Insulinoma: διάγνωση

Η διάγνωση του ινσουλινώματος βασίζεται στην εξέταση του ασθενούς και στην ανεύρεση. Από μια αναμνησία είναι δυνατόν να αποκαλυφθεί ο χρόνος εμφάνισης μιας επίθεσης, η επικοινωνία ή η σύνδεσή του με την υποδοχή της διατροφής. Η ανάπτυξη της υπογλυκαιμίας τις πρωινές ώρες, καθώς και το χαμένο επόμενο γεύμα, με φυσικό και ψυχικό στρες, στις γυναίκες την παραμονή της εμμηνόρροιας μιλάει για ινσουλίνη. Ένα από τα σταθερά συμπτώματα που χαρακτηρίζει αυτό θεωρείται ως ένα αίσθημα πείνας, αν και το τελευταίο δεν είναι καθόλου υποχρεωτικό σημάδι της νόσου. Επίσης, η διαδεδομένη αντίληψη περί αυξημένης όρεξης σε αυτούς τους ασθενείς δεν αντιστοιχεί στην πραγματικότητα. Δημιουργείται λόγω του γεγονότος ότι συνήθως οι ίδιοι οι ασθενείς ανακαλύπτουν μια γρήγορη και έντονη επίδραση στην πρόσληψη τροφής, η οποία εμποδίζει ή θεραπεύει την μόλις άρχισε επίθεση. Αυτό τους κάνει να μεταφέρουν μαζί τους το αλεύρι και το γλυκό ως "φάρμακο", αν και δεν αισθάνονται μια ειδική ανάγκη για το φαγητό ως τέτοιο. Οι φυσικές μέθοδοι έρευνας στη διάγνωση του ινσουλινώματος δεν παίζουν ιδιαίτερο ρόλο ενόψει του μικρού μεγέθους των όγκων.

Μια σημαντική θέση μεταξύ των λειτουργικών διαγνωστικών μεθόδων σε αυτή τη μορφή όγκων οφείλεται σε διάφορες εξετάσεις. Δεν έχει χάσει τη σημασία κλασική τριάδα της Wipple, η οποία είναι σε κλινικές συνθήκες είναι δυνατόν να δηλώσει στη δοκιμασία της πείνας. Το 1938 Wipple υποτεθεί ότι εάν ο ασθενής εμφανίσει σπασμούς υπογλυκαιμία και τα επίπεδα σακχάρου αίματος νηστείας ταυτόχρονα πέφτει κάτω από 50 mg% (2,7 mmol / l), και την επίθεση σταμάτησε με ενδοφλέβια χορήγηση της γλυκόζης, τότε ένα τέτοιο ασθενή θα πρέπει να περιμένουμε όγκο που εκκρίνει ινσουλίνη. Πράγματι, σε ένα υγιές άτομο τη νύχτα και πλέον νηστείας μετρίως μειώνει τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα και, πιο χαρακτηριστικά, σε μεγάλο βαθμό μειώνει τα επίπεδα ινσουλίνης στο αίμα. Το τελευταίο δεν μπορεί πρακτικά να προσδιοριστεί. Όταν ένας όγκος συνεχώς παράγει υπερβολική ποσότητα της έκκρισης ινσουλίνης η οποία δεν υπόκειται στις φυσιολογικών μηχανισμών ρύθμισης, τότε υπό συνθήκες νηστείας είναι προϋποθέσεις για την ανάπτυξη της υπογλυκαιμίας, διότι τα έσοδα από την γλυκόζη έντερο δεν είναι, και ηπατική γλυκογονόλυση μπλοκάρει ινσουλίνη όγκου. Υπογλυκαιμικά επίθεση με την πτώση των επιπέδων γλυκόζης κάτω 2,7 mmol / l στους περισσότερους ασθενείς εμφανίζεται 12-16 ώρες μετά την έναρξη της ασιτίας. Μαζί με αυτό, μερικοί ασθενείς πριν από την έναρξη της περιόδου gipoglik-emicheskih εκδήλωση του διαρκεί από μερικές ώρες έως μερικές ημέρες. Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις, η δοκιμή με τη νηστεία δεν επιτρέπει να επιβεβαιωθεί η παρουσία της τριάδας Wipple, παρά την μορφολογικά επαληθεύεται καρκίνο του παγκρέατος. Μια δοκιμασία με πείνα μπορεί να γίνει με τη χρήση ενός βιοαισθητήρα. Έτσι, για να διατηρήσει το επίπεδο της γλυκόζης στο αίμα τουλάχιστον έως 4,4 mmol / l κατανάλωσης γλυκόζης σε φυσιολογικά άτομα δεν είναι περισσότερο από 0,59 mg / (kg-m), ενώ σε ασθενείς με ινσουλίνωμα - όχι λιγότερο από 1,58 mg / (kg -min). Εντούτοις, κλινικά μια τέτοια δοκιμασία είναι αδύνατον να εκτιμηθεί.

Σε σχέση με το άμεσο αποτέλεσμα της υπογλυκαιμίας στο κεντρικό νευρικό σύστημα παρουσιάζει μεγάλο ενδιαφέρον είναι η μελέτη του ΗΕΓ. Στη διασταυρούμενη περίοδο, δεν έχει διαγνωστική αξία. Αυτή η μέθοδος είναι ιδιαίτερα σημαντική κατά την περίοδο της οξείας υπογλυκαιμίας. Στα αρχικά της στάδια του άλφα ρυθμού EEG quickens και αυξήσεις στο πλάτος, καθώς και η ανάπτυξη της επίθεσης κατά τη διάρκεια της αναισθητοποίησης κύμα άλφα ρυθμό επιβραδύνει και τους καταπιεσμένους, υπάρχουν βραδύτερη Α-κύματα, υποδεικνύοντας μία μείωση στο επίπεδο της συνείδησης (Εικ. 49, α) . Αφού χορηγηθεί ένα διάλυμα γλυκόζης σε έναν ασθενή σε μια φλέβα, μπορεί να παρατηρηθεί ταχεία αποκατάσταση του άλφα ρυθμού. Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα επιθυμητό να χρησιμοποιηθεί στη δοκιμή από την πείνα ως-κύματα μπορεί να ανιχνευθεί σε απουσία φανερής κλινικές εκδηλώσεις της υπογλυκαιμίας, αποφεύγοντας έτσι σοβαρές εκδηλώσεις της. Από το 1961, μια δοκιμή με τολβουταμίδη (ραστονόνη) έχει εισαχθεί στην κλινική πρακτική για τη διαφορική διάγνωση του ινσουλινώματος. Τελευταία ενδοφλέβια χορήγηση σε ασθενείς με λειτουργούσα όγκους βήτα-κυττάρων μειώνει τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα μετά από 20-30 min πάνω από 50%, ενώ οι ασθενείς με υπογλυκαιμία άλλες γένεση - λιγότερο από 50%. Κατά τη διάρκεια ολόκληρου του δείγματος (1,5 ώρες) κάθε 15 λεπτά, πρέπει να καταγράψετε το επίπεδο γλυκόζης. Το δείγμα διεξάγεται κατάλληλα υπό τον έλεγχο του EEG για έγκαιρη ανίχνευση υπογλυκαιμικών εκδηλώσεων στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Παρουσία του τελευταίου, το δείγμα διακόπτεται με ενδοφλέβια έγχυση διαλύματος γλυκόζης. Μια άλλη πρόκληση δοκιμής στην διάγνωση ινσουλινώματος ένα δείγμα με L-λευκίνη, η οποία χορηγείται από του στόματος σε ποσοστό 0,2 g ανά 1 kg βάρους του ασθενούς. Η μέγιστη επίδραση εμφανίζεται σε 30-45 λεπτά. Το δείγμα αξιολογείται και εκτελείται τεχνικά παρόμοια με το φορτίο του φυτού. Και οι δύο δοκιμές αντενδείκνυται σε ασθενείς με γλυκόζη αίματος βασικής γραμμής μικρότερο από 2,3 mmol / l.

Η διάγνωση της ινσουλινώματος βασίζεται στη χρήση και κάποια άλλα δείγματα, όπως γλυκόζη, γλυκαγόνη, αργινίνη, κορτιζόλη, η αδρεναλίνη, γλυκονικό ασβέστιο, αλλά είναι λιγότερο ειδικά.

Μεταξύ των εργαστηριακών δεικτών για την ύποπτη ινσουλίνη, ιδιαίτερη θέση κατέχει η μελέτη ανοσοαντιδραστικής ινσουλίνης (PRI). Όπως έδειξε η πρακτική, μακριά από όλες τις περιπτώσεις με αποδεδειγμένο ινσουλινόμο υπάρχουν οι αυξημένες τιμές. Επιπλέον, εκτός από τα κανονικά επίπεδα, υπάρχουν χαμηλότερα. Περαιτέρω μελέτη αυτού του ζητήματος έδειξε ότι οι τιμές της έκκρισης προϊνσουλίνης και C-πεπτιδίου είναι πιο πολύτιμες και οι τιμές της ανοσοαντιδραστικής ινσουλίνης (IRI) υπολογίζονται συνήθως ταυτόχρονα με το επίπεδο γλυκόζης. Χρησιμοποιώντας την αναλογία ινσουλίνης προς γλυκόζη, έγινε προσπάθεια να συνδυαστούν αυτές οι δύο παράμετροι. Σε υγιείς ανθρώπους, είναι πάντοτε κάτω από 0,4, ενώ στην πλειοψηφία των ασθενών με ινσουλινόμο είναι υψηλότερο και συχνά φθάνει το 1. Επί του παρόντος, μεγάλη προσοχή συνδέεται με τη δοκιμή με καταστολή του C-πεπτιδίου. Μέσα σε μία ώρα, ο ασθενής ενίεται ενδοφλεβίως με ινσουλίνη σε ρυθμό 0,1 U / kg. Όταν το επίπεδο του C-πεπτιδίου μειωθεί κατά λιγότερο από 50%, μπορεί κανείς να υποθέσει την παρουσία ενός όγκου έκκρισης ινσουλίνης. Όχι πολύ καιρό πριν, η ύπαρξή του θα μπορούσε να αποδειχθεί μόνο με χειρουργική επέμβαση μέσω προσεκτικής εξέτασης και ψηλάφησης του παγκρέατος. Ωστόσο, η συντριπτική πλειοψηφία αυτών των νεοπλασμάτων δεν ξεπερνούν τα 0,5-2 cm σε διάμετρο, συνεπώς, στο 20% των ασθενών κατά την πρώτη και ενίοτε δεύτερες και τρίτες επεμβάσεις ο όγκος δεν μπορεί να ανιχνευθεί - αποκρυφιστικές μορφές. Τα κακοήθη ινσουλινώματα είναι 10-15%, το ένα τρίτο των οποίων μεταστατώνεται. Σε 4-14% των ασθενών, τα ινσουλινώματα είναι πολλαπλά, περίπου το 2% των νεοπλασμάτων βρίσκονται έξω από το πάγκρεας - δυστοπία. Αδυναμία προκαταρκτικές αποφάσεις σχετικά με την έκταση της χειρουργικής επέμβασης σε κάθε περίπτωση, ο χειρουργός κάνει για να είναι έτοιμος να εκτελέσει τα πάντα, από σχετικά απλές enucleation ανιχνεύεται εύκολα αδενώματα στο συνολικό παγκρεατεκτομή. Για τους σκοπούς της τοπικής διάγνωσης της ινσουλίνης, χρησιμοποιούνται σήμερα τρεις μέθοδοι: αγγειογραφικός, καθετηριασμός του πύλης και μέθοδος υπολογιστικής τομογραφίας του παγκρέατος.

Η αγγειογραφική διάγνωση της ινσουλίνης βασίζεται στην υπεραγγείωση αυτών των νεοπλασμάτων και των μεταστάσεων τους. Η αρτηριακή φάση του όγκου αντιπροσωπεύεται από την παρουσία μιας υπερτροφικής αρτηρίας που τροφοδοτεί όγκους και ενός λεπτού δικτύου αγγείων στην περιοχή της βλάβης. Η τριχοειδής φάση χαρακτηρίζεται από τοπική συσσώρευση παράγοντα αντίθεσης (σύμπτωμα κηλίδας όγκου) στην περιοχή του νεοπλάσματος. Η φλεβική φάση εκδηλώνεται με την παρουσία όγκου διόγκωσης φλέβας. Τις περισσότερες φορές δεν εντοπίζονται σημάδια τριχοειδούς φάσης. Το θετικό αποτέλεσμα της αγγειογραφικής μεθόδου είναι 60-90%. Οι μεγαλύτερες δυσκολίες προκύπτουν όταν ανιχνεύονται όγκοι με διάμετρο έως 1 cm και εντοπίζονται νεοπλάσματα στην κεφαλή του παγκρέατος.

Οι δυσκολίες εντοπισμού της ινσουλίνης με τη βοήθεια υπολογιστικής τομογραφίας οφείλονται στο μικρό τους μέγεθος. Παρόμοιοι όγκοι, που βρίσκονται στο πάχος του παγκρέατος, δεν αλλάζουν τη διαμόρφωσή του και ο συντελεστής απορρόφησης ακτίνων Χ δεν διαφέρει από τον φυσιολογικό ιστό του αδένα, γεγονός που τα καθιστά αρνητικά. Η αξιοπιστία της μεθόδου είναι 50-60%. Πρόσφατα, έχει προταθεί μέθοδος καθετηριασμού του συστήματος πύλης με σκοπό τον προσδιορισμό του επιπέδου IRI στις φλέβες διαφόρων τμημάτων του παγκρέατος. Με τη μέγιστη τιμή του, μπορεί κανείς να κρίνει τον εντοπισμό ενός λειτουργούντος νεοπλάσματος. Αυτή η μέθοδος λόγω τεχνικών δυσκολιών χρησιμοποιείται συνήθως για τα αρνητικά αποτελέσματα της έρευνας, που προέκυψαν κατά τη διάρκεια των δύο προηγούμενων.

Η ηχογραφία στη διάγνωση της ευρείας διάδοσης ινσουλίνης δεν έχει ληφθεί λόγω του υπερβολικού σωματικού βάρους των ασθενών, καθώς ο λιπώδης ιστός αποτελεί σημαντικό εμπόδιο στο υπερηχητικό κύμα. Παρόλα αυτά, αυτή η μέθοδος μπορεί να είναι χρήσιμη για την ενδοεγχειρητική εντοπισμό νεοπλασμάτων.

Τέλος, η τοπική διάγνωση με τη χρήση σύγχρονων μεθόδων έρευνας σε 80-95% των ασθενών με ινσουλινώματα επιτρέπει, πριν από τη λειτουργία, να καθοριστεί ο εντοπισμός, το μέγεθος, ο επιπολασμός και η κακοήθεια (μετάσταση) της διαδικασίας του όγκου.

Η διαφορική διάγνωση του ινσουλινώματος πραγματοποιείται με μη παγκρεατικούς όγκους, ασυμωδικοπλάσωση και τεχνητά προκαλούμενη υπογλυκαιμία.

Οι μη παγκρεατικοί όγκοι με υπογλυκαιμία διαφέρουν ως προς το μέγεθος. Τα περισσότερα από αυτά έχουν μάζα μεγαλύτερη από ό, τι το 2000 και ένα σχετικά μικρότερο αριθμό - όχι περισσότερο από 1000 κλινική εικόνα και τη φύση της γλυκόζης σε αυτές τις περιπτώσεις είναι σχεδόν ταυτόσημη με την κλινική σε ασθενείς με ινσουλίνωμα. Πιο συχνά αναπτύσσουν όγκοι ήπατος - σύνδρομο Nadler-Wolf-Eliott, όγκοι του φλοιού των επινεφριδίων - σύνδρομο Anderson και υψηλής mezenhimomy - σύνδρομο Doege-Petter. Τα νεοπλάσματα παρόμοιου μεγέθους αναγνωρίζονται εύκολα με φυσικές μεθόδους εξέτασης ή συμβατικές ακτινογραφικές.

Μια ξεχωριστή θέση στη διαφορική διάγνωση της ινσουλινώματος λάβει υπογλυκαιμίας σε παιδιά, που οφείλονται σε ολική μετατροπή του πόρου επιθηλίου παγκρεατικού (3-κυττάρων. Αυτό το φαινόμενο ονομάζεται nesidioblastoza. Το τελευταίο μπορεί να ρυθμιστεί μόνο μορφολογικά. Κλινικά, εκδηλώνεται με βαριά, είναι δύσκολο να διόρθωση υπογλυκαιμία, η οποία αναγκάζει να λάβει επείγοντα μέτρα για τη μείωση του βάρους του παγκρεατικού ιστού.Ο συνήθης όγκος της χειρουργικής επέμβασης - 80-95% της εκτομής του αδένα.

Μεγάλη δυσκολία στη διάγνωση του ινσουλινώματος μπορεί να συμβεί με μυστική εξωγενή χρήση φαρμάκων ινσουλίνης. Πρώτα απ 'όλα, αυτό πρέπει να θυμόμαστε κατά την εξέταση των εργαζομένων στον τομέα της υγείας. Τα κίνητρα για τεχνητά προκαλούμενη υπογλυκαιμία παραμένουν ασαφή στις περισσότερες περιπτώσεις ακόμη και μετά από διαβούλευση ψυχιάτρου. Τα κύρια στοιχεία για την εξωγενή χρήση ινσουλίνης είναι η παρουσία αντισωμάτων ινσουλίνης στο αίμα του ασθενούς, καθώς και η χαμηλή περιεκτικότητα του C-πεπτιδίου σε υψηλό επίπεδο ολικού IRI. Η ενδογενής έκκριση της ινσουλίνης και του C-πεπτιδίου είναι πάντα σε ισομοριακές αναλογίες.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]