Ινσουλινώμα - Διάγνωση

Η διάγνωση του ινσουλινώματος βασίζεται στην εξέταση και το ιστορικό της ασθενούς. Από το ιστορικό είναι δυνατόν να προσδιοριστεί η ώρα της κρίσης, η σύνδεσή της με την πρόσληψη τροφής. Η ανάπτυξη υπογλυκαιμίας τις πρωινές ώρες, καθώς και κατά την παράλειψη γεύματος, με σωματικό και ψυχικό στρες, σε γυναίκες την παραμονή της εμμήνου ρύσεως, συνηγορεί υπέρ του ινσουλινώματος. Ένα από τα σταθερά συμπτώματα που χαρακτηρίζουν αυτό θεωρείται το αίσθημα της πείνας, αν και το τελευταίο απέχει πολύ από το να είναι υποχρεωτικό σημάδι της νόσου. Επίσης, η ευρέως διαδεδομένη ιδέα της αυξημένης όρεξης σε αυτές τις ασθενείς δεν είναι αλήθεια. Δημιουργείται λόγω του γεγονότος ότι οι ίδιες οι ασθενείς συνήθως ανακαλύπτουν μια γρήγορη και έντονη επίδραση από την κατανάλωση τροφής, η οποία αποτρέπει ή σταματά μια κρίση που μόλις ξεκίνησε. Αυτό τις αναγκάζει να κουβαλούν μαζί τους αλεύρι και γλυκά ως «φάρμακο», αν και δεν αισθάνονται ιδιαίτερη ανάγκη για τροφή ως τέτοια. Οι μέθοδοι φυσικής εξέτασης δεν παίζουν ιδιαίτερο ρόλο στη διάγνωση του ινσουλινώματος λόγω του μικρού μεγέθους των νεοπλασμάτων.

Μια σημαντική θέση μεταξύ των λειτουργικών διαγνωστικών μεθόδων για αυτόν τον τύπο όγκων δικαιωματικά ανήκει σε διάφορες εξετάσεις. Η κλασική τριάδα Wipple δεν έχει χάσει τη σημασία της, η οποία μπορεί να προσδιοριστεί σε κλινικές συνθήκες με τη διεξαγωγή μιας δοκιμασίας νηστείας. Το 1938, ο Wipple διατύπωσε την υπόθεση ότι εάν ένας ασθενής εμφανίσει κρίσεις υπογλυκαιμίας με άδειο στομάχι και το επίπεδο σακχάρου στο αίμα πέσει κάτω από 50 mg% (2,7 mmol/l), και η ίδια η κρίση σταματήσει με ενδοφλέβια χορήγηση γλυκόζης, τότε ένας τέτοιος ασθενής θα πρέπει να αναμένεται να έχει όγκο που εκκρίνει ινσουλίνη. Πράγματι, σε ένα υγιές άτομο, η νυχτερινή και μεγαλύτερης διάρκειας νηστεία μειώνει μέτρια το επίπεδο γλυκαιμίας και, κάτι που είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστικό, μειώνει σημαντικά την περιεκτικότητα σε ινσουλίνη στο αίμα. Η τελευταία μπορεί πρακτικά να μην ανιχνευθεί. Όταν υπάρχει ένας όγκος που παράγει συνεχώς υπερβολική ποσότητα ινσουλίνης, η έκκριση της οποίας δεν υπόκειται σε φυσιολογικούς μηχανισμούς ρύθμισης, τότε υπό συνθήκες νηστείας, δημιουργούνται προϋποθέσεις για την ανάπτυξη υπογλυκαιμίας, καθώς δεν υπάρχει πρόσληψη γλυκόζης από το έντερο και η γλυκογονόλυση του ήπατος εμποδίζεται από την ινσουλίνη του όγκου. Μια υπογλυκαιμική κρίση με πτώση των επιπέδων γλυκόζης κάτω από 2,7 mmol/l στους περισσότερους ασθενείς εμφανίζεται 12-16 ώρες μετά την έναρξη της νηστείας. Παράλληλα, σε ορισμένους ασθενείς, η περίοδος πριν από την έναρξη των υπογλυκαιμικών εκδηλώσεων διαρκεί από αρκετές ώρες έως αρκετές ημέρες. Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις, μια δοκιμασία νηστείας δεν επιβεβαιώνει την παρουσία της τριάδας Wipple, παρά την ύπαρξη μορφολογικά επαληθευμένου όγκου παγκρέατος. Μια δοκιμασία νηστείας μπορεί να πραγματοποιηθεί χρησιμοποιώντας έναν βιοστάτη. Έτσι, για να διατηρηθεί το επίπεδο γλυκαιμίας τουλάχιστον έως 4,4 mmol/l, η κατανάλωση γλυκόζης σε φυσιολογικά άτομα δεν θα υπερβαίνει τα 0,59 mg/(kg-min), ενώ σε ασθενείς με ινσουλίνωμα δεν θα είναι μικρότερη από 1,58 mg/(kg-min). Ωστόσο, είναι αδύνατο να αξιολογηθεί κλινικά μια τέτοια δοκιμασία.

Λόγω της άμεσης επίδρασης της υπογλυκαιμίας στο κεντρικό νευρικό σύστημα, το ΗΕΓ παρουσιάζει σημαντικό ενδιαφέρον. Δεν έχει διαγνωστική αξία στην μεσοκριτική περίοδο. Αυτή η μέθοδος έχει ιδιαίτερη σημασία κατά την οξεία υπογλυκαιμία. Στα αρχικά της στάδια, ο ρυθμός άλφα του ΗΕΓ γίνεται πιο συχνός και αυξάνεται σε πλάτος, και καθώς η κρίση εξελίσσεται, κατά την περίοδο της αναισθητοποίησης, τα κύματα άλφα ρυθμού γίνονται πιο αργά και καταστέλλονται, και εμφανίζονται αργά κύματα Α, υποδεικνύοντας μείωση του επιπέδου συνείδησης. Μετά την ένεση διαλύματος γλυκόζης στη φλέβα στον ασθενή, μπορεί να παρατηρηθεί ταχεία αποκατάσταση του ρυθμού άλφα. Συνιστάται η χρήση ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος κατά την εκτέλεση δοκιμασίας νηστείας, καθώς τα κύματα Α μπορούν να καταγραφούν ακόμη και απουσία εμφανών κλινικών εκδηλώσεων υπογλυκαιμίας, γεγονός που βοηθά στην αποφυγή των σοβαρών εκδηλώσεών της. Από το 1961, έχει εισαχθεί στην κλινική πρακτική μια δοκιμασία με τολβουταμίδη (ραστινόνη) για τη διαφορική διάγνωση του ινσουλινώματος. Το τελευταίο, όταν χορηγείται ενδοφλεβίως σε ασθενείς με λειτουργικά νεοπλάσματα βήτα κυττάρων, μειώνει το επίπεδο γλυκόζης κατά περισσότερο από 50% μετά από 20-30 λεπτά, ενώ σε ασθενείς με υπογλυκαιμία άλλης αιτιολογίας - κατά λιγότερο από 50%. Κατά τη διάρκεια ολόκληρης της δοκιμής (1,5 ώρα), το επίπεδο γλυκόζης θα πρέπει να καταγράφεται κάθε 15 λεπτά. Η δοκιμή διεξάγεται εύκολα υπό έλεγχο ΗΕΓ για την έγκαιρη ανίχνευση υπογλυκαιμικών εκδηλώσεων στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Εάν υπάρχουν οι τελευταίες, η δοκιμή διακόπτεται με ενδοφλέβια έγχυση διαλύματος γλυκόζης. Μια άλλη διεγερτική δοκιμή στη διάγνωση του ινσουλινώματος είναι μια δοκιμή με L-λευκίνη, η οποία χορηγείται από το στόμα με ρυθμό 0,2 g ανά 1 kg σωματικού βάρους του ασθενούς. Το μέγιστο αποτέλεσμα εμφανίζεται μετά από 30-45 λεπτά. Η δοκιμή αξιολογείται και τεχνικά διεξάγεται παρόμοια με το φορτίο rastinon. Και οι δύο δοκιμές αντενδείκνυνται σε ασθενείς με αρχικό επίπεδο γλυκόζης μικρότερο από 2,3 mmol / l.

Η διάγνωση του ινσουλινώματος βασίζεται στη χρήση ορισμένων άλλων εξετάσεων, για παράδειγμα, με γλυκόζη, γλυκαγόνη, αργινίνη, κορτιζόλη, αδρεναλίνη, γλυκονικό ασβέστιο, αλλά είναι λιγότερο συγκεκριμένες.

Μεταξύ των εργαστηριακών παραμέτρων σε περίπτωση υποψίας ινσουλινώματος, ξεχωριστή θέση κατέχει η μελέτη της ανοσοαντιδραστικής ινσουλίνης (PRI). Όπως έχει δείξει η πρακτική, δεν έχουν όλες οι περιπτώσεις με αποδεδειγμένο ινσουλίνωμα αυξημένες τιμές. Επιπλέον, εκτός από τα φυσιολογικά επίπεδα, υπάρχουν και μειωμένα. Περαιτέρω μελέτη αυτού του ζητήματος έδειξε ότι η έκκριση προϊνσουλίνης και C-πεπτιδίου είναι πιο πολύτιμη και οι τιμές της ανοσοαντιδραστικής ινσουλίνης (IRI) συνήθως αξιολογούνται ταυτόχρονα με το επίπεδο γλυκαιμίας. Έγινε προσπάθεια συνδυασμού αυτών των δύο παραμέτρων χρησιμοποιώντας την αναλογία ινσουλίνης προς γλυκόζη. Σε υγιείς ανθρώπους, είναι πάντα κάτω από 0,4, ενώ στους περισσότερους ασθενείς με ινσουλίνωμα είναι υψηλότερη και συχνά φτάνει το 1. Σήμερα, αποδίδεται μεγάλη σημασία στη δοκιμασία καταστολής του C-πεπτιδίου. Μέσα σε μία ώρα, στον ασθενή χορηγείται ινσουλίνη ενδοφλεβίως με ρυθμό 0,1 U/kg. Εάν το επίπεδο του C-πεπτιδίου μειωθεί κατά λιγότερο από 50%, μπορεί κανείς να υποθέσει την παρουσία ενός όγκου που εκκρίνει ινσουλίνη. Όχι πολύ καιρό πριν, η ύπαρξή του μπορούσε να αποδειχθεί μόνο κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης με προσεκτική εξέταση και ψηλάφηση του παγκρέατος. Ωστόσο, η συντριπτική πλειοψηφία αυτών των νεοπλασμάτων δεν υπερβαίνει τα 0,5-2 cm σε διάμετρο, επομένως στο 20% των ασθενών ο όγκος δεν μπορεί να ανιχνευθεί κατά την πρώτη, και μερικές φορές δεύτερη και τρίτη χειρουργική επέμβαση - κρυφές μορφές. Τα κακοήθη ινσουλινώματα αποτελούν το 10-15%, εκ των οποίων το ένα τρίτο κάνουν μετάσταση. Στο 4-14% των ασθενών, τα ινσουλινώματα είναι πολλαπλά, περίπου το 2% των νεοπλασμάτων βρίσκονται εκτός του παγκρέατος - δυστοπία. Η αδυναμία προκαταρκτικής κρίσης σχετικά με το εύρος της χειρουργικής επέμβασης σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση αναγκάζει τον χειρουργό να είναι έτοιμος να εκτελέσει τα πάντα, από μια σχετικά απλή εκπυρήνιση ενός εύκολα ανιχνεύσιμου αδενώματος έως ολική παγκρεατεκτομή. Για τους σκοπούς της τοπικής διάγνωσης των ινσουλινωμάτων, χρησιμοποιούνται σήμερα τρεις κύριες μέθοδοι: αγγειογραφία, καθετηριασμός του πυλαίου συστήματος και αξονική τομογραφία του παγκρέατος.

Η αγγειογραφική διάγνωση των ινσουλινωμάτων βασίζεται στην υπεραγγείωση αυτών των νεοπλασμάτων και των μεταστάσεών τους. Η αρτηριακή φάση του όγκου αντιπροσωπεύεται από την παρουσία μιας υπερτροφικής αρτηρίας που τροφοδοτεί τον όγκο και ενός λεπτού δικτύου αγγείων στην περιοχή της βλάβης. Η τριχοειδής φάση χαρακτηρίζεται από τοπική συσσώρευση σκιαγραφικού (σύμπτωμα κηλίδας όγκου) στην περιοχή του νεοπλάσματος. Η φλεβική φάση εκδηλώνεται με την παρουσία μιας φλέβας που παροχετεύει τον όγκο. Σημάδια της τριχοειδούς φάσης ανιχνεύονται συχνότερα από άλλες. Το θετικό αποτέλεσμα της αγγειογραφικής μεθόδου είναι 60-90%. Οι μεγαλύτερες δυσκολίες προκύπτουν στην ανίχνευση όγκων διαμέτρου έως 1 cm και στον εντοπισμό νεοπλασμάτων στην κεφαλή του παγκρέατος.

Οι δυσκολίες εντοπισμού ινσουλινωμάτων με χρήση αξονικής τομογραφίας οφείλονται στο μικρό τους μέγεθος. Τέτοιοι όγκοι, που βρίσκονται στο πάχος του παγκρέατος, δεν αλλάζουν τη διαμόρφωσή τους και δεν διαφέρουν από τον φυσιολογικό ιστό του αδένα όσον αφορά τον συντελεστή απορρόφησης των ακτίνων Χ, γεγονός που τους καθιστά αρνητικούς. Η αξιοπιστία της μεθόδου είναι 50-60%. Πρόσφατα, έχει προταθεί μια μέθοδος καθετηριασμού του πυλαίου συστήματος για τον προσδιορισμό του επιπέδου της IRI στις φλέβες διαφόρων τμημάτων του παγκρέατος. Η μέγιστη τιμή της μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να κριθεί η εντόπιση ενός λειτουργικού νεοπλάσματος. Λόγω τεχνικών δυσκολιών, αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται συνήθως όταν τα αποτελέσματα της μελέτης που ελήφθη κατά τις δύο προηγούμενες είναι αρνητικά.

Η ηχογραφία στη διάγνωση των ινσουλινωμάτων δεν έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως λόγω του υπερβολικού σωματικού βάρους των ασθενών, καθώς ο λιπώδης ιστός αποτελεί σημαντικό εμπόδιο για το υπερηχογραφικό κύμα. Παρ' όλα αυτά, αυτή η μέθοδος μπορεί να είναι χρήσιμη στον ενδοεγχειρητικό εντοπισμό νεοπλασμάτων.

Τελικά, η τοπική διάγνωση χρησιμοποιώντας σύγχρονες ερευνητικές μεθόδους στο 80-95% των ασθενών με ινσουλινώματα μας επιτρέπει να προσδιορίσουμε τον εντοπισμό, το μέγεθος, την επικράτηση και την κακοήθεια (μεταστάσεις) της καρκινικής διαδικασίας πριν από τη χειρουργική επέμβαση.

Η διαφορική διάγνωση του ινσουλινώματος πραγματοποιείται με μη παγκρεατικούς όγκους, νεσιδιοβλάστωση και τεχνητά προκαλούμενη υπογλυκαιμία.

Οι μη παγκρεατικοί όγκοι με υπογλυκαιμία διαφέρουν ως προς το μέγεθός τους. Οι περισσότεροι από αυτούς έχουν μάζα άνω των 2000 g και συγκριτικά μικρότερο αριθμό - όχι περισσότερο από 1000 g. Η κλινική εικόνα και η φύση της γλυκαιμίας σε αυτές τις περιπτώσεις είναι σχεδόν πανομοιότυπες με την κλινική εικόνα σε ασθενείς με ινσουλίνωμα. Συχνότερα, αναπτύσσονται όγκοι του ήπατος - σύνδρομο Nadler-Wolf-Eliott, όγκοι του φλοιού των επινεφριδίων - σύνδρομο Anderson και διάφορα μεσεγχυματώματα - σύνδρομο Doege-Petter. Τα νεοπλάσματα αυτού του μεγέθους ανιχνεύονται εύκολα με μεθόδους φυσικής εξέτασης ή συμβατικές ακτινογραφίες.

Ιδιαίτερη θέση στη διαφορική διάγνωση του ινσουλινώματος κατέχει η υπογλυκαιμία στα παιδιά, η οποία προκαλείται από τον πλήρη μετασχηματισμό του επιθηλίου του πόρου του παγκρέατος σε β-κύτταρα. Αυτό το φαινόμενο ονομάζεται νεσιδιοβλάστωση. Η τελευταία μπορεί να προσδιοριστεί μόνο μορφολογικά. Κλινικά, εκδηλώνεται με σοβαρή υπογλυκαιμία που είναι δύσκολο να διορθωθεί, γεγονός που μας αναγκάζει να λάβουμε επείγοντα μέτρα για τη μείωση της μάζας του παγκρεατικού ιστού. Ο γενικά αποδεκτός όγκος χειρουργικής επέμβασης είναι 80-95% εκτομή του αδένα.

Μεγάλες δυσκολίες στη διάγνωση του ινσουλινώματος μπορεί να προκύψουν όταν οι ασθενείς χρησιμοποιούν κρυφά εξωγενή σκευάσματα ινσουλίνης. Αυτό πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά την εξέταση των εργαζομένων στον τομέα της υγείας. Τα κίνητρα για την τεχνητά προκαλούμενη υπογλυκαιμία στις περισσότερες περιπτώσεις παραμένουν ασαφή ακόμη και μετά από διαβούλευση με ψυχίατρο. Η κύρια ένδειξη εξωγενούς χρήσης ινσουλίνης είναι η παρουσία αντισωμάτων ινσουλίνης στο αίμα του ασθενούς, καθώς και η χαμηλή περιεκτικότητα σε C-πεπτίδιο με υψηλό επίπεδο ολικού IRI. Η ενδογενής έκκριση ινσουλίνης και C-πεπτιδίου είναι πάντα σε ισομοριακές αναλογίες.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]