Οξεία και επείγουσα κατάσταση της φυματίωσης: αίτια, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Αιμόπτυση και αιμορραγία

Η αιμόπτυση είναι η παρουσία ραβδώσεων αιματόζωου αίματος στα πτύελα ή το σάλιο, η απελευθέρωση του μεμονωμένου φτύσιμου υγρού ή του μερικώς πήλινου αίματος.

Μια αιμορραγία ogochnoe - το ξεχείλισμα μιας σημαντικής ποσότητας του αίματος στο βρογχικό αυλό. Υγρό, ή αναμεμειγμένο με πτύελα, το αίμα του ασθενούς, κατά κανόνα, βήχει. Η διαφορά μεταξύ της πνευμονικής αιμορραγίας και της αιμόπτυσης είναι κυρίως ποσοτική. Οι εμπειρογνώμονες της πνευμονικής αιμορραγίας της Ευρωπαϊκής Αναπνευστικής Εταιρείας (ERS) ορίζονται ως μια κατάσταση κατά την οποία ο ασθενής χάνει από 200 έως 1000 ml αίματος μέσα σε 24 ώρες.

Σε περίπτωση πνευμονικής αιμορραγίας, το αίμα αναδεύεται σε σημαντικές ποσότητες ταυτόχρονα, συνεχώς ή διαλείπουσα. Ανάλογα με την ποσότητα αίματος που εξάγεται στη Ρωσία, είναι συνηθισμένο να διακρίνουμε μικρές αιμορραγίες (μέχρι 100 ml), μέσες (μέχρι 500 ml) και μεγάλες ή άφθονες (πάνω από 500 ml). Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι οι ασθενείς και το περιβάλλον τους τείνουν να υπερβάλλουν την ποσότητα του χορηγούμενου αίματος. Οι ασθενείς μπορεί να μην βήξουν κάποιο αίμα από την αναπνευστική οδό, αλλά να αναρροφήσουν ή να καταπιούν. Ως εκ τούτου, μια ποσοτική εκτίμηση της απώλειας αίματος σε πνευμονική αιμορραγία είναι πάντα κατά προσέγγιση.

Η αιφνίδια πνευμονική αιμορραγία είναι ένας μεγάλος κίνδυνος για τη ζωή και μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο. Αιτίες θανάτου είναι ασφυξία ή τέτοιες επιπλοκές αιμορραγίας, όπως η πνευμονία της αναρρόφησης, η εξέλιξη της φυματίωσης και η πνευμονική καρδιακή νόσο. Η θνησιμότητα σε περίπτωση πλούσιας αιμορραγίας φτάνει το 80%, και σε μικρότερους όγκους απώλειας αίματος - 7-30%.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Παθογένεια πνευμονικής αιμορραγίας

Οι αιτίες της πνευμονικής αιμορραγίας είναι πολύ διαφορετικές. Εξαρτάται από τη δομή των πνευμονικών νόσων και τη βελτίωση των μεθόδων θεραπείας τους. Σε ασθενείς με φυματίωση, η πνευμονική αιμορραγία περιπλέκεται συχνότερα από τις διηθητικές μορφές, την καζεϊνική πνευμονία, τη φυματίωση από ινώδη-σπηλαιώδη. Μερικές φορές η αιμορραγία συμβαίνει με την κυστεϊκή φυματίωση ή την πνευμονική ίνωση μετά τη φυματίωση. Πιθανή πνευμονική αιμορραγία μπορεί να συμβεί σε περίπτωση ρήξης αορτικού ανευρύσματος στον αριστερό κύριο βρόγχο. Άλλες αιτίες πνευμονικής αιμορραγίας είναι οι μυκητιασικές και παρασιτικές βλάβες των πνευμόνων και, κατά πρώτο λόγο, το ασπεργίλωμα στην υπολειπόμενη κοιλότητα ή στην κύστη του αέρα. Λιγότερο συχνές πηγή αιμορραγία συσχετίζεται με την βρογχική καρκινοειδές, βρογχιεκτασία, bronholitom, ξένο σώμα στον βρόγχο ιστού ή των πνευμόνων, του πνεύμονα μυοκαρδίου, ενδομητρίωση, μιτροειδούς βαλβίδας με υπέρταση στην πνευμονική κυκλοφορία, επιπλοκές μετά την επέμβαση στους πνεύμονες.

Η μορφολογική βάση για την αιμορραγία στις περισσότερες περιπτώσεις είναι ανευρυσματικά διασταλμένες και αραιωμένες βρογχικές αρτηρίες, συγκλονισμένες και εύθραυστες αναστομώσεις μεταξύ των βρογχικών και πνευμονικών αρτηριών σε διαφορετικά επίπεδα, αλλά κυρίως στο επίπεδο αρτηρίων και τριχοειδών αγγείων. Τα αγγεία σχηματίζουν υπεραγγειακές ζώνες με υψηλή αρτηριακή πίεση. Η διάβρωση ή θραύση τέτοιων εύθραυστων αγγείων στη βλεννογόνο ή στο υποβλεννοειδή στρώμα του βρόγχου προκαλεί αιμορραγία στον πνευμονικό ιστό και στο βρογχικό δέντρο. Υπάρχει πνευμονική αιμορραγία ποικίλης σοβαρότητας. Λιγότερο συχνά, η αιμορραγία συμβαίνει λόγω καταστροφής του αγγειακού τοιχώματος κατά τη διάρκεια μιας πυώδους-νεκρωτικής διαδικασίας ή από κοκκιοποίηση στον βρόγχο ή στο σπήλαιο.

[16], [17], [18]

Συμπτώματα πνευμονικής αιμορραγίας

Η πνευμονική αιμορραγία παρατηρείται πιο συχνά στους μεσήλικες και τους ηλικιωμένους άνδρες. Αρχίζει με αιμόπτυση, αλλά μπορεί να εμφανιστεί ξαφνικά, στο πλαίσιο μιας καλής κατάστασης. Δώστε τη δυνατότητα και το χρόνο της αιμορραγίας, κατά κανόνα, αδύνατη. Το κόκκινο ή σκοτεινό αίμα καθαρίζεται μέσω του στόματος σε καθαρή μορφή ή με πτύελα. Το αίμα μπορεί επίσης να εκκρίνεται μέσω της μύτης. Το αίμα είναι συνήθως αφρώδες και δεν είναι θρομβωμένο. Είναι πάντα σημαντικό να καθορίσουμε τη φύση της υποκείμενης παθολογικής διαδικασίας και να καθορίσουμε την πηγή της αιμορραγίας. Τέτοια διάγνωση της διάγνωσης της πνευμονικής αιμορραγίας είναι συχνά πολύ δύσκολη, ακόμα και όταν χρησιμοποιούνται σύγχρονες ακτίνες Χ και ενδοσκοπικές μέθοδοι.

Όταν διευκρινίζεται η ιστορία, δώστε προσοχή στις ασθένειες των πνευμόνων, της καρδιάς, του αίματος. Οι πληροφορίες που λαμβάνονται από τον ασθενή, τους συγγενείς του ή τους γιατρούς που τον παρακολούθησαν μπορεί να έχουν σημαντική διαγνωστική αξία. Έτσι με πνευμονική αιμορραγία. Σε αντίθεση με την αιμορραγία από τον οισοφάγο ή το στομάχι, το αίμα εκκρίνεται πάντα με βήχα και είναι αφρώδες. Το κόκκινο χρώμα του αίματος δείχνει την πρόσληψή του από τις βρογχικές αρτηρίες και τη σκοτεινή από το πνευμονικό αρτηριακό σύστημα. Το αίμα από τα αγγεία του πνεύμονα έχει ουδέτερη ή αλκαλική αντίδραση και το αίμα από τα αγγεία της πεπτικής οδού είναι συνήθως όξινο. Μερικές φορές στο πτύελο που εκκρίνεται από ασθενείς με πνευμονική αιμορραγία, μπορούν να ανιχνευθούν ανθεκτικά στα οξέα βακτήρια, γεγονός που προκαλεί αμέσως εύλογη υποψία φυματίωσης. Οι ίδιοι οι ασθενείς αισθάνονται σπάνια από ποιο πνεύμονα ή από ποια περιοχή απελευθερώνεται το αίμα. Τα υποκειμενικά συναισθήματα του ασθενούς συχνά δεν είναι αληθινά και πρέπει να αξιολογούνται με προσοχή.

Διάγνωση πνευμονικής αιμορραγίας

Η πιο σημαντική στιγμή στην αρχική εξέταση ενός ασθενούς με αιμόπτυση και πνευμονική αιμορραγία είναι η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης. Η υποεκτίμηση της αρτηριακής υπέρτασης μπορεί να αναιρέσει όλες τις επακόλουθες ιατρικές διαδικασίες.

Για να αποκλειστεί η αιμορραγία από την ανώτερη αναπνευστική οδό, είναι απαραίτητο να εξεταστεί ο ρινοφάρυγγας, σε μια δύσκολη κατάσταση με τη βοήθεια ενός ορχηνολαρυγγολόγος. Πάνω από την περιοχή της πνευμονικής αιμορραγίας ακούστε υγρές ράλι και κρουστή. Μετά τη συνήθη φυσική εξέταση, η ακτινογραφία σε δύο προβολές είναι απαραίτητη σε όλες τις περιπτώσεις. Η πιο ενημερωτική CT και βρογχική αρτηριογραφία. Περαιτέρω διαγνωστικές τακτικές είναι μεμονωμένες. Εξαρτάται από την κατάσταση του ασθενούς, τη φύση της υποκείμενης νόσου, τη συνέχιση ή την διακοπή της αιμορραγίας και πρέπει να συνδέεται στενά με τη θεραπεία.

Η φλεβική εξέταση αίματος πρέπει απαραίτητα να περιλαμβάνει τον αριθμό αιμοπεταλίων. αξιολόγηση της περιεκτικότητας σε αιμοσφαιρίνη και προσδιορισμός των δεικτών πήξης, Ο προσδιορισμός της αιμοσφαιρίνης με τον χρόνο είναι ένας διαθέσιμος δείκτης της απώλειας αίματος.

Στις σύγχρονες συνθήκες, η ψηφιακή ακτινογραφία παρέχει ταχεία απεικόνιση των πνευμόνων, καθορίζει τη διαδικασία εντοπισμού. Ωστόσο, σύμφωνα με τους εμπειρογνώμονες του ERS, στο 20-46% δεν είναι δυνατόν να προσδιοριστεί ο εντοπισμός της αιμορραγίας, επειδή είτε δεν αποκαλύπτει παθολογία, είτε οι αλλαγές είναι διμερείς. Το CT υψηλής ανάλυσης επιτρέπει την απεικόνιση της βρογχεκτασίας. Η χρήση της αντίθεσης βοηθά στον εντοπισμό παραβιάσεων της ακεραιότητας των αιμοφόρων αγγείων, των ανευρύσματος και των αρτηριοφλεβικών δυσμορφιών.

Η βρογχοσκόπηση για πνευμονική αιμορραγία θεωρήθηκε αντενδείκνυται πριν από 20-25 χρόνια. Σήμερα, χάρη στη βελτίωση της αναισθησίας και της ερευνητικής τεχνικής, η βρογχοσκόπηση έχει γίνει η πιο σημαντική μέθοδος για τη διάγνωση και τη θεραπεία πνευμονικών αιμορραγιών. Ενώ αυτός είναι ο μόνος τρόπος που σας επιτρέπει να επιθεωρήσετε την αναπνευστική οδό και να δείτε απευθείας την πηγή αιμορραγίας ή να προσδιορίσετε με ακρίβεια τους βρόγχους από τους οποίους απελευθερώνεται αίμα. Για τη βρογχοσκόπηση σε ασθενείς με πνευμονική αιμορραγία, χρησιμοποιούνται τόσο άκαμπτο όσο και εύκαμπτο βρογχοσκόπιο (ινωδοβρογχοσκόπιο). Το άκαμπτο βρογχοσκόπιο επιτρέπει την αποτελεσματικότερη αναρρόφηση του αίματος και τον καλύτερο αερισμό των πνευμόνων, καθώς και την ευελιξία - για να δείτε τους μικρότερους βρόγχους.

Σε ασθενείς με πνευμονική αιμορραγία, η αιτιολογία των οποίων είναι ασαφής, η βρογχοσκόπηση και ιδιαίτερα η βρογχική αρτηριογραφία συχνά αποκαλύπτουν την πηγή της αιμορραγίας. Για τη διεξαγωγή βρογχικής αρτηριογραφίας είναι απαραίτητη η διάτρηση της μηριαίας αρτηρίας υπό τοπική αναισθησία και, χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Seldinger, διεξάγεται ένας ειδικός καθετήρας στην αορτή και πέρα από το στόμα της βρογχικής αρτηρίας. Μετά την εισαγωγή του ραδιοδιατηρημένου διαλύματος στις εικόνες αποκαλύπτονται άμεσα ή έμμεσα σημάδια πνευμονικής αιμορραγίας. Ένα άμεσο σύμπτωμα είναι η εμφάνιση μιας ουσίας αντίθεσης πέρα από τα όρια του αγγειακού τοιχώματος, και σε περίπτωση διακοπής της αιμορραγίας, η απόφραξη της. Έμμεση σημάδια της πνευμονικής αιμορραγίας είναι η επέκταση των βρογχικών αρτηριών δικτύου (υπεραγγείωση) σε μεμονωμένα τμήματα του πνεύμονα, ανευρυσματική διάταση, η θρόμβωση των περιφερικών κλάδων των βρογχικών εμφάνιση αρτηρίες βρογχικού αναστομώσεις μεταξύ του δικτύου και των πνευμονικών αρτηριών.

Θεραπεία πνευμονικής αιμορραγίας

Υπάρχουν τρία βασικά βήματα στη διαχείριση ασθενών με άφθονη πνευμονική αιμορραγία:

• ανάνηψη και προστασία της αναπνευστικής οδού.
• προσδιορισμός της θέσης αιμορραγίας και των αιτιών της ·
• σταματήστε την αιμορραγία και αποφύγετε την επανάληψή της.

Οι δυνατότητες αποτελεσματικής πρώτης βοήθειας για πνευμονική αιμορραγία, σε αντίθεση με όλες τις εξωτερικές αιμορραγίες, είναι πολύ περιορισμένες. Εκτός από ένα ιατρικό ίδρυμα, σε έναν ασθενή με πνευμονική αιμορραγία, είναι σημαντικό η σωστή συμπεριφορά των εργαζομένων στον τομέα της υγείας, από τις οποίες ο ασθενής και το περιβάλλον του απαιτούν γρήγορη και αποτελεσματική δράση. Αυτές οι ενέργειες πρέπει να συνίστανται σε επείγουσα νοσηλεία του ασθενούς. Παράλληλα προσπαθούν να πείσουν τον ασθενή να μην φοβάται την απώλεια αίματος και να μην περιορίζει ενστικτωδώς τον βήχα. Αντίθετα, είναι σημαντικό να βήξετε όλο το αίμα από την αναπνευστική οδό. Για τη βελτίωση των συνθηκών για βήχα του αίματος, η θέση του ασθενούς κατά τη μεταφορά πρέπει να είναι καθιστική ή ημι-καθιστική. Είναι απαραίτητο να νοσηλευτεί κάποιος ασθενής με πνευμονική αιμορραγία σε ένα εξειδικευμένο νοσοκομείο με την παρουσία συνθηκών για βρογχοσκόπηση, ακτινογραφία ακτινογραφίας αγγειακής και χειρουργικής θεραπείας πνευμονικών νοσημάτων.

Αλγόριθμος για τη θεραπεία ασθενών με πνευμονική αιμορραγία:

• τοποθετήστε τον ασθενή στην πλευρά όπου βρίσκεται η πηγή αιμορραγίας στον πνεύμονα.
• (μείωσης της διαπερατότητας του αγγειακού τοιχώματος), ηρεμιστικά, αντιβηχικά φάρμακα,
• μείωση της αρτηριακής πίεσης και της πίεσης στην πνευμονική κυκλοφορία (γαγγλιομπλόκ: βρωμιούχο αζαμεθόνιο, κασσιλάτη τριμεθοφάνης, κλονιδίνη).
• εκτέλεση βρογχοσκόπησης.
• καθορισμός του βέλτιστου όγκου χειρουργικής επέμβασης (εκτομή του πνεύμονα, πνευμονεκτομή κλπ.) ·
• εκτελέστε τη λειτουργία υπό αναισθησία με τη διασωλήνωση ενός σωλήνα δύο καναλιών ή τον αποκλεισμό του προσβεβλημένου πνεύμονα με την εισαγωγή ενός ενδοβρογχικού σωλήνα ενός καναλιού.
• πραγματοποιήστε απολυμαντική βρογχοσκόπηση στο τέλος της επέμβασης.

Μέθοδοι για την παύση της πνευμονικής αιμορραγίας μπορεί να είναι φαρμακολογικές, ενδοσκοπικές, ενδοαγγειακές και χειρουργικές ακτίνων Χ.

Οι φαρμακολογικές μέθοδοι περιλαμβάνουν ελεγχόμενη αρτηριακή υπόταση, η οποία είναι πολύ αποτελεσματική στην αιμορραγία από τα αγγεία της μεγάλης κυκλοφορίας, τις βρογχικές αρτηρίες. Μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης στα 85-90 mm Hg δημιουργεί ευνοϊκές συνθήκες για τη θρόμβωση και τη διακοπή της αιμορραγίας. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιήστε ένα από τα παρακάτω φάρμακα.

• Διάλυμα τριμεθοφατικού κασσιτέρου - 0,05-0,1% σε διάλυμα γλυκόζης 5% ή σε διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9% ενδοφλεβίως (30-50 σταγόνες ανά λεπτό και στη συνέχεια περισσότερο).
• Νιτροπρωσσικό νάτριο - 0,25-10 μg / kg ανά λεπτό, ενδοφλεβίως.
• Βρωμιούχο αζαμεθόνιο - 0,5-1 ml διαλύματος 5%, ενδομυϊκή δράση μετά από 5-15 λεπτά.
• Το δινιτρικό ισοσορβίδιο - 0,01 g (2 δισκία κάτω από τη γλώσσα), μπορεί να συνδυαστεί με αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης.

Σε περιπτώσεις αιμορραγίας από πίεση της πνευμονικής αρτηρίας εντός αυτού μειώνεται ενδοφλέβια αμινοφυλλίνη (διάλυμα αμινοφυλλίνη 5-10 ml 2,4% αραιωμένο σε διάλυμα γλυκόζης 10-20 ml 40% και χορηγείται ενδοφλεβίως για 4-6 min). Για όλες τις πνευμονικές αιμορραγίες, για κάποια αύξηση της πήξης του αίματος, μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλέβιος αναστολέας ινωδόλυσης - διάλυμα 5% αμινοκαπροϊκού οξέος σε διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9% - έως 100 ml. Ενδοφλέβια χορήγηση χλωριούχου ασβεστίου. Η χρήση του αιμαζιλικού, του δισουλφιδίου του νατρίου της μεναδιόνης, του αμινοκαπροϊκού οξέος, της απροτινίνης δεν είναι απαραίτητη για την παύση της πνευμονικής αιμορραγίας και συνεπώς δεν μπορεί να συνιστάται για το σκοπό αυτό. Σε περίπτωση μικρών και μεσαίων πνευμονικών αιμορραγιών, καθώς και σε περιπτώσεις όπου είναι αδύνατο να νοσηλευτεί γρήγορα ένας ασθενής σε εξειδικευμένο νοσοκομείο, οι φαρμακολογικές μέθοδοι επιτρέπουν τη διακοπή της πνευμονικής αιμορραγίας σε 80-90% των ασθενών.

Μια ενδοσκοπική μέθοδος για τη διακοπή της πνευμονικής αιμορραγίας είναι η βρογχοσκόπηση με άμεσο αποτέλεσμα στην πηγή της αιμορραγίας (διαθερμία, φωτοπηξία) ή απόφραξη του βρόγχου στο οποίο ρέει το αίμα. Η άμεση έκθεση είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική όταν αιμορραγεί από έναν βρογχικό όγκο. Η απόφραξη του βρόγχου μπορεί να χρησιμοποιηθεί για μαζικές πνευμονικές αιμορραγίες. Για απόφραξη χρησιμοποιώντας έναν καθετήρα μπαλόνι σιλικόνης, σφουγγάρι αφρού, tamponade γάζα. Η διάρκεια μιας τέτοιας απόφραξης μπορεί να ποικίλει, αλλά συνήθως είναι επαρκείς 2-3 ημέρες. Η απόφραξη του βρόγχου εμποδίζει την αναρρόφηση του αίματος σε άλλα μέρη του βρογχικού συστήματος και μερικές φορές σταματά την αιμορραγία εντελώς. Εάν είναι απαραίτητο, η επακόλουθη λειτουργία της απόφραξης του βρόγχου καθιστά δυνατή την αύξηση του χρόνου προετοιμασίας για τη χειρουργική επέμβαση και τη βελτίωση των συνθηκών εφαρμογής της.

Σε ασθενείς με διακοπτόμενη αιμορραγία, η βρογχοσκόπηση πρέπει να πραγματοποιείται όσο το δυνατόν νωρίτερα, κατά προτίμηση τις πρώτες 2-3 ημέρες. Συχνά είναι δυνατόν να προσδιοριστεί η αιτία της αιμορραγίας. Αυτός είναι συνήθως ο τμηματικός βρόγχος με υπολείμματα θρομβωμένου αίματος. Η επανάληψη της αιμορραγικής βρογχοσκόπησης, κατά κανόνα, δεν προκαλεί.

Μία αποτελεσματική μέθοδος για την παύση της πνευμονικής αιμορραγίας είναι η ενδοαγγειακή απόφραξη ακτινών Χ ενός αιμοφόρου αγγείου. Η επιτυχία της εμβολής των βρογχικών αρτηριών εξαρτάται από τις ικανότητες του γιατρού. Θα πρέπει να εκτελείται από έμπειρο ακτινολόγο που κατέχει αγγειογραφία. Πρώτον, πραγματοποιείται αρτηριογραφία για τον προσδιορισμό της θέσης της αιμορραγίας από τη βρογχική αρτηρία. Για να γίνει αυτό, χρησιμοποιήστε σημάδια όπως το μέγεθος των αγγείων, ο βαθμός υποαγγείωσης, καθώς και τα σημάδια αγγειακής χειρουργικής παράκαμψης. Διάφορα υλικά χρησιμοποιούνται για εμβολισμό, αλλά πρώτα απ 'όλα πολυβινυλική αλκοόλη (PVA) υπό μορφή μικρών τεμαχιδίων εναιωρημένων σε μέσο αντίθεσης ακτίνων Χ. Δεν είναι σε θέση να διαλύσουν και έτσι να αποτρέψουν την επανεξέταση. Ένας άλλος παράγοντας είναι ένας σπόγγος ζελατίνης, ο οποίος, δυστυχώς, οδηγεί σε αναζωογόνηση και ως εκ τούτου χρησιμοποιείται μόνο ως συμπλήρωμα του PVA. Ο ισοβουτυλ-2-κυανοακρυλικός εστέρας, καθώς και η αιθανόλη, δεν συνιστώνται, λόγω του υψηλού κινδύνου εμφάνισης νέκρωσης ιστών. Η άμεση ανταπόκριση στην επιτυχία της εμβολής των βρογχικών αρτηριών σημειώθηκε στο 73-98% των περιπτώσεων. Ταυτόχρονα, έχουν περιγραφεί πολλές επιπλοκές, μεταξύ των οποίων ο συχνότερος είναι ο θωρακικός πόνος. Πιθανότατα, έχει ισχαιμικό χαρακτήρα και συνήθως πηγαίνει μακριά. Η πιο επικίνδυνη επιπλοκή είναι η ισχαιμία του νωτιαίου μυελού, η οποία συμβαίνει στο 1% των περιπτώσεων. Η πιθανότητα αυτής της επιπλοκής μπορεί να μειωθεί χρησιμοποιώντας ένα ομοαξονικό σύστημα μικροκαθετήρα για τη διεξαγωγή της επονομαζόμενης υπερελεκτικής εμβολής.

Η χειρουργική μέθοδος θεωρείται ως θεραπευτική επιλογή για ασθενείς με αποδεδειγμένη πηγή μαζικής αιμορραγίας και με την αναποτελεσματικότητα συντηρητικών μέτρων ή καταστάσεων που απειλούν άμεσα τη ζωή του ασθενούς. Οι πιο σημαντικές ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση για πνευμονική αιμορραγία είναι η παρουσία ασπεργιλλώματος.

Οι λειτουργίες για πνευμονική αιμορραγία μπορεί να είναι επείγουσες, επείγουσες, καθυστερημένες και προγραμματισμένες. Το χειρουργείο έκτακτης ανάγκης εκτελείται κατά τη διάρκεια της αιμορραγίας. επείγουσα - μετά τη διακοπή της αιμορραγίας και καθυστερημένη ή προγραμματισμένη - μετά από διακοπή της αιμορραγίας, ειδική εξέταση και πλήρη προεγχειρητική προετοιμασία. Οι αναμενόμενες τακτικές συχνά οδηγούν σε επαναλαμβανόμενη αιμορραγία, πνευμονία στην αναρρόφηση και πρόοδο της νόσου.

Η κύρια λειτουργία για πνευμονική αιμορραγία είναι η εκτομή του πνεύμονα με την αφαίρεση του προσβεβλημένου μέρους και της αιμορραγίας. Πολύ λιγότερο συχνά, κυρίως σε περιπτώσεις αιμορραγίας σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση, κατάρρευση χειρουργικών επεμβάσεων (θωρακοπλαστική, εξωπυρηνική πλήρωση), καθώς και χειρουργική απόφραξη των βρόγχων, μπορεί να χρησιμοποιηθεί σύνδεση των βρογχικών αρτηριών.

Η θνησιμότητα στη χειρουργική παρέμβαση κυμαίνεται από 1 έως 50%. Εάν υπάρχουν αντενδείξεις στη χειρουργική επέμβαση (για παράδειγμα, αναπνευστική ανεπάρκεια), χρησιμοποιούνται άλλες επιλογές. Πραγματοποιήθηκαν προσπάθειες να εισαχθεί ιωδιούχο νάτριο ή κάλιο στην κοιλότητα, ενστάλλαξη αμφοτερικίνης Β με ή χωρίς Ν-ακετυλοκυστεΐνη διαμέσου ενός διαβρογχικού ή διαδερμικού καθετήρα. Συστηματική αντιμυκητιασική θεραπεία του ασπιρριζώματος, που οδηγεί σε αιμορραγία, ενώ είναι απογοητευτική.

Μετά από πλούσια αιμορραγία, μπορεί μερικές φορές να χρειαστεί να αντικαταστήσετε εν μέρει το χαμένο αίμα. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιούνται μάζα ερυθροκυττάρων και φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα. Κατά τη διάρκεια και μετά από χειρουργική επέμβαση για πνευμονική αιμορραγία, η βρογχοσκόπηση είναι απαραίτητη για την αποκατάσταση των βρόγχων, καθώς το υγρό και πήγμα αίμα που παραμένει σε αυτά συμβάλλει στην ανάπτυξη πνευμονίας εισπνοής. Μετά τη διακοπή της πνευμονικής αιμορραγίας για την πρόληψη της πνευμονίας της αναρρόφησης και της επιδείνωσης της φυματίωσης, είναι απαραίτητο να συνταγογραφηθούν αντιβιοτικά ευρέος φάσματος και φάρμακα κατά της φυματίωσης.

Η βάση για την πρόληψη της πνευμονικής αιμορραγίας είναι η έγκαιρη και αποτελεσματική θεραπεία των πνευμονικών ασθενειών. Σε περιπτώσεις ανάγκης για χειρουργική θεραπεία πνευμονικών νόσων με αιμορραγία στο ιστορικό, η χειρουργική επέμβαση πρέπει να διεξάγεται εγκαίρως και με προγραμματισμένο τρόπο.

[19], [20]

Αυθόρμητος πνευμοθώρακας

Αυθόρμητος πνευμοθώρακας - η ροή του αέρα μέσα στην υπεζωκοτική κοιλότητα, η οποία συμβαίνει αυθόρμητα, σαν αυθόρμητα, χωρίς να βλάπτει το θωρακικό τοίχωμα ή τους πνεύμονες. Ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις με αυθόρμητο πνευμοθώρακα, μπορεί να αποδειχθεί τόσο μια καθορισμένη μορφή πνευμονικής νόσου όσο και παράγοντες που συνέβαλαν στην εμφάνισή της.

Είναι δύσκολο να εκτιμηθεί η συχνότητα του αυθόρμητου πνευμοθώρακα, καθώς συμβαίνει συχνά και εξαλείφεται χωρίς μια καθιερωμένη διάγνωση. Οι άνδρες μεταξύ των ασθενών με αυθόρμητο πνευμοθώρακ αποτελούν το 70-90%. κυρίως μεταξύ 20 και 40 ετών. Στα δεξιά, ο πνευμοθώρακας παρατηρείται πιο συχνά από ό, τι στα αριστερά.

[21], [22], [23]

Τι προκαλεί αυθόρμητο πνευμοθώρακα;

Σήμερα, συχνότερα αυθόρμητος pneumothorax δεν παρατηρείται με πνευμονική φυματίωση, αλλά με εκτεταμένο ή τοπικό φυσαλίδιο εμφύσημα ως αποτέλεσμα της έκρηξης φυσαλίδων αέρα - ταύρος.

Μια κοινή πομφολυγώδες εμφύσημα συχνά είναι μία γενετικά καθορισμένη ασθένεια, με βάση τον αναστολέα αποτυχία ελαστάσης α ₁ -αντιθρυψίνη. Στην αιτιολογία του κοινού εμφυσήματος, το κάπνισμα, η εισπνοή μολυσμένου αέρα είναι σημαντικές. Το τοπικευμένο φυσαλίδιο εμφύσημα, συνήθως στην κορυφή των πνευμόνων, μπορεί να αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα προηγούμενης φυματίωσης. και μερικές φορές μη ειδική φλεγμονώδη διαδικασία.

Στο σχηματισμό των φυσαλίδων κατά τη διάρκεια εμφυσήματος τοπική βλάβη έχει τιμή των μικρών βρόγχων και βρογχιολίων να σχηματίσουν αποφρακτική μηχανισμό βαλβίδας που προκαλεί αυξημένη πίεση στα ενδοκυψελιδικό υποϋπεζωκοτική εντόπισή τμήματα των πνευμόνων και ασυνέχειες hyperinflate μεσοκυψελιδικό διαφράγματα. Οι μπουλντόζες μπορεί να είναι υποφλοιώδεις και να προεξέχουν μόλις πάνω από την επιφάνεια του πνεύμονα ή να είναι φυσαλίδες που συνδέονται με μια ελαφριά ευρεία βάση ή στενό στέλεχος. Είναι μονές και πολλαπλές, μερικές φορές με τη μορφή τσαμπιών σταφυλιών. Η διάμετρος ενός ταύρου από ένα pinhead είναι μέχρι 10-15 cm. Ο τοίχος ενός ταύρου είναι συνήθως πολύ λεπτός και διαφανής. Ιστολογικά, συνίσταται από μια πενιχρή ποσότητα ελαστικών ινών, που καλύπτονται από το εσωτερικό με ένα στρώμα μεσοθηλιού. Στον μηχανισμό της εμφάνισης αυθόρμητου πνευμοθώρακα στο πομφολυγώδες εμφύσημα, ο ηγετικός ρόλος ανήκει στην αύξηση της ενδοπνευμονικής πίεσης στη ζώνη του λεπτού τοιχώματος βούρλα. Μεταξύ των λόγων για την αύξηση της πίεσης είναι η κύρια σημασία του σωματικού στρες του ασθενούς, η ανύψωση της βαρύτητας, η ώθηση, ο βήχας. Ταυτόχρονα, η αύξηση της πίεσης στο μπουλόνι και η ρήξη του τοιχώματος της μπορεί να προωθηθεί από τον μηχανισμό βαλβίδας στη στενή ισχαιμία της βάσης και του τοιχώματος.

Εκτός από το κοινό πομφολυγώδες ή τοπικό εμφύσημα, οι ακόλουθοι παράγοντες μπορεί να είναι σημαντικοί στην αιτιολογία του αυθόρμητου πνευμοθώρακα:

• διάτρηση στην πλευρική κοιλότητα της κυστεοειδούς κοιλότητας.
• ρήξη του σπηλαίου στη βάση του υπεζωκότα κατά τη διάρκεια της επιβολής του τεχνητού πνευμοθώρακα.
• βλάβη των πνευμόνων κατά τη διάρκεια της διαστοματικής διάγνωσης και της θεραπευτικής διάτρησης:
• αποκοπή απόστημα ή γάγγραινα του πνεύμονα.
• καταστροφική πνευμονία.
• πνευμονικό έμφρακτο, σπάνια - κύστη του πνεύμονα. καρκίνου μεταστάσεις των κακοηθών όγκων, σαρκοείδωση, berylliosis, ιστιοκύτωση Χ, πνευμονική μύκητες και ακόμη και το άσθμα.

Ένας ειδικός τύπος αυθόρμητου πνευμοθώρακα συνδέεται με τον εμμηνορροϊκό κύκλο. Η αιτία αυτού του πνευμοθώρακα γίνεται μια ρήξη του εντοπισμένου εμφυσήματος ταύρου, που σχηματίζεται κατά την ενδοπνευμονική ή υποπληθυσμιακή εμφύτευση των ενδομητρικών κυττάρων.

Σε μερικούς ασθενείς, ο αυθόρμητος πνευμοθώρακας αναπτύσσεται σταθερά και στις δύο πλευρές, αλλά υπάρχουν περιπτώσεις ταυτόχρονης διμερούς πνευμοθώρακας. Οι επιπλοκές του πνευμοθώρακα περιλαμβάνουν το σχηματισμό υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα, συνήθως σεροειδές, μερικές φορές serous hemorrhagic ή ινώδες. Σε ασθενείς με ενεργό φυματίωση, καρκίνο, μυκητίαση, με απόστημα ή γάγγραινα του πνεύμονα, το εξίδρωμα μολύνεται συχνά με μη ειδική μικροχλωρίδα και πυώδης πλευρίτιδα (pyopneumothorax) ενώνει πνευμοθώρακας. Με πνευμοθώρακα, σπάνια παρατηρείται διήθηση αέρα στον υποδόριο ιστό, μεσοθωρακικό ιστό ( pneumomediastinum ) και εμβολή αέρα. Πιθανός συνδυασμός αυθόρμητου πνευμοθώρακα με ενδοπλευρική αιμορραγία (αιμοπνευμονική αιμορραγία). Η αιτία της αιμορραγίας είναι είτε μια θέση διάτρησης του πνεύμονα, είτε η άκρη της ρήξης των πλευρικών συμφύσεων. Η ενδομήτρια αιμορραγία μπορεί να είναι σημαντική και να προκαλέσει συμπτώματα υποογκαιμίας και αναιμίας.

Συμπτώματα αυθόρμητου πνευμοθώρακα

Κλινικά συμπτώματα αυθόρμητου πνευμοθώρακα προκαλούνται από τη ροή του αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα και την εμφάνιση μιας κατάρρευσης του πνεύμονα. Μερικές φορές ο αυθόρμητος πνευμοθώρακας διαγιγνώσκεται μόνο σε ακτινολογική εξέταση. Ωστόσο, τα πιο συχνά τα κλινικά συμπτώματα είναι αρκετά έντονα. Η ασθένεια είναι συνήθως. παρουσιάζεται ξαφνικά και οι ασθενείς μπορούν να υποδείξουν με ακρίβεια την ώρα της έναρξης. Τα κύρια παράπονα είναι πόνος στο στήθος, ξηρός βήχας, δύσπνοια, αίσθημα παλμών. πόνος μπορεί να εντοπιστεί στην άνω κοιλία και μερικές φορές να συγκεντρωθεί στην καρδιά και να ακτινοβολεί στον αριστερό βραχίονα και το ωμοπλάνο στο υποχωρούν. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η εικόνα μπορεί να είναι παρόμοια με την οξεία ανεπάρκεια της στεφανιαίας κυκλοφορίας, του εμφράγματος του μυοκαρδίου, της πλευρίτιδας, του διάτρητου γαστρικού ή δωδεκαδακτυλικού έλκους, της χολοκυστίτιδας, της παγκρεατίτιδας. Σταδιακά, ο πόνος μπορεί να υποχωρήσει. Η προέλευση του πόνου δεν είναι απολύτως σαφής, καθώς εμφανίζεται απουσία πλευριτικών συγκολλήσεων. Ταυτόχρονα, με την επιβολή ενός τεχνητού πνευμοθώρακα, δεν υπάρχει συνήθως σημαντικός πόνος.

Σε σοβαρές περιπτώσεις αυθόρμητου πνευμοθώρακα, χαρακτηριστική είναι η χρώση του δέρματος, η κυάνωση και ο κρύος ιδρώτας. ταχυκαρδία με αυξημένη αρτηριακή πίεση. Μπορούν να εκδηλωθούν συμπτώματα σοκ. Πολλά εξαρτώνται από την ταχύτητα ανάπτυξης του πνευμοθώρακα, τον βαθμό κατάρρευσης των πνευμόνων, την εκτόπιση των μέσων μαζών οργάνων, την ηλικία και τη λειτουργική κατάσταση του ασθενούς.

Ο μικρός αυθόρμητος πνευμοθώρακας με τη βοήθεια φυσικών μεθόδων δεν διαγιγνώσκεται πάντοτε. Με σημαντική ποσότητα αέρα στην πλευρική κοιλότητα στην πλευρά του πνευμοθώρακα, καθορίζεται ένας ήχος κρουστικού κρουστά, οι ήχοι του αναπνευστικού συστήματος εξασθενούν απότομα ή απουσιάζουν. Η διήθηση του αέρα στο μέσο του μεσοθωράκιου προκαλεί μερικές φορές μεσοθωρακικό εμφύσημα, το οποίο εκδηλώνεται κλινικά με χυδαία φωνή.

[24],

Διάγνωση αυθόρμητου πνευμοθώρακα

Η πιο ενημερωτική μέθοδος για τη διάγνωση όλων των παραλλαγών του αυθόρμητου πνευμοθώρακα είναι η ακτινογραφία. Οι φωτογραφίες γίνονται με την εισπνοή και την εκπνοή. Στην τελευταία περίπτωση, η άκρη του πτυχωμένου πνεύμονα ανιχνεύεται καλύτερα. Καθιερώστε τον βαθμό κατάρρευσης του πνεύμονα, τον εντοπισμό των πλευρικών συμφύσεων, τη θέση του μεσοθωρακίου, την παρουσία ή απουσία υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Είναι πάντα σημαντικό να εντοπιστεί η πνευμονική παθολογία, η οποία ήταν η αιτία αυθόρμητου πνευμοθώρακα. Δυστυχώς, μια συνηθισμένη εξέταση ακτίνων Χ, ακόμη και μετά την αναρρόφηση του αέρα, είναι συχνά αναποτελεσματική. Το CT είναι απαραίτητο για την αναγνώριση του τοπικού και ευρέως διαδεδομένου φυσαλιδώδους εμφυσήματος. Είναι συχνά απαραίτητο για τη διάκριση αυθόρμητου πνευμοθώρακα από πνευμονική κύστη ή με μεγάλο, διογκωμένο, λεπτό τοίχωμα.

Η ποσότητα της πίεσης του αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα και η φύση της οπής στον πνεύμονα μπορούν να εκτιμηθούν με τη χρήση μανομετρίας, για την οποία γίνεται παρακέντηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας και η βελόνα συνδέεται με τον μετρητή πίεσης νερού της συσκευής πνευμοθώρακα. Συνήθως η πίεση είναι αρνητική, δηλ. κάτω από την ατμοσφαιρική, ή πλησιάζοντας στο μηδέν. Σύμφωνα με τις αλλαγές της πίεσης στη διαδικασία αναρρόφησης αέρα, μπορεί κανείς να κρίνει τα ανατομικά χαρακτηριστικά του πνευμονικού υπεζωκοτικού μηνύματος. Η κλινική πορεία του πνευμοθώρακα εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τα χαρακτηριστικά του.

Κατά τη διάτρηση ενός μικρού μπουλόνι, παρατηρείται συχνά μόνο εισαγωγή ενός σταδίου αέρα στην κοιλότητα του υπεζωκότα. Αφού ο πνεύμονας καταρρεύσει, το μικρό άνοιγμα σε τέτοιες περιπτώσεις κλείνει μόνο του, ο αέρας απορροφάται και ο πνευμοθώρακας εξαλείφεται μέσα σε λίγες ημέρες χωρίς καμία θεραπεία. Ωστόσο, με συνεχιζόμενη, ακόμη και πολύ μικρή ροή αέρα, ο πνευμοθώρακας μπορεί να διαρκέσει μήνες και χρόνια. Ένας τέτοιος πνευμοθώρακας, απουσία τάσης στην κατάρρευση ενός πτυχωμένου πνεύμονα και σε συνθήκες καθυστερημένης ή αναποτελεσματικής θεραπείας, σταδιακά γίνεται χρόνια («πνευμοθωρακική ασθένεια» σύμφωνα με την παλαιά ορολογία). Ο πνεύμονας καλύπτεται με ινώδες και συνδετικό ιστό, οι οποίοι σχηματίζουν ένα περισσότερο ή λιγότερο παχύ ινώδες κέλυφος. Αργότερα, ο συνδετικός ιστός από την πλευρά του σπλαγχνικού υπεζωκότος αναπτύσσεται σε άκαμπτο πνεύμονα και παραβιάζει κατά προσέγγιση την κανονική του ελαστικότητα. Εμφανίζεται μια πλευρογενής κίρρωση του πνεύμονα, στην οποία χάνει την ικανότητά της να εξομαλύνει και να αποκαταστήσει την κανονική λειτουργία ακόμα και μετά από χειρουργική απομάκρυνση του κελύφους από την επιφάνεια του, οι ασθενείς συχνά έχουν αναπνευστική ανεπάρκεια, αναπτύσσουν υπέρταση στην πνευμονική κυκλοφορία. Ο μακράς διαρκείας πνευμοθώρακας μπορεί να οδηγήσει σε υπεζωκότα.

Μια ιδιαίτερα σοβαρή και απειλητική για τη ζωή μορφή αυθόρμητου πνευμοθώρακα είναι μια αγχωτική, βαλβίδα, βαλβίδα ή προοδευτικός πνευμοθώρακας. Εμφανίζεται σε περιπτώσεις σχηματισμού επικοινωνίας βαλβιδικής πνευμονικής-υπεζωκοτικής στο σημείο της διάτρησης του σπλαγχνικού υπεζωκότα. Κατά την εισπνοή εισέρχεται αέρας διαμέσου της οπής διάτρησης στην κοιλότητα του υπεζωκότα και κατά τη διάρκεια της εκπνοής η βαλβίδα κλεισίματος εμποδίζει τη διαφυγή της από την υπεζωκοτική κοιλότητα. Ως αποτέλεσμα, με κάθε αναπνοή, η ποσότητα αέρα στην πλευρική κοιλότητα αυξάνεται, η ενδοπλευρική πίεση αυξάνεται. Ο πνεύμονας στην πλευρά του πνευμοθώρακα έχει καταρρεύσει εντελώς. Υπάρχει μετατόπιση των οργάνων του μεσοθωρακίου στην αντίθετη κατεύθυνση με μείωση του όγκου του δεύτερου πνεύμονα. Μετατοπίστε, σκύψτε και σφίξτε τις κύριες φλέβες, μειώστε τη ροή αίματος στην καρδιά. Πέφτει κάτω και γίνεται ένα επίπεδο θόλο του διαφράγματος. Τα κενά μεταξύ των συγκολλήσεων του βρεγματικού και του κοιλιακού υπεζωκότα με το σχηματισμό αιμοπεφυοτοξικότητας συμβαίνουν εύκολα.

Σε ασθενείς με έντονο πνευμοθώρακα, εμφανίζεται σοβαρή δύσπνοια και κυάνωση, ο τόνος της φωνής αλλάζει, οι ασθενείς αισθάνονται τον φόβο του θανάτου. Συνήθως σημειώστε μια αναγκαστική θέση καθιστικού και άγχος, τον ενθουσιασμό του ασθενούς. Βοηθητικοί μύες εμπλέκονται στην αναπνοή. Το θωρακικό τοίχωμα στην πλευρά του πνευμοθώρακα καθυστερεί όταν αναπνέει, οι μεσοπλεύριοι χώροι λείπουν ή εκπέμπουν. Μερικές φορές το υπερκλαδιωματικό βόμβο προεξέχει. Κατά την ψηλάφηση διαπιστώνεται η μετατόπιση της κορυφαίας ώθησης της καρδιάς προς την κατεύθυνση αντίθετη προς τον πνευμοθώρακα, δεν υπάρχει φωνητικός τρόμος στην πλευρά του πνευμοθώρακα. Μπορεί να εντοπιστεί υποδόριο εμφύσημα. Με κρουστά, παρατηρείται υψηλή τυμπανίτιδα και εκτόπιση των οργάνων του μεσοθωρακίου, με ακρόαση - η απουσία αναπνευστικού θορύβου στην πλευρά του πνευμοθώρακα. Περιστασιακά, η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται. Η ακτινογραφία εξετάζει και αποσαφηνίζει τα κλινικά δεδομένα. Η οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια με σοβαρές αιμοδυναμικές διαταραχές απουσία θεραπευτικών μέτρων που αναπτύσσονται με έντονο πνευμοθώρακα μπορεί γρήγορα να οδηγήσει στο θάνατο του ασθενούς.

[25], [26]

Θεραπεία αυθόρμητου πνευμοθώρακα

Η θεραπεία του αυθόρμητου πνευμοθώρακα θα πρέπει να γίνεται σε νοσοκομείο. Με ένα λεπτό στρώμα αέρα μεταξύ του πνεύμονα και του θωρακικού τοιχώματος, συχνά δεν απαιτείται ειδική θεραπεία. Σε περιπτώσεις μεγαλύτερης ποσότητας αέρα, είναι απαραίτητη η διάτρηση της πλευρικής κοιλότητας με αναρρόφηση, αν είναι δυνατόν, ολόκληρου του αέρα. Η διάτρηση πραγματοποιείται υπό τοπική αναισθησία στη μεσοκλειδιτική γραμμή στον δεύτερο μεσοπλεύριο χώρο. Εάν δεν είναι δυνατό να αφαιρεθεί όλο τον αέρα και συνεχίζει να ρέει μέσα στη βελόνα "χωρίς άκρο", πρέπει να εισαχθεί ένας καθετήρας σιλικόνης στην κοιλότητα του υπεζωκότα για συνεχή αναρρόφηση αέρα. Στον αιμο-πνευμοθώρακα, ένας δεύτερος καθετήρας εισάγεται κατά μήκος της μέσης μασχαλιαίας γραμμής στον έκτο μεσοπλεύριο χώρο. Συνεχής αναρρόφηση με κενό 10-30 cm νερού. Art. στις περισσότερες περιπτώσεις, οδηγεί στην παύση της ροής του αέρα από την υπεζωκοτική κοιλότητα. Εάν ταυτόχρονα, σύμφωνα με τα δεδομένα ακτινογραφίας, ο πνεύμονας ήταν ισιωμένος, η αναρρόφηση συνεχίστηκε για άλλες 2-3 ημέρες. και στη συνέχεια αφαιρείται ο καθετήρας. Ωστόσο, μερικές φορές η ροή του αέρα μέσω του καθετήρα διαρκεί 4-5 ημέρες. Σε μια τέτοια κατάσταση, συχνά χρησιμοποιούν την εισαγωγή διαλυμάτων διττανθρακικού ή τετρακυκλίνης στην υπεζωκοτική κοιλότητα του νατρίου, καθώς και τον ψεκασμό καθαρής σκόνης τάλκης, που προκαλούν την ανάπτυξη πλευρικών συμφύσεων. Μπορεί να γίνει προσπάθεια σφράγισης του πνεύμονα με ηλεκτροσυσσωμάτωση ή βιολογική κόλλα μέσα από ένα θωρακοσκόπιο που εισάγεται στην πλευρική κοιλότητα. Ωστόσο, πιο συχνά με παρατεταμένη ροή αέρα, η χειρουργική θεραπεία προσελκύεται με τη βοήθεια μινι-επεμβατικής βιντεο-υποβοηθούμενης θωρακοσκοπικής ή ανοικτής χειρουργικής επέμβασης.

Σε περίπτωση έντονου πνευμοθώρακα, ο ασθενής χρειάζεται επείγουσα βοήθεια - αποστράγγιση της υπεζωκοτικής κοιλότητας με συνεχή αναρρόφηση αέρα. Προσωρινή ανακούφιση από την κατάσταση του ασθενούς μπορεί να επιτευχθεί με απλούστερο τρόπο - εισάγοντας 1-2 πυκνές βελόνες ή τροκάρ στην κοιλότητα του υπεζωκότα. Αυτή η τεχνική σας επιτρέπει να μειώσετε την ενδοπλευρική πίεση και να εξαλείψετε την άμεση απειλή για τη ζωή του ασθενούς. Με αμφίπλευρο αυθόρμητο πνευμοθώρακα, ενδείκνυται η παροχέτευση αναρρόφησης και των δύο πλευρικών κοιλοτήτων. Η θεραπεία ασθενών με έντονο και αμφίπλευρο αυθόρμητο πνευμοθώρακα είναι επιθυμητή για να πραγματοποιηθεί σε μονάδες εντατικής θεραπείας, μονάδες εντατικής θεραπείας ή εξειδικευμένες πνευμονικές χειρουργικές μονάδες.

Σε 10-15% των ασθενών, ο αυθόρμητος πνευμοθώρακας μετά από θεραπεία με διάτρηση και αποστράγγιση επανέρχεται εάν οι λόγοι για την εμφάνισή του και η ελεύθερη υπεζωκοτική κοιλότητα παραμείνουν. Για υποτροπές, συνιστάται να κάνετε μια οπτική θωρακοσκόπηση με τη βοήθεια βίντεο και να καθορίσετε τις επακόλουθες τακτικές θεραπείας ανάλογα με το αποκαλυπτόμενο πρότυπο.

Πνευμονική εμβολή

Ο πνευμονικός θρομβοεμβολισμός είναι μια απειλητική για τη ζωή κατάσταση στην οποία η κυκλοφορία του αίματος ενός σημαντικού μέρους των πνευμόνων μπορεί να είναι μειωμένη.

[27], [28], [29]

Αιτίες πνευμονικής εμβολής

Η πνευμονική εμβολή μπορεί να εμφανιστεί σε ασθενείς με εκτεταμένη πνευμονική σπληνική πνευμονική φυματίωση ή φυματιώδες έμφυμα, σε ηλικιωμένους ασθενείς και σε ασθενείς με χρόνια πνευμονική καρδιακή νόσο, συχνά μετά από εκτεταμένες χειρουργικές παρεμβάσεις.

Οι θρόμβοι αίματος από τις βαθιές φλέβες των κάτω άκρων και των πυελικών φλεβών με τη ροή του αίματος στο δεξιό κόλπο, έπειτα στη δεξιά κοιλία, όπου είναι κατακερματισμένες. Από τη δεξιά κοιλία οι θρόμβοι αίματος πέφτουν στην πνευμονική κυκλοφορία.

Η ανάπτυξη μαζικής πνευμονικής εμβολής συνοδεύεται από αύξηση της πίεσης στην πνευμονική αρτηρία, η οποία οδηγεί σε αύξηση της ολικής αγγειακής αντίστασης στους πνεύμονες. Υπάρχει υπερφόρτωση της δεξιάς κοιλίας, πτώση στην καρδιακή παροχή και ανάπτυξη οξείας καρδιαγγειακής ανεπάρκειας.

Συμπτώματα πνευμονικής εμβολής

Τα κλινικά συμπτώματα της θρομβοεμβολής δεν είναι συγκεκριμένα, οι ασθενείς παραπονιούνται για δύσπνοια, βήχα, φόβο, δύσπνοια, ταχυκαρδία. Όταν η ακρόαση ακούει την ενίσχυση του δεύτερου τόνου της πνευμονικής αρτηρίας, σημάδια βρογχόσπασμου (ξηρό συριγμό). Με μυοκαρδιακή πνευμονία και περιορισμένη θρομβοεμβολή στο πνευμονικό αρτηριακό σύστημα, κλινικά συμπτώματα όπως πόνος στο στήθος και αιμόπτυση είναι χαρακτηριστικά. Οι ασθενείς σημείωσαν πόνο κατά μήκος των βαθιών φλεβών των άκρων και του οιδήματος του ποδιού.

[30], [31]

Διάγνωση πνευμονικής εμβολής

Μεταβολές στη σύνθεση του αερίου: μείωση της μερικής πίεσης του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα (λόγω της απομάκρυνσης αίματος) και του διοξειδίου του άνθρακα (συνέπεια της υπεραερισμού), η οποία είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστική της αιφνίδιας ανάπτυξης μαζικού θρομβοεμβολισμού. Η εξέταση ακτίνων Χ αποκαλύπτει μείωση του όγκου του πνεύμονα και μερικές φορές υπεζωκοτική συλλογή, εμφάνιση τοπικών περιοχών μειωμένης πλήρωσης αίματος και επέκταση των ριζικών αρτηριών πλησίον της θρομβωμένης περιοχής. Οι βοηθητικές μέθοδοι για τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής (ηχοκαρδιογραφία, σπινθηρογραφία αερισμού-αιμάτωσης, αγγειοπλημνογραφία) σε σοβαρή κατάσταση ασθενών με φυματίωση και ξαφνικά εμφανισμένοι θρομβοεμβολικοί παράγοντες είναι σχεδόν απροσπέλαστες.

Θεραπεία της πνευμονικής εμβολής

• αμέσως μετά τη διαύγαση της διάγνωσης, 10,000 U ηπαρίνης νατρίου θα πρέπει να εγχέονται ενδοφλεβίως, τότε το φάρμακο πρέπει να χορηγείται κάθε ώρα κατά 1-1,5 χιλιάδες. μπορείτε να ξεκινήσετε με την έγχυση ηπαρίνης νατρίου σε δόση 80 U / kg ανά ώρα, τότε θα πρέπει να συνεχίσετε την υποδόρια χορήγηση ηπαρίνης νατρίου κατά 3-5 χιλιάδες μονάδες υπό τον έλεγχο των δεικτών πήξης.
• ταυτόχρονα ή μετά από 2-3 ημέρες, συνιστάται η χορήγηση από του στόματος έμμεσων αντιπηκτικών (βαρφαρίνη, δις-οξικό άλας αιθυλίου) μέχρις ότου ο χρόνος προθρομβίνης είναι 1,5 φορές μεγαλύτερος.
• θεραπεία οξυγόνου 3-5 l / min;
• όταν έχει καθοριστεί διάγνωση μαζικού πνευμονικού θρομβοεμβολισμού και έχει συνταγογραφηθεί θρομβολυτική θεραπεία, η αντιπηκτική θεραπεία πρέπει να ακυρωθεί ως υπερβολική.
• με μαζική θρομβοεμβολή, συνιστάται η ενδοφλέβια χορήγηση ουροκινάσης σε δόση 4000 U / kg για 10 λεπτά, στη συνέχεια για 12-24 ώρες ενδοφλεβίως στα 4000 U / kg ή στρεπτοκινάση για ενδοφλέβιες δόσεις των 250 χιλιοστών U για 30 λεπτά, στη συνέχεια 100 U / h για 12-72 ώρες.
• όταν προσδιορίζεται ο ακριβής εντοπισμός της εμβολής ή με την αναποτελεσματικότητα της αντιπηκτικής ή θρομβολυτικής θεραπείας, ενδείκνυται η εμβολεκτομία.

Σύνδρομο οξείας βλάβης του πνεύμονα

Σύνδρομο οξείας πνευμονικής βλάβης (SOPL) και σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων (ARDSV) - πνευμονικό οίδημα μη καρδιογενούς αιτιολογίας με σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια και σοβαρή υποξία με οξυγόνο. Η αιτία της ALI και ORDSV - βλάβη πνευμονικό τριχοειδές ενδοθήλιο και κυψελιδικά οφείλεται σε φλεγμονή και αυξημένη διαπερατότητα της πνευμονικής αγγειακής ανάπτυξης με διάμεση πνευμονική οίδημα, αρτηριοφλεβώδους διακλάδωσης, διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη στον πνεύμονα και microthrombogenesis. Το διάμεσο πνευμονικό οίδημα προκαλεί βλάβη στο επιφανειοδραστικό και μειώνει την ελαστικότητα του πνευμονικού ιστού.

Τα δεδομένα κλινικής εξέτασης δεν διακρίνουν πάντα το καρδιογενές πνευμονικό οίδημα (COL) από το ARDSV. Ωστόσο, υπάρχουν κάποια διαφορές στα αρχικά στάδια της ανάπτυξης.

Το καρδιογενές πνευμονικό οίδημα εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της αύξησης της πίεσης στα πνευμονικά τριχοειδή αγγεία σε σχέση με το υπόβαθρο της κανονικής διαπερατότητας των πνευμονικών αγγείων.

[32], [33], [34],

Συμπτώματα του συνδρόμου οξείας πνευμονικής βλάβης

Η σοβαρότητα των κλινικών εκδηλώσεων των QOL αυξάνεται ραγδαία. Οι ασθενείς είναι ενθουσιασμένος, σημειώστε το συναίσθημα του φόβου, ασφυξίας, πόνο στην καρδιά, που χαρακτηρίζεται από συριγμό, την αναπνοή μέρος στους μεσοπλεύριους μύες, ακρόαση σημάδια στασιμότητας στους πνεύμονες, υποξία με τη νόσο του ενός Crocq, το βήχα ροζ πτύελα αφρώδες. Οι ακτινογραφικές αλλαγές εμφανίζονται κάπως αργότερα: μείωση της διαφάνειας των πνευμονικών πεδίων, επέκταση των ριζών των πνευμόνων, αύξηση του καρδιακού όγκου και υπεζωκοτική συλλογή.

Οι κλινικές εκδηλώσεις του συνδρόμου οξείας πνευμονικής βλάβης δεν εμφανίζονται αμέσως, όπως στο καρδιογενές σοκ, αλλά σταδιακά: προοδευτική δύσπνοια, κυάνωση, συριγμός στους πνεύμονες (υγρός πνεύμονας). Ακτινογραφικά ανιχνεύθηκε αμφοτερόπλευρη πνευμονική διείσδυση στο υπόβαθρο ενός προηγουμένως αμετάβλητου πνευμονικού σχεδίου.

Διάγνωση του συνδρόμου οξείας πνευμονικής βλάβης

Ακτινογραφικά, στο σύνδρομο οξείας πνευμονικής βλάβης, παρατηρείται υποτροπή του πνευμονικού μοτίβου, θολή αγγειακές σκιάσεις, ειδικά στα κατώτερα τμήματα και αυξημένο αγγειακό πρότυπο στην περιοχή των ριζών του πνεύμονα («χιονοθύελλα», «πεταλούδα», «φτερά του άγγελου του θανάτου»).

Μεταβολές στη σύνθεση του αερίου αίματος: αρτηριακή υποξαιμία ακολουθούμενη από την προσθήκη υπερκαπνίας και την ανάπτυξη μεταβολικής οξέωσης, ενώ η αρτηριακή υποξαιμία δεν εξαλείφεται ακόμη και από τις υψηλές συγκεντρώσεις οξυγόνου στο εισπνεόμενο μείγμα. Η ανάπτυξη ή πρόοδος της πνευμονίας με σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια είναι συχνά η αιτία θανάτου αυτών των ασθενών.

Οι διαφορές μεταξύ του SPL και του ARDSV είναι κυρίως στην ποσοτική εκδήλωση της σοβαρότητας των πνευμονικών βλαβών και στην αλλαγή του δείκτη οξυγόνωσης. Με το SOPL ο δείκτης οξυγόνωσης μπορεί να είναι χαμηλότερος από 300 και με ARDSV ακόμη μικρότερος από 200 (ο κανόνας είναι 360-400 ή περισσότερο).

[35], [36]

Θεραπεία του συνδρόμου οξείας πνευμονικής βλάβης

• σταθερή ελεγχόμενη θεραπεία οξυγόνου.
• αντιβακτηριακή θεραπεία λαμβάνοντας υπόψη την ευαισθησία της μικροχλωρίδας.
• γλυκοκορτικοειδή (πρεδνιζόνη, μεθυλπρεδνιζολόνη, υδροκορτιζόνη).
• μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα - ΜΣΑΦ (δικλοφενάκη).
• αντιπηκτικά άμεσης δράσης (ηπαρίνη νατρίου και τα ανάλογά της) ·
• νιτρικά (νιτρογλυκερίνη) και περιφερειακά αγγειοδιασταλτικά (νιτροπρωσσικό νάτριο).
• καρδιοτονωτικά (ντοπαμίνη, ντοπουταμίνη) ·
• διουρητικά (φουροσεμίδη, αιθακρυνικό οξύ, σπιρονολακτόνη).
• επιφανειοδραστικό γαλάκτωμα για εισπνοή (επιφανειοδραστικό-BL και επιφανειοδραστικό-ΗL).
• αντιισταμινικά φάρμακα (χλωροπυραμίνη, προμεθαζίνη);
• αναλγητικά φάρμακα (μορφίνη, τριμεπεριδίνη, λορνοξικάμη).
• αντιοξειδωτικά;
• καρδιακές γλυκοσίδες (στρεφαντίνη-Κ, κρίνο της γλυκοσίδης της κοιλάδας κλπ.) απουσία αντενδείξεων.
• Τεχνητός εξαερισμός με θετική πίεση στο τέλος της λήξης εάν είναι απαραίτητο.

Η θεραπεία με οξυγόνο πρέπει να ξεκινά αμέσως μετά την εμφάνιση σημείων οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας. Η παροχή οξυγόνου διεξάγεται μέσω ενός ρινοτραχειακού καθετήρα ή μάσκας υπό τον έλεγχο της παλμικής οξυμετρίας και της σύνθεσης αερίου αίματος. Η συγκέντρωση του οξυγόνου στον εισπνεόμενο μίγμα μπορεί να αυξηθεί από 50 έως 90% στο ύψος του ORDSV για ένα μικρό χρονικό διάστημα για τη βελτίωση της pO ₂ στο αρτηριακό αίμα του πάνω από 60 mmHg

Η αντιβακτηριακή θεραπεία με φάρμακα ευρέος φάσματος συχνά συνταγογραφείται εμπειρικά, χωρίς να περιμένουν τα αποτελέσματα μιας βακτηριακής μελέτης. Στη θεραπεία του ARDSV, τα γλυκοκορτικοειδή χρησιμοποιούνται ευρέως, τα οποία μειώνουν το οίδημα που σχετίζεται με τη βλάβη των πνευμόνων, έχουν αντι-σοκ αποτέλεσμα, μειώνουν τον τόνο των αγγείων ανθεκτικότητας και αυξάνουν τον τόνο των χωρητικών αγγείων, μειώνοντας την παραγωγή ισταμίνης. Συνιστάται επίσης να χρησιμοποιείτε ΜΣΑΦ και αντιισταμινικά, τα οποία εμποδίζουν τη συσσώρευση προϊόντων διάσπασης του ινωδογόνου και μειώνουν την αγγειακή διαπερατότητα.

Τα αντιπηκτικά χρησιμοποιούνται για την πρόληψη της εξέλιξης της ενδοαγγειακής πήξης και της θρόμβωσης.

Με την ανάπτυξη του ARDSV, για τη μείωση της σοβαρότητας ή την ανακούφιση του πνευμονικού οιδήματος, συνταγογραφούνται ενδοφλέβια και στοματικά διουρητικά. Θα πρέπει να προτιμάται η φουροσεμίδη (έχει αγγειοδιασταλτική επίδραση στις φλέβες και μειώνει τη συμφόρηση στους πνεύμονες).

Τα νιτρικά και τα περιφερικά αγγειοδιασταλτικά προωθούν την εκφόρτωση του μικρού κύκλου της κυκλοφορίας του αίματος. Η νιτρογλυκερίνη και το νιτροπρωσσικό νάτριο με ARDSV χρησιμοποιούνται με τη μορφή εγχύσεων, τα φάρμακα δρουν στα πνευμονικά αγγεία, μειώνουν την περιφερειακή αντίσταση, αυξάνουν την καρδιακή παροχή και αυξάνουν την επίδραση των διουρητικών.

Αδρενομιμητικά με έντονα καρδιοτονωτικά και ινοτροπικά αποτελέσματα (ντοπαμίνη, ντοβουταμίνη) χρησιμοποιούνται σε σύνθετη θεραπεία με εντατική έγχυση με χαμηλή καρδιακή παροχή, αρτηριακή υπόταση. Για τη βελτίωση του μεταβολισμού του μυοκαρδίου και της μικροκυκλοφορίας, ειδικά σε ασθενείς με ισχαιμική καρδιακή νόσο, χρησιμοποιείται φωσφοκρεατίνη.

Η μορφίνη παρέχει όχι μόνο αναισθητικό και ηρεμιστικό αποτέλεσμα, αλλά επίσης μειώνει τον φλεβικό τόνο και ανακατανέμει τη ροή του αίματος, βελτιώνοντας την παροχή αίματος στα περιφερειακά μέρη.

Το διάμεσο και κυψελιδικό οίδημα των πνευμόνων οδηγεί αναπόφευκτα σε βλάβη του επιφανειοδραστικού του πνεύμονα. Αυτό συνοδεύεται από αύξηση της επιφανειακής τάσης και εφίδρωση του υγρού στις κυψελίδες, επομένως, όταν είναι ARDSV, είναι απαραίτητο να συνταγογραφηθούν εισπνοές το συντομότερο δυνατό με γαλάκτωμα 3% τασιενεργού-BL με τη μορφή ενσταλάξεων και με τη βοήθεια μηχανικών συσκευών εισπνοής. Η χρήση μιας συσκευής εισπνοής υπερήχων είναι απαράδεκτη, καθώς το επιφανειοδραστικό καταστρέφεται όταν το γαλάκτωμα υποβάλλεται σε επεξεργασία με υπερήχους.

Πρόοδος ARDSV με σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια - μια ένδειξη για τη μεταφορά ασθενών στον τεχνητό αερισμό των πνευμόνων στον τρόπο δημιουργίας θετικής πίεσης στο τέλος της λήξης (PDKV). Το σχήμα συνιστάται για τη διατήρηση ενός pO ₂ > 60 mm Hg. με FiO2 ≤0,6.

Η χρήση του PEEP κατά τη διάρκεια του μηχανικού εξαερισμού επιτρέπει την επίτευξη εξαερισμού των πτυχωμένων κυψελίδων, αυξάνοντας τη λειτουργική υπολειμματική ικανότητα και την ικανότητα τάνυσης των πνευμόνων, μειώνοντας την απομάκρυνση και βελτιώνοντας την οξυγόνωση του αίματος. Η χρήση του Peep με χαμηλή πίεση (στήλη νερού μικρότερη από 12 cm) σας επιτρέπει να αποτρέψετε την καταστροφή του επιφανειοδραστικού και την καταστροφή του πνευμονικού ιστού από την τοπική έκθεση σε οξυγόνο. PDKV, υπερβαίνοντας την τιμή της πνευμονικής αντίστασης, βοηθά στην παρεμπόδιση της ροής του αίματος και στη μείωση της καρδιακής παροχής, μπορεί να επιδεινώσει την οξυγόνωση των ιστών και να αυξήσει τη σοβαρότητα του πνευμονικού οιδήματος.

Προκειμένου να μειωθεί η πιθανότητα ιατρογενών βλαβών στους πνεύμονες κατά τη διάρκεια του μηχανικού αερισμού, μπορεί να συνιστάται η χρήση ανεμιστήρων σερβο-ελεγχόμενης πίεσης. Αυτό αποτρέπει τον κίνδυνο υπερβολικής τέντωσης των πνευμόνων, παρέχοντας μικρούς παλιρροιακούς όγκους και ανεστραμμένη αναπνευστική αναλογία προς εκπνοή κατά τη διάρκεια του μηχανικού αερισμού σε ασθενείς με ARDSV.