Πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας είναι η πρόπτωση των γλωχίνων της μιτροειδούς βαλβίδας στον αριστερό κόλπο κατά τη διάρκεια της συστολής. Η πιο συχνή αιτία είναι η ιδιοπαθής μυξωματώδης εκφύλιση. Η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας είναι συνήθως καλοήθης, αλλά οι επιπλοκές περιλαμβάνουν μιτροειδή ανεπάρκεια, ενδοκαρδίτιδα, ρήξη βαλβίδας και πιθανή θρομβοεμβολή.

Η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας είναι συνήθως ασυμπτωματική, αν και ορισμένοι ασθενείς εμφανίζουν πόνο στο στήθος, δύσπνοια και εκδηλώσεις συμπαθητικοτονίας (π.χ. αίσθημα παλμών, ζάλη, προσυγκοπή, ημικρανίες, άγχος). Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν ένα σαφές μεσοσυστολικό κλικ ακολουθούμενο από συστολικό φύσημα παρουσία παλινδρόμησης. Η διάγνωση γίνεται με κλινική εξέταση και ηχοκαρδιογράφημα. Η πρόγνωση είναι καλή. Δεν απαιτείται ειδική θεραπεία εκτός εάν υπάρχει μιτροειδής ανεπάρκεια, αν και οι βήτα-αναστολείς μπορεί να είναι αποτελεσματικοί σε ασθενείς με σημεία συμπαθητικοτονίας.

Η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας είναι μια συχνή πάθηση. Η συχνότητα εμφάνισης είναι 1-5% σε υγιή άτομα. Οι γυναίκες και οι άνδρες επηρεάζονται εξίσου συχνά. Η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας συνήθως αναπτύσσεται μετά την έξαρση της ανάπτυξης στην εφηβεία.

[ 1 ]

Τι προκαλεί την πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας;

Η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας προκαλείται συχνότερα από μυξωματώδη εκφύλιση της μιτροειδούς βαλβίδας και των τενόντιων χορδών. Η εκφύλιση είναι συνήθως ιδιοπαθής, αν και μπορεί να κληρονομείται με αυτοσωμικό κυρίαρχο ή (περιστασιακά) φυλοσύνδετο υπολειπόμενο τρόπο. Η μυξωματώδης εκφύλιση μπορεί επίσης να εμφανιστεί σε δυσπλασία του συνδετικού ιστού (π.χ. σύνδρομο Marfan ή Ehlers-Danlos, πολυκυστική νεφρική νόσο ενηλίκων, ατελής οστεογένεση, ελαστικό ψευδοξάνθωμα, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, οζώδης πολυαρτηρίτιδα) και μυϊκές δυστροφίες. Η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας συχνά συναντάται σε ασθενείς με νόσο Graves, υπομαστία, σύνδρομο von Willebrand, δρεπανοκυτταρική αναιμία και ρευματική καρδιοπάθεια. Η μυξωματώδης εκφύλιση μπορεί επίσης να επηρεάσει την αορτική ή τριγλώχινα βαλβίδα, με αποτέλεσμα την πρόπτωση. Η τριγλώχινα ανεπάρκεια είναι σπάνια.

Οι φυσιολογικές (δηλαδή, μη μυξωματώδεις) γλωχίνες της μιτροειδούς βαλβίδας μπορεί να προπτώσουν εάν υπάρχει δυσλειτουργία του θηλοειδούς μυός ή ο μιτροειδής δακτύλιος είναι διασταλμένος (π.χ., σε διατατική μυοκαρδιοπάθεια) ή στενωμένος (π.χ., σε υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια ή σε μεσοκολπικό έλλειμμα). Παροδική πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας μπορεί να εμφανιστεί όταν υπάρχει σημαντική μείωση του όγκου, όπως σε σοβαρή αφυδάτωση ή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (όταν η γυναίκα είναι ξαπλωμένη και η έγκυος μήτρα συμπιέζει την κάτω κοίλη φλέβα, μειώνοντας την φλεβική επιστροφή).

Η μιτροειδής ανεπάρκεια (ΜΠΑ) είναι η πιο συχνή επιπλοκή της πρόπτωσης της μιτροειδούς βαλβίδας. Η ΜΠΑ μπορεί να είναι οξεία (λόγω ρήξης χορδών των τενόντων ή διάτασης των γλωχίνων της μιτροειδούς βαλβίδας) ή χρόνια. Οι επιπλοκές της χρόνιας ΜΠΑ περιλαμβάνουν καρδιακή ανεπάρκεια και κολπική μαρμαρυγή με θρομβοεμβολή. Δεν είναι σαφές εάν η ΜΠΑ οδηγεί σε εγκεφαλικό επεισόδιο ανεξάρτητα από τη ΜΠΑ ή την κολπική μαρμαρυγή. Επιπλέον, η ΜΠΑ αυξάνει τον κίνδυνο λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, όπως και οι παχυσαρκίες, διευρυμένες γλωχίνες της μιτροειδούς βαλβίδας.

Συμπτώματα πρόπτωσης μιτροειδούς βαλβίδας

Τις περισσότερες φορές, η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας είναι ασυμπτωματική. Τα περιστασιακά εμφανιζόμενα ασαφή συμπτώματα (π.χ. πόνος στο στήθος, δύσπνοια, αίσθημα παλμών, ζάλη, σχεδόν συγκοπή, ημικρανία, άγχος) θεωρούνται ότι σχετίζονται με κακώς διαφοροποιημένες διαταραχές στη μετάδοση και την ευαισθησία των αδρενεργικών ερεθισμάτων, παρά με παθολογία της μιτροειδούς βαλβίδας. Σε περίπου το ένα τρίτο των ασθενών, το συναισθηματικό στρες προκαλεί αίσθημα παλμών, οι οποίοι μπορεί να είναι σημάδια καλοήθων αρρυθμιών (κολπικές έκτακτες συστολές, παροξυσμική κολπική ταχυκαρδία, κοιλιακές έκτακτες συστολές, σύνθετη κοιλιακή εκτοπία).

Μερικοί ασθενείς εμφανίζουν ανεπάρκεια μιτροειδούς, λιγότερο συχνά με ενδοκαρδίτιδα (πυρετός, απώλεια βάρους, θρομβοεμβολικές επιπλοκές) ή εγκεφαλικό επεισόδιο. Ο αιφνίδιος θάνατος εμφανίζεται σε λιγότερο από 1% των περιπτώσεων, συχνότερα λόγω ρήξης των χορδών των τενόντων και των κινητών γλωχίνων της μιτροειδούς βαλβίδας. Ο θάνατος λόγω θανατηφόρας αρρυθμίας είναι σπάνιος.

Συνήθως, η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας δεν προκαλεί ορατά καρδιακά συμπτώματα. Η μεμονωμένη πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας παράγει ένα έντονο μεσοσυστολικό κλικ, που ακούγεται καλύτερα με στηθοσκόπιο με το διάφραγμα αριστερά της κορυφής όταν ο ασθενής βρίσκεται στην αριστερή πλάγια θέση κατάκλισης. Στην πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας με μιτροειδή ανεπάρκεια, το κλικ συνοδεύεται από ένα όψιμο συστολικό φύσημα μιτροειδούς ανεπάρκειας. Το κλικ γίνεται ακουστό ή πλησιάζει τον πρώτο καρδιακό τόνο (S1) και γίνεται πιο δυνατό με χειρισμούς που μειώνουν το μέγεθος της αριστερής κοιλίας (LV) (π.χ., καθίσματα, ορθοστασία, χειρισμός Valsalva). Οι ίδιοι χειρισμοί παράγουν ή αυξάνουν και παρατείνουν το φύσημα μιτροειδούς ανεπάρκειας. Αυτό συμβαίνει επειδή η μείωση του μεγέθους της αριστερής κοιλίας προκαλεί το κλείσιμο των θηλοειδών μυών και των τενόντων χορδών πιο κεντρικά κάτω από τη βαλβίδα, προκαλώντας μια πιο γρήγορη και έντονη πρόπτωση με προηγούμενη σημαντική ανεπάρκεια. Αντίθετα, το καθίσματα και η ισομετρική χειρολαβή οδηγούν σε μείωση του κλικ S και σε ένα βραχύτερο φύσημα μιτροειδούς ανεπάρκειας. Το συστολικό κλικ μπορεί να συγχέεται με το κλικ της συγγενούς αορτικής στένωσης. Το τελευταίο διαφέρει ως προς την εμφάνισή του σε πολύ πρώιμη συστολή και την απουσία αλλαγής με τη θέση του σώματος ή αλλαγές στον όγκο της αριστερής κοιλίας. Άλλα ευρήματα περιλαμβάνουν ένα συστολικό ρίγος, πιθανώς προκαλούμενο από δόνηση των βαλβιδικών γλωχίνων. Αυτά τα συμπτώματα είναι συνήθως παροδικά και μπορεί να ποικίλλουν ανάλογα με τις διαφορετικές αναπνευστικές φάσεις. Ένας πρώιμος διαστολικός ήχος ανοίγματος, που προκαλείται από την επιστροφή της προπτωμένης βαλβίδας στην κανονική της θέση, σπάνια ακούγεται.

Άλλα κλινικά ευρήματα που σχετίζονται με την πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας, αλλά χωρίς διαγνωστική αξία, περιλαμβάνουν την υπομαστία, το εκσκαφικό θώρακα, το σύνδρομο ευθείας ράχης και τη μικρή πρόσο-οπίσθια διάμετρο του θώρακα.

Διάγνωση πρόπτωσης μιτροειδούς βαλβίδας

Η πιθανολογούμενη διάγνωση τίθεται κλινικά και επιβεβαιώνεται με δισδιάστατο ηχοκαρδιογράφημα. Μια ολοσυστολική μετατόπιση 3 mm ή μια όψιμη συστολική μετατόπιση > 2 mm επιτρέπει τη διάγνωση στο 95% των ασθενών με πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας. Αυτό το ποσοστό είναι ελαφρώς υψηλότερο εάν η ηχοκαρδιογράφημα πραγματοποιείται με τον ασθενή σε όρθια θέση. Οι παχυμένες μεγάλες γλωχίνες της μιτροειδούς βαλβίδας και μια μετατόπιση 5 mm πιστεύεται ότι υποδηλώνουν πιο εκτεταμένη μυξωματώδη εκφύλιση και υψηλότερο κίνδυνο ενδοκαρδίτιδας και μιτροειδούς ανεπάρκειας.

Η παρακολούθηση Holter και το ΗΚΓ 12 απαγωγών μπορεί να είναι χρήσιμα για την αναγνώριση και την τεκμηρίωση αρρυθμιών σε ασθενείς με αίσθημα παλμών.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Πρόγνωση και θεραπεία της πρόπτωσης της μιτροειδούς βαλβίδας

Η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας είναι συνήθως καλοήθης, αλλά η σοβαρή μυξωματώδης εκφύλιση της βαλβίδας μπορεί να οδηγήσει σε μιτροειδή ανεπάρκεια. Σε ασθενείς με σοβαρή μιτροειδή ανεπάρκεια, η συχνότητα εμφάνισης διεύρυνσης της αριστερής κοιλίας και του αριστερού κόλπου, αρρυθμιών (π.χ. κολπικής μαρμαρυγής), λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, εγκεφαλικού επεισοδίου, ανάγκης για αντικατάσταση βαλβίδας και θανάτου είναι περίπου 2% έως 4% ετησίως.

Η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας συνήθως δεν απαιτεί θεραπεία. Μπορούν να συνταγογραφηθούν βήτα-αναστολείς για τη μείωση των εκδηλώσεων συμπαθητικοτονίας (π.χ. αίσθημα παλμών, ημικρανίες, ζάλη) και του κινδύνου επικίνδυνης ταχυκαρδίας, αν και δεν υπάρχουν δεδομένα που να επιβεβαιώνουν αυτές τις επιδράσεις. Συνήθως συνταγογραφούνται ατενολόλη 25-50 mg μία φορά την ημέρα ή προπρανολόλη 20-40 mg δύο φορές την ημέρα. Μπορεί να χρειαστεί πρόσθετη θεραπεία για την κολπική μαρμαρυγή.

Η θεραπεία της μιτροειδούς ανεπάρκειας εξαρτάται από τη σοβαρότητα και τις σχετικές αλλαγές στον κόλπο και την αριστερή κοιλία.

Η αντιβιοτική προφύλαξη για ενδοκαρδίτιδα συνιστάται πριν από επικίνδυνες επεμβάσεις μόνο σε περίπτωση μιτροειδούς ανεπάρκειας ή παχυμένων, διευρυμένων βαλβίδων. Τα αντιπηκτικά για την πρόληψη της θρομβοεμβολής συνιστώνται μόνο σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που έχουν υποστεί προηγούμενο παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο ή εγκεφαλικό επεισόδιο.