Μήτρα στένωση

Η μιτροειδής στένωση είναι μια στένωση του μιτροειδούς στομίου που εμποδίζει το αίμα να ρέει από τον αριστερό κόλπο στην αριστερή κοιλία. Η πιο συνηθισμένη αιτία είναι ο ρευματικός πυρετός. Τα συμπτώματα είναι τα ίδια όπως και στην καρδιακή ανεπάρκεια. Προσδιορίστε αντικειμενικά τον τόνο ανοίγματος και το διάστολο. Η διάγνωση γίνεται με φυσική εξέταση και ηχοκαρδιογραφία. Η πρόγνωση είναι ευνοϊκή. Η φαρμακευτική αγωγή της μιτροειδούς στένωσης περιλαμβάνει διουρητικά, β-αναστολείς ή αναστολείς διαύλων ασβεστίου που μειώνουν τον καρδιακό ρυθμό και αντιπηκτικά. Η χειρουργική θεραπεία της μιτροειδούς στένωσης των πιο σοβαρών περιπτώσεων αποτελείται από βαλβιλοτομή μπαλονιών, προμηθεσία επιτροπής ή βαλβίδας.

[1], [2], [3], [4],

Επιδημιολογία

Σχεδόν πάντα, η στένωση του μιτροειδούς είναι συνέπεια οξείας ρευματικής πυρετό. Η συχνότητα εμφάνισης ποικίλλει σημαντικά: στις ανεπτυγμένες χώρες υπάρχουν 1-2 περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους, ενώ στις αναπτυσσόμενες χώρες (για παράδειγμα, στην Ινδία) παρατηρούνται ρευματοειδή ελαττώματα μιτροειδούς σε 100-150 περιπτώσεις ανά 100.000 πληθυσμούς.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Αιτίες μιτροειδούς στένωσης

Η μιτροειδής στένωση είναι σχεδόν πάντα αποτέλεσμα οξείας ρευματικής πυρετό (RL). Απομονωμένη, "καθαρή" μιτροειδής στένωση εμφανίζεται στο 40% των περιπτώσεων μεταξύ όλων των ασθενών με ρευματοειδή καρδιακή νόσο. σε άλλες περιπτώσεις - σε συνδυασμό με βλάβη και βλάβη σε άλλες βαλβίδες. Μεταξύ των σπάνιων αιτιών της μιτροειδούς στένωσης είναι οι ρευματικές ασθένειες (ρευματοειδής αρθρίτιδα, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος) και η ασβεστοποίηση του μιτροειδούς δακτυλίου.

[13], [14]

Παθογένεση

Σε ρευματική μιτροειδική στένωση, σφράγιση, ίνωση και ασβεστοποίηση των φύλλων βαλβίδας, παρατηρείται συγχώνευση των φραγμών με συχνή εμπλοκή των χορδών. Κανονικά, η περιοχή του στομίου του μιτροειδούς είναι 4-6 cm ² και η πίεση στην κοιλότητα του αριστερού κόλπου δεν υπερβαίνει τα 5 mm Hg. Όταν το αριστερό κολποκοιλιακό στόμιο στενεύει στα 2,5 cm ², η φυσιολογική ροή αίματος από τον αριστερό κόλπο στην αριστερή κοιλία εμποδίζεται και η κλίση της πίεσης της βαλβίδας αρχίζει να αυξάνεται. Ως αποτέλεσμα, η πίεση συσσωρεύεται στην κοιλότητα του αριστερού κόλπου έως 20-25 mm Hg. Η προκύπτουσα βαθμίδα πίεσης μεταξύ του αριστερού κόλπου και της αριστερής κοιλίας προάγει τη ροή αίματος διαμέσου του στενού ανοίγματος.

Καθώς προχωράει η στένωση, αυξάνεται η μεταβαλλόμενη κλίση της πίεσης, η οποία επιτρέπει τη διατήρηση της ροής του διαστολικού αίματος μέσω της βαλβίδας. Σύμφωνα με τον τύπο Gorlin, η περιοχή της μιτροειδούς βαλβίδας (5 MK) καθορίζεται από τις τιμές της βαθμίδας μετάδοσης (DM) και της μιτροειδούς ροής αίματος (MC):

BMK - MK / 37.7 • ΔDM

Η κύρια αιμοδυναμική συνέπεια των ελαττωμάτων της μιτροειδούς καρδιάς είναι η στασιμότητα στην πνευμονική κυκλοφορία (ICC). Με μέτρια αύξηση της πίεσης στον αριστερό κόλπο (όχι περισσότερο από 25-30 mm Hg), η ροή αίματος στο ICC παρεμποδίζεται. Η πίεση στις πνευμονικές φλέβες αυξάνεται και μεταδίδεται μέσω των τριχοειδών αγγείων στην πνευμονική αρτηρία, ως αποτέλεσμα της οποίας αναπτύσσεται φλεβική (ή παθητική) πνευμονική υπέρταση. Με αυξανόμενη πίεση στον αριστερό κόλπο περισσότερο από 25-30 mm. Hg ο κίνδυνος θραύσης των πνευμονικών τριχοειδών αγγείων και η ανάπτυξη του κυψελιδικού πνευμονικού οιδήματος αυξάνεται. Για να αποφευχθούν αυτές οι επιπλοκές, δημιουργείται ένας προστατευτικός αντανακλαστικός σπασμός των πνευμονικών αρτηριδίων. Ως αποτέλεσμα, η ροή αίματος προς τα τριχοειδή αγγεία από τη δεξιά κοιλία μειώνεται, αλλά η πίεση στην πνευμονική αρτηρία αυξάνεται απότομα (αναπτύσσεται αρτηριακή ή ενεργητική πνευμονική υπέρταση).

Στα πρώιμα στάδια της αιμορραγίας, η πίεση στην πνευμονική αρτηρία αυξάνεται μόνο κατά τη διάρκεια του φυσικού ή συναισθηματικού στρες, όταν η ροή του αίματος στο ICC πρέπει να αυξηθεί. Τα αργά στάδια της νόσου χαρακτηρίζονται από υψηλές τιμές πίεσης στην πνευμονική αρτηρία ακόμη και σε ηρεμία και ακόμη μεγαλύτερη πίεση αυξάνεται. Η μακρά ύπαρξη πνευμονικής υπέρτασης συνοδεύεται από την ανάπτυξη πολλαπλασιαστικών και σκληρολογικών διεργασιών στο τοίχωμα των αρτηριδίων του ΔΠΔ, οι οποίες διαγράφονται βαθμιαία. Αν και η εμφάνιση πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης μπορεί να θεωρηθεί ως αντισταθμιστικός μηχανισμός, η διάχυτη ικανότητα των πνευμόνων πέφτει απότομα λόγω της μείωσης της τριχοειδούς ροής αίματος, ειδικά κατά τη διάρκεια της άσκησης. η πρόοδος της πνευμονικής υπέρτασης λόγω υποξαιμίας ενεργοποιείται. Η κυψελιδική υποξία προκαλεί πνευμονική αγγειοσύσπαση με άμεσο και έμμεσο μηχανισμό. Το άμεσο αποτέλεσμα της υποξίας σχετίζεται με την αποπόλωση των αγγειακών λείων μυϊκών κυττάρων (με τη μεσολάβηση της αλλαγής στη λειτουργία των διαύλων καλίου των κυτταρικών μεμβρανών) και τη συστολή τους. Ο έμμεσος μηχανισμός είναι η επίδραση στο αγγειακό τοίχωμα των ενδογενών μεσολαβητών (όπως τα λευκοτριένια, η ισταμίνη, η σεροτονίνη, η αγγειοτασίνη II και οι κατεχολαμίνες). Η χρόνια υποξαιμία οδηγεί σε ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, η οποία συνοδεύεται από μείωση στην παραγωγή ενδογενών χαλαρωτικών παραγόντων, συμπεριλαμβανομένης της προστακυκλίνης, της προσταγλανδίνης Ε2 και του μονοξειδίου του αζώτου. Λόγω της μακροχρόνιας ύπαρξης ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας, παρατηρείται εξολόθρευση των πνευμονικών αγγείων και βλάβη στο ενδοθήλιο, η οποία με τη σειρά της οδηγεί σε αύξηση της πήξης του αίματος, πολλαπλασιασμό κυττάρων λείων μυών με τάση θρόμβωσης επί τόπου και αύξηση του κινδύνου θρομβωτικών επιπλοκών με την ανάπτυξη μετέπειτα χρόνιας μεταθρομβωτικής πνευμονικής υπέρτασης.

Οι αιτίες της πνευμονικής υπέρτασης στις μιτροειδείς δυσπλασίες, συμπεριλαμβανομένης της μιτροειδούς στένωσης, είναι:

• παθητική μεταφορά πίεσης από τον αριστερό κόλπο στο σύστημα της πνευμονικής φλέβας.
• πνεύμονα πνευμονικού αρτηριδίου σε απόκριση της αυξημένης πίεσης στις πνευμονικές φλέβες.
• πρήξιμο των τοιχωμάτων των μικρών πνευμονικών αγγείων.
• εξάλειψη πνευμονικών αγγείων με ενδοθηλιακή βλάβη.

Μέχρι σήμερα, ο μηχανισμός της εξέλιξης της μιτροειδούς στένωσης παραμένει ασαφής. Ορισμένοι συγγραφείς θεωρούν ότι ο κύριος παράγοντας είναι η σημερινή βαλβιλιτίτιδα (συχνά υποκλινική), άλλοι αναθέτουν τον πρωταρχικό ρόλο των τραυματικών δομών βαλβίδας στην ταραχώδη ροή αίματος με θρομβωτικές μάζες στις βαλβίδες, οι οποίες υποκρύπτουν τη στένωση του μιτροειδούς στομίου.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Συμπτώματα μιτροειδούς στένωσης

Τα συμπτώματα της μιτροειδούς στένωσης συσχετίζονται ελάχιστα με τη σοβαρότητα της νόσου, καθώς στις περισσότερες περιπτώσεις η παθολογία προχωράει αργά και οι ασθενείς μειώνουν τη δραστηριότητά τους χωρίς να το παρατηρούν. Πολλοί ασθενείς δεν έχουν κλινικές εκδηλώσεις μέχρι να εμφανιστεί η εγκυμοσύνη ή να αναπτυχθεί κολπική μαρμαρυγή. Τα αρχικά συμπτώματα είναι συνήθως σημεία καρδιακής ανεπάρκειας (δύσπνοια κατά την άσκηση, ορθοφνική, παροξυσμική δύσπνοια τη νύχτα, κόπωση). Εμφανίζονται συνήθως 15-40 χρόνια μετά από ένα επεισόδιο ρευματικού πυρετού, αλλά στις αναπτυσσόμενες χώρες ακόμη και τα παιδιά μπορεί να έχουν συμπτώματα. Η παροξυσμική ή επίμονη κολπική μαρμαρυγή αυξάνει την υπάρχουσα διαστολική δυσλειτουργία, προκαλώντας πνευμονικό οίδημα και οξεία δύσπνοια εάν ο ρυθμός των κοιλιακών συσπάσεων δεν ελέγχεται επαρκώς.

Η κολπική μαρμαρυγή μπορεί επίσης να εκδηλωθεί ως αίσθημα παλμών. στο 15% των ασθενών που δεν λαμβάνουν αντιπηκτικά φάρμακα, προκαλεί συστηματική εμβολή με ισχαιμία του άκρου ή εγκεφαλικό επεισόδιο.

Τα πιο σπάνια συμπτώματα περιλαμβάνουν αιμόπτυση λόγω ρήξης μικρών πνευμονικών αγγείων και πνευμονικού οιδήματος (ειδικά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, όταν αυξάνεται ο όγκος του αίματος). δυσφωνία λόγω της συμπίεσης του αριστερού επαναλαμβανόμενου λαρυγγικού νεύρου από τον αρτηριακό αριστερό κόλπο ή την πνευμονική αρτηρία (σύνδρομο Ortner). συμπτώματα πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης και αποτυχία της δεξιάς κοιλίας.

Τα πρώτα συμπτώματα της μιτροειδούς στένωσης

Όταν η περιοχή του στόματος του μιτροειδούς είναι> 1,5 cm ^{2, τα} συμπτώματα μπορεί να απουσιάζουν, ωστόσο, η αύξηση της αιματικής ροής αίματος ή η μείωση του χρόνου διαστολικής πλήρωσης οδηγούν σε απότομη αύξηση της πίεσης στον αριστερό κόλπο και εμφάνιση συμπτωμάτων. Προκλητικοί (προκαλούντες) παράγοντες αποεπένδυσης: σωματική δραστηριότητα, συναισθηματικό στρες, κολπική μαρμαρυγή (κολπική μαρμαρυγή), εγκυμοσύνη.

Το πρώτο σύμπτωμα της μιτροειδούς στένωσης (περίπου το 20% των περιπτώσεων) μπορεί να είναι ένα εμβολικό συμβάν, συνήθως ένα εγκεφαλικό επεισόδιο με την εμφάνιση επίμονου νευρολογικού ελλείμματος στο 30-40% των ασθενών. Το ένα τρίτο της θρομβοεμβολής αναπτύσσεται μέσα σε ένα μήνα μετά την ανάπτυξη της κολπικής μαρμαρυγής, τα δύο τρίτα κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους. Η πηγή της εμβολής είναι συνήθως θρόμβοι αίματος που βρίσκονται στον αριστερό κόλπο, ειδικά στο αυτί του. Εκτός από τα εγκεφαλικά επεισόδια, πιθανή εμβολή στον σπλήνα, στους νεφρούς, στις περιφερειακές αρτηρίες.

Με τον φλεβοκομβικό ρυθμό, ο κίνδυνος εμβολής καθορίζεται από:

• ηλικία ·
• θρόμβωση του αριστερού κόλπου.
• την περιοχή του μιτροειδούς στομίου.
• συγχορηγούμενη αορτική ανεπάρκεια.

Με μια σταθερή μορφή κολπικής μαρμαρυγής, ο κίνδυνος εμβολισμού αυξάνεται σημαντικά, ειδικά εάν ο ασθενής έχει ήδη παρόμοιες επιπλοκές στο ιστορικό. Η αυθόρμητη αντίθεση του αριστερού κόλπου κατά τη διάρκεια της αγωγής του στομάχου με το οισοφαγικό echoCG θεωρείται επίσης ένας παράγοντας κινδύνου για συστηματικά εμβόλια.

Με την αυξανόμενη πίεση στο ICC (ειδικά στο στάδιο της παθητικής πνευμονικής υπέρτασης) υπάρχουν καταγγελίες για δύσπνοια κατά τη διάρκεια της άσκησης. Με την πρόοδο της στένωσης, παρατηρείται δυσκολία στην αναπνοή σε χαμηλότερα φορτία. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι οι καταγγελίες δυσκολίας στην αναπνοή μπορεί να απουσιάζουν ακόμη και με αναμφισβήτητη πνευμονική υπέρταση, καθώς ο ασθενής μπορεί να οδηγήσει σε καθιστική ζωή ή υποσυνείδητα να περιορίσει την καθημερινή σωματική άσκηση. Η παροξυσμική νυκτερινή δύσπνοια εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της στασιμότητας του αίματος στο ICC όταν ο ασθενής βρίσκεται ως έκφραση διάμεσου πνευμονικού οιδήματος και απότομη αύξηση της αρτηριακής πίεσης στα αγγεία ICC. Λόγω της αύξησης της πίεσης στα πνευμονικά τριχοειδή αγγεία και της εφίδρωσης του πλάσματος και των ερυθροκυττάρων στον αυλό των κυψελίδων, μπορεί να αναπτυχθεί αιμόπτυση.

Οι ασθενείς συχνά παραπονιούνται επίσης για αυξημένη κόπωση, αίσθημα παλμών, διακοπές στο έργο της καρδιάς. Μπορεί να εμφανιστεί παροδική βραχνάδα (σύνδρομο Ortner). Αυτό το σύνδρομο προκύπτει από τη συμπίεση του υποτροπιάζοντος νεύρου από το διευρυμένο αριστερό αίτιο.

Οι ασθενείς με στένωση μιτροειδούς έχουν συχνά θωρακικούς πόνους που μοιάζουν με στηθάγχη άσκησης. Οι πιθανότερες αιτίες τους είναι η πνευμονική υπέρταση και η υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας.

Σε σοβαρές αντιρρόπησης μπορεί να παρατηρηθεί προσωπείο mitralis (μπλε-ροζ ρουζ για τα μάγουλα, η οποία συνδέεται με μειωμένο κλάσμα εξώθησης, συστημική αγγειοσυστολή και δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια), επιγαστρική παλμούς και συμπτώματα δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας.

[21],

Επιθεώρηση και ακρόαση

Κατά την εξέταση και την ψηλάφηση, μπορούν να ανιχνευθούν οι καρδιακοί τόνοι που προσδιορίστηκαν από τους I (S1) και II (S2). Το S1 είναι καλύτερα ορατό στην κορυφή και το S2 - στην αριστερή άνω άκρη του στέρνου. Το πνευμονικό συστατικό S3 (P) είναι υπεύθυνο για την ώθηση και είναι το αποτέλεσμα της πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης. Ο ορατός παλμός του παγκρέατος, ο οποίος είναι ορατός στο αριστερό άκρο του στέρνου, μπορεί να συνοδεύει το πρήξιμο των σφαγιτιδικών φλεβών εάν εμφανιστεί πνευμονική αρτηριακή υπέρταση και αναπτύσσεται διαστολική δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας.

Η κορυφαία ώθηση στη μιτροειδική στένωση είναι συχνότερα φυσιολογική ή μειωμένη, γεγονός που αντανακλά την κανονική λειτουργία της αριστερής κοιλίας και τη μείωση του όγκου της. Ο ψηλός τόνος στην προκαρδιακή περιοχή υποδηλώνει τη διατηρημένη κινητικότητα της πρόσθιας μιτροειδούς βαλβίδας. Στη θέση της πεντακάθαρης πλευράς, μπορεί να γίνει αισθητή η διαστολική αίσθηση. Με την ανάπτυξη πνευμονικής υπέρτασης κατά μήκος του δεξιού περιγράμματος του στέρνου, παρατηρείται καρδιακή παλμός.

Η εικόνα της ακρόασης με μιτροειδική στένωση είναι αρκετά χαρακτηριστική και περιλαμβάνει τα ακόλουθα σημάδια:

• ενισχυμένο (παλαμάρισμα) I τόνος, η ένταση του οποίου μειώνεται με την εξέλιξη της στένωσης?
• τον τόνο του ανοίγματος της μιτροειδούς βαλβίδας μετά τον τόνο ΙΙ, εξαφανίζοντας την ασβεστοποίηση της βαλβίδας.
• διαστολικός θόρυβος με μέγιστο στην κορυφή (μεσοδιασταλικός, πρεσσιστωλικός, παντιαστολικός), ο οποίος πρέπει να ακουστεί στη θέση που βρίσκεται στην αριστερή πλευρά.

Αυξουμένως καθορίζει το δυνατό S1 που προκαλείται από τα πτερύγια της στειρωτικής μιτροειδούς βαλβίδας, κλείνοντας απότομα, σαν ένα "φουσκωτό" πανί. Αυτό το φαινόμενο ακούγεται καλύτερα στην κορυφή. Συνήθως, ακούγεται επίσης ένας διαχωρισμός S με αυξημένο Ρ λόγω πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης. Το πιο εντυπωσιακό είναι το πρώιμο διαστολικό κλικ του ανοίγματος των βαλβίδων στην αριστερή κοιλία (LV), η οποία είναι πιο δυνατή στο αριστερό κάτω άκρο του στέρνου. Συνοδεύεται από ένα χαμηλό, μειούμενο διαστελλικό θόρυβο, το οποίο ακούγεται καλύτερα μέσω ενός στηθοσκοπίου με χοάνη στην κορυφή της καρδιάς (ή πάνω από την ψηλαφητή κορυφαία ώθηση) στο τέλος της εκπνοής, όταν ο ασθενής βρίσκεται στην αριστερή του πλευρά. Ο τόνος ανοίγματος μπορεί να είναι μαλακός ή απουσιάζοντας εάν η μιτροειδής βαλβίδα σκληρυνθεί, ινώδη ή συμπιεσθεί. Το κλικ μετατοπίζεται πλησιέστερα στο Ρ (αύξηση της διάρκειας του θορύβου) καθώς η σοβαρότητα της μιτροειδούς στένωσης αυξάνει και η πίεση στο αριστερό αίθριο αυξάνεται. Ο διαστολικός θόρυβος αυξάνεται με τον ελιγμό του Valsalva (όταν το αίμα ρέει στον αριστερό κόλπο), μετά από άσκηση και με οκλαδόν και χειραψία. Αυτό μπορεί να είναι λιγότερο έντονη εάν η διευρυμένη δεξιά κοιλία μετατοπίζει προς τα πίσω και η αριστερή κοιλία, όταν άλλες διαταραχές (πνευμονική υπέρταση, δεξιά νόσου καρδιά βαλβιδική, κολπική μαρμαρυγή με ταχεία κοιλιακού ρυθμού) μείωση της ροής του αίματος διαμέσου της μιτροειδούς βαλβίδας. Η ενίσχυση της πρεζυστόλης συσχετίζεται με τη στένωση του ανοίγματος της μιτροειδούς βαλβίδας κατά τη διάρκεια της συστολής της αριστερής κοιλίας, η οποία επίσης εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της κολπικής μαρμαρυγής, αλλά μόνο στο τέλος της βραχείας διαστολής, όταν η πίεση στον αριστερό κόλπο είναι ακόμα υψηλή.

Τα ακόλουθα διαστολικά μαστίγια μπορούν να συνδυαστούν με μιτροειδική στένωση:

• Ο θόρυβος του Graham Still (ένα ήπιο, μειούμενο διαστολικό μούδιασμα, ακούγεται καλύτερα από όλα κατά μήκος του αριστερού άκρου του στέρνου και προκαλείται από παλινδρόμηση στην πνευμονική αρτηριακή βαλβίδα λόγω βαριάς πνευμονικής υπέρτασης).
• Ο θόρυβος του Ώστιν Φλιντ (μέση ή καθυστερημένη διαστολική μούχλα, ακούγεται στην κορυφή της καρδιάς και προκαλείται από την επίδραση της ροής της αορτικής αναρροφήσεως στα φύλλα μιτροειδούς βαλβίδας) στην περίπτωση που η ρευματική καρδίτιδα επηρεάζει τις μιτροειδείς και αορτικές βαλβίδες.

Διαταραχές που προκαλούν διαστολική θόρυβο που προσομοιάζει μιτροειδούς θορύβου στένωση περιλαμβάνουν ανεπάρκεια της μιτροειδούς (λόγω του μεγάλου ροή διαμέσου του στομίου της μιτροειδούς), ανεπάρκεια αορτής (αιτία θορύβου Austin Flint) και κολπική Μείγματα (η οποία προκαλεί θόρυβο, συνήθως ποικίλλουν σε όγκο και ανάλογα με θέση με κάθε κτύπο της καρδιάς).

Η μιτροειδής στένωση μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα πνευμονικής καρδιάς. Το κλασικό σημάδι της φαιούς mitralis (υπεραιμία του δέρματος με σκιά δαμάσκηνου στο ζυγωματικό οστό) συμβαίνει μόνο στην περίπτωση που η λειτουργική κατάσταση της καρδιάς είναι χαμηλή και η πνευμονική υπέρταση εκφράζεται. Οι αιτίες του mitralis facies είναι η διαστολή των δερματικών αγγείων και η χρόνια υποξαιμία.

Μερικές φορές τα πρώτα συμπτώματα της μιτροειδούς στένωσης είναι εκδηλώσεις εμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου ή ενδοκαρδίτιδας. Η τελευταία σπάνια εμφανίζεται στη μιτροειδική στένωση, η οποία δεν συνοδεύεται από μιτροειδούς παλινδρόμησης.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Κλινικές εκδηλώσεις πνευμονικής υπέρτασης στη στένωση μιτροειδούς

Τα πρώτα συμπτώματα της πνευμονικής υπέρτασης δεν είναι συγκεκριμένα και αυτό περιπλέκει σε μεγάλο βαθμό την έγκαιρη διάγνωσή της.

Η δύσπνοια προκαλείται τόσο από την παρουσία πνευμονικής υπέρτασης όσο και από την αδυναμία της καρδιάς να αυξήσει την καρδιακή παροχή κατά τη διάρκεια της άσκησης. Η δυσκολία στην αναπνοή είναι συνήθως εισπνευστική στη φύση, κατά την έναρξη της νόσου είναι διαλείπουσα, εμφανίζεται μόνο με μέτρια άσκηση, τότε, καθώς αυξάνεται η πίεση στην πνευμονική αρτηρία, εμφανίζεται με ελάχιστη άσκηση, μπορεί να είναι σε κατάσταση ηρεμίας. Με υψηλή πνευμονική υπέρταση, μπορεί να εμφανιστεί ξηρός βήχας. Θα πρέπει να υπενθυμίσουμε ότι οι ασθενείς μπορούν να περιορίσουν υποσυνείδητα τη σωματική άσκηση, προσαρμόζοντάς την σε ένα συγκεκριμένο τρόπο ζωής, έτσι οι καταγγελίες δύσπνοιας μερικές φορές απουσιάζουν ακόμη και με αναμφισβήτητη πνευμονική υπέρταση.

Αδυναμία, κόπωση - μπορεί να καθοριστεί αιτίες αυτών των παραπόνων καρδιακή παροχή (ποσότητα αίματος εκτινάσσονται στην αορτή δεν αυξάνεται σε απόκριση προς φυσική pa στρες), αυξημένη πνευμονική αγγειακή αντίσταση και μειωμένη αιμάτωση των περιφερικών οργάνων και των σκελετικών μυών λόγω περιφερικής κυκλοφορικές διαταραχές.

Ζάλη και λιποθυμία που προκαλείται από υποξική εγκεφαλοπάθεια, κατά κανόνα, προκαλείται από άσκηση.

Ο επίμονος πόνος πίσω από το στέρνο και στα αριστερά του προκαλείται από την υπερβολική τέντωμα της πνευμονικής αρτηρίας, καθώς και την ανεπαρκή παροχή αίματος στο υπερτροφικό μυοκάρδιο (σχετική στεφανιαία ανεπάρκεια).

Διακοπές στο έργο της καρδιάς και του καρδιακού παλμού. Αυτά τα συμπτώματα σχετίζονται με συχνή κολπική μαρμαρυγή.

Η αιμόπτυση οφείλεται στη ρήξη των πνευμονικών-βρογχικών αναστομών υπό τη δράση της υψηλής φλεβικής πνευμονικής υπέρτασης, μπορεί επίσης να οφείλεται στην αυξημένη πίεση στα πνευμονικά τριχοειδή αγγεία και στην εφίδρωση του πλάσματος και των ερυθροκυττάρων στον αυλό των κυψελίδων. Η αιμόπτυση μπορεί επίσης να αποτελεί σύμπτωμα πνευμονικής εμβολής και πνευμονικού εμφράγματος.

Για να χαρακτηριστεί η σοβαρότητα της πνευμονικής υπέρτασης, χρησιμοποιείται η λειτουργική ταξινόμηση που προτείνεται από την ΠΟΥ για ασθενείς με ανεπάρκεια ανεπάρκειας αίματος:

• κατηγορία Ι - ασθενείς με πνευμονική υπέρταση, αλλά χωρίς περιορισμό της σωματικής δραστηριότητας. Η φυσιολογική σωματική δραστηριότητα δεν προκαλεί δύσπνοια, αδυναμία, πόνο στο στήθος, ζάλη.
• κατηγορία ΙΙ - ασθενείς με πνευμονική υπέρταση, που οδηγούν σε κάποια μείωση της φυσικής δραστηριότητας. Σε κατάσταση ηρεμίας, αισθάνονται άνετα, αλλά η φυσιολογική σωματική δραστηριότητα συνοδεύεται από την εμφάνιση δυσκολίας στην αναπνοή, αδυναμία, πόνο στο στήθος, ζάλη.
• κατηγορία ΙΙΙ - ασθενείς με πνευμονική υπέρταση, που οδηγούν σε έντονο περιορισμό της σωματικής δραστηριότητας. Σε κατάσταση ηρεμίας, αισθάνονται άνετα, αλλά μικρή σωματική δραστηριότητα προκαλεί την εμφάνιση δυσκολίας στην αναπνοή, αδυναμία, πόνο στο στήθος, ζάλη.
• κατηγορία IV - ασθενείς με πνευμονική υπέρταση που δεν μπορούν να ασκήσουν οποιαδήποτε σωματική δραστηριότητα χωρίς τα αναφερόμενα συμπτώματα. Η δύσπνοια ή η αδυναμία εμφανίζονται μερικές φορές ακόμη και σε ηρεμία, η δυσφορία αυξάνεται με ελάχιστη προσπάθεια.

[29], [30], [31], [32], [33], [34]

Έντυπα

Η μιτροειδής στένωση ταξινομείται σύμφωνα με τη σοβαρότητα (ACC / AHA / ASE 2003 επικαιροποίηση κατευθυντήριων γραμμών για την κλινική εφαρμογή της ηχοκαρδιογραφίας).

Ταξινόμηση της μιτροειδούς στένωσης κατά βαθμό

Βαθμός στένωσης	Η περιοχή του μιτροειδούς στομίου, cm 2	Διαβάθμιση μεταδόσεως, mm Hg Art.	Συστολική πίεση στην πνευμονική αρτηρία, mm. Hg Art.
Εύκολα	> 1.5	<5	<30
Μέτρια	1,0-1,5	5-10	30-50
Βαρύ	<1 0	> 10	> 50

Στην μιτροειδική στένωση, τα φύλλα μιτροειδούς βαλβίδας καθίστανται παχιά και ακίνητα και το στόμιο του μιτροειδούς στενεύει λόγω της σύντηξης των αναστολέων. Η πιο συνηθισμένη αιτία είναι ο ρευματικός πυρετός, αν και οι περισσότεροι ασθενείς δεν θυμούνται την ασθένεια. Οι πιο σπάνιες αιτίες περιλαμβάνουν συγγενή στένωση μιτροειδούς, σηπτική ενδοκαρδίτιδα, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, κολπικό μυξίωμα, ρευματοειδή αρθρίτιδα, κακόηθες καρκινοειδές σύνδρομο με κολπική παράκαμψη από δεξιά προς τα αριστερά. Εάν η βαλβίδα δεν μπορεί να κλείσει τελείως, η μιτροειδής παλινδρόμηση (MP) μπορεί να υπάρχει ταυτόχρονα με τη στένωση μιτροειδούς. Πολλοί ασθενείς με στένωση μιτροειδούς που προέρχονται από ρευματικό πυρετό έχουν επίσης αορτική υποχώρηση.

Η κανονική περιοχή του στομίου της μιτροειδούς βαλβίδας είναι 4-6 cm ². Η περιοχή των 1-2 cm ² υποδεικνύει μέτρια ή σοβαρή στένωση μιτροειδούς και συχνά προκαλεί κλινικά συμπτώματα κατά τη διάρκεια της άσκησης. Μια περιοχή <1 cm ² είναι μια κρίσιμη στένωση και μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα σε ηρεμία. Το μέγεθος του αριστερού κόλπου και η πίεση σε αυτό αυξάνεται προοδευτικά για να αντισταθμιστεί η στένωση του μιτροειδούς. Η πνευμονική φλεβική και τριχοειδής πίεση επίσης αυξάνεται και μπορεί να προκαλέσει δευτεροπαθή πνευμονική υπέρταση, οδηγώντας σε καρδιακή ανεπάρκεια δεξιάς κοιλίας και παλινδρόμηση στην τριγλώχινη βαλβίδα και την πνευμονική αρτηριακή βαλβίδα. Ο ρυθμός εξέλιξης της παθολογίας ποικίλλει.

Η παθολογία της βαλβίδας με την μεγέθυνση των αριστερών κολπών προδιαθέτει στην ανάπτυξη της κολπικής μαρμαρυγής (AH) και του θρομβοεμβολισμού.

[35], [36], [37], [38], [39]

Επιπλοκές και συνέπειες

Συχνές επιπλοκές είναι η πνευμονική αρτηριακή υπέρταση, η κολπική μαρμαρυγή και ο θρομβοεμβολισμός.

[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]

Διαγνωστικά μιτροειδούς στένωσης

Μια προκαταρκτική διάγνωση γίνεται κλινικά και επιβεβαιώνεται με ηχοκαρδιογραφία. Η δισδιάστατη υπερηχοκαρδιογραφία παρέχει πληροφορίες σχετικά με το βαθμό της ασβεστοποιητικής βαλβίδωσης, το μέγεθος του αριστερού κόλπου και τη στένωση. Η υπερηχοκαρδιογραφία Doppler παρέχει πληροφορίες σχετικά με την κλίση και την πίεση της πνευμονικής αρτηρίας. Μια διαζεοφαγική ηχοκαρδιογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ανίχνευση ή τον αποκλεισμό μικρών θρόμβων αίματος στον αριστερό κόλπο, ειδικά στο αυτί του, ο οποίος συχνά δεν μπορεί να ανιχνευθεί με διεγερτική εξέταση.

Μια ακτινογραφία θώρακα δείχνει συνήθως μια εξομάλυνση του αριστερού περιγράμματος της καρδιάς λόγω της διασταλμένης αφθονίας του αριστερού αίθριου. Ο κύριος κορμός της πνευμονικής αρτηρίας μπορεί να παρατηρηθεί. η διάμετρος της κατιούσας δεξιάς πνευμονικής αρτηρίας υπερβαίνει τα 16 mm εάν εκφράζεται η πνευμονική υπέρταση. Οι πνευμονικές φλέβες των άνω λοβών μπορεί να διασταλούν, καθώς οι φλέβες των κάτω λοβών είναι περιορισμένες, γεγονός που προκαλεί την πλήρωση των άνω τμημάτων. Μια διπλή σκιά του διευρυμένου αριστερού κόλπου κατά μήκος του δεξιού περιγράμματος της καρδιάς μπορεί να ανιχνευθεί. Οι οριζόντιες γραμμές στα κατώτερα οπίσθια πεδία των πνευμόνων (Καμπύλες γραμμές) υποδεικνύουν διάμεσο οίδημα που σχετίζεται με υψηλή πίεση στον αριστερό κόλπο.

Ο καρδιακός καθετηριασμός προβλέπεται μόνο για την προεγχειρητική ανίχνευση στεφανιαίας νόσου: μπορεί να εκτιμηθεί η αύξηση του αριστερού κόλπου, η πίεση στις πνευμονικές αρτηρίες και η περιοχή της βαλβίδας.

Χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση του ΗΚΓ του ασθενούς Ρ mitrale (br, s εγκοπή PQ), άξονας απόκλιση προς τα δεξιά, ιδιαίτερα στην ανάπτυξη της πνευμονικής υπέρτασης, καθώς και υπερτροφία της δεξιάς (όταν απομονωμένα στένωση μιτροειδούς) και αριστερά (όταν συνδυάζεται με ανεπάρκεια της μιτροειδούς) κοιλίες.

Η σοβαρότητα της στένωσης αξιολογείται χρησιμοποιώντας μελέτες Doppler. Η μέση κλίση της πίεσης του πομπού και η περιοχή της μιτροειδούς βαλβίδας μπορούν να προσδιοριστούν με ακρίβεια χρησιμοποιώντας τεχνολογία συνεχούς κύματος. Μεγάλη σημασία έχει η εκτίμηση του βαθμού πνευμονικής υπέρτασης, καθώς και η ταυτόχρονη υποχώρηση του μιτροειδούς και της αορτής.

Πρόσθετες πληροφορίες μπορούν να ληφθούν χρησιμοποιώντας τη δοκιμασία ακραίων καταστάσεων (ηχοκαρδιογραφία) με την καταγραφή της ροής αίματος και της τρικυκλικής ροής. Όταν η περιοχή της μιτροειδούς βαλβίδας <1,5 cm ² και κλίση πίεσης> 50 mm. Hg Art. (μετά την άσκηση) είναι απαραίτητο να εξεταστεί το ζήτημα της μπαλονιού της μιτροειδούς βαλβιοπλαστικής.

Επιπλέον, η αυθόρμητη αντίθεση της ηχώ κατά τη διάρκεια της διαζεοφαγικής ηχοκαρδιογραφίας είναι ένας ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας των εμβολικών επιπλοκών σε ασθενείς με στένωση μιτροειδούς.

Η διαζεοφαγική ηχοκαρδιογραφία επιτρέπει την αποσαφήνιση της παρουσίας ή της απουσίας θρόμβου του αριστερού κόλπου, προκειμένου να αποσαφηνιστεί ο βαθμός της μιτροειδούς παλινδρόμησης με προγραμματισμένη βαλβινοπλαστική μιτροειδούς μπαλονιού. Επιπλέον, μια εγκάρσια έρευνα επιτρέπει μια ακριβή εκτίμηση της κατάστασης της συσκευής βαλβίδας και της σοβαρότητας των αλλαγών στις υποκλινικές δομές, καθώς και της πιθανότητας επαναστένωσης.

Ο καθετηριασμός της καρδιάς και των μεγάλων αγγείων πραγματοποιείται σε περιπτώσεις όπου σχεδιάζεται χειρουργική επέμβαση και τα δεδομένα των μη επεμβατικών εξετάσεων δεν δίνουν ένα σαφές αποτέλεσμα. Για την άμεση μέτρηση της πίεσης στον αριστερό κόλπο και στην αριστερή κοιλία, είναι απαραίτητος ο καθετηριασμός με τρανσπεπτίδιο, ο οποίος συνδέεται με αδικαιολόγητο κίνδυνο. Η έμμεση μέθοδος μέτρησης της πίεσης στον αριστερό κόλπο είναι ο προσδιορισμός της πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας σφήνας.

[47], [48], [49], [50], [51], [52],

Διαφορική διάγνωση

Με προσεκτική εξέταση, η διάγνωση της νόσου του μιτροειδούς δεν είναι συνήθως αμφίβολη.

Στένωση μιτροειδούς διαφοροποιείται επίσης από αριστερού κόλπου μύξωμα, άλλα ελαττώματα βαλβίδα (ανεπάρκεια της μιτροειδούς, τριγλώχινας στένωση), κολπική διαφραγματικό ελάττωμα, πνευμονική στένωση φλέβας, στένωση μιτροειδούς, συγγενή.

[53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

Παραδείγματα της διατύπωσης της διάγνωσης

• Ρευματική καρδιακή νόσο. Το συνδυασμένο ελαττωματικό μιτροειδές με επικράτηση στένωσης του αριστερού κολποκοιλιακού ανοίγματος του βαθμού ΙΙΙ. Κολπική μαρμαρυγή, μόνιμη μορφή, ταχυσυστήλη. Πνευμονική υπέρταση μέτρια. NC PB στάδιο III FC.
• Ρευματική καρδιακή νόσο. Το συνδυασμένο ελάττωμα του μιτροειδούς. Προθετική μιτροειδής βαλβίδα (Medineh - 23) από DD / MM / GG. NC IIA στάδιο II FC.

[60], [61], [62]

Θεραπεία μιτροειδούς στένωσης

Οι κύριοι στόχοι της θεραπείας των ασθενών με στένωση μιτροειδούς είναι η βελτίωση της πρόγνωσης και η αύξηση του προσδόκιμου ζωής, ανακούφιση των συμπτωμάτων της νόσου.

Οι ασυμπτωματικοί ασθενείς συνιστάται να περιορίζουν την έντονη σωματική άσκηση. Με την αποεπένδυση και τα συμπτώματα χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας, συνιστάται να περιοριστεί το νάτριο στα τρόφιμα.

Θεραπεία της μιτροειδούς στένωσης

Η θεραπεία με φάρμακα μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον έλεγχο των συμπτωμάτων της μιτροειδούς στένωσης, για παράδειγμα, όταν προετοιμάζεται για χειρουργική επέμβαση, τα Διουρητικά μειώνουν την πίεση στον αριστερό κόλπο και ανακουφίζουν τα συμπτώματα που σχετίζονται με τη συμφόρηση στο ICC. Ταυτόχρονα, διουρητικά πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή, δεδομένου ότι είναι δυνατόν μείωση της καρδιακής παροχής, βήτα-αποκλειστές και επιβραδύνει το ρυθμό της αργής διαύλων ασβεστίου αποκλειστές (βεραπαμίλη και διλτιαζέμη) μειώνουν τον καρδιακό ρυθμό σε ηρεμία και κατά τη διάρκεια άσκησης, τη βελτίωση της πλήρωσης της αριστερής κοιλίας μέσω της επιμήκυνσης της διαστολής. Αυτά τα φάρμακα μπορούν να ανακουφίσουν τα συμπτώματα που σχετίζονται με τη σωματική δραστηριότητα, η χρήση τους δεικνύεται ειδικά στην κολπική ταχυκαρδία και κολπική μαρμαρυγή.

Η κολπική μαρμαρυγή είναι μια συχνή επιπλοκή της μιτροειδούς στένωσης, ειδικά σε ηλικιωμένα άτομα. Ο κίνδυνος θρομβοεμβολής παρουσία κολπικής μαρμαρυγής αυξάνεται σημαντικά (10ετής ποσοστό επιβίωσης - 25% των ασθενών σε σύγκριση με 46% σε ασθενείς με φλεβοκομβικό ρυθμό).

Έχουν υποδειχθεί έμμεσα αντιπηκτικά (βαρφαρίνη, αρχική δόση 2,5-5,0 mg, υπό τον έλεγχο του INR).

• όλοι οι ασθενείς με στένωση μιτροειδούς που περιπλέκεται από κολπική μαρμαρυγή (παροξυσμική, επίμονη ή μόνιμη μορφή).
• ένας ασθενής με ιστορικό εμβολικών συμβάντων, ακόμη και με συντηρημένο φλεβοκομβικό ρυθμό.
• ασθενείς με θρόμβο αίματος στον αριστερό κόλπο.
• σε ασθενείς με σοβαρή στένωση μιτροειδούς και σε ασθενείς με μέγεθος αριστερού κολπικού ύψους> 55 mm.

Κατεργασία πραγματοποιείται υπό τον έλεγχο των στόχων ΙΤΟ που από 2 έως 3. Εάν ο ασθενής εμβολικών περιπλοκές ανακύπτουν παρά διεξάγεται αντιπηκτική θεραπεία, συνιστάται να προσθέσει μια δόση του ακετυλοσαλικυλικού οξέος 75-100 mg / ημέρα (εναλλακτική - διπυριδαμόλη ή κλοπιδογρέλη). Πρέπει να σημειωθεί ότι δεν διεξήχθησαν τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες σχετικά με τη χρήση αντιπηκτικών σε ασθενείς με στένωση μιτροειδούς, οι συστάσεις βασίστηκαν σε παρεκβολή των δεδομένων που ελήφθησαν στις ομάδες ασθενών με κολπική μαρμαρυγή.

Δεδομένου ότι η εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής σε έναν ασθενή με μιτροειδική στένωση συνοδεύεται από αποεπένδυση, η πρωτοβάθμια θεραπεία έχει ως στόχο την επιβράδυνση του κοιλιακού ρυθμού. Όπως αναφέρθηκε ήδη, η βήτα-αδρενοβλοκογόρα, η βεραπαμίλη ή η διλτιαζέμη μπορεί να είναι φάρμακα επιλογής. Είναι επίσης δυνατή η χρήση διγοξίνης, ωστόσο, το στενό θεραπευτικό διάστημα και το χειρότερο σε σύγκριση με τους β-αναστολείς, η ικανότητα πρόληψης της αύξησης του ρυθμού κατά τη διάρκεια της άσκησης περιορίζει τη χρήση του. Η ηλεκτρική καρδιοανάταξη έχει επίσης περιορισμένη χρήση στην επίμονη κολπική μαρμαρυγή, αφού χωρίς τη χειρουργική θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής η πιθανότητα μιας υποτροπής είναι πολύ υψηλή.

[63], [64], [65],

Χειρουργική θεραπεία μιτροειδούς στένωσης

Η κύρια μέθοδος αντιμετώπισης της μιτροειδούς στένωσης είναι χειρουργική, καθώς επί του παρόντος δεν υπάρχει ιατρική θεραπεία που μπορεί να επιβραδύνει την πρόοδο της στένωσης.

Οι ασθενείς με σοβαρότερα συμπτώματα ή συμπτώματα πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης χρειάζονται βαλβιοτομία, ανατομία ή αντικατάσταση βαλβίδας.

Η διαδικασία επιλογής είναι η διαδερμική μπαλόνι μιτροειδής βαλβινοπλαστική. Αυτή είναι η κύρια μέθοδος χειρουργικής θεραπείας της μιτροειδούς στένωσης. Επιπλέον, χρησιμοποιούνται ανοιχτές αντικαταστάσεις της επιτροπής και της μιτροειδούς βαλβίδας.

Η διαδερμική βαλβιοτομή μπαλονιών είναι η προτιμώμενη μέθοδος για τους νέους ασθενείς. οι ηλικιωμένοι ασθενείς που δεν μπορούν να υποβληθούν σε επεμβατικές επεμβάσεις και οι ασθενείς χωρίς έντονη ασβεστοποίηση βαλβίδων, υποκλινική παραμόρφωση, θρόμβους στο αριστερό κόλπο ή σημαντική μιτροειδής παλινδρόμηση. Στη διαδικασία αυτή, υπό ηχοκαρδιογραφικό έλεγχο, το μπαλόνι διέρχεται διαμέσου του διατοριακού διαφράγματος από το δεξί προς τον αριστερό κόλπο και διογκώνεται για να διαχωριστεί η συνδεδεμένη μιτροειδής βαλβίδα. Τα αποτελέσματα είναι συγκρίσιμα με την αποτελεσματικότητα των πιο επεμβατικών λειτουργιών. Οι επιπλοκές είναι σπάνιες και περιλαμβάνουν μιτροειδική παλινδρόμηση, εμβολή, διάτρηση της αριστερής κοιλίας και κολπική διαταραχή του κολπικού διαφράγματος, η οποία είναι πιθανό να επιμείνει εάν η διαφορά πίεσης μεταξύ των κόλπων είναι μεγάλη.

Η διατμητική βαλβινοπλαστική από μαστό μπαλόνι εμφανίζεται στις ακόλουθες ομάδες ασθενών με μιτροειδές στόμιο μικρότερο από 1,5 cm ² :

• ασθενείς με μη αντιρροπούμενη θεραπεία με ευνοϊκά χαρακτηριστικά για τη διαδερμική μιτροειδούς βαλβιδοπλαστική (κατηγορία Ι, επίπεδο αποδείξεων Β).
• ασθενείς με αντενδείξεις με αντενδείξεις για χειρουργική θεραπεία ή υψηλό λειτουργικό κίνδυνο (κατηγορία Ι, επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων! και C).
• σε περίπτωση προγραμματισμένης πρωτογενούς χειρουργικής διόρθωσης του ελαττώματος σε ασθενείς με ακατάλληλη μορφολογία βαλβίδας, αλλά με ικανοποιητικά κλινικά χαρακτηριστικά (κατηγορία ΙΙα, επίπεδο ενδείξεων C).
• Ασυμπτωματικοί ασθενείς με κατάλληλα μορφολογικά και κλινικά χαρακτηριστικά, υψηλό κίνδυνο εμφάνισης θρομβοεμβολικών επιπλοκών ή υψηλός κίνδυνος αποεπένδυσης των αιμοδυναμικών παραμέτρων.
• με εμβολικές επιπλοκές στην ιστορία (κατηγορία ΙΙα, επίπεδο ενδείξεων C).
• με το φαινόμενο της αυθόρμητης αντίθεσης του ηχώ στον αριστερό κόλπο (κατηγορία ΙΙα, επίπεδο ενδείξεων C).
• με την επίμονη ή παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή (κατηγορία ΙΙα, επίπεδο ενδείξεων C).
• με συστολική πίεση στην πνευμονική αρτηρία μεγαλύτερη των 50 mm Hg. (κατηγορία ΙΙα, επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων C) ·
• εάν είναι απαραίτητο, μεγάλη μη καρδιακή χειρουργική επέμβαση (κατηγορία ΙΙα, επίπεδο ενδείξεων C).
• στην περίπτωση προγραμματισμού εγκυμοσύνης (κατηγορία ΙΙα, επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Γ).

Κατάλληλα χαρακτηριστικά για τη διαδερμική μιτροειδούς βαλβιδοπλαστική - δεν υπάρχουν σημεία που αναφέρονται παρακάτω:

• Κλινική: προχωρημένη ηλικία, ιστορικό κοριστοτομίας, IV λειτουργική κατηγορία καρδιακής ανεπάρκειας, κολπική μαρμαρυγή, σοβαρή πνευμονική υπέρταση,
• μορφολογική: ασβεστοποίηση της μιτροειδούς βαλβίδας οποιουδήποτε βαθμού, αξιολογούμενη με φθοριογραφία, πολύ μικρή περιοχή της μιτροειδούς βαλβίδας, σοβαρή τριγλώπινη παλινδρόμηση.

Ασθενείς με σοβαρή υποβαλβιδική συσκευή, βαλβιδική ασβεστοποίηση ή θρόμβου στον αριστερό κόλπο μπορεί να είναι υποψήφιοι για commissurotomy στην οποία η μιτροειδής βαλβίδα συνδέεται με το φύλλο διαχωρίζεται από το διαστολέα, διεξάγεται μέσω του αριστερού κόλπου και της αριστερής κοιλίας (κλειστή commissurotomy) ή με το χέρι (ανοικτή commissurotomy). Και οι δύο εργασίες απαιτούν θωρακοτομή. Η επιλογή εξαρτάται από τη χειρουργική κατάσταση, τον βαθμό ίνωσης και ασβεστοποίησης.

Η πλαστική χειρουργική επέμβαση (ανοικτή επιτροπή) ή η αντικατάσταση της μιτροειδούς βαλβίδας εκτελείται σύμφωνα με τις ακόλουθες ενδείξεις της κατηγορίας Ι.

Παρουσία καρδιακής ανεπάρκειας III-IVFC και μέτρια ή σοβαρή στένωση μιτροειδούς σε περιπτώσεις όπου:

• είναι αδύνατο να εκτελεστεί βαλβινοπλαστική του μιτροειδούς μπαλονιού.
• η βαλβινοπλαστική του μιτροειδούς μπαλονιού αντενδείκνυται σε σχέση με τον θρόμβο στον αριστερό κόλπο, παρά τη χρήση αντιπηκτικών ή σε συνδυασμό με την ταυτόχρονη μέτρια ή σοβαρή παλινδρόμηση.
• η μορφολογία της βαλβίδας δεν είναι κατάλληλη για βαλβινοπλαστική του μιτροειδούς μπαλονιού.

Με μέτρια ή σοβαρή στένωση μιτροειδούς και ταυτόχρονη μέτρια ή σοβαρή μιτροειδική παλινδρόμηση (ενδείξεις βαλβίδων, εάν δεν είναι δυνατή η πλαστικοποίηση).

Προσθετική βαλβίδα - ένα ακραίο μέτρο. Συνιστάται σε ασθενείς με περιοχή μιτροειδούς βαλβίδας <1,5 cm ², μέτρια ή σοβαρή συμπτωματολογία και παθολογία των βαλβίδων (για παράδειγμα, ίνωση), η οποία εμποδίζει τη χρήση άλλων μεθόδων.

Προσθετική μιτροειδούς βαλβίδας πρόσφορο (ενδείξεις ΙΙα τάξη) με σοβαρή στένωση μιτροειδούς και σοβαρή πνευμονική υπέρταση (συστολική πίεση πνευμονικής αρτηρίας μεγαλύτερη από 60 mm Hg), τα συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας FC I-II, αν όχι υποδηλώνουν μιτροειδούς μπαλόνι βαλβιδοπλαστικής ή plasty μιτροειδούς Οι ασθενείς με στένωση μιτροειδούς, οι οποίοι δεν έχουν συμπτώματα ανεπάρκειας, θα πρέπει να εξετάζονται ετησίως. Η εξέταση περιλαμβάνει τη συλλογή παραπόνων, αναμνησίας, εξέτασης, ακτινογραφίας θώρακος και ΗΚΓ. Εάν η κατάσταση του ασθενούς έχει αλλάξει κατά την προηγούμενη περίοδο ή σύμφωνα με τα αποτελέσματα της προηγούμενης εξέτασης υπάρχει σοβαρή στένωση μιτροειδούς, ενδείκνυται echoCG. Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις, το ετήσιο ηχοκαρδιογράφημα είναι προαιρετικό. Εάν ο ασθενής παραπονείται για αίσθημα παλμών, συνιστάται η διεξαγωγή ημερήσιας παρακολούθησης (Holter) ΗΚΓ για την ανίχνευση παροξυσμών κολπικής μαρμαρυγής.

Κατά την εγκυμοσύνη, οι ασθενείς με ήπια και μέτρια στένωση μπορούν να λάβουν μόνο φάρμακα. Η χρήση διουρητικών και β-αναστολέων είναι ασφαλής. Εάν απαιτείται αντιπηκτική αγωγή, οι ασθενείς λαμβάνουν ενέσεις ηπαρίνης, καθώς η βαρφαρίνη αντενδείκνυται.

[66], [67], [68], [69], [70], [71],

Πρόληψη

Το σημαντικότερο ζήτημα της τακτικής για την περαιτέρω διαχείριση των ασθενών με στένωση μιτροειδούς - η πρόληψη της υποτροπής του ρευματικού πυρετού με φάρμακα πενικιλίνης με παρατεταμένη δράση συνταγογραφείται για τη ζωή, καθώς και για όλους τους ασθενείς μετά από χειρουργική διόρθωση του ελάττωματος (συμπεριλαμβανομένης της πρόληψης μολυσματικής ενδοκαρδίτιδας). Η βενζαθίνη βενζυλοπενικιλλίνη συνταγογραφείται σε δόση 2,4 εκατομμυρίων IU σε ενήλικες και 1,2 εκατομμύρια IU σε παιδιά ενδομυϊκά 1 φορά τον μήνα.

Για όλους τους ασθενείς με στένωση μιτροειδούς, ενδείκνυται η δευτερογενής πρόληψη της υποτροπής του ρευματικού πυρετού. Επιπλέον, η πρόληψη της μολυσματικής ενδοκαρδίτιδας παρουσιάζεται σε όλους τους ασθενείς.

Ασθενείς χωρίς κλινικές εκδηλώσεις χρειάζονται μόνο πρόληψη επαναλαμβανόμενου ρευματικού πυρετού [για παράδειγμα, ενδομυϊκές ενέσεις βενζυλοπενικιλλίνης (στείρο νατριούχο πενικιλίνη G) 1,2 εκατομμύρια IU κάθε 3 ή 4 εβδομάδες] έως την ηλικία των 25-30 ετών και πρόληψη της ενδοκαρδίτιδας πριν από επικίνδυνες διαδικασίες.

[72], [73], [74], [75]

Πρόβλεψη

Η φυσική πορεία της μιτροειδούς στένωσης μπορεί να είναι διαφορετική, αλλά το χρονικό διάστημα μεταξύ της έναρξης των συμπτωμάτων και της σοβαρής αναπηρίας είναι περίπου 7-9 χρόνια. Το αποτέλεσμα της θεραπείας εξαρτάται από την ηλικία του ασθενούς, τη λειτουργική κατάσταση, την πνευμονική αρτηριακή υπέρταση και τον βαθμό κολπικής μαρμαρυγής. Τα αποτελέσματα της βαλβιοτομή και commissurotomy είναι ισοδύναμα, και οι δύο μέθοδοι επιτρέπουν την αποκατάσταση της λειτουργίας της βαλβίδας σε 95% των ασθενών. Ωστόσο, με την πάροδο του χρόνου, οι λειτουργίες επιδεινώνονται στους περισσότερους ασθενείς και πολλοί πρέπει να επαναληφθούν. Οι παράγοντες κινδύνου για το θάνατο είναι η κολπική μαρμαρυγή και η πνευμονική υπέρταση. Η αιτία θανάτου είναι συνήθως η καρδιακή ανεπάρκεια ή η πνευμονική ή εγκεφαλοαγγειακή εμβολή.

Η μιτροειδής στένωση συνήθως προχωρά αργά και προχωρεί με μακρά περίοδο αποζημίωσης. Περισσότερο από το 80% των ασθενών επιβιώνουν για 10 χρόνια απουσία συμπτωμάτων ή μέτριας έντασης συμπτώματα CHF (I-II FC από NUNA). Το 10ετές ποσοστό επιβίωσης των ασθενών με ανεπαρκή αντισυλληπτική και μη χειρουργική επέμβαση είναι σημαντικά χειρότερο και δεν υπερβαίνει το 15%. Στον σχηματισμό σοβαρής πνευμονικής υπέρτασης, η μέση διάρκεια επιβίωσης δεν υπερβαίνει τα 3 έτη.

[76]