Απόστημα του πνεύμονα

Αποκλεισμός του πνεύμονα - μη ειδική φλεγμονή του πνευμονικού ιστού, συνοδευόμενη από την τήξη του υπό μορφή περιορισμένης εστίασης και τον σχηματισμό μίας ή περισσοτέρων πυώδους-νεκρωτικών κοιλοτήτων.

Το απόστημα των πνευμόνων είναι μια νεκρωτική λοίμωξη που χαρακτηρίζεται από μια τοπική συσσώρευση πύου. Ένα απόστημα σχεδόν πάντα προκαλείται από την αναρρόφηση της έκκρισης της στοματικής κοιλότητας από ασθενείς με εξασθενημένη συνείδηση. Τα συμπτώματα του πνευμονικού αποστήματος είναι επίμονος βήχας, πυρετός, εφίδρωση και απώλεια βάρους. Η διάγνωση του αποστήματος των πνευμόνων βασίζεται σε αναμνησία, φυσική εξέταση και ακτινογραφία θώρακα. Η θεραπεία του αποστήματος των πνευμόνων πραγματοποιείται συνήθως με κλινδαμυκίνη ή συνδυασμό β-λακταμικών αντιβιοτικών με αναστολείς β-λακταμάσης.

Σε 10-15% των ασθενών, η διαδικασία μπορεί να μεταβεί σε ένα χρόνιο απόστημα, το οποίο μπορεί να μιλήσει όχι νωρίτερα από 2 μήνες. από την εμφάνιση της νόσου.

[1], [2], [3],

Τι προκαλεί ένα απόστημα του πνεύμονα;

Οι περισσότεροι αποστήματα του πνεύμονα αναπτύχθηκαν μετά από αναρρόφηση του στόματος εκκρίσεων των ασθενών με ουλίτιδα ή κακή στοματική υγιεινή που είναι αναίσθητος ή σε μια κατάσταση της συνείδησης, ως αποτέλεσμα της αμβλύ υποδοχής αλκοόλ, τα παράνομα ναρκωτικά, αναισθητικά, καταπραϋντικά και τα οπιοειδή. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς και οι ασθενείς που δεν είναι σε θέση να παρέχουν αφαίρεση από τη στοματική κοιλότητα, συχνά λόγω βλάβης του νευρικού συστήματος, κινδυνεύουν. Πνεύμονα απόστημα λιγότερο περίπλοκη νεκρωτική πνευμονία που μπορεί να αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα της αιματογενούς σποράς σηπτικού πνευμονική εμβολή κατά τη χρήση ενδοφλέβιων ναρκωτικών ή πυώδη θρομβοεμβολή. Σε αντίθεση με την αναρρόφηση, αυτές οι καταστάσεις προκαλούν συνήθως πολλαπλά και όχι μοναδικά αποστήματα του πνεύμονα.

Τα πιο συχνά παθογόνα είναι τα αναερόβια βακτηρίδια, αλλά περίπου το ήμισυ όλων των περιπτώσεων προκαλούνται από ένα μίγμα αναερόβιων και αερόβιων μικροοργανισμών. Τα πιο συχνά αερόβια παθογόνα είναι οι στρεπτόκοκκοι. Οι ασθενείς με ανοσοανεπάρκεια με πνευμονικό απόστημα είναι πιο πιθανό να έχουν λοίμωξη που προκαλείται από Nocardia, μυκοβακτηρίδια ή μύκητες. Οι άνθρωποι στις αναπτυσσόμενες χώρες βρίσκονται σε κίνδυνο απόστημα οφείλεται στο Mycobacterium tuberculosis, αμοιβαδική εισβολή (Entamoeba histolytica), paragonimiaza ή Burkholderia pseudomallei.

Η εισαγωγή αυτών των παθογόνων στους πνεύμονες αρχικά οδηγεί στην ανάπτυξη φλεγμονής, η οποία οδηγεί σε νέκρωση των ιστών και στη συνέχεια στο σχηματισμό ενός αποστήματος. Τις περισσότερες φορές, τα αποστήματα διασπώνται μέσα στον βρόγχο, και το περιεχόμενό τους βήχα, αφήνοντας μια κοιλότητα γεμάτη με αέρα και υγρό. Σε περίπου το ένα τρίτο των περιπτώσεων, η άμεση ή έμμεση εξάπλωση (μέσω του βρογχοπνευμονικού συριγγίου) στην κοιλότητα του υπεζωκότα οδηγεί σε εμφύμημα. Οι αλλοιώσεις της πνευμονικής κοιλότητας δεν είναι πάντα αποστήματα.

Αιτίες κοιλοτήτων στους πνεύμονες

Αναερόβια βακτήρια

• Gram-αρνητικά βακίλλια
  • Fusobacterium sp.
  • Prevotella sp.
  • Bacteroides sp.
  • Γραμ-θετικοί κόκκοι
  • Peptostreptococcus sp.
• Γραμ-θετικά βακίλλια
  • Clostridium sp.
  • Ακτινομύκητες

Αερόβια βακτήρια

• Γραμ-θετικοί κόκκοι
  • Streptococcus milleri και άλλους στρεπτόκοκκους
  • Η ασθένεια του σταφυλοκοκου
• Gram-αρνητικά βακίλλια
  • Klebsiella pneumoniae
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Burkholderia pseudomallei
• Γραμ-θετικά βακίλλια
  • Νocardia
  • Mycobacterium
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Mycobacterium avium-Cellular
  • Mycobacterium kansasii
• Μανιτάρια
  • Gistoplazmoz
  • Ασπεργίλλωση
  • Βλαστομυκητίαση
  • Κοκκιδιομυκητίαση
  • Κρυπτοκοκκική λοίμωξη
  • Μυκορμύκωση
  • Sporrotihoz
  • Λοίμωξη με Pneumocystis jiroveci (πρώην P. Carinii)
• Παράσιτα
  • Paragonimiaz
  • εχινόκοκκος
  • Ameybiaz
  • Bronchiectases

Μη μολυσματικά αίτια

• Καρκίνος πνεύμονα
• Bulla με επίπεδο υγρού
• Πνευμονική απομόνωση
• Πνευμονική εμβολή
• Η κοκκιωμάτωση του Wegener
• Σιλικόζη οζώδους κόμβου με κεντρική νέκρωση

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Συμπτώματα πνευμονικού αποστήματος

Θεαματική πύου στο βρόγχο που χαρακτηρίζεται από: υψηλό πυρετό, ρίγη, βαριά εφίδρωση, ξηρό βήχα με πόνο στο στήθος στην προσβεβλημένη πλευρά, δυσκολία στην αναπνοή ή δύσπνοια λόγω της αδυναμίας λήψεως βαθιά αναπνοή ή αναπνευστική ανεπάρκεια που συμβαίνουν νωρίς. Όταν το φως κρουστά - εντατική μείωση του ήχου πάνω από την ήττα τζάκι, ακρόαση - την αναπνοή αποδυναμωθεί με σκληρή σκιά, μερικές φορές βρογχικού. Χαρακτηριστικά συμπτώματα πνευμονικού αποστήματος εντοπίζονται σε τυπικές περιπτώσεις κατά τη διάρκεια της εξέτασης. Απαλό δέρμα σημειώνεται, μερικές φορές ένα κυανοειδές ρουζ στο πρόσωπο, πιο έντονο από την πλευρά της βλάβης. Ο ασθενής παίρνει μια αναγκαστική θέση (συχνά στην "άρρωστη" πλευρά). Ο παλμός είναι γρήγορος, μερικές φορές αρρυθμικός. Η αρτηριακή πίεση συχνά τείνει να μειώνεται, με εξαιρετικά σοβαρή πορεία, η ανάπτυξη βακτηριδιακού σοκ με απότομη πτώση της αρτηριακής πίεσης είναι δυνατή. Οι ήχοι της καρδιάς είναι μπερδεμένοι.

Μετά σημαντική ανακάλυψη βρόγχου: βήχας με την απελευθέρωση μεγάλων ποσοτήτων των πτυέλων (100-500 ml), πυώδη, συχνά δυσώδη. Με καλή αποστράγγιση ενός όρου απόστημα βελτιώνεται, η θερμοκρασία του σώματος μειώνεται, πνεύμονα κρουστά - πάνω από βλάβες ήχου βραχύνεται, τουλάχιστον - timpanichesky χροιά λόγω της παρουσίας αέρα στο auscultation κοιλότητα - λεπτώς συριγμό? εντός 6-8 εβδομάδων. συμπτώματα πνευμονικού αποστήματος εξαφανίζονται. Με κακή θερμοκρασία του σώματος αποστράγγισης παραμένει υψηλό πυρετό, εφιδρώσεις, βήχα με πτύελα βρωμερό φτωχό διαχωρισμό, δύσπνοια, συμπτώματα δηλητηρίασης, απώλεια της όρεξης, clubbing ως «κνήμες» και τα καρφιά με τη μορφή της «ώρας γυαλιά».

Η πορεία ενός πνευμονικού αποστήματος

Με μια ευνοϊκή ενσωμάτωση της ροής μετά αυθόρμητη επανάσταση απόστημα στην μολυσματική διεργασία βρόγχο γρήγορα ελλιμενίζεται και λαμβάνει χώρα ανάκτηση. Όταν δυσμενής πορεία καμία τάση για τον καθαρισμό νεκρωτική φλεγμονώδη εστία, και υπάρχουν διάφορες επιπλοκές: pneumoempyema, εμπύημα, σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων (συμπτώματα που περιγράφονται στα αντίστοιχα κεφάλαια) bakteriemicheskogo (μολυσματικών και τοξικών) σοκ, σήψη, πνευμονική αιμορραγία.

Η αιμορραγία είναι μια συχνή επιπλοκή του πνευμονικού αποστήματος. Είναι αρτηριακή και προκαλείται από βλάβη (αρρώσια) των βρογχικών αρτηριών. Πνευμονική αιμορραγία είναι η έκκριση περισσότερων από 50 ml αίματος ημερησίως (περισσότερο από 50 ml αίματος θεωρείται αιμοποίηση). Η απώλεια αίματος σε ποσότητα 50 έως 100 ml ημερησίως θεωρείται μικρή. από 100 έως 500 ml - ως μέση τιμή και πάνω από 500 ml - ως βαρύ ή βαρύ.

Κλινικά, η πνευμονική αιμορραγία εκδηλώνεται με απόχρωση του φλέγματος με πρόσμιξη αφρώδους αιματόζωου αίματος. Σε ορισμένες περιπτώσεις, το αίμα μπορεί να απελευθερωθεί από το στόμα σχεδόν χωρίς βήχα. Με σημαντική απώλεια αίματος, τα χαρακτηριστικά συμπτώματα αναπτύσσονται: χλιδή, συχνός παλμός αδύναμης πλήρωσης, αρτηριακή υπόταση. Η αναρρόφηση του αίματος μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια. Η σοβαρή πνευμονική αιμορραγία μπορεί να προκαλέσει θάνατο.

Διάγνωση πνευμονικού αποστήματος

Πνευμονικό απόστημα υπάρχει υποψία με βάση το ιστορικό, τη φυσική εξέταση και ακτινογραφία θώρακος. Αναερόβια λοιμώξεις που οφείλονται σε αναρρόφηση ακτινογραφία θώρακος αποκαλύπτει μονάδα κλασικά ενοποίηση με μία κοιλότητα που περιέχει μία φυσαλίδα αέρα, και το επίπεδο του υγρού στα μέρη του πνεύμονος επηρεάζονται κατά την ασθενή σε ύπτια θέση (π.χ., οπίσθιο ανώτερο τμήμα λοβού ή στο άνω τμήμα του κάτω λοβού). Αυτό διαθέτει βοηθά διακρίνουν αναερόβια απόστημα από άλλες αιτίες των πνευμόνων κοιλότητας αλλοιώσεων όπως η διάχυτη ή εμβολικών πνευμονικές βλάβες που μπορεί να προκαλέσει πολλαπλές κοιλότητες ή φυματιώδους διαδικασίας στη κορυφή του πνεύμονα. CT σαρώσεις κανονικά δεν απαιτούνται, αλλά μπορεί να είναι χρήσιμη όταν ραδιογραφία εμπλέκει βλάβη σπηλαίωση ή όταν υπάρχει η υποψία ότι ο σχηματισμός χύδην στους πνεύμονες, η πρέζα αποστράγγιση τμηματική βρόγχο. Τα αναερόβια βακτήρια σπάνια ανιχνεύεται στην καλλιέργεια καθώς είναι δύσκολο να επιτευχθεί μη μολυσμένα δείγματα, αλλά και επειδή οι περισσότεροι εργαστήρια δεν διεξάγονται δοκιμές για αναερόβια χλωρίδα σε μόνιμη βάση. Αν πτύελα είναι σάπιος, η αιτία της νόσου, κατά πάσα πιθανότητα, είναι η αναερόβια λοίμωξη. Μερικές φορές συνταγογραφείται βρογχοσκόπηση για να αποκλειστεί το κακόηθες νεόπλασμα.

Όταν η αναερόβια μόλυνση είναι λιγότερο πιθανή, υποψιάζεται αερόβια, μυκητιακή ή μυκοβακτηριακή λοίμωξη και γίνονται προσπάθειες για τον εντοπισμό του παθογόνου παράγοντα. Για να γίνει αυτό, εξετάστε τα πτύελα, τις βρογχοσκοπικές αναρροφήσεις ή και τα δύο.

[10], [11]

Εργαστηριακή διάγνωση πνευμονικού αποστήματος

1. Γενική εξέταση αίματος: λευκοκυττάρωση, μετατόπιση μοσχεύματος, ουδετερόφιλα τοξικού κοκκιοκυττάρου, σημαντική αύξηση της ESR. Μετά από μια ανακάλυψη στο βρόγχο με καλή αποστράγγιση - μια σταδιακή μείωση των αλλαγών. Με τη ροή των χρόνιων αποστημάτων - σημάδια αναιμίας, αυξημένη ESR.
2. Γενική ανάλυση ούρων: μέτρια λευκωματινουρία, κυλινδρία, μικρογατατουρία.
3. Βιοχημική ανάλυση του αίματος: αύξηση της περιεκτικότητας σε σιαλικό οξύ, seromucoid, ινώδες, απτοσφαιρίνης και a2-σφαιρίνη, σε χρόνιες απόστημα - μειωμένα επίπεδα αλβουμίνης.
4. Γενική ανάλυση κλινικών πτύελα: πυώδη πτύελα δύσοσμες κατά την παραμονή διαχωρίζεται σε δύο στιβάδες, μικροσκοπία - λευκοκύτταρα σε μεγάλους αριθμούς, τις ελαστικές ίνες, κρύσταλλοι gematoidina λιπαρά οξέα.

Διάγνωση οργάνου του πνευμονικού αποστήματος

X-ray εξέτασης: απόστημα Θεαματική στον βρόγχο - διήθηση του πνευμονικού ιστού, τις περισσότερες φορές σε τμήματα II, VI, Χ δεξιός πνεύμονας, μετά την επανάσταση στην βρόγχου - διαφώτιση με το οριζόντιο επίπεδο του υγρού.

Πρόγραμμα εξέτασης για ύποπτο απόστημα του πνεύμονα

1. Γενική ανάλυση του αίματος, των ούρων, των περιττωμάτων.
2. Κλινική εξέταση πτυέλων για ελαστικές ίνες, άτυπα κύτταρα, BC, αιματοειδή, λιπαρά οξέα.
3. Βακτηριοσκόπηση και καλλιέργεια πτυέλων σε εκλεκτικά μέσα καλλιέργειας του παθογόνου.
4. Βιοχημική εξέταση αίματος: ολική πρωτεΐνη, κλάσματα πρωτεϊνών, σιαλικά οξέα, serumucoid, ινώδες, απτοσφαιρίνη, αμινοτρανσφεράση.
5. ΗΚΓ.
6. Ακτίνες Χ και ακτινογραφία των πνευμόνων.
7. Σπιρογραφία.
8. Φιβροβρωμοσκοπία.

Παραδείγματα της διατύπωσης της διάγνωσης

1. Απόστημα αποπνευμονίας του μεσαίου λοβού του δεξιού πνεύμονα, μέτρια σοβαρότητα, πολύπλοκη από πνευμονική αιμορραγία.
2. Απορρόφηση αναρρόφησης του κάτω λοβού του αριστερού πνεύμονα (βαριά πορεία που περιπλέκεται από περιορισμένο υπεζωκοτικό ύπαιθρο, οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια του τρίτου βαθμού.
3. Οξεία σταφυλοκοκκική αποκόλληση του δεξιού πνεύμονα με βλάβη του κάτω λοβού, σοβαρή πορεία, εμφύσημα του υπεζωκότα.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Θεραπεία πνευμονικού αποστήματος

Η αγωγή του πνευμονικού αποστήματος πραγματοποιείται με αντιβιοτικά. Η κλινδαμυκίνη 600 mg ενδοφλεβίως κάθε 6-8 ώρες είναι το φάρμακο επιλογής λόγω της εξαιρετικής αντι-αναερόβια δραστηριότητα και antistreptococcal της. Πιθανές εναλλακτικές - ένας συνδυασμός αντιβιοτικών βήτα-λακτάμης με αναστολείς βήτα-λακταμάσης (π.χ., αμπικιλλίνη-σουλβακτάμη 1-2 g ενδοφλεβίως κάθε 6 h, τικαρκιλλίνη-κλαβουλανικό οξύ 3-6 g ενδοφλεβίως κάθε 6 ώρες piperatsillintazobaktam 3 g ενδοφλεβίως κάθε 6 ώρες). Μετρονιδαζόλη μπορεί να εφαρμοστεί σε 500 mg κάθε 8 ώρες, αλλά θα πρέπει να συνδυάζεται με πενικιλίνη (αμπικιλλίνη) σε 2 εκατομμύρια μονάδες κάθε 6 ώρες ενδοφλεβίως είτε κεφαλοσπορίνες ενδοφλεβίως 3ης γενιάς (κεφτριαξόνης 2,0 g 2 φορές την ημέρα ή κεφοταξίμη 1,0- 2,0 g 3 φορές την ημέρα). Σε λιγότερο σοβαρή νόσο, ο ασθενής μπορεί να δοθεί από του στόματος αντιβιοτικά όπως κλινδαμυκίνη με 300 mg κάθε 6 ώρες ή αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό 875 mg / 125 mg από το στόμα κάθε 12 ώρες. Ενδοφλέβια αντιβιοτικά μπορούν να αντικατασταθούν από το στόμα, όταν ο ασθενής αρχίζει να ανακάμψει.

Η βέλτιστη διάρκεια της θεραπείας είναι άγνωστη, αλλά η συνήθης πρακτική απαιτεί τη χρήση φαρμάκων για 3-6 εβδομάδες, αν η ακτινογραφία θώρακα δεν αποκαλύψει μια πλήρη θεραπεία νωρίτερα. Γενικά, όσο μεγαλύτερο είναι το απόστημα του πνεύμονα, τόσο περισσότερο θα παραμείνει στην ακτινογραφία. Τα μεγάλα αποστήματα συνεπώς απαιτούν συνήθως αρκετές εβδομάδες ή μήνες θεραπείας.

Οι περισσότεροι συγγραφείς δεν συνιστούν φυσιοθεραπεία στην αποχέτευση στο στήθος και στην στάση, καθώς μπορούν να προκαλέσουν διάσπαση σε άλλους βρόγχους με λοίμωξη ή ανάπτυξη οξείας απόφραξης. Εάν ο ασθενής είναι ασθενής ή παραλυμένος ή έχει αναπνευστική ανεπάρκεια, μπορεί να απαιτηθεί τραχειοστομία και αναρρόφηση έκκρισης. Σε σπάνιες περιπτώσεις, η βρογχοσκοπική αποχέτευση βοηθά στην αποστράγγιση. Το ταυτόχρονο έμβυμα πρέπει να αποστραγγίζεται. το υγρό είναι ένα καλό μέσο για την αναερόβια μόλυνση. Απαιτείται διαδερμική ή χειρουργική αποστράγγιση των αποστημάτων πνεύμονα σε περίπου 10% των ασθενών που δεν ανταποκρίνονται στα αντιβιοτικά. Η αντίσταση στη θεραπεία με αντιβιοτικά συμβαίνει σε μεγάλες κοιλότητες και λοιμώξεις που περιπλέκουν την απόφραξη.

Εάν είναι απαραίτητη η χειρουργική θεραπεία, η συχνότητα της λοβεκτομής είναι συχνότερη. εάν το απόστημα των πνευμόνων μικρό μπορεί να είναι επαρκώς τμηματική εκτομή. Η πνευμονεκτομή μπορεί να είναι απαραίτητη για πολλαπλά αποστήματα ή για γάγγραινα του πνεύμονα, ανθεκτικά στη φαρμακευτική θεραπεία.