Καρδιακά μουρμουρητά

Εκτός από τους τόνους, κατά την ακρόαση της καρδιάς ακούγονται συχνά και άλλοι ήχοι μεγαλύτερης διάρκειας, που ονομάζονται φυσήματα. Τα καρδιακά φυσήματα είναι ηχητικές δονήσεις που εμφανίζονται συχνότερα στην καρδιά όταν το αίμα διέρχεται από στενωμένα ανοίγματα. Η παρουσία ενός στενότερου από το κανονικό ανοίγματος μπορεί να εξηγηθεί από τους ακόλουθους λόγους:

1. τα πτερύγια των βαλβίδων είναι συντηγμένα, με αποτέλεσμα το ατελή άνοιγμά τους, δηλαδή τη στένωση - στένωση του ανοίγματος της βαλβίδας.
2. μείωση της επιφάνειας των πτερυγίων της βαλβίδας ή διεύρυνση του ανοίγματος της βαλβίδας, η οποία οδηγεί σε ατελή κλείσιμο του αντίστοιχου ανοίγματος και αντίστροφη ροή αίματος μέσω του στενωμένου χώρου.

Επιπλέον, μπορεί να υπάρχουν ανώμαλα ανοίγματα στην καρδιά, όπως μεταξύ των κοιλιών. Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις, υπάρχει ταχεία ροή αίματος μέσω ενός στενού χώρου.

Σε αυτή την περίπτωση, προκύπτουν δινορευτικά ρεύματα αίματος και ταλαντώσεις βαλβίδων, τα οποία εξαπλώνονται και ακούγονται στην επιφάνεια του θώρακα. Εκτός από αυτά τα λεγόμενα ενδοκαρδιακά φυσήματα, μερικές φορές εντοπίζονται και εξωκαρδιακά φυσήματα, που σχετίζονται με αλλαγές στο περικάρδιο και τον υπεζωκότα που έρχεται σε επαφή με αυτό - τα λεγόμενα εξωκαρδιακά φυσήματα.

Από τη φύση τους (ηχόχρωμα), οι θόρυβοι μπορεί να είναι φυσώντας, ξύνοντας, πριονίζοντας κ.λπ. Επιπλέον, θα πρέπει να έχουμε κατά νου τους θορύβους υψηλότερης συχνότητας - τους μουσικούς.

Τα καρδιακά φυσήματα αναφέρονται πάντα σε μια συγκεκριμένη φάση του καρδιακού κύκλου. Από αυτή την άποψη, διακρίνονται τα συστολικά και τα διαστολικά φυσήματα.

Συστολικά καρδιακά φυσήματα

Τα συστολικά φυσήματα ακούγονται μετά τον πρώτο τόνο (μεταξύ του πρώτου και του δεύτερου τόνου) και προκύπτουν λόγω του γεγονότος ότι κατά τη συστολή της κοιλίας, το αίμα αποβάλλεται από αυτήν μέσω ενός στενωμένου ανοίγματος, ενώ η στένωση του αυλού του ανοίγματος μπορεί να βρίσκεται στην πορεία της φυσικής ροής αίματος (για παράδειγμα, στένωση της αορτικής ή πνευμονικής αρτηρίας) ή όταν το αίμα κινείται προς την αντίθετη κατεύθυνση από την κύρια ροή αίματος (παλινδρόμηση), η οποία συμβαίνει με την ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας.

Τα συστολικά φυσήματα είναι συνήθως πιο έντονα στην αρχή και στη συνέχεια εξασθενούν.

Τα διαστολικά φυσήματα ακούγονται μετά τον δεύτερο τόνο (μεταξύ του δεύτερου και του πρώτου τόνου) και προσδιορίζονται όταν, κατά τη διαστολή, το αίμα εισέρχεται στις κοιλίες μέσω στενωμένων βαλβιδικών ανοιγμάτων. Το πιο χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι η στένωση του αριστερού κολποκοιλιακού στομίου. Τα διαστολικά φυσήματα ακούγονται επίσης σε περίπτωση ανεπάρκειας αορτικής βαλβίδας, όταν το αίμα επιστρέφει στην αριστερή κοιλία μέσω ενός ατελώς κλειστού στομίου του αορτικού στομίου.

Όπως φαίνεται από τα παραδείγματα που δίνονται, ο εντοπισμός του θορύβου έχει μεγάλη σημασία για τον προσδιορισμό της φύσης του ελαττώματος της βαλβίδας.

Σε αυτή την περίπτωση, οι θόρυβοι ακούγονται ιδιαίτερα καλά στα ίδια σημεία όπου ακούγονται οι τόνοι που σχηματίζονται στις αντίστοιχες βαλβίδες ή τμήματα της καρδιάς.

Η ακρόαση των θορύβων που προκύπτουν στην περιοχή της μιτροειδούς βαλβίδας, τόσο σε περίπτωση ανεπάρκειας της (συστολικός θόρυβος) όσο και σε περίπτωση στένωσης του κολποκοιλιακού στομίου (διαστολικός θόρυβος), πραγματοποιείται στην κορυφή της καρδιάς.

Η ακρόαση των θορύβων που προκύπτουν στην περιοχή της τριγλώχινης βαλβίδας πραγματοποιείται πάνω από το κάτω άκρο του στέρνου.

Η ακρόαση των θορύβων ανάλογα με τις αλλαγές στην αορτική βαλβίδα πραγματοποιείται στον δεύτερο μεσοπλεύριο χώρο στα δεξιά στην άκρη του στέρνου. Εδώ, συνήθως ανιχνεύεται ένας τραχύς συστολικός θόρυβος που σχετίζεται με στένωση του αορτικού στομίου και ένας διαστολικός θόρυβος με ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας.

Η ακρόαση των θορύβων που σχετίζονται με τις δονήσεις της πνευμονικής βαλβίδας πραγματοποιείται στον δεύτερο μεσοπλεύριο χώρο στα αριστερά στην άκρη του στέρνου. Αυτοί οι θόρυβοι είναι παρόμοιοι με τους αορτικούς.

Τα καρδιακά φυσήματα ακούγονται όχι μόνο στις συγκεκριμένες περιοχές, αλλά και σε μια μεγαλύτερη περιοχή της καρδιακής περιοχής. Συνήθως αγωγίζονται καλά κατά μήκος της ροής του αίματος. Έτσι, με τη στένωση του αορτικού στομίου, το συστολικό φυσήμα εξαπλώνεται και σε μεγάλα αγγεία, για παράδειγμα, στον αυχένα. Με την ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας, το διαστολικό φυσήμα προσδιορίζεται όχι μόνο στον δεύτερο μεσοπλεύριο χώρο στα δεξιά, αλλά και στα αριστερά στον τρίτο μεσοπλεύριο χώρο στην άκρη του στέρνου, στο λεγόμενο σημείο V. με την ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, το συστολικό φυσήμα μπορεί να αγωγιστεί στην αριστερή μασχαλιαία περιοχή.

Ανάλογα με την έντασή τους, οι θόρυβοι χωρίζονται σε 6 επίπεδα έντασης:

• 1ος - μόλις ακουστός θόρυβος που μπορεί να εξαφανιστεί κατά καιρούς.
• 2ο - ένας πιο δυνατός θόρυβος, που ανιχνεύεται συνεχώς στην καρδιά.
• 3ο - ακόμη πιο δυνατός θόρυβος, αλλά χωρίς τρόμο του θωρακικού τοιχώματος.
• 4ο - ένας δυνατός θόρυβος, συνήθως με τρόμο του θωρακικού τοιχώματος, που ακούγεται επίσης μέσα από την παλάμη που τοποθετείται στο στήθος στην κατάλληλη θέση.
• 5ο - ένας πολύ δυνατός θόρυβος, που ακούγεται όχι μόνο πάνω από την περιοχή της καρδιάς, αλλά σε οποιοδήποτε σημείο του θώρακα.
• 6ο - ένας πολύ δυνατός θόρυβος που ακούγεται από την επιφάνεια του σώματος έξω από το στήθος, για παράδειγμα από τον ώμο.

Μεταξύ των συστολικών φυσημάτων, διακρίνονται τα εξής: φυσήματα εξώθησης, πανσυστολικά φυσήματα και όψιμα συστολικά φυσήματα.

Τα συστολικά φυσήματα εξώθησης προκαλούνται από τη ροή του αίματος μέσω ενός στενωμένου αορτικού ή πνευμονικού στομίου, καθώς και από την επιτάχυνση της ροής του αίματος μέσω των ίδιων αμετάβλητων στομίων. Το φυσήμα συνήθως αυξάνεται σε ένταση προς τη μέση συστολή, στη συνέχεια μειώνεται και σταματά λίγο πριν από τον δεύτερο τόνο. Το φυσήμα μπορεί να προηγείται από έναν συστολικό τόνο. Εάν η στένωση της αορτής είναι σοβαρή και η συσταλτική λειτουργία της αριστερής κοιλίας διατηρείται, το φυσήμα είναι συνήθως τραχύ στο ηχόχρωμα, δυνατό και συνοδεύεται από συστολικό τρόμο. Μεταδίδεται στις καρωτιδικές αρτηρίες. Σε περίπτωση καρδιακής ανεπάρκειας, το φυσήμα μπορεί να μειωθεί σημαντικά και να γίνει πιο απαλό στο ηχόχρωμα. Μερικές φορές είναι καθαρά ακουστό στην κορυφή της καρδιάς, όπου μπορεί να είναι ακόμη πιο δυνατό από ό,τι στη βάση της καρδιάς.

Στη στένωση της πνευμονικής αρτηρίας, το συστολικό φύσημα εξώθησης είναι παρόμοιο με αυτό στη στένωση της αορτής, αλλά ακούγεται καλύτερα στο δεύτερο μεσοπλεύριο διάστημα στα αριστερά. Το φύσημα μεταδίδεται στον αριστερό ώμο.

Στο μεσοκολπικό έλλειμμα, η αυξημένη ροή αίματος λόγω υπερπλήρωσης της δεξιάς πλευράς της καρδιάς μπορεί να οδηγήσει σε συστολικό φύσημα εξώθησης στην πνευμονική αρτηρία, αλλά όχι πιο δυνατό από 3ου βαθμού. Ταυτόχρονα, η ροή αίματος μέσω του ίδιου του ελαττώματος συνήθως δεν προκαλεί φύσημα.

Τα πανσυστολικά φυσήματα ονομάζονται έτσι λόγω της μεγάλης διάρκειάς τους καθ' όλη τη διάρκεια της συστολής. Αυτό το φυσάρισμα συνήθως έχει μια μικρή αύξηση στη μέση ή στο πρώτο μισό της συστολής. Συνήθως ξεκινά ταυτόχρονα με τον πρώτο τόνο. Ένα παράδειγμα τέτοιου φυσήματος είναι η ακουστική εικόνα στην μιτροειδή ανεπάρκεια. Σε αυτή την περίπτωση, ένα πανσυστολικό φυσήμα ακούγεται στην κορυφή της καρδιάς, που κατευθύνεται προς τη μασχαλιαία περιοχή, φτάνοντας στον 5ο βαθμό έντασης.

Σε περίπτωση ανεπάρκειας της τριγλώχινας βαλβίδας, συνήθως ακούγεται ένα πανσυστολικό φύσημα, το οποίο ακούγεται καλύτερα πάνω από τη δεξιά κοιλία της καρδιάς στο αριστερό άκρο του στέρνου στον τέταρτο μεσοπλεύριο χώρο.

Σε περίπτωση μεσοκοιλιακού ελλείμματος, εμφανίζεται ένα μακροχρόνιο συστολικό φύσημα στην αριστερή άκρη του στέρνου λόγω της ροής του αίματος από αριστερά προς τα δεξιά. Συνήθως έχει πολύ τραχύ ηχόχρωμα και συνοδεύεται από συστολικό τρόμο.

Τα όψιμα συστολικά φυσήματα εμφανίζονται στο δεύτερο μισό της συστολής. Τέτοια φυσήματα παρατηρούνται κυρίως στην πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας. Σε αυτή την πάθηση, υπάρχει επιμήκυνση ή ρήξη των χορδών, η οποία οδηγεί στην ανάπτυξη πρόπτωσης των φυμάτων της μιτροειδούς βαλβίδας και μιτροειδούς ανεπάρκειας με την επιστροφή του αίματος στον αριστερό κόλπο. Η ίδια η πρόπτωση εκδηλώνεται με συστολικό τόνο στη μέση της συστολής και μιτροειδή ανεπάρκεια με συστολικό φύσημα μετά από αυτόν τον τόνο.

Διαστολικά καρδιακά φυσήματα

Τα διαστολικά φυσήματα μπορεί να είναι πρώιμα, να εμφανίζονται μετά τον δεύτερο τόνο, μεσοδιαστολικά και όψιμα διαστολικά ή προσυστολικά.

Στην αορτική ανεπάρκεια, εμφανίζεται ένα πρώιμο διαστολικό φύσημα ποικίλης έντασης στον δεύτερο μεσοπλεύριο χώρο στα δεξιά και στο σημείο V. Με ένα ασθενές διαστολικό φύσημα, μπορεί μερικές φορές να ακουστεί μόνο όταν κρατάμε την αναπνοή κατά την εκπνοή, με τον ασθενή να σκύβει προς τα εμπρός.

Σε περίπτωση ανεπάρκειας της πνευμονικής βαλβίδας, η οποία εμφανίζεται όταν η βαλβίδα έχει διασταλεί σημαντικά ως αποτέλεσμα πνευμονικής υπέρτασης, ακούγεται ένα διαστολικό φύσημα στον δεύτερο μεσοπλεύριο χώρο στα αριστερά, το οποίο ονομάζεται φύσημα Steele.

Η στένωση της μιτροειδούς συνήθως εκδηλώνεται ως διαστολικό φύσημα, που ακούγεται καλύτερα στην κορυφή. Μια χαρακτηριστική εκδήλωση αυτού του ελαττώματος είναι ένα προσυστολικό φύσημα στην κορυφή, που προκύπτει ως αποτέλεσμα της συστολής του αριστερού κόλπου.

Παρατεταμένα φυσήματα εμφανίζονται με αρτηριοφλεβικό συρίγγιο και ακούγονται τόσο στη συστολή όσο και στη διαστολή. Τέτοια φυσήματα εμφανίζονται όταν ο αρτηριακός πόρος (Botallo) δεν κλείνει. Είναι πιο έντονα στον δεύτερο μεσοπλεύριο χώρο αριστερά και συνήθως συνοδεύονται από τρόμο. Τα φυσήματα περικαρδιακής τριβής ακούγονται με φλεγμονώδεις αλλαγές στις γλωχίνες του. Αυτό το φυσήμα ορίζεται ως πιο δυνατό, δεν αντιστοιχεί σε μια αυστηρά καθορισμένη φάση της καρδιακής δραστηριότητας και χαρακτηρίζεται από μεταβλητότητα. Το φυσήμα μερικές φορές αυξάνεται με την πίεση από ένα στηθοσκόπιο και όταν το σώμα γέρνει προς τα εμπρός.

Οι συνδυασμένες καρδιακές ανωμαλίες (δύο ή περισσότερες βαλβίδες) είναι αρκετά συχνές, καθώς και ο συνδυασμός δύο ελαττωμάτων μιας βαλβίδας. Αυτό οδηγεί στην εμφάνιση διαφόρων θορύβων, η ακριβής αναγνώριση των οποίων προκαλεί δυσκολίες. Σε αυτή την περίπτωση, πρέπει να δοθεί προσοχή τόσο στο ηχόχρωμα του θορύβου όσο και στην περιοχή ακρόασής του, καθώς και στην παρουσία άλλων σημείων ελαττώματος της μίας ή της άλλης βαλβίδας, ιδίως των αλλαγών στους καρδιακούς τόνους.

Εάν υπάρχουν δύο θόρυβοι (συστολικός και διαστολικός) πάνω από το ίδιο στόμιο ταυτόχρονα, κάτι που συμβαίνει αρκετά συχνά, υπάρχει η υπόθεση διπλής βλάβης, στένωσης του στομίου και ανεπάρκειας της βαλβίδας. Ωστόσο, στην πράξη, αυτή η υπόθεση δεν επιβεβαιώνεται πάντα. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι ο δεύτερος θόρυβος είναι συχνά λειτουργικός.

Τα ενδοκαρδιακά φυσήματα μπορεί να είναι οργανικά, δηλαδή να σχετίζονται με ανατομικές αλλαγές στη δομή των βαλβίδων, ή λειτουργικά, δηλαδή να εμφανίζονται με αμετάβλητες καρδιακές βαλβίδες. Στην τελευταία περίπτωση, το φυσήματα σχετίζεται με δονήσεις που προκύπτουν λόγω ταχύτερης ροής αίματος, ειδικά υγρού αίματος, που περιέχει δηλαδή μικρότερο αριθμό σχηματισμένων στοιχείων. Μια τόσο γρήγορη ροή αίματος, ακόμη και απουσία στενωμένων ανοιγμάτων, προκαλεί στροβιλισμούς και δονήσεις στις ενδοκαρδιακές δομές, οι οποίες περιλαμβάνουν τους θηλοειδείς μύες και τις χορδές.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Λειτουργικά καρδιακά φυσήματα

Οι λειτουργικοί θόρυβοι διαφέρουν από τους οργανικούς θορύβους σε μια σειρά από χαρακτηριστικά. Είναι πιο μεταβλητοί σε ηχητική ένταση, ειδικά κατά την αλλαγή θέσης και την αναπνοή. Είναι συνήθως πιο απαλοί και αθόρυβοι, όχι περισσότερο από 2-3 βαθμούς έντασης. Το ξύσιμο και άλλοι τραχείς θόρυβοι δεν είναι λειτουργικοί.

Το λειτουργικό συστολικό φύσημα είναι αρκετά συχνό σε παιδιά και νέους. Μεταξύ των αιτιών των λειτουργικών συστολικών φυσημάτων που σχετίζονται με την αυξημένη ροή αίματος είναι οι πυρετώδεις καταστάσεις και η αναιμία, που οδηγούν σε μειωμένο ιξώδες του αίματος και αυξημένη ροή αίματος.

Τα διαστολικά φυσήματα είναι συγκριτικά σπάνια λειτουργικά. Συγκεκριμένα, εμφανίζονται σε ασθενείς με αναιμία με νεφρική ανεπάρκεια και ακούγονται συχνότερα στη βάση της καρδιάς, στον δεύτερο μεσοπλεύριο χώρο αριστερά, στην άκρη του στέρνου.

Μια σειρά από φυσιολογικές και φαρμακολογικές επιδράσεις οδηγούν σε αλλαγές στην ακουστική εικόνα της καρδιάς, οι οποίες μπορεί να έχουν διαγνωστική αξία. Έτσι, με μια βαθιά εισπνοή, η φλεβική επιστροφή του αίματος στις δεξιές κοιλότητες της καρδιάς αυξάνεται, συνήθως τα φυσήματα που εμφανίζονται στο δεξί μισό της καρδιάς αυξάνονται, συχνά με διάσπαση του δεύτερου καρδιακού τόνου. Με τον χειρισμό Valsalva (διάταση με κλειστή γλωττίδα), η αρτηριακή πίεση μειώνεται, η φλεβική εισροή προς την καρδιά μειώνεται, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση του φυσήματος στην αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια (μυϊκή υποαορτική στένωση) και σε μείωση του φυσήματος που σχετίζεται με τη στένωση της αορτής και την ανεπάρκεια της μιτροειδούς. Κατά τη μετάβαση από ύπτια σε όρθια θέση, η φλεβική εισροή προς την καρδιά μειώνεται, γεγονός που οδηγεί στις μόλις περιγραφείσες αλλαγές στην ακουστική εικόνα σε ελαττώματα του αριστερού ημιμορίου της καρδιάς. Όταν χορηγείται νιτρώδες αμύλιο, η αρτηριακή πίεση μειώνεται και η καρδιακή παροχή αυξάνεται, γεγονός που αυξάνει τα φυσήματα στην αορτική στένωση και την αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια.

Παράγοντες που αλλάζουν την ακουστική εικόνα της καρδιάς

1. Βαθιά αναπνοή - Αυξημένη φλεβική επιστροφή αίματος στην καρδιά και αυξημένα φυσήματα σε δεξιά καρδιακά ελαττώματα.
2. Όρθια θέση (γρήγορη όρθια στάση) - Μειώνει την επιστροφή του αίματος στην καρδιά και εξασθενεί τα φυσήματα σε στένωση αορτικής και πνευμονικής αρτηρίας.
3. Χειρισμός Valsalva (διάταση με κλειστή τη γλωττίδα) - Αυξημένη ενδοθωρακική πίεση και μειωμένη φλεβική ροή προς την καρδιά.
4. Εισπνοή νιτρώδους αμυλίου ή κατάποση νιτρογλυκερίνης - Αγγειοδιαστολή - αύξηση των φυσημάτων εξώθησης λόγω αορτικής ή πνευμονικής στένωσης.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]