Κοιλιακή νόσος: εντεροπάθεια από γλουτένη, συμπτώματα και θεραπεία

Η κοιλιοκάκη είναι μια αυτοάνοση διαταραχή του λεπτού εντέρου που προκαλείται από τη γλουτένη (μια πρωτεΐνη που βρίσκεται στο σιτάρι, τη σίκαλη και το κριθάρι) σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα (φορείς HLA-DQ2/DQ8). Χαρακτηρίζεται από ειδική ορολογία, ποικίλους βαθμούς ατροφίας των βλεννογόνων λαχνών και κλινική απόκριση σε μια δια βίου δίαιτα χωρίς γλουτένη. Η νόσος μπορεί να ξεκινήσει σε οποιαδήποτε ηλικία και να επηρεάσει πολλαπλά όργανα, επομένως η κλινική εικόνα κυμαίνεται από «σιωπηλές» μορφές έως σοβαρή δυσαπορρόφηση. [1]

Την τελευταία δεκαετία, η διάγνωση έχει γίνει πιο ακριβής: το πρότυπο είναι τα αντισώματα κατά της ιστικής τρανσγλουταμινάσης IgA (αντι-tTG IgA), με υποχρεωτική μέτρηση της συνολικής IgA, επιβεβαίωση με ενδομυϊκά αντισώματα (EMA) και, εάν είναι απαραίτητο, βιοψία δωδεκαδακτύλου. Για τα παιδιά, σύμφωνα με τα κριτήρια της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, Ηπατολογίας και Διατροφής (ESPGHAN), επιτρέπεται η επαλήθευση «χωρίς βιοψία» με υψηλούς τίτλους tTG IgA (≥10 ανώτερα όρια φυσιολογικού) και θετικό EMA σε ανεξάρτητο δείγμα. [2]

Η κατανόηση της ανοσοπαθογένεσης έχει γίνει πιο σαφής: η ιστική τρανσγλουταμινάση 2 αποαμινώνει τα πεπτίδια γλουτένης, αυξάνοντας τη συγγένειά τους με το HLA-DQ2/8. Αυτό στη συνέχεια ενεργοποιεί τις αποκρίσεις των Τ-κυττάρων, οδηγώντας σε φλεγμονή με αυξημένο αριθμό ενδοεπιθηλιακών λεμφοκυττάρων και βλάβη των λαχνών. Αυτό έχει ανοίξει το δρόμο για στοχευμένα φάρμακα (ο αναστολέας TG2 ZED1227 και άλλα), τα οποία βρίσκονται σε κλινική ανάπτυξη ως συμπληρώματα διατροφής. [3]

Η κοιλιοκάκη σχετίζεται με οστεοπόρωση, σιδηροπενική αναιμία, υπερτρανσαμινασαιμία, υπογονιμότητα, νευρολογικές και δερματικές εκδηλώσεις (ερπητοειδής δερματίτιδα) και, σε ανθεκτικές περιπτώσεις, με τον κίνδυνο εντεροπαθητικού λεμφώματος Τ-κυττάρων. Η έγκαιρη διάγνωση και η αυστηρή δίαιτα μειώνουν τις επιπλοκές και ομαλοποιούν την ποιότητα ζωής. [4]

Κώδικας σύμφωνα με το ICD-10 και το ICD-11

Στο ICD-10, η κοιλιοκάκη κωδικοποιείται ως K90.0 (κοιλιοκάκη, μη τροπική σπερματοζωαρία, εντεροπάθεια ευαίσθητη στη γλουτένη). Αυτός ο κωδικός χρησιμοποιείται για επιβεβαιωμένη διάγνωση. Κατά τη διαχείριση του ασθενούς, προστίθενται κωδικοί για συναφείς παθήσεις (αναιμία, οστεοπόρωση, υποσπληνισμός κ.λπ.) – αυτό είναι σημαντικό για την δρομολόγηση, την αναφορά και την πληρωμή της περίθαλψης. [5]

Στο ICD-11, οι ασθένειες του λεπτού εντέρου ταξινομούνται στο μπλοκ DA90-DA9Z. Η ίδια η κοιλιοκάκη κωδικοποιείται ως DA95 «Κοιλιοκάκη» (έκδοση MMS 2025-01). Το σύστημα ICD-11 υποστηρίζει τον μετα-συντονισμό (προσθήκη επεκτατών), επιτρέποντας την κωδικοποίηση των εκδηλώσεων οργάνων και της σοβαρότητας. Αυτό διευκολύνει τη συνεπή κωδικοποίηση σε όλα τα μητρώα και τις μελέτες. [6]

Πίνακας 1. Κωδικοί κοιλιοκάκης στο ICD-10 και ICD-11

Ταξινόμηση	Κώδικας	Όνομα / Σημείωση
ICD-10	K90.0	Κοιλιακή νόσος (εντεροπάθεια από γλουτένη), περιλαμβάνει την «μη τροπική σπερματογένεση»
ICD-11 (MMS)	DA95	Κοιλιοκάκη· επιτρέπεται ο μετασυντονισμός από επιπλοκές/όργανα

Επιδημιολογία

Η παγκόσμια επικράτηση της κοιλιοκάκης στον πληθυσμό εκτιμάται σε περίπου 0,7-1,4%: περίπου 1,4% με βάση τον ορολογικό έλεγχο και 0,7% με βάση τη βιοψία (μετα-ανάλυση). Τα ποσοστά ποικίλλουν ανά περιοχή: στην Ευρώπη και την Ωκεανία - περίπου 0,8% με βάση τη βιοψία· στη Βόρεια Αμερική - συγκρίσιμα· στη Νότια Αμερική - χαμηλότερα. Η νόσος ανιχνεύεται συχνότερα στις γυναίκες. [7]

Στην Ισπανία, η εκτιμώμενη επικράτηση είναι περίπου 1% του πληθυσμού, με διαφορές ανά ηλικία: ορισμένες μελέτες έχουν αναφέρει υψηλότερη επικράτηση στα παιδιά (π.χ. 1:71 σε παιδιά έναντι 1:357 σε ενήλικες σε πρώιμες σειρές), αλλά τα τρέχοντα περιφερειακά δεδομένα υποδεικνύουν υποαναφορά και μεταβλητότητα μεταξύ των αυτόνομων κοινοτήτων.[8]

Σε συγγενείς πρώτου βαθμού, ο κίνδυνος είναι σημαντικά υψηλότερος από ό,τι στον γενικό πληθυσμό: περίπου το 11% είναι ορολογικά θετικό και το 7% έχει επιβεβαιωμένη με βιοψία κοιλιοκάκη (μετα-ανάλυση 34 μελετών του 2024). Αυτό δικαιολογεί τον ενεργό έλεγχο σε αυτήν την ομάδα. [9]

Οι τάσεις επίπτωσης τα τελευταία χρόνια δείχνουν αύξηση της ανίχνευσης σε ενήλικες και ηλικιωμένους, ενώ τα ποσοστά στα παιδιά έχουν σταθεροποιηθεί, αντανακλώντας εν μέρει τη βελτιωμένη ευαισθητοποίηση και τη διαθεσιμότητα εξετάσεων. Το κλασικό μοτίβο «δυσαπορρόφησης» γίνεται όλο και λιγότερο συχνό μεταξύ των νέων κρουσμάτων. [10]

Πίνακας 2. Επιδημιολογικά ορόσημα

Δείκτης	Βαθμός
Παγκόσμια επικράτηση (ορολογία/βιοψία)	≈1,4% / ≈0,7%
Ευρώπη (βιοψία)	≈0,8%
Ισπανία (γενικά)	~1%, σημαντική υποδιάγνωση
συγγενείς πρώτου βαθμού	11% οροθετικότητα· 7% κοιλιοκάκη επιβεβαιωμένη με βιοψία

Αιτιολογικό

Η βασική αιτία είναι μια ανοσολογική αντίδραση στα πεπτίδια γλουτένης (κυρίως στη γλιαδίνη) σε φορείς HLA-DQ2 ή HLA-DQ8. Αυτά τα μόρια του κύριου συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας παρουσιάζουν απαμινωμένα πεπτίδια γλουτένης στα Τ κύτταρα, πυροδοτώντας φλεγμονώδεις καταρράκτες στον βλεννογόνο του λεπτού εντέρου. Χωρίς έκθεση σε γλουτένη, η νόσος δεν εμφανίζεται. [11]

Το ένζυμο ιστική τρανσγλουταμινάση 2 (TG2) παίζει κεντρικό ρόλο, αποαμινώνοντας τους επίτοπους γλουτένης και αυξάνοντας τη συγγένειά τους με το HLA-DQ2/8. Η παραγωγή αντισωμάτων έναντι του TG2 είναι το ορολογικό σήμα κατατεθέν της διάγνωσης. Οι νέες εξελίξεις σε φάρμακα (αναστολείς TG2) στοχεύουν σε αυτόν τον σύνδεσμο. [12]

Μαζί με τα γονίδια HLA, πολυάριθμοι μη HLA τόποι συμβάλλουν στην έμφυτη και προσαρμοστική ανοσία. Η μικροχλωρίδα, οι λοιμώξεις και άλλοι περιβαλλοντικοί παράγοντες μπορούν να τροποποιήσουν τον κίνδυνο και τον κλινικό φαινότυπο, αν και ο ρόλος τους είναι υποστηρικτικός. [13]

Όταν σταματά η πρόσληψη γλουτένης, η φλεγμονή υποχωρεί και ο βλεννογόνος αποκαθίσταται, γεγονός που επιβεβαιώνει τη σχέση αιτίας-αποτελέσματος και εξηγεί την αποτελεσματικότητα της αυστηρής δίαιτας. [14]

Παράγοντες κινδύνου

Ο υψηλότερος κίνδυνος εντοπίζεται σε συγγενείς πρώτου βαθμού (γονείς, παιδιά, αδέλφια). Μια μετα-ανάλυση του 2024 διαπίστωσε ότι το 11% είναι οροθετικοί και το 7% έχει επιβεβαιωμένη κοιλιοκάκη. Οι κόρες και οι αδελφές είναι οι πιο ευάλωτες. Αυτό δικαιολογεί τον τακτικό έλεγχο ακόμη και χωρίς συμπτώματα. [15]

Τα γενετικά σύνδρομα (Down, Turner, Williams), τα αυτοάνοσα νοσήματα (αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1), η ανεπάρκεια IgA και η ερπητοειδής δερματίτιδα αποτελούν δείκτες αυξημένης πιθανότητας. Σε αυτές τις ομάδες, το χαμηλό όριο για τον έλεγχο είναι το πρότυπο. [16]

Το γυναικείο φύλο και η ευρωπαϊκή καταγωγή σχετίζονται με υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης, αλλά η κοιλιοκάκη εμφανίζεται παγκοσμίως και σε όλες τις εθνοτικές ομάδες. Η προσοχή είναι σημαντική για τα «άτυπα» συμπτώματα (αναιμία, οστεοπενία, αυξημένες τρανσαμινάσες, νευρολογικά συμπτώματα). [17]

Σε ασθενείς με σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, η συχνότητα εμφάνισης κοιλιοκάκης είναι υψηλότερη από ό,τι στον πληθυσμό: περίπου 2% με βιοψία (6% με ορολογία), επομένως η εξέταση δικαιολογείται στον διαρροϊκό ή μικτό υποτύπο. [18]

Πίνακας 3. Ομάδες υψηλού κινδύνου για στοχευμένο έλεγχο

Ομάδα	Προσεγγιστικοί αριθμοί/σημειώσεις
συγγενείς πρώτου βαθμού	7% - κοιλιοκάκη επιβεβαιωμένη με βιοψία
Αυτοάνοσες παθήσεις	Θυρεοειδίτιδα, διαβήτης τύπου 1
Γενετικά σύνδρομα	Ντάουν, Τέρνερ, Γουίλιαμς
Γαστροφαινότυποι	IBS-D/μικτός υποτύπος: έως 2% με βιοψία

Παθογένεση

Μετά την πρόσληψη γλουτένης, τα θραύσματά της (απαμινωμένα πεπτίδια γλιαδίνης) τροποποιούνται από το TG2 και συνδέονται με το HLA-DQ2/8 στα κύτταρα που παρουσιάζουν αντιγόνο. Τα CD4+ Τ κύτταρα ενεργοποιούνται, τα Β κύτταρα παράγουν αντισώματα (προς TG2, EMA) και ο αριθμός των ενδοεπιθηλιακών λεμφοκυττάρων αυξάνεται. Το αποτέλεσμα είναι φλεγμονή, υπερπλασία των κρυπτών και ατροφία των λαχνών. [19]

Με την πάροδο του χρόνου, με τη συνεχή έκθεση σε γλουτένη, αναπτύσσονται ελλείψεις (σίδηρος, φυλλικό οξύ, βιταμίνη D), οστεοπενία/οστεοπόρωση, τρανσαμινασαιμία και νευρολογικά συμπτώματα. Ένα μικρό ποσοστό ασθενών μπορεί να αναπτύξει ανθεκτική πορεία με άτυπους κλώνους Τ-κυττάρων. [20]

Η θεμελιώδης ιδέα της «θεραπείας ενεργοποίησης» υποστηρίζεται από κλινικές παρατηρήσεις και μεταγραφικά δεδομένα: η παρεμπόδιση της απαμίνωσης (αναστολείς TG2) ή η ενζυματική αποικοδόμηση της γλουτένης εξασθενεί τη φλεγμονή σε μοριακό και ιστολογικό επίπεδο όταν προκαλείται από γλουτένη. [21]

Οι μορφολογικές αλλαγές περιγράφονται σύμφωνα με την τροποποιημένη ταξινόμηση Marsh-Oberhuber (Marsh 0 έως 3c) - από απλή λεμφοκυττάρωση έως πλήρη ατροφία των λαχνών. Ωστόσο, η μεταβλητότητα μεταξύ των παρατηρητών απαιτεί τυποποιημένη τεχνική βιοψίας και έναν έμπειρο μορφολόγο. [22]

Συμπτώματα

Τυπικές εντερικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν χρόνια διάρροια, απώλεια βάρους, στεατόρροια, φούσκωμα και κοιλιακό άλγος. Πολλοί ενήλικες εμφανίζουν κυρίως «μη εντερικά» συμπτώματα, όπως σιδηροπενική αναιμία, οστεοπενία/οστεοπόρωση, μειωμένη γονιμότητα, χρόνια κόπωση, περιφερική νευροπάθεια και κατάθλιψη. [23]

Ήπιες και μονοσυμπτωματικές παραλλαγές είναι συχνές: μεμονωμένη αναιμία, επίμονα αυξημένες τρανσαμινάσες, αφθώδης στοματίτιδα ή ερπητοειδής δερματίτιδα. Η τελευταία είναι πρακτικά παθογνωμονική: η παρουσία της ισοδυναμεί με κοιλιοκάκη και απαιτεί την ίδια προσέγγιση. [24]

Στα παιδιά παρατηρούνται καθυστέρηση στην ανάπτυξη, φούσκωμα, χρόνια διάρροια και, σπάνια, ασυμπτωματική εξέλιξη με θετική ορολογική εξέταση. Είναι σημαντικό να αναγνωρίζονται οι παράγοντες που σχετίζονται με την ηλικία και να ζητείται άμεσα εξέταση εάν ο τίτλος IgA tTG είναι υψηλός. [25]

Οι προειδοποιητικές σημαίες για ύποπτες περιπτώσεις περιλαμβάνουν: σημαντική απώλεια βάρους, αφυδάτωση, υποπρωτεϊναιμία, ανθεκτική αναιμία, αιματηρά κόπρανα (που απαιτούν αναζήτηση εναλλακτικής αιτίας), νυχτερινά συμπτώματα και πυρετό - αυτά θα πρέπει να οδηγήσουν σε άμεση διάγνωση και να αποκλείσουν συνυπάρχουσες ασθένειες. [26]

Ταξινόμηση, μορφές και στάδια

Γίνεται διάκριση μεταξύ κλασικών (δυσαπορρόφησης) και μη κλασικών (κυρίως εξωεντερικών) μορφών, καθώς και «σιωπηλών» (ανίχνευση μέσω διαλογής χωρίς έντονα παράπονα) και πιθανής κοιλιοκάκης (θετική ορολογία χωρίς ατροφία). Αυτό καθορίζει την προσέγγιση στην παρακολούθηση και την επαναξιολόγηση. [27]

Η ιστολογική δραστηριότητα περιγράφεται σύμφωνα με την Marsh-Oberhuber: Marsh 1 - ενδοεπιθηλιακή λεμφοκυττάρωση. Marsh 2 - προσθήκη υπερπλασίας κρύπτης. Marsh 3a-3c - στάδια ατροφίας λαχνών. Η βιοψία ελέγχου σε ενήλικες παραδοσιακά εξετάζεται σε περιπτώσεις επίμονων συμπτωμάτων και αμφιβολιών. [28]

Η ανθεκτική κοιλιοκάκη (RCD) είναι η επιμονή της ατροφίας και των συμπτωμάτων για ≥12 μήνες με αποδεδειγμένη συμμόρφωση με τη διατροφή. Γίνεται διάκριση μεταξύ RCD-1 (πολυκλωνικό ενδοκοιλιακό έλκος) και RCD-2 (ανώμαλοι κλώνοι ενδοκοιλιακού έλκους, με χειρότερη πρόγνωση). Αυτές είναι σπάνιες αλλά κλινικά σημαντικές παραλλαγές. [29]

Πίνακας 4. Ταξινόμηση Marsh-Oberhuber (απλοποιημένη)

Βήμα	Ιστολογικά χαρακτηριστικά
Μάρτιος 0	Κανόνας
1η Μαρτίου	Ενδοεπιθηλιακή λεμφοκυττάρωση (>25-30 ανά 100 εντεροκύτταρα)
2 Μαρτίου	+ Υπερπλασία κρυπτών
Έλος 3α-3γ	+ Ατροφία λαχνών (μερική → υποσύνολο → ολική)

Επιπλοκές και συνέπειες

Η μη τήρηση της δίαιτας μπορεί να οδηγήσει σε επίμονες ελλείψεις (σίδηρος, φυλλικό οξύ, βιταμίνη D/B12), οστεοπόρωση και κατάγματα, μειωμένη γονιμότητα, δυσμενή αποτελέσματα εγκυμοσύνης, πολυνευροπάθεια και γνωστικά προβλήματα. Ο έλεγχος της φλεγμονής μειώνει αυτούς τους κινδύνους. [30]

Η ανθεκτική νόσος αυξάνει τον κίνδυνο εντεροπαθητικού λεμφώματος Τ-κυττάρων και αδενοκαρκινώματος του λεπτού εντέρου. Η έγκαιρη αναγνώριση του RCD-2 είναι κρίσιμη για την ογκολογική εγρήγορση και τη στοχευμένη θεραπεία. [31]

Η ερπητοειδής δερματίτιδα, χωρίς δίαιτα, διατηρεί κνησμώδεις φουσκάλες και ερύθημα, αλλά ανταποκρίνεται καλά σε αυστηρή δίαιτα. Οι σουλφόνες χρησιμοποιούνται βραχυπρόθεσμα ως γέφυρα για το αποτέλεσμα της δίαιτας. [32]

Πίνακας 5. Συχνές επιπλοκές της κοιλιοκάκης

Σύστημα	Επιπλοκές
Οστό	Οστεοπενία/οστεοπόρωση, κατάγματα
Αιμοποίηση	Αναιμία από ανεπάρκεια σιδήρου, ανεπάρκεια φυλλικού οξέος
Νευρο/ψυχο	Περιφερική νευροπάθεια, κατάθλιψη, γνωστική εξασθένηση
Ογκολογικός κίνδυνος (σπάνιος)	EATL, αδενοκαρκίνωμα του λεπτού εντέρου σε RCD

Πότε να δείτε έναν γιατρό

Θα πρέπει να αναζητήσετε άμεση ιατρική βοήθεια εάν έχετε σοβαρή διάρροια με αφυδάτωση, προοδευτική απώλεια βάρους, σημάδια δυσαπορρόφησης σε παιδί, σοβαρή αναιμία, παρατεταμένα νυχτερινά συμπτώματα και πυρετό - αυτό απαιτεί επείγουσα εξέταση και διόρθωση. [33]

Μια τακτική συμβουλευτική συνεδρία ενδείκνυται σε περιπτώσεις επίμονης σιδηροπενικής αναιμίας χωρίς προφανή αιτία, οστεοπενίας/οστεοπόρωσης, χρόνιας διάρροιας, αυξημένων τρανσαμινασών, ερπητοειδούς δερματίτιδας και παρουσία συγγενών πρώτου βαθμού με κοιλιοκάκη. [34]

Οι ασθενείς με εγκατεστημένη κοιλιοκάκη θα πρέπει να συμβουλεύονται εάν τα συμπτώματα επανεμφανιστούν, οι τίτλοι αντισωμάτων παραμένουν υψηλοί με τη δίαιτα, η απώλεια βάρους, ο νυχτερινός πόνος ή τα νέα εξωεντερικά συμπτώματα εμφανιστούν - αυτό μπορεί να υποδηλώνει κατάποση γλουτένης, υποκείμενη νόσο ή RCD.[35]

Διαγνωστικά

Βήμα 1. Ορολογία σε σχέση με την κατανάλωση γλουτένης. Τεστ αρ. 1 - αντι-tTG IgA συν ολική IgA· σε περίπτωση ανεπάρκειας IgA - tTG IgG/απαμινωμένα γλιαδινικά πεπτίδια (DGP-IgG). Ένα θετικό αποτέλεσμα επιβεβαιώνεται με EMA IgA/IgG. Η ορολογία πραγματοποιείται ΠΡΙΝ από οποιαδήποτε δίαιτα. [36]

Βήμα 2. Ενδοσκόπηση με πολλαπλές βιοψίες δωδεκαδακτύλου. Σε ενήλικες με θετική ορολογία, το πρότυπο είναι η ιστολογική επιβεβαίωση (τουλάχιστον 4-6 βιοψίες από την 2η ημέρα + 1-2 από τον βολβό). Χρησιμοποιείται η αξιολόγηση Marsh-Oberhuber, λαμβάνοντας υπόψη την πιθανή «μωσαϊκή» φύση της βλάβης. [37]

Βήμα 3. Προσέγγιση «χωρίς βιοψία» στην παιδιατρική (ESPGHAN). Σε συμπτωματικά παιδιά με IgA tTG ≥10 ULN και θετικό EMA σε ανεξάρτητο δείγμα, η διάγνωση είναι δυνατή χωρίς βιοψία (με τη σωστή τεχνική εξέτασης). Σε αμφιλεγόμενες περιπτώσεις, πραγματοποιείται βιοψία. Εάν τα αποτελέσματα είναι ασυνεπή, ζητείται αναθεώρηση των πλακιδίων/δεύτερη γνώμη. [38]

Βήμα 4. Τυποποίηση HLA και πρόσθετες εξετάσεις. Η παρουσία των HLA-DQ2/DQ8 είναι απαραίτητη αλλά όχι επαρκής για τη διάγνωση. Η απουσία αυτών των αλληλόμορφων καθιστά την κοιλιοκάκη εξαιρετικά απίθανη. Σε «άτυπα» σενάρια (μακροχρόνια γαστροοισοφαγική δυστροφία πριν από την εξέταση, πιθανή κοιλιοκάκη), το HLA βοηθά στην κατηγοριοποίηση του κινδύνου. Ο έλεγχος για ανεπάρκειες και η αξιολόγηση της οστικής πυκνότητας αποτελούν μέρος της αρχικής αξιολόγησης. [39]

Πίνακας 6. Ορολογικές εξετάσεις: τι και πότε

Δοκιμή	Ρόλος	Σχόλια
αντι-tTG IgA + συνολική IgA	Έλεγχος Νο. 1 για ενήλικες και παιδιά	Για να κάνετε με φόντο τη γλουτένη
EMA IgA	Επιβεβαίωση	Υψηλή εξειδίκευση
DGP-IgG	Για ανεπάρκεια IgA/σε βρέφη	Λιγότερο συγκεκριμένο σε ενήλικες
HLA-DQ2/DQ8	Αποκλειστική έννοια	Εάν το HLA είναι αρνητικό, η κοιλιοκάκη είναι απίθανη.

Διαφορική διάγνωση

Είναι απαραίτητο να γίνει διαφοροδιάγνωση από την ευαισθησία στη γλουτένη/σίτο που δεν οφείλεται σε κοιλιοκάκη (συμπτώματα - ναι, ορολογία/βιοψία τυπικών σημείων - όχι), την ανεπάρκεια λακτάσης, το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, την μικροσκοπική κολίτιδα, τις χρόνιες λοιμώξεις του λεπτού εντέρου και τις φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου. [40]

Η σιδηροπενική αναιμία χωρίς διάρροια απαιτεί τον αποκλεισμό της λανθάνουσας αιμορραγίας, της γαστρίτιδας που σχετίζεται με την υπερτροφία των χοληφόρων και της αχλωρυδρίας, αλλά εάν δεν υπάρχει πηγή, ενδείκνυται ορολογική εξέταση για κοιλιοκάκη. Εάν οι τρανσαμινάσες είναι αυξημένες, θα πρέπει να αποκλειστούν η ιογενής ηπατίτιδα και η λιπώδης ηπατική νόσος. Η κοιλιοκάκη παραμένει μια κοινή «κρυφή» αιτία. [41]

Στα παιδιά, η διαφοροποίηση γίνεται από λειτουργικές διαταραχές και τροφικές αλλεργίες· στους ενήλικες, από το Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου (η κοιλιοκάκη είναι πιο συχνή σε ασθενείς με Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου από ό,τι στον γενικό πληθυσμό). Με το Marsh 1-2, το εύρος των εναλλακτικών λύσεων είναι ιδιαίτερα ευρύ, επομένως είναι σημαντικός ένας συνδυασμός ορολογίας, μορφολογίας και κλινικής αξιολόγησης. [42]

Πίνακας 7. Κοιλιακή νόσος και παρόμοιες καταστάσεις

Κατάσταση	Τι είναι παρόμοιο	Τι το κάνει διαφορετικό
Ευαισθησία στο NCGH/σίτο	Πόνος, φούσκωμα, διάρροια	Αρνητικό tTG/EMA και βιοψία
Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου (ΣΕΕ)	Πόνος/δυσκολία με τα κόπρανα	Φυσιολογική ορολογία/βιοψία
Μικροσκοπική κολίτιδα	Υδαρής διάρροια	Βιοψίες παχέος εντέρου (λεμφοκυτταρική/κολλαγενής κολίτιδα)
Δυσανεξία στη λακτόζη	Φούσκωμα, σχηματισμός αερίων	Σύνδεση με γαλακτοκομικά προϊόντα που περιέχουν ζάχαρη

Θεραπεία

Η κύρια και μόνη αποδεδειγμένη βασική μέθοδος είναι μια αυστηρή δια βίου δίαιτα χωρίς γλουτένη (GFD) που αποκλείει το σιτάρι, τη σίκαλη και το κριθάρι. Οι περισσότεροι ασθενείς ανέχονται την «καθαρή» βρώμη, αλλά μόνο εάν υπάρχει εγγύηση μη διασταυρούμενης μόλυνσης. Η διατροφική επανεκπαίδευση γίνεται καλύτερα με έναν διαιτολόγο που είναι εξοικειωμένος με την κοιλιοκάκη: αυτό αυξάνει την προσήλωση, μειώνει το άγχος και επιταχύνει την επούλωση του βλεννογόνου. Οι δείκτες (tTG/EMA) θα πρέπει να μειώνονται εντός των πρώτων 6-12 μηνών. [43]

Η διατροφική υποστήριξη είναι απαραίτητη: διόρθωση των ελλείψεων σιδήρου, φυλλικού οξέος, βιταμίνης D και Β12 και ασβεστίου· πυκνομετρία σε περίπτωση παραγόντων κινδύνου (μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, μακροχρόνια μη θεραπευμένη νόσος). Σε περίπτωση σοβαρής δυσαπορρόφησης, ενδείκνυται σταδιακή διατροφική αποκατάσταση· σε περίπτωση υπολακτασίας, προσωρινός περιορισμός της λακτόζης. [44]

Η παρακολούθηση περιλαμβάνει κλινική εξέταση και ορολογία κάθε 6-12 μήνες κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους και στη συνέχεια ατομικά. Σε περίπτωση «μη ανταπόκρισης» στο GFD, ελέγχεται η κρυφή πρόσληψη γλουτένης (διατροφική έρευνα, αναζήτηση ιχνών γλουτένης σε τρόφιμα), οι συνοδές παθήσεις (μικροσκοπική κολίτιδα, SIBO, παγκρεατική ανεπάρκεια) και η συμμόρφωση με το σχήμα. Η κολονοσκόπηση/επαναλαμβανόμενη βιοψία εξετάζεται όπως ενδείκνυται. [45]

Η ανθεκτική κοιλιοκάκη (RCD-1) αντιμετωπίζεται «από απλό σε σύνθετο»: ανοιχτές κάψουλες βουδεσονίδης (3-9 mg/ημέρα) για 3 μήνες, ακολουθούμενες από αζαθειοπρίνη 2-2,5 mg/kg εάν επιτευχθεί ανταπόκριση. Στόχος είναι η κλινική και ιστολογική ύφεση και η μείωση των στεροειδών. Η παρακολούθηση περιλαμβάνει τον οστίτη ιστό και τους μολυσματικούς κινδύνους. [46]

Το RCD-2 απαιτεί διαχείριση σε κέντρο αναφοράς: η βουδεσονίδη/συστηματικά στεροειδή συχνά συνδυάζονται με θειοπουρίνες. Σε περίπτωση απουσίας ανταπόκρισης, η κλανταραβίνη, η αλεμτουζουμάμπη και άλλες στρατηγικές συζητούνται υπό την επίβλεψη αιματολόγου-ογκολόγου. Ο έλεγχος και η παρακολούθηση για EATL είναι υποχρεωτικές. [47]

Ερπητοειδής δερματίτιδα: η αυστηρή δίαιτα χωρίς γλουτένη αποτελεί τη βάση. Για τον ταχύ έλεγχο των δερματικών εκδηλώσεων, η δαψόνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην ελάχιστη αποτελεσματική δόση (υπό G6PD και αιματολογική παρακολούθηση), και στη συνέχεια να διακοπεί σταδιακά καθώς η δίαιτα είναι αποτελεσματική. Η μακροχρόνια χρήση σουλφονών δεν αντικαθιστά την δίαιτα χωρίς γλουτένη. [48]

Νέες και πολλά υποσχόμενες προσεγγίσεις: Ο από του στόματος αναστολέας TG2 ZED1227 έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη βλάβη του βλεννογόνου που προκαλείται από τη γλουτένη σε μια τυχαιοποιημένη δοκιμή και υποστηρίζεται από μοριακά μεταγραφικά δεδομένα. Το φάρμακο εξετάζεται ως ανοσοενισχυτικό του GFD για την προστασία από τυχαία ίχνη γλουτένης. Περαιτέρω μελέτες και βελτιστοποίηση των σκευασμάτων (TAK-227/παραλλαγές) βρίσκονται σε εξέλιξη. [49]

Τα παρασκευάσματα ενζύμων (λατιγλουτενάση/συνδυασμένες γλουτενάσες) έχουν αποδειχθεί ότι μειώνουν τον τραυματισμό και τα συμπτώματα της πρόκλησης γλουτένης σε υποομάδες σε αρκετές μελέτες, αλλά τα αποτελέσματα είναι ετερογενή. Αυτό θεωρείται αυστηρά μια ερευνητική/επικουρική προσέγγιση και όχι υποκατάστατο της γλουτενοσαλτοθεραπείας.[50]

Οι ρυθμιστές πυκνότητας μεσοκυττάριων συνδέσεων (λαραζοτίδη) δεν κατάφεραν να επιδείξουν αποτελεσματικότητα στη φάση 3 και η πιλοτική μελέτη έχει τερματιστεί. Συνεπώς, η χρήση τους στη συνήθη θεραπεία δεν συνιστάται ακόμη. Οι ασθενείς θα πρέπει να επικεντρωθούν στη διατροφή και στις υποστηρικτικές διατροφικές στρατηγικές. [51]

Πίνακας 8. Διαχείριση και θεραπεία: «τι, πότε και γιατί»

Εργο	Τι κάνουμε;	Σχόλια
Βάση	Αυστηροί δημοσιονομικοί περιορισμοί για τη ζωή	Με διατροφολόγο, παρακολούθηση tTG/EMA
Ελλείμματα	Σίδηρος, φυλλικό οξύ, βιταμίνη D/B12, ασβέστιο	Πυκνομετρία κινδύνου
Μη ανταποκριτής	Αναθεώρηση διατροφής, σχετικές αιτίες	Εάν είναι απαραίτητο, επαναλάβετε τις βιοψίες
RCD-1	Βουδεσονίδη → αζαθειοπρίνη	Στο κέντρο με εμπειρία
Νέες επιλογές	Αναστολείς TG2 (υπό διερεύνηση)	Ως ανοσοενισχυτικά του GFD

Πρόληψη

Δεν υπάρχει συγκεκριμένη πρωτογενής πρόληψη: η μεταφορά HLA-DQ2/8 είναι ευρέως διαδεδομένη, αλλά η ασθένεια δεν εκδηλώνεται πάντα. Η καλύτερη «πρόληψη των επιπλοκών» είναι η έγκαιρη ανίχνευση και η αυστηρή διαιτητική διαχείριση, ειδικά σε ομάδες υψηλού κινδύνου. [52]

Η εκπαίδευση της οικογένειας είναι σημαντική: στους συγγενείς πρώτου βαθμού προσφέρεται ορολογικός έλεγχος ακόμη και απουσία συμπτωμάτων, και εάν είναι αρνητικό, επανέλεγχος όταν προκύψουν παράπονα ή κάθε λίγα χρόνια. [53]

Η δευτερογενής πρόληψη των επιπλοκών περιλαμβάνει τη διόρθωση των ελλείψεων, τη διατήρηση της οστικής πυκνότητας και τους κατάλληλους για την ηλικία εμβολιασμούς για τον υποσπληνισμό. Η τακτική συμβουλευτική με έναν διατροφολόγο μειώνει τον κίνδυνο κρυφής έκθεσης στη γλουτένη. [54]

Πρόβλεψη

Με αυστηρή δίαιτα χωρίς γλουτένη, η πρόγνωση είναι ευνοϊκή: τα συμπτώματα υποχωρούν, οι ορολογικές εξετάσεις ομαλοποιούνται και ο βλεννογόνος αποκαθίσταται στους περισσότερους ασθενείς εντός 12-24 μηνών. Η ποιότητα ζωής είναι συγκρίσιμη με τον γενικό πληθυσμό με υψηλή συμμόρφωση και σωστή διαιτητική θεραπεία. [55]

Στους δυσμενείς παράγοντες περιλαμβάνονται το μακρύ ιστορικό σιωπηλής νόσου πριν από τη διάγνωση, η κακή προσήλωση στη διατροφή, οι ανθεκτικές μορφές και οι συνυπάρχουσες αυτοάνοσες παθήσεις. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η στρατηγική παρακολούθησης και θεραπείας θα πρέπει να είναι πιο συχνή και διεπιστημονική. [56]

Η εμφάνιση νέων ανοσοενισχυτικών παραγόντων (αναστολείς TG2, κ.λπ.) μπορεί να μειώσει την επίδραση των τυχαίων «ιχνών» γλουτένης στο μέλλον, αλλά δεν είναι ακόμη ικανά να αντικαταστήσουν τη διατροφή. Επομένως, ο ρόλος της εκπαίδευσης του ασθενούς και της ομάδας (γιατρού και διατροφολόγου) παραμένει κεντρικός. [57]

Πίνακας 9. Τι επηρεάζει την πρόβλεψη

Παράγοντας	Επιρροή
Πρώιμη διάγνωση, αυστηρή GFD	Βελτιώνει τα αποτελέσματα
Υψηλή δέσμευση	Λιγότερες υποτροπές/ελλείψεις
RCD-2, μακροχρόνια όψιμη διάγνωση	Επιδεινώνει την πρόγνωση
Συννοσηρές αυτοάνοσες ασθένειες	Απαιτείται στενή παρακολούθηση

Συχνές ερωτήσεις

Πρέπει όλοι να κάνουν βιοψία;
Στους ενήλικες, η απάντηση είναι γενικά ναι: η θετική ορολογία συν βιοψία παραμένει το πρότυπο. Στα παιδιά, το ESPGHAN επιτρέπει μια διάγνωση «χωρίς βιοψία» με IgA tTG ≥10 ULN και επιβεβαίωση της EMA σε ένα δεύτερο δείγμα. [58]

Πόσο συχνά πρέπει να επανεξετάζεται η δίαιτα και να παρακολουθούνται τα αντισώματα;
Συνήθως, 6-12 μήνες μετά την έναρξη της δίαιτας και στη συνέχεια ατομικά. Εάν τα επίπεδα αντισωμάτων παραμείνουν θετικά ή τα συμπτώματα επιμένουν, διερευνάται η «κρυφή» γλουτένη και οι σχετικές αιτίες. [59]

Είναι δυνατή η θεραπεία με «χάπια αντί για δίαιτα»;
Όχι. Τα από του στόματος χορηγούμενα φάρμακα βρίσκονται σε εξέλιξη. Οι αναστολείς TG2 (π.χ., ZED1227) έχουν δείξει πολλά υποσχόμενα αποτελέσματα ως συμπλήρωμα της δίαιτας, αλλά όχι ως υποκατάστατο. Η λαραζοτίδη δεν έχει δείξει αποτελεσματικότητα στη φάση 3. [60]

Ποιοι συγγενείς πρέπει να εξεταστούν;
Όλοι οι συγγενείς πρώτου βαθμού, ακόμη και εκείνοι χωρίς συμπτώματα. Έχουν 7% κίνδυνο εμφάνισης κοιλιοκάκης επιβεβαιωμένης με βιοψία. Οι ορολογικές εξετάσεις πρέπει να επαναλαμβάνονται περιοδικά. [61]