Ηπατίτιδα C

Η ηπατίτιδα C (ιογενής ηπατίτιδα C) είναι μια ανθρωπογενής μολυσματική ασθένεια με μηχανισμό επαφής μετάδοσης του παθογόνου, που χαρακτηρίζεται από ήπια ή υποκλινική πορεία της οξείας περιόδου της νόσου, συχνό σχηματισμό χρόνιας ηπατίτιδας C, πιθανή ανάπτυξη κίρρωσης του ήπατος και ηπατοκυτταρικού καρκίνου.

[ 1 ], [ 2 ]

Επιδημιολογία

Η ηπατίτιδα C κατατάσσεται πρώτη στον κατάλογο των παραγόντων που προκαλούν χρόνιες ηπατικές παθήσεις, μπροστά από την ηπατίτιδα Β, το αλκοόλ, ακόμη και το AIDS. Ο ιός της ηπατίτιδας C απομονώθηκε και ταυτοποιήθηκε πριν από περισσότερα από 20 χρόνια και ταξινομείται στην ομάδα των φλαβοϊών (κίτρινο - από το λατινικό flavus).

Η επικράτηση του HCV (ηπατίτιδας C) σήμερα φτάνει από 1,5 έως 2% σε όλες τις χώρες που θεωρούνται ανεπτυγμένες, σύμφωνα με τους ειδικούς, υπάρχουν έως και 200 εκατομμύρια άνθρωποι που έχουν μολυνθεί από τον ιό παγκοσμίως και ο αριθμός τους αυξάνεται ετησίως. Τα περιφερειακά χαρακτηριστικά που έχει η επιδημιολογία της ηπατίτιδας C σχετίζονται προφανώς με το βιοτικό επίπεδο του πληθυσμού και την ποιότητα της υγειονομικής και επιδημιολογικής επιτήρησης. Γενικά, τα στατιστικά στοιχεία έχουν ως εξής:

1. Οι χώρες της Μέσης Ανατολής, όπου η Αίγυπτος δυστυχώς κατέχει την πρωτοκαθεδρία – έως και το 20% του πληθυσμού.
2. Χώρες με υψηλό βιοτικό επίπεδο – Δυτική Ευρώπη, ΗΠΑ, Ιαπωνία και Αυστραλία – 1,5-2%.
3. Οι χώρες της Βόρειας Ευρώπης – Νορβηγία, Δανία, Σουηδία, Φινλανδία, Γροιλανδία, Ισλανδία – μόνο 0,1-0,8%.
4. Χώρες της Ανατολικής Ευρώπης, καθώς και Βόρεια Αφρική και Ασία – από 5 έως 6,5%.

Είναι προφανές ότι η δυναμική της αύξησης των κρουσμάτων ηπατίτιδας C, η ετήσια αύξηση των ποσοστών ανίχνευσης χρόνιας ηπατίτιδας C και η αύξηση του εθισμού στα ναρκωτικά δείχνουν ότι ο πραγματικός αριθμός των μολυσμένων ατόμων είναι πολύ υψηλότερος. Σήμερα, πολλοί γιατροί μιλούν με ανησυχία για την κρυφή επιδημία της ηπατίτιδας C.

Η συχνότητα εμφάνισης αυτής της νόσου στην Ουκρανία το 2010 σε σύγκριση με το 1994 (το πρώτο έτος επίσημης καταγραφής) αυξήθηκε σχεδόν 7 φορές: από 3,2 σε 20,7 ανά 100 χιλιάδες κατοίκους. Από το 2001, η συχνότητα εμφάνισης οξείας ηπατίτιδας C άρχισε να μειώνεται και το 2006 ο αριθμός αυτός ήταν 4,5 ανά 100 χιλιάδες κατοίκους. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι τα επίσημα δεδομένα καταγραφής είναι πιθανώς ελλιπή, καθώς είναι αδύνατο να ληφθούν υπόψη οι περιπτώσεις οξείας ιογενούς ηπατίτιδας που εμφανίζονται χωρίς ίκτερο (με οξεία ηπατίτιδα C, το ποσοστό τέτοιων ασθενών είναι περίπου 80%). Η κύρια ομάδα ασθενών είναι άτομα ηλικίας 20-29 ετών και έφηβοι. Στην Ουκρανία, η απότομη αύξηση της συχνότητας εμφάνισης οξείας ιογενούς ηπατίτιδας που παρατηρήθηκε την περίοδο 1996-1999 έχει αντικατασταθεί από μια επιδημία χρόνιας ιογενούς ηπατίτιδας. Στη δομή των χρόνιων ηπατικών βλαβών, το μερίδιο της ιογενούς ηπατίτιδας C φτάνει σε ποσοστό άνω του 40%.

Πώς μπορείτε να κολλήσετε ηπατίτιδα C;

Η ιογενής ηπατίτιδα C είναι μια ανθρωποπονία: η μόνη πηγή (δεξαμενή) του μολυσματικού παράγοντα είναι ένα άτομο με οξεία ή χρόνια ηπατίτιδα. Η ιογενής ηπατίτιδα C ταξινομείται ως λοίμωξη με μηχανισμό μετάδοσης επαφής (επαφής με αίμα), η εφαρμογή της οποίας συμβαίνει φυσικά (κάθετα - όταν ο ιός μεταδίδεται από τη μητέρα στο παιδί, επαφή - κατά τη χρήση οικιακών ειδών και κατά τη σεξουαλική επαφή) και τεχνητά (τεχνητά). Μια τεχνητή οδός μόλυνσης μπορεί να πραγματοποιηθεί μέσω μεταγγίσεων αίματος μολυσμένου αίματος ή παρασκευασμάτων του και οποιωνδήποτε παρεντερικών χειρισμών (ιατρικών και μη ιατρικών), που συνοδεύονται από παραβίαση της ακεραιότητας του δέρματος και των βλεννογόνων, εάν οι χειρισμοί πραγματοποιήθηκαν με όργανα μολυσμένα με αίμα που περιέχει HCV.

Οι φυσικές οδοί μόλυνσης με την ιογενή ηπατίτιδα C είναι λιγότερο συχνές από ό,τι με την ιογενή ηπατίτιδα Β, κάτι που πιθανώς οφείλεται στη χαμηλότερη συγκέντρωση HCV σε βιολογικά υποστρώματα. Ο κίνδυνος μόλυνσης ενός παιδιού από μια οροθετική μητέρα είναι κατά μέσο όρο 2%, αυξάνεται στο 7% εάν ανιχνευθεί HCV RNA στο αίμα μιας εγκύου γυναίκας, έως 10% εάν η γυναίκα κάνει ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών και έως 20% εάν μια έγκυος γυναίκα έχει καταγραφεί ως συν-μολυσμένη με HCV και HIV. Οι μολυσμένες μητέρες δεν αντενδείκνυνται στον θηλασμό, ωστόσο, σε περίπτωση ρωγμών στις θηλές, σύμφωνα με ορισμένους ερευνητές, ο θηλασμός πρέπει να αποφεύγεται. Η μόλυνση σπάνια μεταδίδεται από παιδί σε παιδί, επομένως, η φοίτηση του παιδιού στο σχολείο και η επικοινωνία του με άλλα παιδιά, συμπεριλαμβανομένης της συμμετοχής σε αθλήματα επαφής, δεν περιορίζονται. Δεν υπάρχει λόγος να περιοριστούν οι επαφές στο σπίτι, εκτός από εκείνες που μπορεί να περιλαμβάνουν επαφή με μολυσμένο αίμα (κοινή χρήση οδοντόβουρτσας, ξυραφιού, αξεσουάρ μανικιούρ κ.λπ.).

Η μόλυνση των τακτικών σεξουαλικών συντρόφων που είναι φορείς του HCV σπάνια συμβαίνει μέσω της σεξουαλικής επαφής. Επομένως, όταν συνιστάται στους φορείς του HCV να ενημερώνουν τους σεξουαλικούς τους συντρόφους για τη μόλυνση, θα πρέπει να τονίζεται ότι ο κίνδυνος μετάδοσης κατά τη σεξουαλική επαφή είναι τόσο χαμηλός που ορισμένοι ειδικοί θεωρούν περιττή τη χρήση προφυλακτικών. Με μεγάλο αριθμό σεξουαλικών συντρόφων, η πιθανότητα μόλυνσης αυξάνεται.

Ένας ιδιαίτερος κίνδυνος στην εξάπλωση του HCV είναι η ενδοφλέβια χορήγηση φαρμάκων χωρίς την τήρηση των κανόνων ασφαλούς πρακτικής ένεσης. Οι περισσότεροι νεοεγγεγραμμένοι ασθενείς με οξεία ηπατίτιδα C (70-85%) έχουν ενδείξεις ενδοφλέβιας χρήσης ναρκωτικών. Η αύξηση της συχνότητας εμφάνισης ιογενούς ηπατίτιδας C στην Ουκρανία τη δεκαετία του '90 οφείλεται στην αύξηση του εθισμού στα ναρκωτικά. Σύμφωνα με τους ειδικούς, υπάρχουν περισσότερα από 3 εκατομμύρια άνθρωποι στην Ουκρανία που καταναλώνουν ναρκωτικές και ψυχοτρόπες ουσίες, μεταξύ των οποίων τα τελευταία χρόνια ο αριθμός των θετικών για αντι-HCV έχει αυξηθεί 3-4 φορές, επομένως αυτή η κατηγορία ατόμων είναι ιδιαίτερα επικίνδυνη ως πηγή ιογενούς ηπατίτιδας C. Η ομάδα κινδύνου περιλαμβάνει επίσης ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, ασθενείς με ογκολογική και αιματολογική παθολογία και άλλους που λαμβάνουν μακροχρόνια και επαναλαμβανόμενη νοσηλεία, καθώς και εργαζόμενους στον τομέα της υγείας που έρχονται σε επαφή με αίμα και δότες. Είναι επίσης πιθανό να μολυνθεί κανείς με HCV μέσω μετάγγισης μολυσμένων προϊόντων αίματος, αν και τα τελευταία χρόνια, λόγω του υποχρεωτικού προσδιορισμού των αντι-HCV σε δότες, ο αριθμός των ατόμων που μολύνονται μετά από μεταγγίσεις αίματος έχει μειωθεί απότομα και ανέρχεται στο 1-2% όλων των περιπτώσεων μόλυνσης. Ωστόσο, ακόμη και η χρήση μιας εξαιρετικά ευαίσθητης μεθόδου ELISA για τον έλεγχο του αίματος του δότη δεν αποκλείει εντελώς την πιθανότητα μετάδοσης αυτής της λοίμωξης, επομένως, τα τελευταία χρόνια, έχει εισαχθεί στην υπηρεσία μετάγγισης μια μέθοδος καραντίνας των προϊόντων αίματος. Σε ορισμένες χώρες, το αίμα του δότη ελέγχεται για την παρουσία RNA του HCV χρησιμοποιώντας τη μέθοδο PCR. Ο παθογόνος παράγοντας μπορεί να μεταδοθεί όχι μόνο κατά τη διάρκεια παρεντερικών ιατρικών διαδικασιών (ενέσεις, οδοντιατρικές και γυναικολογικές επεμβάσεις, γαστροσκόπηση, κολονοσκόπηση κ.λπ.), αλλά και κατά τη διάρκεια τατουάζ, τελετουργικών τομών, piercing, μανικιούρ, πεντικιούρ κ.λπ. σε περίπτωση χρήσης οργάνων μολυσμένων με μολυσμένο αίμα.

Η φυσική ευαισθησία των ανθρώπων στον ιό HCV είναι υψηλή. Η πιθανότητα μόλυνσης καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από τη μολυσματική δόση. Τα αντισώματα που ανιχνεύονται στο σώμα ενός μολυσμένου ατόμου δεν έχουν προστατευτικές ιδιότητες και η ανίχνευσή τους δεν υποδηλώνει τον σχηματισμό ανοσίας (έχει αποδειχθεί η πιθανότητα επαναλαμβανόμενης μόλυνσης με HCV τόσο από διαφορετικό όσο και από ομόλογο στέλεχος).

Περίπου το 3% του παγκόσμιου πληθυσμού (170 εκατομμύρια άνθρωποι) έχει μολυνθεί από τον ιό HCV και περίπου το 80% των ανθρώπων που έχουν περάσει την οξεία μορφή της νόσου αναπτύσσουν χρόνια ηπατίτιδα. Η χρόνια λοίμωξη από HCV είναι μία από τις κύριες αιτίες κίρρωσης του ήπατος και η πιο συχνή ένδειξη για ορθοτοπική μεταμόσχευση ήπατος.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Αιτίες ηπατίτιδα C

Η αιτία της ηπατίτιδας C είναι ο ιός της ηπατίτιδας C (HCV). Ανήκει στην οικογένεια Flaviviridae, έχει λιπιδική μεμβράνη, σφαιρικό σχήμα, μέση διάμετρο 50 nm, το νουκλεοκαψίδιο περιέχει μονόκλωνο γραμμικό RNA. Το γονιδίωμα περιέχει περίπου 9600 νουκλεοτίδια. Στο γονιδίωμα του HCV, διακρίνονται δύο περιοχές, η μία εκ των οποίων (ο κεντρικός τόπος, El και E2/NS1) κωδικοποιεί δομικές πρωτεΐνες που αποτελούν μέρος του ιού (νουκλεοκαψίδιο, πρωτεΐνες μεμβράνης), η άλλη (ο τόπος NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A και NS5B) - μη δομικές (λειτουργικές) πρωτεΐνες που δεν αποτελούν μέρος του ιού, αλλά έχουν ενζυμική δράση και είναι ζωτικής σημασίας για την αντιγραφή του ιού (πρωτεάση, ελικάση, RNA-εξαρτώμενη RNA πολυμεράση). Η μελέτη του λειτουργικού ρόλου των πρωτεϊνών που κωδικοποιούνται στη μη δομική περιοχή του γονιδιώματος του HCV και εμπλέκονται στην ιική αντιγραφή είναι ύψιστης σημασίας για τη δημιουργία νέων φαρμάκων που θα μπορούσαν να μπλοκάρουν την ιική αντιγραφή.

Έχει διαπιστωθεί ότι ο ιός της ηπατίτιδας C κυκλοφορεί στο ανθρώπινο σώμα ως μείγμα μεταλλαγμένων στελεχών που είναι γενετικά διακριτά μεταξύ τους και ονομάζονται "οιονείδος". Η ιδιαιτερότητα της δομής του γονιδιώματος του HCV είναι η υψηλή μεταλλακτική μεταβλητότητά του, η ικανότητα να αλλάζει συνεχώς τη δομή του αντιγόνου του, η οποία επιτρέπει στον ιό να αποφεύγει την ανοσολογική εξάλειψη και να παραμένει στο ανθρώπινο σώμα για μεγάλο χρονικό διάστημα. Σύμφωνα με την πιο κοινή ταξινόμηση, υπάρχουν έξι γονότυποι και πάνω από εκατό υποτύποι HCV. Διαφορετικοί γονότυποι του ιού κυκλοφορούν σε διαφορετικές περιοχές της Γης. Έτσι, στην Ουκρανία, οι γονότυποι 1b και 3a είναι κυρίως συνηθισμένοι. Ο γονότυπος δεν επηρεάζει την έκβαση της λοίμωξης, αλλά επιτρέπει την πρόβλεψη της αποτελεσματικότητας της θεραπείας και σε πολλές περιπτώσεις καθορίζει τη διάρκειά της. Οι ασθενείς που έχουν μολυνθεί με γονότυπους 1 και 4 ανταποκρίνονται χειρότερα στην αντιιική θεραπεία. Μόνο οι χιμπατζήδες μπορούν να χρησιμεύσουν ως πειραματικό μοντέλο για τη μελέτη του HCV.

[ 12 ], [ 13 ]

Παράγοντες κινδύνου

Διακρίνονται οι ακόλουθες ομάδες κινδύνου, οι οποίες αποτελούν επίσης πηγή μόλυνσης για άλλους. Πρόκειται για άτομα που πάσχουν από εθισμό στα ναρκωτικά. Τα στατιστικά στοιχεία παρέχουν πληροφορίες για τα ακόλουθα ποσοστά μόλυνσης:

• Αιμομετάγγιση (μετάγγιση αίματος) και μεταμόσχευση οργάνων – περισσότερο από 55%.
• Χρήση ενέσιμων ναρκωτικών – 20-22%.
• Αιμοκάθαρση (εξωνεφρικός καθαρισμός αίματος) – 10-12%.
• Σεξουαλικές επαφές – 5-7%.
• Επαγγελματική οδός μόλυνσης (γιατροί, ιατρικό προσωπικό που έρχονται σε επαφή με αίμα – 5-6%).

Οι ομάδες υψηλού κινδύνου είναι όλα τα άτομα που σχετίζονται με ενέσιμα ναρκωτικά, επιπλέον, τα ακόλουθα εμπίπτουν στην κατηγορία κινδύνου μόλυνσης:

• Ασθενείς που, για ζωτικές ενδείξεις, χρειάζονται συστηματικές διαδικασίες μετάγγισης αίματος.
• Ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση.
• Ασθενείς ογκολογικών κλινικών με όγκους των αιμοποιητικών οργάνων.
• Ιατρικό προσωπικό σε επαφή με αίμα.
• Δότες, συμπεριλαμβανομένων ατόμων που δωρίζουν πλάσμα.
• Άτομα που δεν χρησιμοποιούν προφυλακτικό κατά τη σεξουαλική επαφή και έχουν πολλαπλούς συντρόφους.
• Μολυσμένο με HIV.
• Άτομα με μη παραδοσιακό σεξουαλικό προσανατολισμό (ομοφυλοφιλία).
• Σεξουαλικοί σύντροφοι ατόμων με ηπατίτιδα.
• Έγκυες γυναίκες που έχουν μολυνθεί με τον ιό HCV, όσον αφορά τη μετάδοση της ηπατίτιδας στο έμβρυο.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Παθογένεση

Μετά τη μόλυνση, ο HCV εισέρχεται στα ηπατοκύτταρα αιματογενώς, όπου λαμβάνει χώρα κυρίως ο πολλαπλασιασμός του. Η βλάβη των ηπατικών κυττάρων προκαλείται από την άμεση κυτταροπαθητική επίδραση συστατικών του ιού ή προϊόντων ειδικών για τον ιό στις κυτταρικές μεμβράνες και τις ηπατοκυττάρες και από ανοσολογικά μεσολαβούμενη (συμπεριλαμβανομένης της αυτοάνοσης) βλάβη που κατευθύνεται στα ενδοκυτταρικά αντιγόνα HCV. Η πορεία και η έκβαση της λοίμωξης από HCV (εξάλειψη ή επιμονή του ιού) καθορίζονται κυρίως από την αποτελεσματικότητα της ανοσολογικής απόκρισης του μακροοργανισμού. Στην οξεία φάση της λοίμωξης, το επίπεδο HCV RNA φτάνει σε υψηλές συγκεντρώσεις στον ορό του αίματος κατά την πρώτη εβδομάδα μετά τη μόλυνση. Στην οξεία ηπατίτιδα C (τόσο σε ανθρώπους όσο και σε πειράματα), η ειδική κυτταρική ανοσολογική απόκριση καθυστερεί κατά τουλάχιστον ένα μήνα, η χυμική απόκριση κατά δύο μήνες, ο ιός "ξεπερνά" την προσαρμοστική ανοσολογική απόκριση. Η ανάπτυξη ίκτερου (συνέπεια της ηπατικής βλάβης των Τ-κυττάρων) σπάνια παρατηρείται στην οξεία ηπατίτιδα C. Περίπου 8-12 εβδομάδες μετά τη μόλυνση, όταν εμφανίζεται η μέγιστη αύξηση του επιπέδου ALT στο αίμα, εμφανίζεται μείωση του τίτλου HCV RNA. Τα αντισώματα κατά του HCV προσδιορίζονται κάπως αργότερα και μπορεί να απουσιάζουν εντελώς, και η εμφάνισή τους δεν σημαίνει το τέλος της λοίμωξης. Οι περισσότεροι ασθενείς αναπτύσσουν χρόνια ηπατίτιδα C με σχετικά σταθερό ιικό φορτίο, το οποίο είναι 2-3 τάξεις μεγέθους χαμηλότερο από ό,τι στην οξεία φάση της λοίμωξης. Μόνο ένα μικρό ποσοστό ασθενών (περίπου 20%) αναρρώνει. Το HCV RNA παύει να ανιχνεύεται με τη χρήση τυπικών διαγνωστικών εξετάσεων. Η εξαφάνιση του ιού από το ήπαρ και, πιθανώς, από άλλα όργανα συμβαίνει αργότερα από ό,τι από το αίμα, καθώς η επιστροφή της ιαιμίας ανιχνεύεται σε ορισμένους ασθενείς και πειραματικούς χιμπατζήδες ακόμη και 4-5 μήνες αφότου το HCV RNA έχει σταματήσει να ανιχνεύεται στο αίμα. Είναι ακόμη άγνωστο εάν ο ιός εξαφανίζεται εντελώς από το σώμα. Σχεδόν όλοι οι ασθενείς που αναρρώνουν αυθόρμητα από οξεία ηπατίτιδα C έχουν ισχυρή πολυκλωνική ειδική απόκριση Τ-κυττάρων, η οποία καταδεικνύει πειστικά τη σχέση μεταξύ της διάρκειας και της ισχύος της συγκεκριμένης κυτταρικής ανοσολογικής απόκρισης και μιας ευνοϊκής έκβασης της νόσου. Αντίθετα, η κυτταρική ανοσολογική απόκριση σε ασθενείς με χρόνια HCV λοίμωξη είναι συνήθως ασθενής, στενά εστιασμένη ή/και βραχύβια. Οι ιικοί παράγοντες και οι παράγοντες του ξενιστή που καθορίζουν την αδυναμία της ανοσολογικής απόκρισης να ελέγξει τη λοίμωξη από HCV δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς. Το φαινόμενο της διαφυγής από τον έλεγχο της ανοσολογικής απόκρισης του ξενιστή είναι γνωστό, το οποίο οφείλεται στην υψηλή μεταλλακτική μεταβλητότητα του γονιδιώματος του HCV. Ως αποτέλεσμα, ο ιός είναι σε θέση να επιμένει στο ανθρώπινο σώμα για μεγάλο χρονικό διάστημα (πιθανώς εφ' όρου ζωής).

Με τη μόλυνση από HCV, είναι δυνατή η εμφάνιση διαφόρων εξωηπατικών αλλοιώσεων, που προκαλούνται από ανοσοπαθολογικές αντιδράσεις ανοσοεπαρκών κυττάρων, οι οποίες πραγματοποιούνται είτε από ανοσοκυτταρικές (κοκκιωμάτωση, διηθήσεις λεμφοκροφάγων) είτε από ανοσοσυμπλεγματικές αντιδράσεις (αγγειίτιδα διαφόρων εντοπισμάτων).

Οι μορφολογικές αλλαγές στο ήπαρ στην ιογενή ηπατίτιδα C είναι μη ειδικές. Περιλαμβάνουν κυρίως λεμφοειδή διήθηση των πυλαίων οδών με σχηματισμό λεμφοειδών θυλακίων, λεμφοειδή διήθηση λοβίων, νέκρωση σταδίου, στεάτωση, βλάβη στους μικρούς χοληφόρους πόρους, ίνωση ήπατος, που εμφανίζονται σε διάφορους συνδυασμούς και καθορίζουν τον βαθμό ιστολογικής δραστηριότητας και το στάδιο της ηπατίτιδας. Η φλεγμονώδης διήθηση στη χρόνια HCV λοίμωξη έχει τα δικά της χαρακτηριστικά: τα λεμφοκύτταρα κυριαρχούν στις πυλαίες οδούς και γύρω από τις εστίες βλάβης και θανάτου των ηπατοκυττάρων, γεγονός που αντανακλά τη συμμετοχή του ανοσοποιητικού συστήματος στην παθογένεση της ηπατικής βλάβης. Η λιπώδης δυστροφία παρατηρείται στα ηπατοκύτταρα, ενώ η ηπατική στεάτωση είναι πιο έντονη στη λοίμωξη γονότυπου 3a από ό,τι στον γονότυπο 1. Η χρόνια ηπατίτιδα C, ακόμη και με χαμηλό βαθμό ιστολογικής δραστηριότητας, μπορεί να συνοδεύεται από την ανάπτυξη ηπατικής ίνωσης. Όχι μόνο οι πυλαίες και οι περιπυλαίες ζώνες των λοβίων υπόκεινται σε ίνωση, αλλά συχνά ανιχνεύεται και περιφλεβική ίνωση. Η σοβαρή ίνωση οδηγεί στην ανάπτυξη κίρρωσης (διάχυτη ίνωση με σχηματισμό ψευδών λοβίων), έναντι των οποίων μπορεί να αναπτυχθεί ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. Η κίρρωση του ήπατος αναπτύσσεται στο 15-20% των ασθενών με έντονες φλεγμονώδεις αλλαγές στον ηπατικό ιστό. Επί του παρόντος, εκτός από τη μορφολογική περιγραφή των δειγμάτων βιοψίας που λαμβάνονται, έχουν αναπτυχθεί διάφορα αριθμητικά συστήματα αξιολόγησης που επιτρέπουν έναν ημι-ποσοτικό (κατάταξη) προσδιορισμό της IGA - της δραστηριότητας της φλεγμονώδους-νεκρωτικής διαδικασίας στο ήπαρ, καθώς και του σταδίου της νόσου, που καθορίζεται από τον βαθμό ίνωσης (δείκτης ίνωσης). Με βάση αυτούς τους δείκτες, καθορίζεται η πρόγνωση της νόσου, η στρατηγική και η τακτική της αντιιικής θεραπείας.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Συμπτώματα ηπατίτιδα C

Τα κλινικά συμπτώματα της ηπατίτιδας C δεν διαφέρουν ουσιαστικά από εκείνα άλλων παρεντερικών ηπατιτίδων. Η διάρκεια της προικτερικής περιόδου κυμαίνεται από μερικές ημέρες έως 2 εβδομάδες. Μπορεί να απουσιάζει στο 20% των ασθενών.

Η μόλυνση με τον ιό της ηπατίτιδας C οδηγεί στην ανάπτυξη οξείας ηπατίτιδας C, η οποία στο 80% των περιπτώσεων εμφανίζεται σε ανικτερική μορφή χωρίς κλινικές εκδηλώσεις, με αποτέλεσμα η οξεία φάση της νόσου να διαγιγνώσκεται σπάνια. Η περίοδος επώασης για την οξεία ηπατίτιδα C κυμαίνεται από 2 έως 26 εβδομάδες (κατά μέσο όρο 6-8 εβδομάδες).

Συμπτώματα οξείας ηπατίτιδας C

Στην προικτερική περίοδο, το ασθενοβλεννογονικό σύνδρομο επικρατεί συχνότερα, που εκφράζεται με αδυναμία και ταχεία κόπωση. Συχνά εμφανίζονται δυσπεπτικές διαταραχές: μειωμένη όρεξη, δυσφορία στο δεξιό υποχόνδριο, ναυτία και έμετος. Το αρθραλγικό σύνδρομο είναι πολύ λιγότερο συχνό, είναι πιθανός ο κνησμός του δέρματος. Η ικτερική περίοδος προχωρά πολύ πιο εύκολα από ό,τι με άλλες παρεντερικές ηπατίτιδες. Τα κύρια συμπτώματα της οξείας περιόδου είναι η αδυναμία, η μειωμένη όρεξη και η αίσθηση δυσφορίας στην κοιλιά. Ναυτία και κνησμός εμφανίζονται στο ένα τρίτο των ασθενών, ζάλη και πονοκέφαλος - σε κάθε πέμπτο ασθενή, έμετος - σε κάθε δέκατο ασθενή. Σχεδόν όλοι οι ασθενείς έχουν διόγκωση του ήπατος, στο 20% - τον σπλήνα. Η οξεία ηπατίτιδα C χαρακτηρίζεται από τις ίδιες αλλαγές στις βιοχημικές παραμέτρους όπως και σε άλλες παρεντερικές ηπατίτιδες: αύξηση του επιπέδου χολερυθρίνης (στην ανικτερική μορφή, η ποσότητα χολερυθρίνης αντιστοιχεί σε φυσιολογικές τιμές), σημαντική αύξηση της δραστικότητας της ALT (περισσότερες από 10 φορές). Συχνά παρατηρείται κυματοειδής φύση της υπερφερμεναιμίας, η οποία δεν συνοδεύεται από επιδείνωση της ευεξίας. Στις περισσότερες περιπτώσεις, το επίπεδο χολερυθρίνης ομαλοποιείται την τριακοστή ημέρα μετά την εμφάνιση του ίκτερου. Άλλοι βιοχημικοί δείκτες (ιζηματογενείς εξετάσεις, το επίπεδο της συνολικής πρωτεΐνης και των πρωτεϊνικών κλασμάτων, η προθρομβίνη, η χοληστερόλη, η αλκαλική φωσφατάση) είναι συνήθως εντός των φυσιολογικών τιμών. Μερικές φορές καταγράφεται αύξηση της περιεκτικότητας σε GGT. Στο αιμοδιάγραμμα, υπάρχει τάση προς λευκοπενία, ενώ στα ούρα βρίσκονται χολικές χρωστικές.

Η οξεία ηπατίτιδα C εμφανίζεται κυρίως σε μέτρια μορφή, στο 30% των ασθενών - σε ήπια μορφή. Μια σοβαρή πορεία της νόσου είναι πιθανή (σπάνια) και η κεραυνοβόλος οξεία ηπατίτιδα C, που οδηγεί σε θανατηφόρα έκβαση, είναι πολύ σπάνια. Στη φυσική πορεία της ιογενούς ηπατίτιδας C, το 20-25% των ασθενών με οξεία ηπατίτιδα C αναρρώνουν αυθόρμητα, ενώ το υπόλοιπο 75-80% αναπτύσσει χρόνια ηπατίτιδα C. Δεν έχουν αναπτυχθεί οριστικά κριτήρια για την ανάρρωση μετά από οξεία ηπατίτιδα C, αλλά η αυθόρμητη ανάρρωση μπορεί να ληφθεί υπόψη εάν ένας ασθενής που δεν έχει λάβει ειδική αντιιική θεραπεία, αισθάνεται καλά και έχει φυσιολογικό μέγεθος ήπατος και σπλήνα, έχει φυσιολογικές βιοχημικές παραμέτρους αίματος και δεν ανιχνεύεται HCV RNA στον ορό του αίματος για τουλάχιστον δύο χρόνια μετά την οξεία ηπατίτιδα C. Παράγοντες που σχετίζονται με την αυθόρμητη εξάλειψη του ιού περιλαμβάνουν τη νεαρή ηλικία, το γυναικείο φύλο και έναν ορισμένο συνδυασμό γονιδίων του μείζονος συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Συμπτώματα χρόνιας ηπατίτιδας C

Στο 70-80% των ατόμων που έχουν περάσει την οξεία μορφή της νόσου, αναπτύσσεται χρόνια ηπατίτιδα, η οποία είναι η πιο συχνή παθολογία μεταξύ των χρόνιων ιογενών ηπατικών παθήσεων. Η ανάπτυξη χρόνιας ηπατίτιδας C μπορεί να συνοδεύεται από ομαλοποίηση των κλινικών και βιοχημικών παραμέτρων μετά την οξεία περίοδο, ωστόσο, η υπερενζυμαιμία και το HCV RNA στον ορό του αίματος επανεμφανίζονται στη συνέχεια. Οι περισσότεροι ασθενείς με βιοχημικά σημάδια χρόνιας ηπατίτιδας C (70%) έχουν ευνοϊκή πορεία (ήπια ή μέτρια φλεγμονώδης δραστηριότητα στον ηπατικό ιστό και ελάχιστη ίνωση). Η μακροπρόθεσμη έκβαση σε αυτήν την ομάδα ασθενών είναι ακόμη άγνωστη. Στο 30% των ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα C, η νόσος έχει προοδευτική πορεία, σε ορισμένους από αυτούς (12,5% - πάνω από 20 χρόνια, 20-30% - πάνω από 30 χρόνια) αναπτύσσεται κίρρωση του ήπατος, η οποία μπορεί να προκαλέσει θάνατο. Η μη αντιρροπούμενη κίρρωση του ήπατος σχετίζεται με αυξημένη θνησιμότητα και αποτελεί ένδειξη για μεταμόσχευση ήπατος. Στο 70% των ασθενών, η αιτία θανάτου είναι το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, η ηπατοκυτταρική ανεπάρκεια και η αιμορραγία.

Για ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C, ο κίνδυνος ανάπτυξης ηπατοκυτταρικού καρκινώματος 20 χρόνια μετά τη μόλυνση είναι 1-5%. Στις περισσότερες περιπτώσεις, το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα εμφανίζεται σε φόντο κίρρωσης του ήπατος με συχνότητα 1-4% ετησίως, η 5ετής επιβίωση των ασθενών με αυτή τη μορφή καρκίνου είναι μικρότερη από 5%. Ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για την εξέλιξη της ίνωσης: αρσενικό φύλο, ηλικία κατά τη μόλυνση (η εξέλιξη εμφανίζεται ταχύτερα σε ασθενείς που έχουν μολυνθεί σε ηλικία άνω των 40 ετών), μόλυνση με άλλους ιούς (HBV, HIV), ημερήσια κατανάλωση άνω των 40 g καθαρής αιθανόλης. Ένας άλλος δυσμενής παράγοντας είναι το υπερβολικό βάρος, το οποίο προκαλεί την ανάπτυξη ηπατικής στεάτωσης, η οποία, με τη σειρά της, συμβάλλει στον ταχύτερο σχηματισμό ίνωσης. Η πιθανότητα εξέλιξης της νόσου δεν σχετίζεται με τον γονότυπο του HCV ή το ιικό φορτίο.

Χαρακτηριστικό γνώρισμα της χρόνιας ηπατίτιδας C είναι η λανθάνουσα ή η ήπια συμπτωματική της πορεία για πολλά χρόνια, συνήθως χωρίς ίκτερο. Η αυξημένη δραστηριότητα της ALT και της AST, η ανίχνευση αντι-HCV και HCV RNA στον ορό του αίματος για τουλάχιστον 6 μήνες είναι τα κύρια σημάδια της χρόνιας ηπατίτιδας C. Τις περισσότερες φορές, αυτή η κατηγορία ασθενών ανιχνεύεται τυχαία, κατά την εξέταση πριν από τη χειρουργική επέμβαση, κατά τη διάρκεια ιατρικής εξέτασης κ.λπ. Μερικές φορές οι ασθενείς έρχονται στην προσοχή του γιατρού μόνο όταν αναπτύσσεται κίρρωση του ήπατος και εμφανίζονται σημάδια απορύθμισης της.

Η χρόνια λοίμωξη από τον ιό HCV μπορεί να συνοδεύεται από φυσιολογική δραστηριότητα της ALT σε επαναλαμβανόμενες μελέτες για 6-12 μήνες, παρά τη συνεχιζόμενη αντιγραφή του RNA του HCV. Το ποσοστό αυτών των ασθενών μεταξύ όλων των ασθενών με χρόνια λοίμωξη είναι 20-40%. Σε ορισμένους από αυτούς τους ασθενείς (15-20%), η βιοψία ήπατος μπορεί να αποκαλύψει σοβαρές ινωτικές αλλοιώσεις. Η βιοψία ήπατος με διάτρηση είναι μια σημαντική διαγνωστική μέθοδος που επιτρέπει τον εντοπισμό ασθενών με προοδευτική σοβαρή ηπατική βλάβη που χρειάζονται επείγουσα αντιιική θεραπεία. Ο ρυθμός εξέλιξης της ίνωσης του ήπατος σε ασθενείς με φυσιολογική δραστηριότητα της ALT είναι προφανώς χαμηλότερος από ό,τι σε ασθενείς με αυξημένη δραστηριότητα.

Τα εξωηπατικά συμπτώματα της ηπατίτιδας C εμφανίζονται, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, στο 30-75% των ασθενών. Μπορούν να εμφανιστούν κατά τη διάρκεια της νόσου και να καθορίσουν την πρόγνωση της νόσου. Η πορεία της χρόνιας ηπατίτιδας C μπορεί να συνοδεύεται από ανοσολογικά διαμεσολαβούμενες εξωηπατικές εκδηλώσεις όπως η μικτή κρυοσφαιριναιμία, ο ομαλός λειχήνας, η μεσαγγειοτριχοειδής σπειραματονεφρίτιδα, η όψιμη δερματική πορφυρία, τα ρευματοειδή συμπτώματα. Έχει διαπιστωθεί ο ρόλος του HCV στην ανάπτυξη λεμφώματος Β-κυττάρων, ιδιοπαθούς θρομβοπενίας, βλάβης των ενδοκρινών (θυρεοειδίτιδα) και εξωκρινών αδένων (κυρίως, εμπλοκή των σιελογόνων και δακρυϊκών αδένων στην παθολογική διαδικασία, συμπεριλαμβανομένου του συνδρόμου Sjogren), των ματιών, του δέρματος, των μυών, των αρθρώσεων, του νευρικού συστήματος κ.λπ.

Συμπτώματα ηπατίτιδας C χωρίς ίκτερο

Η νόσος ξεκινά σταδιακά, μπορεί να παρατηρηθούν παράπονα για κόπωση, απώλεια όρεξης, ήπιο κοιλιακό άλγος. Μετά από λίγες ημέρες, παρατηρείται διόγκωση και πάχυνση του ήπατος, το οποίο προεξέχει 2-5 cm κάτω από την πλευρική καμάρα, στο φουαγιέ των ανεπτυγμένων ασθενικών και δυσπεπτικών φαινομένων. σε ορισμένους ασθενείς παρατηρείται ταυτόχρονα διόγκωση του σπλήνα.

Συχνότητα κλινικών συμπτωμάτων (%) κατά την περίοδο αιχμής της ηπατίτιδας C

Σύμπτωμα	Μορφή
	Ανικτερικός	Εύκολος	Μεσαία-βαριά
Πονοκέφαλο	-	6.0	14.0
Αδυναμία	6.9	18	47,0
Ανησυχία	-	-	4.7
Μειωμένη όρεξη	13.8	39,0	56,4
Κάνω εμετό	-	15,0	23,5
Στομαχόπονος	6.9	12.0	56,4
Διόγκωση του ήπατος (από το υποχόνδριο): έως 2 cm	72,4	78,0	51,7
Από 2,5 έως 5 εκ.	27.6	18,0	42.3
Ευαισθησία του ήπατος	17.2	63,0	47,0
Σύσταση ήπατος: πυκνή ελαστική	48.3	66,0	61.1
Συμπιεσμένο	24.1	24,0	37,6
Διεύρυνση του σπλήνα (από το υποχόνδριο): έως 1 cm	17.2	18,0	32,9
Έως 3 εκ.	-	3.0	14.0

Μεταξύ των δεικτών των δοκιμασιών ηπατικής λειτουργίας, αξιοσημείωτη είναι η υπερφερμεναιμία (3-10 φορές αύξηση της δραστικότητας των αμινοτρανσφερασών) με φυσιολογικό επίπεδο χολερυθρίνης. Οι δοκιμασίες ιζημάτων παρουσιάζουν μικρές αλλαγές.

Βιοχημικές παράμετροι κατά την κορύφωση της οξείας ηπατίτιδας C

Δείκτης	Μορφή
	Ανικτερικός	Εύκολος	Μεσαία-βαριά
Χολερυθρίνη: ολική, δεσμευμένη µmol/l, µmol/l	13,1±0,4 6,2±0,3	40,3+4,9 27,0±3,2	119,0±12,3 87,4±5,3
ALT, U/L	290±35	330±28	400±41
ACT, U/L	160±45	250±30	320±53
Δοκιμασία θυμόλης, U/l	6,3±1,1	7,8±1,6	12,0±2,4

Ήπια μορφή

Η νόσος ξεκινά με αδυναμία, απώλεια όρεξης και μερικές φορές κοιλιακό άλγος. Η θερμοκρασία του σώματος παραμένει φυσιολογική ή δεν αυξάνεται πάνω από 38 °C. Μετά από λίγες ημέρες, ανιχνεύεται διόγκωση του ήπατος.

Η προικτερική περίοδος διαρκεί από 3 έως 7 ημέρες, κατά μέσο όρο 4,3±1,2 ημέρες. Με την εμφάνιση του ίκτερου, η κατάσταση των ασθενών δεν επιδεινώνεται, η μέθη δεν επιδεινώνεται. Στην ικτερική περίοδο, διαπιστώνεται μέτριο ηπατοσπληνικό σύνδρομο. Το ήπαρ είναι συμπιεσμένο, ευαίσθητο, προεξέχει από το υποχόνδριο κατά 1-3 cm. ο σπλήνας είναι ψηλαφητός στους περισσότερους ασθενείς στην άκρη του πλευρικού περιθωρίου και σε μερικούς - 1-3 cm κάτω από το πλευρικό περιθώριο.

Στον ορό του αίματος, η περιεκτικότητα σε χολερυθρίνη είναι κατά μέσο όρο 40,3±5,0 μmol/l, σχεδόν αποκλειστικά λόγω του συζευγμένου κλάσματος, η δραστικότητα των ενζύμων των ηπατικών κυττάρων αυξάνεται κατά όχι περισσότερο από 3-10 φορές. Οι τιμές της θυμόλης στην εξέταση είναι εντός των φυσιολογικών ορίων ή ελαφρώς αυξημένες.

Η διάρκεια της ικτερικής περιόδου είναι από 5 έως 12 ημέρες, κατά μέσο όρο 7,8 ± 0,2 ημέρες.

Μέτρια μορφή

Στην αρχική περίοδο της νόσου, τα συμπτώματα ασθένειας και δυσπεπτίας είναι χαρακτηριστικά (λήθαργος, αδυναμία, ζάλη, απώλεια όρεξης, επαναλαμβανόμενος έμετος, κοιλιακός πόνος), σε ορισμένους ασθενείς είναι δυνατή η αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος στους 38-39 ° C. Η προ-ικτερική περίοδος διαρκεί 5-8 ημέρες, με μέσο όρο 5,7 ± 1,7 ημέρες.

Με την εμφάνιση του ίκτερου, τα συμπτώματα της μέθης επιμένουν ή εντείνονται, αλλά γενικά εκφράζονται μέτρια. Εντός 2-5 ημερών, ο ίκτερος φτάνει στο μέγιστο, στη συνέχεια εντός 5-10 ημερών, και μερικές φορές περισσότερο, παραμένει στο ίδιο επίπεδο και στη συνέχεια αρχίζει να μειώνεται. Κατά μέσο όρο, η διάρκεια της ικτερικής περιόδου είναι 16±3,5 ημέρες. Κατά τη διάρκεια της ικτερικής περιόδου, η άκρη του ήπατος ψηλαφείται κάτω από την πλευρική αψίδα κατά 2-5 cm, και το όργανο διαπιστώνεται ότι είναι συμπιεσμένο και επώδυνο. Ο σπλήνας συνήθως ψηλαφείται 1-3 cm κάτω από την πλευρική αψίδα. Μερικοί ασθενείς έχουν μεμονωμένους "μώλωπες" στα άκρα και τον κορμό ως εκδήλωση αιμορραγικού συνδρόμου.

Μια βιοχημική εξέταση αίματος δείχνει 5-10 φορές αύξηση των επιπέδων χολερυθρίνης, κατά μέσο όρο 119,0+12,3 μmol/l, κυρίως συζευγμένη, υψηλή δραστικότητα ηπατοκυτταρικών ενζύμων, ενώ τα επίπεδα ALT και AST υπερβαίνουν τον κανόνα κατά 5-15 φορές, τα επίπεδα θυμόλης είναι μέτρια αυξημένα και τα επίπεδα δείκτη προθρομβίνης μειώνονται στο 60-65%.

Κατά μέσο όρο, η διάρκεια της ικτερικής περιόδου είναι 16,0 ± 3,5 ημέρες.

Σοβαρή μορφή

Είναι σπάνιο με την ηπατίτιδα C. Στην αρχική περίοδο της νόσου παρατηρούνται σοβαρή αδυναμία, κόπωση, ζάλη, πονοκέφαλοι, ανορεξία, πόνος στο δεξιό υποχόνδριο, ναυτία και επαναλαμβανόμενος έμετος. Στην ικτερική περίοδο, η μέθη είναι έντονη και παρατηρούνται εκδηλώσεις αιμορραγικού συνδρόμου (εκχύμωση στα άκρα και τον κορμό, πετεχιακά στοιχεία, ρινορραγίες). Το ήπαρ είναι πυκνό, επώδυνο και προσδιορίζεται 5-10 cm κάτω από την πλευρική αψίδα. ο σπλήνας προεξέχει από το υποχόνδριο κατά 3-5 cm.

Στον ορό του αίματος, το επίπεδο χολερυθρίνης αυξάνεται περισσότερο από 10 φορές, λόγω τόσο των συζευγμένων όσο και των μη συζευγμένων κλασμάτων. Χαρακτηριστική είναι η υψηλή υπερφερμεναιμία και η μείωση του δείκτη προθρομβίνης στο 50% ή περισσότερο.

Η ικτερική περίοδος διαρκεί έως και 3-4 εβδομάδες και, κατά κανόνα, συνοδεύεται από παρατεταμένη δηλητηρίαση.

Κακοήθης μορφή

Υπάρχουν μόνο μεμονωμένες αναφορές στη βιβλιογραφία σχετικά με την ανάπτυξη κακοήθους (κεραυνοβόλου) ηπατίτιδας C τόσο σε ενήλικες όσο και σε παιδιά. Αναφέρεται ότι οι κλινικές εκδηλώσεις της κεραυνοβόλου ηπατίτιδας C δεν διαφέρουν από εκείνες της λοίμωξης από HBV.

Υποκλινική ηπατίτιδα C

Χαρακτηρίζεται από την απουσία κλινικών εκδηλώσεων, την παρουσία βιοχημικών και ορολογικών αλλαγών. Στον ορό του αίματος, η δραστικότητα των αμινοτρανσφερασών αυξάνεται και εμφανίζονται ειδικοί δείκτες - HCV RNA και αντι-HCV.

Στάδια

Γίνεται διάκριση μεταξύ οξείας, παρατεταμένης και χρόνιας πορείας της νόσου.

Η οξεία πορεία της ηπατίτιδας C χαρακτηρίζεται από μια σχετικά γρήγορη αντίστροφη αλλαγή στις κλινικές και εργαστηριακές παραμέτρους της ηπατίτιδας με ανάρρωση και πλήρη αποκατάσταση της λειτουργικής κατάστασης του ήπατος εντός 3 μηνών από την έναρξη της νόσου.

Οι καλοήθεις παραλλαγές της νόσου μπορεί να περιλαμβάνουν:

• αποκατάσταση με πλήρη δομική και λειτουργική αποκατάσταση του ήπατος.
• ανάρρωση με υπολειμματική ηπατική ίνωση (υπολειμματική ίνωση).
• ανάρρωση από αλλοιώσεις της χοληφόρου οδού (δυσκινησία, χολοκυστίτιδα, χολαγγειίτιδα, κ.λπ.).

Η παρατεταμένη πορεία της ηπατίτιδας C συχνά εκδηλώνεται από το γεγονός ότι μετά την εξαφάνιση του ίκτερου και, όπως φαίνεται, το τέλος της οξείας περιόδου, η υπερφερμεναιμία παρατείνεται. Η κατάσταση των ασθενών σε αυτές τις περιπτώσεις είναι αρκετά ικανοποιητική, το ήπαρ είναι μέτρια διευρυμένο, αλλά ο σπλήνας συχνά παύει να ψηλαφείται. Η υπερφερμεναιμία μπορεί να επιμείνει για 6-9 και ακόμη και 12 μήνες, αλλά τελικά επέρχεται ομαλοποίηση της ενζυμικής δραστηριότητας και πλήρης ανάρρωση.

Η χρόνια ηπατίτιδα C εγκαθίσταται μετά την εγκατάσταση της ενεργού διαδικασίας στο ήπαρ για περισσότερο από 6 μήνες. Οι περισσότεροι κλινικοί γιατροί υποδεικνύουν υψηλή συχνότητα χρόνιας ηπατίτιδας C - από 40 έως 56-81%. Επιπλέον, μία από τις συχνές παραλλαγές θεωρείται η ασυμπτωματική υπερφερμεναιμία από την αρχή της νόσου, η οποία επιμένει για αρκετά χρόνια, μερικές φορές αυξάνεται, μερικές φορές εξασθενεί.

Σύμφωνα με τα ερευνητικά δεδομένα, 42 παιδιά (53,4%) είχαν αυξημένη δραστικότητα αμινοτρανσφεράσης μετά την υποχώρηση της οξείας περιόδου και 10 παιδιά συνέχισαν να έχουν RNA του HCV στον ορό του αίματός τους. Ταυτόχρονα, σχεδόν σε όλους τους ασθενείς παρατηρήθηκε πυκνή διόγκωση του ήπατος. Η χρόνια εξελικτική πορεία αναπτύχθηκε περίπου εξίσου σε όλες τις μορφές οξείας ηπατίτιδας C. Πρέπει να σημειωθεί ότι όλα τα παιδιά, τόσο αυτά που ανάρρωσαν όσο και αυτά με την έκβαση της νόσου στη χρόνια μορφή, είχαν αντισώματα κατά του ιού της ηπατίτιδας C στον ορό του αίματός τους.

Προφανώς, είναι δυνατόν να δηλωθεί ως φυσικό φαινόμενο η μετάβαση της οξείας πρόδηλης ηπατίτιδας C σε χρόνια μορφή. Δεν υπάρχει ακόμη αυστηρή τεκμηρίωση αυτού του γεγονότος, αλλά η κατανόηση της αναφερόμενης κανονικότητας θα επιτευχθεί μελετώντας τη λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας C λαμβάνοντας υπόψη τους γονότυπους του RNA του ιού της ηπατίτιδας C.

[ 31 ]

Έντυπα

• Με την παρουσία ίκτερου στην οξεία φάση της νόσου:
  • Ικτερικός.
  • Ανικτερικός.
• Με βάση τη διάρκεια του μαθήματος.
  • Οξεία (έως 3 μήνες).
  • Παρατεταμένη (περισσότερο από 3 μήνες).
  • Χρόνια (περισσότερο από 6 μήνες).
• Κατά σοβαρότητα.
  • Φως.
  • Μεσαίου-βαρέος.
  • Βαρύς.
  • Φουρμιναντικός.
• Επιπλοκές.
  • Ηπατικό κώμα.
• Αποτελέσματα.
  • Ανάκτηση.
  • Χρόνια ηπατίτιδα C.
  • Κίρρωση.
  • Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα.

Ανάλογα με τη φύση των κλινικών εκδηλώσεων της οξείας φάσης της νόσου, γίνεται διάκριση μεταξύ τυπικής και άτυπης ηπατίτιδας C. Τυπικές περιπτώσεις περιλαμβάνουν όλες τις περιπτώσεις της νόσου που συνοδεύονται από κλινικά ορατό ίκτερο, ενώ άτυπες περιπτώσεις περιλαμβάνουν τις ανικτερικές και υποκλινικές μορφές.

Όλες οι τυπικές παραλλαγές της νόσου, ανάλογα με τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων (δηλητηρίαση, ίκτερος, ηπατοσπληνομεγαλία κ.λπ.) και τις βιοχημικές αλλαγές (αυξημένα επίπεδα χολερυθρίνης, μειωμένος δείκτης προθρομβίνης κ.λπ.), συνήθως διαιρούνται σε ήπιες, μέτριες, σοβαρές και κακοήθεις (κεραυνοβόλες) μορφές.

Ανάλογα με τη διάρκεια, διακρίνεται η οξεία, η παρατεταμένη και η χρόνια ηπατίτιδα C.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Διαγνωστικά ηπατίτιδα C

Τα κλινικά συμπτώματα της οξείας ηπατίτιδας C είναι ήπια σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών, επομένως η διάγνωση της οξείας ηπατίτιδας C βασίζεται σε μια ολοκληρωμένη αξιολόγηση των επιδημιολογικών δεδομένων ιστορικού κατά τις περιόδους που αντιστοιχούν στην περίοδο επώασης, ίκτερο, αυξημένα επίπεδα χολερυθρίνης, αύξηση των επιπέδων ALT περισσότερο από 10 φορές, παρουσία νεοαναγνωρισμένων δεικτών ιογενούς ηπατίτιδας C (αντι-HCV, HCV RNA) ενώ αποκλείεται η ηπατίτιδα άλλης προέλευσης. Λαμβάνοντας υπόψη ότι οι περισσότεροι ασθενείς με οξεία ηπατίτιδα C δεν έχουν κλινικά συμπτώματα οξείας ηπατίτιδας και οι διαθέσιμες ορολογικές και βιοχημικές εκδηλώσεις δεν επιτρέπουν πάντα τη διάκριση της οξείας ηπατίτιδας από την έξαρση της χρόνιας ηπατίτιδας, η διάγνωση της οξείας ηπατίτιδας C τίθεται σε περιπτώσεις όπου, μαζί με τα χαρακτηριστικά κλινικά, επιδημιολογικά και βιοχημικά δεδομένα, απουσιάζουν αντισώματα κατά του HCV στην αρχική μελέτη του ορού αίματος, τα οποία εμφανίζονται 4-6 εβδομάδες ή περισσότερο μετά την έναρξη της νόσου. Για τη διάγνωση της οξείας ηπατίτιδας C, μπορεί κανείς να καταφύγει στην ανίχνευση του ιικού RNA χρησιμοποιώντας PCR, καθώς μπορεί να ανιχνευθεί ήδη στις πρώτες 1-2 εβδομάδες της νόσου, ενώ τα αντισώματα εμφανίζονται μόνο μετά από αρκετές εβδομάδες. Η χρήση συστημάτων δοκιμών τρίτης γενιάς, τα οποία είναι πολύ πιο ευαίσθητα και ειδικά, επιτρέπει την ανίχνευση αντισωμάτων κατά του HCV στον ορό του αίματος ήδη 7-10 ημέρες μετά την έναρξη του ίκτερου. Τα αντισώματα κατά του HCV μπορούν να ανιχνευθούν τόσο στην οξεία όσο και στη χρόνια ηπατίτιδα C. Ταυτόχρονα, τα αντισώματα IgM κατά του HCV ανιχνεύονται εξίσου συχνά σε ασθενείς με οξεία και χρόνια ηπατίτιδα C. Έτσι, η ανίχνευση αντισωμάτων IgM κατά του HCV δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως δείκτης της οξείας φάσης της ιογενούς ηπατίτιδας C. Επιπλέον, τα αντισώματα κατά του HCV μπορούν να κυκλοφορούν μεμονωμένα στο αίμα ασθενών που έχουν αναρρώσει από οξεία ηπατίτιδα C ή βρίσκονται στη φάση ύφεσης μετά την εξάλειψη του RNA του HCV ως αποτέλεσμα της αντιιικής θεραπείας. Τα σύγχρονα συστήματα δοκιμών επιτρέπουν την αύξηση του ποσοστού ανίχνευσης αντισωμάτων κατά του HCV στο 98-100% των ανοσοεπαρκών μολυσμένων ατόμων, ενώ σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς το ποσοστό ανίχνευσης αντισωμάτων κατά του HCV είναι σημαντικά χαμηλότερο. Είναι απαραίτητο να θυμόμαστε την πιθανότητα ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων κατά τη διεξαγωγή αντίδρασης σε αντι-HCV, η οποία μπορεί να είναι 20% ή περισσότερο (σε ασθενείς με καρκίνο, αυτοάνοσα νοσήματα και ανοσοανεπάρκειες κ.λπ.).

Η χρόνια ηπατίτιδα C επιβεβαιώνεται με τη χρήση επιδημιολογικών και κλινικών δεδομένων, δυναμικού προσδιορισμού βιοχημικών παραμέτρων, παρουσίας αντι-HCV και HCV RNA στον ορό του αίματος. Ωστόσο, το χρυσό πρότυπο για τη διάγνωση της χρόνιας ηπατίτιδας C είναι η βιοψία παρακέντησης ήπατος, η οποία ενδείκνυται για ασθενείς που πληρούν τα διαγνωστικά κριτήρια για χρόνια ηπατίτιδα. Οι στόχοι της βιοψίας παρακέντησης ήπατος είναι να προσδιοριστεί ο βαθμός δραστηριότητας των νεκρωτικών και φλεγμονωδών αλλαγών στον ηπατικό ιστό (προσδιορισμός της IHA), να διευκρινιστεί ο βαθμός σοβαρότητας και η επικράτηση της ίνωσης - το στάδιο της νόσου (προσδιορισμός του δείκτη ίνωσης) και να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Με βάση τα αποτελέσματα μιας ιστολογικής εξέτασης του ηπατικού ιστού, καθορίζονται οι τακτικές διαχείρισης του ασθενούς, οι ενδείξεις για αντιιική θεραπεία και η πρόγνωση της νόσου.

Πρότυπο για τη διάγνωση της οξείας ηπατίτιδας C

Υποχρεωτικές εργαστηριακές εξετάσεις:

• κλινική εξέταση αίματος;
• βιοχημική εξέταση αίματος: χολερυθρίνη, ALT, AST, δοκιμή θυμόλης, δείκτης προθρομβίνης.
• ανοσολογική μελέτη: αντι-HCV, HB-Ag, αντι-HBc IgM, αντι-HIV.
• προσδιορισμός της ομάδας αίματος, παράγοντας Rh;
• κλινική ανάλυση ούρων και χρωστικές χολής (χολερυθρίνη).

Πρόσθετες εργαστηριακές εξετάσεις:

• ανοσολογική μελέτη: HCV RNA (ποιοτική ανάλυση), ολικά αντι-δέλτα, αντι-HAV IgM, αντι-HEV IgM, CIC, κύτταρα LE.
• βιοχημική εξέταση αίματος: χοληστερόλη, λιποπρωτεΐνες, τριγλυκερίδια, ολική πρωτεΐνη και κλάσματα πρωτεΐνης, γλυκόζη, κάλιο, νάτριο, χλωριούχα, CRP, αμυλάση, αλκαλική φωσφατάση, GGT, σερουλοπλασμίνη.
• οξεοβασική ισορροπία του αίματος;
• πήξη.

Ενόργανες μελέτες:

• Υπερηχογράφημα κοιλιακών οργάνων.
• ΗΚΓ;
• ακτινογραφία θώρακος.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Πρότυπο για τη διάγνωση της χρόνιας ηπατίτιδας C

Υποχρεωτικές εργαστηριακές εξετάσεις:

• κλινική εξέταση αίματος;
• βιοχημική εξέταση αίματος: χολερυθρίνη, ALT, AST, δοκιμή θυμόλης.
• ανοσολογική μελέτη: Αντι-HCV; HBcAg;
• κλινική ανάλυση ούρων και χρωστικές χολής (χολερυθρίνη).

Πρόσθετες εργαστηριακές εξετάσεις·

• βιοχημική εξέταση αίματος: χοληστερόλη, λιποπρωτεΐνες, τριγλυκερίδια, ολική πρωτεΐνη και κλάσματα πρωτεΐνης, γλυκόζη, κάλιο, νάτριο, χλωριούχα, CRP, αμυλάση, αλκαλική φωσφατάση, GGT, σερουλοπλασμίνη, σίδηρος, θυρεοειδικές ορμόνες.
• πήξη;
• προσδιορισμός της ομάδας αίματος, παράγοντας Rh;
• Ανοσολογική μελέτη: HCV RNA (ποιοτική ανάλυση), συνολικό αντι-δέλτα, αντι-HAV IgM, αντι-HEV IgM, CIC, κύτταρα LE, αντι-HBc IgM, αντι-δέλτα IgM, HBeAg, αντι-HBe, HBV DNA (ποιοτική ανάλυση), αυτοαντισώματα, αντι-HIV, α-εμβρυϊκή πρωτεΐνη.
• κόπρανα για κρυφό αίμα.

Ενόργανη διάγνωση (επιπλέον):

• Υπερηχογράφημα κοιλιακών οργάνων:
• ΗΚΓ;
• ακτινογραφία θώρακος:
• Διαδερμική βιοψία ήπατος:
• ΑΥΓΑ.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση πραγματοποιείται με άλλες ιογενείς ηπατίτιδες. Κατά τη διάγνωση, λαμβάνεται υπόψη η σχετικά ήπια πορεία της νόσου, χαρακτηριστική της οξείας ηπατίτιδας C, με σημαντικά χαμηλότερο βαθμό συνδρόμου δηλητηρίασης, με ταχεία ομαλοποίηση των βιοχημικών παραμέτρων. Η δυναμική των δεικτών ιογενούς ηπατίτιδας έχει μεγάλη σημασία κατά τη διεξαγωγή διαφορικής διάγνωσης.

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

Η παρουσία ίκτερου, δυσφορίας ή πόνου στην κοιλιά, αυξημένης δραστηριότητας ALT και AST, απουσία δεικτών ιογενούς ηπατίτιδας μπορεί να απαιτήσει συμβουλή χειρουργού για να αποκλειστεί η υποηπατική φύση του ίκτερου.

Θεραπεία ηπατίτιδα C

Η νοσηλεία ενδείκνυται για οξεία ιογενή ηπατίτιδα και ύποπτη ιογενή ηπατίτιδα C.

Φαρμακευτική θεραπεία της ηπατίτιδας C

Η τυπική ιντερφερόνη άλφα-2 χρησιμοποιείται ως αιτιοτροπικός παράγοντας στη θεραπεία της οξείας ηπατίτιδας C. Ο αριθμός των ατόμων που αναρρώνουν από οξεία ηπατίτιδα C μπορεί να αυξηθεί (έως και 80-90%) χρησιμοποιώντας τα ακόλουθα θεραπευτικά σχήματα:

• ιντερφερόνη άλφα-2 5 εκατομμύρια IU ενδομυϊκά ημερησίως για 4 εβδομάδες, στη συνέχεια 5 εκατομμύρια IU ενδομυϊκά τρεις φορές την εβδομάδα για 20 εβδομάδες.
• ιντερφερόνη άλφα-2 10 εκατομμύρια IU ενδομυϊκά ημερησίως μέχρι να ομαλοποιηθούν τα επίπεδα τρανσαμινάσης (κάτι που συνήθως συμβαίνει εντός 3-6 εβδομάδων από την έναρξη της χρήσης του φαρμάκου).

Η μονοθεραπεία με πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη άλφα-2 για 24 εβδομάδες είναι αποτελεσματική.

Το σύμπλεγμα θεραπευτικών μέτρων για τη χρόνια ηπατίτιδα C περιλαμβάνει βασική και αιτιοτροπική (αντιιική) θεραπεία. Η βασική θεραπεία περιλαμβάνει την τήρηση μιας δίαιτας (πίνακας αρ. 5), τη λήψη μιας αγωγής φαρμάκων που ομαλοποιούν τη γαστρεντερική οδό, επηρεάζοντας τη λειτουργική δραστηριότητα των ηπατοκυττάρων (παγκρεατικά ένζυμα, ηπατοπροστατευτικά, χολερετικοί παράγοντες για την αποκατάσταση της εντερικής μικροχλωρίδας κ.λπ.). Είναι επίσης απαραίτητο να περιοριστεί η σωματική δραστηριότητα, να παρέχεται στους ασθενείς ψυχοσυναισθηματική και κοινωνική υποστήριξη και να αντιμετωπίζονται οι συνυπάρχουσες ασθένειες. Ο στόχος της αιτιοτροπικής θεραπείας για τη χρόνια ηπατίτιδα C είναι η καταστολή της αναπαραγωγής του ιού, η εξάλειψη του ιού από το σώμα και η διακοπή της μολυσματικής διαδικασίας. Αυτή είναι η βάση για την επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου, τη σταθεροποίηση ή την υποχώρηση των παθολογικών αλλαγών στο ήπαρ, την πρόληψη της ανάπτυξης κίρρωσης του ήπατος και του πρωτοπαθούς ηπατοκυτταρικού καρκινώματος, καθώς και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής που σχετίζεται με την υγεία.

Επί του παρόντος, η καλύτερη επιλογή για την αντιιική θεραπεία της χρόνιας ηπατίτιδας C είναι η συνδυασμένη χρήση πεγκυλιωμένης ιντερφερόνης άλφα-2 και ριμπαβιρίνης για 6-12 μήνες (ανάλογα με τον γονότυπο του ιού που προκάλεσε την ασθένεια). Η τυπική θεραπεία για τη χρόνια ηπατίτιδα C είναι η τυπική ιντερφερόνη άλφα-2, ένας συνδυασμός τυπικής ιντερφερόνης άλφα-2 και ριμπαβιρίνης, καθώς και ένας συνδυασμός πεγκυλιωμένης ιντερφερόνης άλφα-2 και ριμπαβιρίνης. Η τυπική ιντερφερόνη άλφα-2 συνταγογραφείται σε δόση 3 εκατομμυρίων IU 3 φορές την εβδομάδα υποδόρια ή ενδομυϊκά. Η πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη άλφα-2a συνταγογραφείται σε δόση 180 mcg, η πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη άλφα-2b - με ρυθμό 1,5 mcg / kg - 1 φορά την εβδομάδα υποδόρια για 48 εβδομάδες για τον γονότυπο 1 και 4 για 24 εβδομάδες για άλλους γονότυπους. Η ριμπαβιρίνη λαμβάνεται ημερησίως σε δόση 800-1200 mg σε δύο δόσεις, ανάλογα με τον γονότυπο HCV και το σωματικό βάρος.

Είναι θεμελιώδους σημασίας να καθοριστούν ενδείξεις για την αιτιοτροπική θεραπεία του χρόνιου γονότυπου C και να επιλεγεί ένα κατάλληλο πρόγραμμα για την εφαρμογή του. Σε κάθε περίπτωση, είναι απαραίτητη μια προσεκτική διαφοροποιημένη προσέγγιση κατά τον προσδιορισμό της ομάδας ατόμων που υποβάλλονται σε θεραπεία. Σύμφωνα με τις συστάσεις των συνεδρίων συναίνεσης που πραγματοποιήθηκαν το 2002, η αντιιική θεραπεία της ηπατίτιδας C πραγματοποιείται μόνο σε ενήλικες ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C, παρουσία HCV RNA στον ορό του αίματος και παρουσία ιστολογικών σημείων ηπατικής βλάβης.

Η θεραπεία μπορεί να μην συνταγογραφείται σε ασθενείς με ήπια χρόνια ηπατίτιδα C, για τους οποίους η πιθανότητα εξέλιξης της νόσου ελλείψει επιβαρυντικών παραγόντων (παχυσαρκία, υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ, συν-λοίμωξη με HIV) είναι χαμηλή. Σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι δυνατή η δυναμική παρακολούθηση της πορείας της νόσου.

Η θεραπεία συνταγογραφείται σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα σταδίου F2 ή F3 σύμφωνα με το σύστημα METAVIR, ανεξάρτητα από τον βαθμό δραστηριότητας της νεκρωτικής φλεγμονής του ήπατος, καθώς και σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος (προκειμένου να επιτευχθεί ιολογική απόκριση, να σταθεροποιηθεί η διαδικασία στο ήπαρ, να προληφθεί το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα). Μετά την κύρια αγωγή, ελλείψει ιολογικής απόκρισης, αλλά παρουσία βιοχημικής απόκρισης, μπορεί να συνταγογραφηθεί θεραπεία συντήρησης με ιντερφερόνη άλφα-2 για την επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου. Παράγοντες πρόβλεψης της απόκρισης στη θεραπεία στη χρόνια ηπατίτιδα C είναι οι παράγοντες του ξενιστή και οι ιικοί παράγοντες. Έτσι, οι ασθενείς κάτω των 40 ετών, οι ασθενείς με σύντομη διάρκεια της νόσου και οι γυναίκες ασθενείς ανταποκρίνονται συχνότερα στη θεραπεία με ιντερφερόνη. Η νόσος είναι λιγότερο θεραπεύσιμη σε ασθενείς που κάνουν κατάχρηση αλκοόλ, έχουν σακχαρώδη διαβήτη, ηπατική στεάτωση και παχυσαρκία. Επομένως, η τροποποίηση της διατροφής πριν από τη θεραπεία μπορεί να βελτιώσει τα αποτελέσματά της. Το ποσοστό απόκρισης στη θεραπεία είναι υψηλότερο σε ασθενείς με ήπια ίνωση παρά σε ίνωση σταδίου 3-4 ή κίρρωση. Ωστόσο, οι μισοί ασθενείς με κίρρωση επιτυγχάνουν ιολογική ανταπόκριση (37% με γονότυπο 1, περισσότερο από 70% με γονότυπο 1), επομένως αυτή η κατηγορία ασθενών θα πρέπει επίσης να λαμβάνει αντιιική θεραπεία, αν και η τακτική της θα πρέπει να προσαρμόζεται εάν είναι απαραίτητο. Η συχνότητα επιτυχούς ιολογικής ανταπόκρισης κατά τη διάρκεια της θεραπείας με τυπική και πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη άλφα-2 με ή χωρίς ριμπαβιρίνη εξαρτάται από τον γονότυπο και το ιικό φορτίο του HCV. Τις περισσότερες φορές, οι ασθενείς με γονότυπους 2 και 3 ανταποκρίνονται στη θεραπεία της ηπατίτιδας C, ενώ η πιθανότητα επιτυχούς ιολογικής ανταπόκρισης είναι σημαντικά χαμηλότερη σε ασθενείς με γονότυπους 1 και 4. Οι ασθενείς με υψηλό ιικό φορτίο (>850 χιλιάδες IU/ml) ανταποκρίνονται χειρότερα στη θεραπεία από τους ασθενείς με χαμηλό ιικό φορτίο. Η προσήλωση του ασθενούς στη θεραπεία έχει μεγάλη σημασία για την επίτευξη του αποτελέσματος της αντιιικής θεραπείας. Η πιθανότητα επίτευξης του αποτελέσματος είναι υψηλότερη εάν ο ασθενής έχει λάβει την πλήρη αγωγή - περισσότερο από το 80% της δόσης του φαρμάκου για περισσότερο από το 80% της προβλεπόμενης περιόδου θεραπείας.

Η αποτελεσματικότητα της ειδικής θεραπείας για την ηπατίτιδα C αξιολογείται με βάση διάφορα κριτήρια: ιολογικό (εξαφάνιση του HCV RNA από τον ορό του αίματος), βιοχημικό (ομαλοποίηση των επιπέδων ALT) και μορφολογικό (μείωση του δείκτη ιστολογικής δραστηριότητας και του σταδίου ίνωσης). Μπορεί να υπάρχουν αρκετές πιθανές αντιδράσεις στην αντιιική θεραπεία για την ηπατίτιδα C. Εάν η ομαλοποίηση των επιπέδων ALT και AST και η εξαφάνιση του HCV RNA στον ορό του αίματος καταγραφούν αμέσως μετά το τέλος της θεραπείας, τότε αυτό ονομάζεται πλήρης ύφεση και παρατηρείται βιοχημική και ιολογική αντίδραση στο τέλος της θεραπείας. Μια σταθερή βιοχημική και ιολογική αντίδραση παρατηρείται εάν ανιχνευθούν φυσιολογικά επίπεδα ALT στον ορό του αίματος 24 εβδομάδες (6 μήνες) μετά το τέλος της θεραπείας και απουσιάζει το HCV RNA. Υποτροπή της νόσου καταγράφεται όταν τα επίπεδα ALT και AST αυξάνονται ή/και εμφανίζεται HCV RNA στον ορό του αίματος μετά το τέλος της θεραπείας. Η απουσία θεραπευτικού αποτελέσματος σημαίνει απουσία ομαλοποίησης των επιπέδων ALT και AST ή/και η επιμονή του HCV RNA στον ορό του αίματος κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Η πρόβλεψη της αποτελεσματικότητας της αντιιικής θεραπείας είναι δυνατή με την αξιολόγηση της πρώιμης ιολογικής απόκρισης. Η παρουσία μιας πρώιμης ιολογικής απόκρισης υποδηλώνει την απουσία HCV RNA ή μείωση του ιικού φορτίου κατά περισσότερο από 2xIg10 στον ορό του αίματος μετά από 12 εβδομάδες θεραπείας. Κατά την καταγραφή μιας πρώιμης ιολογικής απόκρισης, η πιθανότητα αποτελεσματικής αντιιικής θεραπείας είναι υψηλή, ενώ η απουσία της υποδηλώνει χαμηλές πιθανότητες επίτευξης επιτυχούς ιολογικής απόκρισης ακόμη και αν η θεραπευτική αγωγή του ασθενούς είναι 48 εβδομάδες. Επί του παρόντος, κατά την πρόβλεψη της αποτελεσματικότητας της αντιιικής θεραπείας, επικεντρώνονται σε μια ταχεία ιολογική απόκριση - την εξαφάνιση του HCV RNA 4 εβδομάδες μετά την έναρξη της αντιιικής θεραπείας.

Η διάρκεια της θεραπείας για την ηπατίτιδα C εξαρτάται από τον γονότυπο HCV. Για τον γονότυπο 1, εάν το HCV RNA απουσιάζει στον ορό του αίματος μετά από 12 εβδομάδες θεραπείας, η διάρκεια της θεραπείας είναι 48 εβδομάδες. Εάν το ιικό φορτίο ενός ασθενούς με γονότυπο 1 μειωθεί κατά τουλάχιστον 2xlgl0 σε σύγκριση με το αρχικό επίπεδο μετά από 12 εβδομάδες θεραπείας, αλλά το HCV RNA συνεχίζει να ανιχνεύεται στο αίμα, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί επαναλαμβανόμενη εξέταση HCV RNA την 24η εβδομάδα θεραπείας.

Εάν το HCV RNA παραμείνει θετικό μετά από 24 εβδομάδες, η θεραπεία για την ηπατίτιδα C θα πρέπει να διακοπεί. Η απουσία πρώιμης ιολογικής ανταπόκρισης επιτρέπει μια αρκετά ακριβή πρόβλεψη της αναποτελεσματικότητας της περαιτέρω θεραπείας και επομένως η θεραπεία θα πρέπει επίσης να διακοπεί. Με τους γονότυπους 2 και 3, η συνδυαστική θεραπεία με ιντερφερόνη και ριμπαβιρίνη χορηγείται για 24 εβδομάδες χωρίς να προσδιορίζεται το ιικό φορτίο. Με τον γονότυπο 4, όπως και με τον γονότυπο 1, η συνδυαστική θεραπεία για την ηπατίτιδα C συνιστάται για 48 εβδομάδες. Ανεπιθύμητες ενέργειες είναι πιθανές κατά τη διάρκεια της θεραπείας με φάρμακα ιντερφερόνης και ριμπαβιρίνη. Απαραίτητη προϋπόθεση για τη θεραπεία με ριμπαβιρίνη είναι η χρήση αντισύλληψης και από τους δύο συντρόφους καθ' όλη τη διάρκεια της θεραπείας (συνιστάται επίσης η αποφυγή εγκυμοσύνης για άλλους 6 μήνες μετά το τέλος της θεραπευτικής αγωγής). Οι παρενέργειες της ιντερφερόνης και της ριμπαβιρίνης μερικές φορές απαιτούν μείωση των δόσεων τους (προσωρινά ή μόνιμα) ή διακοπή των φαρμάκων. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας της ηπατίτιδας C, οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται, να πραγματοποιείται βιοχημική παρακολούθηση (κάθε δύο εβδομάδες στην αρχή της θεραπείας, στη συνέχεια μηνιαίως), ιολογική παρακολούθηση (για τον γονότυπο 1 - 12 εβδομάδες από την έναρξη της θεραπείας, για τον γονότυπο 2 ή 3 - στο τέλος της θεραπείας). Σε ορισμένες περιπτώσεις, στο τέλος της θεραπείας, πραγματοποιείται επαναλαμβανόμενη βιοψία παρακέντησης του ήπατος για την αξιολόγηση της ιστολογικής εικόνας. Εξετάζεται αιμόγραμμα, μία φορά κάθε τέσσερις μήνες - η συγκέντρωση κρεατινίνης και ουρικού οξέος, TSH, ANF.

Λόγω της παρουσίας κοινών οδών μετάδοσης των ιών, η χρόνια ηπατίτιδα C συχνά συνοδεύεται από λοίμωξη από HBV ή/και HIV. Η συν-λοίμωξη αυξάνει τον κίνδυνο κίρρωσης του ήπατος, τελικής ηπατικής κυτταρικής ανεπάρκειας και ηπατοκυτταρικού καρκινώματος, καθώς και τη θνησιμότητα σε ασθενείς σε σύγκριση με ασθενείς με μονολοίμωξη από HCV. Προκαταρκτικά δεδομένα δείχνουν ότι ο συνδυασμός πεγκυλιωμένης ιντερφερόνης και ριμπαβιρίνης επιτρέπει την επίτευξη ιολογικής ή/και ιστολογικής ανταπόκρισης σε ασθενείς που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV και χρόνια ηπατίτιδα C. Κατά τη συνταγογράφηση αντιιικής θεραπείας σε ασθενείς με χρόνια ιογενή ηπατίτιδα σε μικτή λοίμωξη, η επιλογή του θεραπευτικού σχήματος καθορίζεται από την παρουσία της φάσης αντιγραφής του HBV και του HCV.

Οι αρχές της παθογενετικής και συμπτωματικής θεραπείας για την οξεία ηπατίτιδα C είναι οι ίδιες με εκείνες για άλλες ιογενείς ηπατίτιδες. Στο πλαίσιο της σωματικής ανάπαυσης και της δίαιτας (πίνακας αρ. 5), η θεραπεία αποτοξίνωσης πραγματοποιείται με τη μορφή άφθονης πόσης ή ενδοφλέβιας έγχυσης διαλύματος γλυκόζης 5-10%, πολυιονικών διαλυμάτων και ασκορβικού οξέος. Σύμφωνα με τις μεμονωμένες ενδείξεις, χρησιμοποιούνται αναστολείς πρωτεάσης, αντισπασμωδικά, αιμοστατικοί παράγοντες, υπερβαρική οξυγόνωση, αιμορρόφηση, πλασμαφαίρεση, θεραπεία με λέιζερ.

Κλινική εξέταση

Ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της ιατρικής εξέτασης ασθενών με ιογενή ηπατίτιδα C είναι η διάρκεια της διαδικασίας. Οι ασθενείς με ιογενή ηπατίτιδα C παρακολουθούνται εφ' όρου ζωής λόγω της έλλειψης αξιόπιστων κριτηρίων για ανάρρωση, προκειμένου να εντοπιστούν έγκαιρα σημάδια επανενεργοποίησης της λοίμωξης και να διορθωθούν οι τακτικές παρατήρησης και θεραπείας.

[ 41 ], [ 42 ]

Τι πρέπει να γνωρίζει ένας ασθενής με ιογενή ηπατίτιδα C;

Είχατε οξεία ηπατίτιδα C και πρέπει να γνωρίζετε ότι η εξαφάνιση του ίκτερου, οι ικανοποιητικές εργαστηριακές παράμετροι και η καλή υγεία δεν αποτελούν δείκτες πλήρους ανάρρωσης, καθώς η πλήρης αποκατάσταση της υγείας του ήπατος συμβαίνει εντός 6 μηνών. Για να αποτραπεί η επιδείνωση της νόσου και η μετάβαση σε χρόνια μορφή, είναι σημαντικό να ακολουθείτε αυστηρά τις συστάσεις του γιατρού σχετικά με την επακόλουθη παρατήρηση και εξέταση σε κλινική, την καθημερινή ρουτίνα, τη διατροφή και τις συνθήκες εργασίας.

Διατροφή και αγωγή για την ηπατίτιδα C

Ημικλινές πρόγραμμα ανάπαυσης για ήπια και μέτρια οξεία ηπατίτιδα C. Αυστηρό πρόγραμμα ανάπαυσης στο κρεβάτι για σοβαρή οξεία ηπατίτιδα C. Για χρόνια ηπατίτιδα C - δεν συνιστάται η συμμόρφωση με το πρόγραμμα εργασίας και ανάπαυσης, η νυχτερινή βάρδια και η εργασία σε βιομηχανίες που σχετίζονται με τοξικά προϊόντα, επαγγελματικά ταξίδια, άρση βαρών κ.λπ.

Μια ήπια δίαιτα (όσον αφορά το μαγείρεμα και τον αποκλεισμό ερεθιστικών ουσιών), πίνακας αρ. 5.

Η επιστροφή στην εργασία που συνεπάγεται υψηλό σωματικό στρες ή επαγγελματικούς κινδύνους επιτρέπεται το νωρίτερο 3-6 μήνες μετά την απόλυση. Μέχρι τότε, η εργασία μπορεί να συνεχιστεί με ελαφρύ τρόπο εργασίας.

Μετά το εξιτήριο από το νοσοκομείο, θα πρέπει να είστε προσεκτικοί με την υποθερμία και να αποφεύγετε την υπερθέρμανση στον ήλιο. Δεν συνιστώνται ταξίδια σε νότια θέρετρα για τους πρώτους 3 μήνες. Θα πρέπει επίσης να είστε προσεκτικοί με τη λήψη φαρμάκων που έχουν παρενέργειες (τοξικές) στο ήπαρ. Μετά την ομαλοποίηση των βιοχημικών παραμέτρων του αίματος, η συμμετοχή σε αθλητικούς αγώνες απαγορεύεται για 6 μήνες. Όσοι έχουν περάσει οξεία ηπατίτιδα Β εξαιρούνται από τους προληπτικούς εμβολιασμούς για 6 μήνες. Οι αθλητικές δραστηριότητες περιορίζονται μόνο σε ένα σύνολο θεραπευτικών ασκήσεων.

Για 6 μήνες μετά το εξιτήριο, πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στη διατροφή, η οποία πρέπει να είναι επαρκώς πλήρης, με πλήρη αποκλεισμό ουσιών επιβλαβών για το ήπαρ. Απαγορεύονται αυστηρά τα αλκοολούχα ποτά (συμπεριλαμβανομένης της μπύρας). Είναι απαραίτητο να τρώτε τακτικά κατά τη διάρκεια της ημέρας κάθε 3-4 ώρες, αποφεύγοντας την υπερκατανάλωση τροφής.

Επιτρέπονται:

• γάλα και γαλακτοκομικά προϊόντα σε όλες τις μορφές τους·
• βραστό και στιφάδο κρέας - βοδινό, μοσχάρι, κοτόπουλο, γαλοπούλα, κουνέλι.
• βραστό φρέσκο ψάρι - λούτσος, κυπρίνος, πέρκα και θαλασσινό ψάρι (μπακαλιάρος, πέρκα)
• λαχανικά, πιάτα λαχανικών, φρούτα, ξινολάχανο;
• δημητριακά και προϊόντα αλευριού·
• σούπες λαχανικών, δημητριακών και γάλακτος

Θα πρέπει να περιορίσετε την κατανάλωσή σας:

• ζωμοί κρέατος και σούπες (χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά, όχι περισσότερο από 1-2 φορές την εβδομάδα)
• βούτυρο (όχι περισσότερο από 50-70 g την ημέρα, για παιδιά - 30-40 g), κρέμα γάλακτος,
• κρέμα γάλακτος;
• αυγά (όχι περισσότερο από 2-3 φορές την εβδομάδα ομελέτες πρωτεΐνης)·
• τυρί (σε μικρές ποσότητες, αλλά όχι πικάντικο)
• προϊόντα κρέατος (λουκάνικα βοδινού, λουκάνικα γιατρού, διαιτητικά λουκάνικα, επιτραπέζια λουκάνικα)·
• χαβιάρι σολομού και οξύρρυγχου, ρέγγα:
• ντομάτες.

Απαγορευμένος:

• αλκοολούχα ποτά:
• όλα τα είδη τηγανητών, καπνιστών και τουρσί προϊόντων ·
• χοιρινό, αρνί, χήνα, πάπια;
• καυτερά μπαχαρικά (χρένο, πιπέρι, μουστάρδα, ξύδι)
• ζαχαρώδη (κέικ, αρτοσκευάσματα)·
• σοκολάτα, καραμέλες σοκολάτας, κακάο, καφές;
• χυμός ντομάτας.

Ιατρική επίβλεψη και έλεγχος

Η εξέταση όσων έχουν ιογενή ηπατίτιδα C πραγματοποιείται μετά από 1, 3, 6 μήνες και στη συνέχεια ανάλογα με το συμπέρασμα του γιατρού του ιατρείου. Η διαγραφή από το μητρώο σε περίπτωση ευνοϊκής έκβασης πραγματοποιείται το νωρίτερο 12 μήνες μετά το εξιτήριο από το νοσοκομείο.

Να θυμάστε ότι μόνο η παρατήρηση από έναν ειδικό στις μολυσματικές ασθένειες και οι τακτικές εργαστηριακές εξετάσεις θα σας επιτρέψουν να διαπιστώσετε το γεγονός της ανάρρωσής σας ή της μετάβασης της νόσου σε χρόνια μορφή. Εάν ο γιατρός σας συνταγογραφήσει αντιιική θεραπεία για την ηπατίτιδα C, πρέπει να ακολουθείτε αυστηρά το σχήμα χορήγησης του φαρμάκου και να προσέρχεστε τακτικά για εργαστηριακή παρακολούθηση των αιματολογικών εξετάσεων, καθώς αυτό θα ελαχιστοποιήσει την πιθανότητα παρενεργειών του φαρμάκου και θα διασφαλίσει τον έλεγχο της λοίμωξης.

Πρέπει να προσέλθετε για εργαστηριακή εξέταση την ημέρα που σας έχει ορίσει αυστηρά ο γιατρός σας, με άδειο στομάχι.

Η πρώτη σας επίσκεψη στο πολυκλινικό KIZ προγραμματίζεται από τον θεράποντα ιατρό σας.

Οι καθορισμένες περίοδοι ελέγχου για τις ιατρικές εξετάσεις παρακολούθησης στην κλινική ή στο ηπατολογικό κέντρο είναι υποχρεωτικές για όλους όσους έχουν περάσει ιογενή ηπατίτιδα C. Εάν είναι απαραίτητο, μπορείτε να επικοινωνήσετε με το γραφείο παρακολούθησης του νοσοκομείου ή το ηπατολογικό κέντρο ή το KIZ της κλινικής, επιπλέον αυτών των περιόδων.

Να είστε προσεκτικοί με την υγεία σας!

Ακολουθήστε αυστηρά το πρόγραμμα και τη διατροφή!

Επισκέπτεστε τον γιατρό σας τακτικά για προληπτικούς ελέγχους!

Πρόληψη

Η πρόληψη της ηπατίτιδας C είναι ιδιαίτερα σημαντική λόγω της επιδημιολογικής επικράτησης της νόσου και της έλλειψης εμβολίου κατά αυτής της θανατηφόρας λοίμωξης.

Η μη ειδική μέθοδος είναι η ευρεία χρήση ιατρικών εργαλείων μιας χρήσης που χρησιμοποιούνται για την εκτέλεση διαδικασιών που περιλαμβάνουν αίμα. Επιπλέον, οι μεταγγίσεις αίματος και η αιμοκάθαρση συνταγογραφούνται μόνο για αυστηρές ενδείξεις, όταν ο κίνδυνος θνησιμότητας υπερβαίνει τον κίνδυνο μόλυνσης από ηπατίτιδα C. Όλο το ιατρικό προσωπικό είναι τακτικά εξοπλισμένο με γάντια μιας χρήσης, ειδικά μέσα για συσκευές επεξεργασίας και επαναχρησιμοποιήσιμα εργαλεία.

Η ειδική πρόληψη της ηπατίτιδας C συνίσταται στον αυστηρό έλεγχο του αίματος των δοτών και στην ταυτοποίηση πιθανών φορέων του ιού. Σε πολλές ανεπτυγμένες χώρες, αυτά τα μέτρα κατοχυρώνονται σε επίσημα έγγραφα των υγειονομικών αρχών. Όλα τα προϊόντα αίματος υποβάλλονται σε επεξεργασία με θέρμανση ή χημική εξουδετέρωση για την πρόληψη της μετάδοσης του HCV. Ο εμβολιασμός των φορέων ηπατίτιδας C με εμβόλια ηπατίτιδας Α και Β θεωρείται επίσης αποτελεσματικός.

Η πρόληψη της ηπατίτιδας C περιλαμβάνει μια ολοκληρωμένη εξέταση ατόμων σε ομάδες κινδύνου για πιθανή μεταφορά του ιού:

• Άτομα που έχουν καταχωρηθεί για χρήση ενέσιμων ναρκωτικών.
• Ασθενείς με HIV.
• Ασθενείς με διάγνωση αιμορροφιλίας.
• Ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση.
• Ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση οργάνων – πριν από το 1992.
• Ασθενείς που έλαβαν μετάγγιση αίματος πριν από το 1992.
• Βρέφη των οποίων οι μητέρες έχουν μολυνθεί με HCV.
• Ιατρικό προσωπικό σε επαφή με αίμα.

Συνιστάται επίσης η διενέργεια εξέτασης για την ανίχνευση του ιού της ηπατίτιδας C σε άτομα με ιστορικό ΣΜΝ (σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα).

Εμβολιασμός για την ηπατίτιδα C

Δυστυχώς, προς το παρόν δεν υπάρχει εμβόλιο για την πρόληψη της λοίμωξης από HCV. Ο εμβολιασμός κατά της ηπατίτιδας C είναι ο στόχος πολλών εκατοντάδων επιστημόνων, γιατρών, μικροβιολόγων και ειδικών σε μολυσματικές ασθένειες, οι οποίοι εργάζονται σκληρά για να δημιουργήσουν ένα εξαιρετικά αποτελεσματικό αντιιικό φάρμακο, έναν ορό που στοχεύει στη διακοπή της μετάλλαξης συγκεκριμένων υποτύπων, νουκλεοτιδικών δεσμών που βλάπτουν τα ηπατοκύτταρα. Ο στόχος των κατασκευαστών εμβολίων είναι να εντοπίσουν και να ανιχνεύσουν μια μόνο πρωτεΐνη που θα είναι ειδική για όλους τους πολλαπλούς υποτύπους της ηπατίτιδας C. Μόλις συμβεί αυτό, το ανοσοποιητικό σύστημα θα είναι σε θέση να παράγει εξουδετερωτικά ή προστατευτικά αντισώματα. Ο εμβολιασμός κατά της ηπατίτιδας C θα βοηθούσε στην επιβράδυνση του αυξανόμενου ρυθμού επικράτησης του HCV και, ιδανικά, στον τερματισμό της επιδημίας της νόσου. Σύμφωνα με τον ΠΟΥ, πειραματικά δείγματα εμβολίων δοκιμάζονται σε ζώα σε εργαστήρια σε ευρωπαϊκές χώρες (Γαλλία, Δανία), αλλά δεν υπάρχει ακόμη κλινική επιβεβαίωση της αποτελεσματικότητας αυτών των φαρμάκων.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Πρόβλεψη

Τα στατιστικά δεδομένα που συλλέγονται και αναλύονται συστηματικά από τον ΠΟΥ δεν είναι ενθαρρυντικά. Η πρόγνωση για την ηπατίτιδα C σε αριθμούς έχει ως εξής:

• Ενεργός, οξεία πορεία της νόσου – ανάπτυξη κίρρωσης του ήπατος σε 20% των περιπτώσεων, εκ των οποίων περισσότερο από 5% καταλήγει σε καρκίνωμα.
• Το 60-80% όλων των ανθρώπων που έχουν μολυνθεί από τον ιό της ηπατίτιδας C έχουν χρόνια μορφή της νόσου.
• Το 70-75% όλων των ασθενών έχουν παθολογικές αλλαγές στη δομή και τις λειτουργίες του ήπατος χωρίς κακοήθεια (ανάπτυξη καρκίνου).
• Στο 20% των ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα C, αναπτύσσεται κίρρωση του ήπατος.
• Το 30-35% των ασθενών με ηπατίτιδα C που συνοδεύεται από κίρρωση πεθαίνουν από καρκίνο του ήπατος.
• Το 5% των ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα C πεθαίνουν από καρκίνο.

Η πρόγνωση για την οξεία ηπατίτιδα C έχει βελτιωθεί σημαντικά με την εισαγωγή αντιιικής θεραπείας, η έγκαιρη χορήγηση της οποίας επιτρέπει την ανάρρωση στο 80-90% των ασθενών. Σε περιπτώσεις όπου η οξεία φάση της λοίμωξης δεν μπορεί να διαγνωστεί και οι ασθενείς δεν λαμβάνουν αντιιική θεραπεία, η πρόγνωση είναι χειρότερη - το 80% των ασθενών αναπτύσσουν χρόνια ηπατίτιδα C και το 15-20% των ασθενών με προοδευτική νόσο μπορεί να αναπτύξουν κίρρωση του ήπατος εντός 20-30 ετών. Στο πλαίσιο της κίρρωσης του ήπατος, το πρωτοπαθές ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα εμφανίζεται με συχνότητα 1-4% ετησίως.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]