Μιτροειδής παλινδρόμηση

Μιτροειδής παλινδρόμηση - βλάβη της μιτροειδούς βαλβίδας, που οδηγεί στην εμφάνιση ροής από την αριστερή κοιλία (LV) στον αριστερό κόλπο κατά τη διάρκεια της συστολής. Τα συμπτώματα της μιτροειδούς παλινδρόμησης είναι αίσθημα παλμών, δυσκολία στην αναπνοή και ολιστική θόρυβο στην κορυφή της καρδιάς. Η διάγνωση της μιτροειδούς παλινδρόμησης διαπιστώνεται με φυσική εξέταση και ηχοκαρδιογραφία. Οι ασθενείς με μέτρια, ασυμπτωματική παλινδρόμηση θα πρέπει να παρακολουθούνται, αλλά η προοδευτική ή συμπτωματική μιτροειδής παλινδρόμηση αποτελεί ένδειξη για την αποκατάσταση ή την αντικατάσταση της μιτροειδούς βαλβίδας.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Αιτίες μιτροειδής παλινδρόμηση

Συχνές αιτίες περιλαμβάνουν την πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας, την ισχαιμική δυσλειτουργία των θηλωδών μυών, τον ρευματικό πυρετό και την επέκταση του δακτυλίου της μιτροειδούς βαλβίδας, δευτερογενώς σε συστολική δυσλειτουργία και επέκταση της αριστερής κοιλίας.

Η μιτροειδής παλινδρόμηση μπορεί να είναι οξεία ή χρόνια. Οι αιτίες της οξείας παλινδρόμησης περιλαμβάνουν την ισχαιμική δυσλειτουργία των θηλών των μυών ή τη ρήξη τους. μολυσματική ενδοκαρδίτιδα, οξεία ρευματικό πυρετό, αυθόρμητες, τραυματικές ή ισχαιμικές ρωγμές ή δάκρυα των άκρων της μιτροειδούς βαλβίδας ή της υποσφαιρικής συσκευής. οξεία επέκταση της αριστερής κοιλίας λόγω μυοκαρδίτιδας ή ισχαιμίας και μηχανικής βλάβης της προσθετικής μιτροειδούς βαλβίδας.

Συχνές αιτίες της χρόνιας μιτροειδούς παλινδρόμησης πανομοιότυπα λόγους οξεία ανεπάρκεια της μιτροειδούς, αλλά περιλαμβάνουν επίσης το πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας (MVP), επέκταση δακτυλίου του μιτροειδούς βαλβίδας και δυσλειτουργία θηλοειδή μυ μη ισχαιμικό (π.χ., λόγω της διαστολής αριστερής κοιλίας). Σπάνια αίτια χρόνιας μιτροειδούς παλινδρόμησης περιλαμβάνουν το κολπικό μυξίωμα, ένα συγγενές ελάττωμα του ενδοκαρδίου με σχίσιμο του φύλλου πρόσθιας βαλβίδας, SLE, ακρομεγαλία και ασβεστοποίηση του μιτροειδούς δακτυλίου (κυρίως σε ηλικιωμένες γυναίκες).

Νεογνά πιο πιθανές αιτίες της μιτροειδούς παλινδρόμησης - θηλώδη δυσλειτουργία των μυών, ενδοκαρδιακή ινοελάστωσης, οξεία μυοκαρδίτιδα, πέψη με μιτροειδούς βαλβίδας ελάττωμα ενδοκαρδίου βάσης (ή χωρίς αυτό), και μυξωματώδη εκφυλισμό του μιτροειδούς βαλβίδας. η μιτροειδής παλινδρόμηση μπορεί να συνδυαστεί με στένωση μιτροειδούς, εάν τα χοντρά φυλλάδια της βαλβίδας δεν κλείσουν.

Η οξεία παλινδρόμηση μπορεί να προκαλέσει οξύ πνευμονικό οίδημα και ανεπάρκεια αμφότερων των κοιλιών με καρδιογενές σοκ, αναπνευστική διακοπή ή αιφνίδιο καρδιακό θάνατο. Οι επιπλοκές της χρόνιας μιτροειδούς παλινδρόμησης περιλαμβάνουν τη βαθμιαία επέκταση του αριστερού κόλπου (LP). της διαστολής και της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας, η οποία αρχικά αντισταθμίζει τη ροή της παλινδρόμησης (διατηρώντας τον όγκο του εγκεφαλικού), αλλά τελικά εμφανίζεται έλλειψη αντιρρόπησης (μείωση του όγκου του εγκεφαλικού). κολπική μαρμαρυγή (ΑΙ) με θρομβοεμβολή και μολυσματική ενδοκαρδίτιδα.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Συμπτώματα μιτροειδής παλινδρόμηση

Η οξεία παλινδρόμηση προκαλεί τα ίδια συμπτώματα όπως η οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και το καρδιογενές σοκ. Οι περισσότεροι ασθενείς με χρόνια μιτροειδική παλινδρόμηση δεν έχουν πρώτα συμπτώματα και οι κλινικές εκδηλώσεις εμφανίζονται σταδιακά, καθώς αυξάνεται ο αριστερός κόλπος, αυξάνεται η πνευμονική πίεση και γίνεται ανασύνθεση της αριστερής κοιλίας. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν δύσπνοια, κόπωση (λόγω καρδιακής ανεπάρκειας) και αίσθημα παλμών (συχνά λόγω κολπικής μαρμαρυγής). Μερικές φορές οι ασθενείς εμφανίζουν ενδοκαρδίτιδα (πυρετό, απώλεια σωματικού βάρους, εμβολή).

Τα συμπτώματα εμφανίζονται όταν η μιτροειδής παλινδρόμηση γίνεται μέτρια ή σοβαρή. Κατά την εξέταση και την ψηλάφηση, μπορεί να ανιχνευθεί έντονος παλμός στην περιοχή προβολής της κορυφής της καρδιάς και έντονες κινήσεις της αριστερής παραστέριας περιοχής, λόγω του μεγέθους του αριστερού κόλπου. Οι συσπάσεις της αριστερής κοιλίας, οι οποίες είναι ενισχυμένες, διευρυμένες και μετατοπισμένες προς τα κάτω και προς τα αριστερά, υποδηλώνουν υπερτροφία και διαστολή της αριστερής κοιλίας. Μια διάχυτη προκαρδιακή ανύψωση στους ιστούς του θώρακα συμβαίνει σε σοβαρή μιτροειδής παλινδρόμηση λόγω αύξησης του αριστερού κόλπου, γεγονός που προκαλεί μετατόπιση της καρδιάς πρόσθια. Ο θόρυβος της αναταραχής (ή του τρόμου) μπορεί να γίνει αισθητός σε σοβαρές περιπτώσεις.

Κατά τη διάρκεια της ακρόασης, ο ήχος καρδιάς (S1) μπορεί να αποδυναμωθεί ή να απουσιάζει αν τα φυλλάδια των βαλβίδων είναι άκαμπτα (για παράδειγμα, με συνδυασμένη στένωση μιτροειδούς και μιτροειδούς παλινδρόμησης σε σχέση με ρευματικές καρδιακές παθήσεις), αλλά συνήθως είναι βαλβίδες μαλακές. Ο καρδιακός τόνος II (S2) μπορεί να διαχωριστεί εάν δεν έχει αναπτυχθεί σοβαρή πνευμονική αρτηριακή υπέρταση. Ο τόνος III της καρδιάς (S3), ο όγκος του οποίου στην κορυφή είναι ανάλογος με τον βαθμό μιτροειδούς παλινδρόμησης, αντικατοπτρίζει μια έντονη διάταση της αριστερής κοιλίας. Ένας τόνος καρδιάς IV (S4) είναι χαρακτηριστικός της πρόσφατης ρήξης της χορδής, όταν η αριστερή κοιλία δεν είχε αρκετό χρόνο για διαστολή.

Το κύριο σημείο της μιτροειδούς παλινδρόμησης είναι ο ολογραφικός θόρυβος που ακούγεται καλύτερα στην κορυφή της καρδιάς μέσω ενός στηθοσκοπίου με διάφραγμα όταν ο ασθενής βρίσκεται στην αριστερή πλευρά. Με μετριοπαθή κατάκλιση, το συστολικό θόρυβο έχει χαρακτήρα υψηλής συχνότητας ή εμφυσήσεως, αλλά καθώς η ροή αυξάνεται, γίνεται χαμηλή ή μεσαία συχνότητα. Ο θόρυβος αρχίζει με το S1 υπό συνθήκες που προκαλούν ρήγματα κατά τη διάρκεια ολόκληρης της συστολής (για παράδειγμα, καταστροφή), αλλά συχνά ξεκινάει από το S (για παράδειγμα, όταν η επέκταση του θαλάμου στη συστολική συσκευή στρεβλώνει τη συσκευή βαλβίδας και επίσης όταν η ισχαιμία ή η ίνωση του μυοκαρδίου αλλάζει τη δυναμική). Αν ο θόρυβος αρχίσει μετά το S2, συνεχίζει πάντα στο S3. Ο θόρυβος μεταφέρεται προς τα εμπρός στην αριστερή μασχάλη. η ένταση μπορεί να παραμείνει η ίδια ή να αλλάξει. Αν αλλάξει η ένταση, ο θόρυβος τείνει να αυξάνεται σε όγκο προς το S2. Ο θόρυβος της μιτροειδούς παλινδρόμησης αυξάνεται με χειραψία ή κατάκλιση, επειδή αυξάνεται η περιφερική αγγειακή αντίσταση, αυξάνοντας την παλινδρόμηση στον αριστερό κόλπο. Η ένταση του θορύβου μειώνεται όταν ο ασθενής στέκεται ή κατά τη διάρκεια του ελιγμού Valsalva. Ένα σύντομο, βραχείας διαρκείας διάστολο μούδιασμα που προκύπτει από την άφθονη διαστολική ροή του μιτροειδούς μπορεί να ακολουθήσει αμέσως το S2 ή να φαίνεται να είναι η συνέχιση του.

Ο θόρυβος της μιτροειδούς παλινδρόμησης μπορεί να συγχέεται με τριγλώπινη παλινδρόμηση, αλλά κατά τον τελευταίο αυξάνεται ο θόρυβος κατά την εισπνοή.

[17], [18], [19], [20], [21]

Επιπλοκές και συνέπειες

Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν προοδευτική καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθμίες και ενδοκαρδίτιδα.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Διαγνωστικά μιτροειδής παλινδρόμηση

Μια προκαταρκτική διάγνωση γίνεται κλινικά και επιβεβαιώνεται με ηχοκαρδιογραφία. Η υπερηχοκαρδιογραφία Doppler χρησιμοποιείται για την ανίχνευση της ροής της παλινδρόμησης και την αξιολόγηση της σοβαρότητάς της. Η δισδιάστατη ηχοκαρδιογραφία χρησιμοποιείται για τον εντοπισμό των αιτιών της μιτροειδούς παλινδρόμησης και της ανίχνευσης της πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης.

Εάν υπάρχει υποψία ενδοκαρδίτιδας ή θρόμβου βαλβίδας, η διαζεοφαγική ηχοκαρδιογραφία (TEE) μπορεί να παρέχει πιο λεπτομερή απεικόνιση της μιτροειδούς βαλβίδας και του αριστερού κόλπου. Επίσης, το ΤΕΕ συνταγογραφείται σε περιπτώσεις όπου προγραμματίζεται η πλαστική μιτροειδούς βαλβίδας αντί να αντικαθίσταται, καθώς η μελέτη επιβεβαιώνει την απουσία σοβαρής ίνωσης και ασβεστοποίησης.

Αρχικά εκτελείται ακτινογραφία ΗΚΓ και στήθους. Ένα ΗΚΓ μπορεί να αποκαλύψει διαστολή του αριστερού κόλπου και της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας με ή χωρίς ισχαιμία. Ένας φλεβοκομβικός ρυθμός είναι συνήθως παρών εάν η μιτροειδής παλινδρόμηση είναι οξεία, αφού δεν υπήρχε χρόνος για κολπική τέντωμα και αναδιαμόρφωση.

Η ακτινογραφία θώρακα στην οξεία παλινδρόμηση μπορεί να επιδείξει πνευμονικό οίδημα. Αλλαγές στη σκιά της καρδιάς δεν ανιχνεύονται εάν δεν υπάρχει ταυτόχρονη χρόνια παθολογία. Η ακτινογραφία θώρακα στην χρόνια μιτροειδική παλινδρόμηση μπορεί να παρουσιάσει διεύρυνση του αριστερού κόλπου και της αριστερής κοιλίας. Η αγγειακή συμφόρηση και το πνευμονικό οίδημα είναι επίσης δυνατές με καρδιακή ανεπάρκεια. Η αγγειακή συμφόρηση στους πνεύμονες περιορίζεται στο δεξιό άνω λοβό περίπου 10% των ασθενών. Πιθανώς, αυτή η επιλογή συνδέεται με την επέκταση του δεξιού άνω λοβού και των κεντρικών πνευμονικών φλεβών λόγω της επιλεκτικής παλινδρόμησης σε αυτές τις φλέβες.

Πριν από τη χειρουργική επέμβαση, πραγματοποιείται καρδιακός καθετηριασμός, κυρίως για την ανίχνευση στεφανιαίας νόσου. Ένα έντονο κολπικό συστολικό κύμα ανιχνεύεται όταν προσδιορίζεται η πίεση της απόφραξης της πνευμονικής αρτηρίας (πίεση σφήνας στα πνευμονικά τριχοειδή αγγεία) κατά τη διάρκεια της κοιλιακής συστολής. Η κοιλιογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ποσοτικοποίηση της μιτροειδούς παλινδρόμησης.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Θεραπεία μιτροειδής παλινδρόμηση

Η οξεία παλινδρόμηση του μιτροειδούς είναι μια ένδειξη για την επισκευή ή την αντικατάσταση μιτροειδούς βαλβίδας έκτακτης ανάγκης Οι ασθενείς με ισχαιμικό τριχοειδές μυϊκό δάκρυ ενδέχεται επίσης να απαιτούν στεφανιαία επαναγγείωση. Πριν από τη διεξαγωγή μιας χειρουργικής επέμβασης, μπορεί να χορηγηθεί νιτροπρωσσικό νάτριο ή νιτρογλυκερίνη για να μειωθεί το φορτίο, βελτιώνοντας έτσι τον όγκο του εγκεφαλικού επεισοδίου και μειώνοντας τον κοιλιακό όγκο και τη σοβαρότητα της παλινδρόμησης.

Η ριζική θεραπεία της χρόνιας μιτροειδούς παλινδρόμησης είναι πλαστική ή προσθετική μιτροειδής βαλβίδα, αλλά σε ασθενείς με ασυμπτωματική ή μέτρια χρόνια μιτροειδή παλινδρόμηση και η απουσία πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης ή ΜΑ μπορεί να περιοριστεί σε περιοδική παρακολούθηση.

Προς το παρόν, ο ιδανικός χρόνος για χειρουργική επέμβαση δεν προσδιορίζεται, αλλά βελτιώνει τα αποτελέσματα και μειώνει την πιθανότητα εμφάνισης της κοιλιακής αποεπένδυσης (τελική διαστολική διάμετρος που καθορίστηκε κατά τη διάρκεια της υπερηχοκαρδιογραφίας> 7 cm, τελική συστολική διάμετρος> 4,5 cm, κλάσμα εξώθησης <60%) υποβάθμιση των λειτουργιών της αριστερής κοιλίας. Μετά την ανάπτυξη της έλλειψης αντιρρόπησης, η λειτουργία της κοιλίας εξαρτάται από τη μείωση του μετέπειτα φορτίου με μιτροειδική παλινδρόμηση και σε περίπου 50% των ασθενών με αποσυμπίεση, η αντικατάσταση της βαλβίδας οδηγεί σε αισθητή μείωση του κλάσματος εκτίναξης. Σε ασθενείς με μέτρια παλινδρόμηση και σοβαρή στεφανιαία νόσο, η περιεγχειρητική θνησιμότητα είναι 1,5% με απομονωμένη αορτοστεφανιαία παράκαμψη και 25% με ταυτόχρονη αντικατάσταση βαλβίδας. Εάν υπάρχει τεχνική δυνατότητα, προτιμάται η βαλβίδα βαλβίδας αντί της προσθετικής. Η υπεραεργαστηριακή θνησιμότητα είναι 2-4% (σε σύγκριση με 5-10% για την προσθετική) και η μακροπρόθεσμη πρόγνωση είναι αρκετά καλή (επιβίωση 80-94% για 5-10 χρόνια σε σύγκριση με 40-60% για προσθετικά).

Η προφύλαξη από αντιβιοτικά ενδείκνυται πριν από τις διαδικασίες που μπορεί να προκαλέσουν βακτηριαιμία. Σε περίπτωση ρευματικής παλινδρόμησης, η οποία είναι μέτρια σοβαρή, συνιστώνται συνεχώς τα σκευάσματα πενικιλίνης μέχρι την ηλικία των 30 ετών περίπου για την πρόληψη του υποτροπιάζοντος οξέος ρευματισμού. Στις περισσότερες δυτικές χώρες, ο ρευματισμός είναι εξαιρετικά σπάνιος μετά από 30 χρόνια, γεγονός που περιορίζει τη διάρκεια της απαραίτητης πρόληψης. Δεδομένου ότι η μακροχρόνια αντιβιοτική θεραπεία μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη της αντοχής των μικροοργανισμών που μπορούν να προκαλέσουν ενδοκαρδίτιδα, οι ασθενείς που λαμβάνουν συνεχώς φάρμακα πενικιλίνης μπορούν επιπρόσθετα να λάβουν άλλα αντιβιοτικά για την πρόληψη της ενδοκαρδίτιδας.

Για την πρόληψη της θρομβοεμβολής, χρησιμοποιούνται αντιπηκτικά σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ή ΜΑ. Αν και η σοβαρή μιτροειδής παλινδρόμηση τείνει να διαχωρίσει τους κολπικούς θρόμβους και κατά συνέπεια σε κάποιο βαθμό να αποτρέψει τη θρόμβωση, οι περισσότεροι καρδιολόγοι συνιστούν τη χρήση αντιπηκτικών.

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση εξαρτάται από τις λειτουργίες της αριστερής κοιλίας, τη σοβαρότητα και τη διάρκεια της μιτροειδούς παλινδρόμησης και τη σοβαρότητα και την αιτία της μιτροειδούς παλινδρόμησης. Μόλις η μιτροειδής παλινδρόμηση καθίσταται έντονη, κάθε χρόνο μετά από αυτό περίπου το 10% των ασθενών αναπτύσσουν κλινικές εκδηλώσεις μιτροειδούς παλινδρόμησης. Περίπου το 10% των ασθενών με χρόνια μιτροειδική παλινδρόμηση που προκαλείται από την πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας απαιτεί χειρουργική επέμβαση.

[39]