν πολλές διεργασίες που οδηγούν σε αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση. Την πρώτη θέση μεταξύ αυτών καταλαμβάνουν οι ενδοκρανιακοί όγκοι: αποτελούν την αιτία εμφάνισης συμφορητικών οπτικών νευρικών δίσκων στα 2/3 των περιπτώσεων. Μεταξύ άλλων, λιγότερο σημαντικών, αιτιών αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης και, κατά συνέπεια, ανάπτυξης συμφορητικών οπτικών νευρικών δίσκων, είναι απαραίτητο να αναφέρουμε το κρανιοεγκεφαλικό τραύμα, το μετατραυματικό υποσκληρίδιο αιμάτωμα, τις φλεγμονώδεις αλλοιώσεις του εγκεφάλου και των μεμβρανών του, τις μη καρκινικές μάζες, τις αλλοιώσεις των αγγείων και των κόλπων του εγκεφάλου, τον υδροκέφαλο, την ενδοκρανιακή υπέρταση άγνωστης γένεσης και τον όγκο του νωτιαίου μυελού. Η σοβαρότητα των συμφορητικών οπτικών νευρικών δίσκων αντανακλά τον βαθμό αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης, αλλά δεν εξαρτάται από το μέγεθος του σχηματισμού μάζας στην κρανιακή κοιλότητα. Ο ρυθμός ανάπτυξης ενός συμφορητικού δίσκου καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από την εντόπιση του νεοπλάσματος σε σχέση με το σύστημα εγκεφαλονωτιαίου υγρού του εγκεφάλου και τους φλεβικούς συλλέκτες, ιδιαίτερα με τους κόλπους του εγκεφάλου: όσο πιο κοντά βρίσκεται ο όγκος στις οδούς εκροής του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και τους κόλπους, τόσο πιο γρήγορα αναπτύσσεται ο συμφορητικός δίσκος του οπτικού νεύρου.

Συμπτώματα συμφόρησης οπτικού νεύρου

Κλινικά, ο συμφορητικός δίσκος εκδηλώνεται με οίδημα, το οποίο προκαλεί θόλωση του σχήματος και των ορίων του δίσκου, καθώς και υπεραιμία του ιστού του. Κατά κανόνα, η διαδικασία είναι αμφοτερόπλευρη, αλλά σε σπάνιες περιπτώσεις, ο συμφορητικός δίσκος μπορεί να αναπτυχθεί μόνο στο ένα μάτι. Μερικές φορές, ο μονομερής συμφορητικός δίσκος του οπτικού νεύρου συνδυάζεται με ατροφία του δίσκου και χαμηλές οπτικές λειτουργίες στο άλλο μάτι (σύμπτωμα Foster-Kennedy).

Το οίδημα εμφανίζεται πρώτα κατά μήκος του κάτω ορίου του δίσκου, στη συνέχεια κατά μήκος του άνω και στη συνέχεια τα ρινικά και κροταφικά μισά του δίσκου διογκώνονται διαδοχικά. Υπάρχει ένα αρχικό στάδιο ανάπτυξης ενός στάσιμου δίσκου, ένα στάδιο μέγιστου οιδήματος και ένα στάδιο αντίστροφης ανάπτυξης οιδήματος.

Καθώς το οίδημα αυξάνεται, ο οπτικός δίσκος αρχίζει να προεξέχει μέσα στο υαλοειδές σώμα και το οίδημα εξαπλώνεται στον περιβάλλοντα περιθηλιακό αμφιβληστροειδή. Ο δίσκος αυξάνεται σε μέγεθος και το τυφλό σημείο διευρύνεται, κάτι που αποκαλύπτεται με την εξέταση του οπτικού πεδίου.

Οι οπτικές λειτουργίες μπορεί να παραμείνουν φυσιολογικές για αρκετά μεγάλο χρονικό διάστημα, κάτι που αποτελεί χαρακτηριστικό σύμπτωμα συμφόρησης του οπτικού νεύρου και σημαντικό διαφορικό διαγνωστικό σημείο. Τέτοιοι ασθενείς παραπέμπονται σε οφθαλμίατρο από θεραπευτές και νευρολόγους για εξέταση του βυθού λόγω παραπόνων για πονοκέφαλο.

Ένα άλλο σύμπτωμα στάσιμου δίσκου είναι η ξαφνική, βραχυπρόθεσμη, απότομη επιδείνωση της όρασης, ακόμη και σε σημείο τύφλωσης. Αυτό το σύμπτωμα σχετίζεται με έναν παροδικό σπασμό των αρτηριών που τροφοδοτούν το οπτικό νεύρο. Η συχνότητα τέτοιων κρίσεων εξαρτάται από διάφορους παράγοντες, συμπεριλαμβανομένου του βαθμού οιδήματος του δίσκου, και μπορεί να φτάσει έως και αρκετές κρίσεις μέσα σε 1 ώρα.

Καθώς αναπτύσσεται ο συμφορητικός δίσκος, το μέγεθος των φλεβών του αμφιβληστροειδούς αυξάνεται, υποδεικνύοντας δυσκολία στην φλεβική εκροή. Σε ορισμένες περιπτώσεις, εμφανίζονται αιμορραγίες, η τυπική εντόπιση των οποίων είναι η περιοχή του δίσκου και ο αμφιβληστροειδής που τον περιβάλλει. Οι αιμορραγίες μπορεί να εμφανιστούν με έντονο οίδημα του δίσκου και να υποδηλώνουν σημαντική διαταραχή της φλεβικής εκροής. Ωστόσο, αιμορραγίες είναι επίσης πιθανές με αρχικό ή ήπιο οίδημα. Η αιτία της ανάπτυξής τους σε τέτοιες περιπτώσεις μπορεί να είναι η ταχεία, μερικές φορές αστραπιαία, ανάπτυξη ενδοκρανιακής υπέρτασης, για παράδειγμα, με ρήξη αρτηριακού ανευρύσματος και υποαραχνοειδή αιμορραγία, καθώς και με κακοήθη όγκο και τοξικές επιδράσεις στο αγγειακό τοίχωμα.

Στο στάδιο του ανεπτυγμένου οιδήματος, εκτός από τα συμπτώματα που περιγράφονται παραπάνω, μπορεί να εμφανιστούν λευκές εστίες που μοιάζουν με βαμβάκι και μικρές αιμορραγίες στην παραμακική περιοχή με φόντο τον οιδηματώδη ιστό, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει μείωση της οπτικής οξύτητας.

Μια σημαντική μείωση της οπτικής οξύτητας παρατηρείται στην περίπτωση της ανάπτυξης μιας ατροφικής διαδικασίας στο οπτικό νεύρο και της μετάβασης του συμφορητικού οπτικού νευρικού δίσκου σε δευτερογενή (μετα-συμφορητική) ατροφία του οπτικού νεύρου, στην οποία η οφθαλμοσκοπική εικόνα χαρακτηρίζεται από έναν ωχρό οπτικό νευρικό δίσκο με ασαφές σχέδιο και όρια, χωρίς οίδημα ή με ίχνη οιδήματος. Οι φλέβες διατηρούν την πληθώρα και την ελικοειδή τους ευλυγισία, οι αρτηρίες στενεύουν. Αιμορραγίες και υπόλευκες εστίες σε αυτό το στάδιο της διαδικασίας, κατά κανόνα, δεν εμφανίζονται πλέον. Όπως κάθε ατροφική διαδικασία, η δευτερογενής ατροφία του οπτικού νεύρου συνοδεύεται από απώλεια οπτικών λειτουργιών. Εκτός από τη μείωση της οπτικής οξύτητας, ανιχνεύονται ελαττώματα στο οπτικό πεδίο διαφόρων φύσεων, τα οποία μπορούν να προκληθούν άμεσα από την ενδοκρανιακή βλάβη, αλλά συχνότερα ξεκινούν στο κάτω ρινικό τεταρτημόριο.

Δεδομένου ότι η συμφόρηση του οπτικού νεύρου αποτελεί ένδειξη ενδοκρανιακής υπέρτασης, η έγκαιρη αναγνώρισή της και η διαφορική διάγνωση με άλλες παρόμοιες διεργασίες στο μάτι είναι πολύ σημαντικές. Πρώτα απ 'όλα, είναι απαραίτητο να γίνει διάκριση μεταξύ πραγματικού οιδήματος οπτικού νεύρου και ψευδοοπτικής συμφόρησης, στην οποία η οφθαλμοσκοπική εικόνα μοιάζει με αυτή της συμφόρησης του οπτικού νεύρου, αλλά αυτή η παθολογία προκαλείται από μια συγγενή ανωμαλία της δομής του δίσκου, την παρουσία drusen δίσκου, συχνά συνδυάζεται με διαθλαστικό σφάλμα και ανιχνεύεται ήδη από την παιδική ηλικία. Δεν μπορεί κανείς να βασιστεί πλήρως σε ένα σύμπτωμα όπως η παρουσία ή η απουσία φλεβικού σφυγμού, ειδικά σε περιπτώσεις ανώμαλης ανάπτυξης δίσκου. Ένα από τα κύρια συμπτώματα που διευκολύνουν τη διαφορική διάγνωση είναι μια σταθερή οφθαλμοσκοπική εικόνα κατά τη δυναμική παρατήρηση ενός ασθενούς με ψευδοοπτική συμφόρηση. Η αγγειογραφία φλουορεσκεΐνης του βυθού βοηθά επίσης στη διευκρίνιση της διάγνωσης.

Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις είναι πολύ δύσκολο να διαφοροποιηθεί η συμφόρηση του οπτικού νεύρου από ασθένειες όπως η οπτική νευρίτιδα, η αρχική θρόμβωση της κεντρικής φλέβας του αμφιβληστροειδούς, η πρόσθια ισχαιμική νευροπάθεια, το μηνιγγίωμα του οπτικού νεύρου. Αυτές οι ασθένειες προκαλούν επίσης οίδημα του οπτικού νεύρου, αλλά η φύση του είναι διαφορετική. Προκαλείται από παθολογικές διεργασίες που αναπτύσσονται απευθείας στο οπτικό νεύρο και συνοδεύεται από μείωση των οπτικών λειτουργιών ποικίλου βαθμού σοβαρότητας.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, λόγω δυσκολιών στη διάγνωση, είναι αναπόφευκτη η διενέργεια σπονδυλικής παρακέντησης με μέτρηση της πίεσης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και εξέταση της σύνθεσής του.

Εάν εντοπιστούν σημάδια συμφόρησης του οπτικού νεύρου, ο ασθενής θα πρέπει να παραπεμφθεί αμέσως σε νευροχειρουργό ή νευρολόγο για συμβουλευτική. Για να διευκρινιστεί η αιτία της ενδοκρανιακής υπέρτασης, πραγματοποιείται αξονική τομογραφία (CT) ή μαγνητική τομογραφία (MRI) του εγκεφάλου.

Κλινικά χαρακτηριστικά της συμφόρησης του οπτικού νεύρου

Η αρχική στασιμότητα του δίσκου μπορεί να είναι δύσκολο να διαγνωστεί. Τα κύρια χαρακτηριστικά της είναι:

• Δεν υπάρχουν υποκειμενικές οπτικές διαταραχές, η οπτική οξύτητα είναι φυσιολογική.
• Οι δίσκοι είναι υπεραιμικοί και ελαφρώς προεξέχοντες.
• Οι άκρες των δίσκων (πρώτα ρινικές, έπειτα άνω, κάτω και κροταφικές) φαίνονται ασαφείς και αναπτύσσεται παραθηλαϊκό οίδημα της στιβάδας των νευρικών ινών του αμφιβληστροειδούς.
• Εξαφάνιση αυθόρμητου φλεβικού σφυγμού. Ωστόσο, το 20% των υγιών ανθρώπων δεν έχουν αυθόρμητο φλεβικό σφυγμό, επομένως η απουσία του δεν συνεπάγεται απαραίτητα αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση. Ο διατηρημένος φλεβικός σφυγμός καθιστά απίθανη τη διάγνωση της συμφορητικής δισκοπάθειας.

Προηγμένος στάσιμος δίσκος

• Παροδικές οπτικές διαταραχές μπορεί να εμφανιστούν στο ένα ή και στα δύο μάτια, συχνά κατά την ορθοστασία, και να διαρκέσουν για λίγα δευτερόλεπτα.
• Η οπτική οξύτητα είναι φυσιολογική ή μειωμένη.
• Οι οπτικοί δίσκοι είναι σοβαρά υπεραιμικοί και μέτρια προεξέχοντες, με ασαφή όρια και αρχικά μπορεί να εμφανίζονται ασύμμετροι.
• Η ανασκαφή και τα μικρά αγγεία στον δίσκο είναι αόρατα.
• Η φλεβική συμφόρηση, οι παραρρινικές αιμορραγίες με τη μορφή «γλώσσων φλόγας», συχνά αποκαλύπτουν εστίες που μοιάζουν με βαμβάκι.
• Καθώς το οίδημα αυξάνεται, ο οπτικός δίσκος εμφανίζεται διευρυμένος· κυκλικές πτυχές μπορεί να εμφανιστούν στο κροταφικό περιθώριο.
• Οι εναποθέσεις σκληρού εξιδρώματος μπορούν να σχηματίσουν μια «βεντάλια ωχράς κηλίδας» που ακτινοβολεί από το κέντρο της ωχράς κηλίδας: ένα ατελές «αστεροειδές σχήμα» με ελλείπον κροταφικό τμήμα.
• Το τυφλό σημείο διευρύνεται.

Χρόνια στασιμότητα του δίσκου

• Η οπτική οξύτητα ποικίλλει και τα οπτικά πεδία αρχίζουν να στενεύουν.
• Οι δίσκοι εξορύσσονται σαν "φελλός σαμπάνιας".
• Δεν υπάρχουν κηλίδες από βαμβάκι ή αιμορραγίες.
• Στην επιφάνεια του δίσκου μπορεί να υπάρχουν οπτικοακουστικές αναστομώσεις και κρυσταλλικές εναποθέσεις τύπου drusen (αμυλικά σώματα).

Ατροφική στασιμότητα του δίσκου (δευτερογενής οπτική ατροφία)

• Η οπτική οξύτητα μειώνεται απότομα.
• Οι δίσκοι έχουν βρώμικο γκρι χρώμα, ελαφρώς προεξέχοντες, με αρκετά αγγεία και ασαφή όρια.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Διαφορική διάγνωση συμφόρησης οπτικού νεύρου

Το βαθύ drusen μπορεί να εκληφθεί εσφαλμένα ως αρχόμενος δίσκος στάσης.

Το διμερές οίδημα του δίσκου μπορεί να προκληθεί από:

• Κακοήθης υπέρταση.
• Διμερής θηλίτιδα.
• Αμφοτερόπλευρη συμπιεστική ενδοκρινική οφθαλμοπάθεια.
• Διμερής ταυτόχρονη πρόσθια ισχαιμική οπτική νευροπάθεια.
• Αμφοτερόπλευρη φλεβική απόφραξη της εκροής στην κεντρική φλέβα του αμφιβληστροειδούς ή καρωτιδικό-σπηλαιώδες συρίγγιο.

[ 13 ]

Θεραπεία της συμφόρησης του οπτικού νεύρου

Η θεραπεία για έναν στάσιμο δίσκο στοχεύει κυρίως στην υποκείμενη νόσο, επειδή μια στάσιμη θηλή είναι μόνο ένα σύμπτωμα της νόσου. Σε περίπτωση νεοπλασμάτων στην κρανιακή κοιλότητα, ενδείκνυται χειρουργική επέμβαση - αφαίρεση όγκου. Οι στάσιμες θηλές στη μηνιγγίτιδα αντιμετωπίζονται συντηρητικά ανάλογα με την υποκείμενη νόσο. Η καθυστερημένη διάγνωση και η μακροχρόνια ύπαρξη στάσιμων θηλών οδηγούν σε ατροφία των οπτικών νεύρων.

Μετά την εξάλειψη της αιτίας της συμφόρησης του οπτικού νεύρου, εάν δεν έχει ακόμη αναπτυχθεί ατροφία του δίσκου, η εικόνα του βυθού ομαλοποιείται εντός 2-3 εβδομάδων έως 1-2 μηνών.