Συνδυασμένο έλλειμμα μιτροειδούς

Στο ICD-10, στην ενότητα 108, προτείνεται η χρήση των όρων «συνδυασμένη» για τη βλάβη πολλών βαλβίδων και «συνδυασμένη» για τον συνδυασμό στένωσης και ανεπάρκειας μίας βαλβίδας. Στις ρωσικές κλινικές, συμπεριλαμβανομένου του Τμήματος Θεραπείας του Πανεπιστημίου που ονομάστηκε προς τιμήν του Ακαδημαϊκού Α.Ι. Νέστεροφ του Κρατικού Ιατρικού Πανεπιστημίου της Ρωσίας, εξακολουθεί να χρησιμοποιείται η ορολογία που χρησιμοποιείται από τον Ακαδημαϊκό Α.Ι. Νέστεροφ και άλλους εξαιρετικούς Ρώσους κλινικούς ιατρούς, σύμφωνα με την οποία ο συνδυασμός δύο τύπων ελαττώματος (στένωση και ανεπάρκεια) μίας καρδιακής βαλβίδας χαρακτηρίζεται με τον όρο «συνδυασμένο ελάττωμα» της μιτροειδούς ή αορτικής βαλβίδας.

Στη ρευματική αιτιολογία της νόσου της μιτροειδούς βαλβίδας, κατά κανόνα, παρατηρείται συνδυασμένη βλάβη της μιτροειδούς βαλβίδας με σχηματισμό συμφύσεων και παραμόρφωση "στόματος ψαριού". Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί να κυριαρχεί η στένωση ή η ανεπάρκεια. Είναι επίσης δυνατή μια κατάσταση όπου η συμβολή της στένωσης και της ανεπάρκειας είναι περίπου ίση. Η θεραπεία θα πρέπει να συνταγογραφείται λαμβάνοντας υπόψη τόσο τις πιθανές εμβολικές επιπλοκές όσο και την κολπική μαρμαρυγή, τη διπλή προς τη μιτροειδή στένωση, καθώς και τη χρόνια υπερφόρτωση όγκου της αριστερής κοιλίας, η οποία είναι χαρακτηριστική της μιτροειδούς ανεπάρκειας. Η ταυτόχρονη χορήγηση διουρητικών και αγγειοδιασταλτικών μπορεί να είναι αποτελεσματική, αλλά όχι πάντα προβλέψιμη σε σχέση με τις αιμοδυναμικές επιδράσεις. Οι ενδείξεις για τη χρήση αντιπηκτικών και φαρμάκων που ελέγχουν τον ρυθμό στην κολπική μαρμαρυγή είναι παρόμοιες με αυτές που δόθηκαν παραπάνω για τη στένωση και την ανεπάρκεια της μιτροειδούς. Η επιλογή της χειρουργικής μεθόδου θεραπείας εξαρτάται από τον βαθμό της ανεπάρκειας και την κατάσταση των βαλβιδικών γλωχίνων και της ημιβαλβιδικής συσκευής.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Κλινική παρατήρηση συνδυασμένης νόσου της μιτροειδούς βαλβίδας

Ο ασθενής Τ., 44 ετών, παρακολουθείται στο Τμήμα Θεραπείας του Πανεπιστημίου που φέρει το όνομα του Ακαδημαϊκού Α.Ι. Νέστεροφ από τον Απρίλιο του 2004 για ρευματική καρδιοπάθεια. Αυτή τη στιγμή, ο ασθενής παραπονιέται για ακανόνιστους καρδιακούς παλμούς, αίσθημα παλμών και δύσπνοια κατά τη διάρκεια μέτριας σωματικής άσκησης.

Είναι γνωστό από το ιστορικό ότι από την παιδική του ηλικία ο ασθενής σημείωνε περιορισμούς στη σωματική δραστηριότητα λόγω δύσπνοιας (σε ενεργά παιχνίδια αναγκαζόταν να «στέκεται πάνω στους εχθρούς»). Δεν θυμάται συχνές αμυγδαλίτιδες, φαρυγγίτιδα, αρθραλγία/αρθρίτιδα ή πόνο στην καρδιά. Μετά το σχολείο, αποφοίτησε από τεχνική σχολή κατασκευών. Υπηρέτησε στις δυνάμεις αεράμυνας ως οδηγός-μηχανικός. Παρατήρησε ότι οι αναγκαστικές πορείες ήταν πολύ δύσκολες στον στρατό. Σύμφωνα με τον ασθενή, μετά τη στρατιωτική του θητεία υπέφερε από οξεία αμυγδαλοφαρυγγίτιδα. Μετά τον στρατό, εργάστηκε ως μηχανικός-τεχνολόγος σε βιομηχανικά εργαστήρια. Δεν σημείωνε περιορισμούς στη σωματική δραστηριότητα, καθώς το φορτίο ήταν πάντα μέτριο. Στην ηλικία των 38 ετών, για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια ενός αγώνα ποδοσφαίρου, εμφανίστηκε μια κρίση σοβαρής δύσπνοιας («έλλειψη αέρα») με δυνατό καρδιακό παλμό, αναγκάστηκε να διακόψει το παιχνίδι. Μέχρι τότε, τέτοια παράπονα δεν είχαν προκύψει. Από το 2000, λόγω των επαγγελματικών του δραστηριοτήτων, η ένταση της σωματικής δραστηριότητας έχει αυξηθεί (άρχισε να εργάζεται ως διευθυντής προμήθειας δομικών υλικών, μερικές φορές έπρεπε να ξεφορτώνει ο ίδιος αγαθά). Ο ασθενής άρχισε σταδιακά να παρατηρεί αύξηση της δύσπνοιας υπό καταπόνηση, αδυναμία, μειωμένη απόδοση και μέχρι το 2004 άρχισε να αντιμετωπίζει την εκφόρτωση «με δυσκολία» λόγω της σοβαρότητας των περιγραφόμενων συμπτωμάτων. Ωστόσο, ο ασθενής δεν ζήτησε ιατρική βοήθεια και δεν έλαβε καμία θεραπεία.

Στις 11/04/2004, ενώ οδηγούσε εκτός πόλης (ο ασθενής οδηγούσε), ένιωσε ξαφνικά αδυναμία, ολόκληρο το δεξί μισό του σώματός του μουδιάστηκε και η αναπαραγωγή της ομιλίας του ήταν μειωμένη (καταλάβαινε την ομιλία που του απευθυνόταν και η συνείδησή του παρέμεινε καθαρή). Η ευαισθησία στα άκρα αποκαταστάθηκε εντός 3 ωρών, αλλά ο ασθενής δεν μπορούσε να μιλήσει. Στις 12/04/2004, ο ασθενής νοσηλεύτηκε με ασθενοφόρο στο Κλινικό Νοσοκομείο Πόλης #6 με διάγνωση «παροδικού ισχαιμικού επεισοδίου στην αριστερή καρωτίδα στις 11/04/2004». Κατά την εξέταση στο νοσοκομείο: σύμφωνα με το συμπέρασμα της αξονικής τομογραφίας του εγκεφάλου - μέτριος εξωτερικός υδροκέφαλος· σύμφωνα με το συμπέρασμα της υπερηχογραφικής διάγνωσης των εγκεφαλικών αγγείων - αρχικές εκδηλώσεις αθηροσκλήρωσης των αγγείων των κύριων αρτηριών της κεφαλής· στο ΗΚΓ - φλεβοκομβικός ρυθμός. Χρησιμοποιώντας ηχοκαρδιογράφημα, ανιχνεύθηκε νόσος της μιτροειδούς βαλβίδας (MVD) - στένωση και ανεπάρκεια της αριστερής κολποκοιλιακής βαλβίδας. Ο ασθενής παραπέμφθηκε στο Ρευματολογικό Κέντρο της Μόσχας για εξέταση και λήψη απόφασης για περαιτέρω τακτικές θεραπείας. Κατά την εξέταση και τον έλεγχο, ο ρευματολόγος διαπίστωσε ότι ο ασθενής είχε στένωση του μιτροειδούς στομίου στο 1 cm2 ^, η οποία αντιστοιχούσε σε σοβαρή στένωση μιτροειδούς. Συστάθηκε συμβουλευτική συνεδρία με καρδιοχειρουργό, μετά την οποία στον ασθενή προσφέρθηκε χειρουργική διόρθωση του ελαττώματος. Στις 16.11.2004, πραγματοποιήθηκε ανοιχτή κομμισουροτομή μιτροειδούς υπό τεχνητή κυκλοφορία στο Ερευνητικό Ινστιτούτο Θωρακικής Χειρουργικής Sechenov. Το μιτροειδές στόμιο διαστέλλεται στα 3 cm2 ^. Τη δεύτερη ημέρα, ο ασθενής άρχισε να αισθάνεται αίσθημα παλμών και ανιχνεύθηκε κολπική μαρμαρυγή με ΗΚΓ. Κατά την μετεγχειρητική περίοδο, την 3η ημέρα, ο ασθενής εμφάνισε έντονο πόνο στην περιοχή της καρδιάς. Για την ανακούφιση της κατάστασης, ο ασθενής πήρε μια αναγκαστική θέση με κάμψη προς τα εμπρός (πιθανώς λόγω της ανάπτυξης μετεγχειρητικής κολλώδους περικαρδίτιδας). Το σύνδρομο πόνου ανακουφίστηκε με ναρκωτικά αναλγητικά. Μετά το εξιτήριο από το νοσοκομείο, ο ασθενής λάμβανε συνεχώς ακετυλοσαλικυλικό οξύ (thrombo ASS) 50 mg/ημέρα, διγοξίνη 1/2 δισκίο 2 φορές την ημέρα, 5 ημέρες την εβδομάδα. Συνταγογραφήθηκε επίσης προφύλαξη με βικιλλίνη: βικιλλίνη-5 μία φορά κάθε 4 εβδομάδες, εφ' όρου ζωής. Μετά την επέμβαση, ο ασθενής άρχισε να αισθάνεται υποκειμενικά χειρότερα, υπήρχε «φόβος άσκησης», αν και, σύμφωνα με τον ασθενή, η δύσπνοια κατά τη διάρκεια της σωματικής δραστηριότητας έγινε λιγότερο έντονη. Αυτή τη στιγμή, λαμβάνει συνεχώς: διγοξίνη 1/2 δισκίο την ημέρα (διάλειμμα 2 ημερών την εβδομάδα), μετοπρολόλη (egilok) 100 mg (1/2 δισκίο 2 φορές την ημέρα ημερησίως), ακετυλοσαλικυλικό οξύ 100 mg/ημέρα ημερησίως.

Κατά την εξέταση: η κατάσταση του ασθενούς είναι ικανοποιητική. Ύψος 145 cm, βάρος 88 kg. Το δέρμα είναι ωχρό, οι ορατές βλεννώδεις μεμβράνες έχουν φυσιολογικό χρώμα. Η σπαργή του δέρματος διατηρείται. Δεν υπάρχει περιφερικό οίδημα. Η θερμοκρασία σώματος είναι 36,6 C. Οι λεμφαδένες δεν είναι διευρυμένοι. Στους πνεύμονες, η κυστιδική αναπνοή διεξάγεται σε όλα τα τμήματα. Δεν ακούγεται συριγμός, η κρούση αποκαλύπτει έναν καθαρό πνευμονικό ήχο. Ο αναπνευστικός ρυθμός είναι 16 ανά λεπτό. Η κορυφαία ώθηση καθορίζεται από την πρόσθια μασχαλιαία γραμμή, διάχυτη. Η καρδιακή ώθηση δεν καθορίζεται. Το αριστερό όριο της σχετικής καρδιακής νωθρότητας καθορίζεται από την πρόσθια μασχαλιαία γραμμή, η δεξιά προεξέχει 1 cm από το δεξί άκρο του στέρνου, η άνω - κατά μήκος της άνω άκρης της 3ης πλευράς. Η διάμετρος της σχετικής καρδιακής νωθρότητας είναι 21 cm, απόλυτη - 10 cm, το πλάτος της αγγειακής δέσμης είναι 7,5 cm. Οι καρδιακοί ήχοι είναι πνιγμένοι, ο ρυθμός είναι ακανόνιστος, ο 1ος ήχος πάνω από την κορυφή ενισχύεται, η έμφαση του 2ου ήχου πάνω από την πνευμονική αρτηρία. Ακούγεται ένα συστολικό φύσημα, που καταλαμβάνει ολόκληρη τη συστολή με μέγιστο πάνω από την κορυφή, διαβάθμιση III με αγωγή στην αορτή, την πνευμονική αρτηρία και κατά μήκος ολόκληρης της αριστερής άκρης του στέρνου. Ο καρδιακός ρυθμός είναι 104 ανά λεπτό. Το έλλειμμα σφυγμού είναι 12. Η αρτηριακή πίεση είναι 122/80 mm Hg. Η κοιλιά είναι μαλακή, ανώδυνη. Το δεξί όριο του ήπατος βρίσκεται στην άκρη της πλευρικής καμάρας, το αριστερό βρίσκεται στο 1/3 της απόστασης από την ξιφοειδή απόφυση έως τον ομφαλό. Η άκρη του ήπατος είναι μαλακή, στρογγυλεμένη, το σύμπτωμα κρουστών είναι αρνητικό και στις δύο πλευρές. Οι φυσιολογικές λειτουργίες είναι φυσιολογικές.

Για την αξιολόγηση της σοβαρότητας του ελαττώματος, της αντιστάθμισής του και την αξιολόγηση της δυναμικής της πάθησης, πραγματοποιήθηκαν οι ακόλουθες εξετάσεις.

ΗΚΓ - κολπική μαρμαρυγή. Καρδιακός ρυθμός - 102-111 ανά λεπτό. Ατελής αποκλεισμός δεξιού κλάδου δεσμίδας.

Ακτινογραφία θώρακος: τα πνευμονικά πεδία είναι διαφανή, ενδείξεις μέτριας συμφόρησης στην πνευμονική αρτηρία, οι ρίζες δεν είναι διατεταμένες. Η σκιά της καρδιάς είναι διατεταμένη προς τα αριστερά, οι καμάρες είναι λείες με τάση οι καμάρες II και III να διογκώνονται.

Φωνοκαρδιογράφημα: το πλάτος του πρώτου τόνου είναι ασταθές στην κορυφή, ο δεύτερος τόνος 2L > ο δεύτερος τόνος 2R. Συστολικό φύσημα μεσαίου πλάτους, σε όλη τη συστολή. Στην αριστερή πλευρά, το πλάτος του πρώτου τόνου είναι ασταθές, συστολικό φύσημα μεσαίου πλάτους σε όλη τη συστολή, διαστολικό φύσημα.

Ηχοκαρδιογραφία από 13.02.2006 και περαιτέρω σε δυναμική από 11.01.2007 αποκάλυψε οριακή πάχυνση και μονοφασική κίνηση των γλωχίνων της μιτροειδούς βαλβίδας, η διάμετρος του ανοίγματος είναι 3 cm. Διεύρυνση του αριστερού κόλπου στα 5 cm με πρακτικά φυσιολογικούς δείκτες της αριστερής κοιλίας, καθώς και αύξηση των δεξιών θαλάμων της καρδιάς. Η συστολική πίεση στην πνευμονική αρτηρία είναι 36 mm Hg,

Για τον προσδιορισμό του κινδύνου θρομβωτικών επιπλοκών, μελετήθηκε η συμβολή της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας στην εξέλιξη της πνευμονικής υπέρτασης και, κατά συνέπεια, της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, η αιμόσταση και η ρεολογία του αίματος. Η μελέτη της αιμόστασης δεν αποκάλυψε σημαντικές αποκλίσεις από τις φυσιολογικές τιμές. Κατά τη μελέτη των δεικτών ρεολογίας του αίματος, προσδιορίστηκε αύξηση του επιπέδου του αιματοκρίτη, του ιξώδους του αίματος και του πλάσματος, που χρησιμεύουν ως έμμεσοι δείκτες ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας. Οι δείκτες δομής του αίματος και η ελαστικότητα των ερυθροκυττάρων, που αντανακλούν την υποξία των ιστών, ήταν επίσης αυξημένοι.

Με βάση τα παράπονα του ασθενούς, το ιατρικό ιστορικό, τα δεδομένα της οικονομικής εξέτασης, τις εργαστηριακές και οργανικές μελέτες, έγινε η διάγνωση.

Κλινική διάγνωση: ρευματική καρδιοπάθεια. Συνδυασμένο ελάττωμα μιτροειδούς βαλβίδας με κυρίαρχη στένωση. Ήπια στένωση μιτροειδούς. Ήπια ανεπάρκεια μιτροειδούς. Κολπική μαρμαρυγή, μόνιμη μορφή, ταχυσυστολία, πνευμονική υπέρταση βαθμού I, FC II (σύμφωνα με τον ΠΟΥ). πνευμονική υπέρταση βαθμού I, FC II.

Αναλύοντας το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς, τα αναμνηστικά δεδομένα, και ιδιαίτερα την περιορισμένη ανοχή στη σωματική δραστηριότητα από την σχολική ηλικία λόγω δύσπνοιας, είναι δυνατόν να υποθέσουμε την ανάπτυξη νόσου της μιτροειδούς βαλβίδας από την παιδική ηλικία. Ωστόσο, λόγω της μακράς ασυμπτωματικής πορείας του ελαττώματος, ο ασθενής δεν ζήτησε βοήθεια από ειδικούς ιατρούς. Η κλινική εκδήλωση του MPS σε αυτόν τον ασθενή χαρακτηρίστηκε από την οξεία έναρξη συμπτωμάτων εγκεφαλικής ισχαιμίας με ημιπάρεση δεξιάς πλευράς και αφασία. Οι πιθανολογούμενες αιτίες παροδικού ισχαιμικού επεισοδίου θα μπορούσαν να είναι τόσο η ασυμπτωματική, βραχυπρόθεσμη παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή όσο και η πήξη (αυξημένο ιξώδες αίματος και πλάσματος, αυξημένος αιματοκρίτης).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]