Μιτροειδής ανεπάρκεια

Η μιτροειδής ανεπάρκεια είναι μια διαρροή της μιτροειδούς βαλβίδας που έχει ως αποτέλεσμα τη ροή από την αριστερή κοιλία (ΑΚ) στον αριστερό κόλπο κατά τη διάρκεια της συστολής. Τα συμπτώματα της μιτροειδούς ανεπάρκειας περιλαμβάνουν αίσθημα παλμών, δύσπνοια και ολοσυστολικό φύσημα στην κορυφή. Η διάγνωση της μιτροειδούς ανεπάρκειας γίνεται με κλινική εξέταση και ηχοκαρδιογράφημα. Οι ασθενείς με ήπια, ασυμπτωματική μιτροειδή ανεπάρκεια θα πρέπει να παρακολουθούνται, αλλά η προοδευτική ή συμπτωματική μιτροειδής ανεπάρκεια αποτελεί ένδειξη για επισκευή ή αντικατάσταση μιτροειδούς βαλβίδας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Αιτίες μιτροειδής ανεπάρκεια

Συχνές αιτίες περιλαμβάνουν την πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας, την ισχαιμική δυσλειτουργία του θηλώδους μυός, τον ρευματικό πυρετό και τη διαστολή του δακτυλίου της μιτροειδούς βαλβίδας δευτερογενώς σε συστολική δυσλειτουργία και διαστολή της αριστερής κοιλίας.

Η μιτροειδής ανεπάρκεια μπορεί να είναι οξεία ή χρόνια. Αιτίες οξείας μιτροειδούς ανεπάρκειας περιλαμβάνουν ισχαιμική δυσλειτουργία ή ρήξη θηλωματικού μυός, λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, οξύ ρευματικό πυρετό, αυθόρμητη, τραυματική ή ισχαιμική ρήξη ή απόσπαση των γλωχίνων ή της υποβαλβιδικής συσκευής της μιτροειδούς βαλβίδας, οξεία διάταση της αριστερής κοιλίας λόγω μυοκαρδίτιδας ή ισχαιμίας και μηχανική βλάβη μιας προσθετικής μιτροειδούς βαλβίδας.

Οι συχνές αιτίες χρόνιας μιτροειδούς ανεπάρκειας είναι παρόμοιες με εκείνες της οξείας μιτροειδούς ανεπάρκειας και περιλαμβάνουν επίσης την πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας (MVP), τη διάταση του μιτροειδούς δακτυλίου και τη μη ισχαιμική δυσλειτουργία του θηλώδους μυός (π.χ., λόγω διάτασης της αριστερής κοιλίας). Σπάνιες αιτίες χρόνιας μιτροειδούς ανεπάρκειας περιλαμβάνουν το κολπικό μύξωμα, το συγγενές ενδοκαρδιακό ελάττωμα με σχισμή πρόσθιας γλωχίνας, τον ΣΕΛ, την ακρομεγαλία και την ασβεστοποίηση του μιτροειδούς δακτυλίου (κυρίως σε μεγαλύτερες γυναίκες).

Στα νεογνά, οι πιο συχνές αιτίες ανεπάρκειας μιτροειδούς είναι η δυσλειτουργία του θηλοειδούς μυός, η ενδοκαρδιακή ινωελάστωση, η οξεία μυοκαρδίτιδα, η σχισμή μιτροειδούς βαλβίδας με ή χωρίς έλλειμμα της ενδοκαρδιακής βάσης και η μυξωματώδης εκφύλιση της μιτροειδούς βαλβίδας. Η ανεπάρκεια μιτροειδούς μπορεί να σχετίζεται με στένωση μιτροειδούς εάν οι παχυμένες γλωχίνες της βαλβίδας δεν κλείσουν.

Η οξεία μιτροειδής ανεπάρκεια μπορεί να προκαλέσει οξύ πνευμονικό οίδημα και αμφικοιλιακή ανεπάρκεια με καρδιογενές σοκ, αναπνευστική ανακοπή ή αιφνίδιο καρδιακό θάνατο. Οι επιπλοκές της χρόνιας μιτροειδούς ανεπάρκειας περιλαμβάνουν σταδιακή διεύρυνση του αριστερού κόλπου (LA), διαστολή και υπερτροφία της αριστερής κοιλίας που αρχικά αντισταθμίζει τη ροή παλινδρόμησης (διατηρώντας τον όγκο παλμού) αλλά τελικά απορρυθμίζεται (μειώνοντας τον όγκο παλμού), κολπική μαρμαρυγή (AF) με θρομβοεμβολή και λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Συμπτώματα μιτροειδής ανεπάρκεια

Η οξεία μιτροειδής ανεπάρκεια προκαλεί συμπτώματα παρόμοια με αυτά της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας και του καρδιογενούς σοκ. Οι περισσότεροι ασθενείς με χρόνια μιτροειδή ανεπάρκεια είναι αρχικά ασυμπτωματικοί και οι κλινικές εκδηλώσεις αναπτύσσονται σταδιακά καθώς ο αριστερός κόλπος διευρύνεται, οι πνευμονικές πιέσεις αυξάνονται και η αριστερή κοιλία αναδιαμορφώνεται. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν δύσπνοια, κόπωση (λόγω καρδιακής ανεπάρκειας) και αίσθημα παλμών (συχνά λόγω κολπικής μαρμαρυγής). Περιστασιακά, οι ασθενείς εμφανίζουν ενδοκαρδίτιδα (πυρετό, απώλεια βάρους, εμβολή).

Τα συμπτώματα εμφανίζονται όταν η μιτροειδής ανεπάρκεια γίνεται μέτρια ή σοβαρή. Η επιθεώρηση και η ψηλάφηση μπορεί να αποκαλύψουν έντονο παλμό στην περιοχή της προβολής της κορυφής της καρδιάς και έντονες κινήσεις της αριστερής παραστερνικής περιοχής λόγω της διεύρυνσης του αριστερού κόλπου. Οι συσπάσεις της αριστερής κοιλίας που αυξάνονται, διευρύνονται και μετατοπίζονται προς τα κάτω και προς τα αριστερά υποδηλώνουν υπερτροφία και διαστολή της αριστερής κοιλίας. Διάχυτη προκάρδια ανύψωση των θωρακικών ιστών εμφανίζεται με σοβαρή μιτροειδή ανεπάρκεια λόγω της διεύρυνσης του αριστερού κόλπου, προκαλώντας πρόσθια μετατόπιση της καρδιάς. Σε σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να γίνει αισθητό ένα φύσημα (ή ρίγος) παλινδρόμησης.

Κατά την ακρόαση, ο πρώτος καρδιακός τόνος (S1) μπορεί να είναι εξασθενημένος ή να απουσιάζει εάν οι γλωχίνες των βαλβίδων είναι άκαμπτες (για παράδειγμα, σε συνδυασμό στένωσης μιτροειδούς και ανεπάρκειας μιτροειδούς λόγω ρευματικής καρδιοπάθειας), αλλά συνήθως υπάρχει εάν οι γλωχίνες είναι μαλακές. Ο δεύτερος καρδιακός τόνος (S2) μπορεί να είναι διαιρεμένος, εκτός εάν έχει αναπτυχθεί σοβαρή πνευμονική αρτηριακή υπέρταση. Ο τρίτος καρδιακός τόνος (S3), η ένταση του οποίου στην κορυφή είναι ανάλογη με τον βαθμό ανεπάρκειας μιτροειδούς, αντανακλά έντονη διαστολή της αριστερής κοιλίας. Ο τέταρτος καρδιακός τόνος (S4) είναι χαρακτηριστικός πρόσφατης ρήξης των χορδών, όταν η αριστερή κοιλία δεν είχε αρκετό χρόνο για να διασταλεί.

Το κύριο σημάδι της μιτροειδούς ανεπάρκειας είναι ένα ολοσυστολικό (πανσυστολικό) φύσημα, που ακούγεται καλύτερα στην κορυφή της καρδιάς με το στηθοσκόπιο και το διάφραγμα, με τον ασθενή να βρίσκεται στην αριστερή πλευρά. Σε μέτρια μιτροειδή ανεπάρκεια, το συστολικό φύσημα είναι υψηλής ή φυσητού τύπου, αλλά καθώς αυξάνεται η ροή γίνεται χαμηλής ή μεσαίας συχνότητας. Το φύσημα ξεκινά στο S1 υπό συνθήκες που προκαλούν ανεπάρκεια γλωχίνων καθ' όλη τη διάρκεια της συστολής (π.χ. καταστροφή), αλλά συχνά ξεκινά μετά το S (π.χ., όταν η διαστολή της κοιλότητας κατά τη διάρκεια της συστολής παραμορφώνει τη βαλβιδική συσκευή ή όταν η ισχαιμία ή η ίνωση του μυοκαρδίου μεταβάλλει τη δυναμική). Εάν το φύσημα ξεκινήσει μετά το S2, συνεχίζεται πάντα μέχρι το S3. Το φύσημα ακτινοβολεί πρόσθια στην αριστερή μασχάλη. η ένταση μπορεί να παραμείνει η ίδια ή να ποικίλλει. Εάν η ένταση ποικίλλει, το φύσημα τείνει να αυξάνεται σε όγκο προς το S2. Το φύσημα της μιτροειδούς ανεπάρκειας αυξάνεται με χειραψία ή καθίσματα επειδή αυξάνεται η αγγειακή αντίσταση, αυξάνοντας την ανεπάρκεια στον αριστερό κόλπο. Το φύσημα μειώνεται σε ένταση όταν ο ασθενής στέκεται όρθιος ή εκτελεί τον χειρισμό Valsalva. Ένα σύντομο, ασαφές μεσοδιαστολικό φύσημα, λόγω άφθονης διαστολικής ροής στη μιτροειδή, μπορεί να ακολουθεί αμέσως τον S2 ή να φαίνεται ότι είναι συνεχές με αυτόν.

Το φύσημα της μιτροειδούς ανεπάρκειας μπορεί να συγχέεται με την τριγλώχινη ανεπάρκεια, αλλά στη δεύτερη περίπτωση το φύσημα αυξάνεται με την εισπνοή.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Επιπλοκές και συνέπειες

Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν προοδευτική καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθμίες και ενδοκαρδίτιδα.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Διαγνωστικά μιτροειδής ανεπάρκεια

Η προκαταρκτική διάγνωση γίνεται κλινικά και επιβεβαιώνεται με ηχοκαρδιογράφημα. Η ηχοκαρδιογράφημα Doppler χρησιμοποιείται για την ανίχνευση της παλινδρόμησης και την αξιολόγηση της σοβαρότητάς της. Η δισδιάστατη ηχοκαρδιογράφημα χρησιμοποιείται για τον εντοπισμό της αιτίας της μιτροειδούς ανεπάρκειας και την ανίχνευση της πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης.

Εάν υπάρχει υποψία ενδοκαρδίτιδας ή βαλβιδικών θρόμβων, η διοισοφάγεια ηχοκαρδιογραφία (TEE) μπορεί να παρέχει πιο λεπτομερή απεικόνιση της μιτροειδούς βαλβίδας και του αριστερού κόλπου. Το TEE ενδείκνυται επίσης όταν σχεδιάζεται επιδιόρθωση μιτροειδούς βαλβίδας αντί για αντικατάσταση, καθώς μπορεί να επιβεβαιώσει την απουσία σοβαρής ίνωσης και ασβεστοποίησης.

Αρχικά, συνήθως λαμβάνεται ΗΚΓ και ακτινογραφία θώρακος. Το ΗΚΓ μπορεί να δείξει διόγκωση του αριστερού κόλπου και υπερτροφία της αριστερής κοιλίας με ή χωρίς ισχαιμία. Συνήθως υπάρχει κόλπος ρυθμού εάν η μιτροειδής ανεπάρκεια είναι οξεία, επειδή δεν έχει υπάρξει χρόνος για διάταση και αναδιαμόρφωση των κόλπων.

Η ακτινογραφία θώρακος στην οξεία μιτροειδή ανεπάρκεια μπορεί να αναδείξει πνευμονικό οίδημα. Οι αλλαγές στην καρδιακή σκιά δεν ανιχνεύονται εκτός εάν υπάρχει συνυπάρχουσα χρόνια παθολογία. Η ακτινογραφία θώρακος στη χρόνια μιτροειδή ανεπάρκεια μπορεί να αναδείξει διεύρυνση του αριστερού κόλπου και της αριστερής κοιλίας. Αγγειακή συμφόρηση και πνευμονικό οίδημα είναι επίσης πιθανά στην καρδιακή ανεπάρκεια. Η αγγειακή συμφόρηση στους πνεύμονες περιορίζεται στον δεξιό άνω λοβό σε περίπου 10% των ασθενών. Αυτή η παραλλαγή πιθανώς σχετίζεται με διαστολή του δεξιού άνω λοβού και των κεντρικών πνευμονικών φλεβών λόγω επιλεκτικής παλινδρόμησης σε αυτές τις φλέβες.

Ο καρδιακός καθετηριασμός πραγματοποιείται πριν από τη χειρουργική επέμβαση, κυρίως για την ανίχνευση στεφανιαίας νόσου. Ένα εμφανές κολπικό συστολικό κύμα ανιχνεύεται μετρώντας την πίεση απόφραξης της πνευμονικής αρτηρίας (πίεση σφήνας πνευμονικών τριχοειδών) κατά τη διάρκεια της κοιλιακής συστολής. Η κοιλιογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ποσοτικοποίηση της μιτροειδούς ανεπάρκειας.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Θεραπεία μιτροειδής ανεπάρκεια

Η οξεία μιτροειδής ανεπάρκεια αποτελεί ένδειξη για επείγουσα επιδιόρθωση ή αντικατάσταση μιτροειδούς βαλβίδας. Ασθενείς με ισχαιμική ρήξη θηλώδους μυός μπορεί επίσης να χρειαστούν στεφανιαία επαναγγείωση. Νιτροπρωσσικό νάτριο ή νιτρογλυκερίνη μπορούν να χορηγηθούν πριν από τη χειρουργική επέμβαση για τη μείωση του μεταφορτίου, βελτιώνοντας έτσι τον όγκο παλμού και μειώνοντας τον κοιλιακό όγκο και την ανεπάρκεια.

Η ριζική θεραπεία της χρόνιας μιτροειδούς ανεπάρκειας είναι η πλαστική χειρουργική επέμβαση ή η αντικατάσταση της μιτροειδούς βαλβίδας, αλλά σε ασθενείς με ασυμπτωματική ή μέτρια χρόνια μιτροειδή ανεπάρκεια και απουσία πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης ή κολπικής μαρμαρυγής, η περιοδική παρακολούθηση μπορεί να είναι επαρκής.

Ο ιδανικός χρόνος για χειρουργική επέμβαση δεν έχει καθοριστεί, αλλά η εκτέλεση χειρουργικής επέμβασης πριν από την κοιλιακή απορύθμιση (τελοδιαστολική διάμετρος ηχοκαρδιογραφήματος > 7 cm, τελοσυστολική διάμετρος > 4,5 cm, κλάσμα εξώθησης < 60%) βελτιώνει τα αποτελέσματα και μειώνει την πιθανότητα επιδείνωσης της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας. Μετά την απορύθμιση, η κοιλιακή λειτουργία εξαρτάται από τη μείωση του μεταφορτίου της μιτροειδούς ανεπάρκειας και σε περίπου 50% των ασθενών με απορύθμιση, η αντικατάσταση βαλβίδας οδηγεί σε σημαντική μείωση του κλάσματος εξώθησης. Σε ασθενείς με μέτρια μιτροειδή ανεπάρκεια και σημαντική στεφανιαία νόσο, η περιεγχειρητική θνησιμότητα είναι 1,5% με παράκαμψη στεφανιαίας αρτηρίας μόνο και 25% με ταυτόχρονη αντικατάσταση βαλβίδας. Εάν είναι τεχνικά εφικτό, η επιδιόρθωση βαλβίδας προτιμάται έναντι της αντικατάστασης. Η περιεγχειρητική θνησιμότητα είναι 2-4% (σε σύγκριση με 5-10% με προσθετική) και η μακροπρόθεσμη πρόγνωση είναι αρκετά καλή (80-94% επιβίωση για 5-10 χρόνια σε σύγκριση με 40-60% με προσθετική).

Η προφύλαξη με αντιβιοτικά ενδείκνυται πριν από διαδικασίες που μπορεί να προκαλέσουν βακτηριαιμία. Στη ρευματική μιτροειδή ανεπάρκεια, η οποία είναι μέτριας σοβαρότητας, η πενικιλίνη συνιστάται συνεχώς μέχρι περίπου την ηλικία των 30 ετών για την πρόληψη της υποτροπής του οξέος ρευματικού πυρετού. Στις περισσότερες δυτικές χώρες, ο ρευματικός πυρετός είναι εξαιρετικά σπάνιος μετά την ηλικία των 30 ετών, περιορίζοντας τη διάρκεια της απαραίτητης προφύλαξης. Επειδή η μακροχρόνια αντιβιοτική θεραπεία μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη αντοχής σε οργανισμούς που μπορούν να προκαλέσουν ενδοκαρδίτιδα, στους ασθενείς που λαμβάνουν χρόνια πενικιλίνη μπορεί να χορηγηθούν άλλα αντιβιοτικά για την πρόληψη της ενδοκαρδίτιδας.

Τα αντιπηκτικά χρησιμοποιούνται για την πρόληψη θρομβοεμβολικών επεισοδίων σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ή κολπική μαρμαρυγή. Αν και η σοβαρή μιτροειδής ανεπάρκεια τείνει να διαχωρίζει τους κολπικούς θρόμβους και έτσι να αποτρέπει τη θρόμβωση σε κάποιο βαθμό, οι περισσότεροι καρδιολόγοι συνιστούν τη χρήση αντιπηκτικών.

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση εξαρτάται από τη λειτουργία της αριστερής κοιλίας, τη σοβαρότητα και τη διάρκεια της μιτροειδούς ανεπάρκειας, καθώς και τη σοβαρότητα και την αιτία της μιτροειδούς ανεπάρκειας. Μόλις η μιτροειδής ανεπάρκεια γίνει σοβαρή, περίπου το 10% των ασθενών εμφανίζουν κλινικές εκδηλώσεις μιτροειδούς ανεπάρκειας κάθε χρόνο στη συνέχεια. Περίπου το 10% των ασθενών με χρόνια μιτροειδή ανεπάρκεια λόγω πρόπτωσης μιτροειδούς βαλβίδας απαιτούν χειρουργική επέμβαση.

[ 25 ]